Le sommeil du sujet vieillissantLe sommeil: 1/3 de notre existence Une fonction bio-rythmique, réparatrice, adaptative Articulée sur l’alternance lumière – obscurité Fin de

Le sommeil du sujet

vieillissant

Dr SAIDLITZ Pascal

Gériatre

Unité Cognitivo-comportementale

Equipe mobile de Gériatrie

CHU Toulouse

Pourquoi une telle question?

Environ 40% des personnes de plus de 75 ans

se plaignent de leur sommeil

La somnolence excessive dans la journée peut

concerner jusqu’a 30% des plus de 65 ans.

Les pathologies du sommeil (apnées,

insomnies, jambes sans repos...) augmentent

également avec l’âge.

Pourquoi une telle question?

Un mauvais sommeil a des répercussions

importantes:

augmentation des chutes,

augmentation des accidents domestiques et de la

circulation routiere

prise de medicaments inappropriee

…

LE SOMMEIL NORMAL?

Le sommeil: 1/3 de notre

existence

Une fonction bio-rythmique, réparatrice, adaptative Articulée sur l’alternance lumière – obscurité

Fin de période diurne (sommeil nocturne) et début d’a-m (sieste)

Réparant la veille précédente et préparant la veille suivante

Des variations inter – individuelles Lève tôt ou couche tard ; Court ou long dormeur

Vital, complexe, subjectif

Un sommeil de bonne qualité : S’endormir en moins de 60 mns, dormir plus de 7 heures, se réveiller

moins de deux fois dans la nuit, se rendormir en moins de 30 mns, s’éveiller reposé le matin


existence

UNE FONCTION BIO-RYTHMIQUE

Articulée sur l’alternance lumière – obscurité


Circadien

Ultradien

sieste

Sommeil de nuit


existence

UNE FONCTION BIO-RYTHMIQUE

Articulée sur l’alternance lumière – obscurité


Phase la moins active

Phase de haute vigilance

Phase de faible vigilance Phase de repli

Faibles performances physiques

Eveil actif-Phase chaude

2h

17h

14h 11h

8h 5h

23h

20h


existence

DES VARIATIONS INTER – INDIVIDUELLES

Courts dormeurs (<5h)

Longs dormeurs (>9h)

Dormeurs moyens (5-9h)


existence

UNE FONCTION COMPLEXE

MODÈLE DE « DOUBLE RÉGULATION »

Processus S = dette homéostatique

(propension au sommeil)

Processus C = régulation circadienne du rythme veille-sommeil

(indépendante de la durée des cycles)

Borbely, 1982

Cirelli, 2009


existence

UNE FONCTION COMPLEXE

MODÈLE DE « DOUBLE RÉGULATION »

Cirelli, 2009


existence POURQUOI DORMONS

NOUS?

Horloge biologique interne

(hormones, temperature…)

Synchroniseurs externes

(activité, luminosité, repas…)



NOUS?

Horloge biologique interne

(hormones, temperature…)

Synchroniseurs externes

(activité, luminosité, repas…)



NOUS?

Rôle des Neurotransmetteurs

Les stades du sommeil Identifiés par la polysomnographie

0: veille

endormissement

1: sommeil lent léger

2: sommeil lent moyen

3: sommeil lent profond

4: sommeil paradoxal

W (Wakefulness)

N1 (NREM1)

N2 (NREM2)

N3 (NREM3) (anciens 3-4)

R (REM)

4 à 5 cycles de 90 à 120 minutes

SOMMEIL ET AVANCE EN

ÂGE?

Sommeil et avance en âge?





Qu’est-ce que l’avance de

phase ?

Avec l’âge, le coucher se fait de plus en plus tôt.

En se couchant plus tôt, la quantite de sommeil nécessaire

est obtenue plus tôt dans la nuit.

La personne se réveille alors plus précocement

Qu’est-ce que l’avance de

phase ?

Avec l’âge, le coucher se fait de plus en plus tôt.

En se couchant plus tôt, la quantite de sommeil nécessaire

est obtenue plus tôt dans la nuit.

La personne se réveille alors plus précocement

Souvent confondue avec une insomnie par réveil précoce.

Cas de Mr J.

Mr J. se couchait a 22h30- 23h00 vers 40 ans.

A 60 ans, il se couchait vers 21h30.

Maintenant a 80 ans il se met au lit vers 20h30 parfois

même plus tôt (20h00 voire 19h00). Progressivement il a

avance son heure de coucher.

Or, la quantité de sommeil nocturne se réduit en vieillissant

avec un besoin d’environ 7h00 vers 65-70 ans.

Cas de Mr J.

En se couchant a 20h00 M. J. aura totalement assouvi son

besoin de sommeil vers 3h du matin. Ceci explique cette

sensation qu’il ressent de ne pas arriver a dormir le matin.

Dans cet exemple, il y a de forte chance pour que J. se

plaigne d’insomnie a cause de sa difficulté a dormir en fin

de nuit.

LA PLAINTE, ET LES

TROUBLES …

Plus fréquente chez la femme

Augmente avec l’âge:

< 20% n’ont pas de plainte

> 50% au moins 1 plainte la plupart du temps

23 à 34% ont Sp d’insomnie Foley DJ, 1995

Principalement:

Difficultés à maintenir le sommeil : 62%

Difficultes d’endormissement : 49%

Somnolence diurne : 20%

Agitation/anxiété : 11%

La plainte (de sommeil)

Les troubles (du sommeil)

LES DYSOMNIES ( X 1, 5 MORTALITÉ)

Insomnie : Critères DSM V Au moins 3 fois/sem, depuis > 3 mois, avec retentissement diurne

Difficultés à initier ou maintenir le sommeil, réveil matinal précoce

Distinction insomnie épisodique (1 à 3 mois), persistant (> 3 mois), récurrent (2 ou plus en 1 an).

