LesommeilSestroublesSestraitements

Docteur Evelyne Cahen Novéant sur Moselle

Mythologiegrecque

•  Hypnos:Dieudusommeil

–  filsdeNyx,laNuit,pèredeMorphéeetselonl’Iliade,frère

jumeaudeThanathos,DieudelaMort…

–  IlpeutendormirleshommesoulesDieux

–  Estégalementlegardiendelanuit:resteéveilléquandle

mondeestendormi

C’estquoilesommeil?

§  PhénomèneacJf:8h/24hchezl’hommeadulte.

Entrel’âne(3h)etlecochon(10h)§  DéterminégénéJquement.PeJtdormeur<6h/grosdormeur>9h.§  ÉvoluJfaucoursdel’existence.de15-16hàlanaissanceà6-7haprès75ans.

§  ÉvoluJfaucoursdelanuit.

Épidémiologie

n  Vasteproblèmedesantédontlaspécificitéimposel’usagedecritèresdiagnosJquespouruneépidémiologiefiable

n  PlusieursclassificaJons:n  DSM

n  ClassificaJonInternaJonaledesTroublesduSommeil

n  Troubledel’endormissementchronique

¡  10%desadultes

¡  20%desplusde65ans

Nous vivons sous l’emprise de nos rythmes biologiques

Cent 7ans 1an 6mois 27j 4j 24h 12h 6h 90mn 4s 1s 0.4s

infradien > 24h circadien ultradien < 24h

Mensuel Saisonnier Annuel

Digestion

Migration

basse fréquence haute fréquence 24h

Activité cardiaque T° corporelle, cycle

veille : sommeil, PA, hormones

Lecoucher

•  Untempspourdormir

–  Les«portes»dusommeil

–  Lafermeturedel’éveil

•  Unlieupourdormir

–  Lelit:jamaislieudel’insomnie

–laposiJon:variableentresujetsetpourunmêmesujet

–  Latempérature:«l’impaJent»cherchelefrais

L’endormissement•  Aprèslafermeturedesyeux:lestade1(lenttrèsléger)

•  RalenJssementcérébral

•  Détentemusculaireprogressive+quelquesmouvements

•  Mouvementsoculaireslents

•  RespiraJonrégulièreetcalme

•  Réveilfacile

•  Myoclonies

•  SensaJondetomberdansunprécipice

•  Rythmies

•  Bruxisme

•  Rôle:fermeturedel’éveil•  Durée<15min•  Augmentéchezl’anxieux

etledouloureux,dansleretarddephase,abusdesJmulants(café,thé,tabac,coca…)

Lesommeillentléger

•  =Stade2

•  RalenJssementcérébral

+figuresphysiologiquesdusommeil

•  Détentemusculairesansmouvement

•  Refroidissementcorporel

•  Pasdemouvementsoculaires

•  RespiraJoncalmeetrégulière

•  RéveilsisJmuluspersonnalisé(prénom)

•  Rôle:ouvertureetpréparaJondusommeil

•  Durée:leplusnombreux•  DiminuéchezlepeJt

dormeurouaprèsprivaJondesommeiloufaJgue

•  AugmentéchezlelongdormeurousoushypnoJques

Lesommeillentprofond

•  =Stades3et4

•  EEGtrèsralenJ

•  Atoniemusculairetotale

•  Pasdemouvementsoculaires

•  RespiraJoncalmeetrégulière

•  Réveillaborieux

•  Rôle:récupéraJonphysique•  OrganismeauralenJ•  SécréJondel’hormonede

croissance•  ProducJondesanJcorps

•  Durée:120minréparJesdansles3premierscycles

Lesommeilparadoxal

•  AcJvitécérébralecommeenétatdeveille

•  Atoniemusculairetotale

•  Mouvementsoculairesrapides

•  RespiraJonirrégulière

•  Réveilfacile

•  Cauchemars,somniloquie,troublesducomportement

•  Somnambulisme,terreursnocturnes

•  Rôle:restauraJonpsychique•  Mémoire•  Humeur

•  Durée:20minàlafindechaquecyclede90min

•  Enmoyenne4à5cyclesde90minutes

•  1cycle=sommeillent+sommeilparadoxal

•  Sommeilprofondprédomineendébutdenuit,favoriséparl’obscurité

•  Sommeilparadoxalprédomineenfindenuit

•  EndormissementtoujoursparC1,quellequesoitl’heureducoucher

•  Sommeilprofondseulliéàunedeoe

•  RécupéraJonparlaprofondeur,pasparladurée

Éveilsintra-sommeil

•  Unchangementdecycleoulepassagedusommeillentausommeilparadoxals’accompagned’unéveil

