Le SGS HD

Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie

Direction générale de l’Aviation civile

D S A C

Le SGS en ATO

Le quoi ?... en quoi ?…



D S A C Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie


D S A C

Le SGS Introduction



D S A C

Il était une fois…

2 aéroclubs que rien ne distinguait…



D S A C

Ce jour là, un pilote mit en route son moteur avec la fourche accrochée au train avant.




D S A C

Heureusement il fut arrêté par un autre pilote qui passait par là.




D S A C

C’est là que les différences apparurent !...




D S A C

Avec SGS…

Le pilote étourdi contacte le RSV (Responsable Sécurité des Vols)…



D S A C

Avant même de remonter à bord…

Avec SGS…



D S A C

C’est facile : son N°de portable, fourni par l’ATO, est rappelé partout, sur les checks, au bureau du club, dans les avions, partout !

Avec SGS…



D S A C

Et le RSV, bien formé à son rôle, se montre accueillant et bienveillant…

Avec SGS…



D S A C

Au retour de son vol, notre pilote étourdi a suggéré sur le cahier de marche du club de faire peindre les fourches en rouge !...

Avec SGS…



D S A C

Le RSV se met au travail : et il constate une chose qui l’inquiète…

Avec SGS…

Oh oui ça m’inquiète…



D S A C

Ça fait la 4e fois que ça arrive en 2 ans !...

Avec SGS…



D S A C

Avec SGS…

Le week-end suivant, il convoqua la Commission de Sécurité…



D S A C

Avec SGS…

…qui analysa cette série d’incidents…



D S A C

…et qui proposa aux responsables de l’ATO une série de mesures simples pour enrayer le problème :

Avec SGS…



D S A C

Les barres de tractage ont été repeintes pour être plus visibles…

Avec SGS…



D S A C

et un emplacement a été réservé à chacune d’elles sur la façade du hangar, emplacement parfaitement visible depuis le parking avion.

Avec SGS…



D S A C

Que l’une vienne à manquer…

Avec SGS…



D S A C

Tout cela a pris moins de 3 semaines !

Avec SGS…



D S A C

Notre pilote étourdi n’a jamais signalé l’incident…

Et maintenant sans SGS…



D S A C

Et personne n’a remarqué que c’était le 4e incident du même genre…




D S A C

Aucune personne dans cette école n’a réfléchi au problème…




D S A C

Et d’ailleurs quel problème ?...




D S A C

Les barres de tractage sont restées en l’état…




D S A C

De même que le hangar.




D S A C

Un an plus tard…



D S A C

Avec SGS…

Aucun nouvel incident...

C’est tranquille ici…



D S A C

L’utilisation des barres est décrite dans le manuel de sécurité de l’école...

Avec SGS…



D S A C

Ce qui permet à tout le monde, les anciens membres comme les nouveaux d’en être informé rapidement.

Avec SGS…



D S A C

Et le RSV a enregistré le travail de la commission de sécurité pour le transmettre plus tard à qui voudra profiter de cette expérience.

Avec SGS…



D S A C






D S A C

Le SGS Ce n’est pas…



D S A C

Un SGS, ce n’est pas et ça ne doit surtout pas devenir…

une usine à gaz !





D S A C

Un SGS, ce n’est pas et ça ne doit surtout pas devenir…

une usine à gaz !



D S A C

Un SGS, ce n’est pas…

un système standard !



D S A C



Pas la peine de vous battre (ni de rêver)…



D S A C

Le SGS qui fonctionne chez l’un…





D S A C



…ne fonctionnera pas chez l’autre !



D S A C


un système infaillible!

Ne vous découragez pas si malgré tout, un accident survient.



D S A C


un système infaillible!

Définition de la sécurité selon l’OACI :

La sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques.





D S A C

Le SGS Mais alors,

qu’est-ce que c’est ?



D S A C

Un SGS, c’est…

La chance d’une prise en charge accrue de leur sécurité… par les usagers eux-mêmes.

2004 Le rapport Belot : une première prise de conscience…



D S A C

Un SGS, c’est…

2004 « En 30 ans, la réglementation s’est alourdie et complexifiée, le nombre de personnels chargés de la sécurité de l’aviation légère a augmenté. Il n’en est résulté globalement aucun résultat positif.

Il convient donc […] de s’interroger sur l’efficacité de la réglementation et des modalités de contrôle appliquées à l’aviation légère. »




D S A C

Un SGS, c’est…

2006 Le rapport ICARE ou l’insécurité réglementaire

Pour résumer : plus de réglementation ne peut plus apporter d’amélioration au niveau de la sécurité.




D S A C

Un SGS, c’est…

Or, face à un problème de sécurité, l’État ne sait réagir que d’une seule façon :

Toujours plus de réglementation !