Hypersomnie:

Chaque jour au moins pendant au moins un mois , avec retentissement social

Idiopathique ou secondaire (SAS, Narcolepsie,…)

Les troubles (du sommeil)

LES PARASOMNIES

Cauchemars (2°moitié de nuit: BZD, BB-)

Terreurs nocturnes, somnambulisme (1° partie de nuit)

Mentisme (defile rapide et incoercible d’images, contenu +/-

angoissant)

Hallucinations hypnagogiques (endormissement), hypnopompiques

(réveil)

Mouvements périodiques des membres inférieurs

Syndrome des jambes sans repos (+ impatiences diurnes)

L’INSOMNIE

L’insomnie: un problème du

sujet âgé? 40% des sujets de > de 75 ans se plaignent de leur sommeil

Il s’agit rarement d’une insomnie primaire, mais d’un symptôme

(comme la fievre, la douleur…)

L’insomnie en consultation ?

L’insomnie: souvent pas directement evoquee comme motif

de consultation.

En fin de consultation: évocation d'un trouble du sommeil,

demande de renouvellement d'hypnotique, sont souvent

glissées...



de consultation.



glissées...

Difficulté supplémentaire pour la gestion de la plainte.



de consultation.



glissées...

Difficulté supplémentaire pour la gestion de la plainte.

Nouvelle consultation dédiée?

Qu’est-ce qu’être

insomniaque? Insomnie: insatisfaction concernant la quantité ou la qualité du sommeil

Au moins une des plaintes subjectives suivantes, au moins 3 fois par semaine,

depuis au moins 3 mois:

Difficulté d'endormissement ;

Réveil précoce matinal ;

réveils nocturnes fréquents ;

S'y associent une sensation de souffrance et/ou une perturbation du

fonctionnement diurne.

L’insomnie ne peut être expliquee par d’autres troubles du sommeil, des

troubles mentaux ou médicaux, des effets de substances

DSM 5

Classification nosologique

des insomnies selon la durée Le « trouble d'insomnie » peut être :

épisodique : les symptômes durent depuis au moins 1 mois, mais moins de 3

mois.

persistant : les symptômes durent depuis 3 mois ou plus.

récurrent : deux (ou plus) épisodes dans l'espace de 1 an.

DSM 5

L'insomnie aigue et à court terme (< 3 mois) est une perturbation du sommeil

souvent en rapport avec des causes réversibles, telles que :

un stress psychologique : contrariete, deuil… ;

un stress physique : contrainte liee a une affection physique, douloureuse… ;

des facteurs environnementaux : niveau sonore, climat, altitude… ;

une mauvaise hygiène de sommeil.

L'intervention médicale doit surtout chercher à prévenir le risque que le trouble

se pérennise.

Iatrogenie

L’insomnie

N’est pas une maladie, mais plutôt un

symptôme

Il faut procéder a une évaluation approfondie

afin d’en trouver la cause sous-jacente

Ce qui permettra de poser un diagnostic et

déterminer le traitement approprie

Diagnostic et évaluation de

l'insomnie: l'interrogatoire Reconstituer l’histoire actuelle et passée, la chronologie et les

mécanismes de l'insomnie ;

Laisser le patient se raconter et raconter comment, où, dans quel

environnement il s'endort (télévision dans le lit, type d'activité dans la

soirée, transition de la veille au sommeil ...)

Cerner le contexte psychique du patient ;

Définir l’environnement, les habitudes, les contraintes auxquelles il

est soumis ;

Répertorier les antécédents, tant pathologiques que thérapeutiques ;

Rechercher des indices en faveur d'une pathologie du sommeil

(ronflement, pauses respiratoires nocturnes…).


l'insomnie: l'interrogatoire Reconstituer l’histoire actuelle et passée, la chronologie et les

mécanismes de l'insomnie ;

Laisser le patient se raconter et raconter comment, où, dans quel

environnement il s'endort (télévision dans le lit, type d'activité dans la

soirée, transition de la veille au sommeil ...)

Cerner le contexte psychique du patient ;

Définir l’environnement, les habitudes, les contraintes auxquelles il

est soumis ;

Répertorier les antécédents, tant pathologiques que thérapeutiques ;

Rechercher des indices en faveur d'une pathologie du sommeil

(ronflement, pauses respiratoires nocturnes…).

Quel que soit le cadre

nosologique utilisé, le

diagnostic et l'évaluation de

l'insomnie repose

essentiellement sur

l'interrogatoire du patient.

Diagnostic et évaluation de l'insomnie: l'interrogatoire Préciser le type d’insomnie

Difficultés d’endormissement :Hyper-éveil, anxiété

Difficultés de maintien du sommeil : stress post-traumatique

Réveil précoce : dépression

Apprécier la sévérité : Fréquence : au moins 3 nuits par semaine

Retentissement dans la journée : irritabilité, troubles de l’humeur, fatigue, siestes…

Conséquences socio-professionnelles : absenteisme…

Evaluer la sévérité

de l’insomnie


l'insomnie: l'interrogatoire

Habitudes de vie : excitants, activités

physiques….

Antécédents personnels (psychiatriques) et

familiaux

Traitements médicamenteux



Description d’une journee : activités, repos.

Transition veille/sommeil : rites d’endormissement

Apprécier le rôle des synchroniseurs : TV, rythme des repas…

Repérer les « portes de sommeil », les comportements négatifs



Repérer les comportements inadaptés : Se mettre au lit même si l’on n’a pas sommeil

Siestes trop longues, trop fréquentes ou trop tardives

Fixation sur le réveil :angoisse de ne pas avoir assez de sommeil

Hyper-éveil le soir : sport, travail

Repérer les fausses croyances : Ruminations anxieuses sur la perte de sommeil, phobie du coucher

Peur des conséquences d’un manque de sommeil

Fausses idées sur la régulation du cycle veille sommeil

Conditionnement négatif associé au lit et à la chambre

Il est important dans l'interrogatoire

D'obtenir une évaluation détaillée du sommeil : Préciser le type de difficulté du sommeil (endormissement, maintien, réveil précoce) ;

Evaluer les horaires de sommeil, le rythme circadien veille-sommeil ;

Evaluer les conséquences : retentissement diurne, prise d'alcool, de substances, de

médicaments psychotropes ou autres médications modifiant le sommeil ;

De distinguer une forme à cour terme (transitoire) d'une forme

chronique : Ancienneté des symptômes ;

Evolution épisodique ou persistante ;

De rechercher une cause : Trouble psychiatrique ;

Autre pathologie du sommeil (syndrome des jambes sans repos, trouble respiratoirel) ;

Pathologie médicale chronique invalidante ;

Prise ou exposition à des toxiques ou médicaments ;

Facteurs environnementaux et comportementaux

L’agenda de sommeil: un outil

essentiel Pour l'évaluation de l'insomnie et sa prise en charge (suivi sous

traitement).

