LE STATUT DES MEDECINS LIBERAUX DANS LES HOPITAUX … · 1 aix-marseille universitÉ ecole doctorale sciences juridiques et politiques facultÉ de droit et de sciences politiques

1

AIX-MARSEILLE UNIVERSITÉ ECOLE DOCTORALE SCIENCES JURIDIQUES ET POLITIQUES FACULTÉ DE

DROIT ET DE SCIENCES POLITIQUES

LE STATUT DES MEDECINS LIBERAUX DANS LES HOPITAUX PUBLICS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN DROIT PUBLIC Présentée et soutenue le 2 décembre 2013 par

Joseph SALAMEH

MEMBRES DU JURY : Directeur de recherche : Monsieur Antoine LECA

Professeur à l’Université d’Aix- Marseille Suffragants Madame Cécile CASTAING (Rapporteur) Professeur à l’Université de Bordeaux Monsieur Philippe PEDROT (Rapporteur) Professeur à l’Université de Toulon Monsieur Urbain N’GAMPIO

Professeur à l’Université d’Aix-Marseille

2

REMERCIEMENTS

Je tenais à remercier les différentes personnalités, qui m’ont reçu à l’occasion de mes recherches, pour leur disponibilité, leur accueil et le temps qu’ils m’ont témoigné. Je les remercie infiniment. Toutes les personnalités sont nommées dans l’annexe 1 de mon travail. Je remercie, tout particulièrement, le Professeur Antoine LECA, directeur de thèse, pour son écoute, sa disponibilité et l’amitié dont il m’a témoigné tout au long de mon travail. Je le remercie très chaleureusement. Je souhaite enfin remercier ma famille, en particulier mon épouse, pour son soutien permanent.

3

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION Section 1 : A l’ origine, les médecins intervenant à l’hôpital ont un statut privé…………………21

A- L’hôpital est d’abord une institution sociale peu médicalisée……………………...............21

B- Le statut de praticien hospitalier s’impose progressivement……………………………….22

C- Toutefois, le maintien d’une activité libérale minimale à l’hôpital public entraîne une certaine confusion institutionnelle………………………………………………………………..……25

Section 2 : Une présence en pointillé du médecin libéral à l’hôpital public s’impose sans être vraiment voulue…………………………………………………………………………..26

A- Dans un premier temps, on maintient des règles antérieures, pour éviter la fuite des médecins vers les cliniques privées, via le dispositif des cliniques ouvertes, le temps partiel, l’activité libérale des praticiens hospitaliers et des médecins libéraux dans les hôpitaux locaux…………………………………………………………………………...26

1- Le dispositif dit de « clinique ouverte » peut autoriser des médecins libéraux à

intervenir à l’hôpital public………………………………………………………......26 2- Dans le cas des hôpitaux locaux, ce sont les praticiens de ville, donc libéraux, qui

veillent sur les malades de structures pourtant parfaitement publiques………..........................................................................................................26

3- Les praticiens hospitaliers à temps partiel…………………………………………....27 4- L’activité libérale des praticiens hospitaliers……………………………………....... 27

B- Des nouveaux besoins ont conduit les pouvoirs publics à organiser progressivement le retour du médecin libéral à l’hôpital public……………………………………………... 30 1- Le recours au statut des praticiens attachés…………………………………………..30 2- Les praticiens contractuels…………………………………………………………....31 3- Le contrat d’exercice libéral……………………………………………………….....32 4- Le contrat de clinicien hospitalier…………………………………………………….32

C- Une coopération institutionnelle entre les établissements hospitaliers publics et privés a été aussi favorisée…………………………………………………………………….......32

Section 3 : Malgré les réticences idéologiques et culturelles, la présence des médecins libéraux à l’hôpital public est inévitable……………………………………………….34 Paragraphe 1- D’abord pour des raisons de démographie médicale…………………………......35 Paragraphe 2- En raison de l’émergence de besoins nouveaux et des évolutions Technologiques………………………………………………………………………37 Paragraphe 3- Pour des raisons financières, juridiques, de flexibilité et de souplesse de gestion………………………………………………………….39 Section 4 : Exposé de la problématique……………………………………………………………..41

Annonce du plan

4

Première Partie :………………………………………………………………………….... 44 Un statut commandé par des influences antinomiques Titre 1 : La volonté de renforcer l’offre ……….……………………………………………… 47 médicale à l’hôpital public Chapitre 1 : Le foisonnement des textes juridiques…………………………………………… 51 Section 1 : La sacralisation de l’hospitalo-centrisme………………………………………….. 51 Paragraphe 1 : L’avènement de la médecine salariée à l’hôpital public…………………….. 54 A-La création du temps plein hospitalier à l’hôpital public…………………………............ . 54 B- Une réforme majeure, socle des évolutions juridiques à venir………………………..... 5 5 Paragraphe 2 : La création du service public hospitalier ……………………………………. 58 Paragraphe 3 : La consolidation de la pratique libérale à l’hôpital public ………………… 61 Paragraphe 4 : La régionalisation étatique et la reconfiguration des établissements de santé………………………………………………………………………… 63 Paragraphe 5 : L’émergence des droits des malades, contrepoids du pouvoir médical…… 66 A- L’émergence de la démocratie sanitaire par la loi……………………………….…… 67 1-Des droits méconnus et pas toujours bien appliqués……………………………68 2- De nouvelles attentes apparaissent……………………………………………..68

B- La participation des usagers aux instances disciplinaires devant les ordres des professions médicales………………………………………………………………….69 1-La place des associations de malades et d’usagers, comme acteurs à part entière du système de santé……………………………………………………………. 69 2-La procédure d’élaboration de la politique de santé……………………………………70

Paragraphe 6 : Vers une nouvelle organisation et gouvernance de l’hôpital public…………71

A- La simplification du droit hospitalier…………………………………………............. 71B - La nouvelle gouvernance ………………….………………………………………….73

Section 2 : La séparation et le cloisonnement de la médecine libérale et de l’hôpital public………………………………………………………………….74 Paragraphe 1 : Les facteurs de cette évolution…………………………………………………74 A - Les valeurs de la médecine libérale par opposition aux valeurs de la

médecine hospitalière………………………………………………………………………..74 1- Les valeurs de la médecine libérale…………………………………………………….74

2- Les valeurs prônées par le service public hospitalier…………………………………...75

3- La relation du médecin libéral et hospitalier est un défi qui doit être maîtrisé…………78 B –La féminisation du corps médical et problématique de la désertification médicale…...81

1-La densité accrue, la spécialisation, la féminisation et la diversification des modes d’exercice et de rémunération caractérisent l’évolution de la médecine depuis ces dernières années…………………………………………………………………………..81 2-La problématique de la désertification médicale…………………………………..........84

5

Paragraphe 2 : Les différences de rémunération entre les acteurs médicaux …………………87 Chapitre 2 : La difficile intégration juridique des médecins libéraux à l’hôpital Public……………………………………………………………………93 Section 1 :L’émergence de nouveaux contrats……………………………………………............93 Paragraphe 1 : Les praticiens contractuels et les praticiens adjoints contractuels

associés……………………………………………………………………………..93

A- Les praticiens contractuels…………………………………………………… 93 B- Les praticiens adjoints contractuels……………………………………………...95

Paragraphe 2 : Les médecins assistants des hôpitaux…………………………………………….96 Paragraphe 3 : Les médecins vacataires : les praticiens attachés et les praticiens attachés associés………………………………………………………………….98 A-Les praticiens attachés…………………………………………………………...98

B-Les praticiens attachés associés………………………………………………... 100 Paragraphe 4 : Le contrat d’association de service public………………………….................. 101 Section 2 : La spécificité juridique des hôpitaux locaux………………………………….......... 105 Paragraphe 1 : L’hôpital local, en tant que structure immédiate de proximité, est un lieu fort de rencontre des médecins libéraux et de l’hôpital public………………………. . .105 Paragraphe 2 : Un régime d’autorisation juridique spécifique……………………………….. 107

A - Un médecin coordonnateur dans l’hôpital local, régulateur des médecins libéraux.......108 B- Les médecins libéraux sont des acteurs déterminants de la prise en charge des malades dans l’institution hospitalière…………………………………………….. 109

1- Les soins de médecine prodigués dans les hôpitaux locaux……… ………………….. 109 2- Les soins de suite et de longue durée prodigués dans les hôpitaux locaux………........... 109 3- Les EHPAD dans les hôpitaux locaux………………………………………………..... 110 4- L’obligation de mise en place de la permanence des soins………………………........... 115

Chapitre 3 : La responsabilité des hôpitaux publics dans leur relation avec les médecins libéraux……………………………………………………………..........117 Section 1 : Responsabilité de établissements publics de santé en raison des actes de soins…. 119 Paragraphe 1 : Une responsabilité en principe pour faute………..............................................124 Paragraphe 2 : Une responsabilité par exception sans faute………………………...…………127 Section 2 : Responsabilité des établissements publics de santé en raison de l’organisation des soins……………………………………………………………….………. 130 Paragraphe 1 : Organisation des moyens humains………………………………………......... 130 Paragraphe 2 : Organisation des moyens matériels…………………………………………… 131

6

Titre 2 : La volonté de faire cohabiter les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers ………………………………………………………................. 136

Chapitre 1 : Des dispositifs permettent le rapprochement des médecins libéraux et de l’institution hospitalière……………………………….. 136 Section 1 : Le groupement de coopération sanitaire est un outil de rapprochement entre les médecins libéraux et l’hôpital public…………………………………......136 Paragraphe 1 : La nature juridique de ces groupements……………………………….............137 Paragraphe 2 : Le constat des prestations médicales croisées entre

les médecins libéraux et les médecins hospitaliers dans le cadre des réseaux de santé………………………………......................................141

A- Les conditions d’intervention des professionnels de santé libéraux et des personnels médicaux des établissements membres……………………………........142 B- Les prestations des professionnels médicaux libéraux dans ce cadre..............................142 C- Le paiement des actes et des consultations effectuées par les professionnels médicaux libéraux…………………………………………………………………........143 D- La permanence des soins effectuée par les médecins libéraux au sein des établissements membres du groupement de coopération sanitaire………………......….143 E- Les prestations des professionnels médicaux salariés……………………………..........144

Section 2 : Les autres formes juridiques de coopération créées par la loi…………….......146 Paragraphe 1 : Le groupement d’intérêt économique………………………………………......146

A-Des actions de coopération utiles au fonctionnement du service public hospitalier…… …………………………………………………………………..........146 B-Les actions de coopération et la mutualisation des moyens……………………….........148 C-Les limites à la liberté contractuelle des établissements publics de santé dans la mise en place d’une coopération…………………………………….......…....14. 9 D- L’influence des autorités administratives dans la mise en place d’une action de coopération……………………………………………………………….......150 Paragraphe 2 : L’hospitalisation à domicile est un lieu de rencontre des médecins libéraux et de l’hôpital public…………………………………………...............152

A- L’hospitalisation à domicile est un mode de prise en charge original, marqué par

B- Des politiques de soutien au développement de l’hospitalisation à domicile ….......…..154 C- Un développement de l'hospitalisation à domicile assuré de façon maitrisée et différenciée……………………………………………………………………. .….........15 6 Chapitre 2 : D’autres dispositifs juridiques facilitent l’activité des médecins

libéraux à l’hôpital public……………………………………………………........160

Section 1 : L’ancien dispositif des « cliniques ouvertes » dans les hôpitaux publics était une porte d’entrée des médecins libéraux à l’hôpital public ………….......……….160

A-Définition du dispositif………………………………………………………….........….160

7

B-La rémunération des médecins libéraux intervenant en clinique ouverte……..............…162 Section 2 : L’intervention des médecins libéraux dans le cadre de la

permanence des soins à l’hôpital public………………………………............….......164

Paragraphe 1 : L’exigence de la permanence des soins est un point de contact obligé des médecins libéraux et de l’hôpital public …………………….…..….............164

A- Les acteurs médicaux concernés par cette obligation …..…………………....................164 B- L’organisation de la permanence des soins à l’hôpital……………………….................166 C Le médecin libéral à l’hôpital local……..……………………………………................. 169

Paragraphe 2 : La participation à l’accueil des urgences est aussi un facteur de rapprochement entre les médecins libéraux et l’hôpital public…...............171

A – Les urgences hospitalières sont l’expression de la continuité du service public………………………………………………………………………............….171

B – Les services des urgences hospitalières ne peuvent gérer toutes les urgences médicales……………………………………………………………………….............173

1- La mobilisation des médecins libéraux et hospitaliers est l’une des clefs de la réussite de ce dispositif…………………………………………...........….174 2- L’établissement public de santé est coauteur de la permanence des soins et non un acteur exclusif………………………………………….............175

3- Une charte doit clarifier l’intervention des médecins libéraux au sein de l’hôpital public, pour la prise en charge des urgences………........................175 Paragraphe 3 : Les maisons médicales et les maisons médicales de garde sont des lieux de rencontre des médecins libéraux et de l’hôpital public……..............…177

A-Les maisons médicales……...……………………………………………….............…...177 B -Les maisons médicales de garde……...………………………………………................178

CONCLUSION DE LA PREMIERE PARTIE………………………………………..............…181

8

Deuxième partie : …………………………………………………………………….....185

Un statut qui s’efforce désormais de rapprocher les praticiens libéraux des praticiens hospitaliers Titre 1- L’ampleur du rapprochement entre les praticiens……………………………….……………………………………………………...189

Chapitre 1 : Les nouvelles formes d’intervention des praticiens libéraux à l’hôpital public…………………………………………………………….......195 Section 1 : Des nouveaux outils contractuels à l’hôpital public…………………………... 195 Paragraphe 1 : Le contrat d’exercice libéral………………………………………………. 196

A- Le contrat facilite l’association des professionnels libéraux aux missions de l’hôpital public……………………………………………………………….... 196 B- Le contrat permet l’ouverture de l’hôpital public à de nouveaux professionnels médicaux libéraux……………………………………………………………….. 197

Paragraphe 2 : Le contrat d’association…………………………………………………… 201

Paragraphe 3: Le contrat de clinicien hospitalier est un nouveau statut de praticien hospitalier temps plein et temps partiel ……………………. 203 A- Le statut de clinicien hospitalier…………………………………………………. 204 B- Le faible succès des contrats de clinicien à l’hôpital public……………………... 206 C- Libéraliser le statut de praticien hospitalier……………………………………… 207 D- Le contrat de clinicien hospitalier est néanmoins une opportunité pour l’hôpital

public……………………………………………………………………………...208 Paragraphe 4 : Le détachement d’un praticien salarié sur un contrat……………………209 Section 2 : Des modes de gestion plus conformes aux pratiques médicales libérales……. 211

Paragraphe 1 : Une exigence de souplesse………………………………………….211 Paragraphe 2 : Une exigence d’attractivité ……………………………....... 212 Paragraphe 3 : Une exigence de stabilité juridique……………………………….. 213

Chapitre 2 : Le décloisonnement de la médecine libérale et de la médecine hospitalière s’impose progressivement……………………………….……… 214 Section 1 : La loi HPST du 21 juillet 2009 encourage ce rapprochement………………... 216 Paragraphe 1 : L’amélioration des relations institutionnelles entre l’hôpital public et la médecine de ville……………………………………………………………. 217 Paragraphe 2 : L’amélioration des relations de travail avec les services hospitaliers…... 219 Paragraphe 3 : Les regroupements sont facilités par des dispositions financières……….220 Paragraphe 4 : La mise en réseau doit être développée…………………………………… 220 Paragraphe 5 : La médecine mobile peut être développée………………………………....221 Paragraphe 6 : Un exercice médical collectif………………………………………………..221 Paragraphe 7 : Un dossier médical commun ville-hôpital………………………………….221

9

Section 2: L’harmonisation de l’obligation d’assurance des praticiens salariés et libéraux à l’hôpital public est un point de rapprochement………….222 Paragraphe 1 : Le principe de la responsabilité personnelle des médecins

hospitaliers et libéraux est posé par la loi du 4 mars 2002………..222 Paragraphe 2 : L’arrêt de la cour de cassation du 8 mars 2006 étend

aux médecins hospitaliers l’obligation d’assurance, imposée aux médecins libéraux………………………………………………………. 225

A- L’arrêt de la cour de cassation du 8 mars 2006…………………………………… 225 B- Le recours à l’assurance est de plus en plus nécessaire pour tous les praticiens…...226 C- L’émergence d’une responsabilité pour risque pour tous les praticiens……………226

Section 3 : La convergence des rémunérations entre les médecins salariés de l’hôpital public et les médecins libéraux, serait utile…………………………228 Paragraphe 1 : Une nécessaire harmonisation des modalités de rémunération

entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers…………………..228 Paragraphe 2 : Une convergence des niveaux de rémunération entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers doit être encouragée…………….......230 Paragraphe 3 : Les freins à cette convergence sont réels………….. ………………………..233 Section 4 : La concurrence entre l’hôpital public et la médecine libérale est mieux régulée…………………………………………………………….…………...........234 Paragraphe 1 : Le partenariat public-privé est organisé…………………………………….234 Paragraphe 2 : La notion d’hôpital-entreprise est souvent utilisée………………………….235 Section 5 : Une coopération plus forte entre l’ambulatoire et l’hôpital est à construire et à asseoir……………………………………………………….236 Paragraphe 1 : Une fluidité de la circulation de l’information plus grande entre les acteurs peut être organisée…………………………..237 Paragraphe 2 : L’adaptation de l’hôpital public aux nouvelles technologies

est un facteur de coopération entre les praticiens…………………………..243 A- Les réseaux de santé facilitent les rapprochements entre les médecins libéraux et

hospitaliers………………………………………………………………………… 244 B- Il est nécessaire de favoriser davantage le rapprochement entre la médecine ambulatoire et les établissements de santé publics………………………………… 245

Titre 2- Les limites du rapprochement entre les praticiens libéraux et hospitaliers sont réelles…………………………………………………………... 247 Chapitre 1 : La soumission des statuts des professionnels médicaux libéraux, intervenant à l’hôpital public, aux règles de droit hospitalier……………… 247 Section 1 : les contrats des praticiens libéraux à l’hôpital public sont des contrats de droit public ……………………………………………………………………….. 247

10

Section 2 : L’assujettissement de la médecine libérale aux contraintes du droit hospitalier………………………………………………………………….........249 Paragraphe 1 : L’obligation de la permanence des soins…………………………………..........250

A- L’amélioration de la régulation des urgences et de la permanence des soins, est une obligation de service public……………………………………………............250

B- L’efficacité de l’organisation des urgences et de la permanence des soins exige le recours à une autorité unique………………………………………………...........…250 C- Le médecin libéral intervenant à l’hôpital public est contraint par des activités non

programmées……………………………………………………………………............251. D- Les modifications apportées par la loi FOURCADE de 2011 à la loi hospitalière de 2009, instaurent des dispositifs contraignants les médecins libéraux……...........…..252

Paragraphe 2 : L’obligation de la formation continue des praticiens libéraux……..........……254

A- De la formation médicale continue au développement professionnel continu en passant par l’évaluation des pratiques professionnelles……………………..........……254 B- Une nouvelle exigence de formation à destination des médecins salariés et des médecins libéraux……………………………………………….........…255

Chapitre 2 : Les limites tenant à la permanence des concepts traditionnels du droit public hospitalier………………………………………………….............262 Section 1 : La mise en évidence des missions de service public reste une référence forte………………………………………………….……………………..........…….267 Section 2 : La conciliation de la vision européenne de la concurrence (notion d’activité d’intérêt économique général) et la conception française du service public…………………………………………………………….............….271 CONCLUSION DE LA DEUXIEME PARTIE………………………………….........................287

11

Conclusion Générale ……………………………………………………………………….290 Annexe 1 : Présentation de la bibliographie………………………………………………299 Annexe 2 : Méthodologie de la thèse………………………………………………………308 Annexe 3 : Modèle de Contrat de médecin coordonnateur……………………………...311 Annexe 4 : Contrat d’activité médicale dans le cadre d’une structure de « clinique Ouverte » dans un hôpital public ………………………………..319 Annexe 5 : Contrat de participation des professionnels de santé aux missions des établissements publics de santé……………………………….................323 Annexe 6 : Contrat type relatif à la participation de professionnels de santé libéraux aux activités de soins à l’Assistance Publique hôpitaux de Paris…………………………………………………...................328 Annexe 7 : Contrat type portant sur les conditions d ‘intervention des médecins libéraux en centre hospitalier élaboré par la fédération hospitalière de France……………………………………………336 Annexe 8 : Contrat d’exercice de médecin libéral au sein de l’Assistance Publique Hôpitaux de Marseille…………………………………..................345 Annexe 9 : Projet d’ouverture sur la ville du plateau technique d’ophtalmologie…………………………………………………….................354 Annexe 10 : Projet d’ouverture de 5 postes de cliniciens hospitaliers en anesthésie réanimation………………………………………...................360

12

PRINCIPALES ABREVIATIONS Act. Soc. Hebd. Actualités sociales hebdomadaires. AGHL Association nationale médecins généralistes des hôpitaux locaux A.I.J.C. Annuaire international de justice constitutionnelle. A.J.D.A. Actualité juridique de droit administratif. A.J.F. Actualité juridique famille A.M.A. American medical association. ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ANESM Agence nationale d’évaluation des établissements sociaux et Médico sociaux ANAP Agence national d’appui à la performance ANHL Association nationale des hôpitaux locaux Ann. C.E.D.H. Annuaire de la Cour européenne des droits de l’homme. APHP Assistance Publique Hôpitaux de Paris Arch. Phil. Dr. Archives de philosophie du droit. ARH Agence Régionale d’Hospitalisation ARS Agence régionale de la santé Art. Article ass. assemblée. Bull. Inf. Cass. Bulletin d’information de la Cour de cassation. c/ contre. CA Conseil d’administration CARMF Caisse autonome de retraite des médecins de France CASF Code de l’action sociale et des familles Cass. 1ère civ. Cour de cassation, première chambre civile (ou section civile de 1953 à 1964). Cass. 2ème civ. Cour de cassation, deuxième chambre civile (ou section civile de 1953 à 1964). Cass. 3ème civ. Cour de cassation, troisième chambre civile (ou section civile de 1953 à 1964). Cass. ass. Plén. Cour de cassation, Assemblée plénière. Cass. Ch. mixte Cour de cassation, chambre mixte. Cass. Ch. réunies Cour de cassation, chambres réunies Cass. com. Cour de cassation, chambre commerciale et financière. Cass. crim. Cour de cassation, chambre criminelle. Cass. req. Cour de cassation, chambre des requêtes. Cass. soc. Cour de cassation, chambre sociale. CCAM Classification commune des actes médicaux C.C.N.E. Comité consultatif national d’éthique. CDOM Conseil départemental de l’Ordre des Médecins C.E. Communauté européenne C.E.A. Commissariat à l’énergie atomique. C.E.D.H. Cour européenne des droits de l’homme. C.E.R.S.A.M.S. Centre d’études et de recherches sanitaires et médico- légales. chron. Chronique. CH Centre hospitalier CHG Centres hospitaliers généraux CHI Centre hospitalier interrégional CHSCT Comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail

13

CHT Communauté Hospitalière de Territoire CHR Centre Hospitalier régional C.H.U. Centre hospitalier universitaire. C.I.J. Cour internationale de justice. C.J.C.E. Cour de justice des communautés européennes. CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales CME Commission médicale d’établissement CMH Coordination médicale hospitalière CNAM Caisse nationale d'assurance maladie CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie et des travailleurs salariés CNFMC Conseil Nationale de la Formation Continue CNG Centre national de gestion CNIL Commission nationale informatique et libertés CNOM Conseil national de l’ordre des médecins CODAMUPS Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires COM Contrat d’objectifs et de moyens CODAMUPS Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires concl. Conclusions. Contrats, conc., consom. Contrats, concurrence, consommation. CPAM Caisse primaire d’assurance maladie CPOM Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens C.R. Compte rendu. CRAM Caisse régionale d’assurance maladie CRC Commission régionale de conciliation C.R.E.D.E.S Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la

santé. CROSS Comité régional d’organisation sanitaire et social CRSA Conférence régionale de la santé et de l’autonomie CS Conseil de Surveillance CSMF Confédération des syndicats médicaux français CSP Code de la Santé Publique CSS Code de la sécurité sociale CTE Comité Technique d’Etablissement D. Dalloz (recueil Dalloz Sirey). D. Digeste. D.C. Dalloz, Recueil critique. DAC Dotation annuelle complémentaire DAF Dotation annuelle de financement DARH Directeur de l’agence régionale d’hospitalisation DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DGS Direction Générale de la Santé DMC Développement Médical Continu DRASS Direction régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DREES Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des

statistiques DG Directeur général DGCS Direction générale de la cohésion sociale DGOS Direction générale de l’offre de soins D.H. Dalloz, Recueil hebdomadaire de jurisprudence. DIM Département d’information médicale

14

DHOS Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins doctr. doctrine. DMS Durée moyenne de séjour DMP Dossier médical personnel D.P. Dalloz, Recueil périodique et critique. D.P.B.B. Dictionnaire permanent bioéthique et biotechnologie. DPC Développement professionnel continu D.R. Décisions et Rapports. Dr. Env. Doit de l’environnement. DREES Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des

statistiques Dr. & patr. Droit & patrimoine. Dr. Soc. Droit social. ECN Epreuves classantes nationales éd. édition. EEE Espace économique européen E.H.E.S.S. Ecole des hautes études en sciences sociales. EHPAD Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes E.N.S.P. Ecole nationale de la santé publique. EPP Evaluation des pratiques professionnelles EPRD Etat prévisionnel des recettes et des dépenses EPS Etablissement Public de Santé E.U. Etats-Unis d’Amérique. FHF Fédération hospitalière de France FICQS Fonds d'Intervention pour la Qualité et pour la coordination des Soins. F.I.V. fécondation in vitro. G.A.C.E. Les grands avis du Conseil d’Etat; V. GAUDEMET Yves et alii dans

la bibliographie des ouvrages généraux. G.A.J.A. Les grands arrêts de la jurisprudence administrative, V. LONG M. et

alii dans la bibliographie des ouvrages généraux. Gaz. Pal. Gazette du palais. GCS Groupement de coopération sanitaire GCSMS Groupement de coopération sociale ou médico-sociale G.D.C.C. Les grandes décisions du Conseil constitutionnel ; V. FAVOREU

Louis et PHILIP Loïc dans la bibliographie des ouvrages généraux. GHM Groupes homogènes de malades GHT Groupe homogène de tarifs GIE Groupement d’intérêt économique GIP Groupement d’intérêt public HAD Hospitalisation à domicile HAS Haute Autorité de Santé H1N1 Hémagglutinine de type 1 et la neuraminidase de type 1 HL Hôpital local HPST Hôpital Patients Santé et Territoires ibid. ibidem : au même endroit. I.N.E.D. Institut national d’études démographiques. INSEE Institut national de la statistique et des études économiques I.N.S.E.R.M. Institut national de la santé et de la recherche médicale. I.P.S.N. Institut de protection et de sûreté nucléaire. IRCANTEC Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de

l'État et des collectivités publiques

15

IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé IRM Imagerie par résonnance magnétique J.C. Jésus-Christ. J.C.P. Juris-Classeur périodique La semaine juridique. J.O. Journal officiel de République française. J.O.C.E. Journal officiel des Communautés européennes. jur. jurisprudence. MAINH Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier MCO Médecine chirurgie obstétrique MCOO Médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie MEAH Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier MIGAC Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation M.I.L.D.T. Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. MMG Maisons médicales de garde MPC Mode de prise en charge MSP Maison de santé pluridisciplinaire n° numéro. NGAP Nomenclature générale des actes professionels N.I.H. National institutes of health. NPM New Public Management NTIC Nouvelles technologies de l’information et des communications OCDE Organisation de coopération et de développement économique O.F.D.T. Office français des drogues et des toxicomanies OGDPC Organisme gestionnaire de développement professionnel continu O.M.S. Organisation mondiale de la santé. ONIAM Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections

iatrogènes et des infections nosocomiales ONDAM Objectif national des dépenses d’assurance maladie O.N.U. Organisation des Nations unies. op. cit. opere citato : dans l’ouvrage cité. O.P.E.C.S.T. Office Parlementaire d’Evaluation des Choix Scientifiques et

Technologiques. p. page. PASS Permanences d'accès aux soins de santé PDS Permanence de soins PDSA Permanence de soins ambulatoire PH Praticien hospitalier P.M.S.I Programme mutualisé des systèmes d’information PMI Protection maternelle infantile PPP Partenariat public privé PRAPS Programmes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins P.R.E.F. Plan de Retour à l’Équilibre Financier PRS Projet régional de santé PSPH Participant au service public hospitalier PUI Pharmacie à usage intérieur PUPH Professeur des universités praticien hospitalier Q.I. quotient intellectuel. RAP Règlement d’administration publique RBP Recommandations de bonnes pratiques professionnelles R.D.H. Revue des droits de l’homme. R.D.P. Revue de droit public.

16

R.D. sanit. et soc. Revue trimestrielle de droit sanitaire et social. Rec. C.E. Recueil des arrêts du Conseil d’Etat (Recueil Lebon). req. requête. Rép. civ. Dalloz encyclopédie de droit civil Dalloz. Resp. civ. et assur. Revue responsabilité civile et assurance. R.F.D. adm. Revue française de droit administratif. R.F.D.C. Revue française de droit constitutionnel. R.G.D. Revue générale de droit. R.G.D. assur. Revue générale du droit des assurances. R.G.D. méd. Revue générale du droit médical. RGPP Révision Générale des Politiques Publiques R.I.D. comp. Revue internationale de droit comparé. R.J.P.F. Revue juridique personnes & famille. R.L.D.C. Revue Lamy Droit civil. RMO Référence médicale opposable RPPS Répertoire Partagé des Professionnels de Santé R.R.J. Revue de recherche juridique et de droit prospectif. R.T.D.. civ. Revue trimestrielle de droit civil. R.T.D. eur. Revue trimestrielle de droit européen. RTT Réduction du temps de travail R.U. Royaume-Uni (de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord). SAMU Service d’aide médicale urgente Soc. Sociale somm. sommaire. S.I.D.A. ou sida syndrome immunodéficitaire acquis. SIH Syndicat inter hospitalier SIR Syndicat inter hospitalier de région SIS Syndicat inter hospitalier de secteur SISA Société interprofessionnelle de soins ambulatoires SMUR Service mobile d'urgence et réanimation SOFRES (TNS) Société française d’enquête par sondage SOSR Schéma d’organisation sanitaire régional SPH Service public hospitalier SROS Schéma régional d’organisation sanitaire SSIAD Service de soins infirmiers à domicile SSR Soins de suite et de réadaptation sect. section. t. tome. T.A. tribunal administratif. T2A Tarification à l’activité T. confl. Tribunal des conflits. T.G.I. tribunal de grande instance. T.I. tribunal d’instance UE Union européenne UNCAM. Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie U.N.E.S.C.O. United nations educational, scientific and cultural organization ou

organisation des Nations unies pour l’éducation, la science et la culture.

UNOCAM Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

URCAM Union régionale des caisses d’assurance maladie

17

URSSAF Union de recouvrement des caisses de sécurité sociale et des allocations familiales

USLD Unité de Soins de Longue Durée vs versus, contre. VSPP Véhicules de Santé Pluri Professionnels V. Voir. V° verbo, mot.

18

« J’ai des tas d’idées brillantes et nouvelles, mais les brillantes ne sont pas nouvelles, et les nouvelles ne sont pas brillantes ».

Marcel ACHARD (1899-1974)

19

Notre système de santé, comme celui de la plupart des pays de l’OCDE, est en constante évolution aussi bien dans son organisation que dans sa gouvernance et ses modalités de financement. Il s’inscrit dans un environnement de globalisation et de libéralisation des services. Cet environnement favorise l’influence du secteur privé dans le secteur public hospitalier.

Tous les nouveaux enjeux sociétaux concernent l’hôpital public qui doit s’adapter au vieillissement démographique, à la morbidité diversifiée, accentuée par l’intensification des déplacements, aux mauvaises habitudes de sur consommation médicale, aux impératifs de maîtrise des dépenses de santé mais aussi aux contraintes d’aménagement des territoires en raisons de la liberté d’installation et de spécialisation des médecins.

L’hôpital public doit prendre aussi en considération la diversité des besoins et la réalité de la demande de soins qui commandent une grande réactivité, des plateaux techniques complexes, une sécurité renforcée et par conséquent des personnels médicaux adaptables à ces réalités et à ces mutations.

L’acteur principal de la médecine à l’hôpital est évidemment le médecin et il doit y avoir en face de chaque patient le médecin avec la spécialité requise, ce que ne permettent pas toujours les statuts, les modalités de recrutement par concours ou les conditions de rémunération publiques, ce qui justifie un appel plus important au vivier des médecins libéraux, qui sont de précieux partenaires du service public.

Le médecin libéral se définit par la spécificité de son intervention et par l’exercice d’une médecine de premier recours et primaire qui appréhendent la personne dans une prise en charge globale et dans son milieu naturel. On distingue usuellement la médecine libérale qui s’exerce en cabinet de ville ou en établissement privé (clinique privée) et la médecine salariée en hôpital public ou en centre de soins.

De fait, la conjonction des problèmes de financement, d’adaptabilité, de moindre appétence des étudiants à choisir une carrière hospitalière, de souplesse de l’exercice ont réveillé l’intérêt pour l’exercice médical libéral à l’hôpital public.

Dans ce contexte, le médecin libéral qui a un rôle déterminant dans le diagnostic initial et l’orientation vers l’ hôpital public est un acteur incontournable dans le parcours de soin du patient qui peut devenir un acteur direct reconnu du service public pour peu que les règles facilitant ces collaborations soient mieux valorisées et stabilisées.

La mise en place du dossier médical personnel (DMP) à l’initiative de M. DOUSTE BLAZY, ancien Ministre de la Santé, qui a pour but l’optimisation du parcours de soin du patient rend cette association institutionnelle du médecin libéral à l’hôpital très légitime.

Par ailleurs, le médecin libéral peut trouver dans l’hôpital public un outil performant et efficace permettant une prise en charge optimale de ses patients et un moyen de formation continu.

Par conséquent, l’émergence de nouvelles règles d’organisation pour faciliter la présence plus forte des médecins libéraux à l’hôpital public, est un élément pour clarifier des règles statutaires, vraisemblablement trop rigides et trop complexes.

Dès 2002, est apparu un courant de pensée, porté par les conférences de directeurs d’hôpitaux, des présidents de commission médicale d’établissement et des doyens, qui appelait à une réforme de la gouvernance. Pour ces responsables, le modèle hiérarchique avait vécu, les cloisonnements professionnels et les corporatismes étaient la cause de cette crise

20

hospitalière. Le remède était d’associer les médecins à la décision, leur déléguer des pouvoirs de gestion, sortir des services pour se constituer en pôles ; en un mot, passer d’une culture d’administration à celle du management. La Loi de santé publique du 9 août 20041, appelée également réforme MATTEI, a consacré ce changement organisationnel dans lequel les médecins libéraux ont leur place.

Certes, l’école de « l’hospitalo-centrisme » plébiscite un service public hospitalier fort enraciné comme pivot de l’organisation des soins. Cette conception est attachée au statut public des personnels, notamment médicaux et prône la distance avec la médecine privée libérale.

De même, une deuxième école est attachée à la médecine libérale, avec des établissements privés avec des personnels relevant du statut privé. Cette école est antinomique par rapport à l’école hospitalo-centriste et défend un service de santé plus orienté vers une gestion libérale.

Enfin une troisième école est l’école des convergences, de l’harmonisation et des relations contractuelles entre un secteur privé, contrôlé par l’état et un secteur public qui n’est pas omniprésent. Ce courant plébiscite des passerelles entre les deux secteurs publics et privés avec des praticiens privés pouvant exercer à l’hôpital public, en utilisant des plateaux techniques sous utilisés, et des praticiens publics qui pourraient exercer avec des règles plus libérales. Ceci concourre à un équilibre entre le secteur public et le secteur privé.

1 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

21

Section 1 : A l’origine, les médecins intervenant à l’hôpital ont un statut privé.

A- L’hôpital est d’abord une institution sociale peu médicalisée. Les hôpitaux étaient gérés par des ordres religieux, car l’hôpital avait une vocation

sociale. La mission de l’hôpital était de prendre en charge les indigents, les orphelins et les vieillards.

Au Moyen Age, l'hôpital est étroitement lié à l'Eglise. A partir du XIe siècle, la charité hospitalière devient une des incarnations de la spiritualité, laïque et cléricale. L'hôpital appartient au patrimoine ecclésiastique, il est placé sous l'autorité de l'évêque et ses ressources proviennent uniquement de la charité individuelle. Mais il n'est pas encore exclusivement un lieu de soins médicaux.

A la Renaissance, le pouvoir royal tente de maîtriser le pouvoir religieux - et, en particulier, la direction des hôpitaux -, en favorisant l'implication des laïcs dans la gestion. Ainsi, une taxe communale finance une partie des dépenses hospitalières. Celles-ci restent néanmoins financées largement par les dons des fidèles. On crée des Hôtel-Dieu pour y enfermer les malades infectieux ainsi que des hôpitaux généraux pour recevoir les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins.

De ce fait, les médecins n’avaient pas un rôle important à l’hôpital.

Néanmoins, l’hôpital véhicule des valeurs fortes qui sont des valeurs de charité, d’égalité et de gratuité des soins

La médicalisation des hôpitaux s’accentue très progressivement à la fin du XVIIIe siècle et au delà.

Le siècle des Lumières marque un tournant dans l'histoire de l’hygiène et de la médecine.

La Révolution Française, consacre la nationalisation des hôpitaux. Mais l'Etat ne peut faire face seul à l'augmentation importante des missions et des dépenses hospitalières. Les pouvoirs publics se désengagent de la gestion des hôpitaux, confiés dès lors aux communes.

L’ordonnance royale du 30 octobre 1821, puis la loi du 7 août 1851 « sur les hôpitaux et hospices »2 règlent seulement quelques questions ; l’article 14 de la loi dispose en effet que les médecins des hôpitaux sont nommés par la commission administrative et que l’exercice de leur fonction est quasi gratuit. Pour censurer les révocations abusives, le Conseil d’Etat doit en l’absence de textes, transposer les principes généraux du droit disciplinaire de la fonction publique, et notamment le respect des droits de la défense3.

Avec l’évolution des techniques médicales, l’hôpital s’éloigné progressivement de sa vocation sociale originelle pour privilégier progressivement au XXe siècle, une mission de « soin ».

Cette évolution se poursuit tout au long du XIXe siècle, sous l'effet du progrès scientifique, et s'accélère dans la première moitié du XXe siècle grâce à l'apparition des premières assurances sociales, avant leur généralisation en 1945.

2 JORF du 20 août 1944 p.332 ; 3 CE 23 juin 1923, rajat, Lebon, p.535_ 4 mai 1928, Archimbaud, Lebon, p. 559 ;

22

Au début des années 1940, les hospices sont supprimés. La loi4 consacre juridiquement l'hôpital comme un établissement public sanitaire et social, doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière, mais rattaché à une collectivité territoriale.

L’article 34, 4° de la loi du 21 décembre 1941 sur la « réorganisation des hôpitaux et des hospices civiles »5 annonçait la publication d’un statut des médecins des hôpitaux. C’est l’objet du RAP du 17 avril 19436 qui crée la commission médicale consultative et édicte trois dispositions : le recrutement par concours, le principe nouveau d’une rémunération et les régimes disciplinaires.

Ainsi, jusqu’à la loi du 21 Décembre 19417 de « réorganisation des hôpitaux et des hospices civiles »et le décret du 17 avril 19438, il n’y a pas de véritable statut de l’hôpital et du médecin à l’hôpital.

B-Le statut de praticien hospitalier s’impose progressivement.

En fait, aucune réforme statutaire des médecins n’avait été élaborée avant 1958.

L’exercice libéral de la médecine à l’hôpital public était le statut de droit commun.

Les pouvoirs publics, constatant l’émergence de besoins d’accueil de patients de plus en plus nombreux ainsi que la nécessité de mieux former les étudiants en médecine, ont souhaité organiser un statut de médecins salariés publics.

La définition du médecin hospitalier procède de la réunion de trois éléments :

-Les fonctions exercées

-Le temps consacré à ces fonctions

-Le lieu d’exercice de ces fonctions

En fait, la nature des fonctions est le critère le plus significatif dans la définition du médecin hospitalier, les deux autres critères ont un rôle plus accessoire bien qu’ils se cumulent avec le premier critère.

Le contenu des fonctions du médecin prend toute sa dimension, en considérant la mission de service public hospitalier, qui justifie des règles différentes de celles concernant les médecins libéraux

Certes, en raison de la spécificité de l’activité médicale, le principe de l’indépendance professionnelle du praticien, maître de sa technique et de son art, est consacré.

Il n’est pas soumis directement à une hiérarchie administrative.

Mais, progressivement, le médecin hospitalier exerce à l’hôpital public avec un statut 4 Loi du 21 décembre 1941réorganisation des hôpitaux et des hospices civils; 5JORF du 30 décembre 1941 p.5574 ; 6 Décret n°43-891 du 17 avril 1943 portant règlement d'administration publique pour l'application de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics ; 7JORF du 30 Décembre 1941 page 557 ; 8 Décret n°43-891 du 17 avril 1943 portant règlement d'administration publique pour l'application de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices.

23

d’agent public. Dés lors, le statut de médecin libéral à l’hôpital public devient marginal.

Dans un premier temps, les ordonnances du Professeur Robert DEBRE du 30 décembre 1958, précédées par le décret du 26 août 1957, ont institutionnalisé le temps plein médical hospitalier pour fidéliser la présence permanente de médecins à l’hôpital public, afin de revaloriser leur statut et fonder une médecine hospitalo universitaire de référence en réconciliant les écoles de médecine et la recherche clinique au près du malade.

La règle de la correspondance est posée à chaque niveau des fonctions hospitalières et des fonctions universitaires selon le décret du 24 septembre 19609.

L’ordonnance de 1958 sur la création des centres hospitaliers universitaires, n’est pas seulement une amodiation administrative. C’est une vraie révolution médicale consistant précisément à « remédicaliser » l’hôpital public.

Alors que la médecine de pointe se faisait dans les cliniques privées, il a fallu pour attirer les meilleurs professionnels dans les hôpitaux généraux, concéder des avantages particuliers s’apparentant à des pratiques libérales, mais pour l’essentiel, la préoccupation principale était de créer un statut public de médecin à l’hôpital.

Dès lors, deux types de médecins hospitaliers publics sont apparus, ceux qui exerçaient à l’université et à l’hôpital et ceux qui exerçaient exclusivement à l’hôpital public.

Certains médecins pouvaient conserver une activité privée prépondérante, concurrente de l’hôpital public auxquelles ils appartenaient parallèlement.

Dans ce contexte, pour faciliter cette structuration du secteur public hospitalier, l’organisation d’une activité libérale à l’hôpital public s’est imposée via le dispositif des cliniques ouvertes et la reconnaissance d’une activité libérale encadrée, pour les médecins hospitaliers ayant choisi un statut public à l’hôpital.

De ce fait, l’exercice médical libéral à l’hôpital public, comme nous l’avons noté, est maintenu par la loi.

Néanmoins, les pouvoirs publics ont favorisé, par l ‘organisation de concours, une présence de plus en plus forte des médecins de statut public à l’hôpital.

A partir de 198410, la mise en place d’un statut de médecin mono appartenant sans lien avec l’université, a consacré une fracture entre la médecine hospitalière publique et l’exercice libéral privée de l’activité médicale.

Les médecins hospitaliers soumis à un statut et à une rémunération en leur qualité d’agent public, bénéficient d’une situation très stable. De ce fait, ils sont attachés à la pérennité de ces règles statutaires, qui vont être un facteur important de rigidité et parfois de blocage.

Ces praticiens, pour l’essentiel dans les centres hospitaliers généraux, représentent la majorité des effectifs médicaux à l’hôpital, soit tous statuts confondus près de 60 000 praticiens.

Parmi les praticiens des centres hospitaliers généraux (CHG), on distingue les praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel, les médecins -assistants, les attachés,

9 Décret n°60-1030 du 24 septembre 1960 Portant statut du personnel enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et universitaires ; 10 Décret n°84-131 du 24 février 1984 portant statut des praticiens hospitaliers.

24

les praticiens adjoints contractuels et même les internes et les étudiants en médecine, qui concourent pleinement aux missions de soins aux malades.

Ce statut de praticien hospitalier à temps plein est le statut de droit commun du praticien à l’hôpital public général. Celui-ci a souvent été amendé et modifié ces dernières années, il existe sous sa forme actuelle depuis le décret du 24 février 198411, comme souligné précédemment.

Les praticiens hospitaliers disposent donc d’un statut unique, d’un cadre d’emploi à l’échelle nationale, géré de façon centralisée pour environ 28 000 praticiens qui le composent.

Ces praticiens ont naturellement vocation à exercer les fonctions de chefferie de service ou de département. De même, en fonction des réformes sur la gouvernance actuellement à l’étude dans les établissements publics de soins, ils seront logiquement conduits à assurer les fonctions de chef de pôle à titre principal dans les centres hospitaliers généraux.

Ils ont su conquérir en peu d’années une place institutionnelle très solide dans les établissements publics de soins. Ils sont indiscutablement le statut phare des centres hospitaliers généraux. Sans doute la situation complexe de la démographie médicale, contraindra les pouvoirs publics à composer avec cette force, en marginalisant les médecins libéraux.

De plus, les praticiens hospitaliers ont acquis des avantages des fonctionnaires sans en avoir vraiment les inconvénients, du fait de leur autonomie dans leur fonctionnement personnel.

Par ailleurs, tous les praticiens hospitaliers sont soumis au code de déontologie médicale, issu du décret n°95-1000 du 6 Septembre 199512, mais en ce qui concerne la discipline, ils sont soumis au conseil de l’ordre et à l’administration hospitalière. Certes, les sanctions peuvent se cumuler, cependant, Ils ne peuvent être traduits devant le conseil de l’ordre que par le ministre de la santé, l’agence régionale de santé ou le procureur de la république.

Ce texte a pour grand mérite d’unifier et de clarifier des situations antérieures trop diversifiées.

L’idée d’une règle unique, pour toutes les spécialités médicales, pharmaceutiques ou odontologiques, est centrale dans cette réforme, qui est de fait, très « égalisatrice ».

Mais, progressivement, l’hôpital public est touché par une tendance à la « gloutonnerie » qui met en évidence une conception hospitalo centriste de son activité, tempérée néanmoins par quelques appendices de nature libérale.

11 Décret n°84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires ; 12 Décret no 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale.

25

C-Toutefois, le maintien d’une activité libérale minimale à l’hôpital public entraîne une certaine confusion institutionnelle.

On constate rapidement que l’hôpital public ne peut tout faire et comme nous l’avons précédemment évoqué, les pouvoirs publics ont maintenu une ouverture de l’hôpital public vers le secteur privé en autorisant l’activité libérale des praticiens hospitaliers.

De nombreuses dérives financières et organisationnelles sont constatées car l’intention était plutôt d’attirer des médecins vers le statut public, en autorisant des rémunérations complémentaires, plutôt que de créer des passerelles vers la médecine de proximité exercée de manière libérale.

Par ailleurs, certains praticiens publics exercent dans plusieurs établissements sans que des conventions appropriées fixent les conditions d’exercice, de rémunération et de remboursements inter établissements.

De fait, depuis les années 1990, l’objectif reste de faciliter le parcours du patient entre la médecine de ville, l'hôpital public et le médecin libéral sans heurter la réactivité négative des personnels publics soucieux de conserver leur prééminence.

26

Section 2 : Une présence en pointillé du médecin libéral à l’hôpital public s’impose sans être vraiment voulue.

Le clivage traditionnel entre la médecine libérale et hospitalière est partiellement remis en cause par l’émergence de nouveaux besoins sanitaires et une démographie médicale défavorable.

De ce fait, la présence des médecins libéraux à l’hôpital public est nécessaire.

A) Dans un premier temps, on maintient des règles antérieures, pour éviter la fuite des médecins vers les cliniques privées, via le dispositif des cliniques ouvertes, le temps partiel, l’activité libérale des praticiens hospitaliers et des médecins libéraux dans les hôpitaux locaux.

1) Le dispositif dit de « clinique ouverte13 » peut autoriser des médecins libéraux à intervenir à l’hôpital public.

De ce fait, l’hôpital public a ouvert ses plateaux techniques aux praticiens privés dans le but de rentabiliser ses moyens techniques et logistiques sous utilisés. Ce dispositif des « cliniques ouvertes » a favorisé la recherche de complémentarités entre le secteur public hospitalier et le secteur privé en permettant aux praticiens libéraux d’intervenir à l’hôpital public tout en gardant leur statut de praticien privé.

Cependant, la loi HPST du 21 juillet 2009, constatant que les « cliniques ouvertes » récupéraient souvent les activités les plus lucratives de l’hôpital public, en exploitant ainsi unilatéralement ses moyens techniques, a supprimé ce dispositif.

2) Dans le cas des hôpitaux locaux ce sont les praticiens de ville, donc libéraux, qui veillent sur les malades de structures pourtant parfaitement publiques.

Ce modèle est particulièrement intéressant car il créé des complémentarités fortes entre l’hôpital public et les médecins généralistes, avec une intégration de ces praticiens et un suivi de leurs patients hospitalisés, notamment dans les services de médecine, de soins de suite et de réadaptation de l’hôpital public local.

Cette présence du corps médical libéral à l’hôpital local public trouve une légitimité institutionnelle par leur intervention au sein des instances de la Commission Médicale d’Etablissement de l’hôpital14 qui a pour compétence de donner des avis sur la politique institutionnelle de l’hôpital, concernant notamment le projet d’établissement, le projet médical et sur les budgets de l’établissement (EPRD, compte administratif,…).

13 Dispositif supprimé par la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 14 Instance pérennisée par la nouvelle gouvernance issue de la loi HPST de 2009.

27

3)- Les praticiens hospitaliers à temps partiel.

Le statut des praticiens hospitaliers à temps plein est complété, par le décret du 29 mars 198515, d’un statut des praticiens exerçant leur activité à temps partiel dans les établissements d’hospitalisation publics. Ce texte a été lui aussi modifié à de très nombreuses reprises, notamment ces dernières années.

Une évolution récente a considérablement rapproché les deux exercices, à temps plein et à temps partiel sous l’effet d’évolutions démographiques et sociologiques, dont la féminisation désormais, à près de 70 % d’une classe annuelle de médecins. Celles-ci préfèrent souvent une activité à temps partiel.

Par ailleurs, la réduction du temps de travail médical accentue cette tendance.

En fait, le statut de praticien hospitalier à temps partiel est une position intéressante car se situe à la frontière des deux secteurs libéral et hospitalier. Dans ce cadre, le praticien exerce à mi temps en qualité de salarié de l’hôpital public et à mi temps en tant que médecin libéral de ville ou en clinique privée. Le statut salarié de praticien hospitalier temps partiel permet de concilier les avantages du secteur public avec la sécurité de l’emploi et les avantages du secteur privé c’est à dire la liberté, la rémunération à l’acte et le flux d’une clientèle privée.

Effectivement, ce mode d’exercice permet un plus grand suivi du malade.

4)- L’activité libérale des praticiens hospitaliers. L’activité libérale des médecins est en grande partie rémunérée à l’acte et le

tarif des actes est différencié suivant leur nature (consultation, visite, ou acte technique désormais répertorié et tarifé selon la classification commune des actes médicaux.

En complément de ces rémunérations à l’acte, le médecin peut percevoir des forfaits pour certaines prestations (rémunération médecin traitant, permanence de soins) qui ne dépendent pas directement de son activité, ainsi que des majorations d’honoraires (heures de nuit, par exemple) qui, elles, sont imputées directement sur le montant des tarifs unitaires pratiqués.

Enfin, les médecins conventionnés à honoraires libres (soit le secteur 2) ont la possibilité d’effectuer des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs opposables.

Ils déduisent de leur déclaration de revenu l’ensemble des dépenses occasionnées par leur exercice y compris leur propre couverture sociale (charges professionnelles et cotisations sociales personnelles). La part de ces charges, non imposables, dépend beaucoup de la technicité du matériel et de l’organisation du cabinet.

Ces rémunérations que ces praticiens déclarent à l’administration fiscale ont le même caractère que les rémunérations des médecins libéraux.

Effectivement, le secteur d’activité libérale à l’hôpital public, cité dans la catégorie des règles spéciales à certaines catégories de fonctionnaires ou d’agents

15Décret n°85-384 du 29 mars 1985 portant statut des praticiens exerçant leur activité à temps partiel dans les établissements d'hospitalisation publics ;

28

publics par la loi du 02 février 200716, a résisté à toutes les critiques et tentatives de suppression depuis sa création concomitante à celle de la médecine hospitalière à temps plein en 1960.

Le dispositif applicable aux médecins hospitaliers exerçant à temps plein dans les hôpitaux universitaires et non universitaires permet, selon des modalités définies strictement, à ces praticiens, qui en formulent la demande, de garder une clientèle libérale personnelle au sein de l’hôpital public, en bénéficiant des agents et des équipements hospitaliers pendant leur temps de service hebdomadaire et de leur assurer des revenus complémentaires à leurs émoluments hospitaliers, en contrepartie d’une redevance versée à l’hôpital de rattachement.

Le secteur privé à l’hôpital public fut l’objet de fortes critiques et fut supprimé par une loi du 198217 avant d’être rétabli à la faveur des élections législatives de 1986 par une loi du 27 janvier 198718 modifiée, dont les dispositions sont désormais codifiées aux articles L6154-1 à L6154-7 du code de la santé publique.

Désormais, le praticien hospitalier conclut avec l’hôpital un contrat de cinq ans qui précise les modalités de son activité libérale sur la base d’un contrat type fixé par voie réglementaire.

Le directeur de l’hôpital et le praticien fixent les conditions d’exercice de l’activité libérale au sein de l’établissement puis le contrat est soumis après avis de la commission médicale d’établissement à l’approbation du directeur de l’agence régionale de santé. Seule cette approbation vaut autorisation d’exercer en secteur d’activité libérale. Cette activité libérale peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation. Elle peut être exercée à la triple condition :

-Que le praticien exerce personnellement et à titre principal une activité de même nature que dans le secteur hospitalier public.

-Que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20% de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle est astreint le praticien.

-Que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique.

Aucun lit ni aucune installation médico-technique ne doivent être réservés à l’exercice de l’activité libérale. Le praticien exerçant une activité libérale choisit de percevoir ses honoraires directement ou par l’intermédiaire de l’administration de l’hôpital.

Au niveau des modalités d’exercice, les praticiens hospitaliers peuvent :

-Soit pratiquer une ou deux demi-journées hebdomadaires à des consultations,

-Soit utiliser des lits pour l’hospitalisation des malades qu’auraient demandé à être traités personnellement par le praticien. Le praticien doit formuler expressément et par écrit son choix d’être traité au titre de l’activité libérale du praticien (le nombre de

16 Loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique ; 17 Loi n° 82-916 du 28 octobre 1982 modifiant l'article L. 680 du code de la santé publique relatif aux activités de secteur privé dans les établissements publics de santé ; 18 Loi n° 87-39 du 27 janvier 1987 portant diverses mesures *dispositions* d'ordre social.

29

lits ne peut être inférieur à 2 et supérieur à 4 pour un même praticien).

-Soit associer une demi-journée hebdomadaire de consultations et des lits pour l’hospitalisation des malades. Les biologistes, les radiologistes et les anesthésistes réanimateurs peuvent pratiquer des traitements, examens ou analyses ;

-Soit consacrer une ou deux demi-journées hebdomadaires à des malades qui auraient demandés à être traités personnellement par le praticien ;

-soit consacrer une demi-journée hebdomadaire à des patients et pratiquer des traitements, analyses ou examens pour des malades traités au titre de l’activité libérale d’un autre praticien ;

-Soit pratiquer exclusivement des traitements, analyses ou examens pour des malades traités au titre de l’activité libérale d’un autre praticien.

Cette activité libérale donne lieu au versement à l’établissement par le praticien d’une redevance dont le taux varie selon les actes et les établissements entre 15 et 60% (article D 6154-10-3 du code de la santé publique).87

Le contrat peut, avec l’accord des parties, faire l’objet d’une révision avant sa date d’expiration. La révision et le renouvellement du contrat sont soumis à la même procédure que le contrat initial.

Le renouvellement n’est pas de droit et le refus du renouvellement peut être fondé sur la méconnaissance des règles.

Cette pratique de l’activité libérale des praticiens hospitaliers est une exception française en Europe, note le rapport LAURENT19. Elle permet surtout de cultiver l'attractivité des hôpitaux publics face à la tentation de l'exercice libéral en cabinet. «Dans les petits hôpitaux qui peinent à recruter, c'est une soupape qui permet d'attirer les praticiens».

Toutefois, les dépassements les plus élevés sont observés dans les grandes villes. A Paris: le taux moyen des dépassements y est «parfois de plus de 250% du tarif Sécurité sociale, notamment pour les actes de chirurgie», indique le rapport, quand l'accord appliqué aux médecins libéraux fixe ce plafond à 150%, avec des dérogations prévues dans les grandes agglomérations.

Notre sujet ne traitera pas de l’activité libérale des praticiens hospitaliers parce que ce sont des professionnels hospitaliers publics, qui effectuent une activité privée, et non des médecins libéraux exerçant à l’hôpital, même si cette particularité exclusivement française pour attirer des médecins à l’hôpital public et éviter leur fuite dans le secteur privé libéral, est de nature libérale.

19 Rapport sur l’activité libérale dans les établissements publics de santé, LAURENT D., 2013.

30

B) Des nouveaux besoins ont conduit les pouvoirs publics à organiser progressivement le retour du médecin libéral à l’hôpital public.

L’opposition entre la médecine libérale et la médecine hospitalière publique est progressivement remise en cause, en raison de difficultés de recrutement de médecins dans certaines spécialités et sur certains territoires.

Il paraît donc tout à fait pertinent de développer l’activité de médecine libérale générale au sein des hôpitaux publics, par des médecins de ville en adaptant les règles.

1-Le recours au statut des praticiens attachés.

Dans ce contexte, le recours au statut des praticiens attachés20 avait été mis en place par les pouvoirs publics pour favoriser l’exercice des médecins libéraux à l’hôpital public. Les centres hospitaliers universitaires utilisent fortement ce dispositif. Un certain nombre de médecins libéraux utilisaient par ailleurs, ce dispositif de par le prestige hospitalo-universitaire de ces hôpitaux publics qui peut être mis en évidence auprès d’une clientèle privée.

Dans les centres hospitaliers, le recours au statut de praticien attaché matérialise une forme de collaboration entre l’hôpital public et les médecins libéraux pour la prise en charge des gardes, ou pour assurer la permanence de soins.

Originellement, les praticiens attachés se justifiaient par la souplesse d’emploi pour des activités médicales utiles mais ne justifiant pas une totale permanence du praticien.

L’attaché, le plus souvent médecin libéral, pouvait continuer d’exercer une activité libérale, tout en demeurant ponctuellement à l’hôpital public C’était une manière de se tenir informé des progrès de la médecine dans sa spécialité et d’avoir une sorte de fenêtre sur les innovations thérapeutiques et d’utiliser la mention « praticien attachés des hôpitaux », pour conforter leur notoriété.

Les hôpitaux, disposent quant à eux, de médecins d’un coût évidemment moindre, en raison du tarif peu attractif des vacations.

Malheureusement, les contraintes de la démographie médicale, combinées à un souci de ne pas affronter un corps médical médiatique, ont, en 2003, amené les pouvoirs publics à composer et à concéder un statut aux praticiens attachés qui ne va pas précisément dans le sens de la souplesse.

C’est ainsi que le décret n° 2003-769 du 1er août 200321 a refondu la matière en organisant un quasi-statut de permanent, puisque son article 7 prévoit que les attachés peuvent « exercer à temps plein ». Le décret prévoit également qu’un praticien peut avoir un service de cinq demi-journées (soit un mi-temps dans les faits) et effectuer des périodes additionnelles pour les permanences de soins de nuit et de

20 Issu du décret n°61-9 du 3 janvier 1961 relatif à la comptabilité, au budget et au prix de journée de certains établissements publics ou privés ; 21 Décret n°2003-769 du 1 août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des établissements publics de santé.

31

week-end allant jusqu’à 40 % de son temps de travail.

Il s’agit donc’ un quasi-temps plein sur mesure, permettant à certains attachés d’être sur plusieurs établissements pour effectuer des gardes.

De plus, une grille de salaire a été mise en place, avec une quasi-progression de carrière en onze échelons. Des avantages complémentaires y ont été adjoints en termes d’émoluments des demi-journées payées et de congés qui ont renchéri de façon significative l’emploi de ces personnels.