D S A C

Un SGS, c’est…

C’est ça l’avenir qui vous tente ?




D S A C

Un SGS, c’est aussi…

Une culture individuelle et collective de la sécurité.

La sécurité en vol ?... C’est votre affaire.



D S A C

Un SGS, c’est aussi…

Une culture individuelle et collective de la sécurité.

La sécurité en vol ?... C’est Notre affaire.



D S A C

Un SGS, c’est enfin et surtout … Un ensemble d’outils que vous devez mettre en place si vous voulez améliorer la sécurité.

Boucle d’amélioration continue

Culture de la sécurité

Évaluation et gestion des risques

Engagement de la direction

Politique de signalement non punitive Formation

Traitement des urgences Examen de la gestion

Documentation unique

Analyse des évènements

Etc…



D S A C

Un SGS, c’est enfin et surtout … Un ensemble d’outils que vous devez mettre en place si vous voulez améliorer la sécurité.

Et ce n’est même pas exhaustif !



D S A C

Fin de la 1ère partie



D S A C

Le SGS : quelques composants





D S A C

Le SGS L’engagement

de la direction



D S A C

SGS : un engagement de la direction

La sécurité, ça commence ici :



D S A C


Énoncez clairement votre engagement ;

Énoncez clairement vos objectifs (1 ou 2 à la fois) ;

Rédigez les par écrit…

Et signez les !

Vous, la haute direction de l’école de formation :



D S A C


Repérez vos points forts…




D S A C


Et recherchez ce qui vous manque.




D S A C



Identifiez les dangers ;

Hiérarchisez vos priorités.



D S A C


Prévoyez du temps…




Organiser les réunions

Collecter les données

Planifier les actions

Rédiger la documentation

Organiser la formation à la sécurité

Etc…



D S A C


Pour tout ça,… affectez les ressources nécessaires :




D S A C


Montrez de l’enthousiasme…




D S A C



Soutenez, encouragez, appuyez les initiatives de sécurité !





D S A C

Le SGS La gestion

des risques



D S A C

SGS : évaluation et gestion du risque

Autant l’accepter : l’aviation légère est une activité…

…à risque !



D S A C


L’avion, c’est 9 fois moins dangereux que la voiture...



D S A C


Démonstration : en 2011…

Environ 100 000 usagers

69 tués

1 pour 1450



D S A C



Environ 40 000 000 d’usagers

3 963 tués

1 pour 10 000



D S A C



1 pour 10 000

1 pour 1 450



D S A C



Avec le même taux qu’en aviation légère : 27 586 tués

Avec le même taux que sur la route : 10 tués



D S A C


Bref : l’aviation légère est bel et bien une activité…

…à risque !



D S A C

SGS : évaluation et gestion du risque Commencez par lister le niveau de risques lié à votre exploitation…

Piste longue ou courte ?

Réunions de sécurité ?

Train tricycle ou classique ?

Voltige ?

Expérience des pilotes ?

IFR ?

Turn-over des pilotes ?

Vent généralement dans l’axe ou non ?

Vol de nuit ?

Terrain contrôlé ou non ?

Pistons ou turbine ?

Atelier sur place ?

Piste en dur ou en herbe ?

Météo locale facile ou marginale ? Etc…



D S A C

SGS : évaluation et gestion du risque Mais surtout à son histoire, par exemple :

4 mises en route moteur avec la fourche attachée



D S A C


Sa probabilité

Il est pratiquement certain que ça ne se produira pas

1 – Très improbable

Affectez deux paramètres à chaque risque :



D S A C

2 – Improbable


Sa probabilité

C’est possible, mais peu probable





D S A C

3 – Probable

2 – Improbable

Il y a de fortes chances que cela se produise


Sa probabilité





D S A C

4 – Très probable

3 – Probable

2 – Improbable

Cela se produira


Sa probabilité





D S A C

1 – Faible Cela pourrait causer des inconvénients,

mais sans préjudice réel

SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :

La gravité de ses conséquences



D S A C

2 – Moyenne Cela présente des risques

pour le matériel

1 – Faible





D S A C

2 – Moyenne

1 – Faible



3 – Grave Cela présente des risques

de blessures légères



D S A C

2 – Moyenne

1 – Faible



3 – Grave

4 – Très grave Cela présente des risques

de blessures graves, voire de décès



D S A C

SGS : évaluation et gestion du risque Ensuite, associez ces deux paramètres pour classer chaque risque…



D S A C

SGS : évaluation et gestion du risque …par exemple l’oubli de la barre de tractage.

X



D S A C

Cela permet deux choses : gérer les priorités…


X X X X

X

Les risques qui doivent être traités rapidement…



D S A C



X

ceux qui peuvent attendre…

X

X X

X X



D S A C



X

et ceux qui peuvent carrément rester en l’état : les risques acceptables.