Consigner au jour le jour: horaires, qualité du sommeil, réveils

nocturnes.

L’agenda de sommeil: un outil

essentiel Pour l'évaluation de l'insomnie et sa prise en charge (suivi sous

traitement).

Consigner au jour le jour: horaires, qualité du sommeil, réveils

nocturnes.

Met souvent en évidence des

écarts entre l'appréciation

globale du patient sur ses

troubles de sommeil et leur

réalité.

Evénement stressant (deuil, mauvaise nouvelle, agression, …)

Signes associés Penser à la dépression et l’anxiété

Rechercher des causes générales: douleurs, toux, s. urinaires, dyspnée, reflux, prurit, alcool, médicaments …

Rechercher un syndrome des jambes

sans repos

Rechercher des causes associées au

sommeil - causes neurologiques :

cauchemars, troubles moteurs au cours du sommeil, mouvements périodiques nocturnes

- causes respiratoires : syndrome

d’apnées du sommeil (SAS)

Facteurs de mauvais sommeil environnementaux : bruit, lumière, température literie en mauvais état

habitudes: alcool, café, sieste trop longue certains médicaments

Evaluer l’intensité & le retentissement diurne

(agenda du sommeil)

Évaluer l’environnement

Si sévère,

BZD ou composé Z

(½ vie courte,

½ dose,

durée courte,

tt discontinu)

→ contrat de

traitement

Si peu sévère,

information et

éducation sur le

cycle

veille-sommeil

I nformation et éducation

sur le cycle

veille-sommeil

Démarche spécifique

Renforcer le

soutien de

l’entourage

et / ou

les aides

Rechercher

PLAI NTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEI L CHEZ UN SUJET AGE

(prenant ou non un médicament à visée hypnotique)

Règles d'hygiène de sommeil

TROUVER SON BESOIN DE SOMMEIL ET LE RESPECTER !

TROUVER SON RYTHME DE SOMMEIL ET LE RESPECTER !


LE JOUR

Exposition à la lumière la journée, plus tamisée le soir.

Éviter les siestes, notamment trop longues ou en fin d'après-

midi.

Éviter les excitants : café, thé, vitamine C, boissons à base de

cafeine ou de cola…

Repas réguliers la journée.


LE SOIR

Éviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités

stimulantes après 17 h.

Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l'alcool au dîner.

Instaurer une période de décompression le soir : activités

relaxantes (lecture, musique, télé) (dans le salon).

Un bain chaud pris 2 heures avant le coucher détend et favorise

le sommeil

Réchauffer ses mains et ses pieds au coucher, mais rafraîchir

son lit en cas d'éveil…


LA NUIT

Dormir dans une chambre aérée, calme, sombre, dont la

température ambiante se situe entre 18 et 20 °C.

Le lit « juste pour dormir ».

Insomnie: Et les

hypnotiques? Indiqués dans le traitement des insomnies occasionnelles et à court

terme, pour une durée limitée, en association avec la prise en

charge des facteurs favorisants, en informant le patient des risques

(sevrage, dépendance)

Utilisation dans l'insomnie chronique très limitée et ponctuelle

(pharmacodépendance)

D'autres médicaments (antidépresseurs, agonistes de la

mélatonine) peuvent apporter un bénéfice en fonction du contexte

Traitements médicamenteux: place limitée dans les insomnies

chroniques, prise en charge essentiellement non médicamenteuse

L’insomnie: 1er message

N’est pas une maladie, mais plutôt un

symptôme

Il faut procéder a une évaluation approfondie

afin d’en trouver la cause sous-jacente

Ce qui permettra de poser un diagnostic et

déterminer le traitement approprie

L’insomnie: 2eme message

Quel que soit le cadre nosologique utilisé, le

diagnostic et l'évaluation repose

essentiellement sur l'interrogatoire

L’HYPERSOMNIE

EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien

Circadien Circamsédien Lié à l'âge De la grossesse

Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments

Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS

Gélineau Hypersomnie Idiopathique Kleine-Levin

Retard de phase Avance de phase

Vigilance et âge

Retour à un état polyphasique du sommeil

Difficultés à demeurer endormi difficultés à demeurer

éveillé

Augmentation du nombre de siestes

30 minutes chez femmes vs 60 minutes chez hommes

L’hypersomnie augmente

avec l’âge

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

30-40 ans 50-60 ans 60-71 ans

Kronholm & Hyyppä,1985

“Accès de sommeil diurnes irresistibles”

%

EXCES de SOMMEIL


Induit Pathologique







Vigilance et Médicaments

PSYCHOTROPES

Anxiolytiques et hypnotiques

Benzodiazépines

Hypnotiques non BZD

Anxiolytiques non BZD

Neuroleptiques

Antidépresseurs

Imipraminiques

REGULATEURS de l'HUMEUR

Lithium

Carbamazépine

ANTI-EPILEPTIQUES

ANTI-HISTAMINIQUES H1, H2

ANTALGIQUES

MYORELAXANTS

ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX

ANTI-MIGRAINEUX

ALCOOL

ANTI-PARKINSONIENS

EXCES de SOMMEIL


Induit Pathologique







Syndrome d’apnées du

sommeil

Pathologie très fréquente (2 à 4% de la population adulte)