Certaines critiques sont formulées par les médecins libéraux sur l’excès de bureaucratie (charges très lourdes), le manque de lisibilité des missions de service public qui leur sont imposées, le temps de travail et la sécurité de leur statut.

Certains médecins libéraux pensent qu’ils sont soumis à un volume de travail pas toujours rémunéré à hauteur de leurs responsabilités et de leur investissement personnel.

Le médecin libéral qui effectue des vacations à l’hôpital public ne bénéfice pas vraiment non plus d’une rémunération attractive.

2) Les praticiens contractuels.

Le décret du 27 mars 199322 a autorisé les établissements publics de soins à recruter des praticiens hospitaliers contractuels, non sans une farouche résistance des organisations syndicales, qui y voyaient une remise en cause du statut unique de praticien hospitalier de 1984 23.

Selon ce décret, les cas d’autorisation de ces recrutements sont limitatifs (article 2) et correspondent à des remplacements temporaires par période de six mois ne pouvant excéder deux ans au total. Cependant, sur certaines missions spécifiques, temporaires ou non, les recrutements de praticiens contractuels de plus longue durée sont possibles (contrat de trois ans ou moins, renouvelable par reconduction expresse).

Marginale jusqu’à présent dans les champs relevant de la médecine libérale à l’hôpital public, l’intervention des médecins libéraux dans les hôpitaux locaux peut devenir un modèle d’exercice dans tous les territoires de premier recours (ruraux et urbains) au delà de clivages traditionnels entre la ville et l’hôpital public.

Les médecins libéraux, dont un grand nombre aujourd’hui travaille à temps partiel dans les hôpitaux publics et assument le fonctionnement de certains services, n’ont pas vocation à s’opposer à l’hôpital public, car la médecine libérale et l’hôpital forment le socle de notre système de santé et ont chacun leur fonction24. Le statut de praticien attaché est le mode le plus utilisé pour favoriser l’intervention des médecins libéraux à l’hôpital public.

En fait, les médecins libéraux et les médecins hospitaliers ont des missions convergentes avec comme objectif de prodiguer des soins de qualités aux patients (cf Loi Kouchner du 4 mars 2002).

22 Décret n°93-701 du 27 mars 1993 relatif aux praticiens contractuels des établissements publics de santé ; 23 Décret n°84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires ; 24 Selon Michel CHASSANG, Président du syndicat CSMF.

32

3) Le contrat d’exercice libéral. Le contrat d’exercice libéral est le premier outil crée par la loi HPST25 qui

permet au médecin libéral d’intervenir à l’hôpital public dans le cadre de la participation aux missions de service public (article L 6146-2 du code de la santé publique). Le praticien privé conserve son statut libéral à l’image du contrat qui lie le médecin et la clinique privée. La spécificité de ce contrat est que le médecin perçoit des honoraires en secteur conventionné par la sécurité sociale (secteur 1) et non en secteur 2, comme initialement prévu dans le cadre du dispositif des « cliniques ouvertes ».

4) Le contrat de clinicien hospitalier.

La loi HPST26 a également créé le contrat de « clinicien hospitalier », qui traduit le rapprochement inévitable entre les secteurs privé et public, en premier lieu par la terminologie du contrat de « clinicien » et par les modalités de rémunération de ce dispositif qui comprend une part fixe et une part variable, suivant des objectifs de rendement et de performance préalablement assignés au médecin par le directeur de l’hôpital public.

Le législateur ne répond pas à un souci de simplification en créant ce nouveau statut de praticien contractuel, recruté sur des « emplois présentant une difficulté particulièrement à être pourvus ». Ainsi, des besoins apparaissent simultanément à l’hôpital public et dans le secteur de la médecine libérale.

Le médecin libéral devient salarié de l’hôpital public et perd ainsi sa qualité de médecin libéral après signature de ce contrat.

Cependant, les praticiens hospitaliers sont réticents à la mise en œuvre de ce dispositif car ces contrats sont plus attractifs et rémunérateurs que le leur.

En effet, les pouvoirs publics multiplient des dispositifs pour pérenniser l’intervention des médecins libéraux à l’hôpital public via le contrat de clinicien hospitalier, le contrat d’exercice libéral, la position de praticien hospitalier temps partiel.

C- Une coopération institutionnelle entre les établissements hospitaliers publics et privés a été aussi favorisée.

En complément de « ces coopérations entre personnes » qui ont été progressivement organisées entre la médecine libérale et l’hôpital public, il faut aussi mentionner le développement de coopérations inter-établissements qui concourent aussi à une meilleure utilisation des moyens et à une réponse plus appropriée aux demandes et besoins de la population.

-Les établissements privés participant au Service Public Hospitalier ;

25 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 26 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

33

-Les conventions de partage d’activités entre établissements publics et privés lucratifs.

Le législateur, a souhaité pérenniser les réseaux de santé, qui favorise le lien entre les professionnels médicaux libéraux et l’hôpital public, et l’a accentué par la création d’un GCS établissement de santé27 qui confère la personnalité juridique à ce groupement.

Notre sujet relatif au « statut du médecin libéral à l’hôpital public », renvoie à la question, longtemps éludée et aujourd’hui prégnante, en raison des contraintes financières de plus en plus sévères, de l’organisation de notre système de santé et à la place de l’hôpital public en son sein.

Il met aussi en évidence la question de la convergence des statuts et des rémunérations de médecins publics et privés, dont les pratiques ne sont pas pour l’essentiel, très divergentes.

27 Issue de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

34

Section 3 : Malgré les réticences idéologiques et culturelles, la présence des médecins libéraux à l’hôpital public est inévitable.

Nous constatons donc la nécessité de mieux associer les médecins libéraux aux activités des hôpitaux publics, tout en contractualisant plus rigoureusement ces relations.

La réalité du besoin d’un plus grand nombre de médecins libéraux à l’hôpital public s’imposant désormais, il convient de mieux formaliser leur présence et décloisonner les deux types d’exercice de l’activité médicale.

La loi HPST28 du 21 Juillet 2009 amorce ce mouvement pour des raisons démographiques, techniques et économiques.

28 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

35

Paragraphe 1 : D’abord pour des raisons de démographie médicale. La population médicale va se réduire dans les prochaines années.

Parallèlement, la population française devrait croître d’environ 10% entre 2006 et 2030 de même que ses besoins de soins, du fait de son vieillissement.

Compte tenu de l’évolution à la baisse du numerus clausus de 1972 à 1999, le nombre de médecins qui cessent leur activité est supérieur au nombre de médecins qui entrent dans la profession29.

On constate une situation paradoxale puisque, la France, qui n’a jamais compté autant de médecins, souffre en même temps d’une pénurie de praticiens, dans certaines disciplines et dans certains territoires.

En trente et un ans (depuis 1980), le nombre de médecins actifs est passé de 112 066 à 216 145 soit une hausse de 92.9%, selon l’ordre national des médecins.

Certes, les effectifs de praticiens hospitaliers n’ont cessé de progresser ces dix dernières années, passant de 29 600 en 2002 à près de 40 900 en 2011 d’après le rapport d’activité 2010 du CNG (soit une progression de 38 % en neuf ans). La majorité d’entre eux exerçant (environ 35 000) à temps plein, mais les prochains départs à la retraite seront importants tandis que le taux de vacance statutaire des PH, à temps plein comme à temps partiel, demeure élevé (plus de 22 % en 2009), dépassant 30 % dans certains activités et/ou régions.

La population a donc un sentiment de pénurie en raison de médecins vieillissants, du rejet des conditions de travail en médecine générale, du nombre très restreint de jeunes désireux de s’installer en zone rurale ou périurbaine, déjà insuffisamment dotés.

Certains services et activités sont en sureffectifs, alors que d’autres souffrent d’un manque récurrent de praticiens, à l’image par exemple de la psychiatrie ou de la radiologie ce qui met en cause l’accès à certains soins.

Du fait des choix malthusiens de démographie médicale opérés dans les années 1980, de la réduction du temps de travail (octobre 2001) et de l’intégration des gardes dans le temps de travail (sous l’impulsion de la directive européenne 93/10430), le renouvellement des médecins hospitaliers publics, en raison des départs à la retraite, sera plus difficile.

Les besoins restant croissants, la sécurité des malades, les conditions de travail peuvent être altérés.

Un déficit de médecins dans certaines spécialités médicales (pédiatrie, gynécologie obstétrique, cardiologie, médecine de santé publique, radiologie,…) apparait avec des carences.

Les hôpitaux publics doivent donc combler ces carences malgré des effectifs médicaux insuffisants ce qui oblige à recourir inéluctablement à des personnels médicaux intérimaires, qualifiées de « mercenaires », représentant un coût abyssal,

29 Rapport de la mission sur la définition d'un nouveau modèle de la médecine libérale – Michel LEGMANN- 2010. 30 Directive 93/104/CE du Conseil, du 23 novembre 1993, concernant certains aspects de l'aménagement du temps de travail.

36

grevant considérablement les budgets des structures hospitalières.

De ce fait, l’offre médicale à l’hôpital public doit s’adapter, et le décloisonnement des statuts est d’actualité.

Toutefois, un sentiment d’inégalité émane de la communauté médicale hospitalière à l’égard de leurs confrères libéraux, en raison de leur attachement aux valeurs du service public qui plébiscitent les principes d’égalité et l’accession à des fonctions par le mérite attesté par la réussite à un concours auquel le médecin libéral n’est pas assujetti.

Les relations entre les professionnels de santé libéraux et ceux de l’hôpital public se multiplient. Ce sont les clés d’une meilleure prise en charge de la population sur un territoire, en proposant des pratiques professionnelles diversifiées et des organisations innovantes, pour élargir l’accès de tous à une offre de soins de qualité.

Mais la question de faire travailler en synergie des médecins libéraux privilégiant les cliniques privées commerciales et l’hôpital public qui assumait toutes les missions de service public hospitalier est vite devenue d’actualité en raison de l’explosion de la demande de soins et de la raréfaction des moyens financiers.

De ce fait, l’hôpital public est contraint de faire appel à des praticiens privés. Ce qui est à l’origine d’un véritable foisonnement de statuts et un imbroglio de règles contradictoires au sein de l’hôpital public. La cause principale de la contradiction réside dans la grande étendue des missions conférées à l’hôpital public.

L’hôpital public ne s’est pas suffisamment préoccupé des moyens à mettre en oeuvre pour satisfaire à ces obligations, à ces missions de service public et n’a donc pas la possibilité de toutes les satisfaire convenablement, du fait notamment de l’indisponibilité des personnels médicaux et des rigidités statutaires analysées dans la première partie de notre travail.

Dans ce contexte mis en exergue par le rapport de la mission conduite par madame Danielle TOUPILLIER sur l’exercice médical à l’hôpital, remis en septembre 2011, le ministre du travail, de l’emploi et de la santé a annoncé par courrier du 28 juillet 2011 adressé aux organisations syndicales représentatives des médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers, l’ouverture d’une concertation.

L’objectif est de reprendre les principales avancées issues des réflexions en cours, et d’identifier les actions et le calendrier qui doivent les accompagner, afin de renforcer l’attractivité de la carrière médicale hospitalière pour maintenir l’accessibilité de tous aux meilleurs soins et mieux articuler les prises en charge notamment celles liées à la permanence des soins, aux maladies chroniques et aux conséquences du vieillissement

37

Paragraphe 2 : En raison de l’émergence de besoins nouveaux et des évolutions technologiques.

Au cœur du système de santé, l’hôpital doit assurer la continuité et la permanence de ses missions. Avec un fonctionnement 24 heures sur 24, 365 jours par an.

Il doit répondre aux besoins croissants de santé, d’information et aux exigences de la population. Il doit s’adapter continuellement et améliorer sa performance pour garantir des soins de qualité et au meilleur coût.

Il doit répondre aux impératifs nouveaux d’organisation liés à la croissance des maladies chroniques ainsi qu’à l’augmentation d’obligations légales induisant une mutation profonde de la nature même de la médecine, de sa dispensation et de son organisation alors que la nécessaire maîtrise de la dépense publique s’inscrit dans la durée.

L’hôpital public doit faire face à tous ces enjeux, être ouvert sur son territoire et centré sur le patient.

L’accueil social, les soins programmés ou d’urgence, l’enseignement et la recherche sont les missions traditionnelles de l’hôpital public développées au fil des siècles et qui ne peuvent aujourd’hui s’exercer exclusivement par le secteur public mais avec le concours quasi obligé d’une cohabitation entre l’hôpital public et le secteur privé.

Habituellement, le médecin libéral généraliste assure une mission de premier recours et peut participer aux missions de service public au titre de la permanence de soins qui est l’organisation de la médecine de premier recours à des horaires de fermeture des cabinets libéraux de ville31.

L’hospitalisation coordonnée par le médecin libéral traitant dans ces services hospitaliers de premier recours, s’inscrit dans un continuum avec la prise en compte de l’histoire et des conditions de vie du patient au-delà des seules considérations pathologiques. L’organisation de la sortie d’hospitalisation est également concernée par ce lien particulier.

Le suivi par le médecin libéral généraliste est tout à fait possible à l’hôpital public dans les lits de court séjour, de soins de suite et de réadaptation, et d’unité de soins de longue durée ainsi que dans les lits d’hébergement en reconnaissant ses activités comme relevant des soins primaires.

L’organisation de l’offre de soins des territoires de premier recours se trouve renforcer par le lien avec les médecins libéraux généralistes intervenant à la fois en ville et à l’hôpital public.

31 Selon la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

38

L’hôpital public peut devenir un véritable support d’exercice pour les professionnels de santé libéraux de ville de par l’organisation de la permanence de soins, de la mise en place de maisons médicales de garde, de pôles ou de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), la possibilité d’exercice mixte pour les professionnels libéraux de ville, l’accueil des services de maintien à domicile et les fonctions logistiques.

Parallèlement pour l’hôpital public, l’activité, l’attractivité, la fluidité des parcours internes et des sorties, la médicalisation et la continuité des soins sont valorisées par l’intervention des médecins libéraux généralistes.

Effectivement, les médecins libéraux généralistes sont un appui pour remplir ses missions.

Pour répondre à ces besoins concernant les acteurs libéraux et hospitaliers, des complémentarités et des passerelles entre les secteurs public et privé sont indispensables.

Le flux doit se mettre en place dans les deux sens. Les médecins libéraux pourraient intervenir à l’hôpital public avec un mode de rémunération plus attractif et les médecins hospitaliers mettre à disposition de compétences et des moyens techniques spécifiques.

39

Paragraphe 3 : Pour des raisons financières, juridiques, de flexibilité et de souplesse de gestion.

L’hôpital public occupe toujours une place centrale dans l’offre de soins mais son fonctionnement est soumis à des contraintes économiques et réglementaires de plus en plus fortes. Confronté au défi de soigner de manière optimale tout le monde, à tout moment, il traverse aujourd’hui une crise de valeurs qu’il ne pourra surmonter qu’en réussissant à réconcilier sa tradition humaniste avec une approche plus technique de la médecine moderne, qui appelle une plus grande diversité des coopérations.

Les tendances lourdes qui pèsent sur l’hôpital public en ce début du 21ème siècle se confirment : économie de moyens et transparence des coûts dans le cadre d’une politique de régulation des dépenses de santé, adaptation de l’offre de soins au vieillissement démographique , accélération du progrès médical, amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, renforcement des droits des usagers et accroissement du pilotage régional.

Ce travail de collaboration, qui concerne pour l’instant une minorité de médecins libéraux, pour des raisons financières, idéologiques et culturelles, se développera dans l’avenir tant les exigences de coordination et de mutualisation des moyens sont devenues prégnantes.

Les réformes se succèdent au fil des changements politiques, sans toujours permettre d’atteindre l’objectif recherché : un système efficient, rationalisé et maîtrisé.

De nombreux rapports sur le sujet ont été demandés par les ministres successifs.

Les constats sont récurrents: un hôpital public désenchanté, cloisonné, bureaucratique et démotivant, avec en bruit de fond un manque de moyens, alors que des capacités inemployées peuvent être disponibles dans le secteur de la médecine libérale.

Les pouvoirs publics multiplient des dispositifs pour faciliter l’intervention des médecins libéraux à l’hôpital public par le contrat de clinicien hospitalier, le contrat d’exercice libéral et la position de PH temps partiel.

En effet, la loi HPST du 21 juillet 200932 permet de renforcer l’intervention des médecins libéraux généralistes dans tous les hôpitaux publics par l’élaboration de ces dispositifs.

Par ailleurs, un double objectif de pertinence des parcours et une approche graduée des prises en charge justifient l’intérêt du suivi du patient par le médecin libéral généraliste, souvent médecin en ville.

Les agences régionales de santé favorisent, aujourd’hui, une démarche de regroupement de moyens qui pose la question de la répartition des moyens entre l’hôpital public et les établissements privés.

32 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

40

De ce fait, les relations entre la médecine libérale et l’hôpital public, qui ont été marquées, traditionnellement, par la complexité et l’incompréhension, peuvent être améliorées par l’information et le respect de chacun dans sa mission.

Les débats ouverts sur les prescriptions hospitalières, sur l’enveloppe de ville, sur la réduction de la part de la dépense hospitalière au bénéfice de l’ambulatoire, ne doivent pas masquer la qualité des rapports quotidiens, la place prise par les réseaux, les maisons médicales et les centres 15.

41

Section 4 : Exposé de la problématique.

Le statut des personnels médicaux exerçant à l’hôpital public résulte d’un empilement d’influences contradictoires, de réformes inachevées, d’intérêts réels ou inexprimés, de contraintes incontournables, d’exigences de permanence des soins dans un contexte de difficultés de recrutement de personnels à statut exclusivement public.

*Le constat initial est qu’il est difficile de faire cohabiter sereinement l’hôpital public et le secteur privé libéral.

*Pourtant, cette coopération est indispensable pour répondre à tous les besoins, assurer toutes les missions réglementaires de l’hôpital, garantir la sécurité des patients, ouvrir l’hôpital et éviter la fuite de la clientèle dans les disciplines les plus lucratives et les plus ouvertes à la concurrence.

D’autres exigences sont liées à la maîtrise des dépenses de santé, à la gestion des doublons, à l’évolution des pathologies, aux exigences de la prise en compte des besoins de tous les territoires.

Globalement, l’utilité d’une complémentarité et d’un décloisonnement des deux secteurs publics et privés est réelle.

*Les divergences quasi idéologiques entre les deux secteurs de soins sont nuisibles à la bonne prise en charge des malades, peu compréhensibles et justifiables, car les médecins ont le souci de la continuité des soins, pour les patients et le souhait de développer des relations confraternelles.

Même si dans la pratique, des méfiances et des conflits perdurent pour maintenir des clivages, l’hôpital se retrouve face à l’impossibilité matérielle de proposer un fonctionnement autonome à ses patients, sans avoir recours, à d’autres opérateurs privés.

Il n’y a donc pas d’alternative, et l’hôpital a l’obligation de faire appel à des ressources du secteur privé pour assurer la continuité du service public et pour éviter, du fait des pénuries constatées, l’émergence de mercenaires, qui sont des médecins remplaçants « intérimaires », percevant des rémunérations importantes égales parfois à 4 fois la rémunération d’un praticien statutaire public.

Cette évolution a été consacrée et validée par le législateur dans le cadre de la loi HPST du 21 Juillet 200933.

L’hôpital public a le devoir d’être sûr et attractif pour attirer ces nouveaux personnels médicaux venant du secteur privé.

Cette évolution et ces changements auxquels est confronté l’hôpital public, sont des facteurs d’incertitudes, et le dispositif des contrats de « cliniciens hospitaliers », issu de la loi HPST du 21 juillet 200934, rencontre de grandes difficultés de mise en œuvre dans les hôpitaux publics de par une réticence forte exprimée par les praticiens hospitaliers.

33 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 34 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

42

De la même manière, les contrats d’exercice libéral, dont la création est également le fruit de la loi HPST du 21 juillet 2009, rencontre un succès modeste auprès des praticiens libéraux.

Les lignes directrices sont de rapprocher les praticiens privés des exigences de l’hôpital public et les praticiens hospitaliers de ceux du secteur libéral.

L’objectif de ce travail est de mettre en évidence ces problématiques.

- La première problématique est la mutualisation et la construction de passerelles entre les deux modes d’exercice de l’hôpital public et de la médecine libérale par nature privée tout en pérennisant les valeurs du service public qui sont l’égalité d’accès aux soins ou la continuité des soins (principes issus des lois de Rolland).

L’évolution de la réglementation montre le souci de proposer des interpénétrations entre l’hôpital public et le secteur privé, ainsi que dans le sens de l’hôpital public vers la médecine libérale.

Par exemple, depuis ces dix dernières années, les professionnels médicaux libéraux s'organisent en cabinets regroupés, parfois dans le cadre d'une maison de santé. A défaut d'être sur un site unique, ils développent aussi sur leur territoire d'exercice, en proximité, une coordination au sein d'un pôle de santé auquel l’hôpital public peut être associé.

-La deuxième problématique concerne la cohabitation des statuts hospitaliers et libéraux au sein de l’hôpital public, qui peut poser des problèmes d’acceptation de la venue de nouveaux praticiens libéraux intégrés par le nouveau dispositif de « clinicien hospitalier » avec des nouvelles modalités de rémunération, comprenant une part fixe et une part variable, plus attractives pour ces praticiens que pour ceux des praticiens hospitaliers. Ce qui crée un sentiment d’inégalité vis-à-vis de ce corps qui regroupe la majorité des médecins travaillant à l’hôpital public (plus de 90%).

-La troisième problématique concerne la rémunération avec un système de rémunération à l’acte pour les médecins libéraux et le mode salarial pour les praticiens hospitaliers salariés de l’hôpital public. Ce cloisonnement statutaire entre les praticiens constitue un véritable frein pour la collaboration entre les secteurs public-privé dans le cadre de l’hôpital public.

-La quatrième problématique est culturelle, car les principes véhiculées par la médecine libérale sont différents de ceux de la médecine hospitalière.

Mais, globalement, la continuité des soins est une exigence si forte de notre système de santé qu’elle ne peut être effective que par une prise en charge coordonnée entre les praticiens libéraux de ville et les praticiens hospitaliers. La prise en charge du patient est globale35, nécessitant les coopérations entre les praticiens libéraux des praticiens hospitaliers.

Cette nécessité de faire cohabiter, harmonieusement, l’exercice salarié par les praticiens hospitaliers et la pratique libérale par les médecins libéraux dans le même pôle d’activité, pour l’intérêt des patients, en maintenant la permanence des soins sans altérer l’organisation de l’hôpital public, exige des concessions réciproques.

L’intérêt du sujet est de souligner le lien prégnant entre la médecine libérale et l’hôpital public, avec des interactions et des interpénétrations qui sont à mettre en place dans les deux sens. 35 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

43

La loi HPST du 21 juillet 200936 n’a pas modifié le cadre juridique général dans ce domaine, mais a créé des outils supplémentaires pour favoriser la coopération entre les professionnels médicaux hospitaliers et libéraux.

En effet, le droit ne change pas un état social et économique mais peut l’améliorer et le faire évoluer.

La situation chaotique, que nous observons dans les hôpitaux publics, est d’autant plus paradoxale, que tous les médecins sont formés à l’hôpital public.

L’enjeu pour l’hôpital public, aujourd’hui, est d’être attractif vis à vis du corps médical, pour se développer en concertation avec le secteur privé libéral.

La logique concurrentielle reste forte entre les deux secteurs, mais il ne faut pas de fracture entre la médecine de ville et l’hôpital public selon Gérard VINCENT, délégué général de la fédération hospitalière de France, car la position de principe est de garder le lien entre les deux secteurs.

On constate de longue date, que l’hôpital public a voulu faire fonctionner un service public autonome avec ses propres moyens et ses personnels. Cependant, les besoins sanitaires de la population l’oblige à s’ouvrir aux opérateurs privés (médecins libéraux par exemple) en leur offrant des avantages attractifs.

Ce besoin nouveau qui s’impose, sans être véritablement souhaité, entraîne le recours à des solutions juridiques trop diversifiées.

La nécessité est aujourd’hui de rapprocher les statuts des praticiens publics et privés pour améliorer la lisibilité, la clarté des règles et la situation des personnels médicaux.

Nous articulerons donc notre réflexion en premier lieu autour des influences contradictoires auxquelles sont soumises les gestionnaires des services de santé (I) et aborderons ensuite, les enjeux statutaires concernant le rapprochement des praticiens libéraux et hospitaliers avec l’objectif de développer l’exercice libéral à l’hôpital public (II).


44

PREMIERE PARTIE : Un statut commandé par des influences antinomiques.

Si le métier de médecin paraît bien défini, il recouvre des situations différentes selon

les modes d’exercice, que le médecin ait un statut de praticien salarié de l’hôpital ou de médecin libéral.

Si l’exercice médical en cabinet de ville est toujours vivace et joue un rôle essentiel pour la population dans l’offre de soins, il semble marquer le pas et laisse une place de plus en plus grande à une pratique médicale au sein d’organismes publics ou privés (hôpitaux, cliniques, sociétés privées, administrations…).

Cette évolution a trouvé sa traduction dans les modalités juridiques qui régissent

l’exercice avec la croissance des effectifs de médecins salariés. Elle touche le secteur dit libéral et les médecins sont de plus en plus nombreux à exercer dans des établissements de soins privés.

Les raisons de cette évolution sont nombreuses : pour exercer dans des conditions de

qualité, un certain nombre de médecins spécialistes ont aujourd’hui besoin d’un plateau technique que seul un établissement de santé peut leur offrir, qu’il s’agisse d’un hôpital ou d’une clinique.

Les médecins généralistes n’échappent pas à ce mouvement et on les retrouve de plus

en plus nombreux à exercer à l’hôpital, notamment dans le cadre de l’accueil des urgences ou d’unités gériatriques. Ce regroupement de médecins s’accompagne d’ailleurs également du regroupement des établissements, sous l’effet de contraintes économiques ou politiques.

Dans ce cadre, le médecin perd le plus souvent la propriété de son outil de travail s’il

n’en perd pas pour autant la maîtrise. Les nécessités médico-techniques et le besoin d’une prise en charge globale des patients conduisent à resserrer les liens entre professionnels de santé, médecins généralistes et médecins spécialistes de statut libéral avec des praticiens salariés de l’hôpital.

Cette alliance de savoirs et de compétences s’effectue naturellement au sein de

structures, accueillant ces différents professionnels. Il faut nuancer cette appréciation compte tenu de la mise en place de réseaux informels ou institutionnels, offrant également des possibilités de coopération aux médecins libéraux de ville.

Des médecins peuvent souhaiter rompre avec un certain isolement, qui rend les

conditions de travail souvent difficiles. Les médecins souhaitent de plus en plus bénéficier d’avantages difficilement compatibles avec la médecine de ville, comme l’exercice à temps partiel ou la réduction du temps de travail. Un certain nombre d’entre eux est réticent à s’impliquer dans la gestion d’une entreprise médicale libérale ou n’y a pas été préparé. Ce phénomène est amplifié par la féminisation du corps médical37.

37 Elément abordé dans notre étude ;

45

L’exercice médical au sein d’organismes publics ou privés se présente sous des modalités très diverses, qui tiennent à l’objet même de l’activité. Il peut s’agir des médecins de soins avec les praticiens hospitaliers, les médecins exerçant en clinique et ceux ayant une activité dans les centres de santé.

La variété s’exprime également dans les statuts de ces médecins38 : ils sont agents

publics, salariés de droit privé et d’autres, qui ont gardé un statut libéral, sont liés par des contrats d’exercice.

L’hétérogénéité des statuts se retrouve à l’hôpital public avec des praticiens recrutés

par concours et soumis à statut39, tandis que d’autres médecins sont employés par contrat à durée déterminée40. Ces différents statuts donnent d’ailleurs lieu à des modes et à des natures de rémunération très différents les uns des autres alors même que l’exercice en soi n’est pas très éloigné.

Quoi de commun, enfin, entre le paiement à l’acte et le salariat ? Malgré cette diversité, nous relevons un certain nombre de points communs à ces

situations qui méritent notre attention. Ces médecins ne sont pas propriétaires de leur outil de travail et bien entendu leur liberté sera affectée par les liens juridiques qu’ils vont devoir nouer avec ceux-ci. Le praticien hospitalier par son statut particulier, le praticien libéral notamment par son contrat d’exercice en clinique. Ces liens juridiques s’imposent aux médecins et, dans le cadre des contrats, les marges de discussion sont limitées.

Les statuts et les contrats définissent les missions des médecins et comportent un

certain nombre d’obligations notamment en termes d’organisation du travail, auxquelles le médecin ne peut se soustraire, sous peine d’être exclu de l’organisme où il exerce.

Les textes prévoient également les droits des médecins et constituent une protection

contre l’arbitraire. Une autre caractéristique tient à la précarité de la situation de nombreux médecins. À l’hôpital public, plus de la moitié des emplois médicaux sont tenus par des

médecins employés à durée déterminée. Dans le secteur privé libéral, on rencontre souvent ce type de situation et la précarité

juridique s’accompagne d’incertitudes politiques et économiques41 sur la pérennité des activités médicales et des organismes où elles sont pratiquées.

Les médecins ont tendance à multiplier leurs activités et à diversifier leurs lieux d’exercice. Plus d’un médecin sur deux n’exerce pas à l’hôpital public à temps plein. De nombreux médecins ont deux activités et cumulent une activité libérale avec leur activité salariée.

Cette diversité constitue un enrichissement à la fois personnel et professionnel pour

les praticiens, leur implication au sein des organismes qui les emploient peut être plus faible.

38 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p. 477 ; 39 Praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel ; 40 cf. l’article de Nadia Kica p. 33 ; 41 Telles que des fermetures d’établissements et des restructurations.

46

Tous les médecins, quels que soient leur mode et leur lieu d’exercice, sont tenus au même devoir déontologique d’indépendance.

Dans un arrêt récent42, il a été jugé « qu’eu égard à l’indépendance professionnelle

dont bénéficie le médecin dans l’exercice de son art et qui est au nombre des principes généraux du droit, il est loisible au patient de rechercher la responsabilité du praticien indépendamment de celle de l’établissement qui l’emploie ». L’opposition caricaturale entre travailleur salarié et travailleur indépendant n’est plus de mise dans le monde du travail, et cela est particulièrement vrai dans les activités médicales.

L’exercice dit libéral est confronté à un certain nombre de contraintes de contrôles et

de réglementations, tout comme les médecins exerçant dans des hôpitaux publics sont soumis à des contraintes hiérarchiques ou organisationnelles.

Ce sont les compétences avérées du médecin mis en oeuvre et imposées à son

environnement, qui protège l’indépendance du médecin. Les transformations de la société commandent l’évolution de la pratique médicale. Le respect par tous les médecins d’une déontologie et la responsabilité qu’ils assument

vis-à-vis des personnes, qu’ils prennent en charge, restent le creuset commun de la pratique médicale.

Nous allons dans ce premier point analyser l’évolution juridique des statuts des

médecins libéraux à l’hôpital public depuis les ordonnances du Professeur Robert DEBRE de 195843.

42 Tribunal des conflits 2 mai 2000, sieur Ratinet ; 43 Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale.

47

TITRE 1 : La volonté de renforcer l’offre médicale à l’hôpital public. La population française a profondément changé, depuis la fin de la deuxième guerre

mondiale et le pouvoir et l’image du médecin ont été aussi singulièrement remis en cause. Cependant, un autre fait est moins présent à l’opinion : il s’agit de l’extraordinaire mouvement de segmentation du corps médical, durant cette période.

Jusqu’aux années 1960, l’hôpital public faisait appel aux médecins installés en ville

pour visiter ses malades. Le médecin hospitalier était à l’hôpital, le matin et à son cabinet de ville, l’après-midi. Les décrets, créant le corps des médecins hospitaliers, ont mis fin à ces pratiques.

L’objectif initial, qui était louable, était d’augmenter le temps médical à l’hôpital, de développer la recherche clinique, et d’améliorer la qualité des soins, d’une population hospitalisée plutôt défavorisée.

A partir de cette réforme, il n’y a plus eu des médecins en général, mais des médecins

hospitaliers et des médecins libéraux. La population des médecins hospitaliers, à peine créée, a éclatée en sous-groupes

hiérarchisés, avec leurs intérêts propres et leurs corporatismes. Au sein de chacun des établissements, une autre hiérarchie s’est mise en place sur le

statut hospitalier, doublée dans les CHU, par le statut universitaire. Les rapports entre les spécialités médicales, dont le nombre a augmenté régulièrement, et d’une myriade de syndicats, défendant chacun un statut ou une spécialité médicale.

La médecine dite libérale, plus exactement non hospitalière, a connu des mutations

importantes. La création de la Sécurité sociale44 et le conventionnement de la quasi-totalité des médecins, ont modifié les rapports entre le médecin et son patient.

De fait, à travers la prise en charge des frais médicaux par l’assurance maladie, la communauté s’est substituée à la personne malade, pour « honorer » l’acte médical.

La médecine libérale est une activité rémunérée pour sa plus grande partie par des

fonds publics. La médecine libérale et l’hospitalisation privée ont d’ailleurs connu, sur la période,

une évolution assez comparable à leur sœur publique dans le sens de la spécialisation puis de l’hyper spécialisation, de l’individualisation de segments par métier, de la divergence entre médecins généralistes et spécialistes.

Ces sous-groupes se reconnaissant, comme à l’hôpital public, par l’existence de syndicats catégoriels.

44 Ordonnance n°45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale.

48

Ainsi, lorsque, dans les années 1980, le pays a réalisé que la santé lui coûtait cher, il a pris conscience que les médecins étaient rémunérés par un quasi-impôt. L’aboutissement, en étant d’ailleurs les ordonnances « JUPPE » de 199645 avec les lois de financement, l’assurance maladie et le renforcement du contrôle de l’Etat sur les dépenses de santé.

Né il y a près de 70 ans, le système de santé français, actuel axé sur l’hôpital, est

devenu l’un des plus performants du monde. Héritier des hospices du XVIIème siècle, refondée par la loi de 1958, l’hôpital est et

demeurera le socle de la médecine, de la distribution des soins et donc de la santé. Il demeurera le lieu principal de formation des médecins, le recours pour les

problèmes de santé les plus graves, le développement des techniques interventionnelles, de la recherche clinique, parce qu’il est le lieu essentiel du compagnonnage, de la concentration des expériences les plus pointues et du travail en équipe.

Au cœur du système de santé, l’hôpital en assure la continuité et la permanence. Avec son fonctionnement 24 heures sur 24, 365 jours par an, il constitue un enjeu

majeur au plan national parce qu’il doit répondre aux besoins d’une population de plus en plus consommatrice de soins, et de plus en plus exigeante.

Fondé sur les principes de spécialité et d’adaptation comme tout service public, il est

toujours allé bien au-delà. Garant de l’accessibilité à tous et à toute heure, il a toujours soutenu et accompagné

l’évolution de l’offre de soins. Il doit s’adapter en permanence et optimiser continuellement sa performance pour

garantir des soins de qualité et au meilleur coût. Fort de ses professionnels de santé, il doit répondre à des obligations croissantes et

parfois divergentes. Il demeure donc, même avec le développement des soins à domicile, des thérapies

moins invasives, de la télémédecine, la « racine » du système de santé français. Ce système de santé a connu des infléchissements décisifs. Les lois réformant l’hôpital (197046, 199147 et 200948) et la modification des

financements, avec le passage du « tout assurances sociales » à la prise de contrôle par l’état sont consacrées.

Désormais, les dépenses de santé sont soumis à un vote a priori du Parlement, avec

une maîtrise qui encadre les ressources et principalement celles des établissements de santé, mais aussi celles de la médecine de ville.

Dans le même temps, la décentralisation du pouvoir décisionnel s’est établie au niveau régional, renforcée par l’instauration des conférences régionales de santé et la mise en

45

L'Ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, portant sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée et l'Ordonnance n° 96-945 du 24 avril 1996 ; 46 LOI n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière ; 47 LOI n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière ; 48 LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

49

place des agences régionales de l’hospitalisation devenues agences régionales de santé (ARS) depuis la loi HPST du 21 juillet 2009.

Alors que l’égalité demeure posée en grand principe constitutionnel, les inégalités en matière de santé confirment une défaillance forte du système.

Tout d’abord, on constate une inégalité entre hommes et femmes car l’espérance de

vie, qui s’est accrue de plus de 10 ans en près de 50 ans, est de 77 ans pour les hommes et 84 ans pour les femmes.

Puis, on observe des inégalités géographiques et environnementales car le taux de

mortalité peut varier de 1 à 15 d’un canton à l’autre. Enfin, une inégalité sociale est réelle de par un taux de surmortalité non négligeable

chez les ouvriers49 et dans les populations fragilisées ou exclues. Elle est probablement l’une des grandes explications de toutes les autres, restreignant

l’accès aux soins, l’accès à la prévention, à la « connaissance » de la santé. Dans le premier temps, comme le démontrent les travaux de projection jusqu’en 2050

de l’INSEE, les besoins de la population augmentent du fait de son vieillissement. Nous serons dix millions d’habitants de plus d’ici 30 ans et nous enregistrerons une majoration des dépenses de 40% du seul fait du vieillissement de nos concitoyens et de l’accélération connexe des maladies chroniques. Ces éléments impactent considérablement la prise en charge des médecins de statut libéral et hospitalier.

L’avenir des retraites (qui est une des composantes de la solvabilité) reste pour cette

même raison en question (moins de deux cotisants pour un retraité aujourd’hui, trois pour deux en 2050), alors même que la France connaît l’un des taux de natalité le plus fort d’Europe. Sans oublier que la démographie des professionnels de santé est déclinante à court et moyen terme avec une grave crise de la démographie médicale.

Cela induit une mutation profonde de la nature même de la médecine, de sa

dispensation et de son organisation. L’hôpital public doit faire face à tous ces enjeux. Il doit s’inscrire dans une performance toujours plus exigeante, pour garantir des soins

de qualité, en continu et mobiliser les acteurs médicaux libéraux. Institution autrefois centrée sur elle-même avec ses mandarins, l’hôpital est

aujourd’hui ouvert sur son territoire et centré sur le patient et doit nécessairement se tourner vers les acteurs médicaux libéraux pour assurer notamment la couverture médicale du territoire.

Ses professionnels de santé, et ses praticiens, formés et qualifiés, doivent ainsi

répondre positivement aux obligations de plus en plus grandes et parfois contradictoires.

49 INSEE Première, n°1372- octobre 2011 ;

50

Alors que la démographie médicale en France est inquiétante, et même si certains établissements ou territoires de santé connaissent de réelles difficultés de recrutement médical, l’hôpital en général a connu un regain médical global.

On observe une croissance des effectifs de praticiens hospitaliers titulaires temps plein

et temps partiel de 38% en 9 ans, passant de 29 600 à près de 40 900 en 2011. Certes, la mise en place de l’aménagement et de la réduction du temps de travail a

contribué, pour partie, à cet essor en 2002 et 2004. Les recrutements, en grand nombre, de gériatres et d’urgentistes, l’intégration

d’environ 8 000 praticiens à diplôme étranger, constituent autant de facteurs qui ont participé à cette évolution du nombre de praticiens exerçant à l’hôpital public.

Mais cette situation s’est développée sans véritable recherche d’adéquation qualitative et quantitative avec l’évolution des pratiques, des pathologies et des organisations.

Des services et des activités sont en sureffectifs et d’autres en sous-effectifs. Si l’attractivité notamment des jeunes pour l’hôpital public se confirme, l’inadaptation

de l’exercice n’en est pas moins patente, comme en témoigne le désenchantement, et parfois le désengagement perçu dans les commissions médicales d’établissement (CME).

Cette fragilité justifie, aujourd’hui, des mesures adaptées et motivantes pour réussir le

double pari de demain, attirer les jeunes praticiens et fidéliser ceux qui sont déjà engagés dans le service public hospitalier, notamment les praticiens provenant de la médecine libérale.

Pour maintenir le haut niveau de soins et d’activités médico-techniques, que les

français attendent de leur hôpital public et lui reconnaissent encore aujourd’hui, l’évolution des connaissances et des techniques médicales doit également être prise en compte.

Pour ce faire, on doit enfin revisiter la dualité public/privé, s’ouvrir aux coopérations inter-établissements, aux filières et réseaux pluridisciplinaires et à la télémédecine.

51

Chapitre 1 : Le foisonnement des textes juridiques. Un certain nombre de textes juridiques sont intervenus sur cette thématique, qui

s’articule en premier lieu par la sacralisation de l’hospitalo-centrisme, et en deuxième lieu par la séparation et le cloisonnement de la médecine libérale et de l’hôpital public.

Section 1 : La sacralisation de l’hospitalo-centrisme. L’hospitalo-centrisme se définit comme le fait de regrouper tous les secteurs du

réseau de soin à un seul et même endroit, l’hôpital public. Il est alors le cœur du système de soin, avec ses avantages et ses effets pervers, ce qui a un impact fort sur le corps médical.

La loi du 21 Décembre 194150 et le décret du 17 Avril 194351 avaient fixé le cadre des

institutions modernes hospitalières avec : -La création en premier lieu, de la pyramide hospitalière (centres hospitaliers

régionaux, hôpitaux, hôpitaux hospices, hospices). -Du directeur disposant dans les établissements de plus de 200 lits du pouvoir de

nommer le personnel. -De la commission médicale consultative présidée par le médecin administrateur,

représentant le conseil de l’ordre des médecins. -Des « cliniques ouvertes » (dispositif supprimé par la loi HPST) secteurs de l’hôpital

où les malades peuvent consulter les médecins libéraux de leur choix, en contrepartie d’une majoration du prix de leur séjour et de la participation des personnels médicaux à la commission administrative (ordonnance de 1945).

De l’hospice des années 50 aux centres universitaires équipés de plateaux techniques,

la transformation de l’hôpital vers un modèle proche de l’industrie bouleverse son organisation et modifie les pratiques professionnelles.

Qui se souvient de l’hôpital hospice des années 1950, synonyme de relégation et de

pauvreté ? Aujourd’hui, l’image de l’hôpital est ambivalente. Les prouesses de la médecine technique ou le déploiement du Samu social sont

célébrés, tandis que la crise hospitalière est mise en scène : malaise des médecins et infirmières, scandale des infections nosocomiales, manque de moyens et de personnels.

Ces tensions traduisent une dynamique de transformation profonde et inachevée. L’hôpital est devenu un acteur central du système de santé. Presque la moitié des professionnels de santé (plus de 800 000) y travaille et la

majorité d’entre eux y est formée.

50 Loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics ; 51 Décret n°43-891 du 17 avril 1943 portant règlement d'administration publique pour l'application de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics.

52

Son poids économique est considérable : les soins hospitaliers représentent 43 % des

dépenses de soins et de biens médicaux soit 61,5 milliards d’euros en 2003 avec une croissance, cette même année, de 6% en valeur, légèrement inférieure à celle des médicaments (+6,5%) et des soins ambulatoires (+7,4%).

Le système hospitalier est divers et complexe, composé d’établissements de tailles et de statuts variables (publics ou privés, lucratifs ou non…), distinctions auxquelles s’ajoutent aujourd’hui des critiques d’activité et d‘environnement.

En Europe, l’hôpital est l’institution la plus ancienne et les historiens ont montré que

son histoire se confond avec celle de la société. Quatre questions permettent d’en faire la lecture : -Celle des missions de l’hôpital (l’accueil, le soin, l’ordre public, la lutte contre la

pauvreté), -Celle des finances ; -Celle des pouvoirs ; -Celles des élus, aujourd’hui des pouvoirs publics, des médecins et des syndicats ; -Enfin, celle des espaces (l’hôpital urbain délocalisé à la périphérie, la définition des

territoires et des populations servies). Ces questions restent d’une grande actualité, les réponses à y apporter étant au cœur de

la question sociale. Ces dernières années, l’hôpital a connu des bouleversements internes, qui l’ont

profondément transformé. Jusqu’en 1941, l’hôpital était réservé aux classes modestes et aux indigents. L’administration des hôpitaux était du ressort des municipalités. Sauf dans les grandes villes, « l’hôpital hospice » ne pouvait pas rivaliser avec les

cliniques privées, plus médicalisées, qui soignaient les classes aisées. Cette dualité explique le très grand nombre d’établissements, qui est une spécialité

française. Les hôpitaux ont longtemps puisé leurs ressources de leur patrimoine, mais le

développement des assurances sociales, à partir des années 1930, leur a procuré des ressources nouvelles, qui ont permis la modernisation des établissements de santé.

En passant de « l’assistance à l’assurance », l’hôpital devenait l’objet de politiques

publiques. La loi de 194173 ouvre l’hôpital à toutes les classes de la société et inaugure le retour

de l’état sur les questions hospitalières. Si les maires président toujours les conseils d’administration des hôpitaux et en

choisissent les directeurs, le pouvoir de l’Etat et de son administration n’a cessé de croître sans que l’on puisse parler d’un pilotage parfaitement maîtrisé.

La tension entre le pouvoir local (hier critiqué, aujourd’hui réhabilité de la place donnée aux citoyens) et le pouvoir central (de plus en plus relayé au niveau régional), structure les politiques hospitalières.

53

La médecine hospitalière, entendue comme pratique médicale à temps plein, est récente52, issue des ordonnances de 1958, qui ont réformé l’enseignement médical et instauré ce que Michel ARLIAUD a appelé « l’hospitalo-centrisme ».

La croissance significative des hôpitaux, au cours des années 1970, a manifesté le développement de l’état providence.

La généralisation de la Sécurité sociale a permis le financement des hôpitaux grâce au mécanisme généreux et inflationniste des « prix de journées ».

Les médecins et les directeurs d’hôpital ont été solidaires, pour servir le mythe

fondateur de l’hôpital moderne, qui est de consacrer les progrès médicaux au service de tous. Dans les petites villes, la modernisation des hôpitaux ne s’est pas faite, sans tensions

avec les notables garants de l’ordre établi. Les centres hospitaliers régionaux universitaires ont offert une image de la « mystique

de la croissance », qui cache des déséquilibres, qui n’ont fait que s’aggraver.

En effet, la hiérarchie des hôpitaux, des spécialités et des médecins a produit de nouvelles inégalités.53

La mutation de l’hôpital public exigeait un personnel qualifié de plus en plus

important. Des écoles paramédicales furent crées et un appareil de formation continue a été mis

en place. L’accroissement des effectifs a été spectaculaire : 9 082 médecins et 55 000

infirmières salariés en 1965, respectivement 56 500 et 179 000 en 2002. Les hôpitaux sont devenus des acteurs économiques importants, souvent le premier

employeur d’une région. On comprend dès lors pourquoi la logique de planification hospitalière a souvent

composé avec celle de l’aménagement du territoire. Les ordonnances du 24 avril 1996 ont signé la reconnaissance officielle d’un nouveau

mode d’organisation du système sanitaire. Un des pans de la réforme consistait à favoriser l‘ouverture des établissements de

santé sur leur environnement. L’ouverture de l’hôpital public devait également s’effectuer ou s’établir vers des

professionnels de santé, notamment les médecins libéraux installés en ville. Cette prise en compte par l’arsenal juridique de changements du système sanitaire est

le fruit d’une évolution progressive.

52 MOISDON J-C, TONNEAU D., «L’hôpital dans la ville », Courrier du CNRS, 29 Avril 2011 53 Claudine HERZLICH a montré par exemple que « les malades de l’hôpital » ne se confondent pas avec « les malades du médecin », et les travaux d’Antoinette CHAUVENET ont mis en lumière la coexistence d’une médecine de prestige à haute technicité, d’une médecine de masse et de filières de quasi-abandon médical. Les récentes enquêtes sur les urgences montrent que ces observations gardent leur actualité.

54

Paragraphe 1 : L’avènement de la médecine salariée à l’hôpital public.

A l’aube de la constitution de la Cinquième République, les médecins hospitaliers

temps plein eurent la possibilité d’exercer la médecine libérale au sein de l’hôpital. C’est l’année des grandes réformes hospitalières, et notamment celle de la réforme de

l’ordonnance du Professeur Robert DEBRE de 1958, par laquelle apparut le secteur privé à l’hôpital.

A-La création du temps plein hospitalier et du salariat à l’hôpital

public. Trois ordonnances, en date du 11 décembre, 13 décembre et 30 décembre 1958,

réformèrent l’architecture hospitalière. En créant un nouvel établissement, le centre hospitalier universitaire, les pouvoirs

publics et l’état souhaitèrent attirer les médecins hospitaliers vers le temps plein hospitalier par l’instauration d’un secteur privé.

Cette activité libérale était censée leur apporter une compensation financière à la faiblesse de la rémunération hospitalière par rapport aux revenus du médecin généraliste ou spécialiste exerçant en cabinet de ville.

L’ordonnance numéro 58-1373 du 30 Décembre 1958, relative à la création des CHU,

à la réforme de l’enseignement médical et au développement de l’enseignement médical, a instauré une médecine hospitalo-universitaire exclusivement hospitalière54.

Avant cette réforme substantielle pour le système de santé, les médecins partageaient leur temps entre la faculté, l’hôpital, et leur cabinet de ville.

Si l’objectif n’était en aucun cas de créer et de construire une barrière artificielle entre

la médecine hospitalière et la médecine de ville, la distinction était réelle . En effet, l’ordonnance du 11 décembre 1958 créé l’hôpital universitaire et valorise

l’idée du secteur public hospitalier en France. Cette réforme majeure a non seulement créé le temps plein hospitalier, mais a

également instauré le salariat à l’hôpital public, par opposition au statut libéral, ce qui a matérialisé d’une manière forte le clivage entre le secteur hospitalier « public » et le secteur libéral « privé ».

Cette ordonnance traduit la pensée du Professeur de pédiatrie, Docteur Robert

DEBRE, car la réforme hospitalo-universitaire impose le plein temps aux médecins des centres hospitaliers régionaux et universitaires en leur imposant en contrepartie de consacrer la totalité de leur activité aux soins, à l’enseignement et à la recherche.

Ces textes entérinent un renouveau de la médecine française.

54Rapport sur « l’évolution des relations entre les médecins libéraux et les établissements hospitaliers dans un monde de la santé rénové », COULOMB A., Juin 2010 ;

55

De ces textes découlèrent un nouveau cadre juridique, permettant aux médecins

d’exercer la totalité de leur activité professionnelle à l’hôpital public et à la faculté de médecine et de recevoir des patients au sein de l’hôpital à titre privé.

Cette dernière thématique ne fera pas l’objet de développements dans mon analyse. Ce système, mis en place en 195855, a suscité un certain nombre de critiques, car la

pénétration du secteur privé dans « les murs de l’hôpital public » a eu des effets pervers dans la mesure où la clientèle hospitalière était captée au profit et au bénéfice de l’activité libérale du praticien hospitalier.

Ce qui a justifié, au lendemain de l’alternance politique de 1981, la suppression du secteur privé à l’hôpital.

Sous le ministre de la Santé Jack RALITE fut votée la loi numéro 82-916 du 28 Octobre 1982 et le décret d’application du 29 décembre 198256 fut par la suite rédigé.

Les ordonnances des 11 et 30 Décembre 1958 confirment la hiérarchie hospitalière instituée par la loi du 21 Décembre 194157.

Elles créent les hôpitaux ruraux, en transformant les anciens hospices. Elles pérennisent le statut d’établissement social des hôpitaux.

Cette nouvelle réglementation n’a pas totalement supprimé le secteur privé, car elle a

conservé un régime transitoire jusqu’au 31 décembre 1986. Les liens entre l’hôpital et la ville trouvaient leur légitimité de par l’état de santé du

patient et ses besoins de soins immédiats. B- Une réforme majeure, socle des évolutions juridiques à venir. L’ordonnance de 1958 est une évolution majeure, pérennisée et alimentée par d’autres

textes juridiques. Afin de contrôler et de maîtriser l’offre de soin hospitalière et pour éviter qu’un

nombre important de lits hospitaliers induisent un fort taux de malades, la loi numéro 70-1318 du 31 décembre 1970, portant réforme hospitalière, qui est à la genèse de la planification hospitalière, a créé la carte sanitaire.

Celle-ci s’appuie sur un régime très coercitif d’autorisations pour créer, étendre et le cas échéant supprimer des lits hospitaliers publics et privés.

La carte sanitaire modifie sensiblement les habitudes médicales car elle consacre

l’idée que l’hôpital ne peut plus recevoir rapidement tous les patients, adressés par tous les médecins de ville.

Des systèmes de priorités, d’évaluation de l’urgence par les médecins libéraux généralistes et de partage des ressources disponibles, commencent à se mettre en place.

55CLEMENT JM, « Mémento de droit hospitalier », Berger-Levrault, 10ème édition ; 56Décret n°82-1149 du 29 décembre 1982 pris pour l'application de la loi du 28 octobre 1982 et portant diverses mesures statutaires en faveur des praticiens à plein temps des établissements d'hospitalisation publics 57 Loi du 21 Décembre 1941 portant réorganisation des hôpitaux et des hospices civils

56

A partir des années 1980, le système de santé français modifie son organisation par l’effet conjugué de plusieurs facteurs :

-Le premier facteur concerne l’évolution des besoins des patients et usagers. On assiste au développement des maladies chroniques, qui n’étaient pas autant mis en

valeur et dont les causes n’apparaissaient pas aussi sociétales. Les progrès de la médecine sont exponentiels et ont un impact sur le mode de

fonctionnement même du système de santé français. Les avancées médicales et technologiques ont pour conséquence la diminution de la

durée de séjour des patients à l’hôpital public. De plus, la diminution de la durée moyenne de séjour provoque le transfert de la

médecine non hospitalière d’un nombre croissant de traitements. De ce fait, l’activité des médecins libéraux augmente fortement. Ces traitements en cabinet de ville remplacent parfois une hospitalisation rendue

inutile ou assurent aux patients un retour plus précoce au domicile par une prise en charge ambulatoire.

-Le deuxième facteur concerne la pression économique qui est de plus en plus forte.

La loi hospitalière du 31 juillet 199158 consacre les fondements, posés par la loi du 31 Décembre 1970, en termes de planification hospitalière.

Elle tend à rationaliser l’offre de soin, en agissant sur la planification de l’offre hospitalière, et en limitant les actes, examens inutiles ou redondants.

De profondes réformes sont mises en place, pour que la pérennité du système ne soit

pas menacée par la limitation des ressources. En 1983, le système de la dotation globale est mise en place au niveau du financement

des hôpitaux publics. Il impose à chaque hôpital de ne pas dépasser un plafond et de contrôler l’enveloppe

de crédits, attribuée par la caisse pivot dont ils dépendent. Ce système a apporté un nouveau souffle aux finances hospitalières, mais atteint ses

limites, si bien que d’autres réflexions se mettent en place pour aboutir en premier lieu, au point ISA, puis finalement à la tarification à l’activité, réforme révolutionnaire dans le système de santé français, qui a été mis en place en 2004.

Une évolution importante se matérialise par la volonté des usagers du système de santé

et des professionnels de santé, d’être considérés comme des acteurs à part entière. Ils refusent d’être des patients passifs et d’être de simples subordonnés ou exécutants

agissant dans un cadre réglementaire ou statutaire rigide. Citons comme exemple, les manifestations d’infirmières, qui symbolisent leur besoin

de reconnaissance dans le monde hospitalier (reconnaissance acquise dans le statut de 1988). Les usagers s’expriment très largement au sein de l’hôpital en se réunissant en

associations et obtiennent un siège au conseil de surveillance de l’hôpital.

58Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière

57

La prise de conscience par la population française des enjeux de santé publique la rend plus vigilante aux problématiques, relatives à la sécurité des soins et au risque de développement de grands fléaux de santé publique, tels que l’épidémie de la vache folle, le chikungugnia, la légionellose et à la recrudescence de la tuberculose dans certains territoires par exemple.

La réforme du Professeur Robert DEBRE a consacré également la vocation sanitaire

du secteur public hospitalier. Le vieillissement de la population et le développement de la précarité sont un facteur

de besoins nouveaux de prise en charge, que l’hôpital ne peut pas entièrement couvrir sans l’aide de la médecine libérale.

D’où la nécessité forte d’une coopération entre la médecine de ville et le secteur public

hospitalier. La formation médicale n’a pas favorisé l’intrication entre les médecins libéraux et

l’hôpital public. Le centre hospitalier universitaire s’est modernisé avec l’ordonnance DEBRE avec un impact fort sur la recherche.

Celle-ci ne doit pas supplanter la fonction première de l’hôpital public, qui est la médecine et le soin.

Il convient d’évoquer, dans un deuxième paragraphe, la création du service public

hospitalier.

58

Paragraphe 2 : La création du service public hospitalier. La loi du 31 décembre 197059 a pour objectif de rationaliser le système hospitalier

français, en considérant les deux secteurs d’hospitalisation : tout d’abord le secteur public60 majoritaire en médecine et le secteur privé dont l’activité est très importante en chirurgie et obstétrique.

Cette loi est présentée par le ministre de la santé Robert BOULIN, sous le

gouvernement du premier ministre Jacques CHABAN-DELMAS. Elle est l’une des premières lois, ayant fait l’objet d’une discussion parlementaire, car

la loi du 21 Décembre 1941 et les ordonnances de décembre 1958 n’avaient pas eu ce privilège.

Ce texte avait supporté les critiques de la droite libérale, et notamment celles de M. le

Sénateur Georges PORTMAN, qui n’était pas favorable à l’idée d’une « Etatisation du système hospitalier ».

D’autres critiques émanaient de la gauche communiste, qui refusait de voir le système hospitalier au service du «grand capital ».

Le réformisme de Robert BOULIN, un des piliers du mouvement gaulliste, avait

fortement inspiré cette loi hospitalière, qui marque les prémisses d’un véritable service public hospitalier avec une confirmation de la prégnance étatique.

La loi du 31 décembre 1970 instaure une carte sanitaire, qui est une carte hospitalière,

n’intégrant pas le secteur libéral. De ce fait, la liberté d’installation n’est pas remise en cause et la planification, mise en

place, n’assure pas la régulation des moyens réellement disponibles.

La carte sanitaire doit répertorier la totalité des lits et des équipements lourds pour contrôler les demandes de création, de transformation ou d’extension d’hôpitaux et de cliniques.

La France sera divisée en secteurs sanitaires, qui regroupent 80 000 habitants par

circonscription afin d’autoriser la construction d’un plateau technique minimal c’est à dire avec une radiologie, un bloc opératoire et un laboratoire d’analyses médicales.

En effet, la loi BOULIN est à la genèse de la création du service public hospitalier,

constitué de tous les établissements hospitaliers publics et des établissements privés, qui le souhaitent à condition qu’ils remplissent des conditions d’équipements et d’ouverture aux patients en conformité avec les missions de service public.

59 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière ; 60 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.73.

59

Ainsi, les établissements privés à but non lucratif pourront s’inscrire dans une participation au service public hospitalier et les établissements à but lucratif pourront solliciter la création d’un contrat de concession de service public hospitalier.

La volonté des pouvoirs publics était de créer un service public hospitalier sous la tutelle et le contrôle des représentants de l’Etat, afin de mieux remodeler la carte hospitalière.

La loi allait conférer des prérogatives substantielles aux pouvoirs publics, car ils

allaient autoriser la création, l’extension ou la transformation d’établissements hospitaliers publics ou privés.

Ce texte est à l’origine de la mise en place de coopération inter hospitalière entre structures publiques sous la forme de syndicats inter hospitaliers auxquels pourront s’ajouter les cliniques privées, assurant le service public hospitalier.

Cet élément est important car les coopérations sont natives de cette loi. La loi va améliorer le fonctionnement des hôpitaux publics, en modifiant la

composition et les compétences de la commission administrative, qui se nommera désormais « conseil d’administration ».

Ce conseil d’administration sera composé de quatorze membres, parmi lesquels les

représentants du conseil municipal au nombre de trois, des représentants du conseil général, des personnalités qualifiées mais aussi des personnels médicaux salariés et des personnels non médicaux de l’hôpital.

Ce conseil d’administration sera également composé de représentants de la sécurité sociale.

Cela traduit la volonté de voir l’hôpital public géré comme une entreprise et d’une compétence générale attribuée au directeur de l’hôpital.

De ce fait, cette assemblée ne disposera que d’une compétence d’attribution. Depuis sa promulgation, la loi a subi plusieurs modifications (à près de vingt

reprises), mais avait pour objectif prioritaire d’imprégner les hôpitaux publics et les cliniques privées du principe d’égalité d’accès aux soins en corrélation avec une médecine de haut niveau.

Elle ancre l’hôpital au cœur du système de santé (hospitalo-centrisme) car autour des

hôpitaux, vont être organisés les urgences médicales avec la création des services d’aide médicale urgente et des services mobiles d’urgence et de réanimation.

Le système, mis en place par le législateur, est porteur d’une grande ambition mais qui

est amoindrie par le coût de plus en plus important supporté par les caisses de sécurité sociale, dont le déficit s’accroît et devient chronique de par la diminution du nombre de cotisants.