X

X X X



D S A C

Mais cela permet aussi de constater les progrès !


X

Avant traitement…



D S A C

Mais cela permet aussi de constater les progrès !


Et après traitement…

X





D S A C

Le SGS Une politique

de signalement

non punitive



D S A C

Connaissez-vous la pyramide de Bird ?

Franck E. Bird Jr (1921 – 2007)

Directeur des services d’ingénierie

Insurance Company of North America

1969



D S A C

Connaissez-vous la pyramide de Bird ?

« Plus le nombre d’incidents est élevé dans une organisation…

plus la probabilité d’avoir un accident y est élevée. »



D S A C

Connaissez-vous la pyramide de Bird ? 1 753 498 évènements déclarés

297 entreprises

21 secteurs industriels différents

1 750 000 personnes

3 000 000 d’heures travaillées

pendant la période étudiée



D S A C

1 accident

10 accidents

30 incidents graves

600 incidents

Sans conséquence

Dégâts matériels

Blessure réversible

Blessure irréversible ou décès



D S A C

600

30

10

1

En inversant la pyramide,

nous obtenons une succession de réservoirs…



D S A C


600

1

10

30

Sans conséquence

Dégâts matériels


…qui s’alimentent

les uns les autres.



D S A C

Sans conséquence

Dégâts matériels



400 incidents

20 incidents graves

5 accidents

1 accident

10 accidents

30 incidents graves

600 incidents

Il suffirait de diminuer le nombre d’incidents sans conséquence…



D S A C

Pour diminuer fortement la probabilité d’avoir un accident mortel.

Sans conséquence

Dégâts matériels



400 incidents

20 incidents graves

5 accidents



D S A C

Politique de signalement non punitive

Pour pouvoir agir sur les évènements de sécurité,…

encore faut-il en avoir connaissance !



D S A C


Ne cherchez pas : le meilleur moyen consiste à favoriser le retour d’informations…

Allo !... Le RSV ?...



D S A C


Mais pour que cela marche…

Allo !... Le RSV ?...



D S A C


Il faut créer un climat de confiance mutuelle…



D S A C


Avec ce climat là, ça ne marchera pas !…



D S A C


Rappelez-vous :

une erreur n’est pas une faute !



D S A C


Il ne devrait y avoir que 3 motifs de mesures disciplinaires :

La négligence intentionnelle ;

L’intention criminelle ;

L’utilisation de substances illicites.



D S A C

Au fait, le saviez-vous ?...

ARTICLE L. 6222-8 du CT

Toute personne qui, dans l’exercice d’une activité régie par les dispositions de la présente partie, a connaissance d’un accident ou d’un incident d’aviation civile est tenue d’en rendre compte sans délai à l’organisme permanent, au ministre chargé des transports ou, le cas échéant, à son employeur selon les modalités fixées par décret en Conseil d’État.



D S A C


ARTICLE L. 6222-9 du CT

Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut être infligée à une personne qui a rendu compte d’un accident ou d’un incident d’aviation civile, dans les conditions prévues par l’article L. 6222-8, qu’elle ait été ou non impliquée dans cet accident ou incident, sauf si elle s’est elle-même rendue coupable d’un manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité.



D S A C


Eh ouais… C’est dans le

Code des Transports !





D S A C

Le SGS L’analyse

des évènements



D S A C

L’analyse des évènements de sécurité

Il existe plusieurs méthodes d’analyse…

Les 5 « pourquoi »

L’arbre des causes et des conséquences

Le diagramme d’Ishikawa (arêtes de poisson)

Entre autre…



D S A C

Les cinq « Pourquoi »

?



D S A C


L’avion a rebondi à l’atterrissage jusqu’à casser.

Pourquoi l’avion a-t il rebondi à l’atterrissage ? Parce que la vitesse en finale était trop élevée.

Parce que le pilote n’a pas remis les gaz au premier rebond.

Pourquoi la vitesse en finale était trop élevée ? Parce que le pilote l’a volontairement majorée.

Pourquoi le pilote a-t il majoré volontairement sa vitesse ? Parce qu’il a reçu une information de vent de travers supérieur à 10 kt.

Pourquoi a-t il majoré sa vitesse pour du vent de travers ? Parce qu’il n’a pas compris le principe du Kve.

Pourquoi n’a-t il pas compris le Kve ? Parce que l’apprentissage du Kve n’est ni formalisé,

ni homogène entre les instructeurs.



D S A C


L’autre cause de la cause de la cause Le

pro

blè

me

ren

con

tré

1er pourquoi

1ère cause probable

2e pourquoi

La cause de la cause

3e pourquoi

La cause de la cause de la cause

4e pourquoi

La 1ère cause de la cause de la cause de la cause

La 2e cause de la cause de la cause de la cause

La cause de l’autre cause

de la cause de la cause

5e pourquoi

La cause de la 1 ère cause

de la cause de la cause de la cause

La cause de la 2e cause


Plusieurs causes possibles ?...