Prévalence 8-10% après 65 ans

Incidence augmente avec âge

Définition poly-somnographique

Complications multiples

(cardio-vasculaires, endocriniennes,

cognitives, cérébro-vasculaires…)

Somnolence diurne et SAS

Symptôme très fréquent sinon constant

Source: D’isolement social, familial

De moindres performances professionnelles

D’accidents du travail et de la route

De troubles cognitifs

A la fois subjective et objective

Mécanismes multiples

Réversible sous CPAP (le plus souvent) Meurice JC, 1995

Troubles cognitifs et SAS

Symptôme très fréquent sinon constant

D’intensité variable Allant de simples troubles attentionnels (détectables aux

tests psychométriques)

A un syndrome démentiel sous cortical clinique Scheltens, 1991

De présentation fronto-sous corticale: Absence d’aphasie, apraxie ou agnosie (corticale)

Troubles mnésiques à court et long terme

Troubles de l’apprentissage


TROUBLE COGNITIFS FRONTO-SOUS CORTICAL

Baisse de certaines performances: Attention et concentration, flexibilité mentale

Fonctions exécutives

Dextérité manuelle

Programmation

Fluences verbales

Atteinte mnésique de type sous corticale: Mémoire de travail, mémoire épisodique en RL

Conservation consolidation et reconnaissance


MÉCANISMES MULTIPLES

Niveau de vigilance: Troubles de la mémoire et attentionnels (Réversibles sous PPC)

Bedard, 1990

Corrélation avec l’hypoxie nocturne Troubles des fonctions exécutives et dextérité manuelle

Partiellement réversibles sous CPAP

Greenberg, 1987

Mécanisme vasculaire: Lien HTA et troubles cognitifs

Lien SAS et HTA « non dipper »

Lien SAS et AVC

Microangiopathie cérébrale

Launer, 1997; Baguet JP, 2003; Munoz, 2006; Ding J, 2004


MÉCANISMES MULTIPLES

D’autres causes evoquees:

Volume des corps mamillaires et SAS ? Kumar, 2008

ApoE4 et SAS ? Kadotani, 2001

Foley, 2001

Gottlieb, 2004

Lésions de la substance blanche et SAS ?

Kim, 2013

SAS: Définition des

événements respiratoires

Apnée: interruption du flux ventilatoire (débit = 0 ou <10%

de référence) d'au moins 10 secondes

centrale: absence d'effort respiratoire

obstructive: présence d 'effort respiratoire

Hypopnée: diminution du débit ventilatoire d'au moins 50

% par rapport à la référence ou réduction de moins de

50% associée à désaturation >3% ou signes de µ-éveil





Arrêt flux nasal et buccal

Mouvements thoraciques et abdominaux

Diminution SaO²

Eveil

Syndrome d’apnees du

sommeil : Prise en charge

Médicale : Sevrage en hypnotiques et BZD, prudence sur les Opioides

Mois de consens sur la perte de poids (Anton, 2011)

Chirurgie :

Nasale, Voile du palais, Maxillaire

Mécaniques :

Ortheses d’avancee Mandibulaire

PPC: traitement de choix .. Chaque

fois que possible…

SAS: Particularités chez le

sujet âgé

Les signes cardinaux habituels sont moins présents et moins sensibles: Ronflements, apnées

Fatigue diurne / somnolence, perte d’attention

Morphotype et obésité

Penser à rechercher des signes plus « atypiques »: Chutes

Troubles cognitifs

Nycturie

Glaucome Onen F, 2000 & 2009

Naegelé, 1995

Endeshaw, 2006

EXCES de SOMMEIL


Induit Pathologique







Sommeil et maladie de

Parkinson

Mauvais sommeil, fragmenté et agité

Intense activité onirique

Rêves animés, cauchemars, terreurs nocturnes

Troubles du comportement en Sommeil Paradoxal

Epidémiologie

Augmente avec ancienneté de la maladie de Parkinson

Avec effets on-off, dyskinésies à L-Dopa, ttt anticholinergiques

Sommeil et maladie de

Parkinson

Polysomnographie

Diminution du Temps Total Sommeil

Diminution des stades 3-4 et Sommeil Paradoxal

Augmentation des éveils intra-sommeil

Somnolence diurne anormale

Atrophie multi-systématisée

Trouble du sommeil précoce

Parfois stridor mort subite

Somnolence diurne et

Maladie de Parkinson

Somnolence Diurne excessive dans la MP: Retrouvée chez 15 à 30% des Parkinsoniens (Rascol O, 2001)

19.9% des Parkinsoniens vs 9.8% témoins (Tan, 2002)

Il existe des « attaques de sommeil » dans la MP

‘Endormissements incoercibles non précédés de SD’ (Frücht, 1999)

13.9% des MP vs 1.9% témoins (Tan, 2002)

Endormissements directs en Sommeil Paradoxal

Non corrélés avec âge, durée et sévérité maladie

Corrélation avec Somnolence Diurne (Epworth) et doses d’agonistes Dopa (Guieu, 2002)

PARASOMNIE

Syndrome des Jambes sans repos

Maladie de WILIS-EKBOM

Plainte liée à un besoin impérieux de bouger les

jambes, membre sup, ou autre partie du corps

Prévalence: 10-15% (ethnie caucasienne)

Age moyen de début: 27 ans

80% des patients SJSR présentent des MPJ



CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (INTERROGATOIRE)

Impatiences (besoin impérieux de bouger les jambes),

associées ou non à des troubles sensitifs

Sensations difficile à décrire, profondes

Bilatérales

Situées entre le genou et la cheville

20-40 % douloureuses

Surviennent ou s’aggravent au repos

Plus intenses en fin de journée ou la nuit

Amélioration par le mouvement de la jambe, en particulier la

marche



Responsables de troubles du sommeil (Insomnie

d’endormissement le plus souvent)

Avec un retentissement professionnel, psychologique…

Attention aux diagnostics différentiels : AOMI, insuffisance

veineuse…

Formes primaires (transmission autosomique dominante?)