Cette loi fut modifiée par la loi du 3 janvier 198461, qui créa les « départements

médicaux », qui n’auront pas le succès escompté. Ce texte instituera une tutelle financière du préfet de département, qui pourra se

substituer au Conseil d’Administration pour modifier le budget proposé par chaque hôpital public ou privé, participant au service public hospitalier.

61 Loi n°84-5 du 3 janvier 1984 portant diverses mesures relatives à l'organisation du service public

60

La loi BOULIN aura un impact sur les droits des malades, car elle affirme clairement

le principe du libre choix du médecin et de l’hôpital par le patient et la possibilité d’accéder à son dossier médical à l’hôpital par l’intermédiaire d’un médecin, désigné par le demandeur. Elle propose la rationalisation du système hospitalier tant interne qu’externe.

La rationalisation externe se matérialise par l’instauration d’un service public

hospitalier, intéressant les établissements privés sanitaires qui le souhaitent. La loi met en place la carte sanitaire et des liens inter hospitaliers obligatoires, que

sont les groupes inter hospitaliers de secteur (GHS), les groupements inter hospitaliers de région (GIR) ou facultatifs, tels que le syndicat inter hospitalier de secteur (SIS) et le syndicat inter hospitalier de région (SIR).

Un classement hospitalier a été mis en place en référence à la notion nouvelle de plateau technique et de soins extrahospitaliers.

Les plateaux techniques, qui pourront être exploités par les médecins libéraux par convention avec l’hôpital public.

Ce dispositif plébiscitera l’intervention des acteurs médicaux libéraux au sein de l’hôpital pour une plus grande efficience et optimisation de ses moyens.

La loi EVIN du 31 Juillet 1991 prolongera dans ce sens le dispositif initié par la loi

BOULIN.

61

Paragraphe 3 : La consolidation de la pratique libérale à l’hôpital Public. La loi du 31 Juillet 199162 émane, pour l’essentiel, du ministre de la santé Claude

EVIN. Cette loi fut soutenue devant le parlement par le ministre DURIEUX. Elle a pour objectif de réduire le nombre de lits dans les hôpitaux publics, en

s’appuyant sur une planification infiniment plus contraignante, que celle introduite par la loi portant réforme hospitalière de 197063.

Cette loi crée les établissements publics de santé en remplacement des établissements

publics administratifs hospitaliers. Ce texte pérennise le dispositif de la carte sanitaire, en ajoutant un schéma

d’organisation sanitaire (SROS), mis en place dans chaque région suivant la spécialité64 par activité coûteuse65 et par équipement médico technique.

Ce schéma permet d’assurer une répartition qualitative des équipements hospitaliers entre les hôpitaux publics et le secteur libéral (clinique privée).

Il subit une modification tous les 5 ans et s’avère être un outil important pour la restructuration des hôpitaux publics.

Un certain nombre de services de maternité, d’urgences et autres chirurgies, ont subi des fermetures, en fonction des objectifs du SROS, appliqués d’une manière très fine et précise par les autorités représentants l’état (préfet de région puis directeur d’ARH).

L’objectif de cette loi était, dans un premier temps, de supprimer un certain nombre

de lits d’hôpitaux, ainsi que des petites structures de proximité (centres hospitaliers de secteur, hôpitaux locaux.).

Ce texte propose une relance forte de la coopération inter-hospitalière avec le

développement des syndicats inter hospitaliers, la mise en place de groupements d’intérêts économiques (GIE) et des groupements d’intérêt public (GIP).

Les coopérations, inscrites dans la loi, s’inscrivent dans le prolongement de celles

mises en place par la loi Boulin. Le législateur renforce la participation des personnels médicaux et non médicaux dans

la composition des conseils d’administration, et propose la modification de l’organisation médicale, en créant un certain nombre de structures (CME et Conseil d’administration) pour la libre organisation de l’hôpital public.

Toutefois, très peu d’établissements auront recours à ces structures. Le service médical, qui date des années 1941-1943, reste la référence avec la création

de départements médicaux, qui regroupent plusieurs services.

62 Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière ; 63 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière ; 64 Médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite et de réadaptation, soin de longue durée, psychiatrie ; 65 Néo natalité, urgences, réanimation, hémodialyse.

62

La loi du 31 Juillet 1991 est à la genèse de la création de nouvelles instances de participations, telles que la commission de soins infirmiers dont la présidence est souvent assurée par un médecin libéral ou hospitalier suivant les structures.

Ces dispositifs ont pour but d’impliquer les praticiens hospitaliers non chefs de service à l’organisation d’un service réduit tout en restant coordonné à un chef de service.

La structuration des activités médicales bénéficie d’une déclinaison à l’intérieur du

service, qui se nomme « pôle d’activité », comme le dispose la loi du 24 juillet 1997, et qui était anciennement qualifié « d’unité fonctionnelle » par la loi de1991.

Le législateur cite pour la première fois dans un texte de loi, la possibilité pour les

hôpitaux de créer des réseaux coordonnés de soins, pour permettre une meilleure prise en charge des patients.

Ce texte incite les établissements, assurant le service public hospitalier, à « participer avec les médecins traitants (libéraux) à l’organisation des soins coordonnés au domicile du malade ».

Cette démarche traduit, non seulement la volonté du législateur, de voir les acteurs

médicaux du système de soins, coopérer d’une manière plus forte entre eux afin de réduire les coûts, mais reflète aussi l’évolution des pratiques médicales66.

Les ordonnances JUPPE de 1996 ont constitué une évolution majeure de notre système

de santé avec un impact fort au niveau médical.

66 En moyenne une dizaine de professionnels libéraux et de l’hôpital public interviennent simultanément auprès du patient («guide de constitution des réseaux de l’Assistance publique hôpitaux de Paris) ».

63

Paragraphe 4 : La régionalisation étatique et la reconfiguration des établissements de santé.

L’ordonnance hospitalière du 24 Avril 1996 se décompose en trois ordonnances67 sur

la sécurité sociale, sur la maîtrise médicale des dépenses et sur l’hospitalisation publique et privée.

Ces ordonnances découlent de la volonté du gouvernement JUPPE, d’étendre les

pouvoirs de l’Etat sur les organismes de sécurité sociale et de régionaliser la tutelle sur le système hospitalier.

Ce texte créé les agences régionales d’hospitalisation68 sous la forme juridique d’un

groupement d’intérêt public (GIP), réunissant à parité dans une commission exécutive les différentes directions (DDASS, DRASS de la région) et les différentes caisses (CPAM, CRAM, URCAM de la même région).

Les agences régionales d’hospitalisation, dirigés par un directeur, se voient allouer les

pouvoirs autrefois réservés au préfet de région dans le domaine de la planification, et au préfet de département dans le domaine budgétaire69 et du contrôle de légalité.

Une véritable coordination des services de l’Etat est mise en place pour améliorer leur contrôle sur les hôpitaux publics.

L’ordonnance modifie la composition du conseil d’administration70 des hôpitaux

publics, car elle supprime les représentants de caisses de sécurité sociale et augmente le nombre d’élus locaux dans cette instance.

Cette ordonnance hospitalière renforce véritablement la coopération inter

établissement, en créant une nouvelle instance de concertation, qui est la communauté des établissements de santé.

Elle propose la création d’une structure importante, le groupement de coopération

sanitaire (GCS), avec pour mission de fédérer et de mutualiser les activités des établissements publics et privés, qui souhaitent mettre en commun des moyens de fonctionnement tels qu’un plateau technique, et dans le but d’attirer un certain nombre d’acteurs médicaux tels que les médecins libéraux vers l’hôpital public.

Cette ordonnance crée également la procédure obligatoire d’accréditation pour tous les

hôpitaux avec pour corollaire la mise en place de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé71.

67 Ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale, Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ; 68 Devenues agences régionales de santé depuis la loi hospitalière du 21 juillet 2009 ; 69 DUPONT M, ESPER C., PAIRE C, Droit hospitalier, éditions, Dalloz, 2011, 113p. ; 70 Devenu le conseil de surveillance depuis la loi hospitalière du 21 juillet 2009. 71 Devenu aujourd’hui la haute autorité de santé ;

64

De ce fait, les établissements vont s’impliquer dans une véritable démarche et « culture de la qualité », à l’image de ce qui est mis en place dans le secteur privé, notamment dans l’industrie et les assurances.

Ce texte permet à tous les personnels hospitaliers et notamment médicaux, de mener

une réflexion sur leurs pratiques professionnelles72, ce qui crée une novation juridique substantielle, car les agents sont invités à une remise en question et un contrôle de leurs pratiques.

Ceci constitue une révolution majeure dans les établissements publics de santé. Les objectifs des pouvoirs publics étaient de réduire de façon substantielle le parc

hospitalier à 100 000 lits, soit près du tiers de sa capacité. Cette diminution considérable des moyens d’hospitalisation, qui était préconisée en

raison de la réduction des durées de séjour des malades hospitalisés (la durée moyenne de séjour passant de 20 jours en 1950 à moins de six jours en 2000), était accompagnée d’une concentration des équipements hospitaliers.

De nombreux hôpitaux publics et des structures privées de petite dimension (capacité

de moins de deux cents lits et moins de trois cents accouchements pour les maternités) vont être fermés et regroupés.

Cela va entraîner l’augmentation de la contestation des malades hospitalisés dans les grandes structures, qui protestent contre l’anonymat des médecins et engagent de plus en plus de contentieux contre les structures hospitalières, en raison des infections nosocomiales, des incidents iatrogéniques et des accidents médicaux.

Concernant la formation médicale continue des médecins : L'article 11 du Code de déontologie médicale73 prévoit que "Tout médecin doit

entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles".

L'application de l'ordonnance n° 96-345 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, qui consacrait la totalité de son titre II à la formation des médecins et l'adaptation de l'offre de soins de ville, a été de ce point de vue considérée comme insuffisante.

Malgré son obligation de formation, le médecin n'est pas obligé de justifier de sa formation.

Pourtant, l'évolution accélérée des connaissances, des technologies et des pratiques, rend nécessaire la formation médicale continue.

L'obligation de formation s'applique à tous les médecins (libéraux et salariés) et à tous

les praticiens hospitaliers non-médecins des établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier.

Des conseils nationaux et régionaux (pour les médecins libéraux, pour les médecins

salariés non hospitaliers, pour les praticiens des établissements de santé) ont pour mission de

72 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.165 ; 73 Issu de l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

65

fixer les orientations nationales de la formation médicale continue, agréer les organismes formateurs et évaluer la politique suivie.

Un fonds national de la formation médicale continue garantit le financement.

D’autres textes de loi ont accompagné cette évolution juridique. Les rapports entre les patients et médecins ont considérablement évolué au cours des

décennies précédentes, aboutissant à un meilleur partage de l’information et à un meilleur accompagnement du malade pendant sa prise en charge.

Plusieurs textes traduisent ce nouvel équilibre. C’est le cas, effectivement, de la loi du 4 mars 200274, qui étoffe et renforce les droits

des patients, qui figuraient déjà dans le code de déontologie médicale. Les médecins doivent respecter ces droits dans leur pratique quotidienne. C’est un impératif éthique et déontologique, dont l’ordre des médecins ne cesse de

rappeler l’importance, pour maintenir la confiance des patients envers les médecins de statut libéral ou hospitalier.

74 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

66

Paragraphe 5 : L’émergence des droits des malades, contrepoids du pouvoir médical.

La loi du 4 Mars 200275, relative aux droits des malades et à la qualité du système

hospitalier, est une loi centrale qui met en place une véritable démocratie sanitaire. Cette loi, présentée par le Ministre Bernard KOUCHNER et défendue par l’ancien

Ministre Claude EVIN, porte essentiellement sur l’affirmation des droits des malades concernant l’information médicale et leur dédommagement en cas d’incident ou d’accident médical.

L’idée centrale de ce texte est de permettre l’expression d’un nouveau pouvoir, celui

des malades, pour contrebalancer le pouvoir très ancien des médecins. Ainsi, les patients ont la possibilité d’accéder librement à leur dossier médical sans

intermédiaire médical. Le législateur a consacré la jurisprudence de la cour de cassation de 199776 et la

jurisprudence du conseil d’état de 200077. Le législateur a prévu également, que le patient pouvait recevoir l’aide d’une personne

de confiance. Ce dispositif est très utilisé, aujourd’hui, dans l’hôpital public. L’information médicale est la condition sine qua non au consentement. Le malade doit consentir aux soins, même si cela contrevient à ses intérêts. Seule l’urgence médicale autorise le médecin, quel que soit son statut libéral ou

hospitalier, à passer outre les volontés du malade et le soigner sans ou contre sa volonté. La jurisprudence avait été précurseur dans le cadre de la jurisprudence de la Cour de

Cassation de 1942 : « TEYSSIER78 ». Le législateur a transformé le droit des malades en un véritable droit des patients, en

incitant ces derniers à se constituer en associations, pour mieux gérer les intérêts des consommateurs de soins.

La loi du 4 mars 2002 préconise un véritable droit des consommateurs des soins tant l’analogie avec le droit des consommateurs est évidente.

La loi KOUCHNER a créé un droit à l’indemnisation à l’amiable pour assurer la

gestion des personnes victimes d’accidents médicaux, d’infections nosocomiales ou d’incidents iatrogènes.

Cette indemnisation, avec ou sans faute médicale des patients victimes des progrès scientifiques et techniques de la médecine, est une grande nouveauté de la loi.

De ce fait, le dédommagement n’est plus lié à l’existence d’une faute médicale du

médecin et va éviter le temps important d’indemnisation des victimes de ces accidents. 75 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 76 Soc., 23 avril 1997, arrêt n° 1728 D ; 77 CE, 8 / 9 SSR, du 9 février 2000, 204764, inédit au recueil Lebon ; 78 Requ ; 28 janvier 1942, DC.1942, J-63 ; Gaz. Pal.1942-1, p.177.

67

Des commissions régionales de conciliation (CRC) sont chargées de recevoir les plaintes des patients et un office d’indemnisation des accidents médicaux est créé en tant que structure d’appel.

A- Emergence de la démocratie sanitaire par la loi. La loi de 200279 crée également des droits collectifs, en garantissant la représentation

des usagers80. Les commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

(CRUQPC) sont mises en place dans les hôpitaux publics. D’autres textes postérieurs à la loi du 4 mars 2002 confirment ces nouveaux droits

collectifs, tels que la loi du 9 août 200481, qui demande à la Conférence nationale de santé82 d’élaborer chaque année un rapport sur le respect des droits des usagers.

Une loi relative à l’assurance maladie83 prévoit que les usagers doivent être consultés

pour l’élaboration du financement du système de santé. Adoptée plus récemment, la loi hospitalière du 21 juillet 200984 crée de nouvelles

instances au sein desquelles les usagers peuvent s’exprimer : -La conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA), sorte de « parlement

régional » de la santé ; -Les conférences de territoire, qui comprenant jusqu’à 50 membres, dont des usagers. Enfin, les agences régionales de santé (ARS) organisent des débats publics, permettant

de recueillir les avis des citoyens sur l’organisation des soins. Même si ces instances en sont encore au stade du balbutiement, la « démocratie

sanitaire » est en marche. En matière de droits individuels, la loi LEONETTI du 22 avril 200585 marque une

grande avancée. En instituant un droit au « laisser mourir » tout en refusant l’euthanasie, ce texte

révolutionne l’approche de la fin de vie et prône le développement des soins palliatifs. Le rôle de la personne de confiance est réaffirmé. Le législateur renforce l’expression de la volonté du patient, en lui donnant la

possibilité de rédiger des directives anticipées concernant sa fin de vie.

79 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 80 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.317 ; 81 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ; 82 Un lieu de concertation créé par les ordonnances JUPPE de 1996 ; 83 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ; 84 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 85 Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie.

68

1-Des droits méconnus et pas toujours bien appliqués. Si la loi du 4 mars 2002 a sensiblement modifié les relations entre les patients et les

médecins ou les établissements sanitaires, elle est en général méconnue86. Les patients méconnaissent les circuits de recours des usagers dans les établissements

publics de santé. Des acteurs peuvent assister les usagers, tels que le médiateur médical, CRCI,

CRUQPC et les représentants des usagers, qui sont peu connus.

Les droits semblent inégalement appliqués. A la demande du ministère de la santé, un groupe d’experts a mené, fin 2010, une

mission sur l’application de la loi du 4 mars 200287. Il en résulte que « le droit à l’information du patient sur son état de santé reste l’un

des moins bien appliqués ».

L’accès au dossier médical doit être amélioré. Il faut rendre les droits plus lisibles et plus visibles, indiquent les auteurs du rapport,

qui ajoutent : « L’émergence de crises comme celles de la grippe A et du Médiator font apparaître la nécessité d’améliorer à la fois la démocratie sanitaire et la transparence. »

Elle souligne la persistance d’inégalités entre les patients, en particulier pour s’orienter

dans le système de santé et pour exercer les choix de prise en charge les plus judicieux. 2-De nouvelles attentes apparaissent. Les droits des patients restent une thématique d’actualité, d’autant plus qu’ils sont

amenés à évoluer. Le développement de l’information en santé sur internet et les nouveaux modes de

prise en charge, proposés par l’éducation thérapeutique, génèrent de nouvelles attentes de la part des « citoyens usagers ».

Ce qui nécessite une réflexion, mais aussi une information et une communication, tant auprès des patients que des professionnels de santé.

C’est l’objectif du ministère de la santé, qui a nommé l’année 2011, « Année des patients et de leurs droits ».

86 Comme l’atteste un sondage réalisé par BVA en septembre 2010 par le ministère de la santé ; 87 Mission sur les « bilans et propositions de réformes de la LOI du 4 Mars 2002 relatives aux droits des malades et à la qualité du système de santé, présentée par CERETTI A-M et ALBERTINI L., 2011.

69

B- La participation des usagers aux instances disciplinaires devant les ordres des professions médicales.

La loi du 4 mars 2002 a crée des chambres disciplinaires indépendantes des formations administratives des conseils de l'ordre.

Les conseils régionaux et interrégionaux deviennent des "chambres disciplinaires de première instance" et ne traitent que des affaires disciplinaires.

En cas de plainte d'un usager, le conseil départemental de l'ordre aura l'obligation

d'organiser une conciliation et, en cas d'échec, de transmettre la plainte à la chambre disciplinaire de première instance.

L'usager pourra être assisté ou représenté et aura un droit d'appel devant la chambre disciplinaire nationale.

Les chambres disciplinaires sont présidées par des magistrats de l'ordre administratif.

1-La place des associations de malades et d'usagers, comme acteurs à part entière

du système de santé. Leur place reste modeste et les Etats généraux de la santé de 1998-1999 avaient fait

apparaître une demande d'un cadre d'expression et de participation des usagers du système de santé, notamment par la reconnaissance du rôle de leurs associations.

La loi leur reconnaît un rôle nouveau : - L'article L. 1112-5 nouveau du code de santé publique prévoit un cadre plus souple

pour l'intervention des bénévoles dans les établissements publics de santé ; - L'article L. 1114-1 du CSP institue des associations agréées de personnes malades et

d'usagers du système de santé, qui ont vocation à représenter les usagers dans les différentes instances compétentes en matière de santé ;

- L'article L. 1114-2 du CSP leur donne la possibilité d'ester en justice pour défendre les intérêts collectifs des usagers du système de santé ;

- L'article L. 1114-3 du CSP crée un véritable statut aux représentants des usagers membres du conseil d'administration d'un établissement public de santé, d'une instance consultative régionale ou nationale ou d'un établissement public national (agence sanitaire). Ils pourront bénéficier d'un droit au congé de représentation.

- L'article L. 1112-3 du CSP élargit et redéfinit le rôle des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPEC), qui sont des lieux d'information et de dialogue, qui doivent être mis en place dans chaque établissement public de santé.

Elles deviennent des outils d'amélioration de la qualité de la prise en charge des malades.

La conciliation, en cas de conflit, est confiée à des commissions extérieures aux établissements de santé au niveau régional88.

88

Telles que les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ;

70

2- La procédure d'élaboration de la politique de santé. La loi de 200289 prévoit l'organisation au Parlement d'un débat spécifique sur les

perspectives du gouvernement en matière de santé, avant la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale.

Ce débat s'appuie sur le rapport préparé par le haut conseil de la santé publique, et soumis à la conférence nationale de santé :

-Elle donne un avis sur toute question, que le Gouvernement lui soumet ; -Elle élabore un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de

santé, sur la base des rapports établis par les conseils régionaux de santé. -Elle contribue à l'organisation de débats publics sur les questions de santé ou

d'éthique médicale (articles L 1411-1-1 à 1-2 du code de la santé publique). Créés dans chaque région, les conseils régionaux de santé ont "pour mission de

contribuer à la définition et à la mise en œuvre des politiques régionales de santé90". Ils évaluent la qualité des actions de santé dans la région et le respect des droits des

malades et des usagers. Ils contribuent à la définition des priorités régionales de santé publique, en matière

d'organisation de soins, et sont le lieu unique de débat au niveau régional. Ils comprennent également des représentants des usagers.

L’émergence des droits des usagers permet une sensibilisation et une

responsabilisation accrue des médecins libéraux et hospitaliers.

89 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 90 Selon l’article L 1411-3 du code de la santé publique.

71

Paragraphe 6 : Vers une nouvelle organisation et gouvernance de l’hôpital public.

A- La simplification du droit hospitalier. L’ordonnance du 4 Septembre 200391 simplifie le régime des autorisations d’activité

de soins, en supprimant la carte sanitaire, et renforce le rôle du schéma d’organisation sanitaire, élaboré par les agences régionales d’hospitalisation.

Cette ordonnance vise en particulier à relancer la coopération inter hospitalière, en

supprimant le recours aux syndicats inter-hospitaliers, issus de la loi du 31 décembre 1970, au profit des groupements de coopération sanitaire, issus de l’ordonnance du 24 avril 1996.

L’ordonnance a mis en place deux nouveaux modes de financements des

investissements, et du fonctionnement des hôpitaux publics, avec le recours au bail emphytéotique administratif, étendu aux immeubles et aux biens meubles et l’ouverture du marché des grands hôpitaux au partenariat public-privé.

Ce texte prévoit le transfert des pouvoirs du préfet aux directeurs des agences

régionales d’hospitalisation, pour le contrôle concernant l’ensemble des établissements de santé et la transposition de nombreuses mesures de droit privé au droit hospitalier.

Ce projet a été appuyé par un communiqué du ministère précisant : -Le renforcement du rôle des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation,

interlocuteurs privilégiés des responsables des établissements de santé »: L’agence régionale de l’hospitalisation se voit reconnaître un pouvoir de contrôle sur

le fonctionnement des établissements de santé sans préjudice des pouvoirs de police générale des Préfets en cas de crise notamment.

-La simplification de l'organisation sanitaire, facilitant des coopérations entre

établissements de santé. S’agissant de la planification, la carte sanitaire est supprimée. Le schéma d’organisation sanitaire devient, ainsi l’outil unique de planification, centré

sur la prise en compte des besoins de santé et les caractéristiques épidémiologiques propres à chaque région.

La dimension territoriale du schéma régional d’organisation sanitaire est plus affirmée

et le secteur sanitaire est remplacé par la notion de « territoire de santé ». Ce « territoire » est délimité par l'agence régionale d’hospitalisation, en tenant compte

de la nature des activités de soins pour une plus grande souplesse dans la démarche de

91 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

72

planification, et selon la « bonne » approche géographique par activité, qu’elle soit infra-départementale, interdépartementale, ou interrégionale.

Le régime des autorisations est considérablement simplifié : la notion d’autorisation

d’activité se substitue aux trois types d’autorisations antérieurs (matériel lourd, installation, activité).

Délivrée sur la base du schéma et des conditions techniques de fonctionnement, cette autorisation est désormais renouvelée de manière tacite tous les cinq ans.

Elle est complétée par le contrat d’objectifs et de moyens, signé entre l’agence régionale d’hospitalisation et chaque établissement, qui comporte désormais des objectifs quantifiés par activité.

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) devient l’outil de référence en matière

de recomposition hospitalière, pour faciliter, améliorer et développer ces coopérations entre établissements de santé.

Ouvert aux professionnels libéraux et aux établissements médico-sociaux, le

groupement de coopération sanitaire peut désormais réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun, y compris des plateaux techniques, des blocs opératoires, des services d’imagerie médicale ou des pharmacies à usage intérieur.

Le groupement peut également constituer un réseau de santé pour améliorer la prise en charge des patients, en cas de pathologie chronique par exemple.

73

B - La nouvelle gouvernance. L’ordonnance du 2 mai 200592 a conféré aux autorités sanitaires le pouvoir de rénover

l’organisation hospitalière, en modernisant la gestion des hôpitaux publics. De cette ordonnance découle la mise en place des pôles d’activités cliniques et médico

techniques ainsi que l’avènement d’une nouvelle tarification à l’activité (T2A), qui privilégie les recettes sur les dépenses ainsi que les résultats sur les moyens.

Le budget dans les hôpitaux publics prend désormais la dénomination d’état

prévisionnel des recettes et des dépenses. Les missions de service public vont disposer de la portion congrue du financement de

la sécurité sociale au travers des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

La gouvernance sera exercée par un conseil exécutif (devenu un directoire depuis la

loi dernière hospitalière du 21 juillet 2009), présidé par le chef d’établissement et sera composé à parité des responsables de l’administration, désignés par le directeur et des médecins, présidents de commission médicale d’établissement (devenu vice-président du directoire depuis 2009) et responsables de pôles.

Les textes promeuvent, ainsi, une cogestion administration-médecins pour assurer une

gestion efficace et efficiente de l’hôpital public face à la logique concurrentielle du secteur privé lucratif, qui exploite au mieux la tarification à l’activité, vecteur de rentabilité.

De ce fait, un cloisonnement s’est accentué entre les médecins libéraux et l’hôpital

public, dont les logiques culturelles sont divergentes.

92 Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

74

Section 2 : La séparation et le cloisonnement de la médecine libérale et de l’hôpital public. Les valeurs, traditionnellement attachées au service public, expliquent le

cloisonnement entre la médecine libérale et l’hôpital public. Paragraphe 1 : Les facteurs de cette évolution. Cette situation est accentuée par les problèmes de démographie médicale, de la

féminisation des professions concernées et des modalités de rémunération.

A- Les valeurs de la médecine libérale par opposition aux valeurs de

la médecine hospitalière.

1-Les valeurs de la médecine libérale.

La particularité de la médecine libérale est le financement collectif social, qui repose sur un système de redistribution public (hospitalier) et privé (ambulatoire).

Les valeurs de la médecine libérale reposent sur des principes93.

La charte de 192794 «de la médecine libérale» édicte cinq principes fondamentaux de la médecine libérale, dont quatre principes figurent toujours dans le code de la santé publique95.

Lors de ce congrès ont été adoptés les principes « formant la charte commune de la profession qu’aucune loi, règlement ou contrat ne doit remettre en cause » :

-La charte de 1927 définit la liberté de choix du médecin par le patient. Cette charte traduit la nécessité de définir des règles, pour inciter les malades à utiliser

correctement le système de santé. -Le deuxième principe de la médecine libérale est « la liberté de prescription », qui est

émoussée par des dispositions telles que les références médicales opposables (RMO), qui sont des recommandations et des mesures mises en œuvre avec des sanctions, qui limitent cette liberté mais elle reste forte et fondamentale.

-Le principe de « la liberté d’installation » a été fortement remis en cause et un débat

sociétal va s’ouvrir au parlement pour la mise en place d’un « bouclier rural ».

93 CLEMENT JM, « Mémento de droit hospitalier », Berger-Levrault, 10ème édition ; 94 En date du 7 juillet 1927 ; 95 Article 162-2 du code de la santé publique.

75

L’entente directe sur les honoraires avec les conventions locales, régionales, est rapidement mise en place avec les financeurs collectifs.

-Le secret professionnel est un des piliers de la médecine libérale et de la médecine

hospitalière. Ce principe se traduit par un contrôle des médecins libéraux par l’assurance maladie. -Un cinquième principe figurait également dans la charte de 1927, qui a disparu à la

Libération96, est le principe de l’entente directe sur les honoraires.

La médecine libérale est liée à des principes liés à l’acte médical. L’ensemble de ces principes concourre à la pratique personnalisée de l’acte médical,

consacrée par le code déontologie médicale, qui défend la relation singulière entre le malade et le médecin.

De ce fait, les valeurs de la médecine libérale favorisent la liberté d’entreprendre, de choix et l’indépendance professionnelle, comme le souligne Michel CHASSANG, Président de la CSMF.

L’exercice des médecins libéraux, installés notamment en « ville », se traduit par

l’individualisme, qui peut s’opposer au travail en équipe des médecins salariés de l’hôpital public.

Leur isolement est, aujourd’hui, atténué par leur association aux cliniques privées et aux maisons de santé pluri professionnelles.

Il existe, incontestablement, une interpénétration entre la médecine libérale de ville et les établissements privés (cliniques privées) car les médecins libéraux ont souvent été, aussi, à l’origine de la création d’établissement privés, comme le souligne Jean Louis DUROUSSET, Président de l’hospitalisation privée97.

La médecine libérale est, traditionnellement, réticente aux lourdeurs administratives de l’hôpital public et à un manque d’empathie de ce dernier à l’égard de leur clientèle.

Dans ce contexte, les étudiants en médecine sont un lien entre les deux pratiques, car

ils doivent exercer par nécessité sans défraiements significatifs à l’hôpital public, et assurer des remplacements dans le secteur privé pour garantir un minimum de rémunération

Une asymétrie s’est installée entre les acteurs hospitaliers et libéraux en raison des modalités d’exercice.

2- Les valeurs prônées par le service public hospitalier.

Les valeurs traditionnelles de l'hôpital public sont le fruit de plusieurs siècles d'histoire

tels que l’œuvre de charité au Moyen Age et l’œuvre de bienfaisance durant la Renaissance. L’hôpital devient un centre de soins au XXe siècle.

96 Issu de l’Ordonnance n°45/ 2454 du 19 octobre 1945 sur le régime des assurances sociales applicables aux assurés des professions non agricoles ; 97 Citons, comme exemple, les « cliniques de la générale de santé ».

76

Au Moyen âge, la vocation de l'hôpital public se trouve, étroitement liée à la religion et l'église.

A partir du XIe siècle, la charité hospitalière devient une des incarnations de la

spiritualité, laïque et cléricale. L'hôpital intègre le patrimoine ecclésiastique et est placé sous l'autorité de l'évêque

avec des ressources financières, qui proviennent uniquement de la charité individuelle. Mais, il n'est pas encore un lieu de soins médicaux. A la Renaissance, le pouvoir royal tente de maîtriser le pouvoir religieux, en

particulier la direction des hôpitaux, en favorisant l'implication des laïcs dans leur gestion. Une taxe communale finance une partie des dépenses hospitalières. Celles-ci restent

financées en majorité par les dons des fidèles. Des Hôtel-Dieu sont créés, pour enfermer les malades infectieux, ainsi que des

hôpitaux généraux, pour recevoir les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins. Cette période de laïcisation est marquée par l'arrivée de soignantes laïques aux côtés

des religieuses et d'officiers royaux dans la haute administration hospitalière. La Révolution consacre la nationalisation des hôpitaux. L’état ne peut faire face à l'augmentation importante des dépenses hospitalières. De ce

fait, les pouvoirs publics se désengagent de la gestion des hôpitaux qui est confiée aux communes.

La médicalisation des hôpitaux se met en place progressivement à la fin du XVIIIe siècle.

Le siècle des Lumières marque un tournant dans l'histoire de la médecine et de l'hygiène.

Cette évolution se poursuit tout au long du XIXe siècle, sous l'effet du progrès scientifique, et s'accélère dans la première moitié du XXe siècle grâce à l'apparition des premières assurances sociales, avant leur généralisation en 1945.

Au début des années 1940, les hospices sont supprimés. La loi consacre juridiquement l'hôpital, comme un établissement public sanitaire et

social, doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière, mais rattaché à une collectivité territoriale.

En 1958, la " réforme du Professeur Robert DEBRE98" crée les centres hospitalo-

universitaires (CHU), qui sont des lieux de soins et de recherche, réunissant praticiens et universitaires.

L'hôpital public, secteur économique en pleine croissance, devient alors un pôle d'excellence médicale.

Au-delà de ces nouvelles dispositions légales, se met en place une des institutions clés de notre société, qu’est l’hôpital public, conjuguant les fonctions d'établissement de soins avec celles d'un lieu d'enseignement et d'un centre de recherche.

98 Évoqué antérieurement dans notre analyse.

77

Les valeurs du service public hospitalier sont inscrites dans une série de principes

formalisés au début du XXe siècle : -La première valeur du service public hospitalier est l’égalité. Elle implique l'absence de discrimination (race, religion, ethnie, âge...) et le devoir de

soigner chacun, quelque soit son état de santé et sa situation sociale. L'hôpital travaille en relation avec les autres professions et institutions compétentes,

ainsi qu'avec les associations d'insertion et de lutte contre l'exclusion. La culture hospitalière est égalitaire quelque soit la spécialité médicale du médecin. -La deuxième valeur est la neutralité. Elle doit être respectée. Les soins sont donnés en faisant abstraction des croyances et

opinions des malades. -La troisième valeur est la continuité. L'hôpital public se caractérise notamment par ses obligations spécifiques en matière

d'accueil en urgence. Il doit mettre en place un système de permanence des soins, de même qu'un service

minimum en cas de grève, et assurer l'ensemble des traitements, préventifs, curatifs et palliatifs à ses malades.

-La quatrième valeur est l'adaptabilité. Les réorganisations et les mutations sont étudiées et réalisées en vue de l'intérêt

général et des besoins de la population. Le patient a droit à un service de qualité et les services rendus doivent être évalués

avec rigueur.

« La démarche qualité » à l’hôpital public, qui se matérialise par les évaluations de pratiques professionnelles (EPP) des personnels médicaux, notamment dans le cadre des procédures d’accréditations et de certifications des établissements publics de santé (V1, V2 et V201099), sont des dispositifs, qui encadrent fortement l'exercice des professions médicales à l’hôpital public.

De ce fait, l’activité de soin du médecin à l’hôpital diminue considérablement, car il

est tenu à participer à des réunions dans des instances telles que la commission médicale d’établissement et des directoires, qui le mobilisent et est tenu également au respect de référentiels et à des recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBP), édictées par la haute autorité de santé100.

Effectivement, la pratique médicale à l’hôpital public est devenue un exercice

contraint et encadré, qui n’est pas toujours adapté à l’intervention des médecins libéraux en son sein.

99 Référentiels concernant les certifications édictés par la haute autorité de santé ; 100 Issus de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

78

Les rapports entre la médecine libérale et l’hôpital public ont toujours été marqués par des relations complexes souvent faites d’incompréhension.

Les débats ouverts sur les prescriptions hospitalières, sur l’enveloppe de « ville », sur la réduction de la part de la dépense hospitalière au bénéfice de l’ambulatoire, ne doivent pas masquer la qualité des rapports quotidiens.

Les valeurs et modes de fonctionnement entre la médecine libérale et l’hôpital sont

différents car le fonctionnement, notamment du bloc opératoire à la clinique, est différent de celui de l'hôpital public.

Cependant, une articulation est à mettre en place entre la médecine libérale et l’hôpital

public dans le but précieux de la qualité des soins prodigués aux malades. 3- La relation du médecin libéral et hospitalier est un défi qui doit être maîtrisé. L'objectif du lien entre les médecins libéraux et l’hôpital public est d’apporter un

service de qualité aux malades. Ce qui légitime la nécessité d'un partenariat public- privé dans le domaine de la santé publique.

L’articulation entre la médecine de ville et l’hôpital est à plébisciter, car permet de lier des valeurs et des cultures différentes mais qui peuvent être complémentaires.

Le monde hospitalier véhicule des valeurs fortes du service public101, ancré notamment dans les principes d’égalité des soins, de continuité des soins, de collégialité et de pluridisciplinarité dans la prise de décision des équipes médicales.

Cette complémentarité a du sens car elle permet une réponse efficace et efficiente aux besoins des malades de l’hôpital public en relation avec leur médecin traitant.

Elle se traduit :

-Par le besoin des médecins libéraux de venir à l’hôpital pour perfectionner leur pratique médicale, fruit du travail en équipe et pour échanger,

-Par le besoin de l’hôpital public de se moderniser, d’être plus accueillant et de s’adapter aux nouvelles modalités de financement.

-Le médecin libéral est le premier partenaire de l’hôpital public.

L’hôpital public a le devoir de prendre en considération les attentes et les besoins des médecins libéraux de ville s’il veut valoriser et concrétiser ses possibilités de prise en charge.

L’univers libéral des cliniques privées s’inscrit pour les médecins libéraux de « ville » dans une continuité et dans une même logique culturelle.

101 Evoqué précédemment.

79

Les évolutions dans le parcours de formation médicale ont éloigné les médecins libéraux de la culture et de l’expérience hospitalière.

L’exercice médical libéral à l’hôpital doit être conforme, non seulement au projet médical de l’hôpital, mais également au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), qui doit lui-même être en cohérence avec le schéma régional d’organisation sanitaire.

La nécessité est d'intriquer les valeurs de la médecine de ville et ceux des hôpitaux

publics, dans le cadre de partage de compétences, de savoir, de connaissance du patient pour éviter la iatrogénie médicamenteuse, la prise en charge médicale du patient trop morcelée et éparpillée, et des avis médicaux contradictoires.

Les médecins libéraux ont beaucoup de mal à travailler dans un cadre hospitalier car

ils doivent composer avec les services à l'hôpital public, moins souple et moins rapide dans leur fonctionnement, que dans le cadre de l’exercice libéral.

Il est relativement rare que le médecin libéral vienne à l'hôpital public pour capter de

la clientèle. L'hôpital public leur paraît attractif car l’institution leur apporte une certaine sécurité car les médecins ne sont pas seuls à l'hôpital et la communauté médicale se forme plus facilement.

Les médecins libéraux et l’hôpital public constituent deux cultures professionnelles

très différentes, qui posent véritablement la question du salariat et de l'exercice libéral. La culture hospitalière est la culture du service public, attachée aux missions de

service public, alors que la culture de l'exercice libérale n’a pas la même conception avec la gestion d'une clientèle privée et avec un système de rémunération à l'acte, qui induit des organisations et des pratiques spécifiques.

La mise en place de la tarification à l’activité (T2A), issue du plan Hôpital 2007, a fait

évoluer la culture hospitalière de par le changement du financement de l'établissement. Cependant, ce nouveau mode de financement des hôpitaux publics ne s’est pas

accompagné du changement des statuts ni des modes de rémunération des médecins. Les médecins des deux statuts doivent être empreints de flexibilité et de capacité à

ajuster leurs façons de travailler102 aux équipes hospitalières. -L’organisation du travail hospitalier est de plus en plus complexe.

102

C’est ce qu’Etienne MINVIELLE appelle « la gestion et la singularité à grande échelle » qui requiert des

savoirs organisationnels encore largement méconnus.

80

La qualification des emplois a entraîné une spécialisation et une multiplication des métiers hospitaliers et d’autre part, le nombre d’interlocuteurs augmente : les malades, les médecins libéraux, d’autres établissements, les collectivités locales et les tutelles.

Les configurations d’action sont fragiles et changeantes, et requièrent un travail d’articulation entre les acteurs de différents statuts pour éviter les risques et permettre de maîtriser les trajectoires des patients.

Un certain nombre de médecins ont du mal à se situer. Le sentiment d’indépendance, auquel ils sont attachés serait en péril, l’imposition de

normes multiples porterait atteinte à leur liberté et au capital de confiance sur lequel repose leur profession. Les sociologues ont montré que la coopération nécessaire pour améliorer la qualité des soins est inconfortable pour les professionnels obligés à travailler autrement, de façon moins segmentée et parfois valorisante pour leur spécialité.

Un enjeu économique est à soulever, car non seulement dans le cabinet libéral, les

rendez vous pour les malades sont plus rapides qu’à l’hôpital public, mais suivant les spécialités les coûts sont plus onéreux.

Les médecins hospitaliers et ceux qui exercent en médecine libérale de ville, travaillent dans des contextes différents, avec pour les deux exercices, des contraintes de plus en plus fortes et souvent une méconnaissance de leur réalité respective.

Les hospitaliers doivent respecter les règles et les processus internes de leur établissement.

Les médecins libéraux ont plus de liberté mais le cadre de leur exercice a aussi ses contraintes.

Si leurs études communes rapprochent les médecins hospitaliers et les médecins de ville au début de leur exercice, leur parcours les éloigne par la suite et favorise le cloisonnement.

Cependant, la mise en place du développement médical continu (DMC) permet de rapprocher les médecins libéraux de leur confrère hospitalier. Ce dispositif a pour objectif l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maitrise médicalisée des dépenses de santé.

Il constitue une obligation pour les médecins de tout statut, que ce soit pour les médecins libéraux et les médecins hospitaliers103.

Le rapport d’Elisabeth HUBERT, en date du 30 novembre 2010104, souligne que l’université est un point de contact entre les deux cultures libérale et hospitalière et doit permettre que la formation universitaire se délocalise de l’hôpital public avec des lieux de stage diversifiés, notamment dans les cabinets libéraux de « ville ».

103 Article L. 4133-1 du code de la santé publique. 104 Rapport de la mission sur la « médecine de proximité », de Me HUBERT E., 2010 ;

81

Si les médecins de ville connaissent le monde hospitalier grâce à leurs études ou une pratique connexe en hôpital, les médecins hospitaliers ont rarement une connaissance approfondie des conditions de la pratique de la médecine libérale de ville.

D’autres facteurs expliquent également le cloisonnement entre la médecine libérale et

l’hôpital public. B- Féminisation du corps médical et problématique de la

désertification médicale. 1- La densité accrue, la spécialisation, la féminisation et la diversification des

modes d’exercice et de rémunération, caractérisent l’évolution de la médecine depuis ces dernières années105.

En France, la médecine est une profession instituée. Cette représentation spontanée est

fondée sur le caractère national et unique du diplôme, sur l’inscription à un ordre, sur un statut bien identifié. Elle conduit à une perception homogène de la profession médicale.

Celle-ci a connu des transformations importantes tant en termes d’effectifs, d’exercice professionnel que de rémunération.

Depuis la loi du 19 ventôse an XI106, le médecin est le seul qui dispose juridiquement

d’un libre exercice en matière de soins. La profession médicale a toujours affirmé et défendu, avec vigueur le statut de

profession libérale. Le salariat était perçu comme un mode d’exercice attentatoire au modèle libéral. Le paiement de vacations dans les dispensaires, et plus généralement dans ce qu’il

était convenu d’appeler « la médecine sociale » a été la première forme de salariat. Il s’agissait d’activités à temps partiel, complétant l’exercice libéral et ce mode

d’exercice perdure chez un certain nombre de médecins libéraux. L’activité salariée à temps plein se développe, à partir des années 1950. La réforme de l’hôpital public et la création des centres hospitaliers universitaires en

1958107 marque un tournant dans la pratique médicale salariée. D’une part, les ordonnances de décembre 1958 créent le corps de praticiens

hospitaliers temps plein, qui jouira d’emblée d’une grande notoriété. Pour la première fois, des médecins peuvent faire carrière à l’hôpital public. D’autre part, la réforme s’inscrit dans un mouvement général de l’hospitalisation

publique, qui attirera de nombreux médecins. Dans le secteur privé, la pratique salariée à temps plein est très rare, le mode

d’exercice dominant étant la conjugaison d’une pratique libérale de ville et d’une pratique en clinique privée, le plus souvent spécialisée.

105 «Atlas de la démographie médicale en France », Conseil national de l’ordre des médecins, 1er Janvier 2009 ; 106 En date du 10 mars 1803 ; 107 Évoquée précédemment dans notre travail.

82

Dans le secteur public, l’exercice hospitalier de plein temps peut être de durée limitée, soit en début de carrière, soit en amont de l’installation en ville pour les plus jeunes. Cette dernière modalité sera fréquente.

Après avoir inventé la clinique moderne, la médecine française stagnait et accusait un

retard significatif. Le système d’apprentissage de la clinique privée, définie comme un « art », valorisait

la proximité culturelle entre l’élève et le maître. Elle a engendré un immobilisme culturel et la pratique du népotisme. Mais, elle a

écarté les sciences fondamentales en plein développement. La réforme de 1958 rompit avec cet ordre ancien et réforma l’enseignement de la

médecine pour promouvoir des disciplines fondamentales, comme la biologie. Après avoir connu un développement exceptionnel, il semble que le modèle des

centres hospitaliers universitaires, créé en 1958, appelle aujourd’hui une réforme inévitable. La triple activité simultanée de soin, d’enseignement et de recherche, concevable à l’époque est, au regard des progrès techniques, illusoire.

L’hyperspécialisation de la médecine a conduit à gérer des « malades dossiers », ce

que rejettent, aujourd’hui les patients, qui entendent être reconnus comme usagers et non plus comme sujets de soins.

La croissance des coûts, le manque de transparence, l’hétérogénéité entre secteur privé et secteur public, amènent à s’interroger sur la redéfinition même de la médecine.

Une diminution du nombre de médecins est prévue dans les années à venir108. En 2025, le nombre de médecins pour 100 000 habitants baissera d'environ 15%. Cette diminution est due à la conjonction de l'entrée en exercice de promotion de

médecins peu nombreuse, alors que d'importantes sorties en exercice d'activité de médecins sont attendues.

L'âge moyen de médecin en activité est de 48,3 ans et passera à 50,6 ans en 2015. L'effectif des médecins de moins de 40 ans est inférieur à celui des plus de 50 ans. Parmi les professions de santé, les médecins ont l'âge moyen le plus élevé et le

vieillissement du corps médical est plus accentué pour les médecins de statut libéral. Le vieillissement global de la population accroît la demande de soin et modifie la prise

en charge médicale. Les années 1990 sont le témoin d'une baisse drastique du numerus clausus. Le

numerus clausus, définissant le nombre d'étudiants pouvant être accepté en seconde année de médecine, est passé de 8588 en 1972 à 3500 en 1992.

Pour combler la dette de la sécurité sociale, le gouvernement a estimé qu'il était

pertinent de diminuer le nombre de médecins pour réduire le nombre d'actes et de d'ordonnances, et ainsi le coût de la santé.

Puis, le numerus clausus a augmenté pour atteindre en 2007 7100.

108 « Atlas de la démographie médicale en France », Conseil national de l’ordre des médecins, 1er janvier 2009 ;

83

Aujourd’hui, le corps médical paie la latence des gouvernements. Au niveau de la féminisation du corps médical, les femmes représenteraient 52% des

médecins en activité. -L'augmentation de la proportion des femmes dans le corps médical contribue à faire

évoluer fortement la répartition du mode d'exercice. Jusqu'à présent, les femmes médecins privilégient l'exercice salarié, ce qui conduit,

puisque leur nombre s'accroît de fortement, à concentrer la majeure partie de la baisse à venir des effectifs sur l'exercice libéral.

Les femmes médecins, qui sont majoritaires, privilégient l’exercice salarié de par

notamment leur attachement à leur vie familiale (désir de maternité) et à leur souci de conjugaison de leur vie personnelle et de leur vie professionnelle. Elles émettent le souhait d’exercer un temps d’activité, moins important que leurs aînés, avec leur attachement aux 35 heures hebdomadaires109 et au bénéfice de congés de réduction de temps de travail.

La crise prévue de la démographie médicale et la féminisation de la profession, risquent d’accroître leur charge de travail. La loi sur les 35 heures de travail hebdomadaire de 2000110 a brutalement mis en lumière les contraintes professionnelles de la médecine libérale.

Les médecins généralistes ne souhaitent pas bénéficier des mêmes avantages. Ils ont pleinement conscience de cette impossibilité mais ils aspireraient à pouvoir maintenir leurs horaires de travail dans des limites plus acceptables. Cependant, ils n’entrevoient pas les moyens d’y parvenir.

Les disparités de l'offre de soins ont diminué ces 15 dernières années, mais la

hiérarchie des régions, à plus ou moins forte densité médicale, est restée la même. La diminution du temps de séjour dans les hôpitaux et la fermeture des lits dans les

hôpitaux publics périphériques, impliquent une progression de l'activité, comme le secteur médico-social ou le secteur ambulatoire.

On constate que la santé préoccupe de plus en plus les français, qui sont donc plus

demandeurs de soins que dans les années 1980. Les jeunes médecins sont de manière générale peu attirés par l'exercice isolé de par le

rejet de la solitude intellectuelle, le souhait légitime de préserver une qualité de vie personnelle et familiale et le partage des tâches administratives de gestion.

Concernant les médecins libéraux, on observe une installation de plus en plus

tardive111. Les médecins généralistes prolongent une activité de remplacement après l'obtention de leur diplôme par appréhension de « l'exercice ambulatoire » auxquels ils ne sont pas formés durant leur cursus universitaire.

109 Issu de la loi n°2000-37 du 19 janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de travail ; 110 Disposition appliquée notamment aux praticiens hospitaliers. 111 « Atlas de la démographie médicale en France », Conseil national de l’ordre des médecins, 1er janvier 2009 ;

84

Ils craignent également un temps très prolongé de travail notamment si la permanence des soins est mal organisée.

Les jeunes médecins souhaitent pouvoir consacrer du temps à leur vie familiale et

avoir une vie sociale identique à celle de leurs homologues générationnels. Ils aiment leur métier mais souhaitent l'exercer autrement. On constate un manque d'attrait des jeunes médecins pour une installation en zones

rurales et en zones péri urbaines, qualifiées de difficiles. L'isolement, la nécessité d'assurer une permanence et une continuité des soins très

contraignantes, retentissent sur leur cadre de vie. La nouvelle génération d’étudiants envisage de moins en moins l’exercice libéral,

accentuant ainsi la pénurie déjà importante des médecins dans les campagnes et dans les quartiers dits sensibles.

Une collaboration de plus en plus étroite entre la médecine de ville et les équipes

hospitalières est indispensable pour régler cette problématique.

Ce constat est donc sans équivoque et conduit à envisager autrement l'offre de soins sur le territoire, notamment dans les zones rurales et péri urbaines, qui évoluent lentement vers une désertification médicale et à une plus large échelle une disparition des soins en général.

2- La problématique de la désertification médicale. Cette problématique a un impact considérable sur l’articulation entre la médecine

libérale et l’hôpital public. La démographie médicale française semble aujourd’hui satisfaisante pour la majorité

de la population. Un rapport de la direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques112 de Juin 2011, estime que 95% de la population a accès à un soin de proximité en moins de quinze minutes.

Cependant, la démographie médicale française est sur la pente descendante. Il n’y a

jamais eu autant de médecins en France, mais la gestion extrêmement maladroite du numerus clausus jusqu’ici, conduira à une diminution de ce nombre dans les prochaines années, avant de revenir à un niveau globalement semblable dans une vingtaine d’années.

Les jeunes s’installent de plus en plus dans les villes universitaires et désertent peu à

peu les zones plus éloignées. La population vieillit. Les pathologies se multiplient et évoluent vers la chronicité et

un besoin supplémentaire de soignants émerge. Mais, ce constat est le même depuis plusieurs années.

112 Mission de la DREES sur la démographie médicale, juin 2011.

85

Dans les années à venir, près d’un tiers des médecins généralistes, installés en cabinet de ville, arriveront à l’âge de la retraite, ce qui pose inéluctablement la question de leur remplacement.

Dans une enquête de l’ institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)113 de 2006 : « Les politiques de coercition administrative à l’installation, qui consistent à limiter le nombre de nouveaux professionnels pouvant s’installer dans des zones considérées comme en surplus, comme celles conduites au Royaume-Uni, en Allemagne ou en Autriche114, n’ont pas permis de mettre fin aux inégalités de répartition géographique.

Elles ont eu pour conséquence de limiter le nombre de médecins en formation, ces

derniers anticipant le fait de ne pouvoir s’installer dans la zone de leur choix, mais n’ont pas permis de rendre les zones mal desservies plus attractives. ».

Un rapport du Sénat de 2008115 fait le même constat. Il apparaît en effet évident que, vu le manque d’attrait pour l’exercice ambulatoire (seuls 10% des jeunes installés choisissent ce mode d’exercice), une obligation à l’installation aurait pour unique effet de décourager les derniers jeunes médecins motivés pour cette exercice.

De plus, se concentrer uniquement sur l’installation des jeunes médecins serait occultée la grande problématique : le système de santé évolue à partir du soin d’un individu vers la santé d’une population, et il devient pluridisciplinaire.

Il est important de rappeler derrière le problème de la répartition des médecins sur le territoire sous-tend une problématique globale d’aménagement du territoire ».

Nous assistons à la raréfaction et à une répartition inégale des compétences médicales. Celle-ci est particulièrement marquée en médecine libérale générale.

Elle doit conduire à une intrication entre la médecine hospitalière publique et la médecine de ville, sous peine de pénaliser l’hôpital public au niveau du flux de la patientèle et en particulier sur le service des urgences et d’affaiblir le potentiel indispensable à l’existence de l’hôpital sur un bassin de territoire.

En Septembre 2007, un rapport de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés116 préconisait, aux vues du manque et de la mauvaise répartition territoriale des médecins, une remise en cause de la liberté d'installation.

L'objectif était double: assurer un accès aux soins pour l'ensemble de la population et diminuer les dettes de l'assurance maladie.

Le départ de médecins libéraux est le l’un des premiers signes d’un déclin démographique qui ne peut qu’affaiblir la pérennité de l’offre hospitalière sur ce territoire.

113 Enquête sur la santé et la protection sociale, IRDES, ALLONIER C., DOURGNON P., ROCHEREAU T., Avril 2008 ; 114 Taylor 1998 ; Sibbald 2005 ; Kopetsch, 2003; 115 Rapport du sénat sur « la démographie médicale » de Mai 2008 ; 116 Rapport d’activité de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, septembre 2007.

86

Cette pénurie et cette désorganisation de l’offre de soin de proximité sont dans une phase d’accélération ces prochaines années et constituent une problématique centrale dans notre système de santé français.

Cette problématique privilégie une nouvelle articulation entre la médecine hospitalière et la médecine de ville basée sur la complémentarité et l’interdépendance et non sur une logique de concurrence sectorielle basée sur la défense de territoires respectifs.

L’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), dans ses travaux117 de

prospective, estime que les effectifs des médecins libéraux vont subir une diminution de 9% entre 2002 et 2025 et que les femmes sensiblement plus nombreuses dans le corps médical vont modifier la typologie des modalités d’exercice avec une préférence marquée pour le salariat au détriment de l‘activité libérale.

Les déficits à l’hôpital public de certaines spécialités médicales dites « sinistrées »,

telles que la cardiologie, la pneumologie, la radiologie, qui illustrent la problématique de la démographie médicale à l’hôpital public justifient la nécessité d’une cohabitation entre les différents statuts et notamment entre les médecins libéraux et l’hôpital public.

Cependant, les rémunérations entre les médecins libéraux et ceux pratiquées par le

personnel médical hospitalier à l’hôpital public sont inégales.

117 Etats généraux de l’organisation de la santé, 2008.

87

Paragraphe 2 : Les différences de rémunération entre les acteurs médicaux.

L’évolution générale de la société française et la constitution progressive de l’état

providence ont modifié profondément les modes de rémunérations des médecins. Trois périodes peuvent être distinguées. -La première période qui se situe en amont de la première guerre mondiale où le

régime des honoraires libres prévalait. Selon l’usage en milieu rural, le paiement s’effectuait une fois l’année ou était souvent

différé, des notes d’honoraires dont le montant pouvait varier en fonction des moyens du destinataire étaient adressées aux clients. Certains payaient en nature ou ne payaient pas imposant, par la pratique, des soins gratuits.

A partir de 1881, les sociétés médicales définissent des tarifs syndicaux qui sont

facultatifs et perçus comme des tarifs minimums. La loi qui institua en 1893118 l’assistance médicale gratuite et les lois d’assistance ultérieure fixent des tarifs à l’acte dont l’usage resta toutefois limité.

-Le développement des assurances sociales, dans les années 1920, ouvre une deuxième

période. Le retour de l’Alsace-Moselle à la France a incité à la mise en place des assurances

sociales. Un plus grand nombre d’individus pouvait accéder aux soins par la mise en place d’un

« tiers payant ». Mais les médecins prirent position au nom de l’idéologie libérale de la profession contre l’état et les principes mettant en cause l’entente directe.

En 1927, les syndicats médicaux se réunissent en une nouvelle confédération des

syndicats médicaux français (CSMF) et votent lors du premier congrès une charte médicale qui scelle les principes libéraux de la profession119 (libre choix, entente directe, liberté thérapeutique, secret professionnel). Un premier texte de loi est présenté en 1928120 mais ne sera adopté qu’en 1930 avec le principe de l’entente directe.

-La troisième période est celle du « grand tournant de la médecine libérale121 ». Dès la

création de la sécurité sociale par les ordonnances de 1945, le principe du conventionnement entre les syndicats médicaux et les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) prévoit la définition de tarifs, qui seraient opposables c'est-à-dire imposés, signant la fin de l’entente directe. Mais le système ne fonctionne pas et le conventionnement sera finalement imposé aux médecins par décret en Mai 1960122 sur la base d’une entente collective et d’un paiement direct à l’acte.

118 Loi du 15 juillet 1893 sur l’assistance médicale gratuite ; 119 CLEMENT JM, « Mémento de droit hospitalier », Berger-Levrault, 10ème édition, p.216 ; 120 Loi du 5 avril 1928 sur les assurances sociales ; 121 Selon l’expression d’Henri HATZFELD ; 122 Décret n°60-452 du 12 mai 1960 relatif à l’organisation et au fonctionnement de la sécurité sociale ;

88

L’évolution de la pratique médicale, formulée par les médecins en termes de crise est significative de la transformation des métiers traditionnels. La démocratisation des soins et l’intervention de l’état rendent progressivement caduque l’autonomie de la profession.

Le système de la tarification à l’activité s’est mis en place au sein de l’hôpital public. La tarification à l’activité (T2A) est l’un des points importants de la réforme dite

« Hôpital 2007 », issue de l’ordonnance de septembre 2003123. La tarification à l’activité est une rémunération de l’activité des hôpitaux publics. En fait, ce système de rémunération remplace le système du Budget global, anciennement en vigueur.

En 2006, 80% des établissements publics de santé sont déficitaires et sous plan de

retour à l’équilibre financier. La tarification à l’activité permet à l’hôpital de percevoir des recettes suivant le

volume des actes, effectué par l’hôpital public. La dimension quantitative et de traçabilité des actes ont pris une dimension importante, car en cas de déficit d’actes, l’hôpital ne percevra aucune enveloppe budgétaire de l’autorité de tarification.

La convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, à l’horizon

2012 pour le MCO (médecine chirurgie obstétrique), doit être atteinte à 50% dès 2007. Le seul critère du mode de financement devient le coût par pathologie en fonction de

« groupes homogènes de malades »(GHM) sans la prise en compte de la réalité de l’activité et des missions inhérentes au service public hospitalier (SPH).

Le secteur privé est stimulé par la tarification à l’activité, et est compétitif vis à vis du

secteur public y compris en psychiatrie. Le P.M.S.I. assure une description des séjours hospitaliers en soulignant la principale cause médicale (la maladie) motivant l’hospitalisation.

L’hospitalisation privée est 40% moins coûteuse que l’hospitalisation publique. Pourtant, les dépenses engagées ne couvrent pas les mêmes réalités. Le secteur privé n’assure pas la prise en charge de missions incombant au service

public hospitalier telles que des missions d’enseignement et de recherche, le traitement de maladies plus coûteuses et des urgences.

Le traitement des examens complémentaires (laboratoire, imagerie médicale) est

externalisé dans le secteur privé et n’impacte pas de ce fait les charges de fonctionnement. Les dépenses en personnel du secteur privé sont moindres. Le secteur privé effectue un recrutement qui est dirigé également vers des médecins

« résidents » étrangers hors communauté européenne. Les honoraires des médecins libéraux ne sont pas intégrés dans les dépenses de

fonctionnement et sont réglées directement par le patient au praticien.

123 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

89

La convergence tarifaire entre le secteur hospitalier public et le secteur libéral privé est remis en question aujourd’hui par le gouvernement AYRAULT.

Le mythe du « médecin riche » a vécu, à quelques rares exceptions. Les rémunérations restent honorables mais très inégales.

L'image du docteur jouissant de hauts revenus est solidement ancrée dans l'esprit des Français. Si certains médecins libéraux (spécialistes) enregistrent des rétributions dignes de grands patrons, les rémunérations moyennes des médecins, ne compensent pas les longues années d'études et les lourdes responsabilités inhérentes à ce métier.

Selon les données de la caisse autonome de retraite des médecins de France124 (CARMF), les médecins généralistes libéraux perçoivent en moyenne, après versements des frais professionnels (charges, cotisations sociales, salaires des employés, matériel, assurances), 69.825 euros net annuel (avant imposition) tandis que la moyenne des revenus des spécialistes s'élève à 108.824 euros. La CARMF a effectué ses calculs à partir de la déclaration d'imposition de 61.294 médecins généralistes et de 47 569 spécialistes exerçant en libéral ou en double activité libérale et salariée125.