•  Sil’éveilduremoinsde3min,iln’estpasmémorisé

•  Letempsdesommeilsemblepasserplusvite

•  Leséveilsprolongésquifragmententlesommeilcréentl’illusiond’undéficitdesommeil(mécanismedel’hypnagnosie)

•  Facteurséveillants:douleurs,nycturie,menJsme…

•  Maladieséveillantes:apnées,reflux,impaJences…

•  PraJqueéveillante:enviededormir>besoindesommeil

•  Les symptômes résiduels les plus fréquents

Thase et al AGP 1996, Nierenberg et al J Clin Psychiatry 1999, Carney et al J Clin Psychiatry 2007, Reynolds et al Am J Psychiatry 1997Olayon & Roth J Psy Res 2003, Dombrovski et al 2007

•  Annoncent la rechute

•  Intensité corrélée à sévérité de la dépression

•  90% des patients

Les troubles du rythme veille-sommeil dans la dépression

17

Mélatonine

12 0 12h

12 0 12h

Température

12 0 12h

Veille/sommeil 12 0 12h

Cortisol

Lumière/obscurité

Rythmes circadiens

N.S.C

adapté de Wirz-Justice, 1995

Comment fonctionne notre horloge biologique ?

Jour/nuit…Éveil/sommeil

•  Processuscircadien–  Gènesdel’horloge:présentsdanslecerveau,maisaussidanstoutes

noscellules(gènespercommepériode)

•  Processushoméostasique–  Entrainementpardessynchroniseursexternes,lesZeitgebers

(donneursdetemps)

•  Lumière

•  Température

•  AlimentaJon

•  Plaisir

L’horlogecircadienne

•  Régléesur24,2henmoyenne(12minde+/jour=1H

de+/sem)

•  Sipériodes+longues(couchetardetlèvetard:24H30)–  Chronotypedusoir,ados(retarddephase)

•  Sipériode+courte(couchetôtetlèvetôt:23H30)–  ChronotypedumaJn,ouavancedephasedusujet

vieillissant)

Sérotonineetmélatonine

•  SécréJondesérotonineliéeà

–  Ouverturedesyeux–  Lumière

–  AcJvitéphysique

•  TransformaJonenMélatonineaucoucherdusoleil

•  Mélatonine

–  EffethypnoJquemaispassédaJf

–  RéducJondelatempératurecorporelle(vasodilataJon)

–  SécréJoncorréléeàlaquanJtédesommeillentprofond

–  Contrôledeladivisioncellulaire–  RéparaJondel’ADN

Chronotypesetmélatonine

•  DuréedesécréJondemélatonineallongée:longdormeur

–  6cyclesde90minutessoit9heuresdesommeil

•  DuréedesécréJondemélatonineraccourcie:courtdormeur

–  4cyclesde90minutessoit6heuresdesommeil

•  Reconnaîtrelechronotype–  QuesJonnaires

–  EnregistrementsommeilouacJmétrie

•  Changerdechronotype–  Renforcerlessynchroniseurs:lumière,acJvitéphysiquediurne,alimentaJon

–  Photothérapie:soirpourlesmaJnaux,maJnpourlesvespéraux

–  Traitementsmédicamenteux:mélatonine,circadin,Béta-bloquants,sJmulantsdel’éveil

–  ThérapieComportementalesetCogniJves:agendadesommeil

L’agendadusommeil

•  Onnote:•  LeleverdéfiniJf:•  L’acJondes’allonger:•  Lesommeil:•  Ledemi-sommeil:

•  Laqualitédusommeiletduréveilsontnotées:TB,B,AB…

•  Noterlessiestesetbâillements

Lestroublesdusommeil

•  Siaoeintedu«centredusommeil»

–  Réseauneuronalresponsabledel’éveil

–  Réseauneuronalresponsabledusommeil

•  ÉveilsiréseauéveilONetréseausommeilOFF

•  SommeilsiréseauéveilOFFetréseausommeilON

•  Coma,anesthésie:éveilOFFetsommeilOFF

•  SilesdeuxON:???