Formes secondaires:

Carence martiale: Trouble du transfert trans-membranaire du Fer

Traitements (ISRS, Tricycliques,…)

MND (Park…): Dysfonctionnement Dopaminergique

Neuropathies périphériques

Syndrome des Jambes sans

repos: Traitements Hygiène de sommeil (horaires de sommeil réguliers, éviter vin blanc,

thé et café en fin d’apres-midi..)

Limiter les traitement médicamenteux potentiellement aggravant

Obtenir une férritinémie > 75 mcg/ml

SJSR intermittent: Opiaces (codeine, Fentanyl…) ou Lévodopa

épisodique

SJSR > 3j/7 et altération de la qualité de vie: instauration d’un

traitement de fond:

Agonistes dopaminergiques

Antiépileptiques: (gabapentine, Pregabaline, Carbamazepine)

Benzodiazepines: prudence chez le sujet âgé (clonazépam)

Mouvements périodiques des

membres inférieurs

Description

Dorsiflexion lente de la jambe durant 0.5 - 5 sec

Se répétant toutes les 15 à 60 secondes

Episodes variant de quelques minutes à 1 heure

Définition

Au moins trois épisodes de 30 secousses consécutives avec micro-éveils

Incidence

Augmente avec âge:

4-5% chez jeunes (20-40 ans) vs 20-30% (> 60 ans)


membres inférieurs


membres inférieurs

ETIOLOGIES

Fréquent dans le SJSR (60 – 80%) … Mais pas l’inverse !

Syndrome d’apnées du sommeil

Carence martiale

Neuropathies périphériques :

Diabète

Insuffisance rénale

Pathologies dégénératives: Association aux troubles du comportement en SP

Idiopathique


membres inférieurs

Conséquences

Micro-éveils insomnie Somnolence diurne

Douleurs ou lourdeurs diurnes des membres inférieurs

Traitements

L Dopa : 50 à 200 mg/j

Agonistes Dopaminergiques : Requip, Sifrol, Neupro

Clonazépam : 20 à 25 gouttes/J (Rebond, échappement)

Antiépileptiques : Gabapentine

Opiacés ?

Cure de Fer

RBD (REM sleep Behaviour Disorder)

TCSP: trouble comportemental en SP

Décrit par Schenck et al en 1985

Critères cliniques Mouvements du corps ou des membres liés à une activité

onirique associés à au moins un des symptômes suivants:

Comportement au cours du sommeil (potentiellement) dangereux

« Mise en acte » de rêves

Comportement interrompant la continuité du sommeil (Thorpy, 1990)

On peut y ajouter des critères polysomnographiques Anomalies toniques ou phasiques du tonus musculaire au cours du

Sommeil Paradoxal

Comportement anormal enregistré au cours du SP

Absence danomalie épileptique pendant le SP (Mahowald, 1994)

REM Sleep Behavior Disorder Disease N Clinical RBD REM Sleep

without atonia

References

Parkinson 115/39 15% 33% Cornella 1998

Gagnon, 2002

MSA 39/39 69% 90% Piazzi, 1997

Lewy Body Dementia 106/40 74% 86% Boeve, 2001

Alzheimer 220/9 0.5% 2% Boeve, 1998

Fronto-temporal

dementia

106/7 2% 0% Boeve, 2001

Supranuclear palsy 9/2

20/20

11%

10%

0%

33%

Boeve, 2001

Arnulf 2002

Corticobasal

degeneration

39/2 2% 2% Boeve, 2001

Syn

ucle

op

ath

y

Tau

op

ath

y

N: Nb de personnes interrogées/nb enregistrées

29 hommes > 50 ans

RBD idiopathique

11 Parkinson (38%)

[12.7 ± 7.3 ans début RBD]

[3.7 ± 1.4 ans diagnostic RBD]

16 RBD idiopathiques

2 Autres affections neurologiques

Age de début RBD idem

Index PLM

% REM plus marqué dans le groupe RDB-PD

Neurology 1996; 46: 388-393

RBD: Modèle de progression

RBD

Locus subcoeruleus

Traitement des TCSP

Clonazepam Traitement de choix

Efficace dans 90% des cas (Olson et al, 2000; Schenck et al, 1993)

0.5 à 1.5 mg au coucher

Mélatonine: 3 à 12 mg (Kuntz et Bes, 1999; Boeve et al, 2003)

Autres traitements: Résultats inconstants

Carbamazépine (Albin et al, 1993; Bamford et al, 1993)

Clozapine (Olson et al, 2000)

Agonistes dopaminergiques: pramipexole (Fantini et al, 2003)

SOMMEIL ET MALADIE

D’ALZHEIMER

Sommeil en EHPAD 60 % des résidents ont un sommeil nocturne perturbé, et 69% dorment durant la journée.

De nombreuses causes de somnolence excessive diurne et de fragmentation du sommeil en EHPAD:

Changement lies a l’âge

Pathologies du sommeil (apnées, …)

Pathologies démentielles, causes somatiques ou psychiatriques

Facteurs environnementaux +++ : Rythme de la journée, (défaut) d’activites, horaires des prises therapeutiques …

Troubles cognitifs -> plus de troubles du sommeil et plus de somnolence diurne.

Troubles du sommeil -> retentissement important sur les patients et les professionnels.

Neikrug AB & al, 2010

Sommeil et Maladie

d’Alzheimer Fragmentation du sommeil avec réveils nocturnes multiples,

déambulation

Difficultés de ré-endormissement

Somnolence diurne excessive

Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil

“Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivite” (Sundowing):

apparaît a la tombee de la nuit ou en fin d’après-midi, peut durer quelques

heures et empêcher l’endormissement

Les troubles du sommeil augmentent avec l’evolution de la maladie

Sommeil et Maladie

d’Alzheimer

ACTIVITÉ-REPOS, VEILLE-SOMMEIL

Activité motrice (Actimétrie) d’un patient Maladie d’Alzheimer et d’un temoin.