La caisse nationale d'assurance maladie126 évalue les revenus 2010 des médecins généralistes à 74 640 euros et celui des médecins spécialistes à 139.278 euros. Si les données fournies par les deux organismes sont parfois hétérogènes car les méthodologies sont différentes, les tendances sont cohérentes.

124 Lettre CARMF n°29, Juin 2007 ; 125 Statistiques par spécialités et par Régions, Le Figaro Magazine ; 126 Rapport sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, CHAMBAUD L., KHENNOUF M., LANNELONGUE C., IGAS, Janvier 2009.

90

Premier constat: en fonction des disciplines, du mode d'exercice et de l'implantation géographique, les rémunérations doublent, voire triplent. Les médecins généralistes ne sont pas les plus avantagés, de même que les spécialités cliniques telles que l'endocrinologie, la gynécologie médicale, la gériatrie, la psychiatrie, la pédiatrie.

La cancérologie et les spécialités s'appuyant sur un plateau technique - la chirurgie, la radiologie, l'anesthésie - s'avèrent nettement plus lucratives. La prise en charge par l'assurance-maladie des soins et honoraires tient compte du matériel employé et de l'investissement financier qu'il représente, mais ne valorise pas l'investissement intellectuel.

Des différences significatives existent entre les appointements des médecins exerçant en secteur conventionné (secteur 1) et ceux pratiquant des tarifs libres (secteur 2). A la lecture des tableaux, on comprend aisément leur attirance pour ce dernier secteur, bien plus attractif, à l'exception de la médecine générale et de la cancérologie.

Les médecins qui acceptent de s'éloigner de la capitale et des grandes métropoles, sans pour autant s'installer en Région Paca, sont rémunérés par des patients plus nombreux127.

Dans les cliniques privées, où les praticiens exercent à 90 % en libéral, les inégalités sont aussi très importantes.

Les spécialités médicales pour lesquelles l'acte technique représente la majorité des

honoraires, telles que la radiologie. Les spécialités à dominante clinique, comme la

127 L'anesthésiste de Limoges est mieux rétribué que son confrère de Paris ou de Marseille.

91

psychiatrie ou la pédiatrie. Une échelle de revenus est totalement détachée des grands objectifs assignés au système de santé.

Les systèmes actuels de rémunération, du secteur public et du secteur du privé, ne

prennent pas en compte la croissance des pathologies chroniques demandant une prise en charge globale, l'évolution préoccupante de la démographie médicale et le cloisonnement important entre établissements hospitaliers et médecine libérale de ville128.

In fine, le travail de certains médecins souffre d’un véritable manque de

reconnaissance.

Les praticiens employés dans les hôpitaux publics se voient imposer une grille de salaires, en théorie la même pour tous. Dans la réalité, celle-ci connaît souplesse et variation129 (entre établissements, voire même entre spécialités d'un même établissement de santé. Tout dépend du nombre de gardes effectuées et des sollicitations. Certains médecins effectuent des consultations privées au sein de l'hôpital, ce qui ne doit pas excéder 20 % de leur activité (sujet non traité dans notre analyse).

Alors que le statut de praticien hospitalier devrait garantir une certaine homogénéité, les écarts de rémunération vont « de un à cinq dans un centre hospitalier général » et « de un à dix » dans un centre hospitalier universitaire. Le paradoxe est que les médecins les plus revendicatifs (anesthésistes, urgentistes) apparaissent parmi les mieux rémunérés.

Ces différences de rémunération sont dues aux gardes et aux astreintes, à des activités annexes (consultant, expertise) et aux dépassements d'honoraires pratiqués par les praticiens exerçant une activité libérale à l'intérieur de l'hôpital. De ce fait, on constate une « déconnexion entre le niveau de rémunération et l'activité, c'est-à-dire le temps médical effectif », et « des conséquences négatives en termes d'équité et d'efficacité ».

Le statut actuel des médecins est certes libéral juridiquement mais il ne l’est pas d’un point de vue économique puisque les honoraires médicaux font l’objet d’une relation conventionnelle avec l’assurance maladie.

Cette convention ne tient pas compte de certaines tâches, dont l’importance ne cesse de croître, et que l’actuel système de rémunération ne permet pas d’honorer.

Les différences de rémunération entre les médecins de statut libéral et de statut hospitalier alimentent des problématiques et posent la question de leur pertinence. La cohabitation entre ces praticiens serait facilitée par le rapprochement des niveaux de rémunération, qui sera abordé dans la deuxième partie de notre thèse.

La cohabitation des médecins libéraux, rémunérés à l'acte et des médecins hospitaliers, salariés de l’hôpital public, est difficile. Ces différents statuts sont un frein à la collaboration entre le secteur public et le secteur privé.

Le mode de rémunération exclusif à l’acte est devenu inadapté dans la mesure où les

médecins libéraux qui interviennent à l’hôpital public ont vu leurs activités se diversifier. 128 Rapport de la commission jeunes médecins adopté lors de la session du CNOM, « Evolutions du mode d’exercice », Septembre 2009 ; 129 Variation jusqu'à 35 %.

92

Une convergence des médecins entre le secteur public et le privé est constatée mais les

écarts tarifaires sont substantiels. La question de l’accessibilité du plateau technique lourd se pose et des dossiers portés

par les praticiens libéraux se heurtent à des refus fondés non pas sur une estimation des besoins mais sur des « a priori idéologiques ».Il est urgent de changer le regard réciproque entre les médecins libéraux et les médecins publics et d’instaurer des rémunérations respectueuses du travail des médecins libéraux.

Les problématiques résultent également des gardes entre les Centres Hospitaliers et les

cliniques privées et des bases de rémunération qui sont différentes entre les médecins libéraux (de clinique privée) et les médecins de l’hôpital public.

Effectivement, les rémunérations sont relatives au statut du médecin dans l’hôpital

public qui dépend notamment de son ancienneté, alors qu'à la clinique privée, la grande partie des médecins est rémunéré à l'acte. De ce fait, les modes de fonctionnement ne peuvent être les mêmes.

Tous ces éléments rendent difficiles l’intégration juridique des médecins libéraux à

l’hôpital public.

93

Chapitre 2 : La difficile intégration juridique des médecins libéraux à l’hôpital public.

Nous aborderons dans ce chapitre en premier lieu, l’émergence des nouveaux contrats

à destination des praticiens libéraux, et en deuxième lieu, nous étudierons la spécificité juridique des hôpitaux locaux pour l’intervention des médecins libéraux.

Section 1 : L’émergence de nouveaux contrats. Le législateur a prévu des outils juridiques pour attirer les praticiens libéraux à

l’hôpital public et rendre le service public hospitalier attractif pour répondre aux besoins du patient.

Les hôpitaux locaux, anciennement qualifiés d’hôpitaux ruraux, proposent une spécificité juridique de coopération avec les acteurs libéraux.

Paragraphe 1 : Les praticiens contractuels et les praticiens adjoints

contractuels associés.

A- Les praticiens contractuels : Afin d’attirer les médecins à l’hôpital public et faciliter une mobilité devenue

nécessaire entre la médecine hospitalière et la médecine de ville, il était devenu indispensable à la fin des années 1980 d’élargir les possibilités de recrutement de praticiens par voie contractuelle130.

Le législateur a pris acte de cette nécessité, par la loi numéro 91-748 du 31 juillet 1991

portant réforme hospitalière, qui a favorisé le développement d’une médecine hospitalière contractuelle.

La possibilité pour les établissements publics de santé, de recruter des praticiens

contractuels a été instituée par cette loi131 pour répondre à deux objectifs : - Assouplir les règles du fonctionnement médical des hôpitaux ; - Pourvoir les postes vacants de praticiens hospitaliers en donnant aux établissements

une certaine liberté quant aux conditions de recrutement de ces praticiens. Cette possibilité de recrutement est une novation juridique majeure, confirmée par la

loi HPST de 2009132. C’est un décret du 27 mars 1993133, qui fixe la situation juridique de ces praticiens

contractuels qui peuvent exercer des fonctions hospitalières, à temps plein ou à temps partiel.

130 Plébiscités par la loi hospitalière du 21 juillet 2009 et développé dans la deuxième partie de mon analyse ; 131 BOURGEOIS P., « le statut des médecins hospitaliers », Personnel de santé, 30 Août 2012, p.3 ; P 132 Loi qui sera abordée dans la deuxième partie de mon étude. 133 Décret n°93-701 du 27 mars 1993 relatif aux praticiens contractuels des établissements publics de santé ;

94

A l’image des praticiens attachés, les médecins dits « praticiens à temps partiel »

partagent leur exercice entre une activité libérale et des fonctions hospitalières. Ils sont à la genèse de la médecine hospitalière car à l’origine, l’hôpital public n’employait que des médecins à temps partiel jusqu’aux ordonnances du Professeur DEBRE de 1958.134

Afin de ne pas entrer en concurrence avec les praticiens statutaires, le recrutement des

praticiens contractuels est limité. Ils ne peuvent être recrutés que pour répondre à des missions ou à des besoins

particuliers et pour des durées limitées d’engagement déterminées par l’article R 6152-402 du code de la santé publique, par exemple pour répondre à un surcroît d’activité, remplacer un praticien titulaire, occuper un poste vacant de praticien, d’interne ou de résident et pour une durée allant en moyenne de 6 mois à 3 ans.

Le praticien contractuel est recruté par le directeur de l’établissement public de santé

(EPS) après avis du chef de pôle ou de service, de la commission médicale d’établissement et du directeur de l’agence régionale d’hospitalisation, qui dispose d’un délai de trente jours pour vérifier que le recrutement entre dans le cadre du projet médical de l’établissement et respecte les dispositions fixées par la réglementation.

Le contrat de recrutement est un contrat administratif qui doit être notamment transmis

au conseil de l’ordre dont relève le praticien. L’article R 6152-415 du code de la santé publique indique les dispositions qui doivent figurer dans le contrat :

-Le motif d’engagement du praticien, -La durée du contrat, -Celle du préavis en cas de résiliation anticipée ou démission, -La nature et les obligations de service et la participation au service de gardes et

astreintes, - Le régime de protection sociale et la rémunération.

Le recours au statut de praticien contractuel permet d’éviter un cloisonnement de la médecine hospitalière. Des motifs expliquent ce choix :

-L’assurance d’une source de revenus supplémentaires et réguliers,

-Un statut garantissant un certain nombre de droits économiques et sociaux en particulier pour les jeunes médecins qui cherchent à s’installer ou dont la carrière hospitalo-universitaire n’est pas assurée.

-Le choix de la médecine hospitalo-universitaire est une solution en attendant un choix définitif entre le secteur libéral et la médecine hospitalière temps plein.

La seule exception au recrutement des praticiens contractuels à temps partiel concerne

la spécialité des anesthésistes réanimateurs pour les centres hospitaliers universitaires, hormis

134

Confère le paragraphe sur l’ordonnance du Professeur Robert DEBRE de 1958.

95

les services d’aide médicale urgente des centres hospitaliers universitaires et les services mobiles de réanimation, où le recrutement de ces contractuels est autorisé.

La durée maximale de recrutement est de deux ans cumulant le cas échéant les différents cas de recrutement visés ci-dessus.

B- Les praticiens adjoints contractuels : Un statut de praticien adjoint contractuel a été mis en place par un décret de 1995135

pris en application de l’article 3 de la loi numéro 95-116 du 4 février 1995, portant diverses dispositions d’ordre social.

Ce texte visait principalement à organiser le recrutement de médecins étrangers, non

ressortissants de l’union européenne (UE), ni de l’un des états partis à l’accord sur l’Espace Economique Européen136 (EEE) ou d’ANDORRE, et non titulaires d’un diplôme français.

Il s’agissait de médecins très souvent employés par les hôpitaux publics dans des conditions jusqu’à cette date très obscures.

Ils sont recrutés à la suite d’un concours national qui leur ouvre le droit d’être inscrit

sur une liste d’aptitude à ces fonctions de médecin hospitalier. Le recrutement est réalisé après avis du chef de service ou de département intéressé et

de la commission médicale d’établissement. Les praticiens adjoints contractuels assurent un service hebdomadaire fixé à 10 demi-

journées. Ils peuvent être recrutés à temps partiel et pour une durée inférieure à 6 mois. En pratique, un nombre important d’hôpitaux publics fonctionnent aujourd’hui de

façon continue grâce à l’activité de ces praticiens dont la présence est précieuse, notamment dans les services où les gardes et astreintes médicales sont lourdes.

Nous allons aborder dans le prochain paragraphe les médecins assistants des hôpitaux.

135 Décret no 95-569 du 6 mai 1995 relatif aux médecins et pharmaciens recrutés par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, en application des articles 3 et 4 de la loi no 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social ; 136 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.264.

96

Paragraphe 2: Les médecins assistants des hôpitaux. Les assistants généralistes et spécialistes des hôpitaux exercent des fonctions de

diagnostic, de soins et de prévention ou assurent des actes pharmaceutiques ou biologiques sous l’autorité du praticien hospitalier exerçant les fonctions de chef de service ou de département137.

Les praticiens qui ne remplissent pas les conditions définies par le code de la santé

publique peuvent être recrutés en qualité d’assistant généraliste associé ou d’assistant spécialiste associé sous certaines conditions.

Les assistants associés exercent leur responsabilité sous la responsabilité du chef de

service de leur affectation ou de l’un de ses collaborateurs médecin, chirurgien, odontologiste, biologiste ou pharmacien138. Ils sont associés au service de garde et ne sont pas autorisés à effectuer des remplacements. Les assistants peuvent exercer leurs fonctions dans plusieurs établissements notamment pour favoriser les actions de coopération définies dans le code de la santé publique.

Leur recrutement s’effectue sur des postes déclarés vacants par l’établissement par

voie d’affichage et par tous autres moyens. Les candidats doivent justifier qu’ils remplissent les conditions d’aptitude physique et mentale pour l’exercice des fonctions hospitalières139.

Les assistants sont recrutés par un contrat écrit passé avec le directeur de l’hôpital public, sur proposition du chef de service après avis de la commission médicale d’établissement et du directeur général de l’agence régionale d’hospitalisation.

Les assistants sont recrutés pour une période initiale d’un an ou de deux ans,

renouvelable par période d’un an pour une durée totale d’engagement de 6 ans. Au niveau de leur rémunération, les assistants perçoivent après service fait, des

émoluments mensuels, variant selon qu’ils sont médecins généralistes, spécialistes ou associés, et variables selon l’ancienneté des intéressés et du nombre de demi journées d’activité à l’hôpital et des indemnités pour gardes et astreintes assurés en plus du service normal. Ils peuvent en outre percevoir des indemnités diverses.

Au niveau de l’exercice des fonctions, leur service hebdomadaire est fixé à dix demi

journées lorsque l’assistant exerce des fonctions à temps plein. Il peut être ramené à 5 ou 6 demi journées lorsque le praticien exerce à temps partiel. L’assistant bénéficie d’un repos de sécurité à l’issue d’une garde140.

137 Actualités Juri Santé, « les médecins non statutaires à l’hôpital public : quoi de neuf docteur ? », Septembre-Octobre 2011 ;

138 BOURGEOIS P., « le statut des médecins hospitaliers », Personnel de santé, 30 Août 2012 ; P 139 Certificat médical délivré par un médecin hospitalier ; 140 Conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget.

97

Les assistants doivent entretenir et perfectionner leur connaissance. La formation continue de ces praticiens est organisée par la commission médicale d’établissement.

Les assistants des hôpitaux peuvent, sur leur demande et sous réserve de l’avis du chef

de service, bénéficier d’un « congé solde » de trente jours, la première année, pour effectuer des remplacements de praticiens exerçant soit dans des établissements d’hospitalisation publics ou privés soit en clientèle de « ville ».

La deuxième année, ils peuvent dans les mêmes conditions que précédemment, bénéficier d’un congé sans rémunération de quarante-cinq jours maximum pour exercer une activité hors de leur établissement d’affectation.

Ils peuvent exercer une activité rémunérée en dehors de leurs obligations statutaires lorsqu’ils exercent à temps partiel.

Au niveau des garanties disciplinaires et des insuffisances professionnelles, les

sanctions disciplinaires qui leur sont applicables sont l’avertissement, le blâme, la suspension pour une durée maximale de six mois avec suppression totale ou partielle des émoluments et le licenciement. En cas d’insuffisance professionnelle, il peut être mis fin à leur contrat sans indemnité ni préavis.

Leur contrat peut ne pas être renouvelé à l’issue d’une période d’engagement sous

réserve d’une notification signifiée après un préavis de deux mois. En cas de démission, l’assistant doit également respecter un préavis de deux mois.

Le développement de « mercenaires » à l’hôpital public, est à souligner. Ils sont des

médecins, qui effectuent des vacations pendant un week-end ou une semaine, pour pallier à un déficit d’effectifs médicaux à l’hôpital public. Ces médecins, dont le nombre est en augmentation, est à différencier des médecins « praticiens contractuels » qui effectuent des remplacements de plus longue durée. Ces derniers perçoivent une rémunération identique aux autres médecins de l’hôpital.

La caractéristique de ces médecins est d’obtenir, au mépris de la réglementation, des

rémunérations plus élevées que ses confrères de l’hôpital public. Les spécialités médicales qui sont concernées sont les anesthésistes, les chirurgiens, les urgentistes, les radiologues.

Nous allons analyser les statuts des médecins vacataires que sont les praticiens

attachés et les praticiens attachés associés.

98

Paragraphe 3 : Les médecins vacataires : les praticiens attachés et les praticiens attachés associés.

Ils sont deux catégories de praticiens qui sont recrutés par le Directeur de l’EPS sur

proposition du chef de service concerné, après fixation du nombre de vacations par la commission médicale d’établissement approuvé par le conseil d’administration (CA) de l’établissement141.

Dans les villes universitaires, les centres hospitaliers appelés CHU, en raison de leur rattachement à l’université, sont composés essentiellement d’un personnel médical temps plein, de praticiens hospitaliers et de personnels hospitalo-universitaires. Cependant, eu égard à la diversité des tâches, ces hôpitaux publics ont régulièrement recours à des praticiens libéraux de ville, souvent ancien chefs de cliniques, qui ont émis le souhait de conserver un lien avec l’hôpital public : les praticiens attachés.

Les centres hospitaliers généraux142(CHG) recrutent ces professionnels car ils permettent de répondre à des besoins ponctuels. Ils constituent la cheville ouvrière des consultations dans la plupart des hôpitaux publics toutes catégories confondues.

A- Les praticiens attachés : Le statut de ces praticiens relève du décret de 1961143, modifié à plusieurs reprises

notamment en 1981144. Avant la réforme récente de 2003, qui nomme ces praticiens des praticiens « attachés », les attachés étaient essentiellement des médecins libéraux intervenant épisodiquement à l’hôpital en qualité de vacataires pour une rémunération « symbolique » (50 euros pour une durée de 3 heures et demi).

Le décret du 1er août 2003145 améliore leur statut juridique en les plaçant dans un

cadre contractuel de droit public ainsi que leur rémunération. Les praticiens attachés ainsi que les praticiens attachés associés sont recrutés sur titres

et au regard des diplômes attestant de leur qualification par le directeur de l’hôpital public sur proposition du responsable de la structure hospitalière, dans laquelle ils seront affectés.

Ils sont d’abord recrutés pour un contrat d’une durée maximale d’un an, qui peut être

renouvelé jusqu’à une durée totale de deux ans. En cas de non renouvellement du contrat au cours de cette période de deux ans, une indemnité destinée à compenser la précarité de la situation sera versée au praticien.

141

Devenu conseil de surveillance depuis la loi hospitalière du 21 Juillet 2009 ; 142 Appellation supprimée avec la loi hospitalière du 21 juillet 2009 qui prévoit uniquement la catégorie juridique des centres hospitaliers ; 143 Décret n°61-9 du 3 janvier 1961 relative à la comptabilité, au budget et aux prix de journée de certains établissements publics ou privés ; 144 Décret n°81-291 du 30 mars 1981 portant statut des attachés et des attachés associés des établissements d'hospitalisation publics ; 145 Décret n° 2003-769 du 1er août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des établissements publics de santé.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=6333976FB6618E9C0F5E62F618E43567.tpdjo05v_2?cidTexte=JORFTEXT000000685113&dateTexte=19810402

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=6333976FB6618E9C0F5E62F618E43567.tpdjo05v_2?cidTexte=JORFTEXT000000685113&dateTexte=19810402

99

Ces praticiens bénéficient d’un statut plus protecteur qu’auparavant. Le contrat précise la quotité de travail qu’ils doivent assurer allant jusqu’à dix demi-journées par semaine146.

La rémunération n’est plus à la vacation. Les praticiens attachés devenant de

véritables salariés de l’établissement, ils perçoivent désormais des émoluments mensuels variant selon des échelons d’ancienneté allant du premier au douzième échelon, ainsi que des indemnités diverses.

Comme tous les praticiens, les praticiens attachés ont des obligations de service, ils

participent à la continuité des soins. Ils sont placés sous l’autorité du responsable du service et sont chargés de le seconder.

Le statut de praticien attaché a subi la critique de son manque d’attractivité de par son

niveau de rémunération relativement faible147 par rapport à ses confrères notamment praticiens hospitaliers, mieux rémunérés.

Ce statut de praticien attaché constitue une véritable porte d’entrée pour le médecin

libéral à l’hôpital public148 et constitue un intérêt de par la connaissance des techniques, le développement des activités et des examens. Ce statut de salarié de l’hôpital public permet également aux praticiens de participer aux gardes et aux astreintes de l’hôpital.

L’intérêt pour le médecin libéral d’exercer à l'hôpital public : -Est de garder un lien avec l'hôpital public où le praticien a la possibilité de

bénéficier du plateau technique de l’hôpital pour les soins de sa propre clientèle ;

-Est d’ordre relationnel car crée un liant dans les relations avec ses confrères médecins hospitaliers149. De ce fait, le médecin se tient à l'avant grade des progrès médicaux avec les médecins hospitalo-universitaires. Leur objectif est effectivement de garder un lien avec l’hôpital public, de parfaire ses connaissances et d’étudier et d’analyser des cas étrangers à la médecine libérale de ville. L’hôpital public est alors considéré comme le lieu d’enseignement post universitaire ;

-Est liée à la renommée de par l’inscription sur la plaque du médecin « attaché aux

hôpitaux », qui est valorisé par le médecin, et qui est valorisant pour sa propre clientèle. D’un point de vue financier, les médecins attachés n'étaient pas rémunérés à la

hauteur de leurs attentes, mais depuis quelques années ils ont été revalorisés avec la constitution d’une carrière et sur le plan statutaire.

Les praticiens attachés associés font également partie de la catégorie des médecins

vacataires.

146 DECREESE E., « Droit de la santé et réformes hospitalières », les éditions demos, 2011, p.348 ; 147 Ils sont payés par vacations ; 148 Actualités Juri Santé, « les médecins non statutaires à l’hôpital public : quoi de neuf docteur ? », Septembre-Octobre 2011 ; 149Mémoire ENSP, LALLEMAND Céline, « de la nécessité à la réalité de la coopération ville-hôpital : l’exemple du CH de Gonesse», 2005.

100

B- Les praticiens attachés associés : Ces praticiens relèvent du même décret150 que les précédents. Ils ne remplissent pas les conditions pour être nommés « praticiens attachés » car ils

sont « non ressortissants d’un pays membre de l’UE ». Ils participent à l’activité hospitalière sous l’autorité du chef de service ou d’un de ses

collaborateurs. Ils ne peuvent exécuter que les actes médicaux de pratique courante et sont associés au service de garde sans l’autorisation d’effectuer des remplacements..

La tentative d’unification des statuts des personnels médicaux entreprise par les

réformes de 1984-1985 151a vite échoué. Les gouvernements successifs ont du faire face à une importante pénurie de médecins

dans les centres hospitaliers conduisant à l’adoption de statuts de plus en plus singuliers et à une grande hétérogénéité de situations juridiques comme le montrent les distinctions suivantes.

Les besoins varient selon la catégorie des établissements. Cela nécessite des modalités

de recrutement, des profils et des statuts adaptés à ces besoins qui comprennent : -D’une part des agents exerçant une dualité de fonctions152 ; -D’autre part, les agents statutaires exerçant, à temps partiel ou à temps plein, des

fonctions purement hospitalières ; -Et des agents recrutés par la voie contractuelle.

Quelles que soit les raisons de ces options, les médecins choisissent de consacrer une partie de leur temps à l’hôpital public et y trouvent un intérêt. De par leur présence au sein de la structure, les hôpitaux publics permettent d’assurer leurs missions.

Si les praticiens attachés garantissent en grande partie les consultations dans les CHU, le recours aux praticiens à temps partiel, aide aux maintiens de certaines spécialités médicales dont les besoins ne justifient pas l’emploi de médecins temps plein ou qui n’attirent pas de tels praticiens.

Le sénateur Jean Pierre FOURCADE souligne le constat actuel d’une pénurie de médecins et de spécialistes dans certains hôpitaux publics. Pour pallier à ces manques, les directeurs d’hôpitaux publics privilégient le recrutement de médecins vacataires pour des services ponctuels par rapport à celui de praticiens contractuels.

Nous allons étudier le contrat d’association de service public.

150 Décret n° 2003-769 du 1er août 2003 relatif aux praticiens attachés et praticiens attachés associés des établissements publics de santé ; 151 Décret n°84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires ; 152 Fonctions enseignantes et hospitalières dans les centres hospitaliers universitaires.

101

Paragraphe 4 : Le contrat d’association de service public.

Selon l’article L.6112-4 alinéa 1 du code de la santé publique : « les médecins et les

autres professionnels de santé non hospitaliers peuvent être associés au fonctionnement des établissements assurant une ou plusieurs des missions de service public définies à l’article L.6112-1. Ils peuvent recourir à leur aide technique. Ils peuvent par contrat recourir à leur plateau technique afin d’en optimiser l’utilisation.

Toutefois lorsque ce plateau technique appartient à un centre hospitalier et est destiné

à l’accomplissement d’actes qui requièrent l’hospitalisation des patients153, son accès aux médecins et sages femmes non hospitaliers s’effectue dans les conditions définies à l’article L. 6146-2 du code de la santé publique. »

Le recours à ce mode de coopération avec les médecins libéraux permet donc une

utilisation optimale d’un bloc opératoire à l’hôpital public sous utilisé154. Le médecin de ville, non hospitalier, intervient sur ses propres patients sans avoir la

possibilité d’intervenir sur ceux de l’hôpital public. Le patient relève de la clientèle personnelle du médecin libéral et lui versera directement le montant des honoraires.

La convention est, dès lors, un contrat de gré à gré faisant l’objet d’un écrit. Elle repose sur la liberté de chaque cocontractant. Elle fait « la loi des parties » sous réserve du respect des dispositions de droit commun fixées par les textes préalablement cités.

La convention conclue entre un établissement hospitalier et un médecin libéral constitue un contrat administratif entraînant la compétence du juge administratif155. Les clauses conventionnelles portent sur les grands principes de l’association. Ils détaillent l’objet du partenariat, le partage du temps d’utilisation, les détails dans l’organisation de l’association du professionnel libéral (prise de rendez-vous et la conservation des dossiers).

Ces précisions peuvent figurer dans l’accord ou faire l’objet d’une annexe :

- De type règlement intérieur du partenariat,

-Les conditions de la maintenance du plateau technique ou de l’équipement lourd,

-La rémunération pour l’hôpital du service fourni,

-Les questions de responsabilité,

-Eventuellement, la mise en place d’une instance de coordination,

153 Diaporama de Stéphanie SEGUI-SAULNIER, « Médecins à l’hôpital, quoi de neuf docteur ? », colloque CNEH, 13 Juin 2012 ; 154 Gestions hospitalières, n°507, « à la recherche du temps médical », juin/juillet 2011, p. 421-423 ; 155

Selon la jurisprudence du conseil d’Etat du 30 décembre 2009.

102

-La durée de validité du contrat, les conditions de son possible renouvellement,

-Les modalités d’évaluation du partenariat et le terme du contrat avec les conditions d’une éventuelle dénonciation.

Le partage du temps dont disposera le professionnel libéral soit sur le plateau technique soit pour l‘utilisation d’un équipement lourd doit être négocié et prévu entre les partenaires. Ce temps de travail est souvent effectué par le praticien libéral en journées ou en demi-journées.

Le professionnel libéral facture ses honoraires à ses patients ou sur les caisses d’assurance maladie. Il le fait en principe directement sans passer par l’hôpital public. Dès lors le principe de la redevance s’impose.

Il n’est pas possible de faire intervenir gratuitement le médecin libéral dans l’établissement public de santé.

Concernant le montant de la redevance, le mécanisme est identique à celui que pratiquent les cliniques privées à but lucratif à l’égard des médecins libéraux. La négociation prend une dimension importante. Une indication peut être fournie par l’arrêté du 28 mars 2011156 relatif à la redevance prévue à la redevance prévue à l’article R 6146-21 du code de la santé publique157.

L’hôpital public doit être en capacité de prévoir la libre utilisation du plateau technique ou de l’équipement lourd concerné pour les urgences qui pourraient se présenter même si celle-ci se situe pendant les plages horaires au titre de l’association.

Une durée suffisante pour l’accord est prévue afin d’éviter pour les deux cocontractants une grande incertitude sur la collaboration entre les acteurs.

Sur les questions de responsabilité, l’article L 6122-3 du code de la santé publique précise que quelle que soit la forme de gestion ou d’exploitation adoptée par la personne titulaire de l’autorisation, celle-ci en demeure le seul responsable notamment au regard des obligations relatives à l’organisation et à la sécurité des soins.

La mise à disposition partielle d’un équipement lourd, pour lequel l’hôpital public est titulaire de l’autorisation, ne transfère en rien l’autorisation liée à une maintenance ou défaillance dans l’organisation de l’usage de l’appareil. Concernant les actes médicaux accomplis par le professionnel libéral celui-ci en conserve toute la responsabilité selon le régime juridique de droit privé qui lui est applicable.

La conclusion de cet accord est subordonnée au respect du principe d’égalité d’accès des citoyens devant le service public. L’hôpital public doit réserver l’accès à des praticiens libéraux sans justifier cette exclusivité par des motifs d’intérêt général ou par la spécialité des praticiens retenus.

156 Arrêté du 28 mars 2011 relatif à la redevance prévue à l'article R. 6146-21 du code de la santé publique ; 157 JORF N°0075 du 30 mars 2011 p.5536.

103

Ce contrat d’association, antérieur à la loi hospitalière du 21 juillet 2009,158 présente l’avantage pour le médecin libéral d’intervenir sur sa propre clientèle et selon les honoraires librement fixés. Il permet à l’hôpital public d’optimiser son plateau technique, et de percevoir des redevances.

Ce type de contrat permet de valoriser des actes et s’inscrit tout à fait dans le financement de la « tarification à l’activité » de l’hôpital public.

Ce contrat peut être utilisé par des établissements qui assurent une ou plusieurs

missions de service public, ce qui est le cas pour les hôpitaux publics. Tout hôpital public quel que soit sa taille, peut utiliser ce dispositif. Celui-ci est bien adapté aux établissements de moyenne importance qui ne peuvent compte tenu de leur activité, rentabiliser totalement leur investissement.

La décision d’associer un médecin libéral par un contrat d’association est de la

compétence du chef d’établissement hospitalier. Les textes n‘imposent aucune consultation préalable.

Cependant, le gestionnaire de l’hôpital public associe fréquemment à cette décision le chef de pôle de la spécialité médicale concernée et sollicite l’avis du président de la commission médicale d’établissement.

Les médecins libéraux de toutes spécialités sont concernés par ce dispositif

contractuel. Les professionnels hospitaliers sont exclus de ce type de contrat car le médecin

concerné doit être exclusivement un professionnel libéral.

Un tel principe est issu de la jurisprudence du conseil d’Etat du 13 octobre 1989.

158 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

104

Par une convention conclue en 1983, un centre hospitalier autorise deux groupements privés de médecins radiologues de la ville, à utiliser l’appareil de tomodensitométrie de l’hôpital pour l’examen de leurs propres patients. Cela pendant trois demi-journées par semaine pendant lequel l’appareil était inutilisé. Par lettre, le docteur X, lui-même radiologue d’une commune proche, demande le bénéfice des mêmes facilités. Le directeur de l’hôpital écarte cette facilité en indiquant au docteur X qu’il pouvait légalement réserver l’utilisation de l’appareil aux deux groupements159.

Dans le même sens, il y a la jurisprudence de la CAA de Lyon du 15 octobre 2002160.

Cette jurisprudence a pour conséquence l’obligation qui suit :

-Soit il apparaît qu’un seul cocontractant est envisageable de par la présence unique sur le territoire, une compétence exclusive. Un argumentaire fondé doit être établi et conservé pour répondre à toute critique venant par exemple d’un autre cabinet de ville.

-Soit plusieurs partenaires sont envisageables. Sur la base d’un cahier des charges simple, ils sont consultés dans le but de savoir s’ils sont candidats à l’utilisation du plateau technique. Un recensement préalable est fait. Le choix est effectué à partir de quelques motifs liés à l’activité dans la spécialité concernée ou des motifs de santé publique.

Il peut avoir pour la même spécialité plusieurs professionnels de santé libéraux ainsi associés.

Depuis la fin des Années 1990, l’objectif annoncé par les pouvoirs publics est de

faciliter le parcours du patient entre la médecine de ville et l'hôpital. Ce lien est d’autant plus fort dans les hôpitaux de proximité que sont les hôpitaux locaux, qui fera l’objet de notre analyse dans la prochaine section.

159

La motivation de l’arrêt est la suivante : « ….si en l’absence de besoins propres suffisants permettant au centre hospitalier du Mans d’assurer lui-même la pleine utilisation d’un appareil coûteux, les nécessités du service justifiaient la mise de cet appareil à la disposition de praticiens étrangers à l’établissement, le directeur du centre hospitalier ne pouvait sans méconnaître le principe d’égalité entre les médecins exerçant la radiologie dans le département, réserver à certains d’entre eux les importants avantages que confère l’accès à l’équipement dont il s’agit, qu’en fondant son choix des praticiens admis à cette utilisation sur des différences de situation de nature à le justifier au regard des exigences de la santé publique ;… que le centre hospitalier du Mans n’allègue pas avoir procédé au recensement préalable des utilisateurs potentiels de l’appareil et n’établit pas que les radiologues bénéficiaires de la convention en date du 28 octobre 1983 étaient seuls dans une situation de nature à justifier l’avantage qui leur a été réservé, que par suite qu’elle qu’ait pu être la portée des instructions ministérielles invoquées la décision implicite du directeur du centre hospitalier du Mans rejetant la demande de M.X est entachée d’illégalité. » 160 Avec l’hypothèse où le directeur s’était borné à opposer au radiologue, qui demandait à bénéficier de plages horaires pour l’utilisation du scanographe du centre hospitalier, les dispositions des conventions précédemment conclues entre l’hôpital et deux cabinets de radiologie, sont entachées d’illégalité.

105

Section 2 : La spécificité juridique des hôpitaux locaux.

L’hôpital local est un établissement public de proximité, qui est un véritable lieu de rencontre entre les médecins libéraux et l’hôpital public, et qui se caractérise par un régime d’autorisation juridique spécifique.

Paragraphe 1 : L’hôpital local, en tant que structure immédiate de

proximité, est un lieu fort de rencontre des médecins libéraux et de l’hôpital public.

Cette structure est le premier maillon du système hospitalier et le lieu de

rapprochement entre celui-ci et la médecine libérale. L’hôpital local a succédé à l’hôpital rural qui avait été mise en place en 1960 avec le soutien de la mutualité sociale agricole. Ce changement de dénomination rendait possible son implantation en milieu urbain. L’implantation est forte dans l’ouest de la France, en Bretagne mais aussi en Alsace ou dans la région Lyonnaise. On assiste à des reconversions de centres hospitaliers en hôpitaux locaux, des moyens séjours gérés par des médecins généralistes ou de secteurs de moyen séjour plus spécialisés161 où coexistent des médecins libéraux et des praticiens hospitaliers salariés de l’hôpital.

L’hôpital local est considéré comme un élément essentiel pour l’organisation de soins

de santé primaires autour des médecins libéraux de ville, ce qui rejoint la vocation d’hôpital du praticien que lui assignait dans les années 1990 une charte signée par les syndicats médicaux et la fédération hospitalière de France.

Le climat est porteur pour les hôpitaux locaux, « nous attendons un décret qui doit

améliorer le fonctionnement médical des hôpitaux locaux et leur permettre de mieux répondre à leur mission, en rémunérant les astreintes des médecins généralistes, en relevant leur rémunération en moyen séjour et en permettant de faire appel à des médecins salariés si le nombre de médecins libéraux n’est pas suffisant » estime Jean-Mathieu DUFOUR, Président de l’association nationale des hôpitaux locaux (ANHL).

« L’AGHL et l’ANHL agissent en étroite collaboration et ont élaboré une plateforme

commune de propositions pour 2007-2012 ». « L’hôpital local est désormais reconnu comme une structure d’immédiate proximité

et en plus il ne coûte pas cher ». C’est un point d’ancrage et un lieu fédérateur mettant à disposition des médecins

libéraux généralistes les moyens de travailler en réseaux tels que le réseau mémoire pour la maladie d’Alzheimer, réseau pour les soins palliatifs ajoute le Dr Bouvier.

Concernant les missions de l’hôpital local : Il est un établissement public de santé, qui a pour objet de dispenser avec ou sans

hébergement des soins de courte durée en médecine, à condition d’avoir conventionné avec

161 Tels que l’alcoologie, la rééducation.

106

un centre hospitalier ou un établissement privé participant au SPH, ainsi que des soins de suite et de réadaptation, et avec hébergement des soins de longue durée.

Il participe également aux actions de santé publique et aux actions médico-sociales

coordonnées, de médecine préventive et d’éducation pour la santé et de maintien à domicile en liaison avec les professionnels de santé libéraux locaux. Ce qui complète sa mission de structure de soins de santé primaire ayant vocation à travailler en réseau avec les autres structures de soins.

La réalité, est à cet égard, très diversifiée, comme le constate la circulaire du 23 mai

2003162 relatives aux missions de l’hôpital local qui présente une réflexion approfondie sur le rôle et la place de l’hôpital local dans l’organisation sanitaire.

Ce premier maillon offre à la population locale l’ensemble des soins de premier

recours, d’autres ont mis l’accent sur l’hébergement des personnes âgées et les activités médico-sociales.

Cette circulaire préconise la première orientation. Il convient de veiller à ce que

l’hôpital local puisse disposer d’une offre de soins complète en première intention (moyens d’hospitalisation en médecine, soins de suite, soins de longue durée et consultations en soins externes programmés ou non).

Cette offre de soins permet à l’établissement d’assurer un premier niveau de prise en

charge de la population, vivant à proximité et favorise le maintien ou le retour à domicile des patients. Elle s’intègre dans une filière graduée notamment en matière de prise en charge des personnes âgées. Les hôpitaux locaux totalisent prés de 22600 lits ou places d’hospitalisation.

Nous allons analyser, dans un deuxième paragraphe le régime d’autorisation juridique

spécifique, accordé aux médecins libéraux à l’hôpital local.

162 Circulaire DHOS/DGAS/O3/AVIE/ n° 2003/257 du 28 mai 2003, relative aux missions de l’hôpital local.

107

Paragraphe 2 : Un régime d’autorisation juridique spécifique.

La particularité de l’hôpital local est que les soins de médecine et de suite et de longue

durée sont dispensés par des médecins généralistes exerçant à titre libéral163. Ils devaient être autorisés par le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation164,

après délibération du conseil d’administration165 de l’hôpital et avis de la commission médicale de l’établissement, à la double condition dans la zone géographique délimitée de permettre la permanence des soins et de s’engager à respecter le règlement intérieur de l’hôpital public.

L’autorisation est accordée pour cinq ans renouvelables. Elle et valable pour les

médecins remplaçants avec l’accord du directeur de l’hôpital. Si le nombre de médecins généralistes libéraux autorisés est insuffisant pour assurer

les soins de médecine, les textes prévoient la possibilité de recruter des praticiens hospitaliers, salariés de l’hôpital public.

Les patients admis à l’hôpital ont le libre choix de leur médecin parmi les médecins

libéraux autorisés. Les praticiens perçoivent des honoraires selon le tarif conventionnel et pour un nombre d’actes limité par rapport à la durée de chaque séjour, soit en médecine un acte par jour les deux premières semaines et quatre actes par semaine au-delà ; en soin de suite et de réadaptation, un acte et demi par semaine, rémunération qui devait être relevée à trois par les textes ; en soins de longue durée un demi acte par semaine. La moyenne étant calculée sur les douze mois précédents si le séjour dépasse un an. Chaque médecin généraliste libéral autorisé, établit un état mensuel indiquant les soins dispensés à chaque malade.

L’établissement verse au médecin le montant des honoraires minorés d’une redevance

de 10% pour participation aux frais de structure, de personnel et d’équipement de l’établissement.

Les médecins perçoivent une indemnisation forfaitaire pour leur participation aux réunions des différentes instances de l’hôpital166. Cette indemnité s’élève à cinq consultations par demi-journée des actions de formation suivies par des médecins.

163 2400 en 2004 ; 164 Devenue agence régionale de santé depuis la loi hospitalière du 21 juillet 2009 ; 165 Devenu conseil de surveillance ; 166 Telles que des réunions de conseil d’administration, du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

108

A- Un médecin coordonnateur dans l’hôpital local, régulateur des médecins libéraux.

Dans les établissements publics de santé, autorisés en application des dispositions du

deuxième alinéa de l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, à ne pas créer de pôles d'activité, le directeur de l’hôpital peut, sur proposition du président de la commission médicale d'établissement, nommer un médecin qualifié en médecine générale ayant conclu avec l'établissement un contrat mentionné à l'article R. 6146-17 du code de la santé publique, responsable de la coordination des activités médicales, de l'organisation de la continuité médicale des soins et de l'évaluation des soins. La nomination est prononcée pour une durée de trois ans renouvelable.

Le médecin coordonnateur est le médecin responsable, chargé de la coordination des

activités médicales, de l’organisation de la permanence médicale de jour comme de nuit et de la mise en œuvre de l’évaluation des soins167. Il est désigné pour une durée de cinq ans par le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation168 sur proposition du conseil d’administration169 et après avis de la commission médicale d’établissement, dont il peut être président.

Ce médecin peut être soit praticien hospitalier, soit un médecin libéral généraliste170, et

dans ce cas il perçoit une indemnité de responsabilité d’un montant mensuel fixé par le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation171.

Si l’hôpital local a une activité d’EHPAD, il doit également se doter d’un médecin coordonnateur, prévu par la réglementation de ces établissements mais le même médecin peut assurer ces deux fonctions de coordination.

La réglementation prévoit une meilleure reconnaissance de la fonction de responsable

de la coordination des activités médicales qui serait désigné pour six ans au lieu de cinq et expressément chargé d’organiser la permanence médicale des médecins libéraux généralistes exerçant à l’hôpital.

Sa rémunération pour sa fonction, s’il est médecin généraliste, est fixée par contrat,

selon les dispositions applicables aux praticiens hospitaliers contractuels. Sa rémunération est établie par référence à l'indemnité versée aux chefs de pôle. Le rôle du médecin coordonnateur dans l’activité médicale est essentiel mais délicat à

exercer, car il ne dispose pas d’un pouvoir hiérarchique à l’égard de ses collègues.

167Mémoire ENSP, LALLEMAND Céline, « de la nécessité à la réalité de la coopération ville-hôpital : l’exemple du CH de Gonesse», 2005 ; 168 Devenu directeur général de l’agence régionale de santé depuis la loi HPST du 21 juillet 2009 ; 169 Devenu conseil de surveillance ; 170 Diaporama du Dr Robert HOLCMAN – « Coopération et imbrication public/ privé à l’hôpital », 14 Mars 2011, p.7 ; 171 Sur la base de la vacation des attachés des centres hospitaliers.

109

B -Les médecins libéraux sont des acteurs déterminants de la prise en charge des malades dans l’institution hospitalière.

Les médecins libéraux sont des acteurs déterminants de la prise en charge de soins de

médecine, de soins de suite et de réadaptation et de la permanence de soins au sein des hôpitaux locaux172.

1-Les soins de médecine prodigués dans les hôpitaux locaux. Il s’agit d’offrir à la population locale les soins de médecine de premier recours avec

des possibilités d’hospitalisation de courte durée et des consultations, y compris de soins spécialisés, par appel ponctuel à des spécialistes libéraux ou par des consultations assurées par des spécialistes hospitaliers.

L’hôpital doit conventionner avec un ou plusieurs établissements de santé publics ou

privés assurant le service public hospitalier, dispensant des soins de médecine et de chirurgie et disposant d’une unité ou d’un service de réanimation ou de soins intensifs. Cette convention doit prévoir les modalités d’accueil des patients de l’hôpital local dans l’établissement notamment pour des soins spécialisés et l’utilisation du plateau technique, et éventuellement organiser à l’hôpital local des consultations externes spécialisées. Elle peut concerner les soins de suite et de longue durée.

2-Les soins de suite et de longue durée prodigués dans les hôpitaux locaux. Les soins de suite et de réadaptation sont dispensés, avec ou sans hébergement, dans le

cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus. Les soins de longue durée sont destinés aux personnes dépendantes dont l’état nécessite une surveillance continue et des traitements d’entretien.

Pour assurer la dispensation de ces soins, l’hôpital local peut recruter des PH auquel

cas l’activité libérale de ces médecins est exclue. Le suivi par le médecin généraliste est possible à l’hôpital public dans les lits de

courts séjours, de soins de suite et de réadaptation et d’unités de soins de longue durée et dans les lits d’hébergement, en reconnaissant ces activités comme relavant des soins primaires.

C’est l’organisation de l’offre de soins des territoires de premier recours qui se trouve

renforcée par les liens avec les médecins libéraux de ville (souvent médecins généralistes) intervenant à la fois en « ville » et à l’hôpital public.

172 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.643.

110

3- Les EHPAD dans les hôpitaux locaux.

Les autorisations délivrées aux médecins libéraux, qualifiés en médecine générale, en application des dispositions de l'article R. 6141-24 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du décret, demeurent valables jusqu'à l'expiration de la période de cinq ans. Elles sont renouvelées, le cas échéant, dans les formes et conditions prévues par le décret.

Les articles R. 6141-24 à R. 6141-28 et R. 6141-32 à R. 6141-36 du code de la santé

publique sont abrogés. Les centres hospitaliers ex-hôpitaux locaux, qui gèrent un EHPAD en même temps

que des activités du champ sanitaire, continuent d'être soumis à un double dispositif juridique pour l'intervention des médecins libéraux auprès des patients qu’ils accueillent.

Depuis le 1er avril 2011, tout médecin intervenant en EHPAD doit avoir signé avec

l'établissement un contrat173, définissant ses modalités d'intervention et d'exercice, ainsi que les engagements réciproques des parties pour la bonne coordination des prises en charge174.

Le décret du 28 mars 2011175 a homogénéisé l'intervention des médecins libéraux à

l'hôpital. Les ex-hôpitaux locaux bénéficient désormais, d'un régime commun à l'ensemble des centres hospitaliers.

Entre la réforme HPST176 et les nombreux textes qui prolifèrent sans discontinuer

concernant les établissements publics de santé depuis deux ans, il est difficile d'avoir une visibilité sur les obligations liées à l'intervention des médecins libéraux dans les hôpitaux.

Les évolutions créent une certaine confusion sur les modalités d'intervention des

médecins libéraux dans les EHPAD et dans les structures dites « ex-hôpitaux locaux ». La réalité est pourtant subtile car ces modalités d'intervention diffèrent selon que le

médecin libéral intervient : -Soit dans l'unité de soins de longue durée (USLD) ou l'unité de soins de suite et de réadaptation (SSR), -Soit dans l'EHPAD de cet établissement public de santé, ou dans un EHPAD autonome.

173 Actualités Juri Santé, « les médecins non statutaires à l’hôpital public : quoi de neuf docteur ? », Septembre-Octobre 2011 ; 174 Tel que traité dans la première partie de la thèse ; 175 Décret n° 2011-345 du 28 mars 2011 relatif à la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé ; 176 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=CE1A894B6DD55C67467B7F51BFAAFAA1.tpdjo04v_2?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006917405&dateTexte=&categorieLien=cid

111

-Les interventions de médecins libéraux dans les EHPAD sont réelles : La question est identique que les EHPAD soient autonomes ou au contraire rattachés à

un établissement public de santé, de type ex-hôpital local, dès lors que les interventions médicales sont confiées à des médecins libéraux.

L'article L 314-12 du code de l'action sociale et des familles (CASF) dispose : « Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre

libéral destinées notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation sont mises en œuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

(...) Un contrat portant sur ces conditions d'exercice est conclu entre le professionnel médical libéral et l'établissement public ».

Ce contrat a été précisé par le décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010177, et il fait l'objet d'un modèle fixé par arrêté du même jour. L'arrêté fixe également le contrat-type pour l'intervention de masseurs-kinésithérapeutes libéraux en EHPAD.

Ce contrat vise « à décrire les conditions particulières d'intervention des médecins

exerçant à titre libéral au sein de l'EHPAD, afin d'assurer notamment la transmission d'informations, la coordination, la formation en vue d'une qualité des soins ».

Parmi les dispositions de ce contrat, il convient de retenir la définition des

engagements réciproques des parties au contrat, et notamment ceux du médecin libéral : -Adhérer aux objectifs du projet de soins de I'EHPAD ; -Respecter la charte des droits et libertés, le règlement de fonctionnement de l'EHPAD; -Assurer la continuité des soins, conformément à l'article R. 4127-47 CSP, en dehors de la permanence des soins, notamment en indiquant ses coordonnées et, lorsqu'il est désigné, les coordonnées de son remplaçant en cas d'absence ainsi que ses dates de congé ; -Participer à la vie médicale de l'établissement (participation à l'élaboration ou révision de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement en lien avec le médecin coordonnateur et le pharmacien) ; -Prendre en compte dans ses prescriptions les spécificités de fonctionnement de I'EHPAD ; -Signaler sa présence lors de son arrivée dans l'établissement public afin de faciliter au personnel soignant la transmission des informations.

177 Décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010 relatif à l'intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

112

Le contrat précise en outre les conditions dans lesquelles doit s'organiser la coordination des soins entre le médecin libéral traitant et le médecin coordonnateur de I'EHPAD.

La circulaire DSS n° 2011-96 du 11 mars 2011, relative à la mise en place du suivi de

déploiement des contrats de coordination des professionnels de santé libéraux, intervenant en EHPAD, a apporté certaines précisions :

-Seuls les médecins généralistes et spécialistes, choisis comme médecins traitants par les résidents, sont visés par cette obligation de contractualiser. Les interventions ponctuelles d'autres médecins, tels que des remplaçants, ne sont pas concernées. -Le contrat n'a pas vocation à remettre en cause le libre choix du médecin par le résident. L'identité des patients pris en charge ne figure d'ailleurs pas dans le contrat. D’un point de vue juridique, trois observations importantes sont à formuler : - D'abord, la circulaire s'avère peu claire sur les effets de la non-signature d'un contrat

par un médecin, de nombreux médecins ayant déjà refusé de se soumettre à cette obligation. Il est en effet délicat d'interdire l'accès de l'EHPAD à un médecin libéral non

signataire du contrat, mais qui a été choisi par un résident de l'établissement. Il est possible d’exiger, ainsi que l'indique la circulaire178, la soumission du

professionnel concerné aux règles d'exercice dans l'établissement public, tout manquement pouvant être signalé à l'ordre des médecins.

-Ensuite, le contrat-type doit être repris dans son contenu, sans modification ni ajout,

afin d'éviter toute requalification potentielle en contrat de travail, et de maintenir le statut libéral du praticien.

Des ajouts ou des reformulations risqueraient d'entrainer un lien de subordination entre l'EHPAD et le médecin.

-Enfin, le contrat-type ne propose pas de clause relative à la rémunération du praticien,

renvoyant à la liberté contractuelle des parties. L'article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles prévoit la possibilité de

fixer des modes de rémunération particuliers, autres que le paiement à l'acte, effectuée par le paiement directement des professionnels par l'établissement.

Ce dispositif a généré un fort mécontentement de la part du corps médical. Le conseil

national de l'ordre des médecins a d'ailleurs déposé en 2011 un recours en annulation contre le décret.

Les établissements publics sont appelés à la plus grande vigilance quant à l'application de ces dispositions telles que le respect du libre-choix et les effets liés à l'inexécution ou au refus de signer le contrat par le médecin. 178 La circulaire DSS n° 2011-96 du 11 mars 2011 relative à la mise en place du suivi de déploiement des contrats de coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD.

113

Selon que l'intervention du médecin libéral s'effectue auprès d'un résident de l'EHPAD, rattaché au centre hospitalier, ou auprès d'un patient d’un service de médecine, de SSR ou d'USLD, le cadre juridique d'exercice du médecin ne sera pas le même.

La disparition du statut d'hôpital local179 a conduit les établissements, relevant de ce

régime, à intégrer la catégorie des centres hospitaliers. Les ex-hôpitaux locaux disposent désormais du même dispositif juridique que les

autres établissements publics de santé pour l'intervention de médecins libéraux en leur sein. Ce dispositif est posé par l'article L. 6146-2 CSP : « Le directeur d'un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle,

après avis du président de la commission médicale d'établissement, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l'article L. 6154-1, à participer à l'exercice des missions de service public mentionnées à l'article L. 6112-1 attribuées à cet établissement ainsi qu'aux activités de soins de l'établissement.

(...) Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale,

l'établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du même code, minorés, le cas échéant, d'une redevance. »

179 Comme évoqué dans la première partie de notre travail.

114

Le tableau présenté ci-après récapitule les changements ou règles maintenues entre

l’ancien et le nouveau dispositif. Dispositif ancien Dispositif nouveau

Cadre d’intervention

Sur autorisation du directeur de l’ARH (approbation tacite)

Contrat approuvé par le DG ARS (approbation tacite)

Durée 5 ans renouvelables 5 ans renouvelables

Engagement du médecin

.Projet d’établissement .Zone géographique d’exercice

∙ Recommandations de bonnes pratiques HAS ∙ Projet d’établissement ∙ Mesures de continuité des soins ∙ Engagements liés aux missions de service public (art. L.112-3)

Principe du libre choix du médecin par le patient

OUI

OUI

Recours à des médecins spécialistes

A titre exceptionnel OUI

Désignation d’un médecin responsable de la coordination des activités médicales

OUI

OUI

Indemnisation de la participation à la continuité médicale des soins

1 consultation par demi-journée d’astreinte 2 consultations par journée d’astreinte 2 consultations par nuit d’astreinte

Arrêté non paru

Rémunération

A l’acte – secteur 1 avec plafond par activité et par semaine

A l’acte – secteur 1

Redevance

OUI 10% OUI 10% pour les

consultations (autres actes)

Indemnisation forfaitaire pour participation aux actions de formations et réunions

OUI SC par demi-journée ou réunion

OUI SC par demi-journée ou réunion

115

4-Obligation de mise en place de la permanence des soins. Le rôle de l’hôpital local, en matière de permanence des soins, s’est développé. C’est l’un des points importants de la réglementation qui renforce le rôle du médecin

coordonnateur pour l’organisation de la permanence et de la continuité des soins au sein de l’hôpital et prévoit l’indemnisation des astreintes des médecins libéraux les samedis après-midi, dimanches et jours fériés et la nuit sur la base d’une consultation par demi-journée d’astreinte et de deux consultations par journée entière et par nuit.

L’hôpital devrait aussi soutenir la permanence de soins de l’ensemble des médecins

libéraux, autorisés ou non, en facilitant la mise en place des maisons médicales assurant la garde. Il est prévu qu’un médecin libéral non autorisé à exercer à l’hôpital local puisse y intervenir dans des situations d’urgence, lorsqu’il est de garde, dans le cadre de la Permanence de soins ambulatoire organisée dans son secteur.

Actuellement, les hôpitaux locaux sont financés par le biais de la dotation globale, ce

qui freine leur développement. C’est pourquoi, la plateforme commune de l’association nationale des hôpitaux locaux

(ANHL) et de l’association des médecins généralistes des hôpitaux locaux (AGHL) préconise une réforme afin que leur financement comporte une part variable à' l’activité, assise sur le programme mutualisé des systèmes d’information et une dotation minimum pour les missions d’intérêt général remplies par l’hôpital local en tant qu’établissement d’immédiate proximité.

Les technologies de l’information et des communications sont essentielles pour que l’hôpital local puisse jouer pleinement son rôle. La télé médecine sous formes de télé consultations et de télé-expertises, devrait faciliter la complémentarité avec les autres établissements hospitaliers notamment pour la prise en charge des urgences. L’informatisation du dossier médical des patients et la mise au point d’un système de transmission crypté devraient permettre la circulation des informations médicales entre l’hôpital local et les médecins libéraux de ville.

La clef de l’hôpital local est l’implication des médecins libéraux. Or ils sont de moins

en moins nombreux en zones rurales. « Il faut de ce fait mieux les rémunérer notamment pour les astreintes et mieux articuler la PDS au sein de l’hôpital et le système local de garde.

Des hôpitaux locaux risquent de perdre leurs fonctions si les médecins libéraux ne s’y

investissent pas. Pour les y inciter nous attendons beaucoup de la réglementation qui prévoit la rémunération des astreintes », souligne le Dr BOUVIER.

La reconnaissance du long séjour gériatrique dès lors que l’hôpital local répond aux

demandes de la haute autorité de santé et aux critères de l’accréditation est aussi un enjeu pour son avenir.

Les médecins libéraux disposent d’outils juridiques pour leur intervention au sein de

l’hôpital public mais ils souffrent d’un manque de reconnaissance de la part de leur confrère du secteur public, ce qui ne favorise pas leur intégration.

116

Cependant, l’hôpital public est de plus en plus contraint à faire appel à des médecins libéraux (essentiellement « spécialistes » à 70% et « généralistes » à 30%) pour répondre à ses missions de service public.

Marginale jusqu’à présent dans les champs relevant de la médecine générale,

l’intervention des médecins généralistes libéraux dans les hôpitaux locaux peut devenir un modèle d’exercice dans tous les territoires de premier recours180 au-delà des clivages habituels entre la médecine libérale et l’hôpital public.

Nous allons étudier la responsabilité des hôpitaux publics dans leur relation avec les

acteurs médicaux libéraux.

180 Territoires ruraux et urbains

117

Chapitre 3 : La responsabilité des hôpitaux publics dans leur relation avec les médecins libéraux.

Le médecin peut exercer sa profession au sein de l’hôpital. Dans ce cadre, le médecin

peut avoir différents statuts. Il peut exercer en tant que salarié de l’hôpital ou en tant que médecin libéral. La distinction est importante, notamment au regard des conséquences en matière de responsabilité.

Le médecin peut tout d’abord être salarié de l’hôpital public. il est le « préposé » de

l’établissement de soins. Bien qu’il soit toujours indépendant dans l’exercice de « son art », l’établissement public de santé est, en principe, responsable des dommages causés par le médecin salarié dans le cadre de son exercice.

Si les conditions de la responsabilité sont réunies, l’hôpital pourra être déclaré

responsable devant les juridictions administratives. La responsabilité de l’hôpital est une responsabilité administrative relevant de la compétence du juge administratif.

Au contraire, en tant que préposé, la responsabilité personnelle du médecin ne pourra

pas être engagée, sauf circonstances particulières. Il sera responsable civilement, devant les juridictions judiciaires, s’il commet une faute détachable de sa fonction.

Le médecin peut exercer à l’hôpital public à titre libéral. Il est possible qu’un médecin

libéral exerce à titre principal dans son cabinet privé et à titre accessoire en tant que vacataire de l’hôpital public.

Il n’est pas salarié de l’établissement de soins et de ce fait, l’hôpital ne sera pas

responsable des dommages causés par le médecin libéral à l’hôpital. Selon une jurisprudence constante, le médecin reste personnellement responsable de

ses actes commis au sein d’un établissement public et le contentieux en résultant relèvera de la compétence des juridictions judiciaires181.

Cependant, si le dommage résulte d’un défaut d’organisation de l’établissement, ce

dernier engage sa responsabilité administrative. Aux yeux des patients, il n’y a pas de différence entre un médecin salarié et un

médecin vacataire. Or, il est important de distinguer les situations lorsqu’un dommage survient.

L'hôpital connaît un régime fondé sur le droit public, le droit privé ne subsiste que par

exception. S'agissant d'un service public administratif, la relation établissement public de santé-

usager s'inscrit en principe dans un cadre statutaire de droit public.

181 Exemple de jurisprudence : Crim. 2 avril 1992, n°90-87.579 : « le médecin est responsable s’il a commis « une faute personnelle détachable du service », il s’agit d’une faute qui « relève un manquement inexcusable à des obligations d’ordre professionnel et déontologique ».