•  L’insomnieoul’insuffisancedesommeilprocèdegénéralementdudysfoncJonnementd’undesdeuxsystèmes

Insomnieparinsuffisancedesstructures«endormantes»

•  Syndromedesjambessansrepos

•  ApnéesobstrucJvesdusommeil

•  Syndromedesmicro-éveils

•  Pathologiethyroïdienneouhormonale

•  Maladiesneurologiques(Alzheimer,Parkinson):troublesdusommeilparadoxal

•  ….

Intérêtdelapolysomnographie

Insomniesparexcèsdestructures«éveillantes»

•  SituaJonsdestressphysique(douleur)

•  SituaJondestresspsychique(angoisse)•  Maladiespsychiques(dépression,psychose)

•  InsomniescondiJonnelles(>insomnieaigüe)

Peuoupasdesommeil

Intérêtlimitédelapolysomnographie

Autresinsomnies

•  Avancedephase–  Endormissementetréveilprécoces

–  InsomniedumaJn

•  Retarddephase–  Endormissementetretardtardifs

–  Insomniedusoir

Agenda+++

•  Hypnagnosie–  Paradoxedusommeiloublié

–  Paradoxedutraitementaggravant

–  Paradoxedelabonnevigilancediurne

Agenda

Polysomnographie

Sommeiletmédicaments

•  MédicamentssJmulantlesstructureséveillantes–  Dérivésxanthiques

(théophillines)etanalepJquesrespiratoires(Vectarion)

–  CorJcoïdes–  AnJdépresseurs(tricycliques)–  PsychosJmulants(Ritalin,

Olmifon,Modiodal)

–  Bétabloquants

•  MédicamentssJmulantslesstructuresendormantes–  Psychotropes–  AnJépilepJques

–  Analgiques–  AnJ-parkinsonniens–  AnJ-dépresseurs–  …

CritèresdiagnosMquesgénérauxdel’insomnie

A.  LepaJentrapporteuneouplusieursdesplaintessuivantes:

1.difficultéàs’endormir2.difficultéàresterendormi3.réveiltropprécoce4.sommeildurablementnonréparateuroudemauvaisequalité.

B.Lestroublesdusommeilsurviennentendépitd’opportunitésetdecirconstancesadéquatespourdormir.

CritèresdiagnosMquesgénérauxdel’insomnie

C.AumoinsundessymptômesdiurnessuivantsrelaJfausommeilnocturneestrapportéparlepaJent:

1.faJgue,méforme2.baissed’aoenJon,deconcentraJonoudemémoire;3.dysfoncJonnementsocial,professionneloumauvaiseperformancescolaire4.instabilitéd’humeur,irritabilité5.somnolencediurne6.baissedemoJvaJon,d’énergieoud’iniJaJve7.tendanceauxerreurs,accidentsautravailoulorsdelaconduiteautomobile8.mauxdetête,tensionmentaleet/ousymptômesintesJnauxenréponseaumanquedesommeil9.préoccupaJonsetsoucisàproposdusommeil.

ClassificaJondesinsomnies•  Insomniesoccasionnellesetàcourtterme

–  Mauvaisehygiènedevie

–  SituaJonpsychologiqueéprouvante

–  Liéesàl’environnement(bruit,températureexcessive,lumière…

–  Maladiesassociées(refluxgastro-duodénal,poly-arthrite,asthme…)

•  Insomnieschroniques

–  Insomniesprimaires

•  Insomniepsychophysiologique

•  MauvaisepercepJondusommeil

•  Insomnieidiopathique

–  Insomniessecondaires

•  Insomniesorganiques

–  Maladiesintercurrentes

–  Troublesorganiquesliésausommeil(jambessansrepos,mouvementspériodiquesnocturnes,apnéesdu

sommeil)

–  Insomniessecondaires

•  Insomniespsychiatriques(dépression,anxiété,autrespathologiespsychiatriques)

•  Insomniesliéesauxmédicaments,àl’alcool,auxexcitants

•  Insomniesliéesàl’environnementetaumodedevie

•  Lestroublesdurythmeveille–sommeil

–  Liésàdesrythmesimposés:travaildenuit,horairesdécalés,jet-lag….