Satlin et al. 1995

Sommeil et Maladie

d’Alzheimer

TEMPÉRATURE CORPORELLE / RETARD DE PHASE

Cosinor-derived mean CBT data profiles for AD subjects (n =28) and controls (n = 10)

Satlin et al. 1995

Sommeil et Maladie

d’Alzheimer

Amplification des modifications du sommeil liées à

l’âge: Perte de la continuité du sommeil

Réductions des stades 3 et 4 et du sommeil paradoxal

Raccourcissement des phases de sommeil paradoxal

Tendance à une répartition bimodale: après-midi et nuit

Augmente avec la sévérité de la démence

Ce qu’il se passe chez un

sujet présentant une MA

Modifications du sommeil

Modifications des synchronisateurs externes

Moins d’activite

Moins de sensibilité

Un sommeil qui devient perturbant pour

l’entourage

Impact des troubles du

sommeil dans la MA

Troubles objectifs fréquents (# 40%) mais souvent sous-estimés

(« vieillissement normal »)

Apparaissent souvent avant le diagnostic des troubles cognitifs

Plus fréquents dans les stades sévères de la maladie

L’agitation nocturne et la somnolence diurne augmentent le

risque des chutes

La perturbation du sommeil nocturne est une cause majeure

d’institutionnalisation

Souvent associés et corrélés a d’autres SPCD

Troubles du sommeil dans la MA:

Un symptôme très fréquent

Prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-

analysis

Qing-Fei Zhao, 2016


Un retentissement important

Les troubles du sommeil constituent l’un des

aspects les plus difficiles pour l’aidant

ET un des facteurs frequents d’entree en

institution

L’aidant doit aussi s’assurer de dormir

suffisamment…


De grandes variabilités

McCurry SM & al. 2008

Sommeil et MA:

Au moins 3 points importants

Les troubles du sommeil sont associés à une augmentation

des troubles de la mémoire et des performances cognitives (Shin HY, 2014)

Les troubles du sommeil peuvent être responsables d’une

augmentation du fardeau de l’aidant et sont une cause

importante d’institutionnalisation. (Vitiello MV, 2001) ; (Gaugler JE, 2000)

Il existe de plus en plus de données sur les relations entre

modifications du sommeil et physiopathologie de la maladie

d’Alzheimer. (Ju YE, 2014) ; (Villa C, 2015)

Troubles du sommeil et

maladie d’Alzheimer Similaires à ceux que l’on observe au cours du vieillissement physiologique, mais beaucoup

plus sévères.

Ils portent d’abord sur le sommeil de nuit puis sur le rythme veille/sommeil:

Eveils intra-sommeil plus prolongés allant de pair avec une baisse du temps de

sommeil total et de l’index d’efficacite du sommeil.

Sommeil lent profond très diminué au profit du sommeil lent léger, notamment du

stade 1.

Durée des phases de sommeil paradoxal diminuée, entraînant une baisse du taux

du sommeil paradoxal dans les formes légères à modérées de la maladie.

Hauw JJ, 2011

Troubles du sommeil type Insomnie et maladie d’Alzheimer

Les troubles les plus fréquents sont :

des réveils excessifs (23%),

des réveils précoces (11%),

une somnolence diurne excessive (10%),

une sieste de plus d’une heure (14%).

Bien que corrélés à la sévérité des troubles cognitifs,

de tels troubles peuvent apparaître tôt dans l’evolution

de la maladie.

Rothman SM, 2012

Facteurs de risque de troubles

du sommeil dans la MA

Sévérité de la maladie

Susceptibilité génétique:

Association allèle ApoE4 et réduction du sommeil

paradoxal au cours du MCI ou au stade démentiel

Altération de la production de mélatonine?

Comorbidités et facteurs environnementaux

Derex P, 2015


Des causes multiples

La maladie d’Alzheimer, elle même

Le rôle des facteurs environnementaux

Le rôle néfaste sur le sommeil: D’un état dépressif,

Des infections, douleurs, anomalies métaboliques, troubles cardio-pulmonaires, ostéooarticulaires …

Le rôle de fréquentes pathologies associées: Pathologies du sommeil (MPJ, RBD, SJSR),

Troubles respiratoires (syndrome d’apnees obstructif)

Derex P, 2015

Syndrome d’apnee du

sommeil et MA MA: 5 fois plus de risque de présenter un SAS

Corrélation entre sévérité du SAS et de la maladie

Lésions neurodégénératives au sein des centres respiratoires du tronc cérébral?

Anomalies vasculaires?

Association ApoE4 et SAS?

Emamian F, 2016

Un trouble du sommeil mais ... Troubles du sommeil fréquents, retentissement sur les aidants familiaux ou

professionnels.

Le sommeil est tres variable d’un individu a l’autre. Avec l’evolution de la maladie

c’est l’entourage qui se plaint mais…

Que dire devant:

La plainte de l’entourage ou de l’equipe soignante: sieste de 1h, coucher a 20h

avec ou sans hypnotique et réveil à 5h avec déambulation.

Un sujet petit dormeur avant, coucher à minuit à domicile, lever à 6h, entrée en

structure, coucher à 20h30, réveil vers 3h du matin.

Un sommeil fractionné, entrainant une déambulation du fait de la désorientation.

…

Qu’est ce qu’un sommeil normal ou attendu pour ce type de patient?

Un trouble du sommeil mais ... Troubles du sommeil fréquents, retentissement sur les aidants familiaux ou

professionnels.

Le sommeil est tres variable d’un individu a l’autre. Avec l’evolution de la maladie

c’est l’entourage qui se plaint mais…

Que dire devant:

La plainte de l’entourage ou de l’equipe soignante: sieste de 1h, coucher à 20h

avec ou sans hypnotique et réveil à 5h avec déambulation.

Un sujet petit dormeur avant, coucher à minuit à domicile, lever à 6h, entrée en

structure, coucher à 20h30, réveil vers 3h du matin.