118

En revanche, il relève de la compétence du juge judiciaire les établissements privés participant au service public hospitalier (SPH).

- La Médecine libérale à l'hôpital public Le patient, qui consulte son médecin en secteur hospitalier libéral, bénéficie ainsi de

l'infrastructure hospitalière, tout en étant sous contrat de droit privé avec le médecin libéral qu'il choisit.

Ce dualisme hospitalier a dû s'accommoder du dualisme juridictionnel. La relation

entre le patient et le médecin hospitalier exerçant en secteur libéral devient contractuelle et relève du juge civil, tandis que la relation parallèle entre le patient et le service public hospitalier pour l’organisation des soins, l’entretien des locaux, le fonctionnement du matériel, l’équipe paramédicale et les prestations d'hébergement conserve son caractère administratif.

La compétence dépend, dans ce cas, de l'origine de la faute. Si plusieurs médecins de

différents statuts libéral ou salarié de l’hôpital interviennent, l'hôpital public n'est responsable que des fautes de médecins qui agissent en tant que praticien hospitalier salarié de l’hôpital.

Le droit de la responsabilité médicale est affecté par le dualisme juridictionnel. Le

droit administratif et le droit privé de la responsabilité médicale tendent à se rapprocher. Il est surprenant que deux patients relevant pour une même lésion de deux ordres juridictionnels différents voient leur affaire jugée de deux façons divergentes. L'égalité devant le système de santé suppose aussi l'égalité devant le juge.

La responsabilité hospitalière sera envisagée à l'égard des usagers, sous l'angle d'abord

de l'activité de soins, ensuite sous l'angle de l'organisation des soins et enfin au regard de leurs missions complémentaires.

119

Section 1 : Responsabilité des établissements publics de santé en raison des actes de soins.

Dans leurs activités de prévention de diagnostic et de soins, les établissements publics

de santé et les personnels qui y exercent relèvent principalement d’une responsabilité administrative. C’est l’hôpital public, qui est susceptible de voir sa responsabilité mise en cause, s’il survient un accident médical fautif ou un défaut dans l’organisation ou le fonctionnement du service.

L’auteur d’un manquement aux obligations professionnelles ou déontologiques peut

s’exposer personnellement à des sanctions sur le fondement de la responsabilité disciplinaire ou ordinale, le cas échéant.

Lorsqu’il est reproché à un agent une infraction réprimée par le code pénal, des

poursuites judiciaires sont susceptibles d’être engagées. Le médecin hospitalier peut bénéficier d’une protection fonctionnelle assurée par l’institution182.

La responsabilité, au sens juridique, définit les règles selon lesquelles toute personne

physique ou morale183 est susceptible de répondre des conséquences dommageables de ses actes ou de ses abstentions.

Il existe 4 types de responsabilités : - la responsabilité administrative184 et la responsabilité civile, qui visent à obtenir la

réparation185 des préjudices résultant du dommage subi. La responsabilité civile se définit comme l’obligation de réparer le préjudice qui

résulte de l’inexécution d’un contrat ou de la violation du devoir général de ne pas causer de dommage à autrui. La question de la responsabilité civile est tranchée par les juridictions judiciaires.

*Un médecin habilité à exercer une activité libérale à l’hôpital verrait sa responsabilité civile personnelle engagée s’il commet une faute au cours de la prise d’un patient en secteur privé. *Tout agent public qui commettrait une faute personnelle détachable du service verrait sa responsabilité civile propre engagée. La notion de faute personnelle correspond à une faute commise dans le cadre du service mais détachable de l’exercice des fonctions c’est à- dire soit une faute intentionnelle186 soit une faute d’une particulière gravité187

182

Sauf si les faits revêtent le caractère d’une faute personnelle détachable du service, en cas d’acte volontaire accompli avec l’intention de nuire ; 183 Tel que l’hôpital public en tant que personne morale de droit public ; 184 Étudiée dans le paragraphe 1 p.89 ; 185 L’indemnisation. 186 L’agent agit dans son intérêt personnel et/ou dans le but de nuire à autrui ; 187

Comme un manquement inadmissible aux règles déontologiques : Exemple : CE, 28 décembre 2001, n° 213931 : Commet une faute personnelle détachable du service, le médecin

qui tarde à révéler une erreur médicale ;

120

En pratique, cette faute est très rarement invoquée par l’administration ou retenue par les tribunaux.

- La responsabilité disciplinaire188 a pour objet de sanctionner l’auteur d’un

manquement aux obligations professionnelles ou déontologiques ; La responsabilité disciplinaire est engagée, lorsqu’un manquement aux obligations

professionnelles est constaté. Il n’existe pas de définition légale de la faute disciplinaire, cependant, la jurisprudence administrative a dégagé des manquements aux diverses obligations inhérentes au statut de la fonction publique hospitalière susceptibles de constituer un fondement à une sanction disciplinaire.

Le directeur de l’établissement hospitalier exerce son autorité et son pouvoir

disciplinaire sur l’ensemble des personnels médicaux dans le respect des règles déontologiques des professions de santé. L'exercice du pouvoir disciplinaire189 des praticiens hospitaliers relève néanmoins du centre national de gestion placé auprès du ministère en charge de la santé.

Les médecins hospitaliers peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de

première instance du conseil de l’ordre190 à l’occasion des actes accomplis dans le cadre de leur mission de service public en cas de manquement à leurs obligations déontologiques.

La chambre disciplinaire de première instance du conseil de l’ordre ne peut être saisie

que par le ministre chargé de la santé, le préfet de département, le directeur général de l’agence régionale de santé191, le procureur de la république, le conseil national ou le conseil départemental de l’ordre au tableau duquel le praticien est inscrit. Cette saisine peut intervenir à la suite d’une réclamation d’un patient contre un médecin et adressée à l’une de ces autorités192.

Dès réception d’une plainte, le président du conseil départemental de l’ordre désigne

un ou plusieurs conciliateurs parmi les membres de la commission de conciliation du Conseil. Ce n’est qu’en cas de non conciliation ou de conciliation partielle que la plainte est transmise à l’instance disciplinaire. Après instruction contradictoire de la plainte, et si un manquement déontologique est constaté, le médecin peut encourir les peines suivantes : l’avertissement, le blâme, l’interdiction temporaire d’exercer193, la radiation du tableau de l’ordre.

La peine prononcée, le cas échéant, peut être contestée devant la chambre disciplinaire

nationale du conseil de l’ordre. Les décisions rendues par la chambre disciplinaire nationale sont susceptibles de recours devant le Conseil d'Etat, même si ces situations sont exceptionnelles.

188 Qualifiée parfois d’ordinale ; 189 Par exemple le licenciement pour insuffisance professionnelle ; 190 Depuis la loi n°2009-879, portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 191 Depuis la loi n°2009-879, portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 192 Article L. 4124-2 du code de la santé publique ; 193 Avec ou sans sursis.

121

- Et la responsabilité pénale194, qui tend à réprimer l’auteur d’une infraction réprimée par le code pénal, le code de la santé publique ou d’autres textes spécifiques.

La responsabilité pénale est une responsabilité personnelle qui est engagée en cas de

commission d’une infraction. Trois éléments sont nécessaires pour que la responsabilité pénale du médecin soit

engagée : - Un élément légal sur l’existence d’un texte d’incrimination ; - Un élément matériel sur l’existence d’un fait195; - Un élément moral sur l’intention de commettre l’acte, un manquement à une

obligation de prudence ou de sécurité196 prévue par la loi ou le règlement. En pratique, la responsabilité pénale des professionnels médicaux de santé

s’applique197 le plus souvent à raison : - D’une infraction non intentionnelle198 qui suppose une faute d’imprudence199, de

négligence200 ou d’inattention, un dommage et un lien de causalité certain entre la faute et le dommage201 ;

- D’une mise en danger de la vie d’autrui202 ; - D’une non assistance à personne en péril203204;

194 Tout professionnel de santé, qu’il exerce dans un cadre libéral ou privé, peut voir engager sa responsabilité pénale devant les juridictions répressives à raison d’une faute commise dans l’exercice de son activité médicale ; 195 Action ou abstention ; 196 Elle est une innovation du code pénal de 1994. Un tel manquement constitue une obligation aggravante des délits d’homicides et blessures involontaires. 197 Crim. 28 mai 1891, Bull. n°210 : la cour de cassation juge que les dispositions du code pénal prévoyant ces infractions sont générales et s’appliquent à toutes les professions, y compris celle de médecin ; 198 Homicide ou des blessures involontaires ; 199 Crim. 26 novembre 1997, Sanous, Resp. civ. et ass. 1998, n°250 : en l’espèce, la faute du médecin qui s’absente de la salle d’opération à un moment critique de l’intervention chirurgicale, pour effectuer dans une salle voisine une autre anesthésie ; 200 -Crim ; 26 février 1997, Solques, Dr pénal 1997, n°109 : commet une négligence fautive le gynécologue accoucheur qui s’est rendu coupable de carence dans le suivi post opératoire de sa patiente ; -Crim ; 28 mai 1997, Beyrath, pourvoi n°96-83.511, inédit au bulletin : a également été condamné pénalement pour négligence dans le suivi post opératoire d’un enfant de 4 ans, opérée des amygdales, le médecin anesthésiste qui s’est abstenu de toute prescription sur le volume, la nature et le débit de la perfusion intraveineuse pratiquée en salle de réveil et destinée à maintenir un accès veineux en cas d’urgence. 201 -Crim. 7 juillet 1993, Gaz. Pal. 1996, 28, note F.Chabas : en l’espèce, la négligence du chirurgien ayant entraîné la tardivité du diagnostic, a été jugé en relation de causalité certaine, fut elle indirecte avec le dommage ; -Crim. 5 juillet 1997, 96-84-524, inédit au bulletin : les abstentions fautives d’un gynécologue accoucheur, survenues alors que l’enfant à naître avait perdu toute chance de survie, sont sans lien de causalité avec le décès, ce qui justifie la relaxe du médecin. La faute du médecin doit être une condition sine qua non du décès pour être pénalement punissable. 202

Délit presque intentionnel qui suppose un manquement délibéré à une obligation particulière de prudence ou de sécurité, légale ou réglementaire ; 203 Délit d’abstention volontaire ;

122

- D’une violation du secret professionnel205.

La responsabilité pénale des personnes physiques, notamment du médecin, n’exclut pas la responsabilité pénale de la personne morale, établissement public de santé, dès lors que l’infraction pénale a été commise pour son compte par ses organes ou représentants206.

La faute pénale non intentionnelle des personnes physiques207 doit être d’une certaine gravité pour être punissable208 dans le cas où le lien de causalité entre la faute involontaire et le dommage est indirect.

Lorsqu’un agent ou un ancien agent du service public hospitalier voit sa responsabilité

pénale engagée à raison d’une infraction, celui-ci peut bénéficier de la protection fonctionnelle, à l’exception des faits qui revêtent le caractère d’une faute personnelle.

Cette protection légale a pour fonction d’assurer tant une assistance dans les formalités

à effectuer que la prise en charge des frais d’avocat à l’égard de l’agent mis en cause. Ces différentes responsabilités ne sont pas exclusives les unes des autres. Un même

fait peut engager à la fois la responsabilité administrative et la responsabilité pénale209. La responsabilité disciplinaire est indépendante des autres types de responsabilité : un

manquement aux obligations professionnelles peut être sanctionné indépendamment de toute action en responsabilité administrative ou pénale.

L'acte de soins médical tend vers une finalité thérapeutique. Il n'est pas le fait de

l'hôpital public mais de ses médecins. Seule une faute de ces agents, en principe, engage la responsabilité de l'établissement du fait des actes de soins. Il existe toutefois des cas de responsabilité sans faute.

-Principes communs à tous les régimes de responsabilité. Pour mettre en jeu la responsabilité du médecin ou des agents, la réunion de trois

éléments cumulatifs sont nécessaires: - Une faute : attitude d’une personne qui, par une action volontaire ou involontaire ou

même une omission, porte atteinte de manière illicite au droit autrui (par exemple à son intégrité physique) ;

204 Article 223-6, alinéa 2 du code pénal : «Sera puni des mêmes peines (5 ans d’emprisonnement et 500 000 francs d’amendes) quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours ; Ce principe est repris par l’article 9 du code déontologie médicale suivant lequel « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou informé qu’un malade ou blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires » ; 205 Délit volontaire ; 206 Selon l’article 121-2 du code pénal ; 207 Homicide et blessures involontaires ; 208 Faute délibérée ou faute caractérisée avec connaissance d’un risque d’une particulière gravité ; 209 C’est le cas lorsque ce fait constitue une faute de service et correspond également à une infraction pénale.

123

- Un dommage : préjudice matériel210, physique211 ou moral212 subi par une personne par le fait d’un tiers ;

- Un lien de causalité : lien de cause à effet certain entre la faute et le dommage.

210 Telle que la perte d’un bien; 211 Tels que des séquelles, préjudice esthétique, souffrances endurées,… ; 212 Souffrances liées à la perte d’un proche, atteintes au respect de la vie privée ou à l’honneur.

124

Paragraphe 1 : Une responsabilité en principe pour faute. La responsabilité pour faute est consacrée par la loi. -Les fondements de la responsabilité administrative à l’hôpital : La responsabilité administrative correspond à la responsabilité liée à l’activité des

services publics. Dans le cadre de ses missions de service public, l’hôpital répond des fautes de ses agents et voit sa responsabilité directement engagée en cas de « faute de service ».

Dans le cas où l’administration est mise en cause par le patient. Du fait de son statut

d’établissement public, l’appréciation des critères de mise en jeu de la responsabilité administrative relève du juge administratif.

Par exception, en cas de faute personnelle détachable du service, c’est la responsabilité civile de l’agent qui va être directement engagée devant le juge civil.

La loi du 4 mars 2002, codifiée à l'article L. 1142-1, I du Code de la santé publique,

prévoit que "les professionnels de santé (...), ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic213 ou de soins214 qu'en cas de faute".

* La responsabilité administrative liée à la pratique médicale215 : une responsabilité

pour faute. Le code de la santé publique (CSP) affirme le principe de la responsabilité pour faute

prouvée. L’article L. 1142-1 I. du CSP pose le principe d’une responsabilité pour faute pour les actes de prévention, de diagnostic ou de soins.

Cette faute peut avoir deux origines, soit une faute « médicale » au sens large216 soit

une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service.217 La jurisprudence consacre une obligation de moyens qui incombe au médecin libéral

est un principe de droit civil, signifiant que le praticien ne peut être tenu de guérir son patient. Concernant les obligations des praticiens hospitaliers à l'égard de leurs patients, le juge

administratif évite ce concept.

213 Cass. Ass. Plénière, 17 novembre 2000, 99-13-701 ; Dalloz 2000, I.R., p.295 (Perruche) » : « Dès lors que les fautes commises par un médecin et un laboratoire dans l’exécution des contrats formés avec une femme enceinte avait empêché celle-ci d’exercer son choix d’interrompre sa grossesse afin d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’un handicap, ce dernier peut demander la réparation du préjudice résultant de ce handicap et causé par les fautes retenues » ; 215 Cass. Civ. 20 mai 1936, MERCIER, D 1936.1.88, concl. Matter. Josserand, note E.P : La non-conformité de l’acte médical aux données scientifiques reconnues permet de déterminer la faute de diagnostic ; 216

Une erreur de diagnostic, une mauvaise exécution de traitement ou de l’intervention ; 217

Manque de coordination dans les services, défaut d’information ou de surveillance.

125

L'obligation des praticiens hospitaliers est une obligation de moyens218. À ce titre, le juge s'interdit de déduire l'existence d'une faute à partir du seul préjudice survenu.

Seule l'erreur fautive, qui résulte d'un acte non-conforme aux "données acquises de la

science", engage la responsabilité administrative, en cas de dommage.

-Fautes à l'occasion d'actes de prévention

*Vaccinations non obligatoires : Au contraire des vaccinations obligatoires, les vaccinations facultatives, en tant

qu'actes médicaux, donnent lieu à un régime de responsabilité pour faute simple. Toutefois, lorsqu'une vaccination facultative est imposée par l'Administration en vertu de ses pouvoirs, le régime de responsabilité sans faute s’applique.

- Erreur fautive à l'occasion du diagnostic219220 : * Une marge d'erreur admise, mais sans faute L'erreur de diagnostic221 n'engage la responsabilité hospitalière que si elle est fautive. Cependant, toute erreur de diagnostic résultant d'une faute médicale engage la

responsabilité de l’hôpital public. C'est le cas lorsqu'un médecin effectue une mauvaise interprétation des symptômes clairs, par méconnaissance des données acquises de la science.

*Faute de persistance dans l'erreur Si l'erreur peut être excusable, la persistance dans l'erreur l'est moins. L’absence de

réévaluation d'un diagnostic, lorsque le patient ne répond pas au traitement, est considérée comme fautive. -Faute dans le choix du traitement222

*Choix contraire aux données acquises223224

218 CA Nîmes, 1ère chambre, 14 décembre 1998, Compagnie Lloyd Continental, c/D ; Juris Data n°031058 : La responsabilité des chirurgiens esthétiques est appréciée avec une plus grande rigueur en raison de l’aspect non thérapeutique de leur obligation de moyen. Le chirurgien esthétique ne s’engage pas à un résultat déterminé. Sa responsabilité peut être engagée et il doit rembourser à sa cliente le montant des sommes versées et en cas de préjudice supplémentaire réparer financièrement son préjudice. 219 Crim. 28 octobre 1971, Bull. n°287 ; 220 CAA Nancy, 3ème ch., 4 mai 1999, n°95NC00322 : le juge administratif apprécie les conditions et les difficultés de l’établissement du diagnostic pour déterminer s’il y a faute médicale ou non ; 221 À laquelle on assimilera le diagnostic tardif 222 CAA Nancy, 3ème ch., 3 décembre 1998, CH Valenciennes, n°95NC00069 ; 223 Cass. Civ. 20 mai 1936, MERCIER, D 1936.1.88, concl.Matter. Josserand, note E.P : Cet arrêt, faisait référence aux données acquises de la science médicale. Les juges entendent par cette formule sanctionner la formation continue des médecins, qui doivent se tenir au courant, des progrès scientifiques reconnus par les publications médicales. Selon l’article 16 du code de déontologie, « les médecins ont le devoir d’entretenir et de perfectionner leur connaissance ». 224 CAA Nantes, 3ème ch., 30 octobre 1997, n° 94NT00534 : En l’espèce, le juge considère qu’il y avait une méconnaissance au cours d’une séance de dilatation de l’œsophage, des règles habituelles des sondes utilisées :

126

Une fois le diagnostic établi, l'erreur peut porter sur le choix du traitement. Si cette erreur relève d'une méconnaissance des données acquises de la science, elle engage la responsabilité de l'établissement public de santé.

-Faute dans la mise en oeuvre du traitement *"Oublis" - Les oublis de compresses225 et autres pinces ou corps étrangers, lors

d'interventions chirurgicales sont récurrents dans la jurisprudence. *"Maladresses"226 – Le geste médical, en particulier chirurgical, doit évidemment être

précis, dosé. Le juge apprécie selon la difficulté de l'intervention. La maladresse et le risque inhérent à une intervention sont à distinguer, lequel ne

relève pas de la faute.

-Faute dans le suivi du traitement *Concernant les Soins post-opératoires227 - Les cas de carences dans la surveillance

post-opératoire d'un patient sont nombreux. *Une faute parfois présumée : Il s’agit d’un régime de responsabilité limité car la faute présumée ne saurait être

banalisée en droit de la santé, sans stigmatiser le corps médical. *Soins courants aux conséquences disproportionnées – Dans certains cas, l'anormalité

et/ou la disproportion des conséquences d'un acte de soin "révèlent" une faute selon le terme consacré, sans qu'il soit donc besoin de l'établir formellement. L'hypothèse englobe celle de la maladresse en matière de soins courant, mais elle est bien plus large, et s'étend par exemple aux négligences228.

Nous allons étudier la responsabilité par exception sans faute

225 Trib. Correctionnel de Brest, 13 mai 2000, médecine er droit, 2003, L. Demont, chronique de jurisprudence, 62-63, p.139-151 : Un chirurgien et deux infirmières ont oublié une compresse dans l’abdomen d’une patiente à l’issue d’une intervention par voie coelioscopique convertie ensuite en une laparotomie. Tous les trois étaient poursuivis pour blessures involontaires. Le tribunal a considéré que l’oubli ne pouvait provenir que d’une erreur de comptage des compresses en fin d’intervention de la part des deux infirmières, qui avaient noté que le compte était exact. Quant au chirurgien il ne pouvait procéder à la fermeture abdominale qu’après « vérification minutieuse ». « En sa qualité de médecin, il avait la possibilité d’imposer le respect d’un protocole prévoyant qu’en cas de cœlioscopie suivie d’une laparotomie, il devait y avoir lieu à deux comptages séparés, ce qui n’avait pas été le cas ». 226 Crim ; 27 novembre 1990, Dr pénal 1991, n°103 ; 227 Crim ; 26 février 1997, Solques, Dr. pénal 1997, n°109. 228 Crim ; 19 février 1997, Bull. n°67 ; Dalloz 1998, p.236, note B.Legros ; JCP 1997, 22889 note JY Chevallier Crim ; 17 décembre 1997, resp civ et ass 1998, n°252.

127

Paragraphe 2 : Une responsabilité par exception sans faute229. Aux termes de l'article L. 1142-1, I alinéa 1er du Code de la santé publique, "les

établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages

résultant d'infections nosocomiales230

, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère". Il existe certains cas de responsabilité sans faute où le législateur a créé un fond

spécial d’indemnisation. Ces différents cas concernent les dommages imputables à : - Une infection nosocomiale. Seule la preuve d’une cause étrangère peut exonérer

l’hôpital public de sa responsabilité231. Cette preuve est particulièrement difficile, le caractère endogène d’une infection n’étant pas considéré par les juges comme une cause étrangère.

- Un produit de santé défectueux232 (une action récursoire contre le fabricant du

produit défectueux est ouverte à l’hôpital public) ; - Une vaccination obligatoire233 ou à la vaccination contre la grippe A234 ; - Une contamination transfusionnelle235236 ; - Une contamination par l’hormone de croissance237 ;

- La prise de benfluorex238239.

229 Au préalable, la jurisprudence a créé des cas de responsabilité sans faute : CAA Lyon, 20 décembre 1990, Gomez : « l’utilisation d’une thérapeutique nouvelle créée, lorsque ses conséquences ne sont pas encore entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont l’objet ; que lorsque le recours à une telle thérapeutique ne s’impose pas pour des raisons vitales, les complications exceptionnelles et anormalement graves qui en sont la conséquence directe engagent même en l’absence de faute, la responsabilité du service public hospitalier. 230 Cass. Civ. I, 13 février 2001 ; R.C. et Ass., mai 2001, p.18 ; 231 Cass.Civ.I, 29 juin 1999, n°97-15.818, D.1999, p.550, note D. Thouvenin ; Cass.Civ.I, 29 juin 1999, n°99-20.903, 97-14.254, D. 1999, I.R ; p.201 ; CA Paris, 19 mars 1999, D. 1999, I.R ; p.124 et références citées et TGI Paris, 5 mai 1997, D.1998, p.558, note L.Boy ; Un médecin était lui-même tenu d’une obligation de sécurité du résultat en matière d’infection nosocomiale, notamment lorsque celle-ci trouve son origine dans arthrographie du genou ; 232 Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dispose que la responsabilité des professionnels de santé est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, auquel cas il appartient à la compagnie d’assurance de prendre en charge cette responsabilité. 233 CE, 5ème et 4ème s.sect. Réunies, 9 mars 2007, 267635 ; Dalloz 2007, p.2204, Etude L. Neyret : Dès lors que les rapports d’expertise n’ont pas exclu l’existence d’un lien de causalité entre les troubles apparus et la vaccination, l’imputabilité au service de la sclérose en plaque dont souffre l’infirmière requérante doit être regardée comme établie ; 234 H1N1 235 VIH, hépatite C 236 CE 15 janvier 2001- 208958 ; Dalloz 2001, I.R, p.597, note : CE 29 mars 2000- 195662 ; Dalloz 2000, jur, p.563, note A. Bourrel, Avis du CE du 20 octobre 2000 ; Dalloz 2000, I.R., p.285 ; 237 Maladie de Creutzfeldt-Jakob 238 Médiator

128

La réparation des préjudices incombe, selon les cas, à l’hôpital ou à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux.

Dans l’hypothèse d’un « aléa thérapeutique240 », c’est-à-dire en cas d’accident médical

non fautif mais en lien direct avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ayant pour le patient des conséquences graves et anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci, une réparation des préjudices sur le fondement de la solidarité nationale peut être demandée, en saisissant l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Le régime instauré par la loi de 2002 bénéficie au patient à condition que l'infection ait

provoqué un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 %. Ce qui ouvre droit à une réparation par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) au titre de la solidarité nationale. En deçà de ce taux, l'établissement reste l'interlocuteur responsable à l'égard du patient, mais toujours sur la base d'une présomption légale de causalité.

Concernant les vaccinations obligatoires241. - La compétence exclusive de la loi. Les vaccinations obligatoires sont celles qu'un texte contraint de pratiquer soit en

raison de la gravité de l'affection visée, soit en raison des risques inhérents à certaines professions, soit encore en raison de certaines circonstances sanitaires. La loi du 4 mars 2002242, complétée par celle du 9 août 2004243, a posé le principe selon lequel la réparation intégrale des préjudices "directement imputables" à une vaccination obligatoire est assurée par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, selon une procédure spécifique.

-"L’accident médical". Les conditions cumulatives de mise en oeuvre de ce régime légal de responsabilité

sans faute sont : *L’accident survenu après le 5 septembre 2001 car avant cette date, la jurisprudence

"Bianchi"244 s'appliquait.

*Les Conséquences anormales au regard de l'état de santé du patient et de son évolution prévisible (cours de la maladie). L'anormalité des conséquences se distingue du

239 L’article 57 de la loi n°2011-900 du 29 juillet 2011 confie à l’ONIAM la mission de faciliter et, s’il y a lieu de procéder au règlement amiable des litiges relatif aux dommages causés par le Benfluorex. 240 CE Ass. 9 Avril 1993, Bianchi, n°69336, RFD adm.1993.573, cond. Dael ; JCP1993.II22062 : la jurisprudence Bianchi constitue une avancée majeure dans l’indemnisation des victimes, puisque le CE a très clairement choisi d’autoriser l’indemnisation de l’aléa thérapeutique. Cette jurisprudence sera confirmée par l’arrêt du CE du 3 novembre 1997, hôpital Joseph Imbert d’Arles. 241 CA Versailles, 14ème ch., 2 mai 2001, Dalloz 2001, I.R., p.1593 ; 242 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article 98 ; 243 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, article 18 ; 244CE Ass. 9 Avril.1993,Bianchi, n°69336, RFD adm.1993.573, cond Dael ; JCP1993.II22062.

129

simple échec des soins. L'échec en matière médicale n'est pas un aléa, il fait partie des issues envisageables du traitement.

L'accident, au contraire de l'échec, fait sortir le processus thérapeutique du cadre prévisible.

130

Section 2 : Responsabilité des établissements publics de santé en raison de l'organisation des soins.

Cette organisation est faite de moyens humains, et matériels. Paragraphe 1 : Organisation des moyens humains. Tout établissement de santé doit disposer des ressources humaines lui permettant de

faire face, à un cas relevant de ses missions et spécialités. Les manques d'effectifs sont considérés comme fautifs. Certains personnels hospitaliers peuvent être conduits, pour des raisons

organisationnelles, à effectuer des actes dépassant leur qualification ou leur expérience. C'est le cas des internes de garde, voire des étudiants en médecine exerçant comme externes.

Ces personnels sont fondés à intervenir selon les modalités fixées par l'établissement

de santé, compte tenu de leur niveau de compétence. En dehors de ces cadres, ils sont également fondés à intervenir "en cas de force majeure où, en raison de l'urgence (...) en

l'absence du chef de service et de ses assistants". Cela signifie que les praticiens hospitaliers « ne peuvent régulièrement se décharger sur leurs internes de l'obligation qui (leur) incombe

(...) d'accomplir personnellement les actes médicaux requis par l'état des malades ».

Concernant les auxiliaires médicaux, conduits à effectuer sans délégation des actes

relevant de médecins, le juge admet que l'urgence, alors qu'aucun médecin n'est disponible, justifie leur intervention. Encore faut-il que l'absence de médecin ne soit pas fautive.

L'établissement public de santé qui ne vérifie pas les compétences de ses personnels

est fautif en cas de dommage.

131

Paragraphe 2 : Organisation des moyens matériels. La répartition des services au sein d'un même établissement public de santé peut

amener à éloigner, géographiquement et/ou temporellement, deux services complémentaires au point de retarder les soins indispensables et d'engager la responsabilité de l'hôpital public.

Dès lors qu'un établissement public de santé est qualifié pour certaines spécialités, le manque de moyens, en particulier de lits, ne peut l'exonérer de sa responsabilité en cas de retard de soins dommageable.

Il lui appartient soit d'admettre le patient en surnombre, soit de lui trouver un autre

établissement apte à le traiter. Un établissement commet également une faute s’il ne vérifie pas les stocks de médicaments. Un même traitement qui met souvent à contribution plusieurs services d'un même établissement public de santé. Une coordination des soins par la transmission réciproque d'informations constitue une garantie de la qualité des soins.

Elle est sanctionnée plus sévèrement car le défaut d'alerte des médecins par des

infirmières confrontées à des signes alarmants traduit une "absence de communication au sein

du service". Elle est une cause d'accumulation de retards dans la prise en charge du patient. Un traitement peut être "obéré par une mauvaise organisation du service, en l'absence

de toute définition claire des responsabilités des différents intervenants dans le suivi post-

opératoire.

Tous les hôpitaux ne peuvent disposer de tous les équipements les parant à toute

éventualité. Les moyens sont souvent regroupés par pôles spécialisés. Face à une urgence, il appartient à l’hôpital public non doté des moyens spécialisés adéquats, d'organiser un transfert rapide du patient vers l'établissement apte à le prendre en charge.

La faute simple est explicitement requise depuis 1997, qu'il s'agisse de l'organisation des secours ou des actes de soins prodigués dans l'urgence. Le juge tient toutefois compte des conditions dans lesquelles se déroulent les secours. "Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé (...), sur les risques fréquents

ou graves normalement prévisibles" des traitements préconisés245, sauf en cas d’urgence ou impossibilité. L'information du patient246 est la condition essentielle du consentement éclairé aux soins. Seule l'hypothèse d'un "pronostic grave" permet au médecin, en son âme et

245 C.A. Toulouse, 1ère ch., 25 octobre 2010: En l’espèce, le manquement à l’obligation d’information est d’autant plus caractérisé que le médecin ne rapporte pas la preuve d’un éventuel entretien avec la patiente au cours duquel il lui aurait expliqué les risques de l’intervention ; 246 L’article 35 du code de déontologie médicale dispose : le médecin doit à la personne, qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais des proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite ;

132

conscience, de laisser son patient dans l'ignorance de son état afin de ne pas compromettre le traitement.

La loi du 4 mars 2002247 a limité l'information aux "risques fréquents ou graves

normalement prévisibles" ce que la jurisprudence traduit par doivent ainsi être signalés : Les risques "fréquents", qu'ils soient graves mais aussi bénins les risques graves, qu'ils

soient fréquents ou exceptionnels. Les risques exceptionnels bénins n’ont en revanche pas à être signalés. Les risques dont l'état de santé du patient ou ses antécédents ne laissent pas présager la

réalisation, cela découlant du caractère "normalement prévisible" du risque à signaler, exigé par la loi de 2002.

Le praticien informera toute personne présentant de tels antécédents. L'information doit porter sur l'éventualité et les risques de toute intervention

complémentaire, dont la nécessité pourrait n'apparaître que durant l'intervention principale. Le refus du patient d'être informé, libère évidemment le praticien de son obligation. Les soins esthétiques font l'objet d'une "obligation d'information particulièrement

étendue" portant sur l'ensemble des risques connus, sans condition de gravité. La loi du 4 mars 2002248 étend le devoir d'information au coût des actes médicaux

envisagés, et aux conditions de prise en charge sociale, y compris dans le cadre des établissements publics de santé. Elle exige toutefois une demande du patient.

Selon le juge, l'information claire et loyale249 est celle qui est comprise par le patient.

Elle doit donc être prodiguée "dans des conditions qui permettent de recueillir son

consentement éclairé"

La preuve de l'information incombe au médecin quelque soit son statut libéral ou

salarié, qui peut rapporter cette preuve par tout moyen. Le non-respect de ce droit est fautif. L'article L. 1111-4 du code de la santé publique, découlant de la loi du 4 mars 2002

renforce le droit au consentement. Il apparaît manifeste qu'une équipe médicale doit respecter le refus de recevoir des

soins d'une personne, si elle est en fin de vie en raison de son âge ou d'une maladie incurable. La loi du 22 avril 2005250 portait précisément sur les droits des malades en fin de vie. Le juge continuera de donner raison aux praticiens qui soignent une personne qui n'est ni en fin de vie

247 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article 11 (article L.1111-2 du code de la santé publique); 248 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article 11 (article L.1111-3 du code de la santé publique) ; 249 Cass.Civ. I, 7 octobre 1988, D. 1999, p.145, note S. Porchy Cass.Civ. I, 10 mai 2000, n°98-19-332, Cass.Civ. I, 10 mai 2000, n°98-19-810, CE 5 janvier 2000- 181899- D. 2000, I.R, p. 28 ; 250 Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.

133

ni atteinte d'une maladie incurable, et dont le refus de recevoir des soins engage son pronostic vital. C'est d’autant plus vrai si le refus de soins vient de proches, et concerne un mineur.

L'hôpital est garant du secret médical car aux termes de l'article L. 1110-4 du code de

la santé publique, "Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement (...)

a droit au respect (...) du secret des informations la concernant (...). Ce secret couvre

l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du

professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements", ce qui inclut les informations non médicales.

Il s'agit d'un droit du patient pénalement protégé. La violation du secret médical par un

médecin hospitalier engage la responsabilité de l'hôpital public. L'hôpital public est garant de la vie privée du patient car aux termes de l'article L.

1110-4 du code de la santé publique, le patient "a droit au respect de sa vie privée". De façon générale, tout manquement des praticiens à leurs devoirs déontologiques

engage la responsabilité de l'établissement en cas de dommage. Il en va ainsi du manque de prudence et de circonspection dans l'annonce d'un mal incurable.

Concernant la surveillance médicale –La surveillance médicale consiste à contrôler

techniquement et en permanence l'évolution de la santé d'un patient durant et après un acte médical afin d'assurer l'efficacité de cet acte et de pallier à tout incident. Elle relève de l'acte médical et d'un régime de faute simple prouvée.

La surveillance non médicale a pour objet d'assurer la sécurité du patient comme des

personnes et des biens qui l'entourent. Elle résulterait d'un diagnostic médical de dangerosité liée à l'état psychique du patient, elle émane d'une véritable police interne à l'hôpital visant le bon ordre. C'est explicitement reconnu, concernant les centres hospitaliers spécialisés.

La distinction entre les deux types de surveillance peut paraître parfois artificielle,

mais elle existe bien dans la jurisprudence. En pratique, les deux types de surveillances sont liés étroitement : le degré de surveillance non médicale dépend de la dangerosité du patient, laquelle se mesure par un diagnostic et se traite par la surveillance médicale.

Obligation de sécurité des patients251. - Pour des raisons diverses252, l’hôpital public a le devoir d'assurer la surveillance de

certains patients afin qu'ils ne portent pas atteinte à leur sécurité ou celle des autres patients. Cette mission n'est pas médicale, même si elle complète les soins et assure leur

efficacité. Elle tient même de la police en ce qu'elle tend à préserver l'ordre public au sein de l'établissement. Il appartient à l'établissement de prendre des mesures propres à interdire, pour des raisons tant d'hygiène que de sécurité, l'accès incontrôlé des personnes étrangères à l'établissement.

251 CA Paris, 1er Ch. B, 5 mars 1999 ; D. 1999, Som. Commentés p. 392 : Le contrat passé entre le malade et l’établissement de soins met à la charge de ce dernier l’obligation d’assurer la sécurité de ses malades lors de leur hébergement et de répondre de sa faute (malade non surveillé brûlé au cours d’une chute par la paroi anormalement chaude d’un radiateur. 252 Cas où les patients sont très jeunes ou très âgés et les patients qui présentent des troubles du comportement.

134

Obligation de sécurité des autres patients :253 L'hôpital public doit protéger l'ensemble de ses patients des risques présentés par

quelques-uns d'entre eux. Il est anormal qu'un patient agité puisse, faute de surveillance adéquate, violenter son voisin de chambre. Le manque de moyens de l’hôpital public n'est pas exonératoire.

Limites de l'obligation de sécurité des patients – Le juge n'astreint pas les

établissements à une obligation de résultat. L'hôpital n'est pas responsable d'une tentative de suicide d'un patient dont rien ne laissait prévoir un tel geste.

Il n'en va autrement qu'en cas d'événement anormal dans un établissement de santé : la

faute est même, dans ce cas, présumée. Ainsi, dès lors que l'équipe médicale connaît les antécédents suicidaires à répétition d'une patiente, le fait que cette dernière puisse s'emparer, au sein de l'hôpital, d'un produit détergent caustique qu'elle a ingéré, "révèle une défaillance

dans la surveillance et une faute dans l'organisation du service."

Il n'y a pas de faute si l'établissement n'est pas averti des antécédents suicidaires d'un

patient. C'est au juge du fond d'apprécier souverainement si les mesures prises ont été suffisantes.

Risque suicidaire des patients en placement libre : Deux critères majeurs sont issus de la jurisprudence. Le premier critère est la prévisibilité du suicide, qui dépend elle-même de facteurs tels

que le comportement du patient et ses antécédents. Le second critère est l'organisation destinée à parer l'éventualité du suicide. Ainsi,

l'établissement doit signaler sans délai aux forces de l'ordre l'absence d'un patient censé avoir réintégré sa chambre à une certaine heure.

Risque suicidaire du patient libéré : L’hôpital n'est tenu à aucune surveillance physique du patient qu'il libère. Sur le plan

médical, une autorisation de sortie trop précoce peut être fautive tout comme un simple suivi hospitalier à domicile alors que le patient, en dépression chronique, présente une forte tendance suicidaire avec des antécédents importants.

Risques envers les tiers : C'est un défaut d'organisation qui engage la responsabilité de l'hôpital public, le patient

ayant échappé à la vigilance du personnel. On ne confondra pas ces cas de figure avec ceux déjà exposés de responsabilité pour

risque spécial, qui visent les méthodes thérapeutiques qualifiées de dangereuses, comme les sorties d'essai.

253 CA Paris, 1er Ch. B, 5 mars 1999 ; D. 1999, som. Commentés p.392 : le contrat passé entre le malade et l’établissement de soins met à la charge de ce dernier l’obligation d’assurer la sécurité de ses malades lors de leur hébergement et de répondre de sa faute (malade non surveillé brulé au cours d’une chute par la paroi anormalement chaude d’un radiateur).

135

En conclusion de ce chapitre, les mentalités évoluent et l’on constate désormais que le médecin, quelque soit son statut libéral ou hospitalier, doit mieux se faire comprendre et engager sa responsabilité dans les pratiques médicales qu’il exerce sur autrui.

Le médecin doit être conscient de son devoir de responsabilité : -Etre responsable c’est d’abord répondre à l’attente du patient, non seulement à sa

demande de soins, mais aussi à sa demande d’écoute, à sa demande d’information ; -Etre responsable, c’est également répondre devant la société aux interrogations

légitimes de celle ci à une période où : *l’efficacité croissante de la médecine libérale ou hospitalière augmente ses risques, *les médecins ont une responsabilité impérieuse dans l’accroissement des dépenses de

santé et de ses implications économiques, *la population tend à confondre droit à la santé et droit aux soins et de nombreux

problèmes sociaux tendent à se médicaliser. Pour le médecin, la responsabilité apparaît comme une revendication logique des

conséquences de sa liberté d’action. Il lui est impossible d’échapper à la règle commune liant l’exercice d’une liberté à l’acceptation d’une responsabilité.

Nous avons évoqué la responsabilité juridique dans ce chapitre, et à côté de cette

responsabilité, il faut considérer la responsabilité morale. Bien plus amitieuse, plus humaine, elle doit être l’essence même de l’exercice médical. La relation à l’autre en est le fondement. Elle repose sur la reconnaissance de l’autre comme une personne à part entière254 ; cette personne étant une fin en soi. L’éthique de la responsabilité se trouve en amont des droits, des devoirs et des lois. Elles se présentent comme le moteur de l’acceptabilité sociale des pratiques médicales des médecins libéraux et des médecins salariés de l’hôpital public.

« Notre système de santé repose sur une offre de soins publique et libérale qui doivent

être complémentaires selon Me BACHELOT, Ministre de la santé. Nous allons analyser les modalités juridiques d’intervention des médecins libéraux à


254 Sujet qui agit, qui est doué de raison et de volonté autonome.

136

Titre 2 : La volonté de faire cohabiter les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers. Nous aborderons dans ce nouveau titre les réseaux de santé qui permettent un véritable

liant entre les médecins libéraux et l’hôpital public ainsi que les autres outils juridiques créés par le législateur que sont le groupement d’intérêt économique, le Groupement d’intérêt public et les communautés hospitalières de territoire.

Chapitre 1 : Des dispositifs permettent le rapprochement des médecins libéraux et de l’institution hospitalière. La coopération hospitalière est un levier obligatoire pour le partenariat public-privé255. L’hôpital public s’investit d’une manière importante avec les médecins libéraux par

une collaboration dans le cadre de réseau de santé. Section 1: Le groupement de coopération sanitaire est un outil de

rapprochement entre les médecins libéraux et l’hôpital public.

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) a été créé effectivement par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996256 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003, « portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation », a défini le régime juridique qui leur est appliqué et leurs missions257.

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale258 et la loi «

handicap » du 11 février 2005259 ont précisé le cadre de la coopération en matière sociale et médico-sociale260. Le décret du 6 avril 2006261, pris pour l'application de la loi du 2 janvier 2002, a inséré dans le livre III du code de l’action sociale et des familles, une section dédiée aux différents groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS).

255 Rapport sur « l’évolution des relations entre les médecins libéraux et les établissements hospitaliers dans un monde de la santé rénové », COULOMB A., Juin 2010 ; 256 Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ; 257 Article L.6133-1 et suivants du Code de la santé publique ; 258 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale ; 259 Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ; 260 Article L.312-7 et suivants du code de l'action sociale et des familles ; 261 Décret n° 2006-413 du 6 avril 2006 relatif aux groupements assurant la coordination des interventions en matière d'action sociale et médico-sociale, pris pour l'application de l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles et modifiant ce code (partie réglementaire).

137

Paragraphe 1 : La nature juridique de ces groupements.

Les groupements de coopération sanitaire et les groupements de coopération sociale ou médico-sociale sont des personnes morales à but non lucratif. Leur nature juridique est déterminée en fonction des membres qui les constituent. Le régime juridique du groupement est de droit public si leurs membres sont des organismes de droit public. Le régime juridique sera de droit privé sur les membres du groupement sont des organismes privés. Le groupement constitué de personnes morales de droit public et de droit privé choisira son statut.

Les groupements sont constitués pour une durée indéterminée, leur convention

constitutive pouvant prévoir une durée déterminée262. Lorsqu'une durée est précisée, un avenant à la convention devra mentionner la durée de la reconduction éventuelle.

Si le groupement de coopération sanitaire n'est pas un établissement de santé, il peut toutefois être autorisé par le directeur régional de l'hospitalisation à en exercer les missions263.

De la même manière, à la demande de ses membres, le groupement de coopération

sociale ou médico-sociale peut être autorisé à exercer directement les missions et les prestations des établissements et des services sociaux et médico-sociaux264 et à assurer directement, à la demande de l'un ou plusieurs de ses membres, l'exploitation de l'autorisation, après accord de l'autorité l'ayant délivrée.

Lorsqu'un groupement de coopération sociale ou médico-sociale se voit confier la

mission d'un établissement social ou médico-social, un protocole est annexé à sa convention constitutive. Ce document décrit notamment l'objet de la mission, en lien avec les schémas d'organisation sociale et médico-sociale, les moyens disponibles, le calendrier de réalisation et les modalités d'information des membres du groupement sur les étapes de mise en œuvre265.

Un groupement de coopération sanitaire peut réunir des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux et des professionnels de santé médicaux libéraux266. Il doit accueillir au moins un établissement de santé, sauf s'il constitue un réseau de santé. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation267 peut autoriser l'adhésion d'organismes et de professionnels de santé « concourant aux soins ».

Le groupement de coopération sociale ou médico-sociale peut regrouper des

établissements, des personnes gestionnaires de services sociaux et médico-sociaux, des établissements de santé, des professionnels issus de l'un de ces trois secteurs268 ou des professionnels médicaux libéraux. Il peut être constitué sans établissement de santé.

262 Art. L 6133-4 du code de la santé publique ; 263 Art. L.6133 du code de la santé publique ; 264 Art. L.312-1 du code de l’action sociale et des familles ; 265 Art. R.312-194-8 du code de l’action sociale et des familles ; 266 Médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes ; 267 Agence régionale d’hospitalisation devenu agence régionale de santé depuis la loi HPST de 2009 268 Sanitaire, social et médico-social.

138

Ces deux types de groupement disposent d'une organisation souple c’est à dire une assemblée générale et un administrateur élu en leur sein.

Le groupement de coopération sanitaire et le groupement de coopération sociale ou

médico-sociale ont pour objet de faciliter, d'améliorer ou de développer l'activité de leurs membres269.

A cet effet, ils prévoient des interventions communes de professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social, que ceux-ci soient salariés du groupement ou associés par convention. Le groupement de coopération sanitaire peut aussi « réaliser ou gérer, pour le compte de ses membres, des équipements d'intérêt commun [.] Et détenir à ce titre des autorisations d'équipements matériels lourds et d'activités de soins ».

Cet objet est fortement plébiscité par la réglementation pour l’intervention des

médecins libéraux qui permet d’encourager le lien médecin de ville et hôpital public et d’optimiser les ressources de l‘hôpital.

Selon Jean-Jacques TREGOAT, ancien directeur général de l'action sociale, « la

globalité, la continuité et l'individualisation des réponses constituent un enjeu majeur pour lequel le groupement de coopération est un outil pertinent, car il peut réaliser des prises en charge en filières et/ou rassemblant des publics, des savoir-faire, des disciplines, des stratégies, différents et complémentaires ».

Une convention constitutive du groupement de coopération sanitaire, dont la

composition est précisée à l'article R.6133-1 du code de la santé publique, doit être élaborée. Y figurent:

- L'objet du groupement et la répartition des tâches entre le groupement et ses membres,

- La dénomination et le siège du groupement, - L'identité de ses membres et leur qualité, - Sa nature juridique, - Les modalités de représentation de chacun de ses membres au sein de

l'assemblée générale, - La participation financière de chacun, - Les règles en cas de dettes, - Les règles d'adhésion, de retrait et d'exclusion des membres, les cas de

dissolution et les modalités de dévolution des biens du groupement, - Ainsi que les règles relatives à son administration, son organisation et à sa

représentation. La convention doit mentionner « les conditions d'intervention des professionnels

médicaux libéraux et des personnels médicaux et non médicaux des établissements membres et, le cas échéant, pour chaque activité de soins, le nombre maximum de périodes de permanence de soins assurées par les médecins libéraux ».

La convention est transmise pour approbation au directeur de l'agence régionale d’hospitalisation de la région dans laquelle le groupement a son siège270.

269 Article L.6133-1 du code de la santé publique et L.312-7 du code de l’action sociale et des familles ; 270Article R.6133-11 du code de la santé publique.

139

La composition de la convention constitutive, obligatoire, est précisée à l'article R.312-194-7 du code de l’action sociale et des familles. Elle comprend les mêmes mentions que la convention constitutive des groupements de coopération sanitaire, auxquelles s'ajoute la durée du groupement.

Les conditions d'intervention des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux

et sanitaires, des salariés du groupement et de ceux associés par convention, doivent être précisées, ainsi que, le cas échéant, les activités du groupement faisant l'objet des tarifications prévues au code de l’action sociale et des familles.

La convention constitutive du groupement de coopération sociale ou médico-sociale

est transmise pour approbation au préfet du département du siège du groupement271 .

L'article R. 6133-6 du code de la santé publique prévoit que « si le groupement de coopération sanitaire n'engendre pas de coût de fonctionnement, il peut être créé sans apport ni participation ». Une disposition similaire est prévue pour le groupement de coopération sociale ou médico-sociale dans le Code de l'action sociale et des familles272.

Les réseaux de santé, constitués en groupement de coopération sanitaire, continuent de bénéficier de leur propre financement, par exemple la dotation régionale de développement des réseaux.

Le personnel des établissements membres d'un groupement conserve son statut

d'origine. Le groupement peut également avoir des salariés, relevant du droit administratif s'il est de droit public273 et du droit du travail s'il relève du droit privé.

Les salariés mis à disposition par les membres d'un groupement restent régis, selon le

cas, par leur contrat de travail, les conventions ou les accords collectifs qui leur sont applicables ou leur statut274. C’est le cas notamment des médecins libéraux qui interviennent à l’hôpital public dans le cadre de ce réseau.

La circulaire n° DGAS/SD5B/2006/216 du 18 mai 2006 précise que le détachement n'est pas possible dans un GCSMS public en l'état actuel des textes, l'établissement membre restant l'employeur.

Dans le cas du GCS, le groupement est « dissous de plein droit par l'arrivée du terme

de sa durée conventionnelle ainsi que, le cas échéant, dans les cas prévus par la convention constitutive. Il est dissous si, du fait du retrait ou de l'exclusion d'un ou plusieurs de ses membres, il ne compte plus qu'un seul membre ou s'il ne compte plus en son sein d'établissement de santé sauf si le groupement constitue un réseau de santé »275 .

271Article R.312-194-18 du code de l’action sociale et des familles ; 272Article R.312-194-11du code de l’action sociale et des familles ; 273 La convention précise alors le choix de la fonction publique retenue ; 274 Article R.312-194-14 du code de l’action sociale et des familles pour les GCSMS et R.6133-9 du code de la santé publique pour les GCS ; 275 Article R.6133-17 du code de la santé publique.

140

La dissolution peut également survenir par décision de l'assemblée générale du groupement, à la suite de la réalisation ou à l'extinction de son objet. Elle doit être notifiée au directeur de l'agence régionale de l’hospitalisation276, dans un délai de quinze jours.

L'assemblée des membres fixe les modalités de la liquidation et nomme un ou plusieurs liquidateurs.

L'article R.312-194-24 du code de l’action sociale et des familles prévoit des

dispositions similaires pour la liquidation des GCSMS, à l'exception de la mention des réseaux de santé.

La dissolution peut avoir un impact concernant la gestion des équipements et du

plateau technique de l’hôpital public par les acteurs médicaux libéraux car leur intervention dépendrait de l’adhésion au réseau de santé.

Des prestations médicales croisées sont possibles entre les acteurs médicaux libéraux

et les médecins hospitaliers.

276 Devenu directeur général de l’agence régionale de la santé depuis la loi hospitalière du 21 juillet 2009.

141

Paragraphe 2 : Le constat des prestations médicales croisées entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers dans le cadre des réseaux de santé.

Les prestations médicales croisées consistent à permettre à des professionnels

médicaux de tout statut (praticien hospitalier, médecin salarié ou médecin libéral) d’intervenir sur des patients pris en charge par n’importe lequel des établissements ou structures membres du GCS.

Les professionnels médicaux concernés sont les médecins de tout statut. Selon les articles L 6133-1-3 et L 6133-6 du code de la santé publique, les

professionnels médicaux libéraux peuvent intervenir dans les établissements publics de santé ou dans les établissements privés à but non lucratif, anciennement dits participant au service public hospitalier ou anciennement « sous dotation globale », auprès des patients de ces établissements.

L’établissement de santé bénéficiaire de ces prestations verse directement leurs

honoraires, le cas échéant minorés d’une redevance, financés sur son budget propre, aux praticiens libéraux qui conservent leur statut libéral.

Parallèlement, les personnels médicaux des établissements publics de santé et des

établissements privés à but non lucratif, anciennement dits participant au service public hospitalier ou anciennement sous « dotation globale », membres du groupement de coopération sanitaire, peuvent dispenser des soins au profit des patients des cliniques privées membres du groupement de coopération sanitaire. L’établissement de santé facture l’intervention de ses personnels médicaux à la clinique privée qui sera remboursé par l’assurance maladie.

Par exemple, des GCS ont pour but l’exploitation d’une imagerie par résonnance

médicale (IRM) dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire de moyens. L'IRM était dans les murs de l'hôpital mais l’hôpital avait autorisé la possibilité de contractualiser des conventions de co-utilisation de matériel. Dans ce cas, l'hôpital est propriétaire de l'équipement IRM.

L’autorisation pour les médecins libéraux d’utiliser des plateaux techniques tels qu’un

laser de l'hôpital public est souvent effectué en contrepartie du paiement d'une redevance. Ce qui est pratiqué notamment en dermatologie.

142

La convention constitutive du groupement de coopération sanitaire prévoit, comme objet au groupement, la réalisation de prestations médicales croisées entre ses membres et organise les modalités d’intervention des professionnels, par renvoi au règlement intérieur ou à un protocole ad hoc. Le règlement intérieur ou un protocole spécifique fixe les modalités selon lesquelles sont réalisées les prestations médicales croisées.

Ce protocole doit préciser les mesures visant à assurer l’information des patients et la

continuité de leur prise en charge. Ce protocole peut également prévoir les pouvoirs dévolus respectivement à l’administrateur du GCS et/ou au directeur de l’établissement public de santé pour l’organisation des interventions des médecins libéraux.

Les prestations médicales croisées concernent des praticiens qui conservent leur statut d’origine et demeurent en toute circonstance hors du budget du groupement de coopération sanitaire.

Lorsqu’ils assistent les médecins libéraux dans le cadre du groupement de coopération

sanitaire, les conditions d’exercice des personnels non médicaux restent conformes à leur statut et leur organisation de leur travail obéit aux règles usuelles de fonctionnement de l’hôpital. Les relations de ces équipes avec les médecins libéraux pourront en tant que de besoin seront précisées par le règlement intérieur.

Les praticiens adjoints contractuels peuvent participer à l’organisation de prestations

médicales croisées lorsque le groupement de coopération sanitaire est constitué exclusivement d’établissements publics ou d’établissements privés d’intérêt collectif. Ainsi que les assistants associés et les praticiens attachés associés, lorsque le groupement de coopération sanitaire est constitué exclusivement d’établissement public de santé.

B-Les prestations des professionnels médicaux libéraux dans ce

cadre.

Les professionnels médicaux libéraux peuvent soit être membres du groupement de coopération sanitaire à titre individuel, soit constituer une structure ad hoc ayant pour objet l’adhésion au groupement de coopération sanitaire, et la participation des professionnels médicaux membres aux prestations médicales croisées. Dans ce dernier cas, il conviendra d’établir un contrat spécifique précisant les modalités suivant lesquelles chaque praticien exerçant à tire libéral sera associé au fonctionnement et aux activités organisées par les établissements dans le cadre du GCS.

La convention constitutive du GCS accompagné le cas échéant du contrat spécifique

doit être transmise à chaque praticien au conseil de l’ordre dont il relève. Les patients d’un établissement public de santé, traités par les médecins libéraux dans

le cadre du GCS demeurent des usagers de l’établissement public de santé. Leur prise en charge par un professionnel libéral est neutre pour eux. Ils ne constituent pas une clientèle privée des praticiens libéraux. L’activité des professionnels libéraux dans le cadre des GCS « prestations médicales croisées » doit donc être intégrée dans la couverture assurancielle de l’établissement.

A-

Les conditions d’intervention des professionnels de santé libéraux et des personnels médicaux des établissements membres.

143

Les établissements, qui peuvent bénéficier des prestations des professionnels libéraux,

sont en premier lieu les établissements publics de santé, à l’exception des établissements dispensant libéraux sont en premier lieu les établissements publics de santé, à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées, mentionnées à l’article L 6141-5 du code de la santé publique et les établissements de santé privés à but non lucratifs mentionnées au b et c de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

C- Le paiement des actes et des consultations effectuées par les professionnels médicaux libéraux.

L’établissement de santé rémunère directement les médecins libéraux à l‘acte ou à la

consultation277. Les actes et les consultations sont valorisés par référence aux montants résultant de la

classification commune des actes médicaux (CCAM), prévue à l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, et des dispositions conventionnelles prévues à l’article L 162-14-1 du même code.

Ainsi les actes des médecins libéraux seront rémunérés dans la limite des tarifs

applicables aux médecins exerçant en secteur 1, déduction faite le cas échéant du coût des frais de mise à disposition d’équipements (locaux et matériels) et de personnels. La cotation des actes à la nomenclature générale des actes professionnels ou la CCAM intègre les charges liées à l’exécution des actes médicaux.

Les médecins libéraux percevront des honoraires nets fixés en pourcentage des tarifs

conventionnels applicables à chaque acte. Si la convention le prévoit, le professionnel médical libéral peut être tenu au

versement d’une redevance. Cette dernière vient en minoration des honoraires versées par l’établissement de santé ou est valorisée dans la convention constitutive au titre des contributions aux charges de fonctionnement du groupement de coopération sanitaire.

Les praticiens exerçant à titre libéral dans le cadre d’un GCS n’ont pas de lien

personnel avec les patients usagers de l’établissement public de santé et ne peuvent demander à ces derniers des dépassements d’honoraires.

D- La permanence des soins effectuée par les médecins libéraux au sein des établissements membres du groupement de coopération sanitaire.

Les médecins libéraux, membres d’un groupement de coopération sanitaire, peuvent

participer à l’organisation de la permanence des soins au sein de l’établissement de santé dans lequel ils interviennent. Cette permanence des soins donne lieu à une rémunération par forfait,

277 Effectués ou non au cours d’une permanence.

144

en plus des actes, qui ne peut excéder un montant déterminé dans les conditions fixées par les articles L. 6146-2 et L. 6161-9 du code de la santé publique.

Des textes relatifs à l’intervention des professionnels libéraux en EPPS, en

établissement de santé privé ou dans le cadre de prestations médicales croisées viendront définir les conditions de rémunération de cette permanence ont également précisé les activités de soin pour lesquelles la permanence n’est pas rémunérée.

La convention constitutive doit, pour chaque activité de soin concernée, préciser le

nombre maximum de permanences de soins assurées par les médecins libéraux. Cette disposition permet d’informer le directeur général de l’agence régionale de santé278 du recours aux professionnels libéraux par les établissements de santé pour assurer la permanence de soins pour les activités qui le nécessitent. L’augmentation du nombre maximum de permanence ou l’extension à d’autres activités de soins doivent donner lieu à un avenant à la convention constitutive.

La participation des médecins libéraux à la permanence des soins de l’établissement ne

peut être organisée et rémunérée que dans le cadre des dispositions statutaires en vigueur et conformément à ce que les membres prévoient dans la convention constitutive.

E- Les prestations des professionnels médicaux salariés. Dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire, les personnels médicaux des

établissements publics de santé, des établissements de santé privés mentionnés au b et c de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale ou des centres de santé peuvent intervenir au profit des patients d’un établissement privé mentionné au d et e du même article.

Les patients bénéficiant de l’intervention de ces personnels, demeurent dans une

relation contractuelle avec l’établissement de santé privé, lequel doit tenir son assureur informé de cette organisation.

L’intervention des praticiens salariés est facturée à la clinique privée par l’hôpital

public de santé employeur à charge pour l’assurance maladie de rembourser l’établissement privé. Les modalités de facturation de l’établissement, employeur, à l’établissement privé, seront fixées par une délibération de l’assemblée générale du groupement de coopération sanitaire.

L’article R 6133-11 du code de la santé publique précise que les tarifs de la

classification commune des actes médicaux (CCAM) constituent la base du remboursement aux établissements par l’assurance maladie. Ces tarifs servent de base à la facturation au bénéficiaire des soins pour la part restant à sa charge en application du ticket modérateur ou en totalité s’il n’est pas assuré et pour les recours contre tiers.

278 Depuis la loi n°2009-879 du 21 Juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé te aux territoires.

145

Dans le cas où l’établissement public de santé employeur aurait facturé à la clinique privée l’intervention de son praticien à un tarif inférieur à la valeur CCAM des actes réalisé, le remboursement de l’établissement privé par l’assurance maladie n’excèdera pas les sommes réellement engagées.

Enfin l’article 2 non codifié du décret du 26 décembre 2005279 rend ce dispositif neutre

au regard des dépenses d’assurance maladie. La prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués par le praticien salarié au profit des patients d’une clinique privée ne doit pas conduire à un double paiement par l’assurance maladie des actes par la clinique.