Posez-vous les bonnes questions…



D S A C



pro

blè

me

ren

con

tré

1er pourquoi


2e pourquoi


3e pourquoi


4e pourquoi





5e pourquoi






Et isolez la cause la plus importante.



D S A C



pro

blè

me

ren

con

tré

1er pourquoi


2e pourquoi


3e pourquoi


4e pourquoi





5e pourquoi






Et celles à traiter plus tard.



D S A C

L’arbre des causes…

Panne d’essence

Pas de carte à essence

Pilote précédent parti avec

la carte

Code introuvable

Personne à l’accueil

pour aider

Contrainte de temps

Pilote précédent en retard

Souci technique au départ

Horaire d’hiver

Sur-estimation de la quantité

embarquée

Jauges réputées non fiables

Pas de jauge manuelle

CDR mal renseigné

Pour chaque évènement indésirable…

vous découvrirez plusieurs causes originelles.



D S A C

Et l’arbre des conséquences

Panne d’essence

La procédure « ATT forcé »

n’est pas appliquée

Le moteur n’est pas remis en

route

L’avion se pose en campagne

Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire

L’avion arrive trop long dans le

champ

L’avion est endommagé

Le pilote ou les tiers sont blessés

Le pilote ne déclenche pas

l’alerte

Les recherches ne sont entreprises

que trop tard

L’état des blessés s’est aggravé : l’un est mort

De même que pour chaque évènement indésirable…

vous constaterez plusieurs conséquences

plus ou moins graves.



D S A C

Panne d’essence




route




champ




l’alerte


que trop tard




la carte

Code introuvable


pour aider

Contrainte de temps



Horaire d’hiver


embarquée



CDR mal renseigné

L’arbre des causes et conséquences

Petites causes, grandes conséquences



D S A C

Panne d’essence




route




champ




l’alerte


que trop tard




la carte

Code introuvable


pour aider

Contrainte de temps



Horaire d’hiver


embarquée



CDR mal renseigné

L’arbre des causes et conséquences

!

!

!

!

!

!

Moyen de prévention





D S A C

Le SGS La boucle

d’amélioration

continue



D S A C

SGS : une boucle continue d’amélioration

Sécurité

Question ou problème de sécurité Identification d’un danger Évènement …

Document unique



D S A C


Sécurité Report

Mesures correctrices

Analyse

Évaluation

Document unique



D S A C

SGS : la situation idéale…

Sécurité Report


Analyse

Évaluation

Document unique



D S A C

SGS : la situation actuelle !

Sécurité Report


Analyse

Et encore,… dans le meilleur des cas !



D S A C

SGS : la situation actuelle!

Sécurité


La plupart du temps, la seule mesure correctrice adoptée consiste à interdire de vol

le pilote impliqué !...

(Quelquefois)



D S A C

SGS : situation actuelle !

C’est possible, mais ça soulage !

Ce qui ne résout rien…



D S A C

Cette boucle peut s’appliquer au SGS lui-même…

S’il doit être modifié pour s’améliorer, modifiez-le, améliorez-le, ne nous demandez pas notre avis, n’attendez pas notre accord !

C’est votre ATO, c’est votre SGS…




D S A C

Fin de la 2e partie





D S A C

Le SGS Pourquoi se donner

tout ce mal ?



D S A C

Limiter la sur-réglementation

Si le taux d’accident ne diminue pas, le risque est grand de nous faire « couper les ailes ». Rappelez-vous…



D S A C

Ancrer les bonnes pratiques

Culture de la sécurité

Formation

Documentation unique



D S A C

Pérenniser l’activité…

La sécurité, c’est bon

pour l’activité!



D S A C

Limiter les coûts directs …

Atterrissage forcé

Coût

150 000 €

Dommages à l’hélice ou au rotor, inspection du moteur 20 000 €

Heurt avec le hangar, remplacement d’une gouverne 5 000 €

Annulation des vols (par jour) 500 à 1500 €

Évènement



D S A C

Et limiter les coûts indirects !

Perte d’usage du matériel

Heures non travaillées

Hausse des primes d’assurance

Turn-over important des pilotes

Demandes en dommages-intérêts

Torts commerciaux

Réputation entâchée

Frais médicaux non couverts

Amendes

Frais d’avocat

Formation

Etc.



D S A C

La sécurité, ça n’a pas de prix…



D S A C

Mais l’insécurité, ça a un coût !



D S A C

Stéphane Hunault DSAC Nord

06 80 58 51 16

Documents

Le SGS HD