Un sommeil fractionné, entrainant une déambulation du fait de la désorientation.

…

Qu’est ce qu’un sommeil normal ou attendu pour ce type de patient?

Compromis entre le sommeil de l’individu, son besoin, sa plainte, le

retentissement sur l’entourage.

Sommeil et lésions de la MA

Musiek ES, 2016

Derex P, 2015

Sommeil et MA:

Pour conclure

Les troubles du sommeil du sujet Alzheimer peuvent être

une complication de la maladie.

Les troubles du sommeil peuvent être un symptôme d’une

cause secondaire: somatique, apnée du sommeil,

environnement…

Les troubles du sommeil peuvent aggraver les

performances de l’individu.

Ils peuvent retentir sur l’aidant familial et professionnel, et

le caractère individuel peut être mal supporté par le proche

ou l’institution.

Sommeil: comme cofacteur de la maladie?

TRAITEMENTS DE

L’INSOMNIE DANS LES

DEMENCES

Evénement stressant (deuil, mauvaise nouvelle, agression, …)

Signes associés Penser à la dépression et l’anxiété

Rechercher des causes générales: douleurs, toux, s. urinaires, dyspnée, reflux, prurit, alcool, médicaments …

Rechercher un syndrome des jambes

sans repos

Rechercher des causes associées au

sommeil - causes neurologiques :

cauchemars, troubles moteurs au cours du sommeil, mouvements périodiques nocturnes

- causes respiratoires : syndrome

d’apnées du sommeil (SAS)

Facteurs de mauvais sommeil environnementaux : bruit, lumière, température literie en mauvais état

habitudes: alcool, café, sieste trop longue certains médicaments

Evaluer l’intensité & le retentissement diurne

(agenda du sommeil)

Évaluer l’environnement

Si sévère,

BZD ou composé Z

(½ vie courte,

½ dose,

durée courte,

tt discontinu)

→ contrat de

traitement

Si peu sévère,

information et

éducation sur le

cycle

veille-sommeil

I nformation et éducation

sur le cycle

veille-sommeil

Démarche spécifique

Renforcer le

soutien de

l’entourage

et / ou

les aides

Rechercher

PLAI NTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEI L CHEZ UN SUJET AGE

(prenant ou non un médicament à visée hypnotique)

L’hypnotique idéal existe-t-il? Induction rapide du sommeil (pic d'action court)

Un maintien du sommeil sans réveil

Sans sédation excessive le matin: demi vie idéale?

Sans accoutumance et perte d'efficacité (dans les traitements de longue durée)

Ce traitement existe t il ...?

Les hypnotiques

Benzodiazépines Molécule Délai d'action (h) Demi vie (h)

Zolpidem 0,5 1 à 3

Zopiclone 1,5 à 2 5

Lormetazepam 1 à 1,5 10

Les hypnotiques Benzodiazépines (et complexes Z):

Traitements des troubles de l'endormissement transitoires?

Effet anxiolytique et effet sédatif combiné

Principaux problèmes:

Troubles mnésiques

Risques de chutes / Sédation excessive

Dépendance et perte efficacité

Effet paradoxal?

Prescription sécurisée (Zolpidem)

Les hypnotiques Benzodiazépines

Donnés ANSM sur l'utilisation des Benzodiazépines en France en

2012:

131 millions de boites vendues dont 40% d'hypnotiques

Zolpidem: 2eme benzodiazépine consommée en France

Augmentation du risque de mortalité globale et de mortalité CV chez le

sujet âgé avec les hypnotiques BZD Jaussent I & al, 2013

Revue COCHRANE: Aucune étude contrôlée randomisée avec les

hypnotiques (BZD et non BZD) McCleery J & al, 2016

Donnés ANSM sur l'utilisation des Benzodiazépines en France en

2012:

131 millions de boites vendues dont 40% d'hypnotiques

Zolpidem: 2eme benzodiazépine consommée en France

Augmentation du risque de mortalité globale et de mortalité CV chez le

sujet âgé avec les hypnotiques BZD Jaussent I & al, 2013

Revue COCHRANE: Aucune étude contrôlée randomisée avec les

hypnotiques (BZD et non BZD) McCleery J & al, 2016

Les hypnotiques Benzodiazépines

Les hypnotiques non BZD

Les Antihistaminique H1

Doxylamine, Alimémazine

Effet Atropinique: Pas d'indication chez la personne âgée ou présentant une

fragilité neurologique

Effet pro-confusogène

Mélatonine et analogues AMM: Traitement de courte durée (3 semaines) de l'insomnie primaire

chez le sujet de 55 ans et plus

Mélatonine seule:

Pas de modification des critères majeurs de sommeil (durée totale de

sommeil)

Pas d'effet secondaire majeur décrit McCleery J & al,2016

Pas d’effet sur les criteres de sommeil en Actimétrie, mais amélioration

subjective de la qualite du sommeil par l’aidant Singer C & al, 2003

Effet bénéfique sur la qualité de sommeil (Index de Pittsburgh) chez le

patient MA et M. Parkinson Zhang W & al, 2016

Place des antidépresseurs? MIRTAZAPINE: effet AntiH1 favorisant le maintien du sommeil

Série de cas (3) de patients MA déprimés: résolution des symptômes

d'insomnie Raji MA & al, 2001

MIANSERINE: Aucune étude

TRAZODONE (50 mg):

Augmentation du temps total de sommeil (42 min) et du pourcentage de

sommeil nocturne (efficacité) (+ 8,5%)

Pas de modification des critères autres (ADL, MMS) Camargos EF & al, 2014

McCleery J & al, 2016

EFFETS CLINIQUES DCI SPECIALITE SP SLP

Sédation Amytriptiline

Trimipramine

Doxépine

Miansérine

Elavil, Laroxyl

Tofranil

Quitaxon, Sinéquan

Athymil

=

Peu de

sédation ou

absence de

sédation

Clomipramine

Imipramine

Moclobémide

Paroxétine

Fluoxétine

Fluvoxamine

Tianeptine

Anafranil

Tofranil

Moclamine

Deroxat

Prozac

Floxyfral

Stablon

Place des antidépresseurs?