Le décret prévoit que les sommes perçues par les établissements de santé

anciennement financés par dotation globale, en contrepartie de l’intervention d’un de leurs praticiens au profit d’un patient pris en charge dans une clinique privée viennent en atténuation du montant de leur dotation, soit la dotation annuelle de financement (DAF) pour les activités de soin de suite et de réadaptation, soit la dotation annuelle complémentaire (DAC) pour les activités médecine, chirurgie et obstétrique280 .

Certains groupements de coopération sanitaire ont été créés dans le seul but de

permettre des prestations médicales croisées et présentent la situation originale de ne générer aucune opération financière et budgétaire.

En application de l’article R 6133-10 du code de la santé publique, les actes médicaux

et consultations mentionnées au deuxième et troisième alinéa de l’article L 6133-6 du code de la santé publique, assurés par les professionnels médicaux libéraux, sont directement rémunérés par les établissements publics de santé.

Dans la mesure où ces groupements de coopération sanitaire créés pour servir de

support aux prestations médicales croisées ne génèrent aucun flux financier en dépense ou en recette, ils n’adoptent pas d’état prévisionnel des dépenses et des recettes (EPRD).

En conséquence, ces GCS ne sont pas dotés d’agence comptable. Une autre forme permet d'associer les médecins libéraux à une mission de service

public que sont les médecins correspondants de service médicale d’aide urgente (SAMU), dans le cadre de l'urgence pré-hospitalière dans des zones éloignés. Les médecins libéraux signent une convention avec le SAMU et bénéficient de formation à l'aide médicale d'urgence et de la possibilité de donner les premiers secours. A cet effet, ils bénéficient de rémunération.

D’autres outils de coopération existent pour promouvoir l’intervention des médecins

libéraux dans l’hôpital public.

279 Décret n°2005-1681 du 26 décembre 2005 relatif aux groupements de coopération sanitaire et modifiant le code de la santé publique ; 280 Prévue initialement jusqu’en 2012.

146

Section 2 : Les autres formes juridiques de coopération créées par la loi. Nous étudierons dans cette section en premier lieu les groupements d’intérêt

économique et par la suite le dispositif de l’hospitalisation à domicile, lieu de rencontre des médecins libéraux et de l’hôpital public.

Paragraphe 1 : Le groupement d’intérêt économique. Le groupement d’intérêt économique (GIE) est doté de la personnalité morale de droit

privé. Il s’adresse à des personnes physiques (professionnels libéraux) ou à des personnes

morales de droit public ou de droit privé. Il a pour objectif de faciliter ou de développer l’activité économique de ses membres. Il s’agit d’un outil juridique et économique non dédié au secteur sanitaire, même si l’on trouve un certain nombre de GIE portant sur l’exploitation d’équipements matériels lourds comme des scanners.

L’ordonnance n° 67-821 du 23 septembre 1967 réglemente les groupements d’intérêt

économique.

Un groupement d’intérêt économique peut être créé entre un centre hospitalier, des médecins libéraux et le préfet de région pour notamment l’exploitation en commun d’un scanner.

Une convention, peut prévoir la réduction du volume d’activité du centre hospitalier dans ce domaine et réserve aux médecins libéraux la réalisation de certains actes radiologiques au sein de leur cabinet.

La jurisprudence du conseil d’État, dans un arrêt du 14 mai 2008, a déclaré cette

convention nulle aux motifs que les principes du service public hospitalier, notamment le principe d’égalité d’accès aux soins, ainsi que le respect de la planification sanitaire ne permettent pas au centre hospitalier de décider de la réduction de son volume d’activité au profit de l’activité d’acteurs privés281.

Les actions de coopération hospitalière, entre des établissements publics ou privés

participant au service public hospitalier et des médecins libéraux, sont en plein essor, dans l’intérêt du service public hospitalier, et c’est dans son intérêt que la liberté contractuelle des établissements publics de santé, parties à des actions de coopération, est limitée.

281 CE, 14 mai 2008, n°280935 (publié au Lebon).

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000006069290&dateTexte=20110620

147

A- Des actions de coopération utiles au fonctionnement du service public hospitalier.

Une diversité de formes juridiques de coopération est adaptable aux besoins sanitaires

territoriaux.

«La coopération hospitalière est l’une des voies qui doit être impérativement empruntée pour assurer demain l’existence d’un système sanitaire performant, moderne et ouvert à tous où seront garantis les principes du service public des patients : égalité, qualité, continuité, mutabilité. C’est aussi un moyen de conforter le service public hospitalier dans sa vocation à mieux organiser l’accès aux soins, par sa capacité à s’adapter aux exigences nouvelles de qualité, de sécurité et de rationalité282.»

Il existe des raisons sanitaires et économiques au développement des coopérations. La

coopération entre établissements de santé publics, privés et médecins libéraux a pour but premier d’améliorer la qualité de l’offre de soins à la population. L’acquisition d’équipements appartenant aux nouvelles technologies est la source de nombreuses coopérations, afin de permettre l’optimisation des moyens de diagnostic et de soins. Il existe une finalité qualitative. Le critère économique est très présent car ces équipements sont très coûteux283.

Différentes formes juridiques de coopération ont été prévues par le législateur. Il

existe des coopérations par convention284, les groupements de coopération sanitaires (GCS)285, les syndicats inter hospitaliers (SIH)286 , les groupements d’intérêt économique (GIE)287 , les groupements d’intérêt public (GIP)288, les associations289 et les fédérations médicales inter hospitalières290.

La loi HPST291 prévoit la création d’une nouvelle forme juridique de coopération : les

«communautés hospitalières de territoires», qui regroupent uniquement des établissements publics de santé.

Seules les associations, les groupements d’intérêt économique292 et les groupements de coopération sanitaire, peuvent intégrer des médecins libéraux comme membres. Les autres

282 HOUDART L., LAROSE D., BARRE S., Traité de coopération hospitalière, Préface d’E. COUTY, vol 1, éd. Collection Santé, 1ère éd., 2000, p.6 ; 283 CALMES G., SEGADE J.-P., LEFRANC L. Coopération hospitalière, l’épreuve de vérité, éd. Masson. Selon les auteurs, la coopération peut être considérée comme « un impératif économique au service d’un impératif de santé publique. », 1998, p.8 ; 284 Article L6134-1 du code de la santé publique (CSP) ; 285 Art. L6133-1 du code de la santé publique ; 286 Article L6132-1 du code de la santé publique et suivants, article L6134-1 du code de la santé publique 287 Art. L6134-1 du code de la santé publique ; 288 Les groupements d’intérêt économique et les groupements d’intérêt public sont prévus par l’art. L6134-1 du code de la santé publique et par les articles L251-1 et suivants du code de commerce en ce qui concerne les groupements d’intérêt économique ; 289 Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association, publiée au JO du 2 juillet 1901 p. 4025 ; 290 Article L6135-1 du code de la santé publique ; 291 Article 12 du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, NOR : SJSX0822640L/Bleue-1, 22 octobre 2008.

148

formes juridiques de coopération ne peuvent regrouper que des établissements de santé, publics ou privés en ce qui concerne les SIH et les GIP, voire uniquement des établissements publics de santé pour les fédérations médicales inter hospitalières.

Dans l’arrêt présenté, la forme de coopération choisie est le groupement d’intérêt

économique293. Le secteur hospitalier a acquis, depuis la loi du 31 décembre 1991294, la possibilité de participer à ce type de coopération.

Il s’agit d’une personne morale de droit privé constituée de deux ou plusieurs

personnes physiques ou morales. Le groupement d’intérêt économique jouit, dès son inscription au registre du commerce, de la personnalité morale et de la capacité juridique. Il bénéficie d’« un cadre juridique entre l’association de la loi de 1901 et la société commerciale295 ».

Le groupement d’intérêt économique est créé par la conclusion d’un contrat

constitutif. Les parties bénéficient, en principe, d’une liberté contractuelle. Toutefois, les établissements publics de santé ne peuvent se servir de cette forme de coopération pour échapper aux contraintes du droit public296.

Le législateur souhaite que les acteurs des coopérations optent pour des formes

juridiques, spécialement créées pour le milieu sanitaire, telles que le groupement de coopération sanitaire. Le groupement d’intérêt économique reste cependant un moyen de coopération approprié entre les établissements publics de santé et les médecins libéraux297.

B-Les actions de coopération et la mutualisation des moyens. Les actions de coopération ayant pour objet l’exploitation d’un équipement matériel

lourd supposent généralement l’obtention d’une autorisation d’installation par l’autorité de tutelle298 (le préfet de région à la date de l’arrêt commenté, l’agence régionale d’hospitalisation depuis la loi de 1996)299.

Cette autorisation n’est délivrée que si le projet répond aux conditions prévues par l’article L. 6122-2 du code de la santé publique, selon lequel le projet doit être une réponse « aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma d’organisation sanitaire (…) compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ainsi qu’avec son annexe », et doit satisfaire « à des conditions d’implantation et à des conditions techniques de fonctionnement ».

292 « Il y a lieu de considérer que le groupement d’intérêt économique n’est pas un mode de coopération susceptible de réunir exclusivement des établissements publics de santé », avis du Conseil d’Etat, section sociale, 1er août 1995, n° 358 047 ; 293 Cette forme juridique de coopération créée par l’ordonnance n°67-821 du 23 septembre 1967 sur les groupements d’intérêt économique ; 294 Loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière ; 295 DUPONT M., ESPER C., PAIRE C., Droit Hospitalier, Ed. Dalloz, 2005, p.249 ; 296 DUPONT M., ESPER C., PAIRE C., Droit Hospitalier, Ed. Dalloz, 2005, p.249 ; 297 L’article L251-2 du Code de commerce permet la participation à un GIE de personnes exerçant une profession libérale. 298 Article L6122-1 et suivants du code de la santé publique ; 299 Ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ;

149

Les autorisations d’installation d’équipements lourds300 sont délivrées pour une durée d’au moins cinq ans, sauf pour certaines « activités de soins nécessitant des dispositions particulières dans l’intérêt de la santé publique301 ». C’est dans cette temporalité que les médecins libéraux pourront intervenir.

Il existe trois catégories de personnes susceptibles d’être titulaires d’une telle autorisation, parmi lesquelles les établissements de santé et « les personnes morales dont l’objet porte, notamment, sur l’exploitation d’un établissement de santé, (…) d’un équipement matériel lourd302 ».

Une autorisation peut donc être délivrée à un groupement d’intérêt économique303.

Dans l’arrêt présenté, la coopération, sous la forme d’un groupement d’intérêt économique, a pour objet l’exploitation d’un scanner. L’appareil est situé dans les locaux du centre hospitalier mais l’arrêt ne précise pas si l’autorisation a été accordée à l’hôpital ou au groupement d’intérêt économique. La charge financière étant importante, la coopération permet d’en amortir plus facilement le coût, notamment en garantissant un nombre de patients suffisant. Il existe de nombreuses coopérations pour l’exploitation d’une imagerie par résonnance médicale304.

Les coopérations permettent de mutualiser les moyens matériels et humains. Cela dans

l’intérêt des patients, mais afin de pallier aux difficultés économiques et carences en personnel médical, notamment dans certaines spécialités, dont la radiologie305 auquel est souvent confronté l’hôpital public.

C-Les limites à la liberté contractuelle des établissements publics de

santé dans la mise en place d’une coopération. Le service public hospitalier est soumis aux principes généraux du service public qui

sont au nombre de quatre (les trois premiers étant issus des lois dites de Rolland). Ce sont les principes de continuité, d’égalité, de mutabilité306 et de neutralité307. Lorsqu’un centre hospitalier participe à une action de coopération, même avec des acteurs médicaux privés, il ne peut conclure de conventions qui porteraient atteinte à ces principes.

Le Conseil d’État a considéré dans sa jurisprudence que la convention conclue entre le

centre hospitalier et les médecins libéraux contrevenait au principe d’égalité d’accès aux soins308. En acceptant de réduire son activité en radiologie, le centre hospitalier s’est engagé à 300 La liste de ces équipements est fixée au décret n°2004-1289 du 26 novembre 2004 ; 301Art. L6122-8 du code de la santé publique ; 302Art. L6122-3 du code de la santé publique ; 303 Autorisation accordée au groupement d’intérêt économique I.R.M. Savoie, par le ministre délégué à la santé en 1993, NOR : SANH9302765S ; 304 Par exemple, l’autorisation d’installation d’appareils d’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), communiqué de presse, ministère de l’emploi et de la solidarité, 6 mars 2001 ; 305 HOUDART L., LAROSE D., BARRE S., Traité de coopération hospitalière, vol 2, Collection Santé, 1ère éd., 2000, p.282. 306 Ou d’adaptation ; 307 DUPONT M., ESPER C., PAIRE C., Droit Hospitalier, Ed. Dalloz, 2005, p.249 ; 308 Article L. 6112-2 du code de la santé publique ;

150

refuser des patients afin de favoriser les médecins libéraux. Cet engagement n’a pas été respecté en pratique, puisque son activité a augmenté après l’acquisition du scanner. Cependant, la convention était contraire aux principes du service public. Le Conseil d’État a donc prononcé sa nullité.

Les établissements publics de santé ainsi que les autorisations d’installation

d’équipements matériels lourds, tels que les scanners, sont également soumis aux schémas régionaux d’organisation sanitaire309. Il s’agit d’outils de planification sanitaire qui ont pour objet de « prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé »310. La question du remaniement de la carte de l’offre de soins est au cœur des préoccupations, tant des médecins que des patients.

Dès l’apparition de la planification de l’offre de soins avec la carte sanitaire et le

schéma d’organisation sanitaire311, le législateur a appliqué une logique de réorganisation de l’offre de soins fondée sur la «masse critique » des services et le volume d’activité. Les actions de coopération entre les médecins libéraux et l’hôpital public sont donc encouragées dans les différents textes portant réforme de l’hospitalisation.

D- L’influence des autorités administratives dans la mise en place d’une action de coopération.

L’agence régionale de l’hospitalisation312 est compétente pour délivrer des

autorisations de mise en place des équipements matériels lourds. Elle valide ou non les actions de coopération envisagées par les établissements. Elle a également la possibilité d’imposer à des établissements publics de santé313 la création d’une coopération comme condition à la délivrance d’autorisation d’équipements lourds avec les médecins libéraux.

Lorsqu’une demande d’installation d’un équipement matériel lourd est présentée à

l’agence régionale d’hospitalisation, l’autorité de tutelle vérifie que l’exploitation de cet équipement est conforme aux nécessités de santé publique du territoire concerné.

La loi hospitalière du 21 juillet 2009 privilégie deux modes de coopération : le

groupement de coopération sanitaire et les « communautés hospitalières de territoire ». Seules les dispositions relatives à ces deux types de coopération sont précisées. En ce qui concerne les groupements de coopération sanitaire, cette tendance avait déjà été remarquée par le conseil économique et social, dans une étude présentée en 2005314.

309 A la date de l’arrêt, il existait également un autre outil de planification, la carte sanitaire (créée par la Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970, portant réforme hospitalière). Ce dispositif visait à « définir les indices de besoins en santé – qui ne sont qu’un rapport entre la quantité d’équipements et la densité de la population – afin de les appliquer à un espace géographique donné dans le but, pour l’administration, de prendre une décision d’octroi ou de refus d’autorisation» (APPOLIS B., TERRIER E., La réforme de la planification hospitalière, AJDA 27 février. 2006, n°8, p.422). Elle fut supprimée par l’ordonnance du 4 septembre 2003 310 Loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière ; 311 Loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière. 312 Devenue agence régionale de santé depuis la loi hospitalière du 21 juillet 2009 ; 313 Article L. 6122-15 du code de la santé publique ; 314 « L’hôpital public en France : bilan et perspectives », avis et rapport du conseil économique et social, étude présentée par Eric MOLINIE, p.187 ;

151

Une étude du ministère de la santé, portant en 2006315 sur « l’hospitalisation et

l’organisation des soins en France»316, précise également que le groupement de coopération sanitaire est « l’outil privilégié de coopération » depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003317. Les groupements de coopération sanitaire sont des formes de coopération habilitées à regrouper les hôpitaux publics et les médecins libéraux. Lors de la création d’une coopération, cette forme juridique sera sans doute favorisée par rapport à un groupement d’intérêt économique.

Actuellement, les groupements de coopération sanitaire comme les groupements

d’intérêt économique ne peuvent pas exercer des activités de soins et avoir des patients propres, sauf sous forme d’expérimentation (ces groupements de coopération sanitaire « organiques » sont peu développés actuellement)318. Les groupements de coopération sanitaire, qui exerceront des activités de soins, seront qualifiés d’établissements de santé319.

Les actions de coopération sont des outils utiles dans le cadre de l’optimisation de la

qualité des soins et de leur organisation. Elles facilitent la mutualisation de moyens matériels innovants et de moyens humains spécialisés et favorisent l’articulation entre la médecine libérale de ville et l’hôpital public.

Le respect des principes du service public hospitalier et de la planification sanitaire

reste essentiel, comme l’affirme le conseil d’état dans l’arrêt du 10 mai 2008, sous peine de nullité de la convention. Dans ce cadre, il existe encore une certaine souplesse dans le choix du mode juridique de coopération. Dans la loi HPST320, le législateur souhaite que les parties aux actions de coopération s’orientent vers des formes juridiques spécialement conçues pour le secteur sanitaire, que sont les groupements de coopération sanitaires et les communautés hospitalières de territoire.

315 L’hospitalisation et l’organisation des soins en France : Enjeux et perspectives ; 316 Données statistiques », ministère de la santé et de la solidarité, 2006, p.11 ; 317 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation ; 318

Les articles L6133-1, art. L6133-5 du code de la santé publique et l’arrêté du 16 avril 2007, BO n°2007-5, pris en application de l’article L6133-5 du code de la santé publique, permettent une expérimentation « constitué entre un établissement public de santé et un établissement de santé privé à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ; 319

Article 13, 2° du projet de loi portant réforme hospitalière et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. 320 Loi abordée dans la deuxième partie de notre travail.

152

Paragraphe 2 : L’hospitalisation à domicile est un lieu de rencontre

des médecins libéraux et de l’hôpital public. Nous évoquerons, en premier lieu, le mode de prise en charge de l’HAD, puis la

politique des pouvoirs publics de soutien de ce dispositif, et en dernier lieu son développement qui favorise l’articulation entre une prise en charge des médecins libéraux et de l’hôpital public.

A- L’hospitalisation à domicile est un mode de prise en charge

original, marqué par une forte croissance, une grande diversité, des difficultés de positionnement et des contraintes de fonctionnement.

Apparue il y a un peu plus de cinquante ans en France, l’hospitalisation à domicile

(HAD) s’est peu à peu structurée et affirmée dans le paysage sanitaire321. Elle constitue désormais une forme d’hospitalisation à part entière apportant des soins continus et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aiguës ou chroniques. Par principe polyvalente et généraliste, l’hospitalisation à domicile collabore avec de multiples acteurs, en particulier les professionnels de santé médicaux libéraux.

L’HAD a connu un essor important depuis dix ans et une forte croissance depuis

2005322. Avec 9029 places occupées en 2009, elle ne représente toutefois qu’une part minime de l’offre hospitalière323. Si tous les départements disposent au moins d’un établissement autorisé, l’offre est très inégalement répartie avec de grandes disparités entre régions et à l’intérieur de chacune d’entre elles.

Les zones rurales accusent un net déficit en raison de la dispersion des patients et des

temps de déplacement induits. L’offre repose sur des structures de taille et de statuts hétérogènes, avec une majorité de petites hospitalisations à domicile324 généralement rattachées à un établissement de santé (public et privé) alors que les « hospitalisations à domicile autonomes » sont souvent plus importantes.

Dans les parcours de soins, l’hospitalisation à domicile se situe d’abord en aval de

l’hospitalisation complète325 dont elle permet de raccourcir la durée. En fin d’hospitalisation à domicile, la plupart des patients restent à domicile mais une part non négligeable d’entre eux est ré-hospitalisée. Les relations avec les prescripteurs hospitaliers jouent donc un rôle essentiel.

Elles s’organisent de façon différente selon que l’hospitalisation à domicile est

rattachée à un établissement de santé ou non. En pratique, elles dépendent des relations

321Mémoire ENSP, LALLEMAND Céline, « de la nécessité à la réalité de la coopération ville-hôpital : l’exemple du CH de Gonesse», 200 ; 322 + 119% d’activité ; 323 0,45% des séjours d’hospitalisation complète ; 324 Moins de 30 places ; 325 En particulier du MCO.

153

personnelles entretenues entre les médecins et les cadres infirmiers des deux structures, les critères d’admission en HAD étant vagues et généralement mal connus. Les médecins libéraux, sont désormais plus enclins à prescrire une hospitalisation à domicile dont ils apprécient l’aide logistique et organisationnelle et qui permet d’éviter ou de retarder l’hospitalisation complète de leurs patients.

Avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les relais se révèlent

difficiles à mettre en œuvre, à cause principalement des incohérences du système de ratification (patients trop lourds pour les SSIAD et trop légers pour les HAD). Avec les EHPAD, les échanges restent modestes malgré l’intérêt, pour les personnes âgées, d’éviter un transfert à l’hôpital public.

Les raisons sont d’ordre culturel mais aussi, et surtout, liées à l’insuffisante

médicalisation de ces établissements. L'hospitalisation à domicile intervient dans des champs variés, selon trois modèles de

prise en charge. Elle peut, en premier lieu, apporter des soins ponctuels, en alternative ou en complément au service médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). La périnatalité correspond ainsi à près d'un quart des séjours, dont une part importante de prises en charge obstétricales qui ne nécessitent pas toujours une hospitalisation à domicile.326

La pédiatrie327 correspond à des prises en charge de pathologies graves et/ou

chroniques pour les enfants de plus d'un an. Pour les enfants de moins d'un an, l'activité est très contrastée avec une part de prise en charge très médicalisée et une autre part à vocation plutôt médico-sociale. S'agissant des soins ponctuels, la cancérologie328 est principalement constituée de chimiothérapie. L'intérêt de ce type d'hospitalisation à domicile est avéré mais des difficultés techniques (préparation des cytotoxiques) et l'hospitalisation de jour ont limité son développement.

S'agissant des soins continus, les soins palliatifs329 ont connu un fort

développement depuis 2005 et concernent principalement des patients atteints d'un cancer. La durée moyenne de séjour est deux fois plus longue qu'en service médecine, chirurgie et obstétrique. Une part importante de ces patients est réhospitalisée en fin de traitement, d'où un faible taux de décès en HAD (8%). Les prises en charge gérontologiques, quant à elles, se développent difficilement faute d'inscription de l'HAD dans les filières gériatriques et dans le comportement des prescripteurs.

Enfin, l'hospitalisation à domicile peut constituer une alternative ou un complément

des soins de suite et de réadaptation. 7% des séjours en relèvent, dont un quart pour les pathologies neurologiques.

326 Retours précoces à domicile ; 327 10% des séjours ; 328 17,3% des séjours ; 329 18% des séjours.

154

Pour la plupart des hospitalisations à domicile, concilier une prise en charge hospitalière avec une intervention à domicile330 est une source de complexité et, parfois, de difficultés. Le partage des rôles entre le médecin coordinateur, le médecin hospitalier et le médecin traitant varie d'un établissement à l'autre et d'un praticien à l'autre ; la place du médecin traitant allant de la prise en charge totale du patient au cantonnement aux affections intercurrentes avec, symétriquement, une intervention prépondérante du médecin coordonateur.

Le recours à du personnel libéral varie selon les hospitalisations à domicile avec

toutefois une part importante et croissante de modèles «mixtes». Si l'intervention des médecins libéraux apporte des avantages (flexibilité, relais...), elle engendre parfois des tensions et, dans la plupart des cas, complique la coordination des soins.

Les systèmes d'information ne permettent pas, d'assurer un pilotage et un partage

d'information satisfaisants. Les difficultés sont à la fois financières, techniques et culturelles. La gestion des médicaments est complexe ; des difficultés que la loi HPST devrait en grande partie résoudre en permettant à chaque HAD de recourir à une pharmacie à usage intérieur (PUI) ou à une officine, selon ses besoins.

S'agissant de la permanence des soins, les dispositifs vont de la seule astreinte

téléphonique paramédicale, jusqu'à une permanence médicale assurée 24h/24. Soigner à domicile suppose des efforts d'adaptation pour le personnel salarié ainsi qu'une collaboration parfois délicate avec les aidants.

B- Des politiques de soutien au developpement de l’hospitalisation à domicile.

Au début des années 2000, une politique volontariste de soutien à l'hospitalisation à

domicile a été mise en œuvre avec notamment la suppression du «taux de change», la non application de la carte sanitaire.

Un objectif de 15 000 places en 2010 a été notamment fixé dans le « plan solidarité grand âge » du 27 juin 2006 en transposant à l'ensemble du territoire national le ratio observé dans les zones les mieux équipées.

L'assurance maladie a mis en œuvre en 2009 une « démarche d'accompagnement »,

qui lui a permis d'examiner, avec toutes les hospitalisations à domicile, les questions liées à leur activité et à leur niveau de service. Les hospitalisations à domicile se sont engagées dans la certification; un effort qui, a permis de faire progresser la qualité des prises en charge et le management des structures.

330 Diaporama de Robert HOLCMAN – « Coopération et imbrication public/ privé à l’hôpital », 14 Mars 2011, p.8.

155

Depuis 2005, l'hospitalisation à domicile bénéficie d'un système de tarification à l'activité qui, en combinant des modes de prise en charge (24 modes de prise en charge différents), le degré de dépendance du patient et la durée du séjour, permet de classer ce dernier dans un groupe homogène de tarifs. Faute de données provenant d'un échantillon représentatif, ces tarifs ont été calculés à partir des coûts transmis par trois établissements (les plus importants). Ce dispositif a permis un fort développement de l'hospitalisation à domicile et a assuré le bon équilibre économique des structures, notamment pour les plus grandes, malgré une faible évolution des tarifs depuis cinq ans.

Les contrôles réalisés par l'assurance maladie à titre expérimental en 2009 ont

cependant fait apparaître un grand nombre de difficultés : seuls 36% des séjours ne comportaient aucune anomalie. Ces problèmes résultent des lacunes du système tarifaire et notamment des grandes marges d'interprétation qu'il laisse, malgré les corrections réalisées récemment.

Une étude nationale des coûts a été lancée en 2009 pour corriger ces défauts. Les tarifs

sont largement déconnectés de la qualité, de la lourdeur et des coûts de prise en charge, ce qui fait peser des risques de dérives (rentes et sélection de patients).

Au niveau régional, les SROS 3 ont accordé une place variable à l'hospitalisation à domicile331 sans réelle évaluation préalable des besoins, sauf exception. L'hospitalisation à domicile occupe une place limitée dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) des régions que la mission a étudiées, en rapport avec son poids dans l'offre de soins. Dans ces régions, les politiques d'autorisation ont été plus ou moins actives, en fonction des SROS et des candidatures reçues.

Le rôle des autorités régionales s'avère relativement limité par rapport au levier tarifaire et, surtout, au dynamisme des opérateurs.

331Sur le plan qualitatif et quantitatif.

156

C- Un developpement de l’hospitalisation à domicile assuré de façon maîtrisée et différenciée.

L'hospitalisation à domicile répond à une demande générale et croissante

de prise en charge à domicile, de la part des patients comme des aidants. Cette tendance devrait s'amplifier à l'avenirsous l'impact du vieillissement : outre le bien être du malade, lemaintien à domicile permet en effet d'éviter la désocialisation des personnes âgées et plus généralement des personnes fragiles. L'impact positif de l'hospitalisation à domicile sur la santé mériterait cependant d'être analysé pour améliorer la qualité et l'efficience de la prise en charge.

De ce point de vue, la complémentarité des médecins libéraux et de

l’hôpital public est un facteur important de qualité de la prise en charge du malade.

D'un point de vue médico-économique, l'hospitalisation à domicile

présente la caractéristique de faire prendre en charge, par les ménages, les coûts non directement liés aux actes médicaux et paramédicaux. Le coût d'une journée d'HAD est donc plus faible que celui d'une journée d'hospitalisation complète.

Ne sont pas incluses dans les charges de l'HAD, les coûts liés aux plateaux

techniques. L'intérêt médico-économique de l'HAD doit cependant s'apprécier par rapport à la trajectoire complète des patients. Une prise en charge en HAD peut être nettement plus longue. Elle peut aussi se substituer à des soins ambulatoires et non à une hospitalisation complète. Ces questions mériteraient donc d'être approfondies pour optimiser la place de l'HAD dans les parcours de soins.

Développer et conforter la place de l'HAD dans l'offre de soins nécessite,

en premier lieu, d'en promouvoir un développement ciblé, tout en préservant le caractère polyvalent des HAD. Pour les soins ponctuels, il s'agit de chimiothérapie à condition, d'une part, que la prise en charge ne se réduise pas à la seule administration du traitement et, d'autre part, que soient pris en compte les contraintes de sécurité et les évolutions thérapeutiques.

S'agissant des soins continus, le développement des soins palliatifs se

poursuit, une très large majorité de français souhaitant vivre leur fin de vie à domicile. Toutefois, l'HAD n'est qu'une modalité de prise en charge parmi d'autres332. Elle ne doit donc être prescrite que lorsque l'intensité des soins le justifie. Dans le cas des soins de suite et de réadaptation, être soigné à domicile permet une réadaptation maximale. L'hospitalisation à domicile doit donc développer des soins de suite spécialisés destinés aux personnes atteintes d'une maladie invalidante, en particulier celles victimes d'accidents vasculaires cérébrales.

L'hospitalisation à domicile joue un rôle important dans les filières

gériatriques, en apportant, à domicile, des méthodes hospitalières adaptées aux cas les plus complexes et favorise les transferts de savoir-faire vers les acteurs médicaux libéraux. Pour se substituer utilement à l'hospitalisation complète

332 Réseaux, équipes mobiles, soins de ville.

157

(polyvalente ou gériatrique), l'HAD est présente auprès des services les plus concernés par le retour à domicile des personnes âgées. Une priorité forte est d'éviter les hospitalisations à partir des EHPA(D), ce qui suppose notamment un repérage des patients à risque par les médecins des deux structures.

L'élargissement de l'offre gériatrique de l'HAD doit s’effectuer en veillant

à maintenir une distinction avec celle des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Pour que l'HAD se développe dans ces différents domaines et favoriser un

recours optimal à ce type de soins, il faut accélérer la production de référentiels et de protocoles de soins et réformer le modèle tarifaire.

Les premiers travaux engagés par la haute autorité de santé doivent donc

être étendus, en particulier en cancérologie, obstétrique, pédiatrie, gérontologie et soins de suite et de réadaptation. Ces référentiels doivent s'appuyer sur des analyses médico-économiques permettant de comparer l'efficience de l'HAD par rapport aux autres modes de prise en charge. L'analyse des parcours de soins des patients en HAD suppose une amélioration des systèmes d'information. Les démarches d'amélioration de la performance des établissements d'HAD, comme celles engagées par l'agence nationale d’appui à la performance, doivent être encouragées.

La tarification à l’activité de l’hospitalisation doit être réformée en

adaptant le modèle tarifaire à chaque type de soins (ponctuels, continus et soins de suite et de réadaptation). Cette approche assurera la cohérence de la tarification HAD avec celle des autres formes de prise en charge : tarification à partir des coûts standards pour les soins ponctuels (comme pour les services de médecine, chirurgie et obstétrique), valorisation de la charge en soins pour les soins continus (en cohérence avec la nouvelle tarification des services de soins infirmiers à domicile), tarification à partir des groupes homogènes de malades pour les soins de suite et de réadaptation. Une telle approche suppose que les différentes autorités de tarification coopèrent (la direction générale de l’offre de soin, la direction générale de la cohésion sociale et le conseil national de ‘assurance maladie des travailleurs salariés).

L'amélioration de la couverture territoriale de l'hospitalisation à domicile

et sa bonne insertion dans l'offre de soins nécessitent de l'intégrer pleinement dans la planification régionale (projet régional de santé, schéma régional d’organisation des soins hospitalier et ambulatoire), à partir d'une évaluation précise des besoins. Elles passent également par une politique d'autorisation fondée sur des cahiers des charges exigeants (taille, activité, sécurité et qualité de service, coordination avec les autres acteurs...) ainsi que des contrats pluriannuels d’objectif te de moyens fixant des objectifs précis et évaluables (notamment des volumes d'activité, par grands regroupements de modes de prise en charge), accompagnés le cas échéant de dotations annuelle complémentaire ou le fonds d'intervention pour la qualité et pour la coordination des soins..

L'extension de l'hospitalisation à domicile en zone rurale nécessite un

partenariat étroit avec les intervenants médicaux libéraux et les SSIAD.

158

La création d'antennes doit être privilégiée ainsi que la mutualisation des ressources entre les établissements. La concurrence entre HAD doit être limitée aux zones urbaines les plus denses et aux établissements ayant atteint une certaine maturité.

L'hospitalisation à domicile peut également contribuer à la coordination

des différentes formes de prise en charge à domicile en apportant son expérience et son savoir faire (permanence des soins, coordination, protocolisation). L'élaboration des projets territoriaux de santé peut être l'occasion de faire émerger des coopérations (opérateurs polyvalents, structures de coordination), selon des modalités adaptées aux besoins des acteurs de terrain, en particulier ceux des professionnels de santé médicaux libéraux.

Avec les services de soins infirmiers à domicile, les conventions de relais

et/ou de mutualisation des ressources doivent être développées afin d'améliorer le continuum des soins etd'optimiser les moyens.

Les prestataires médico-techniques doivent être intégrés dans le dispositif

de régulation de l'offre de soins333. Pour améliorer sa qualité de service, l'hospitalisation à domicile doit

améliorer encore la coordination des soins et des services apportés à domicile. S'agissant des médicaments et outre l'application des dispositions de la loi hospitalière du 21 juillet 2009, les spécificités de l'HAD doivent être prises en compte dans les contrats de bon usage du médicament.

La coordination avec les médecins libéraux doit être davantage formalisée

: protocoles de soins, conventions indiquant le rôle de chacun et notamment la place du médecin traitant. Elle doit être également rémunérée à sa juste valeur à travers des forfaits334.

L'organisation exacte de la permanence des soins doit être fixée dans les

contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, en fonction du contexte local et des activités de l'HAD. Le socle minimum, arrêté auniveau national, doit comprendre trois niveaux : astreinte par un infirmier salarié, astreinte téléphonique médicale et convention avec le 15. L'amélioration de la sécurité et de la qualité de service nécessite une amélioration des systèmes d'information à travers l'élaboration de solutions partagées. L'HAD peut également contribuer à l'essor de la télémédecine, en particulier la télésurveillance, en participant aux expérimentations et appels à projets.

Enfin, améliorer la qualité des prises en charge nécessite de renforcer la

formation des intervenants médicaux libéraux mais aussi celle des médecins coordonateurs afin de professionnaliser davantage le cœur de métier de l'HAD et, par la même occasion, accroître son attractivité et sa visibilité. Pour éviter que les aidants ne subissent des transferts excessifs de charge, ils convient de les soutenir psychologiquement et matériellement. Les soignants doivent également être

333Planification, autorisation, contrôles ; 334

Coordination et prises en charges particulièrement lourdes.

159

mieux préparés et outillés pour gérer cette collaboration de facto. De même, l'articulation de l'HAD avec les services à la personne doit être confortée et renforcée.

L’hospitalisation à domicile est un véritable lieu de rencontre entre les médecins libéraux et l’hôpital public dans le but d’optimiser la prise en charge des malades et la qualité des soins.

160

Chapitre 2 : D’autres dispositifs juridiques facilitent

l’activité des médecins libéraux à l’hôpital public. Section 1 : L’ancien dispositif des « cliniques ouvertes » était

une porte d’entrée des médecins libéraux à l’hôpital public. La loi HPST du 22 juillet 2009335 a supprimé ce mode d’exercice336 car

des abus avaient été constatés. En fait, de nombreux médecins profitaient de ce dispositif pour attirer la

clientèle professionnelle vers les établissements privés. Néanmoins, l’intervention directe des médecins libéraux dans les hôpitaux

publics était facilitée.

A-Définition du dispositif.

En application de l’article R.6146-62 du code de la santé publique, "les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux peuvent être autorisés à créer des structures d'hospitalisation médicale" dans lesquelles des médecins, des spécialistes ou des sages-femmes libéraux peuvent dispenser des soins aux malades, blessés et femmes enceintes qui s'adressent à eux. Ces structures peuvent concerner toutes les activités de l'établissement, avec ou sans hébergement : médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO), soins de suite et de réadaptation, psychiatrie.

L'autorisation était accordée par le directeur de l'agence régionale

d’hospitalisation à l'établissement public de santé, pour une durée déterminée, et pouvait être suspendue ou retirée, en cas de non respect de la réglementation applicable.

Le dispositif des « cliniques ouvertes »337 concernait, d’une manière générale, de petits établissements, et leur permettait de mettre à la disposition des médecins libéraux de ville, le plateau technique de l’hôpital.

Le but de ces structures était de permettre à des patients, dont l'état de

santé nécessitait une hospitalisation, de faire appel aux praticiens libéraux de leur choix, tout en restant au sein de l'hôpital public338.

Les conditions de création de ce dispositif étaient détaillées aux articles

R714-29 à 714-41 du code de la santé publique. Une « clinique ouverte » ne pouvait être créée qu'en cas de cessation totale ou partielle de l'activité d'un

335 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 336 Ce dispositif a été remplacé par les dispositions de l’article L 6146-2 du code de la santé publique pour permettre à un médecin libéral d’intervenir sur des patients hospitalisés ; 337 DUPONT M, ESPER C., PAIRE C, Droit hospitalier, éditions, Dalloz, 2011, p.641 ; 338 Ce qui est codifié dans l’article L 6146-10 du code de la santé publique.

161

établissement de santé privé ou bien lorsque la création ou l'extension d'une telle structure permettait d'optimiser l'utilisation des capacités ou du plateau technique existants. Cette seconde condition laissait une réelle marge d'appréciation au directeur de l'agence régionale d’hospitalisation.

L'ouverture de ce dispositif était subordonnée à la compatibilité avec le

schéma régional d’organisation sanitaire, au maintien d'une priorité pour l'accueil des patients de l'hôpital public et à l'évaluation périodique de la structure.

Le code de la santé publique prévoyait que la capacité en lits et places de

la « clinique ouverte » ne pouvait excéder le tiers de celle de l'établissement public de santé.

L'exercice restant libéral, les médecins percevaient des honoraires recouvrés par l'intermédiaire de l'administration hospitalière. En contrepartie de la mise à disposition des lits, des places, des équipements, du personnel, une redevance était prélevée par l'hôpital public.

Les médecins engageaient leur responsabilité dans les conditions du droit

privé, l'hôpital n'étant responsable qu'en cas de mauvais fonctionnement du service public.

Le législateur insistait sur la nécessaire séparation entre la structure libérale et le reste de l'hôpital public car le patient devait avoir clairement exprimé son choix entre l'un des deux modes d'hospitalisation.

Sauf en cas d’exception et cas d'urgence, le transfert dans la structure

libérale d'un patient admis à l'hôpital public dans les conditions de droit commun, et inversement était interdit.

Ce dispositif permettait aux patients de consulter leur médecin à l’hôpital

public. Les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux

pouvaient être autorisés à créer, dans la limite maximum du tiers des lits ou places dont disposait l’établissement pour la discipline ou spécialité concernée, des structures dans lesquelles les malades pouvaient faire appel à des médecins, chirurgiens et sages femmes de statut libéral autres que ceux qui exerçaient à titre exclusif dans l’établissement.

L’autorisation de création et ou d’extension de ces structures est accordée

et renouvelée par le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation pour 5 ans après avis du comité régional de l’organisation sanitaire et sociale dans les cas suivants :

- En premier lieu, l’autorisation était délivrée, en cas de cessation totale ou

partielle d’activité d’un établissement de santé privé dans une zone, dont la population était susceptible de recourir au centre hospitalier, demandeur de l’autorisation.

162

-En second lieu, l’autorisation pouvait être délivrée, en cas de perspective d’optimisation de l’utilisation des capacités en lits ou places, ou de l’utilisation du plateau technique existant par ce moyen.

Les praticiens, exerçant à titre libéral, pouvaient être admis à dispenser des

soins dans ces structures339, sauf ceux dont le statut impliquait un exercice à temps plein dans un établissement public de santé.

Ils signaient, alors, un contrat avec le directeur de l’établissement public de santé.

B- La rémunération des médecins libéraux intervenant en

clinique ouverte. Le paiement des médecins libéraux différait selon que les patients étaient

hospitalisés en MCOO ou en SSR et psychiatrie. En MCOO, le tarif du groupe homogène de séjour, incluant les

rémunérations des médecins, y compris celles des médecins libéraux intervenant dans ces structures, l’hôpital payait les honoraires du médecin libéral, par prélèvement sur le groupement homogène de séjour, déduction faite d'une redevance.

Le médecin, exerçant en « clinique ouverte », devait établir et transmettre

au directeur de l'hôpital public un état mensuel des consultations et actes, dûment signé, faisant apparaître le nombre et la valeur des actes réalisés et les éventuels dépassements d’honoraires340 .

L’hôpital transmettait cet état à la caisse primaire d’assurance maladie,

dans le ressort de laquelle le médecin libéral exerçait son activité341. En SSR et en psychiatrie, les honoraires des médecins libéraux

intervenant en clinique ouverte, étaient encaissés par le comptable de l'établissement, pour leur compte. Le comptable reversait mensuellement ces honoraires, déduction faite d'une redevance. L'établissement était informé, soit par la mention portée sur la feuille de soins, s'il s'agissait d'un assuré social, soit par un document signé par le praticien dans les autres cas.

Les sommes reversées aux praticiens étaient calculées au tarif

conventionnel, sur la base des actes réalisés, après déduction d'une redevance égale à un pourcentage fixé par l'article R.6146-71 du code de la santé publique.

Ces redevances ne portaient pas sur les dépassements d'honoraires. Les honoraires, correspondant à cette activité en clinique ouverte, étaient

perçus par l’hôpital public, qui créditait mensuellement chaque praticien, après le

339 Sur leur demande et par décision du DARH. 340 Ces dépassements devant être facturés aux patients par l'hôpital 341 Article R.6146-72-1 du CSP

163

prélèvement d’une redevance égale à un pourcentage des honoraires sur la base de la NGAP :

-20% pour les consultations ; -60% pour les actes de radiologie interventionnelle, radiothérapie

ou médecine nucléaire ; - 30% pour les autres actes. Les actes hors nomenclature étaient soumis à ces pourcentages, en

fonction de la nature de l’acte concerné. L'activité réalisée en clinique ouverte, en MCO, était transmise à l'ARH,

dans les mêmes conditions que l'activité réalisée dans les autres services de l'établissement, en vue de la valorisation des GHS correspondants.

Les assurés sociaux pouvaient bénéficier de la dispense d’avance des

frais342. Ils étaient redevables du ticket modérateur343 et/ou du forfait journalier hospitalier et, le cas échéant, des dépassements d'honoraires, qui étaient facturés à leur encontre ou à l'encontre de leur organisme complémentaire.

Ce dispositif était très utilisé dans les petits centres hospitaliers et, constituait un moyen d'attirer les praticiens libéraux, en leur permettant une « rémunération à l'acte ».

Les caisses régionales d’assurance maladie n ‘étaient pas favorables à ce

dispositif. En effet, lorsque il y avait un projet, l'assurance maladie donnait des prêts

sans intérêt, à la condition de supprimer la clinique ouverte ».

Le praticien, qui intervenait dans ce cadre, était un praticien libéral, avec une mise à disposition des structures et du personnel de l'hôpital, mais ce dispositif avait été supprimé par le législateur, par la loi HPST du 22 juillet 2009.

342 Article L.162-21-1 du code de la sécurité sociale ; 343 20 % du tarif journalier de prestation.

164

Section 2 : L’intervention des médecins libéraux dans le

cadre de la permanence des soins à l’hôpital public. Les médecins libéraux ont l’obligation de participer à la permanence et la

continuité des soins sur leur territoire d’exercice. Paragraphe 1 : L’exigence de la permanence des soins est

point de contact obligé des médecins libéraux et de l’hôpital public.

Selon l’article R.4127-77 du code de la santé publique, il est du devoir du

médecin de participer à la permanence des soins, dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent.

La permanence des soins est une organisation collective, confraternelle et mutualisée pour répondre à des demandes non programmées de soins.

A-Les acteurs médicaux concernés par cette obligation.

La permanence des soins est une mission de service public à laquelle les

médecins libéraux doivent participer, en collaboration avec les établissements de santé344.

Elle recouvre la capacité à prendre en charge les demandes de soins non

programmées, non urgentes, ce qui est une mission essentiellement dévolue à la médecine ambulatoire.

La permanence des soins concerne notamment, les demandes « en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux, de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés345 ».

Depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003346, portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé, la permanence des soins est organisée au niveau départemental, en lien avec les établissements de santé.

Dans chaque département, un comité de l’aide médicale urgente, de la

permanence de soins et des transports sanitaires (CODAMUPS)347 a été créé. Il est un organe de concertation, qui a pour mission de faire des

propositions au Préfet, en matière d’aide médicale urgente et de permanence de soins, et d’en assurer le suivi.

Le CODAMUPS permet de vérifier l’adéquation entre les besoins et les propositions d’organisation, qui peuvent émaner des professionnels de santé.

344 Art L 6314-1 du code de la santé publique ; 345 Selon l’article R. 730 du code de la santé publique ; 346 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003346 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ; 347 Selon l’article L. 6313-1 du code de la santé publique.

165

Il permet de valider l’organisation départementale, mise en place pour répondre aux soins non programmés, et de définir les procédures de coopération entre les différents intervenants de la permanence des soins.

L’activité du médecin libéral, régulateur d’un service d’aide médical

urgente hébergé, par un établissement public de santé, est couverte par le régime de la responsabilité administrative, qui s’applique aux agents de l’établissement. Ce même régime s’applique lorsque le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet ou son domicile. Toute clause d’une convention contraire à ces principes est nulle348.

La continuité des soins aux malades est assurée, quelles que soient les

circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission, il doit indiquer les coordonnées d’un confrère et informer le conseil départemental de l’ordre.

Les médecins libéraux ont longtemps organisé, la réponse aux demandes

de soins, en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux. Le décret du 6 septembre 1995, portant code de déontologie349 médicale,

formalisait cette contrainte, la faisant peser sur tout médecin. Un chapitre du code de la santé publique est créé, concernant les

« réseaux » de coopération entre professionnels de santé350. Le patient doit être informé de l’engagement du praticien, dans cette démarche de coopération.

Les médecins impliqués par la permanence de soins sont de tout statut, libéral ou hospitalier, et quelle que soit leur spécialité médicale, dès lors qu’ils exercent une pratique dans le domaine du soin.

Les médecins hospitaliers, salariés mais aussi libéraux, exerçant en établissement, ne sont pas libres des modalités de leur participation.

Dans l’exercice libéral, hors établissement, les médecins satisfont à ce devoir sur la base du volontariat et de la confraternité, dans le cadre d’une organisation, qui a pour finalité l’intérêt de la population d’un territoire donné.

La régulation médicale est une des modalités de la participation des médecins à la permanence des soins, avec le dispositif du centre 15.

La réglementation propre à l’organisation de la permanence des soins, en médecine ambulatoire, confie notamment au conseil départemental de l’ordre des médecins, la mission de prendre les décisions, en matière d’exemption351.

348 Article L. 6314-2 du code de la santé publique ; 349 Décret no 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale : « dans le cadre de la PDS c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit. Le conseil départemental de l’ordre peut néanmoins accorder des exemptions compte tenu de l’âge du médecin, de son état de santé et éventuellement de ses conditions d’exercice. » ; 350 Article L.4011-1 et suivants du code de la santé publique ; 351 Article. R.6315-4 du code de la santé publique.

166

La modification du code de déontologie médicale en 2003, traduit la place que prend l’Etat, pour garantir l’accès aux soins, qui ne saurait relever des seules initiatives individuelles.

Le devoir des médecins, vis-à-vis des patients, est subordonné à l’organisation sanitaire, dans laquelle il s’inscrit.

Les médecins participent à la mise en place de cette organisation, et l’Etat en est le garant et adopte, avec les instances professionnelles compétentes, les modalités les plus appropriées.

Le devoir du médecin varie, suivant les lois et règlements en vigueur, et les conditions locales de leur mise en œuvre.

B- L’organisation de la permanence des soins à l’hôpital.

L'arrêté du 30 avril 2003352 et sa circulaire d’application du 6 mai 2003353 ont élaboré un nouveau système de permanence des soins à l'hôpital.

Ces textes répondent à un double objectif: - Transposer la directive européenne du 23 novembre 1993354, qui intègre les « gardes », dans les obligations de service, et institue un repos quotidien ; - Résoudre les problèmes, que posait l’ancien système de gardes et astreintes.

-Définition : La permanence des soins a pour objet, d’assurer la sécurité des malades

hospitalisés ou admis d’urgence, ainsi que la continuité des soins, excédant la compétence des auxiliaires médicaux ou des internes, en dehors du service quotidien, pendant chaque nuit, samedi après midi, dimanche ou jour férié355.

La permanence des soins à l’hôpital comprend, non seulement les permanences sur place, mais également les astreintes à domicile.

352 Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ; 353 Circulaire DHOS/M2/2003 n° 219 du 6 mai 2003 relative aux modalités d'organisation de la

permanence des soins ; 354

DIRECTIVE 93/104/CE DU CONSEIL du 23 novembre 1993 concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail ; 355 Article L.6314-1 du code de la santé publique, résultant de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

167

-Champ d'application : Les praticiens, concernés par le présent dispositif, sont les praticiens

hospitaliers à temps plein et temps partiel, les assistants et assistants associés, les praticiens contractuels et les praticiens adjoints contractuels, ainsi que les praticiens attachés et attachés associés.

-Tableaux de service : Le directeur de l’hôpital public, après avis de la commission de

l’organisation de la permanence des soins, arrête annuellement, l’organisation des activités et du temps de présence médicale.

Le tableau de service général définit, pour chaque service, la durée de la période de jour et de nuit ainsi que le temps de présence médicale, par demi-périodes.

Sur cette base, le directeur, sur proposition du chef de service, établit le tableau de service nominatif mensuel, avant le 20 de chaque mois, pour le mois suivant.

Ce tableau indique les périodes de temps de travail de jour, de nuit et d’astreinte à domicile et précise le nom et la qualité du praticien, qui en est chargé.

-Temps de travail additionnel : Les textes prévoient l’intégration des périodes de permanence sur place,

dans les obligations de service. Le praticien réalise, désormais, ses obligations de service statutaires aussi

bien de jour que de nuit. Chaque permanence sur place, qu’elle soit réalisée la nuit, le samedi après

midi, le dimanche ou jour férié (« ancienne garde »), intégrée dans les obligations de service, donne lieu au versement d’une indemnité de sujétion, afin de tenir compte des contraintes liées à ces périodes de travail.

Un praticien doit justifier, en moyenne sur quatre mois, d’avoir accompli

l’ensemble de ses obligations de service, de jour et de nuit. A cette condition, celui-ci pourra effectuer, sur la base du volontariat, des

périodes de temps de travail additionnel, le jour ou la nuit, en sus de ses obligations de service hebdomadaires.

Par exemple, pour un praticien temps plein, le temps de travail additionnel correspond au temps de travail réalisé, au-delà de dix demi-journées ou au-delà de 48 heures, dans un service organisé en temps médical continu.

Ces périodes donnent lieu au versement d’une indemnité forfaitaire, lorsqu’elles ne font pas l’objet d’une récupération ou d’un versement au compte épargne-temps.

Le décompte du temps de travail additionnel s’effectue, à l’issue de chaque période de quatre mois, depuis le 1er janvier 2003, au vu des tableaux de service mensuels nominatifs réalisés.

168

-Repos quotidien et repos de sécurité :

Les textes prévoient, toutefois, des limites, quant au nombre et à la durée des permanences sur place, que peut imposer la direction de l’hôpital public, aux praticiens. Le personnel non enseignant bénéficie d’un repos quotidien, depuis le 1er janvier 2003, qui consiste en un arrêt de toute activité, d’une durée de 11 heures consécutives, par période de 24 heures.

Le praticien travaille, pendant une durée de 13 heures, avant son repos de

11 heures. Par dérogation, il peut accomplir une durée de travail continue maximale

de 24 heures. Il bénéficie alors, à l’issue de cette période, d’un repos d’une durée équivalente à celle de la période de travail immédiatement précédente.

De leur côté, les personnels enseignants hospitaliers bénéficient d’un repos

de sécurité, d’une durée de 11 heures, consistant en un arrêt de toute activité clinique, auprès du patient.

A l’inverse, dans les services organisés en temps médical continu, le repos de sécurité consiste en un arrêt total de toute activité, tant universitaire qu’hospitalière.

L’arrêté du 30 avril 2003356 a permis de mettre en place un dispositif

cohérent pour la permanence des soins à l’hôpital. Toutefois, il demeure certaines difficultés à surmonter.

Les tableaux nominatifs mensuels ne tiennent pas nécessairement compte des repos quotidiens et de sécurité.

Le temps de travail additionnel n’est pas, systématiquement, rémunéré ou

honoré, sur la base du tarif prévu pour les permanences sur place rentrant dans le cadre des obligations de service.

Certains établissements publics imposent à leurs praticiens, d’effectuer des astreintes, car elles sont rémunérées à un montant inférieur aux gardes sur place, alors que les nécessités du service imposeraient d’avoir du personnel sur place en permanence. D’une manière ponctuelle, des attachés associés peuvent être affectés en garde, sans qu’un praticien bénéficiant de la plénitude d’exercice, soit sur place ou d’astreinte à domicile.

La permanence des soins, assurée par les médecins, a été reconnue comme une mission de service public par le Parlement, à la demande du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Cette reconnaissance de la fonction essentielle du médecin, quelque soit

son statut libéral ou salarié, dans l’organisation de la santé publique, engage l’état qui doit assurer la protection aux médecins, qui subiraient un dommage lors de cette mission.

356 Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

169

Le conseil départemental de l’ordre, qui serait saisi d’une plainte contre ces médecins, à l’occasion de leur activité de permanence des soins, pourra, si la plainte est insuffisamment fondée, ne pas donner de suites disciplinaires, conformément à l’article L 4124-2 du code de la santé publique357.

Toutefois, la permanence des soins n'entraîne pas, automatiquement, l'intrication public-privé.

En effet, un certain nombre de médecins ont quitté l'hôpital, pour des raisons, résultant d’obligations de garde, mal rémunérées.

Le Docteur Patrick BOUET, ancien président de la commission de la permanence des soins et de l'aide médicale urgente au Conseil National de l'Ordre des Médecins, a indiqué qu' « il est indispensable que les différentes structures assurant la permanence des soins se coordonnent et élaborent un projet précis, en posant clairement les modalités de réalisation dans une série de conventions, y compris pour prévoir la gestion des difficultés potentielles.

La contractualisation entre acteurs professionnels et institutionnels est essentielle358 ».

Les réseaux permettraient une prise en charge et une répartition plus efficace, dans le cadre de la permanence des soins.

Or, pour mettre en place des réseaux fonctionnels, il semble qu'une

attention nouvelle doive être portée au rôle de l'hôpital local, longtemps minimisé. Un véritable maillage du territoire, s'appuyant sur cette structure, pourrait alors être établi, en tenant compte de la totalité des acteurs et de leurs possibilités personnelles.

C- Le médecin libéral à l’hôpital local. La circulaire du 28 mai 2003359 tend à guider la réflexion sur le rôle et les

missions de l'hôpital local, et par conséquent sa place, dans l'organisation des soins, à l'occasion de la révision des schémas régionaux d’organisation sanitaire.

L'hôpital local constitue, en effet, un lieu privilégié de collaboration entre

la médecine libérale et la médecine hospitalière. La circulaire indique, que les médecins généralistes autorisés, peuvent

assurer la permanence et la continuité des soins, au sein de l'hôpital local, coordonnée et autorisée par le médecin responsable désigné par le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation360, en application de l'article R. 711-6-18 du code de la santé publique.

357Article L. 4124-2 du code de la santé publique : « Les médecins, les chirurgiens-dentistes ou les sages-femmes chargés d'un service public et inscrits au tableau de l'ordre ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l'occasion des actes de leur fonction publique, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l'Etat dans le département, le directeur général de l'agence régionale de santé, le procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit. 358 Le Bulletin de l'Ordre des médecins 2, février 2004 p.15 ; 359 Circulaire DHOS/03/DGAS/AVIE n°2003-257 du 28 mai 2003 relative aux missions de l'hôpital local ; 360 Devenu directeur général de l’agence régional de la santé depuis la loi n°2009-879 du 21 Juillet 2009, HPST.

170

L'organisation de cette permanence doit faire l'objet d'une mention

spécifique, dans les contrats d'objectifs et de moyens (CPOM), s'inscrire dans le projet d'établissement et trouver sa traduction dans un engagement individuel écrit entre le directeur et chaque médecin autorisé.

Les praticiens mentionnés au 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du code de santé publique, qui exercent à l'hôpital local, assurent également cette permanence au sein de cet établissement, conformément aux décrets statutaires respectifs les régissant.

La circulaire de 2003 prévoit également, que « le directeur de l'hôpital

local, peut autoriser un médecin généraliste libéral, dans le cadre de la permanence des soins en médecine ambulatoire, à intervenir, dans les situations d'urgence exceptionnelles au sein de l'établissement, lorsqu'il n'est pas autorisé à exercer en hôpital local.

Il en informe le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le président du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins, dans les 24 heures suivant l'intervention. ».

Les hôpitaux locaux doivent, donc, être systématiquement intégrés à la

réflexion menée, par le Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires (CODAMUPS), notamment par des auditions des médecins coordonnateurs de ces établissements.

Enfin, l’hôpital local peut apporter son concours à la permanence des

soins, en facilitant la mise en place des organisations, telles que les maisons médicales, et/ou des maisons de garde.

Ces organisations répondent au souhait des médecins généralistes libéraux autorisés, d’exercer en hôpital local ou non, de disposer d'un « point d'ancrage » de proximité.

Au-delà, elles permettent de développer une offre de soins pluridisciplinaire (composée le plus souvent du médecin et d'une infirmière), et témoignent de l'ouverture de l'hôpital local, vers les médecins généralistes, qu'ils soient autorisés ou non.

Il n'est pas rare qu'un hôpital local, par sa capacité d'initiative, définisse et

organise la prise en charge d'un bassin de population, en apportant une réponse coordonnée de soins de proximité, particulièrement, en milieu rural ou péri-urbain.

L'hôpital local s'adapte à l'environnement, dans lequel il s'inscrit, et ses missions résultent de la situation de l'offre locale de soins.

Il est souhaitable, que l'hôpital local recouvre toutes ses capacités et se

mobilise pour devenir un moteur important de la permanence des soins de proximité.

171

Paragraphe 2 : La participation à l’accueil des urgences est aussi un facteur de rapprochement entre les médecins libéraux et l’hôpital public.

A- Les urgences hospitalières sont l’expression de la continuité du service public.

L'urgence médicale est très ancienne. La médecine qui soigne en urgence, date du début des années 1950,

lorsque la multiplication des automobiles a amené un grand nombre de blessés, qu'il était nécessaire de soigner en urgence361.

L'affluence aux services des urgences s'est, donc, accrue. En 2001, les 616 sites d'urgence autorisés, ont enregistré près de 13,4

millions de passages.362 Le décès de deux internes, victimes d'accidents de la route, après une

garde doublée au centre hospitalier de Dunkerque363, a révélé au grand public la pénurie des médecins urgentistes. Celle-ci s’est ajoutée, au refus des médecins libéraux généralistes, d'assurer leurs gardes, et a entraîné de graves difficultés de gestion.

La disparition d’un « filtre libéral », à l'entrée des urgences, a drainé une

nouvelle population, présentant, souvent, des troubles psychologiques, sociaux et non médicaux, vers les urgences.

Les maux des urgences, se répercutant sur toute la structure hospitalière, il

était urgent de s’engager dans un processus de réformes globales.

La prise en charge des urgences était devenue l'une des grandes priorités de l'organisation du système de soins. Jean-François MATTEI, ancien Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, avait souhaité, que des mesures opérationnelles soient prises, rapidement, sur les plans national et régional.

Un travail a été entrepris, avec l'ensemble des représentants des acteurs de santé concernés, pour l'amélioration de l'organisation et du fonctionnement des urgences en France.

Deux groupes de travail avaient été mis en place : -Le premier était piloté par Monsieur Charles DESCOURS, sénateur

honoraire, sur la permanence des soins des médecins généralistes. Ce dernier a présenté ses travaux au ministre de la santé, le 22 janvier 2003.

La mission de ce groupe était, de définir la nature de la mission de la permanence des soins, et de trouver des solutions susceptibles d’être mises en œuvre, pour garantir un égal accès aux soins.