–  Lestroublesintrinsèques:retarddephase,avancedephase,rythmedifférentde24heures

TCCDESTROUBLESDUSOMMEIL

3typesd’intervenJons

•  Lesrèglesd’hygiènedusommeiletlesthérapies

comportementales

•  LesthérapiescogniJves

•  LestechniquesderelaxaJon

Lesrèglesd’hygiènedesommeil

Àinstaurerprogressivement

•  Réveiltouslesjoursàlamêmeheureetleverimmédiat

•  Couchertouslessoirsàlamêmeheure

•  Proscrirelessiestes

•  Évitercafé,thé,etautresexcitants(tabac)

•  Éviteralcool

•  EncourageracJvitéphysiquerégulièrelemaJnouendébutd’après-midi

•  Éviterlesrepastropcopieuxlesoir

•  Éviterlestempératuresextrêmes,lebruit,etlalumière

Lesthérapiescomportementales

•  DesJnéesàcorrigerlesréponsesinadaptées/problèmesdesommeil

•  Cherchentàdiminuerleniveaudevigilance

•  Moyens

–  ContrôledessJmuli

–  RestricJondesommeil

LecontrôledessJmuli

§  Physiopathologie:associaJonnégaJveentretroubledusommeiletenvironnement/circonstances.

§  Principe:rétablirunlienposiJfentrechambreàcoucheretendormissementrapide.

§  Modalités:changerseshabitudes=règlesàrespecter.

TCC

LecontrôledessJmuli:règlesàrespecter

§  N’uJliserlelitquepourdormir

§  Nepassecouchertantquel’onapassommeil

§  Lorsquel’onn’arrivepasàs’endormirauboutde20minutes,sorJrdulit,quioerlachambreetfaireuneacJvitécalmetypelecture

•  Nepasserecouchertantqu’onneressentpaslebesoindedormir

§  Recommencerautantdefoisquenécessaire

§  SelevertouslesmaJnsàlamêmeheure,

§  Pasdesiesteencoursdejournée

TCC

LarestricJondesommeil

§  Physiopathologie:pourcompenserleurtroubledusommeil,lesinsomniaquesallongentleurtempsaulit.(efficacité<85%)

§  Principe:limiterstrictementletempsaulitautempsdesommeil,sousréserve:

-denepasdescendreaudessousde5h,-dedécalerplutôtl’heureducoucher,-ducontrôleparagendadusommeil.

LetraitementcogniJf

§  Physiopathologie:lesfaussescroyances,lesaoentesirréalistes,lesaoribuJonserronéessurlescausesouconséquencesdutroubledusommeilmainJennentouaggraventcelui-ci.

§  Principes:larestructuraJoncogniJvepermetdecorrigercespenséeset

cescroyancespourlesremplacerpardescogniJonsplusadaptées.

§  Technique:idenJficaJondespenséesdysfoncJonnellessurlesommeil,criJque,etremplacementpardespenséesplusraJonnelles

ConvicJonsetcroyances/sommeil

•  Jenesuispasenformesijen’aipasmes8heuresdesommeil

•  Jedoisregarderlatélépourm’endormir

•  Sijenem’endorspastoutdesuite,c’estfoutu

•  Jenedorspasbiensijemecoucheaprèsminuit

•  SijedorspluslongtempslemaJn,jerécupère

•  Quandjevaisaulit,jesuissurdenepaspouvoirm’endormir

COLONNESDEBECK

SITUATIONS EMOTIONS PENSEES AUTOMATIQUES

PENSEES ALTERNATIVES

« Je me réveille

la nuit »

anxieux

Il faut que je me rendorme

Je vais attendre le prochain train du sommeil

« Ce matin à mon réveil… »

découragé Comment vais-je tenir ?

Au pire je ferais une relax de 10’ après manger.