Place des autres traitements? Place des neuroleptiques?

Un effet sedatif certain … Une amelioration des autres composantes

psycho-comportementales

MAIS Au prix d’un risque de morbi-mortalité important

Place des traitements spécifiques de la MA?

Augmentation de la durée du SP (REM sleep) sous

Anticholinestérasiques Mizuno S & al, 2004

Moraes W & al, 2008

Malgré les pertinences pharmacodynamiques, aucune preuve de leur

efficacité sur le sommeil Salami O & al, 2011

Les mesures non

pharmacologiques En première intention

Hygiène de sommeil: Lever matinal à heure fixe

Repas à "la bonne heure"

Pas de sieste excédant 20-30 min

Exposition lumineuse le matin

Pas d'excitants le soir (thé, café...)

Activité physique diurne

Rituels de coucher

Design Intervention Mesure Résultat Etude

29 patients,

EHPAD

Intervention physique

diurne, programme

environnement nocturne

OSAI

Actimétrie

Amélioration sommeil

nocturne

Baisse temps passé au

lit

Alessi GA & al, JAGS,

1999

118 patients,

EHPAD

Idem + exposition

lumineuse (solaire)

diurne

Observation

Actimétrie

Baisse durée des

réveils nocturnes et du

sommeil diurne

Alessi GA & al, JAGS,

2005

36 patients

MA,

ambulatoires

Luminothérapie + activité

physique diurne

Idx Pittsburg

Actimétrie

Baisse du nombre de

réveils et du temps total

éveillé nocturne

McCurry SM & al, JAGS,

2005

173 patients,

EHPAD

Idem + mesures

environnementales

nocturnes, exposition

lumineuse

Actimétrie Pas de différence

significative

Ouslander JG & al, JAGS,

2006

100 patients,

EHPAD

Idem Actimétrie Amélioration rythme

repos/activité

Martin JL & al, J Gerontol

Biol Sci Med, 2007

Les mesures non pharmacologiques

La luminothérapie Design Mesure Résultat Étude

22 patients AD Actimétrie Amélioration rythme V/S Van Someren & al, 1997

97 résidents EHPAD Actimétrie Augmentation périodes de sommeil Ancoli-Israel & al, 2003

11 résidents EHPAD Actimétrie et

observation

Réduction de la somnolence diurne Fetveit & al, 2005

66 résidents EHPAD ou

Hospitalisés

Actimétrie et

observation

Augmentation du TTS, avance de

phase et réduction de la

somnolence diurne

Sloane & al, 2007

Intensite lumineuse d’au moins 2500 Lux

Durée minimale 30 min le matin

La luminothérapie

Ameliore la somnolence et l’activite diurne, et le ratio de sommeil

jour/nuit Dowling GA & al, 2008

Améliore la fragmentation du sommeil et évite les effets néfaste sur le

moral de la Mélatonine Riemersma-van der Lek RF & al, 2008

Traitements combinés:

Luminothérapie et Mélatonine

Traitements de l'insomnie dans les

démences: Points clés

Privilégier les mesures non pharmacologiques:

Mesures d’hygiene du sommeil

Activité physique la journée

Luminothérapie/exposition solaire

Les traitements:

Tres peu de preuves scientifiques… Surtout avec les hypnotiques !

Intérêt de la Mélatonine?

Intérêt de la Trazodone dans les troubles résistants?

Intérêt des traitements « autres » en fonction des troubles associés

(Antidepresseurs…)

Les automédications (phytothérapie)

Quid de l’efficacite?

Herbes Troubles du sommeil

protocole Résultats Auteurs

Valeriane Difficultés de sommeil

Etude clinique. Evaluation à 2 et 4 semaines

Amélioration subjective par rapport au placébo

Vorbach E. et al 1966

Sommeil insuffisant

Laboratoire. Femmes âgées

Augmentation SLP et K complex Diminution Stade 1

Schulz H et al 1984

Insomnie Etude clinique Diminution lat. End. Amélioration subjective par rapport au placébo

Leathwood et al 1984

Insomnie occasionnelle

Etude clinique versus BZD, 2 semaines de traitement

Pas de différence Schmitz J 1998

Kava Sommeil insuffisant

Etude polysomno graphique

Diminution lat. End. Et stade 1 Augmentation des spindles et de la qualité subjective du sommeil, SP inchangé

Emser W 1982

Prise en charge des troubles

du sommeil chez le SA

Préciser le phénotype du trouble du sommeil ++++

Rechercher un facteur déclenchant/causal Traitements spécifiques: somatique, psychiatrique

SAS, SJSR, RBP…

Traitements non médicamenteux Cognitivo-comportemental

Psycho-éducationnel

Biologique/circadien

Traitements médicamenteux: hypnotique, AD sedatifs… Souvent sevrage nécessaire

Devrait être une prescription rare (depression, insomnie transitoire…)

Mélatonine, Luxthérapie…

Conclusion: Le Sommeil

Plainte fréquente mais pas toujours motif isolé de consultation

Se modifie avec l ’âge

« Plainte » ne correspond pas toujours à « trouble »

Ecouter, dédramatiser, conseiller : rôle de l’education

Traitements adaptés, recherche de la cause

Explorations adaptées : Centre de sommeil

Merci de votre attention

« when we try to encourage a good night’s sleep

for our patients, perhaps we are doing them more

good than we thought »

McKinley J, McCarthy A, Lynch T

Don’t lose sleep over neurodegeneration-it helps clear amyloid beta.

Front Neurol 2013;4:206.

Documents

Le sommeil du sujet vieillissantLe sommeil: 1/3 de notre existence Une fonction bio-rythmique, réparatrice, adaptative Articulée sur l’alternance lumière – obscurité Fin de