361 Jean-Marie CLEMENT, La crise de confiance hospitalière (constat, causes, réformes), LEH Edition, 2003, p. 115 ; 362

Circulaire n° 195/DHOS/01/2003 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences ; 363 Le Monde, jeudi 15 avril 2002, p. 6.

172

Le groupe a analysé les modes de collaboration existants ou à créer entre les médecins libéraux et les hôpitaux publics, afin de répondre aux besoins de la permanence des soins.

Ces travaux ont conduit au décret du 15 septembre 2003364, relatif à la permanence des soins, qui a permis d'insérer au livre VII du code de la santé publique, un titre II intitulé «Permanence des soins ».

Ce décret vise uniquement la permanence des soins en médecine

ambulatoire, et a été rapidement complété par des dispositifs impliquant les urgences (circulaire du 12 décembre 2003).

-Le second groupe de travail, piloté par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, avait pour objectif d'élaborer une circulaire relative à la prise en charge des urgences.

Ces textes sont distincts et s'adressent à des acteurs différents, qu’ils soient

des acteurs médicaux libéraux ou hospitaliers, mais visent à la réorganisation et au bon fonctionnement des urgences dans le cadre de la permanence des soins.

La coordination des soins est un objectif de santé publique, qui figure expressément dans le code de la sécurité sociale, qui est décliné dans l’article L 161-36-2 : « afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité, gages d’un bon niveau de santé ». L’intitulé du chapitre IV du titre II du livre III : « qualité et coordination des soins » entre notamment les acteurs médicaux libéraux et hospitaliers.

L'hôpital est un établissement public, chargé d'une mission de service

public. La notion classique de « continuité », qui forme avec l'égalité et l'adaptation les « lois de Rolland du service public», trouve une place particulière dans les établissements de soins.

Il faut entendre, par l'expression de « service public hospitalier », la notion

de permanence des soins (vingt quatre heures sur vingt quatre) et leur ouverture à tous ceux qui en ont besoin365.

Le service public correspond à un besoin reconnu, par tous et c’est pour cette raison, qu’il ne peut être exercé par intermittence. Les usagers peuvent exiger son fonctionnement continu. Il faut éviter un « état à éclipse », selon la formule du commissaire du gouvernement GAZIER, dans l’arrêt Dehaene366.

Le service des urgences illustre, le mieux, cette notion traditionnelle de

continuité. Certes, la notion de permanence des soins à l'hôpital est loin de

correspondre uniquement, à la mise en place d'un service des urgences, mais elle prend une signification particulière dans ce cadre.

364 Décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence et modifiant le code de la santé publique, JO, 16 septembre 2003 ; 365 Principe d’universalité ; 366 CE Ass. 7 juillet 1950, Dehaene, n°01645, rec. Lebon p.426.

173

B. Les services des urgences hospitalières ne peuvent gérer

toutes les urgences médicales.

La notion d'urgence médicale va être transformée, au point qu'elle ne sera

comprise, qu'à travers des services d'urgences hospitaliers, complétés par les services mobiles d'urgence et réanimation (SMUR), estompant la vraie notion d'urgence, qui consiste à venir en aide aux patients dans les plus brefs délais quel que soit leur lieu de résidence.

Alors que la notion d'urgence, ainsi comprise, exige un maillage territorial

très étroit, les pouvoirs publics, raisonnant en fonction des intérêts des médecins salariés plein temps hospitalo-universitaires, ont concentré les équipements et les urgences dans des lieux situés de préférence dans les grands centres hospitaliers universitaires.

Jean-Marie CLEMENT367, explique l'origine de l'apoplexie des services d'urgence, que la France connaît chaque été depuis la fin de l'année 2000, par cette concentration des équipements.

Néanmoins, chacun est conscient que l'accueil et le traitement des malades

en urgence sont, aujourd'hui, une mission essentielle des établissements publics de santé.

Ces services ont pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins

de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel, qui exigent, quels que soient l'endroit ou les circonstances, l'intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences et les besoins de soins urgents. Ce qui appelle la mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences.

Ceci implique une forte association des médecins libéraux à l’activité des urgences.

La formation reçue par les médecins urgentistes, qui sera reconnue comme

une spécialité, implique qu'ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine d'urgence.

Le service de garde à l'hôpital a pour objet d'assurer, pendant chaque nuit

et pendant la journée du dimanche ou des jours fériés, la sécurité des malades hospitalisés ou admis d'urgence et la permanence des soins, excédant la compétence des auxiliaires médicaux ou des internes.

Le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics a crû

de 64 % entre 1990 et 2001, soit une progression annuelle de 4.6 %368. Cette augmentation traduit de nouveaux comportements des usagers, qui

recherchent un service et la sécurité de consultations non programmées pour des soins qui ne revêtent pas toujours un caractère d'urgence. La définition et la

367 Jean-Marie CLEMENT, La crise de confiance hospitalière (constat, causes, réformes), LEH Edition, 2003, p. 94 ; 368 Circulaire n° 195/DHOS/01/2003 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences.

174

mission première de ces services sont ainsi, largement altérées. Cette mutation du rôle des urgences nécessite, de ce fait, de nombreuses adaptations, tant dans l'organisation de ces services, que dans la formation et l'information des différents intervenants médicaux.

La prise en charge des urgences dans les hôpitaux publics a constitué une

priorité de santé publique dans toutes les régions. Les agences régionales de l'hospitalisation369 ont élaboré un volet « urgences », dans leur schéma régional d'organisation des soins (SROS) de 2ème génération, et consacré des moyens importants à l'amélioration du fonctionnement de ces services.

Le renforcement de la séniorisation des services des urgences a eu pour

effet d'améliorer la qualité, la sécurité et l'organisation de la prise en charge des urgences, mais ces mesures ne permettent pas de faire face à la poursuite de l'augmentation du nombre de passages. Il est donc, nécessaire de porter l'action sur l'amont et l'aval des urgences, pour une meilleure réponse au système de soins aux situations non programmées.

L'amélioration de la prise en charge des patients et la réduction des délais

d'attente suppose la formalisation de la contribution des différents services, concernés à la prise en charge des urgences.

1-La mobilisation des médecins libéraux et hospitaliers est l’une des

clefs de la réussite de ce dispositif. Il est possible de généraliser la mise en place d'une commission des

admissions et des consultations non programmées, au sein des hôpitaux publics. Cette commission aurait pour mission d’organiser la contribution de chaque service, et de garantir que les services de spécialité prévoient leur programmation, en tenant compte d'une capacité à réserver aux urgences, qui serait évolutive en fonction des activités programmées et des périodes.

La médecine d'urgence est un moyen pour l'hospitalisation, de remplir sa

fonction de service public. Le mauvais accueil des urgences est l'une des causes de la crise de

confiance, que les pouvoirs publics cherchent à endiguer. Ils souhaitent redonner toute sa signification à la notion de permanence des

soins, en organisant de concert l'action des différents intervenants, dont les établissements publics de santé, quelque soit le statut du médecin qui répond à cette exigence, qu’il soit libéral ou hospitalier.

369 Devenues agences régionales de santé depuis la loi HPST du 21 juillet 2009.

175

2- L'établissement public de santé est co-auteur de la permanence des soins et non un acteur exclusif.

L'hôpital public est un acteur fondamental de la permanence des soins. Néanmoins, son action prend toute son importance, lorsqu'il intervient de

concert avec les autres acteurs, et notamment les acteurs médicaux libéraux. Si une évolution notable est à noter, du fait de la parution des textes

précités, des efforts complémentaires doivent permettre de développer des réseaux de soins plus nombreux et plus fonctionnels, incluant, aussi, les hôpitaux locaux.

Les médecins libéraux, les conseils départementaux de l'ordre des

médecins ou les maisons médicales, sont autant d'acteurs nécessaires au bon fonctionnement de la permanence des soins et du bon accueil des urgences.

Il est demandé aux agences régionales d’hospitalisation et aux directions départementales de l’action sanitaire et sociale370, en lien avec le conseil de l'ordre des médecins, les unions régionales des médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie, de prendre conjointement, toutes les mesures permettant la bonne articulation entre la permanence des soins et les services des urgences et ainsi, entre la médecine libérale de ville et l’hôpital public.

La coordination nationale des médecins généralistes française371,

consciente de la nécessité d'assurer une permanence des soins au service de la population, en l’absence d'une définition contractuelle de cette mission et de la nécessaire qualité qui doit régir celle-ci, propose après une réflexion collective de l'ensemble des régions, une charte qui sera évaluée au bout d'un an.

3- Une charte doit clarifier l’intervention des médecins libéraux au

sein de l’hôpital public, pour la prise en charge des urgences.

Ces initiatives d'organismes professionnels ou syndicaux ne sont pas à minimiser.

L'article R.733 du code de la santé publique, dispose que « les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat ». Il faut de ce fait, informer et expliquer aux médecins libéraux l'importance du rôle qu'ils ont à jouer, tant pour maintenir une permanence des soins de ville, que pour assurer la pérennité du système global de médecine d'urgence, en lien avec l’hôpital public.

Dans ce cadre, les hôpitaux publics ne seraient plus sollicités, que pour des

diagnostics vitaux. Sans un travail préalable et efficace des médecins libéraux, la permanence

des soins, proposée par les établissements publics de santé, se trouve menacée. Une articulation efficace, entre les médecins libéraux et l’hôpital public, doit être recherchée.

370 Devenues des agences régionales de santé depuis la loi hospitalière du 21 juillet 2009 ; 371 http://www.conat.net./SPIP/breve.php3?id-breve=295.

176

Le nouveau dispositif s'appuie sur une réduction sensible du nombre de secteurs de garde. Au niveau des départements, les Conseils de l'Ordre sont engagés dans cette démarche, depuis la circulaire du 15 juillet 2002372, relative à la permanence de soins en ville.

Dans chaque secteur, « un tableau de permanence » est élaboré, sur lequel

figurent les coordonnées des médecins de permanence373, auxquels les médecins régulateurs peuvent faire appel.

Le conseil de l'ordre est chargé de vérifier, si les intéressés sont en

situation régulière d'exercice. En cas de difficultés ou d'insuffisance de volontaires, l'Ordre des médecins complète le tableau de permanence, en tenant compte de l'état de l'offre de soins disponible.

Si le tableau est incomplet, le préfet peut procéder à des réquisitions. La régulation doit s'organiser, dans chaque département, autour de

conventions, qui pourront varier en fonction des réalités, les conseils de l'ordre étant chargés d' « homologuer » les dites conventions.

Dans un communiqué de presse du 23 décembre 2003374, le conseil

national de l'ordre des médecins a réaffirmé sa position sur l'organisation de la permanence des soins. Il a rappelé les éléments fondamentaux, qui permettront d'envisager une organisation rationnelle et lisible du système : « la régulation médicale des appels, la contractualisation de l'activité de l'ensemble des acteurs, la coopération entre chaque niveau de réponse, la responsabilisation de chacun des partenaires ».

Mais, il précisait que: « l'organisation de la permanence des soins exige

une clarification des moyens, qui seront mis en place ». La volonté de chacun des acteurs médicaux est l'un des éléments

nécessaires, à la nouvelle organisation de l’accueil des urgences. L’organisation de la permanence des soins est de la compétence de

l’agence régionale de santé375, qui est chargée de trouver la bonne articulation entre les médecins libéraux et l’hôpital public.

L’hôpital public peut devenir un support d’exercice pour les professionnels

de santé libéraux (notamment de ville), avec l’organisation de la permanence de soins, la création de maisons médicales de garde, la mise en place de pôles ou maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), la possibilité d’exercice mixte pour les médecins de ville et l’accueil des services de maintien à domicile.

372 Circulaire DHOS/SDO n°2002-399 du 15 juillet 2002 relative à la permanence des soins en ville ; 373 Issu du volontariat des médecins ; 374 Bulletin de l'ordre des médecins 2, février 2004 p.15 ; 375 Depuis la loi HPST du 22 juillet 2009.

177

Paragraphe 3 : Les maisons médicales et les maisons médicales de garde sont des lieux de rencontre des médecins libéraux et de l’hôpital public.

Nous analyserons en premier lieu, les maisons médicales puis les maisons

médicales de garde, qui sont des points de contact entre les médecins libéraux et l’hôpital public.

A- Les maisons médicales. Les maisons médicales sont des associations autogérées, qui dispensent

des soins de santé primaires, et dans lesquelles travaillent en équipe des médecins généralistes, des kinésithérapeutes, des infirmiers, des paramédicaux, des travailleurs sociaux, des accueillants et des professionnels de la santé mentale.

Ces institutions s’inscrivent dans une démarche pluridisciplinaire et de

coopération avec l’hôpital public376. Confrontées de manière intime aux déterminants non médicaux de la santé,

d'ordre culturel, social, économique et écologique, les maisons médicales : -Développent des collaborations et des partenariats avec la population et

ses représentants, -Travaillent en réseau avec le tissu social et associatif, -Etablissent des relais avec le politique, ainsi qu'avec les organismes

compétents en matière de santé. Le curseur doit être positionné, d’une manière significative, vers le secteur

libéral. Ce secteur doit être encouragé, par le biais de la création de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), qui permet de capter et d’attirer les médecins libéraux, ainsi que de créer des échanges formalisés avec l’hôpital public.

Ces maisons médicales permettent de nouer des relations, aussi bien

médicales que sociales. Les soins fournis évitent un recours excessif aux établissements de santé publics.

Les maisons médicales de garde sont des lieux de consultation dédiés à la permanence de soins.

Elles ouvrent, pendant les heures légales de la permanence des soins, et

l'aide médicale urgente n'entre pas dans les missions des Maisons Médicales de garde.

376 Rapport de la commission jeunes médecins adopté lors de la session du CNOM, « Evolutions du mode d’exercice », Septembre 2009.

178

B- Les maisons médicales de garde. La circulaire du 28 mai 2003377, relative aux missions de l’hôpital public,

prévoit que celui-ci peut apporter son concours à la permanence des soins, en facilitant la mise en place des organisations, telles que des maisons de garde.

La Fédération Française des Médecins Généralistes considère que les

maisons médicales de garde sont la réponse adaptée aux besoins de la population et aux demandes des médecins.

L'évolution de la démographie médicale et la rareté des médecins d'astreinte, les contraintes de sécurité et le principe général du déplacement du patient vers le médecin, font que ce lieu centralisé, équipé, connu de la population, offre une réponse efficace au problème de la permanence des soins.

Elle peut être implantée dans l’enceinte de l’hôpital public, ce qui permet

d’alimenter une complémentarité intéressante entre la sphère publique, et privée et d’apporter une réponse à la continuité des soins sur un territoire.

La création de maisons médicales de garde permet de nouer des coopérations entre la médecine de ville et l’hôpital public.

La régulation des appels, par un personnel auxiliaire de régulation

médicale vers les médecins de garde, est la pierre angulaire de la permanence des soins, et permet une optimisation des moyens. Les appels seront ainsi, répartis entre les médecins de permanence, les maisons médicales de garde et les centres hospitaliers publics.

Cette régulation libérale s'inscrit, dans une démarche plus globale, qui inclut, notamment une meilleure information du public sur les différents niveaux d'urgence et les services à contacter.

Tous les acteurs du système de soins, en collaboration avec les

associations des usagers de santé du département, doivent contribuer à informer l'usager du fonctionnement, de l'ensemble du dispositif de permanence des soins, en médecine ambulatoire et en particulier de ses modalités d'accès.

Cette information doit être complétée, par des informations

complémentaires, sur les autres modalités de participation à la permanence des soins. Seule cette information permettra à l'usager, dernier maillon du système de santé, de se responsabiliser et de se tourner vers l'acteur médical, correspondant à sa demande.

Ces maisons médicales de garde, dont la pertinence a été reconnue dans le

rapport GRALL378 et dont le fonctionnement défini dans la circulaire du 23 mars 2007379, sont encore relativement peu connues du grand public.

377 Circulaire DHOS/O 3/DGAS/AVIE n° 2003-257 du 28 mai 2003 relative aux missions de l'hôpital local. 378 Rapport sur « la mission de médiation et propositions d’adaptation à la permanence de soins », Dr GRALL, Août 2007 ;

179

Pourtant, dans ces lieux fixes situés à proximité à l’hôpital public, ou adossés voir intégrés à l’établissement en territoire rural ou urbain, les médecins généralistes se relaient le soir et le week-end, pour assurer la permanence des soins courants, fusionnant plusieurs secteurs de garde.

Les patients peuvent y trouver une alternative aux services d’urgence hospitaliers, dès lors qu’ils sont orientés par le Samu, un centre de régulation libéral ou l’accueil des urgences de l’hôpital public.

Les maisons médicales de garde se développent et tendent à privilégier l’implantation, au plus près des hôpitaux publics380.

Les honoraires pratiqués sont ceux du secteur conventionné, avec une majoration le week-end et la nuit (la consultation coûte entre 42 et 60 euros), avec la possibilité de tiers payant.

L’objectif de cette coordination entre la médecine libérale de ville et l’hôpital public, est de favoriser le maillage territorial

Selon le docteur Bernard MERIC, qui préside la fédération des 15 maisons médicales de garde du Languedoc Roussillon, leur plus-value ne fait pas de doute : « avec la création des maisons médicales de garde de Narbonne en 2003 nous avons fusionné dix secteurs de garde en un seul. Les 110 médecins inscrits ont peu d’astreinte : 2,5 jours de week-end et 3 soirées par an chacun, tout en réalisant autant d’actes auparavant chacun en 25 jours de garde.

Les patients bénéficient de la sécurité d’une structure libérale à proximité de l’hôpital public, avec un délai d’attente moyen de 17 minutes seulement. Quant à l’assurance maladie, elle économise des actes et des forfaits d’astreinte, à hauteur de 500 000 euros par an, grâce à chaque maison médicale de garde. Ce qui compense les 150 000 euros de frais de fonctionnement annuel acquittés par l’agence régionale de santé, pour chacune d’elles.

A Nîmes, la maison médicale de garde, qui a ouvert en juin 2011, au sein du centre hospitalier universitaire, a une vocation plus large, car elle s’inscrit dans « un pôle de santé universitaire ambulatoire ».

Ce pôle de santé cumule les activités de soins, d’enseignement et de recherche. Il regroupe de nombreux professionnels, qui travaillent en coopération, pour assurer une prise en charge adaptée et la continuité des soins. Il accueille des internes, des étudiants en médecine et d’autres professionnels de santé en stage ambulatoire.

379 Circulaire DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B no 2007-137 du 23 mars 2007 relative aux maisons médicales de garde et au dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire ; 380C’est le cas notamment de la maison médicale de garde de l’agglomération dijonnaise qui a souhaité se rapprocher du CHU de Dijon. Elle reçoit depuis février les patients sur le site de bocage central, face aux urgences adultes. Une douzaine de médecins généralistes tous volontaires, assurent des consultations non programmées les soirs et week-ends dans le but d’alléger le flux des patients aux urgences.

180

Ses locaux ont été conçus, pour être pendant la journée, un lieu de formation et de recherche pour des internes en médecine générale, avec des enseignements dispensés, par des professeurs en médecine, médecins généralistes et enseignants à la faculté de Montpellier.

En regroupant le centre hospitalier universitaire, l’université, la maison médicale de garde, mais aussi les maisons de santé et les cabinets du département, ayant des médecins libéraux comme maîtres de stage, l’objectif du pôle de santé est de créer un service hospitalo-universitaire décentralisé, et de favoriser la répartition des professionnels sur tout le territoire.

La coordination des acteurs du système de soin a un avenir certain.

181

CONCLUSION

PREMIERE PARTIE

182

Depuis la loi de 1970381, les pouvoirs publics poursuivent le même objectif : faire travailler, ensemble, les différents acteurs du système de santé, pour que la population ait à sa disposition, sur tout le territoire, les structures de soin dont elle a besoin.

L’article L1111-1 du code de la santé publique, issue de la loi

KOUCHNER382, dispose que « les droits reconnus aux usagers s’accompagnent des responsabilités, de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose.

Il faut pour cela dépasser les cloisonnements traditionnels du système de

santé: médecins libéraux/praticiens salariés de l’hôpital public, hôpitaux publics/ cliniques privées, secteur lucratif/ secteur non lucratif383, établissements de santé/ autres structures et professionnels de santé (ordonnance du 24 avril 1996384 et loi Kouchner du 4 mars 2002385), secteur sanitaire/secteur médico-social (loi du 2 janvier 2002386 rénovant l’action sociale et médico-social).

Dans un premier temps, l’ordonnance du 4 septembre 2003387 simplifie un

système devenu trop foisonnant, et par conséquent, peu lisible. Dans un deuxième temps, la loi HPST du 22 juillet 2009388 a supprimé la

notion de service public hospitalier, pour lui substituer le concept de mission de service public, ouvert aux établissements de santé privés.

La coopération entre les acteurs hospitaliers et libéraux est facilitée. Les missions peuvent être adaptées, pour coordonner des établissements de

santé publics et privés, d’un même territoire de santé. Les syndicats inter-hospitaliers, crées en 1970 pour favoriser le

rapprochement entre les deux secteurs d’hospitalisation, ont été remplacés, par l’ordonnance du 4 septembre 2003, par les groupements de coopération sanitaire (GCS).

Ils doivent permettre de gérer, sur un même site, le regroupement de l’hôpital public et de la clinique privée, anciennement concurrents.

Il peut paraître surprenant d’évoquer la coopération ville-hôpital, alors que l’hôpital public se veut au centre du système de santé.

381 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière ; 382 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 383 Confère loi du 31 décembre 1970 ; 384 Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ; 385 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 386 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale ; 387 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation ; 388 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

183

Pourtant, si son rôle au cœur du territoire est reconnu, les liens tissés entre la médecine de ville et l’hôpital public, ne sont pas toujours aisés à mettre en oeuvre.

Le cloisonnement ville-hôpital, toujours réel, a des répercussions sur les patients, notamment quant à la qualité des soins qui leur sont délivrée.

Or, le rôle de l’hôpital public est de répondre aux besoins de toute la

population, dépendant de son territoire, en termes d’urgences, de soins spécialisés, chirurgicaux et de santé publique.

Ce rôle ne peut convenablement être exercé, si l’hôpital public reste fermé sur lui-même.

De ce fait, les réflexions, autour du système de santé français, tendent à

favoriser, de plus en plus, les liens entre l’hôpital et la médecine libérale. Bien qu’ils exercent en ville ou dans un établissement hospitalier, les

médecins partagent le souci d’une continuité des soins pour leur patient, et le souhait de développer de bonnes relations confraternelles.

Dans la pratique, ils ont souvent du mal à faire projet, car un fossé persiste entre la médecine libérale et la médecine hospitalière.

Ce fossé semble même se creuser. Plusieurs raisons peuvent être évoquées. Tout d’abord, les médecins hospitaliers et les médecins de ville travaillent,

dans des contextes différents, avec de chaque côté des contraintes de plus en plus fortes, et souvent une méconnaissance réciproque.

Les hospitaliers doivent respecter les règles et les processus internes de leur établissement, les médecins libéraux ont, apparemment, plus de liberté, mais le cadre de leur exercice a aussi ses contraintes.

Le contexte d’exercice des médecins est, de façon plus générale, plus

complexe, aujourd’hui. Effectivement, des acteurs plus nombreux interviennent dans la prise en

charge des patients, un contrôle plus strict est exercé par les pouvoirs publics, et les demandes des patients sont croissantes.

Si leurs études communes rapprochent les médecins hospitaliers et les

médecins de ville, au début de leur exercice, leur parcours les éloigne, ensuite en raison d’une vision hospitalo-centriste, qui confère une place privilégiée à la médecine hospitalière.

Si les médecins libéraux de ville connaissent le monde hospitalier, à

travers leurs études ou à leur pratique connexe en hôpital public, les médecins hospitaliers ont rarement une connaissance approfondie des conditions de la pratique libérale.

Ces questions ne sont pas nouvelles, mais elles ont une acuité plus grande, du fait de l’évolution de la démographie médicale et des discussions, à l’occasion des états généraux de l’organisation des soins.

184

Une mauvaise continuité des soins a des conséquences sur la qualité de la prise en charge et sur son coût, comme l’a souligné en début d’année 2008, la commission de concertation relative aux missions de l’hôpital, animée par Gérard Larcher389.

Il apparaît essentiel de travailler à une meilleure coopération Ville-Hôpital. Au quotidien, les relations entre les médecins libéraux de ville et les

médecins hospitaliers, ont lieu essentiellement à l’initiative du médecin libéral, lors de l’hospitalisation d’un patient et en particulier au moment de son entrée et de sa sortie.

Le médecin libéral peut, aussi, être demandeur d’un avis spécialisé, pour

un de ses patients. De l’autre côté, le médecin hospitalier est moins directement demandeur.

Pourtant, l’établissement hospitalier a, également, intérêt à renforcer ses liens avec le secteur libéral, pour différentes raisons, telles que le recrutement de patients, l’orientation adéquate dans les services et le fonctionnement du service d’urgences.

L’amélioration de la coopération entre l’hôpital public et les médecins libéraux passe, en premier lieu, par une meilleure relation, un souci d’information réciproque et le respect de chacun dans sa mission.

Les initiatives entre les professionnels médicaux libéraux et ceux de l’hôpital public se multiplient, car ce sont les clés de la réussite, pour une meilleure prise en charge des populations sur un territoire.

Certes, des différences culturelles importantes existent, entre ces deux

modes d’exercice de la médecine libérale et hospitalière, mais des passerelles sont mises en place, pour faciliter une coopération utile, à la prise en charge des patients.

La deuxième partie de ce travail permettra d’étudier les règles juridiques, qui tendent à organiser l’association, plus formelle, des praticiens libéraux à l’hôpital public.

389 Rapport du sénateur LARCHER du 10 avril 2008.

185

DEUXIEME PARTIE : Un statut qui s’efforce de rapprocher les praticiens libéraux des praticiens hospitaliers.

Malgré d’importantes différences entre les modes d’exercice médicaux

publics et privés, des passerelles sont en place pour faciliter les rapprochements. Des médecins hospitaliers, ayant une activité privée à l’hôpital, des

médecins libéraux occupant des postes à temps partiel en hôpital public, en sont l’illustration.

Il existe bien malgré tout, deux modes d’exercice du métier de médecin. L’équilibre et la complémentarité entre la médecine libérale et l’hôpital,

ainsi qu’entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière, sont les points centraux de facilitation de l’accessibilité, de la qualité, de l’efficience et de la pérennité de notre système de santé.

Plus que tout autre secteur d’activité, l’hôpital public repose sur les

compétences et l’engagement de ses personnels, dont la rémunération représente, près des trois quarts de son budget.

Or, une réforme aussi ambitieuse, que celle portée par la loi HPST du 21

juillet 2009390, ne pouvait éluder la question si stratégique du coût des ressources humaines médicales, pour corriger les dysfonctionnements constatés dans la disponibilité et la continuité de l’offre de soins.

L’un des objectifs de cette loi était d’élargir les modalités d’intervention

des professionnels médicaux du secteur libéral pour lutter contre l’abandon de certaines spécialités, éviter la désertification médicale dans certaines zones géographiques, rendre l’établissement public de santé plus attractif.

Dans ce but, de nouvelles formes de coopération tendant à mobiliser et

rationaliser les ressources potentiellement disponibles, sans aggraver les coûts, ont été mises en place.

Il faut donc garantir à nos concitoyens des soins de qualité et les

organiser, de manière à en optimiser l’efficience. Si certaines dispositions ont été largement commentées au cours des

débats, comme celles relatives à la création du directoire, au recrutement de médecins contractuels ou à l’instauration d’une clause de non-concurrence des médecins, de nombreuses évolutions significatives ont été introduites.


186

Leur véritable portée devrait s’affirmer dans les prochaines années, mais la cohérence d’ensemble du dispositif est réelle.

L’ambition est d’accorder un rôle central aux ressources médicales, et de

veiller à l’attractivité de l’hôpital pour les médecins391. -Quelques chiffres permettent d’éclaircir notre analyse : A l’échelon national, 22% des postes de PH sont vacants (Données 2010

du centre national de gestion) ; Concernant la radiologie : -36,8% de postes vacants chez les médecins à temps plein. -44,6% de postes vacants chez médecins à temps partiel. Au-delà de l’équilibre démographique historique entre les médecins

hospitaliers et les médecins libéraux, pour garantir une liberté de choix du médecin par les patients, le maintien et la modernisation d’une offre de soins libérale, est centrale pour l’accès aux soins de proximité et pour l’efficience du système de santé.

Au sein des hôpitaux publics, l’exercice salarié de la médecine, dans des

conditions statutaires, est la règle, mais cependant, une activité libérale peut y être exercée et il est devenu stratégique de pouvoir recruter plus facilement les médecins.

En effet, rares sont aujourd’hui les établissements publics hospitaliers, qui

ne sont pas confrontés à une pénurie de médecins. Le recours à l’intérim et à la négociation salariale (limitée compte tenu des contraintes réglementaires) sont devenus le quotidien des directions des affaires médicales dans les hôpitaux publics.

La loi n°2009-879 portant réforme de l’hôpital est relative aux patients, à

la santé et aux territoires, dite loi « HPST », a créée de nouveaux outils de gestion pour tenter de permettre le recrutement et la fidélisation des médecins392.

Cependant, ces nouveaux modes d’intervention des médecins favorisent –

à court terme - la contractualisation avec des médecins libéraux, sans apporter de réponse immédiate aux difficultés rencontrées avec les statuts traditionnels, car le statut de salarié semble avoir la faveur des jeunes médecins.

Le salariat confère des avantages sur le plan de la protection sociale, des

avantages sociaux et de la responsabilité limitée393. Il garantit un équilibre entre la vie privée et la vie professionnelle conforme aux vœux des jeunes générations

391 Rapport de la Mission LEGMANN, Définition d’un nouveau modèle de médecine libérale, avril 2010 ; 392 Diaporama de Stéphanie SEGUI-SAULNIER, « Médecins à l’hôpital, quoi de neuf docteur ? », colloque CNEH, 13 Juin 2012 ; 393 Comme indiqué dans la première partie.

187

pour lesquelles la durée du temps de travail hebdomadaire constitue un élément important de la qualité de la vie.

La « judiciarisation » de la pratique médicale, depuis deux décennies,

incite les professionnels de santé à rechercher le statut le plus protecteur en la matière et il ne fait aucun doute que le statut de salarié, qui transfère vers l’employeur la responsabilité civile des accidents fautifs, évite le plus souvent aux praticiens les mises en cause personnelles.

Ainsi, les inconvénients de la subordination à un employeur, qui restent au

demeurant relatifs, dans le cas des médecins salariés dont l’indépendance technique reste protégée, ont tendance à être nettement compensés par les avantages du salariat.

Toutefois, dans certaines spécialités (pédiatrie, ophtalmologie), où la

démographie médicale est défavorable, l’hôpital souffre de la concurrence avec le secteur privé car l’hôpital public ne jouit plus a priori d’une attractivité spontanée.

Dans les faits, de nombreux médecins libéraux veulent garder un lien avec

l’hôpital public et cherchent des solutions pour y exercer, tout en conservant leur statut libéral.

L’hôpital peut répondre à cette demande car certaines règles de droit privé,

y sont d’ores et déjà appliqués. Ainsi, depuis les ordonnances du Professeur Robert DEBRE de 1958, un chirurgien praticien et un anesthésiste privé ou inversement, peuvent travailler ensemble dans un même bloc opératoire.

Par ailleurs, en ce qui concerne l’activité des praticiens, le concept de

« normes de qualité », qui est un principe issu du secteur privé industriel et commercial, est déjà, étendu à l’hôpital public.

Beaucoup de différences, existent entre le secteur public et privé mais les

dispositifs de regroupement des hôpitaux, de communautés hospitalières de territoires (CHT) prévues par le législateur, ressemblent aux « holdings » du secteur privé, permettant des regroupements et des intégrations.

L’hôpital public est dans une situation ambiguë car il est assimilé à un

établissement public administratif (EPA), appliquant des concepts de service public et confronté à toutes les exigences du secteur privé, dont l’ouverture à la concurrence ou aux contraintes d’une gestion très rigoureuse, avec l’application de la révision générale des politiques publiques (RGPP).

Par ailleurs, il faut rechercher les moyens de permettre à des

établissements isolés de devenir plus attractifs. Ce qui se matérialise par le statut de praticien hospitalier, qu’il est

nécessaire de rendre plus attractif et de travailler sur les contrats de médecins libéraux, pour qu’ils interviennent plus facilement à l’hôpital public.

188

Cette problématique nous conduira à aborder, en premier lieu l’ampleur du rapprochement entre les praticiens hospitaliers et les médecins libéraux qui interviennent à l’hôpital public et en deuxième lieu les limites de cette évolution.

189

Titre 1- L’ampleur du rapprochement entre les praticiens. La loi HPST du 21 juillet 2009 contient des innovations rapprochant

l’hôpital public du secteur privé qui se matérialise avec plus de pouvoir pour le directeur, la constitution d’un directoire, la potentialité de nommer des personnels médicaux salariés hospitaliers et libéraux394.

Ce rapprochement avec le secteur privé se matérialise dans la mesure où

nous sommes en présence d’un service public qui fonctionne avec des ressources résultant de l’activité constatée par la tarification à l’activité, sans aucun apport extérieur de l’état (fonctionnement de type privé).

Toutefois, cette intégration des praticiens privés se fera par le biais de

contrats de droit public qui les lient à l’hôpital public. Il appartient au directeur de l’établissement de décider de la mission du médecin (dispositif valable pour les sages femmes et les odontologistes).

Le chef de pôle du service concerné, qui propose la nomination du

médecin à l’hôpital public, est un agent public et le président de la commission médicale d’établissement, qui donne son avis est également un agent public.

Mais, les termes d’hôpitaux publics ou de cliniques privées sont le plus

souvent remplacés par celui commun d’établissements de santé. Il s’agit d’un choix délibéré visant à obtenir une évolution culturelle pour

gommer l’assimilation de l’hôpital public aux rigidités des services publics et les cliniques privées à de simples entreprises commerciales.

En ce sens quatre points peuvent être mis en évidence : 1-L’organisation territoriale : Outre la création des communautés hospitalières de territoire, deux

dispositions constituent la clé de voûte de cette réforme. Il s’agit : -D’une part de la disparition des missions de service public hospitalier

auxquelles se substituent celles des missions de service public, y associant de plein droit le secteur privé,

-D’autre part, la création de groupements de coopération sanitaire qui peuvent

constituer des associations contractuelles public/privé,

394 Gestions hospitalières, n°509, « les nouveaux acteurs de la politique médicale », octobre 2011.

190

2- Les missions de service public : Les missions de service public se substituent aux anciennes missions du

service public hospitalier :

- Auparavant celles-ci comportaient 7 missions, - Désormais, les missions de service public, concernent autant le service

public hospitalier que le secteur privé. Ceci représente 14 missions au lieu de 7 auparavant. Elles relèvent de la

prévention des soins, de l’enseignement, de la permanence des soins. Ces missions de service public, réservées en priorité aux hôpitaux publics,

peuvent être confiées au secteur privé, en cas de carence, ce qui est assez fréquents selon les spécialités médicales.

3-La gouvernance : Elle est aussi bâtie395 sur les principes du secteur privé: La mise en concurrence des différentes unités et du personnel lui-même,

en particulier médical (par des variables contractualisées du salaire), L’accroissement de la productivité et le dégagement de profits, destinés

aux investissements, ressemble à la distribution des bénéfices, caractéristique du secteur privé.

La disparition des conseils d’administration, remplacés par des « conseils

de surveillance ». Cette instance n’a plus pour mission d’administrer mais de surveiller (15 membres : 5 élus, 5 représentants du personnel et 5 représentants des patients et personnalités qualifiées).

Le législateur confère des prérogatives importantes au directeur de

l’hôpital public, directement nommé par le directeur général de l’agence régionale de santé, il est associé au directoire396 constitué par les chefs de Pôles qu’il nomme, les directeurs des soins et directeurs.

Les attributions dévolues antérieurement au conseil d’administration : le

contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le budget, le plan de redressement, l’organisation interne de l’établissement en pôle, la politique annuelle de coopération, les contrats de partenariat, les acquisitions et cessions immobilières, le règlement intérieur ne sont plus soumis à délibération du conseil de surveillance mais relèvent de la compétence du directeur.

395 Rapport sur « l’évolution des relations entre les médecins libéraux et les établissements hospitaliers dans un monde de la santé rénové », COULOMB A., Juin 2010 ; 396 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.211.

191

Le conseil de surveillance397 voit ainsi ses prérogatives largement réduites à des avis concernant le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), la politique de coopération, les contrats de partenariat et le règlement intérieur ainsi que les acquisitions et aliénations immobilières et baux.

Auparavant, les délibérations du conseil d’administration étaient précédées

de l’avis de la commission médicale d’établissement et du conseil technique d’établissement. La loi actuelle ne donne aucune indication sur la consultation préalable de ces instances avant les décisions du Conseil de Surveillance.

Le rôle de la commission médicale d’établissement398 semble réduit à

l’examen de la qualité des soins et des bonnes relations avec les usagers. 4) L’organisation sanitaire : *Les agences régionales de santé399 : Elles sont la pierre angulaire de la mise en œuvre au niveau régional de la

politique nationale de santé publique, qui régule le secteur hospitalier public et le secteur de la médecine libérale.

La prévention, l’éducation sanitaire, les crises et les urgences sanitaires,

l’hygiène, les soins et les services médico-sociaux, la formation et l’évaluation, l’autorisation et l’ouverture d’activité sanitaire et d’établissements de santé, relèvent de ses compétences.

*Les communautés hospitalières de territoire : Il s’agit d’un mode de coopération entre les différents établissements

publics, permettant une répartition des compétences. Les communautés hospitalières de territoire400 (CHT) définissent une stratégie commune et mutualiste des compétences (gestion du personnel, programme d’investissement, système d’information). Les établissements restent autonomes juridiquement et financièrement. Il n’existe pas de compétence propre au directeur de l’établissement siège (cette disposition a été modifiée dans le texte définitif de la loi HPST du 21 juillet 2009401).

La base juridique de la communauté hospitalière de territoire est la

convention inter-établissement qui comporte : Le projet médical commun de la communauté hospitalière de territoire

avec l’intervention mutualisée des médecins salariés et des médecins libéraux,

397MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.190 398Gestions hospitalières, n°509, « les nouveaux acteurs de la politique médicale », Octobre 2011; 399 Rapport sur « l’évolution des relations entre les médecins libéraux et les établissements hospitaliers dans un monde de la santé rénové », COULOMB A., Juin 2010 ; 400DECREESE E., « Droit de la santé et réformes hospitalières », les éditions demos, 2011, p.161 401 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

192

Les compétences et activités déléguées ou transférées entre ses membres y compris les sessions et échanges de biens mobiliers et immobiliers,

La composition des instances de la communauté hospitalière de territoire :

conseil de surveillance, directoire, représentation du personnel. La stratégie utilisée le plus souvent est celle dans un premier temps d’une

fusion des directions impactant l’appartenance du corps médical libéral et salarié. Il est précisé que la création et l’adhésion à la communauté hospitalière de

territoire relèvent du volontariat des établissements. Il est évident que de fortes incitations soumettront les directions qui ne seraient pas favorables ou le conseil de surveillance y résisterait, entraîneront souvent la soumission des instances.

Ce mécanisme est celui mis en place actuellement sur l’ensemble des

régions. Il vise à réduire le nombre d’hôpitaux (communauté hospitalière de territoire) à un nombre équivalent à peu près en France au nombre de départements.

Ces communautés permettront les transferts d’activités, de matériels et de

personnels en particulier médicaux, théoriquement sur la base du volontariat. *Les groupements de coopération sanitaire (GCS) : Il s’agit de l’instrument privilégié d’adaptation aux règles de droit privé402.

« Les groupements de coopération sanitaire constituent le mode d’association privilégiée entre établissements de santé public et privé403. Ils permettent également des coopérations404 avec les professionnels de santé libéraux405, les centres de santé, d’autres organismes où le secteur médicosocial. Il permet de mutualiser les moyens ou d’exercer en commun une activité autorisée sur un ou plusieurs territoires de santé et à l’échelle d’une ou plusieurs régions.

La rédaction proposée permet de distinguer deux types de groupement de

coopération sanitaire : les groupements de coopération sanitaire de mise en commun de moyens et les groupements de coopération sanitaire autorisés à exercer en son nom une ou plusieurs activités de soins, qualifiés alors d’établissements de santé ».

Un groupement de coopération sanitaire peut se voir attribuer par le

directeur général de l’agence régionale de santé l’une ou plusieurs des missions de service public. Il est alors titulaire des autorisations d’activité de soins exercées par cet établissement.

402 Tel qu’évoqué dans la première partie de notre travail ; 403 Diaporama de Stéphanie SEGUI-SAULNIER, « Médecins à l’hôpital, quoi de neuf docteur ? », colloque CNEH, 13 Juin 2012 ; 404 DECREESE E., « Droit de la santé et réformes hospitalières », les éditions demos, 2011, p.166 ; 405 Note à propos de « la refondation de la médecine libérale », Dr Michel LEGMANN, 13 Mars 2010.

193

S’il est de droit privé, il est établissement de santé privé. Les dotations de mission d’intérêt général (MIGAC) peuvent être versées

directement au groupement de coopération sanitaire, s’il est constitué pour mettre en oeuvre tout ou partie des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.

Pour éviter toute ambiguïté, le groupement de coopération sanitaire

poursuit un but non lucratif. Les groupements de coopération sanitaire sont effectifs. Ils fonctionnent

comme soutien aux cliniques lucratives sous couvert de conventions avec les hôpitaux publics.

Du fait des tensions financières qui se font sentir, avec une acuité inégalée

depuis la fin de la seconde guerre mondiale, nous sommes entrés dans une période de grands changements, qui remettent en cause le caractère de bien commun quasi-gratuit de la santé.

Il est ainsi possible de repérer trois phases : -D’abord, l’âge des droits de la personne, installée au centre du système de

santé avec la loi du 4 mars 2002406, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

-La période des lois dites de bioéthique (1994407, 2004408, 2011409),

réaffirmant que le corps humain est hors commerce et la création de la couverture maladie universelle permettant à tous de bénéficier de la couverture maladie.

-Puis, le temps du réalisme économique. Il est sans doute exagéré de prétendre qu’il y a eu un « âge des droits » de

la personne et de laisser entendre qu’il serait révolu. Certes, avec la pénétration du droit privé à l’hôpital public, on passe d’une

logique de statut à une logique de contrat, d’une logique de droit public à une logique de convention collective négociée , ce qui constitue un véritable bouleversement.

Cette tendance à la privatisation est conséquente à la loi.

406 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 407 Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal ; 408 Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique ; 409 Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique.

194

Aujourd’hui, nous sommes dans une logique de sécurisation des personnels dans le secteur public, alors que dans le secteur privé on est plus dans une logique de réponse à une clientèle.

Le service public est très contraint par des règles de gestion des personnels médicaux (concours, des postes libres de PH et des besoins non satisfaits), qui gênent le recrutement. On est obligé de faire appel à des personnels médicaux libéraux et des les associer dans le service public par des contrats.

L’influence des règles du droit privé à l’hôpital public, se matérialisent

notamment, par la suppression de l’expression « service public hospitalier », dans la loi HPST410, par la notion d’hôpital entreprise, par la mise en place du conseil de surveillance et du directoire et par la concurrence entre les établissements.

C’est l’introduction dans l’hôpital public du New Public Management, qui

est une nouvelle doctrine pour maîtriser la dépense (qui a démarré dans les années 2003 et 2004 et qui s’est accentué dans les années 2007 à 2009).

On fait rentrer progressivement certaines pratiques privées dans la gestion

l’hôpital public. Ces éléments organisationnels révèlent du droit privé qui impactent la

gouvernance de l’hôpital public. Par ailleurs, le fonctionnement de l’hôpital public par pôle traduit

également cette évolution, mais l‘hôpital public n’est en rien une entreprises privée.

Il y a, donc, des infléchissements globaux et diffus vers le droit privé mais l’hôpital public reste globalement soumis à la spécificité du droit hospitalier et à ses rigidités.

Le législateur a confirmé la possibilité pour les médecins libéraux d’exercer à l’hôpital public, mais les jeunes médecins continuent à s’éloigner de l’hôpital public, car les règles de recrutement sont trop rigides, en raison des concours trop soumis aux aléas de réseaux universitaires ou locaux.

On recrute donc des médecins de nationalité étrangère, car les règles de la

libre circulation des professionnels résultant du traité de Maastricht l’encouragent.

Le droit des personnels médicaux à l’hôpital public, intègre des évolutions

de coloration libérale, que nous décrirons dans un premier sous titre, mais l’influence du droit privé à l’hôpital public reste déterminante.

Nous analyserons dans un premier chapitre, les nouvelles règles concernant les praticiens libéraux à l’hôpital public, et dans un deuxième chapitre,


195

les modalités de rapprochement de la médecine libérale de ville et de l’hôpital public.

Chapitre 1 : Les nouvelles formes d’intervention des praticiens libéraux à l’hôpital public. Nous traiterons dans la première section les nouveaux outils contractuels d’attractivité des médecins libéraux à l’hôpital public et dans une deuxième section, les exigences de gestion facilitant l’activité des médecins libéraux à l’hôpital public.

Section 1 : Des nouveaux outils contractuels à l’hôpital

public. Pour permettre l’augmentation du temps médical, il existe quatre modalités

d’intervention des médecins libéraux à l’hôpital public : -Le contrat d’exercice libéral ; -Le contrat de clinicien hospitalier ; -Le contrat d’association ; -Le détachement des praticiens hospitaliers sur un contrat.

196

Paragraphe 1 : Le contrat d’exercice libéral. 6-6

L

A- Le contrat facilite l’association des professionnels

libéraux aux missions de l’hôpital public : Entre 1943 et 2009, la législation hospitalière prévoyait le fonctionnement

au sein des centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux, du dispositif des « cliniques ouvertes411 »412.

Cet instrument facilite des regroupements entre des établissements publics

de santé et des cliniques privées lorsque les praticiens qui exercent à la clinique ne souhaitaient pas devenir praticien hospitalier413.

Le conseil d’état précise que l’activité d’un médecin au sein d’une telle

structure ne constitue pas un cabinet secondaire414 et que ces dispositions n’introduisent pas un mode de concurrence anormal vis à vis des cliniques privées415.

La loi HPST416 du 21 juillet 2009 a abrogé ces dispositions417. Elle a en revanche organisé un nouveau mode d’exercice libéral de la

médecine à l’hôpital public, afin de répondre aux difficultés engendrées, notamment dans certaines régions et certaines spécialités, par manque de médecins.

C’est le décret du 28 mars 2011418, qui précise les modalités d'intervention des médecins libéraux à l'hôpital public.

C

411 Dispositif évoqué dans la première partie de notre analyse ; 412 Dans ces structures, les malades, les blessés et les femmes enceintes admis à titre payant peuvent faire appel aux médecins, aux chirurgiens, spécialistes ou sages femmes de leur choix autres que ceux exerçant leur activité libérale à titre exclusif dans l’établissement public. Le volume d’activité ainsi autorisé est limité. Les « cliniques ouvertes » pouvaient se voir réserver au sein de l’établissement pour chaque spécialité plus du tiers de a capacité d’accueil en lits et places dont disposait l’établissement dans la discipline concernée. Dans ces structures, les médecins libéraux disposant de la possibilité d’hospitaliser leurs patients, facturaient leurs honoraires aux malades. Ils les percevaient par l’intermédiaire de l’hôpital et versaient une redevance à l’hôpital correspondant à la collaboration des personnels hospitaliers et à l’utilisation des équipements nécessaires à leur activité ; 413 Rapport annuel de la sécurité sociale, 2002, p.254 ; 414 CE 12 mars 1999 ; 415 CE 1er Avril 1998, IFP et FIEHP ; 416 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 417Dans le cadre de l’article L 6146-2 du code de la santé publique ; 418 Décret n° 2011-345 du 28 mars 2011 relatif à la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé.

197

B- Le contrat permet l’ouverture de l’hôpital public à de nouveaux professionnels médicaux libéraux :

L’objectif est d’ouvrir l’hôpital public à des professionnels non titulaires afin de tenir compte des besoins spécifiques de certains établissements publics et de pallier les difficultés de recrutement419.

Ainsi, l’article L 6164-2 du code de la santé publique dispose que : Le directeur d’un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d’établissement, admettre de médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires, à participer aux activités de soins420 de l’établissement dans la cadre d’un contrat.

Des auxiliaires médicaux libéraux peuvent participer aux activités de l’établissement, lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients.

Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l’établissement public de santé, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l’acte, pour les auxiliaires médicaux libéraux intervenant en hospitalisation à domicile.

Une clause de non concurrence de deux ans peut être opposée aux praticiens hospitaliers démissionnaires, ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans un même établissement.

« …. Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa participent aux missions de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du présent code. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé ».

Le contrat prévu à l'article L. 6146-2 code de la santé publique, conclu entre les professionnels de santé, libéraux mentionnés à cet article et les établissements publics de santé, prend en compte les orientations stratégiques prévues dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu entre l'établissement et l'agence régionale de santé421 en application de l'article L. 6114-1 du code de la santé publique.

Par ce contrat, le médecin libéral s'engage à respecter notamment : -Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles établies par la

haute autorité de santé et les sociétés savantes ;

419 Gestions hospitalières, n°507, « à la recherche du temps médical », juin/juillet 2011, p. 421-423 ; 420 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.640 ; 421 Diaporama de BEGUE TH., HUBIN J., “participation des médecins libéraux à l’hôpital », APHP, 8 Janvier 2013.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=666C579FF058A153AF734B71BB218301.tpdjo13v_1?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690686&dateTexte=&categorieLien=cid

198

-Le projet d'établissement, le règlement intérieur de l'établissement, ainsi que le programme d'actions prévu à l'article L. 6144-1 du code de la santé publique en ce qui concerne la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

-Les mesures mises en place dans l'établissement pour assurer la continuité

des soins, et notamment les délais d'intervention des professionnels de santé. « Art. R. 6146-19 du code de la santé publique;

- Le contrat prévu à l'article R. 6146-17 du code de la santé publique est

signé pour une durée de cinq ans maximum, renouvelable par avenant. La demande de renouvellement est adressée par le professionnel de santé intéressé au directeur de l'établissement au plus tard trois mois avant le terme du contrat.

En cas de non-respect de ses engagements par le professionnel médical

libéral, le directeur de l'établissement peut mettre fin au contrat, soit de sa propre initiative, soit à la demande du directeur de l'agence régionale de santé, après avis de la commission médicale d'établissement.

Cette mesure est prise après mise en demeure du professionnel de santé médical intéressé.

Les honoraires de ces professionnels sont à la charge de l’établissement (ce qui distingue ce dispositif de celui de la clinique ouverte), le cas échéant minorés d’une redevance422.

Cette nouvelle modalité d’intervention formalisée sous la forme d’un contrat, devant être approuvé par le directeur général de l’agence régional de santé, doit être conclu avec l’établissement de santé, fixant les conditions et modalités de leur participation, et qui doit assurer le respect des garanties liées au service public (égal accès, continuité du service, tarifs opposables,…).

Les médecins libéraux sont, effectivement, rémunérés par l’établissement

public, sur la base des honoraires du conventionnement tarifaire minorés d’une redevance. De tels liens font l’objet d’un contrat entre les professionnels libéraux et l’établissement de santé, fixant les modalités de cette participation, et garantissant le respect des garanties attachées à la réalisation de ces missions de service public423.

Contrairement au statut d’attaché, les médecins ainsi recrutés ne seront

plus rémunérés à la vacation, mais à l’acte. Et contrairement au contrat d’association, les actes ne seront plus rémunérés par le patient, mais par l’hôpital.

422 Diaporama de Stéphanie SEGUI-SAULNIER, « Médecins à l’hôpital, quoi de neuf docteur ? », colloque CNEH, 13 Juin 2012 ; 423 Diaporama de BEGUE TH., HUBIN J., “participation des médecins libéraux à l’hôpital », APHP, 8 Janvier 2013 ;

199

Ce contrat présente un double avantage immédiat pour l’hôpital public : le médecin intervient sur les patients publics, et les tarifs du médecin sont limités au secteur I.

Il en va de même pour le médecin : celui-ci à la garantie d’une activité minimale, au titre des missions de service public et sa rémunération sera plus attractive que celle des attachés.

Cependant, sur la question des honoraires, l’article L.6146-2 du code de la

santé publique précise qu’ils sont, « le cas échéant », minorés d’une redevance. Celle-ci représente la part des frais professionnels de santé supportée par l’hôpital public pour les moyens matériels et humains, qu’il met à disposition.

La question s’est posée du caractère obligatoire, ou non de la redevance (dont les montants ont été fixés dans un arrêté du 28 mars 2011424) compte tenu de l’utilisation de l’expression « le cas échéant ».

Cette expression renvoie en réalité à l’intervention de professionnels

libéraux dans le cas d’une structure d’hospitalisation à domicile. Ainsi, les redevances devront-elles être obligatoirement visées dans les contrats admettant des professionnels libéraux à l’hôpital public.

Le décret n°2011-345 du 28 Mars 2011 (article R.6146-17 à R.6146-24 du code de la santé publique) et deux arrêtés de la même date fixent les différents éléments de ce dispositif425.

La redevance prévue à l'article R. 6146-21 du code de la santé publique est égale à un pourcentage des honoraires fixés selon les modalités prévues par les articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale et des textes pris pour leur application.

Ce pourcentage est fixé comme suit : -10 % pour les consultations ; -60 % pour les actes de radiologie interventionnelle, de radiothérapie ou de

médecine nucléaire nécessitant une hospitalisation ; -30 % pour les autres actes pratiqués dans l'établissement de santé. Pour les actes effectués qui ne sont pas inscrits sur la liste prévue à l’article

L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il est fait application des pourcentages mentionnés ci-dessus en fonction de la nature de l'acte concerné.

Ne sont pas soumises à la redevance prévue au présent article les sommes

perçues au titre des majorations de nuit et de dimanche. L’essence privée du contrat est que le praticien libéral perçoit des

honoraires (dispositif d’origine privée) et reverse à l’établissement public une redevance (dispositif public car le tarif de la redevance est fixé par la réglementation).

424 L’arrêté du 28 mars 2011 relatif à l'indemnisation forfaitaire des médecins exerçant à titre libéral admis à participer à l'exercice des missions d'un établissement public de santé prévue à l'article R. 6146-23 du code de la santé publique ; 425 Diaporama de BEGUE TH., HUBIN J., “participation des médecins libéraux à l’hôpital », APHP, 8 Janvier 2013.




200

Les professionnels concernés ne peuvent cumuler ces honoraires avec les indemnités auxquels ils peuvent prétendre, au titre d'une participation concomitante à la mission de service public de permanence des soins, prévue à l'article L. 6314-1 du code de la santé publique.

201

Paragraphe 2 : Le contrat d’association. Le code de la santé publique permet à un établissement public de santé

d’associer un professionnel libéral (médecins et autres acteurs de santé non hospitaliers) au fonctionnement de l’établissement. L’objectif est d’ouvrir le plateau technique hospitalier au professionnel libéral, afin d’en optimiser l’usage (article L. 6112-4- 2 du code de la santé publique).

Les malades concernés sont ceux du médecin libéral, et non ceux de

l’hôpital public. L’association n’intègre aucune mesure touchant à l’hospitalisation, qui se

pratique selon le droit commun. Un contrat doit être passé entre l’établissement et le professionnel libéral,

stipulant notamment les conditions d’utilisation du plateau technique, la rémunération des actes, et la redevance payée par le praticien à l’établissement. Le professionnel médical libéral facture directement ses actes aux patients ou à l’assurance maladie426.

En conclusion, • Des nouveaux contrats entre hôpital public et médecins libéraux : En effet, la loi du 21/07/2009, HPST permet de nouveaux modes de

relation entre les professionnels libéraux et les établissements publics: L’article L.6112-4 alinéa 2 du Code de la Santé Publique autorise par

contrat un établissement à associer un professionnel libéral dans le but d’ouvrir l’accès aux plateaux techniques. Le contrat mentionne les conditions d’utilisation et de redevance de l’accès aux équipements ; dans ce cas le professionnel facture directement ses actes.

L’article L.6146-2 du code de la santé publique permet au directeur de

l’hôpital public de faire participer, sous contrats, au service public des professionnels libéraux dont la candidature aura été proposée par le chef de pôle. A l’inverse de la situation précédente, le médecin soignera non plus ses propres patients mais les patients hospitalisés de l’hôpital public et il sera rémunéré par honoraires correspondant à ceux du secteur 1.

La loi du 21 juillet 2009427 crée un lien nouveau entre les établissements

publics de santé et les médecins, sages-femmes ou odontologistes libéraux de ville via l’article L. 6146-2 du code de la santé publique), dans le but de résoudre les problèmes de démographie médicale.

426 Diaporama de BEGUE TH., HUBIN J., “participation des médecins libéraux à l’hôpital », APHP, 8 Janvier 2013. 427 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

202

L’innovation porte sur deux points. - D’une part, le cocontractant libéral soigne cette fois non plus ses

propres malades mais ceux de l’hôpital public, ce qui différencie cette démarche du contrat d’association au service public (article L. 6112-4 du code de la santé publique).

- D’autre part, l’établissement rémunère le professionnel par

honoraires. Ces honoraires correspondent à ceux du secteur 1. Des conditions particulières peuvent toutefois être pratiquées lorsque l’activité concernée se fait en hospitalisation à domicile.

L’accord signé entre les parties doit assurer le respect des garanties

accordées au patient dans le cadre des missions de service public (article L. 6112-3 du code de la santé publique), à savoir l’égal accès à des soins de santé, la permanence de l’accueil et de la prise en charge, l’application des tarifs hospitaliers (le malade est celui de l’hôpital public).

Ce mode de recrutement vient s’ajouter au contrat de praticien attaché,

dont les conditions de rémunération peuvent constituer un obstacle. Nous allons étudier le nouveau statut de praticien hospitalier temps et

temps partiel, le statut de « clinicien hospitalier ».

203

Paragraphe 3 : Le contrat de clinicien hospitalier est un nouveau statut de praticien hospitalier temps plein et temps partiel.

La loi HPST, dans son article 19, instaure un nouveau contrat pour recruter des praticiens, dénommés « cliniciens hospitaliers ».

Ces praticiens ne peuvent être recrutés que sur des postes présentant une difficulté particulière à être pourvus.

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens fixe le nombre et la spécialité des postes, pouvant être pourvus par ce dispositif428.

La rémunération comprendra une part fixe et une part variable, liée à la réalisation d’objectifs qualitatifs et quantitatifs déclinés dans le contrat.

Les enjeux de ces recrutements sont de rendre attractifs des emplois hospitaliers, notamment en début de carrière, de favoriser les recrutements en zones difficiles, d’assurer des missions très spécifiques avec une rémunération adaptée, d’attirer les praticiens dans des disciplines très fortement soumises à la concurrence des médecins libéraux ou des cliniques privées.

Ces recrutements visent à donner une certaine souplesse aux chefs d’établissement dans les recrutements pour améliorer la continuité des soins.

Ce nouveau dispositif ne pourra être véritablement apprécié, qu’au regard du décret qui encadrera les modalités de mise en œuvre.

Le centre national de gestion devra tenir à disposition des établissements publics de santé la liste des praticiens volontaires, pour exercer en qualité de praticien contractuel.

428 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012, p.266.

204

A- Le statut de clinicien hospitalier.

Ce statut est réglementé par les articles L 6152-1 et R 6152-701 à R 6152-812 du code de la santé publique.

Les cliniciens peuvent être recrutés à temps plein et à temps partiel429.

Les praticiens, qui peuvent être concernés par ce statut sont en premier lieu les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel qui effectuent un détachement sur ce contrat, ainsi que tout autre médecin, pharmacien ou odontologiste non statutaire de statut libéral inscrit à l'ordre professionnel concerné.

Les cliniciens hospitaliers sont recrutés sur des contrats de droit public, conclus pour une durée maximale de trois ans renouvelable une fois430.

Aucun clinicien hospitalier ne peut être recruté au sein d'un même établissement public pour une durée cumulée supérieure à six ans.

Ces recrutements sont effectués par le directeur de l'hôpital431, sur proposition du chef de pôle, dont relève l'emploi en question, après avis du président de la commission médicale d’établissement.

Il est possible, par ailleurs, de recruter en qualité de clinicien hospitalier un chef de pôle, dans cette situation, seul l'avis du président de la commission médicale d’établissement est requis.

Le contrat de clinicien hospitalier doit contenir les titres et qualifications du praticien concerné, la nature des fonctions occupées ainsi que ses obligations, les engagements souscrits par le clinicien hospitalier (les objectifs quantitatifs et qualitatifs assignées et dont la réalisation détermine les éléments variables de la rémunération), la périodicité et les modalités de réalisation des engagements et objectifs.