« Hier soir au moment de me

coucher… »

anxieux récupérer et bien dormir

D’abord penser à me détendre et à lâcher prise

LestechniquesderelaxaJon

•  Latensionliéeàl’anxiétéinhibelesprocessusd’endormissementetdemainJendusommeil

•  LarelaxaJonvientréduirecestensions

•  TypeSchultz,Jacobson,imageriementale

•  Biofeedback,méditaJon,yoga,sophrologie,hypnose

•  UJlespourendormissementoumainJendusommeil

PrescripJondeshypnoJques

CritèresdeprescripMond’unhypnoMque

•  Seulementpourdecourtespériodes,enaccordstrictaveclesindicaJonsautorisées:dequelquesjoursà4semainesmaximum,incluantlapériodedediminuJondeladose.LecumuldeplusieursmédicamentsàeffetsédaJfestàéviter.

•  Lechangementd’unhypnoJquepourunautren’estjusJfiéquesilepaJentadeseffetsindésirablesenrapportdirectavecleproduituJlisé,ouéventuellementdanslecadred’unsevraged’hypnoJques.

•  IlestrecommandéauxmédecinsgénéralistesderéévaluerlesprescripJonsd’hypnoJqueseffectuéesparunautreprescripteur,notammentchezlespaJentsvenantd’effectuerunséjoureninsJtuJon(hôpital,maisonsdepersonnesâgées)etrevenantàleurdomicile,lescondiJonsdesommeilpouvantfortementdifférer.

•  Aucunproduitn’al’indicaJon«insomniechronique».Lesproduitsàdemi-viecourteoumoyennedoiventêtrepréférésdanslebutd’éviteroudelimiterleseffetsrésiduelsdiurnes.

•  L’efficacitédestraitementsdisconJnusn’apasétéétudiéesurlelongtermedanslesinsomnieschroniques.

L’hypnoJqueidéal

•  Efficacesurl’insomnie

•  Respectantlavigilancedulendemain

•  Sansdanger

•  Sansrisquedepharmacodépendance

….N’EXISTEPAS

HypnoJques

Nomcommercial Molécule Demi-vie MétaboliteacMf

STILNOX zolpidem 2H30 non

IMOVANE zopiclone 5H non

NORMISON temazepam 5à8H non

HAVLANE lorazepam 8H non

NOCTAMIDE lormetazepam 10H non

NUCTALON estazolam 17H non

LAPHYTOTHERAPIE

§  EnventelibreLamélisse,l’oranger,leJlleuletlaverveine

odorante=pasd’effetcliniquedémontré

§  EnpharmacologieLavalériane:effetcomparableàBZDà

faibledoseExtraitaqueuxouhydroalcoolique

§  Priseinfusion=momentdedétenteavantlecoucher

LESANTIHISTAMINIQUES

§  Induisentunebaissedelavigilance,

§  ½vielonguedoncsomnolencediurne,

§  EffetanJcholinergique+++,

§  Efficacitéinconstante.

LESANTIDEPRESSEURSSEDATIFS

§  Effetssurlesommeil

–  AugmententlesommeillentenpremièreparJedenuit,

–  Retardentl’appariJondusommeilparadoxal,

–  DiminuentlaquanJtédesommeilparadoxal.

§  Effetssurl’éveil–  Diminuentlavigilance,

–  Somnolencediurneendébutdetraitement.

LESBENZODIAZEPINESETAPPARENTES

§  Effetssurlesommeil:

v  DiminuJondelalatencedusommeil,

v MeilleureconJnuitédusommeil,

v  FortediminuJondusommeillentprofond,

v  DiminuJondusommeilparadoxal,

v  AugmentaJondusommeillentléger.

§  Effetssurl’éveil:

v  AcJonsédaJve–baissedelavigilance,

v  Troublesdelamémoire.

Résumons•  Troubledusommeilaigu

–  Traitementnonmédicamenteuxprioritaire

–  Siot

•  Insomniededébutdenuit

–  HypnoJqueouanxiolyJqueaucoucher,endisconJnu,ouparséquences

•  InsomniedeconJnuitédesommeiloudefindenuit

–  Faibledosed’AD

–  OuhypnoJquelorsderéveilprécoce(-)

–  ÉviterhypnoJquesaucoucher(demi-viescourtesinuJles)

•  Troubledusommeilchronique

–  Traitementnonmédicamenteux

•  ÉducaJonthérapeuJque,TCC

–  GesJondutraitementexistant

Jevous

remerciedevotreaoenJon