Le contrat doit comprendre également la date de la prise de fonction et la date de fin de contrat, ainsi que le cas échéant la période d'essai, la durée de préavis en cas de démission, l'indication du régime de protection sociale et le montant de la part fixe de rémunération et le montant de la part variable qui est fonction des engagements particuliers et de la réalisation des objectifs retenus par le directeur de l’hôpital public432.

429 Actualités Juri Santé, « les médecins non statutaires à l’hôpital public : quoi de neuf docteur ? », Septembre-Octobre 2011 ;

430 BOURGEOIS P., « le statut des médecins hospitaliers », Personnel de santé, 30 Août 2012, p.4 ; 431 DECREESE E., « Droit de la santé et réformes hospitalières », les éditions demos, 2011, p.348 ; 432 Diaporama de Stéphanie SEGUI-SAULNIER, « Médecins à l’hôpital, quoi de neuf docteur ? », colloque CNEH, 13 Juin 2012.

205

La rémunération des cliniciens hospitaliers se rapproche du système de rémunération, dit « PFR-prime de fonction et de résultat», qui se met progressivement en place dans la fonction publique.

En effet, la rémunération comprend deux parts distinctes avec tout d'abord une part fixe déterminée par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers et une part variable subordonnée à la réalisation d'engagements particuliers des objectifs prévus au contrat.

La rémunération des cliniciens hospitaliers, ne peut être supérieure au plafond constitué par le treizième échelon de la grille de rémunération des praticiens hospitaliers temps plein majorée de 65%.

L'évaluation des cliniciens hospitaliers est essentielle dans la mesure où elle va déterminer le montant de la part variable octroyée. Elle est conduite par le chef de pôle mais dans le cas où le clinicien hospitalier recruté exerce les fonctions de chef de pôle, le président de la commission médicale d’établissement exerce toutes les attributions confiées au chef de pôle (selon l’article R 6152-711 alinéa 4 du code de la santé publique). L'évaluation repose sur un entretien qui fait l'objet d'un compte rendu écrit.

Le chef de pôle transmet au directeur de l'établissement public de santé ce compte rendu, accompagné d'une proposition de montant de la part variable. Le directeur de l'hôpital en arrête le montant.

Au niveau des congés, les cliniciens hospitaliers ne bénéficient pas d'une protection statutaire propre en ce qui concerne les congés pour raisons de santé. Ce sont les dispositions du code du travail et du code de la sécurité sociale, qui leur sont applicables sur ce point.

Il en va de même en ce qui concerne les congés annuels, de maternité ou d'adoption, de paternité, de présence parentale et solidarité familiale.

Les cliniciens hospitaliers bénéficient d'un congé de formation d'une durée de quinze jours ouvrables par an pour un clinicien exerçant à temps plein.

En cas de non renouvellement du contrat par l'une ou l'autre des parties à l'issue du premier recrutement, le préavis est de deux mois.

Le directeur de l'établissement public de santé peut également mettre fin au contrat, sans indemnité ni préavis, lorsque le bilan des résultats s'avère notoirement insuffisant. Ce licenciement est précédé de la consultation, pour avis du président de la commission médicale d’établissement.

L'ensemble des statuts fixe des règles concernant la discipline et l'insuffisance professionnelle. Si les sanctions et la procédure peuvent légèrement varier d'un statut à l'autre, la commission médicale d'établissement est toujours compétente.

206

L'article 25 du titre 1 du statut général de la fonction publique, portant droits et obligations des fonctionnaires relatif à l'interdiction du cumul d'activité et à ses exceptions, est applicable à l'ensemble de ces personnels médicaux.

Il est indéniablement attractif, car si la rémunération traditionnelle des

praticiens contractuels statutaires est strictement encadrée, l’hôpital public peut utiliser ce contrat pour attirer à l’hôpital public des médecins du secteur privé, en disposant d’une marge de négociation.

De plus, la détermination de la part variable, en fonction de l’atteinte ou

non des objectifs contractuellement fixés est un outil managérial tant pour le directeur qui en arrête le montant que pour le chef de pôle, qui propose ce montant au directeur après avoir mené l’entretien d’évaluation.

La présence du médecin libéral à l’hôpital public est pertinente. Cependant, sa rémunération, plus favorable que celles des médecins hospitaliers,

peuvent contrarier son intégration.

Ce sont des contrats publics433 inspirés du droit privé, mais le contexte hospitalier se réfère aux concepts de missions de service public.

B- Le faible succès des contrats de clinicien à l’hôpital

public. Les contrats de « cliniciens hospitaliers » ont été créés par la loi HPST434,

pour faire face aux difficultés de recrutement de l’hôpital public, sur la base du rapport435 parlementaire, présidé par le Docteur Elie ABOUD.

Ce rapport préconisait que les contrats soient ouverts aux praticiens

hospitaliers et aux médecins libéraux, et qu’ils soient réservés, sauf exception, aux établissements connaissant des difficultés de recrutement et aux spécialités « à démographie médicale déficitaire ».

Les négociations sur ce statut, ont l’objet de reports, qui met en évidence

la frilosité des hôpitaux publics, à recourir à des personnels médicaux libéraux. Ce nouveau dispositif, soutenu par la fédération hospitalière de France et

stigmatisé par le syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs, a été mis en place pour « pourvoir des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus », mais aussi pour stabiliser la rémunération des médecins remplaçants, qualifiés de mercenaires, exigeant des rémunérations trop importantes.

433 Jurisprudence TC du 25 mars 1996, Berkani, n°03000, publié au recueil Lebon ; 434 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 435 Rapport de la mission concernant la promotion et la modernisation des recrutements médicaux à l’hôpital public. Dr ABOUD Elie, 23 Juillet 2009.

207

Le contrat de clinicien hospitalier, conclu pour une durée de trois ans

renouvelable, ne peut excéder une durée de six ans, et n’ouvre pas droit à la titularisation, contrairement au contrat de praticien contractuel.

Cette situation est regrettable pour la continuité du service. Depuis la parution du décret d’application en octobre 2010436, on a

constaté un déficit de candidatures. Le nombre de contrats, autorisés par les agences régionales de santé437, dépasse seulement la vingtaine.

Dans la majorité des cas, ces autorisations ont fait suite à des demandes

émanant des départements d’outre-mer : cinq au centre hospitalier universitaire de Pointe à Pitre en Guadeloupe, cinq à Fort-de-France en Martinique, et deux au centre hospitalier régional de la Réunion.

Sur la vingtaine de contrats autorisés, la moitié sont en cours de discussion ou ont déjà finalisés.

Ainsi, le centre hospitalier universitaire de Caen a-t-il recruté un anesthésiste-réanimateur libéral. Et quatre autres cliniciens hospitaliers seront dans cette spécialité dont le tiers des postes est vacant dans cet établissement438.

C- Libéraliser le statut de praticien hospitalier : Le temps nécessaire à la sélection des postes à pourvoir et à la démarche

d’autorisation, est une des explications du faible nombre de contrats signés. L’opposition de certaines commissions médicales d’établissement à ce statut, vu comme une menace pour le statut de praticien hospitalier, en est une autre.

En ce sens, la rumeur de l’élargissement du contrat de clinicien hospitalier

à l’ensemble des postes à pourvoir, a fait immédiatement réagir les syndicats concernés, qui ont dénoncé la volonté de « libéraliser le statut de praticien hospitalier.

La publication du rapport439 de Me Danielle TOUPILLIER, directrice

générale du centre national de gestion, sur l’exercice médical à l’hôpital, effectué sur la base de sondages auprès des praticiens hospitaliers, confirme les réactions négatives du milieu professionnel de l’hôpital public.

436 Décret n° 2010-1218 du 14 octobre 2010 portant dispositions particulières relatives aux médecins, odontologistes et pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus ; 437 Conférence des directeurs des affaires médicales d’île de France en date du 23 Mars 2011 ; 438 A Limoges, un praticien libéral a été recruté en radiothérapie, à Rouen, c’est pour l’unité de consultation et de soins ambulatoires pour les soins psychiatriques aux détenus qu’un clinicien hospitalier a été embauché, et à Orléans, un médecin généraliste a intégré une équipe de gériatres pour s’occuper des relations ville-hôpital, trois autres contrats étant en négociation pour l’anesthésie-réanimation et la radiologie. Brest, Amiens, Nancy ou encore Poitiers ont également fait des demandes auprès de l’ARS ; 439 CNG, rapport sur l’exercice médical à l’hôpital, Septembre 2011;

208

D- Le contrat de clinicien hospitalier est néanmoins une

opportunité pour l’hôpital public. Pour les praticiens hospitaliers statutaires, la rémunération correspond à

une grille, à laquelle il n’est pas possible de déroger. Seul le détachement sur un contrat de clinicien hospitalier, innovation de la

loi HPST du 21 juillet 2009, peut permettre une augmentation des émoluments. L’inconvénient, en l’état actuel du droit, est la durée limitée de ce contrat,

de six ans, et la diminution sensible de rémunération, lors de la réintégration dans un corps de praticien hospitalier temps plein ou temps partiel.

En outre, au sein d’un pôle ou d’une structure interne, la cohabitation de praticiens « statutaires » avec un clinicien peut être source de conflit interne.

Les enjeux de ces recrutements sont de rendre attractifs les emplois hospitaliers notamment en début de carrière, de favoriser les recrutements en zones difficiles, d’assurer des missions très spécifiques avec une rémunération adaptée, d’attirer les praticiens dans des disciplines très fortement soumises à la concurrence des médecins libéraux ou des cliniques privées.

Pour répondre à ces difficultés, un autre dispositif permet à des médecins

d’être détachés sur le contrat de « clinicien hospitalier ».

209

Paragraphe 4 : Le détachement d’un praticien salarié sur un contrat.

Un nouvel article L. 6152-3 code de la santé publique vient compléter le statut des praticiens hospitaliers.

Son objectif est de renforcer l’attractivité de l’hôpital public pour les médecins, et « offrir de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’hôpital public440 ».

Le texte décrit une série de conditions permettant de bénéficier de ce

nouveau statut. Il ne concerne que les praticiens hospitaliers (médecins, odontologistes,

pharmaciens), exerçant à temps plein ou à temps partiel à l’hôpital public. Le recrutement par ce nouveau mode contractuel doit correspondre à un

emploi, présentant une difficulté particulière à être pourvu. Le praticien, recruté sur de telles bases, est dénommé « clinicien hospitalier».

La rémunération peut comprendre des éléments variables, qui sont

fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs conformes à la déontologie de la profession.

Le directeur général de l’agence régionale de santé fixe, dans le contrat

d’objectifs et de moyens de l’établissement, le nombre maximal de contrats de ce type, la nature et les spécialités des emplois de praticiens hospitaliers, pouvant ainsi être pourvus.

Ces contrats ne peuvent correspondre qu’à des situations difficiles de

recrutement. Ils sont possibles en cas d’impossibilité de pourvoir un emploi médical

malgré les efforts accomplis et démontrés. Dans leurs contrats d’objectifs et de moyens, les chefs d’établissements

devront déterminer le nombre et les spécialités des futurs cliniciens hospitaliers. Ils intègreront dans leurs prévisions le coût d’une telle démarche, qui peut concerner aussi bien un jeune médecin qu’un praticien en poste depuis plusieurs années.

La loi du 21 juillet 2009441 ne manque pas d’intérêt pour favoriser ces

nouveaux contrats La pratique permettra de juger, dans quelques années, si ces innovations

mises en place ont permis d’améliorer la qualité des soins par une mutualisation renforcée des compétences, ou par un recrutement plus ouvert des hôpitaux publics.

440 Exposé des motifs de la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 441 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

210

Ces nouveaux dispositifs contractuels permettent une certaine souplesse et une attractivité des modes de recrutement pour les praticiens libéraux à l’hôpital public.

211

Section 2 : Des modes de gestion plus conformes aux pratiques médicales libérales.

Si l’hôpital public veut intégrer des personnels médicaux libéraux, il doit

s’adapter et promouvoir des règles de fonctionnement, plus souples, plus attractives, et plus stables.

Paragraphe 1 : Une exigence de souplesse. L’objectif est de rendre l’hôpital public plus réactif aux demandes de soins

de la population, aux modalités d’accueil et aux pratiques professionnelles. Le statut des personnels de la fonction publique hospitalière impose des

règles de recrutement, de fonctionnement, de temps de travail, qui ne sont pas toujours celles que connaissent les médecins dans leurs cabinets.

Cette situation suggèrerait de pouvoir bénéficier des personnels

contractuels, avec des modes de fonctionnement mieux ajustés. Ceci posera inévitablement, comme pour les médecins, des difficultés de

cohabitation avec des personnels soumis à d’autres règles. Dans un deuxième temps, l’hôpital public est contraint par les règles du

code des marchés publics, qui ralentissent l’acquisition de matériels, de médicaments, de dispositifs médicaux, pouvant être immédiatement disponibles dans le secteur privé.

Tous ces éléments mettent en évidence la nécessité d’améliorer la

performance économique et l’efficience à l’hôpital public. La priorité au développement des systèmes d’information et de gestion,

indispensable au pilotage médico-économique des hôpitaux publics avec des outils adaptés, sont facilitateurs d’une plus grande souplesse.

De la même manière, la construction de réseaux informatiques, mettant en

relation les médecins libéraux et l’hôpital public, est un facteur important d’amélioration de la continuité des soins et de la qualité du suivi médical du patient.

Le médecin libéral ne doit pas être heurté, en exerçant à l’hôpital public,

par des contraintes et les dysfonctionnements d’une organisation peu souple. Face à la problématique de la démographie médicale, l’hôpital public doit

répondre à une exigence d’attractivité pour capter notamment des praticiens libéraux.

212

Paragraphe 2 : Une exigence d’attractivité.

L’attractivité de l’hôpital public dépend aussi de la valorisation de l’implication des personnes et des équipes médicales de tout statut.

Un allègement des contraintes de gestion, l’autonomie des pôles et la délégation des responsabilités à tous les niveaux, vont dans le bon sens.

Les problèmes d’attractivité442 se posent de manière très différente selon le

contexte régional ou le contexte urbain. Ils concernent principalement certaines spécialités médicales (chirurgiens,

radiologues) et certaines professions paramédicales (manipulateurs, masseurs kinésithérapeutes, radio physiciens, infirmiers dans certaines régions).

Dans les spécialités médicales les plus techniques, notamment la

radiologie, et les régions les plus défavorisées, les vacances sur les emplois médicaux de titulaires peuvent être supérieurs à 30%.

Grâce à d’autres ressources (intérimaires, médecins étrangers faisant

fonction d’internes, coopérations avec le privé), les établissements parviennent à fonctionner et assurer la continuité des soins médicaux au prix de sacrifices financiers lourds pour l’hôpital public.

Les médecins libéraux peuvent être associés, mais il faut les intégrer

humainement dans les équipes médicales de l’hôpital public.

Plus l’hôpital public est proche des médecins libéraux, plus il devient proche des préoccupations des patients.

Cela permet d’optimiser les parcours de soins et l’utilisation des moyens.

Il peut être nécessaire d’introduire des modalités de rémunération, rapprochant les deux modes d’exercice salarié et libéral, selon les recommandations des professeurs AUBART, CUQ, VALLANCIEN443.

Il convient aussi de faire partager à tous, les charges de la permanence des

soins et de les rémunérer. Il faut encore rééquilibrer la rémunération des actes intellectuels et des

actes techniques (imagerie, radiothérapie, médecine nucléaire), si l’hôpital public doit utiliser des moyens dus secteur privé pour la bonne exécution de ses missions de service public.

Cette attractivité nouvelle doit faciliter le décloisonnement de la médecine libérale et de l’hôpital public.

442 Gestions hospitalières, n°507, « à la recherche du temps médical », juin/juillet 2011, p. 421-423 ; 443 Guy VALLANCIEN, François AUBART et Philippe CUQ, rapport sur les modes de rémunérations des chirurgiens, situation actuelle et perspectives, 25 Mars 2008.

213

Paragraphe 3 : Une exigence de stabilité juridique. Des récentes déclarations, remettant en cause certaines dispositions de la

loi hospitalière444, qui viennent d’être votées, ne sont pas encourageantes pour ceux qui attendent l’émergence de règles stables.

Par ailleurs, les délais importants, constatés entre le vote des lois et les

règlements d’application, compliquent l’application sur le terrain des nouveaux dispositifs, favorisant l’ouverture de l’hôpital vers les médecins libéraux.

De la même manière, l’accumulation des circulaires d’application ou

d’explication, sont autant d’éléments de blocage. Les personnels médicaux libéraux, qui veulent sincèrement s’intégrer dans

ces nouveaux dispositifs législatifs, n’y sont pas, de ce fait, incités. Ce qui peut aussi éclairer le constat d’un nombre faible de contrats,

réellement signés à l’hôpital public.

444 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

214

Chapitre 2 : Le décloisonnement de la médecine libérale et de la médecine hospitalière s’impose progressivement.

Le défi des prochaines années est d’accentuer le rapprochement entre les

praticiens exerçant dans un cadre libéral et ceux exerçant dans un cadre public. Les cloisonnements actuels ne facilitent pas une bonne couverture des

besoins dans les secteurs où l’offre de soin n’est pas en adéquation avec la demande des patients.

Alors que le financement des deux secteurs est globalement assuré par les mêmes organismes, on constate des modalités de rémunérations fortement divergentes, qui sont un frein, en encourageant la sanctuarisation des situations de concurrence.

Dans le cadre d’une petite ville, ce rapprochement difficile est souvent le

seul moyen de maintenir à terme une offre locale de qualité. Il est souhaitable que les établissements et les praticiens se rapprochent,

d’autant plus que les protocoles de soins, les formations, voire les compétences sont comparables.

L’obstacle à cette réforme de bon sens, est « le statut », auquel chacun des

acteurs médicaux est attaché. Le médecin hospitalier bénéficie des avantages statutaires de la fonction

publique, le médecin libéral est attaché au principe de sa rémunération à l’acte, qui lui permet si le volume de son activité est important, d’être rémunéré en proportion de son travail.

Si l’on veut réellement aboutir à une restructuration de l’offre de soin il est

nécessaire d’assouplir les contraintes d’exercice de ces deux populations et éliminer les barrières réciproques.

L’exercice libéral « solitaire » n’a plus de sens et ne répond pas toujours

aux attentes des médecins et des malades, qui pour des raisons de sécurité, de confort, et de responsabilité, privilégient la permanence des soins, facilitée par les modalités plus collectives d’exercice de la médecine.

L’identité du médecin hospitalier public ou libéral doit être fondée sur sa

fonction, alors que le statut est toujours mis en avant. Il serait nécessaire de ne pas lier le statut du praticien et la structure

d’exercice, en considérant que l’acte de soigner est le point d’identité et de convergence.

L’idéal serait la création d’un statut unique du médecin qu’il exerce dans une structure hospitalière ou une clinique privée.

Dans ce cas, les droits, les devoirs, les avantages et les contraintes ne

seraient pas liés au type d’établissement d’exercice, mais à l’expérience, aux compétences, à l’implication et à la qualité et à la densité de l’activité.

215

Ce statut commun ne pourrait qu’être le fruit d’une négociation avec l’objectif d’améliorer les conditions d’exercice des médecins hospitaliers et libéraux.

La question qui se pose, est de savoir si les différences culturelles,

fortement enracinées, permettront de mettre à bien ce projet. La logique de « l’hôpital hors les murs » est la logique vers laquelle

devrait tendre notre système de santé, d’autant plus que la démographie médicale l’y pousse fortement : les médecins qui s’installent cherchent à devenir salariés, que ce soit du secteur public ou du secteur privé, pour une majorité d’entre eux (9% des jeunes diplômés seulement s’installent en libéral à leur compte).

Le décloisonnement doit être la solution à rechercher dans les zones où se

manifeste le plus fortement la tension démographique chez les professions de santé. Dans les départements les plus ruraux, les hôpitaux publics devraient être mis en situation de pouvoir recruter des médecins, dont une partie de l’exercice serait « déconcentré » dans des centres de santé primaires ou au domicile des patients et une autre partie se déroulerait à l’hôpital public.

Ce serait une bonne manière par exemple, de faire travailler ensemble les

gériatres ou des urgentistes. Il appartiendrait aux établissements d’organiser dans ces zones une permanence des soins dans le but de favoriser la coopération ville-hôpital public.

Dans ce chapitre, nous analyserons les solutions pour atténuer les

différences entre la médecine libérale et hospitalière. L’harmonisation de l’obligation d’assurance des praticiens salariés et des

praticiens privés, l’évolution préconisée vers une convergence des rémunérations entre les acteurs médicaux et l’émergence de la concurrence à l’hôpital public sont les premiers jalons.

216

Section 1 : La loi HPST du 21 juillet 2009445 encourage ce rapprochement.

A la notion de service public hospitalier, d’essence organique, la loi

HPST du 21 juillet 2009 substitue celle de mission de service public, de nature fonctionnelle.

Cette loi permet une réforme complète des conditions dans lesquelles les établissements de santé privés peuvent se voir confier des missions de service public.

Antérieurement à la loi HPST446, le service public était assuré de droit par tous les établissements publics de santé, constituant l’hôpital public et pouvant l’être sous certaines conditions, par les établissements privés tant à but lucratif qu’à but non lucratif, qui en exprimait la volonté.

Ces dispositions, issues de la loi du 31 décembre 1970447, sont aujourd’hui

obsolètes au sens que dorénavant tout établissement de santé mais aussi nombre d’acteurs de santé quelque soit leur statut, peuvent être chargés d’assurer ou de contribuer à assurer ces missions.

Une telle contribution est analysée par l’agence régionale de santé en fonction des besoins de la population et du schéma régional de santé.

La réforme du Professeur Robert DEBRE de 1958448 a eu pour effet de délimiter deux secteurs séparés par une frontière relativement étanche, le secteur hospitalier et le secteur libéral. L’évolution a été orientée au cours des deux dernières décennies vers un salariat à temps plein dans les hôpitaux publics au détriment du salariat à temps partiel qui permettait à certains médecins libéraux de cumuler un exercice libéral et un exercice hospitalier.

Cette dichotomie entre les médecins libéraux et médecins hospitaliers doit

s’atténuer progressivement. Dans cet objectif, il serait souhaitable d’augmenter le nombre de praticiens

hospitaliers à temps partiel et de valoriser le statut des médecins attachés pour le rendre réellement attractif pour les médecins libéraux.

L’extension de la possibilité d’exercice mixte présenterait l’avantage

d’améliorer la coopération entre le secteur hospitalier et la médecine ambulatoire. Elle permettrait également d’offrir aux médecins libéraux une activité salariée complémentaire.

Pour assurer la continuité des soins entre la ville et l'hôpital public, un

certain nombre de mesures permettraient de décloisonner les deux secteurs.

445 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 446 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 447 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière ; 448 Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale.

217

Paragraphe 1 : L’amélioration des relations institutionnelles entre l’hôpital public et la médecine de ville.

-Le renforcement des relations entre médecins hospitaliers et médecins de

ville : permanences téléphoniques dans des services et un accueil direct dans les services hospitaliers sans passage par les urgences. La systématisation des transmissions électroniques entre les praticiens de ville et les services hospitaliers, sont des dispositions à mettre en œuvre progressivement.

- La structuration des services de communication des hôpitaux publics

pour qu'ils aient la responsabilité de la mise en contact téléphonique de l'extérieur vers les unités de soins relations entre professionnels, mais aussi entre patients et professionnels.

- L’identification pour chaque malade hospitalisé d'un médecin référent en

charge des contacts avec la famille et le médecin traitant. -La création des groupements de coopération sanitaire, établissements de

santé La loi du 21 juillet 2009449 innove davantage par les dispositions du nouvel

article L.6133-7 code de la santé publique, qui indique que lorsque le groupement de coopération sanitaire est titulaire d’une autorisation d’activités de soins, il est établissement de santé.

Cette seconde forme n’était jusqu’alors qu’expérimentale et paradoxale

puisque le groupement de coopération sanitaire pouvait avoir une mission de soins, sans être toutefois établissement de santé. Un arrêté du 16 avril 2007450 fixait le cadre de l’essai, limité à deux membres (un hôpital public et un établissement privé participant au service public, dénomination modifiée par la loi du 21 juillet 2009451).

Dans ce cadre, l’expérimentation demeurait fort limitée. Seuls cinq

arrêtés452 ont créé de tels groupements de coopération sanitaire. La clarification est là aussi importante. Lorsqu’une telle option est prise, il

y a création d’un nouvel établissement de santé. Le directeur général de l’agence régionale de santé décide de sa qualité juridique. Si le groupement de coopération sanitaire est de droit privé, l’établissement est érigé en établissement de santé privé. S’il est de droit public, il est établissement public de santé. Ses règles de fonctionnement et de gouvernance sont alors celles d’un hôpital public, telles qu’édictées par la loi HPST du 21 juillet 2009.

449 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 450 Arrêté du 16 avril 2007 pris en application de l’article L. 6133-5 du code de la santé publique. 451 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 452 Arrêtés du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire.

218

Le financement du nouvel établissement est fondé sur les règles applicables aux établissements de santé. La dotation de la mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, peut être versée directement au groupement de coopération sanitaire s’il a été constitué pour mettre en oeuvre tout ou partie des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.

La situation des médecins de ce nouvel établissement n’est pas traitée par

la nouvelle loi. Néanmoins, il est possible d’affirmer que, s’agissant d’une institution

obéissant aux règles classiques des établissements de santé, la situation des personnels médicaux sera prévue de la même manière que celle qu’ils connaissent traditionnellement.

Les « groupement de coopérations sanitaires hôpitaux publics » auront un

corps de médecins obéissant aux statuts classiques. Les établissements de santé privés d’intérêt collectif disposeront de personnels médicaux salariés. Les groupements de coopération sanitaire « clinique privée » concluront avec les praticiens des contrats d’exercice libéral.

En conclusion, Dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale et la pénurie

dans certaines spécialités médicales, la loi HPST453 instaure 4 nouveaux modes d’intervention des médecins à l’hôpital public.

Les groupements de coopération sanitaire « de moyens » visent à favoriser

l’intervention de professionnels médicaux et paramédicaux « hors les murs » de l’établissement de rattachement, par exemple en cabinet de ville ou au sein d’un pôle de santé. Lorsqu’il est titulaire d’une autorisation d’activités de soins, le GCS peut être érigé en établissement de santé.

La communauté hospitalière de territoire permet une stratégie et une

gestion communes de certaines activités grâce à des délégations et transferts de compétences. Elle est soumise à la signature d’une convention qui fixe un projet médical.


219

Paragraphe 2 : L’amélioration des relations de travail avec les services hospitaliers.

La fixation d'objectifs dans les contrats de pôles, tels que les délais de rendez-vous et d'envoi des comptes-rendus d'hospitalisation et les réunions entre professionnels, est une nécessité.

- Le développement d'une politique d'évaluation de la satisfaction des

usagers et des médecins de ville quant à la mise en place de ces dispositifs, doit être encouragé.

-L’inscription dans le référentiel de certification des établissements de

santé et dans les évaluations de pratiques professionnelles des médecins hospitaliers, des objectifs en termes de relations entre la ville et l'hôpital, est pertinente.

- La stimulation du recrutement préférentiel par les établissements publics

ou privés, les collectivités, de médecins salariés sur des postes à temps partiel parmi les médecins libéraux de leur territoire, est un élément très important dans le décloisonnement des deux secteurs.

-La redéfinition les conditions contractuelles de l’activité libérale du

praticien hospitalier temps plein en fonction des besoins et de l’offre de soins loco régionale. La notion de pôles de référence ou d’excellence dans les établissements d’hospitalisation pourrait être prise en compte. Une activité libérale pourrait être exercée en dehors de l’établissement.

220

Paragraphe 3 : Les regroupements sont facilités par des dispositions financières.

Ces regroupements pourront être favorisés : -Soit par des prêts « bonifiés » de l'Etat, dans une logique entrepreneuriale

des médecins eux-mêmes ; -Soit par des fonds publics provenant des collectivités territoriales en

gestion régionale ; -Soit par un fonds national d'investissement public-privé. Il est capital que ces investissements soient pérennes.

Paragraphe 4 : La mise en réseau doit être développée. Le regroupement n'est pas nécessairement un regroupement physique dans

un lieu commun partagé, il peut être réalisé par la mise en réseau informatisé assurant la coordination de professionnels « dispersés sur zone ».

La télé-médecine454, c’est à dire la mise en relation de praticiens à distance

mais également la pratique d’actes à distance, doit être développée. Elle permet de rapprocher les zones peu habitées des centres villes et de

les désenclaver médicalement. Le suivi de tous et en particulier des personnes âgées, qui ont des

difficultés de déplacement serait simplifié. En France, elle n’en est encore qu’à ses débuts, quelques initiatives voient

le jour mais ne concernent pas l’ensemble des territoires. Certains pays européens ont établi de véritables stratégies en matière de

télé-médecine avec un ou plusieurs organismes de pilotage, créés dans ce but unique.

D’où l’idée de la création d’une commission de coordination nationale de

la télé-médecine, proposée par l’association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF).

Elle établirait des plans de développement de la télé médecine et aurait donc pour tâche de coordonner et de lancer des pistes de travail sur la télé médecine, via des appels d’offres ou des financements, pour favoriser les initiatives individuelles et créer des complémentarités entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers.

Dans ce cadre, il est nécessaire de maintenir la relation entre le médecin et

le patient455 et de veiller au respect des règles éthiques.

454 Rapport de la commission jeunes médecins adopté lors de la session du CNOM, « Evolutions du mode d’exercice », Septembre 2009 ; 455 Issue de la charte de 1927.

221

Cette commission aurait également un rôle concernant l’éthique de la mise en place de cette nouvelle forme de médecine.

Pour remplir toutes ces missions, la commission devra réunir des représentants des syndicats médicaux, libéraux comme hospitaliers, des représentants du conseil national de l’ordre des médecins, des agences régionales de santé, du ministère de la santé, d’autres experts en fonction de leurs missions et également des étudiants, acteurs de leur avenir.

Paragraphe 5 : La médecine mobile peut être développée. La mise en place d’une "médecine délocalisée" pourrait pallier des

difficultés liées à la démographie médicale. Elle serait un moyen d’assurer la présence de professionnels de santé (non

uniquement de médecins) dans des zones peu habitées, sans que les praticiens y résident ou y exercent toute l’année.

La mise en circulation de véhicules, équipés de matériel médical semblable à celui d’un cabinet de ville, tel qu’un échographe, et permettant plusieurs consultations en parallèle, permettrait une présence médicale là où il y a le besoin.

Ces véhicules de santé pluriprofessionnels (VSPP) seraient utilisés par plusieurs professionnels de santé médicaux, comme par exemple des médecins généralistes, des ophtalmologistes, des cardiologues.

Paragraphe 6 : Un exercice médical collectif :

Une autre façon de permettre une présence médicale dans ces zones serait la mise en place de cabinets ou de maisons de santé pluridisciplinaires, appartenant aux collectivités territoriales afin d’organiser des permanences de soignants, venant exercer quelques jours par mois dans ces structures.

Il pourrait s’agir de professionnels de santé, exerçant en libéral mais aussi, voire davantage, des hospitaliers. Il faudrait alors que leurs frais de déplacements soient remboursés pour que cette mesure soit réellement attractive.

Cette disposition issue de la réglementation, serait un outil central pour le développement de la coopération ville –hôpital public.

Paragraphe 7 : Un dossier médical commun ville-hôpital.

La mise en place d’un dossier médical commun à l’ensemble des utilisateurs de ces structures permettrait un bon suivi du patient afin qu’il ne consulte pas à chaque fois un médecin qui ne connaît ni son histoire, ni ses pathologies.

222

Section 2 : L’harmonisation de l’obligation d’assurance des praticiens salariés et libéraux à l’hôpital public est un point de rapprochement.

La nature de la responsabilité entre les médecins libéraux et les médecins

salariés reste différente et les juridictions dont ils relèvent restent différentes.

Pour qu’un médecin soit considéré comme responsable, il faut qu’il ait

commis une faute personnelle identifiable.

Ce principe traditionnel a été réaffirmé par la loi Kouchner du 4 Mars 2002. Il a fait l’objet d’une nouvelle jurisprudence de la Cour de Cassation en 2006.

Paragraphe 1 : Le principe de la responsabilité personnelle

des médecins hospitaliers et libéraux est posé par la loi du 4 mars 2002456.

En application de l’article L. 1142-2 du code de la santé publique, « les

professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, services de santé et organismes mentionnés à l’article L. 1142-1, et toute autre personne morale, autre que l’Etat, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé, à l’état de produits finis, (..) sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative

susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de cette activité de prévention, de diagnostic ou de soins ».

En apparence limitée aux seuls médecins libéraux, l'obligation d'assurance

de responsabilité civile professionnelle pourrait, à la suite d'un arrêt de cassation, concerner également les salariés et hospitaliers.

La loi KOUCHNER du 4 mars 2002 n'a fixé d'obligation d'assurance de

responsabilité civile professionnelle, que pour les professionnels du soin exerçant à titre libéral, et pour eux seulement.

Dès lors, les médecins salariés et hospitaliers ne sont soumis à aucune obligation légale d'assurance, leur responsabilité étant généralement couverte par l'établissement public qui les emploie.

Il existe des moyens d'engager la responsabilité personnelle. C'est le cas de

la faute détachable en droit public, que l'on nomme plus volontiers « faute personnelle » pour les salariés.


223

Cependant, leur mise en oeuvre demeure exceptionnelle, tant devant les

juridictions administratives que civiles. On en cite d'ailleurs des exemples caricaturaux457, qui tiennent de l'histoire de chasse.

Le juge administratif, saisi de l'affaire, considéra que ce délaissement engageait directement la responsabilité civile de son auteur, qui devait donc en assumer pleinement les conséquences, notamment financières.

Les cas d’engagement de la responsabilité du préposé (on qualifiera ainsi

l’employé, qu’il soit médecin salarié ou libéral) étaient de fait quasiment limités aux cas où ce dernier avait commis une faute intentionnellement, ce qui reste rare.

De ce fait, l’obligation d’assurance ne pèse que sur les professionnels du

soin exerçant à titre libéral, bien que, la souscription d’un contrat d’assurance de responsabilité civile professionnelle soit nécessaire à défaut d’être obligatoire.

Bien que les régimes de responsabilité soient différents en droit privé et en droit administratif, on peut y trouver des traits communs qui permettent d’assimiler les cas d’engagement de la responsabilité des personnels salariés et des statutaires.

En droit public, la responsabilité personnelle du préposé statutaire ne peut

être engagée qu’en cas de faute détachable du service. Le juge administratif458 a constamment décidé que la responsabilité de

l’établissement employeur devait couvrir la responsabilité de l’agent, dès lors que la faute génératrice de dommage n’était « pas dépourvue de tout lien avec le service ».

Ainsi, dès lors que l’on peut trouver un lien entre la faute de l’agent et l’exécution de la mission de service public, c’est la responsabilité de l’administration, et non celle de l’agent, qui devait être engagée.

Cette définition, restrictive, ne laisse que peu de place à la mise en œuvre

de la responsabilité personnelle de l’agent et se limite, de fait, au cas où l’agent commet une faute intentionnellement de telle façon que l’acte de l’agent l’extraie complètement de sa mission de service public.

En droit privé, bien que la responsabilité du salarié soit plus souvent

« indirecte », avec l’indemnisation de la victime par l’employeur du fait de la faute de son salarié, puis une action récursoire à l’encontre du salarié afin de récupérer les indemnités versées par l’employeur.

457 C'est le cas de l'obstétricien hospitalier qui, alors qu'un incendie se déclenche dans la salle où se trouvait une parturiente sédatée, prend la fuite en délaissant sa patiente, qui malheureusement périt ; 458 Tribunal des conflits, 14 février 2000, n°2929 ; D. 2000, I.R., p.138, A rapprocher de Cass.Civ. I, 26 mai 1999, jur. P.719, note E.Savatier et Somm.p.386, note J.Penneau.

224

Dans un premier temps, il fallait, pour retenir la responsabilité personnelle du salarié, que ce dernier ait commis une faute d’une particulière gravité.

Puis, la Cour de Cassation avait, dans le célèbre arrêt Costedoat, encore

restreint le champ d’application de la responsabilité personnelle du salarié en exigeant que la faute commise soit non seulement lourde mais aussi intentionnelle.

Dès lors, les conditions d’engagement de la responsabilité du préposé, qu’il exerce dans la fonction publique ou en qualité de salarié, semblaient fixées et très protectrices pour l’employé.

La cour de cassation s’est prononcée dans le sens de la loi de 2002.

225

Paragraphe 2 : L’arrêt de la cour de cassation du 8 mars 2006459 étend aux médecins hospitaliers l’obligation d’assurance, imposée aux médecins libéraux.

La cour de cassation a rendu le 8 mars 2006460 un arrêt remettant sensiblement en cause cette protection du préposé.

Cette jurisprudence a pleinement vocation à s’appliquer aux médecins et risque de remettre en cause l’équilibre des responsabilités entre employeurs et préposés.

A- L’arrêt de la cour de cassation du 8 mars 2006.

Cet arrêt opère un revirement de jurisprudence avec une application potentielle vis à vis de la médecine salariée.

Cette décision est novatrice sur deux aspects : D’une part, le préposé délégataire est désormais considéré plus sévèrement

par la jurisprudence que le préposé qui ne dispose d’aucun pouvoir de décision ni d’autonomie.

D’autre part, il est clairement établi qu’une simple omission suffit désormais à constituer une violation manifestement délibérée à une obligation particulière de sécurité ou de prudence.

Dès lors, le parallèle avec le droit médical est particulièrement évident : Ainsi, il est depuis toujours établi que le médecin, qui dispose d’une totale

autonomie dans sa mission de soin et n’est donc pas soumis à l’autorité hiérarchique de l’établissement dans le cadre de cette mission, doit être considéré comme un préposé délégataire et qu’il sera en conséquence soumis désormais au régime d’appréciation de la faute personnelle le plus strict.

Par ailleurs, la référence faite par la cour de cassation au manquement à

l’obligation particulière de sécurité ou de prudence, ne peut manquer de renvoyer à la définition même de la faute médicale, considérée comme le manquement aux règles de l’art et des données acquises de la science, toutes juridiquement assimilées à des obligations particulières de sécurité ou de prudence.

On peut donc considérer que cette jurisprudence récente va rendre

possible, dans des cas de plus en plus nombreux, la mise en œuvre de la responsabilité personnelle des médecins préposés, puisque si l’on suit la logique de l’arrêt du 28 mars 2006, dès lors qu’il sera reproché au médecin salarié un 459 Cass.Crim. 8 Mars 2006 ; 460 Rendu dans une affaire relative à la construction de la toiture du Stade de France, ce qui explique sans doute que les commentateurs aient négligé les répercussions qu’il pouvait avoir en matière de droit médical, l’arrêt de la Cour de Cassation du 28 mars 2006 énonce qu’en omettant de s’assurer que les travaux étaient accomplis conformément aux règles de l’art, le chef de service de la partie « toiture – haubans », titulaire d’une délégation de pouvoir en matière d’hygiène et de sécurité, avait violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement.

226

manquement à ses obligations professionnelles, sa responsabilité personnelle pourra être engagée.

B- Le recours à l’assurance est de plus en plus nécessaire pour tous les praticiens.

Puisqu’il ressort de l’analyse de l’arrêt du 28 mars 2006, que les conditions d’engagement de la responsabilité personnelle du préposé pourront être facilitées du fait du statut forcément délégataire du médecin, il devient de plus en plus nécessaire de garantir ce risque.

Alors même que la souscription d’un contrat d’assurance, garantissant la

responsabilité civile professionnelle, n’est imposée par la loi que pour les professionnels du soin exerçant à titre libéral, il est impératif de reconnaître que la souscription d’un tel contrat devient indispensable pour les préposés.

Ce recours à l’assurance n’est d’ailleurs pas rendu indispensable seulement

du fait de l’élargissement des risques de mise en œuvre de la responsabilité personnelle des soignants, mais également du fait du contexte général de déprofessionnalisation des recours en matière d’accident médical et d’augmentation du contentieux pénal engagé à l’encontre des médecins.

C- L’émergence d’une responsabilité pour risque pour tous

les praticiens. La loi du 4 mars 2002461 a crée un dispositif de règlement dit « amiable »

des accidents médicaux devant lequel le recours à avocat n’est plus obligatoire. C’est donc la victime qui pourra, sans les conseils d’un professionnel du droit, mettre en cause la responsabilité du praticien préposé, par simple ignorance du fait que le préposé reste généralement couvert par son employeur.

Outre le risque d’engagement de sa responsabilité personnelle, qui même lorsqu’il est exceptionnel doit être garantie au regard des sommes souvent importantes en jeu, il semble de plus en plus légitime de se garantir contre le risque de réclamation, en ce qu’il génère systématiquement des frais de procédure, d’avocats et de médecins conseil.

C’est ce que permet en tout état de cause la souscription d’un contrat

d’assurance de responsabilité civile professionnelle, car sont inclues une protection juridique et une garantie dite défense pénale recours qui permet de couvrir les frais consécutifs aux réclamations faites par les patients à l’encontre des soignants.

-En matière de responsabilité, émergence de la notion de faute personnelle détachable de service.


227

Jusqu’à la jurisprudence de la cour de cassation et du conseil d’état, de

grandes difficultés se posent pour déterminer les cas de faute personnelle ou détachables du service.

Le conseil d’état signifie que l’on doit observer si le malade a été informé, ce qui constitue une faute de service ou détachable du service et ce qui constitue une garantie d’indemnisation du malade.

Les médecins quelque soit leur statut libéral ou statutaire ont les mêmes niveaux de responsabilité, de risque.

A cette harmonisation au niveau de la couverture des risques entre les praticiens libéraux et hospitaliers, une convergence des rémunérations entre les médecins salariés de l’hôpital public et les médecins libéraux pourrait être mis en œuvre.

228

Section 3 : La convergence des rémunérations entre les médecins salariés de l’hôpital public et les médecins libéraux, serait utile.

Cette convergence pourrait se matérialiser par une harmonisation entre le

système de paiement à l’acte des médecins libéraux et le salariat issu de la médecine salariée de l’hôpital public. Cependant, on peut noter des freins à la mise en œuvre de cette convergence.

Paragraphe 1 : Une nécessaire harmonisation des modalités

de rémunération entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers.

- La diversification des rémunérations de l’activité libérale :

Il existe un consensus au sein de la profession médicale, et particulièrement chez les jeunes médecins, pour considérer que le paiement à l’acte exclusif, qui a longtemps été identifié à la médecine libérale, n’est plus adapté à l’évolution de la médecine libérale.

Un mode de rémunération reposant sur 3 éléments doit être développé : • Le paiement à l’acte, en graduant le montant des actes selon une

hiérarchisation des actes cliniques. Ce montant doit être constant quelle que soit la spécialité du professionnel

qui a réalisé l’acte. Le secteur privé des médecins, maintenu dans le statut actuel, serait encadré par le conseil de surveillance, avec la possibilité de faire appel à des médecins libéraux pouvant intervenir à l'hôpital public à temps partiel, en étant rémunérés à l'acte ;

• Le paiement au forfait pour certaines activités ou certaines pathologies ; • Une rémunération pour encourager la recherche permanente de

l’adéquation des soins aux bonnes pratiques et pour promouvoir la transparence sur la qualité des soins prodigués.

– Vers de nouvelles modalités de rémunération de l’exercice

Autour de l’acte médical de nature individuelle, de consultation ou

technique, valorisé dans sa rémunération car, regroupant l’écoute, le diagnostic, la thérapeutique, l’accompagnement, mais aussi la valeur intellectuelle, la valeur technique, un niveau de responsabilité, d’information et de conseil avec ainsi l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire, d’autres approches de rémunérations forfaitaires sont mises en place :

-Une rémunération forfaitaire évolutive, correspondant dans le cadre des

obligations déontologiques du médecin, à l’ensemble des activités de santé

229

publique, médico-administratives, médico-sociales et médico-judiciaires et adaptée à chaque spécialité (équivalant salarial) ;

-Une rémunération forfaitaire, protocolisée, contractualisée correspondant

à des actions de santé publique, des contraintes réglementaires ou des prises en charges de spécificités loco-régionales, de situations spécifiques (pathologies, groupes d’âge, télé médecine).

La mise en place d'une convention collective au profit des personnels contractuels, fixant les conditions d'emploi et de rémunérations des personnels contractuels, permettrait d'éviter un des différences importantes entre les établissements publics de santé. La grille salariale locale serait validée par le conseil de surveillance de l’hôpital public.

-Une adaptation des modes de rémunération est également importante. Le paiement majoritaire à l’hôpital public est la T2A462 (Tarification à l’Activité). Or, cette T2A intégrale atteint ses limites puisque tout ce qui n’est pas rattaché à un acte médical durant l’activité des médecins n’est pas rémunéré. La coordination d’un réseau, le suivi d’un patient et sa prévention, s’ils n’entraînent pas d’acte, ne sont pas rémunérés : il s’agit donc du paiement d’un praticien par un patient et cela ne permet pas la rémunération d’une équipe pour le suivi de la santé d’une population toute entière. L’intégration de paiements au forfait en plus de la T2A, c’est à dire un paiement d’un montant, versé par la Sécurité Sociale pour une situation X ou Y (par exemple le suivi d’un patient diabétique sur l’année ou la coordination d’une équipe de soin) est primordiale.

L’amélioration de la couverture sociale des praticiens libéraux, notamment les congés maternités, l’interruption temporaire d’activité avant le 91ème jour et la sécurisation des retraites des libéraux, est importante.

462 C’est un mode de paiement qui dépend uniquement des actes pratiqués (l’acte X coûte 5 euros et l’acte Y en coûte 3, un praticien qui effectue l’acte X et l’acte Y sera payé 8 euros et ce quelque-soit le temps passé à la réalisation de ces actes.

230

Paragraphe 2 : Une convergence des niveaux de rémunération entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers, doit être encouragée.

« Le contrat d’exercice libéral », créé par la loi n° 2009-879, HPST du 21 juillet 2009, qui permet à un établissement public de santé de recourir à des médecins et à des auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins (codifié dans l’article L 6152- 1 du code de la santé publique), est une appellation « impropre » selon Robert REICHERT, délégué interrégional de la Fédération Hospitalière de France car ce dispositif favoriserait une installation avec un double exercice (un exercice libéral et un exercice en institution). Ce dispositif avait pourtant été créé pour amoindrir les différences de niveaux de rémunération entre le secteur public et le secteur privé.

Les textes ne prévoient aucune négociation du taux de la redevance versée

à l’hôpital public par le médecin libéral. Celui-ci est fixé par les pouvoirs publics, de manière discrétionnaire. La loi HSPT de 2009463 peut faciliter le rapprochement entre les statuts de

l’hôpital public et de la clinique privée, avec une orientation vers une dérégulation totale du système, et par conséquent la convergence des modes d’exercice et des rémunérations.

La solution d’un salaire minimum garanti (SMIC médical) avec un

complément d’intéressement, qui pourrait être justifiée par une prise en charge d’actes et par des activités de réseaux, de prévention, a été proposée.

Le président de la coordination médicale hospitalière (CMH), François AUBART, est favorable au rapprochement des modes d'exercice et de rémunération entre praticiens hospitaliers et libéraux, à l'occasion des deuxièmes rencontres convergences santé hôpital.

"L'hôpital et la médecine de ville ne peuvent continuer de fonctionner en

parallèle" et "les nécessaires adaptations de l'exercice de chacun imposent un mode de rémunération commun quel que soit le mode d'exercice".

"Plutôt que de doublonner à payer à fonds perdu les deux secteurs, on peut travailler à ce que les professionnels médicaux libéraux et salariés de l’hôpital public se retrouvent pour travailler ensemble".

Le rapport du centre national de gestion sur l’exercice médical préconise

"un rapprochement des rémunérations" entre les médecins du secteur public et du secteur privé autour d’une part fixe statutaire assurant la sécurisation du parcours professionnel, améliorant notablement le début de carrière, peu évolutive à l’ancienneté et portant sur une part importante de l’actuelle rémunération


231

statutaire". À cela s’adossera, sur un maximum de 30% de la rémunération", une part variable "collective à effet individuel" établie "dans la transparence" au sein du projet d’équipe, le tout contractualisé avec un objet, une durée, une évaluation et une reconduction éventuelle en cohérence avec le projet d’établissement.

L’aménagement du statut de praticien hospitalier, qui pourrait comporter

une part de rémunération fixe : au maximum de 50% de la rémunération actuelle et une part variable contractuelle en fonction de valences, c’est à dire des responsabilités au sein de l'hôpital public, et du niveau d'activité, enseignement-recherche.

La directrice de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des

soins (DHOS), Annie PODEUR, s'est également déclarée favorable à ce rapprochement des modes de rémunération entre public et privé.

En ce sens, des dispositions allant vers l'introduction d'une part variable

dans une rémunération salariée, existent déjà. Le dispositif de rémunération variable pourrait être complété par un

intéressement collectif lié aux résultats financiers de l'hôpital et en fonction de la contribution de chaque pôle au résultat global.

Dans le cadre du développement des missions d'intérêt général dans le

secteur privé, la permanence des soins effectuée par un praticien libéral, pourrait être payée au forfait.

Une mission conjointe entre l'inspection générale des affaires sociales

(IGAS) et les conseillers généraux des établissements de santé, sera prochainement lancée sur ce sujet. La lettre de mission devrait être rapidement signée et "les travaux vont s'engager", a indiqué la directrice de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.

Cette mission avait déjà été évoquée en janvier par l'ancien ministre de la

santé, Xavier BERTRAND, lors des Xème assises hospitalo-universitaires à Marseille464 . Il avait alors exprimé son souhait de faciliter l'exercice et la recherche d'une convergence des rémunérations entre les secteurs privé et public, pour sortir du cloisonnement entre médecins salariés et médecine libérale465.

Cet objectif de rassemblement des organisations et des financements

constitue l'une des cinq exigences du nouveau cahier des charges, qu'il est souhaitable d’appliquer à l'hôpital public.

L’exigence de ce cahier des charges porte sur l’unicité de la médecine. L’enjeu est de pouvoir rassembler les hommes, les compétences, quelque

soit leur mode d’exercice libéral ou salarié à l’hôpital public, pour assurer la continuité et ne pas subir l’inflation des actes.

464 Assises en date du 18 et 19 janvier 2007 ; 465 cf. dépêche APM CDKAJ001.

232

François AUBART a également prôné le "devoir d'information" qui vise à garantir une organisation claire et transparente pour faire entrer le patient dans la bonne filière dès le départ.

Il a mentionné le "devoir de compétence", qui implique que les médecins et les pharmaciens soient certifiés au terme de leur formation initiale, et que cette certification soit renouvelée"par un système simple et régulier".

Pour la part de rémunération liée à l’activité, il serait pertinent tester au niveau de chaque pôle un système de globalisation des rémunérations et de redistribution collective et individuelle selon les règles arrêtées par le conseil de surveillance. Pour les établissements universitaires il conviendra d'identifier la part des soins, de l'enseignement et de la recherche dans une logique d'équipe.

Toutefois, des freins à cette convergence sont importants.

233

Paragraphe 3 : Les freins à cette convergence sont réels.

Le premier frein est syndical, car les partenaires sociaux n’accepteront pas la remise en cause du modèle unifié.

Pour les chirurgiens, un arrêté de 2007466, sur la part complémentaire des chirurgiens pour qu’ils puissent bénéficier de la part complémentaire variable (éléments complémentaires variables de rémunération), n’a jamais été mis en oeuvre.

Le deuxième frein est économique, car si l’hôpital public s’alignait sur le

secteur privé, cela occasionnerait un coût important pour l’assurance maladie et obèrerait fortement le budget de l’hôpital public.

Des activités médicales sont difficilement mesurables, tels que notamment

l’activité du médecin DIM et l’activité du médecin du comité de lutte contre les infections nosocomiales.

Il est à craindre une vraie césure des praticiens selon la spécialité médicale.

L’émergence de la notion de concurrence à l’hôpital public, fera l’objet de

notre prochaine section.

466 Arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part complémentaire variable de rémunération prévue au 5° des articles D. 6152-23-1 et D. 6152-220-1 du code de la santé publique.

234

Section 4 : La concurrence entre l’hôpital public et la médecine libérale, est mieux régulée.

Paragraphe 1 : Le partenariat public-privé est organisé.

Les hôpitaux publics ont été autorisés à recourir au partenariat public privé sous deux formes : le bail emphytéotique hospitalier (BEH) et le contrat de partenariat, issu d’une ordonnance du 17 juin 2004467.

Ce partenariat public-privé consiste à confier à un groupement, sélectionné après mise en concurrence, la réalisation et l’exploitation totale ou partielle d’un bien immobilier, hôpital public ou service.

La maîtrise d’ouvrage, la réalisation du bâtiment et l’exploitation quotidienne des services généraux : maintenance générale, chauffage, climatisation, les services logistiques (repas, linge) ou même fonctionnement de services médico techniques ou de plateau technique (blocs opératoires, stérilisation), peuvent être confiés par un hôpital public à un groupement d’entreprise qui s’engage par contrat de partenariat public privé, à mener à bien ces tâches moyennant un loyer annuel pour le bâtiment et une rémunération pour prestation de services pour l’exploitation et la maintenance.

Le plan « hôpital 2007 » prévoyait une grande relance des investissements hospitaliers du secteur public et du secteur privé.

Certains hôpitaux publics avaient choisi d’externaliser certaines tâches logistiques pour une fonction précise et après des études comparatives.

La formule du contrat de partenariat, créée par la France en 2004, consiste à confier à un groupe d’entreprise, qui ont librement choisi de s’associer à la maîtrise d’ouvrage, la maîtrise d’œuvre et l’exploitation d’un hôpital public, qui ne conserve du secteur public que sa compétence en matière de soins.

D’une manière pragmatique, faite d’une offre bien constituée, peu de

grands équipements ont été réalisés et ont été effectués en partenariat public privé. Les établissements, ayant opté pour cette formule, mesurent aujourd’hui

les coûts d’exploitation qu’elle induit sur une longue période.

467 Ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat.

235

Paragraphe 2 : La notion d’hôpital-entreprise est souvent utilisée.

Bien que la loi HPST du 21 juillet 2009 n’ait aucunement modifié le statut de l’hôpital public, qui reste une personne morale de droit public, dotée d’une autonomie administrative et financière et dont l’objet n’est ni industriel et commercial.

La réforme substantielle de sa gouvernance et l’assouplissement de ses règles de fonctionnement notamment en matière de ressources humaines, lui confèrent des attributs de l’entreprise.

L’hôpital public est doté d’un véritable « responsable468 », qui :

- Est en mesure de recruter des praticiens cliniciens contractuels ;

-Arrête le projet médical après avis de la commission médicale d’établissement ;

- Nomme les chefs de pôle et les responsables des secteurs d’activité.

Désormais allégé des charges du service public et des pesanteurs administratives ou statutaires, l’hôpital est dans de meilleures dispositions pour conquérir de nouvelles « parts de marché » sur les activités de soin.

Dans ce contexte, la pratique de la tarification à l’activité bénéficie de nouveaux enjeux, car il s’agit d’optimiser les recettes pour effectuer le plus de ressources.

Les risques pour la qualité des soins, par la diminution importante des séjours, la reconvocation des malades et le développement démesuré des soins de suite et de réadaptation; sur la sélection des patients par l’éviction des complications non prise en compte par la classification ; la recherche de segments d’activité dont le coût est inférieur au tarif, peuvent se réaliser.

On peut certes constater des effets indésirables, tels que la décision de gestion à court terme pour optimiser les résultats financiers469, l’externalisation des tâches hospitalières vers les pays du sud ou émergents (exemple des courriers médicaux assurés pour certains hôpitaux publics ou d’interprétation de certains clichés radiographiques pour certains centres hospitaliers), codage opportuniste malgré les contrôles et les sanctions, usage abusif de la liste en sus, qui permet à l’hôpital public le remboursement des médicaments et des dispositifs coûteux.

468 Discours du président de la république à Bordeaux lors de l’installation de la commission Larcher, 16 octobre 2007 ; 469 Rapport de la cour des comptes, la sécurité sociale, chap.11, « la situation financière des hôpitaux », la documentation française, septembre 2010.

236

Ces pratiques peuvent générer un accroissement des inégalités régionales et il serait souhaitable de les évaluer rigoureusement (« la mesure des effets indésirables de la tarification à l’activité en termes de comportements stratégiques nécessite, outre des moyens importants en raison de la complexité des phénomènes à observer, un recul indispensable dû au caractère récent de cette réforme », selon le second rapport du comité d’évaluation de la T2a).

Nous allons aborder dans le prochain titre les limites du rapprochement

entre les praticiens libéraux et les praticiens hospitaliers. Section 5 : Une coopération plus forte entre l’ambulatoire et

l’hôpital est à construire et à asseoir. Cette coopération pourra se matérialiser par une plus grande circulation de

l’information entre les acteurs médicaux et par une adaptation plus forte de l’hôpital public aux nouvelles technologies, facteur de coopération entre les praticiens.

237

Paragraphe 1 : Une fluidité de la circulation de l’information plus grande entre les acteurs peut être organisée.

Les médecins hospitaliers confirment la diversité de leurs pratiques en

matière de transmission d’information aux médecins libéraux traitants. L’un d’entre eux remet systématiquement un courrier en main propre au patient, à l’intention de son médecin.

Les autres envoient un courrier au médecin traitant, dans un délai qui varie d’un jour à une semaine.

Lorsque le patient est envoyé vers un centre hospitalier ex hôpital local470

ou autre établissement de soins de suite, le courrier est faxé à l’établissement public.

« L’échelle humaine » du territoire facilite les relations entre médecins de

ville et médecins hospitaliers. Ce constat général n’empêche pas que les opinions sur la qualité des relations soient nuancées.

Comme on l’a vu précédemment, ces relations sont entachées par les

difficultés que rencontrent les médecins généralistes pour joindre les médecins salariés de l’hôpital public. Pour certains médecins libéraux, les relations sont bonnes mais en réalité peu fréquentes. Un médecin hospitalier confirme ce dernier constat, tout en le regrettant : « on n’a pas le temps de se parler, pas le temps de se connaître, ce qui obère considérablement le parcours de soin du malade.

Certes le territoire est petit, mais il y a beaucoup de médecins qu’on ne

connaît pas ». Un de ses confrères va dans le même sens, regrettant que les relations hôpital / ville se limitent à des échanges techniques et « anonymes ». Sur un autre plan, un médecin hospitalier pense que certains libéraux du territoire manquent de confiance, pour certaines pathologies, à l’égard des spécialistes hospitalier, préférant envoyer leurs patients loin de chez eux dans des hôpitaux plus prestigieux, alors qu’ils pourraient tout à fait être pris en charge en Ville471.

En ce qui concerne la question centrale de l’articulation entre médecine de

ville et médecine hospitalière, médecins généralistes, spécialistes libéraux et médecins hospitaliers ont émis des opinions relativement différenciées.

Pour les médecins libéraux généralistes, la problématique essentielle dans

l’articulation entre les deux systèmes réside dans la difficulté à avoir un interlocuteur médical à l’hôpital public quand on appelle un service et qu’on se heurte au « filtre » de l’administration. Ils déplorent que ce système conduise à envoyer les patients aux services des urgences alors que cette orientation n’est ni nécessaire ni pertinente.

Les médecins généralistes soulignent également le déficit de coordination

entre les urgences et les autres services. Dans un autre domaine, 470 Issu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 471 Rapport d’Etude sur « Médecine ambulatoire- Médecine hospitalière, quels liens construire ?, l’union régionale des médecins libéraux Rhône Alpes, Août 2008 ;

238

traditionnellement, les médecins généralistes souhaitent que les médecins hospitaliers aient une meilleure connaissance du contexte des patients à leur retour à domicile.

Le responsable du service des urgences confirme qu’il « passe un temps

important à voir des patients pour le motif d’altération de l’état général ou qui viennent pour un bilan et non pour des soins urgents » ; mais le président de commission médicale d’établissement de l’hôpital public reconnaît qu’il y a là « une problématique pas complètement résolue », alors qu’un autre spécialiste hospitalier (cardiologue) déclare qu’il préfère que ses patients soient reçus aux urgences, mieux équipées que son service pour une première prise en charge.

Dans le cadre de ce débat, les médecins d’un centre hospitalier général

public ont évoqué l’existence d’un service d’hospitalisation programmée à durée déterminée (HPDD), qui pourrait répondre à une grande partie des besoins des médecins libéraux puisque sa vocation est d’hospitaliser les patients pendant 2 ou 3 jours, de façon programmée, pour un bilan.

De leur point de vue, ce service est sous-utilisé. Il apparaît qu’aucun des médecins de ville présent ne connaît l’existence

de ce service. L’une des difficultés est que ce service d’hospitalisation programmée à durée déterminée n’a pas de médecin référent. Ce constat renvoie à un problème d’organisation hospitalière et d’information vis à vis de leur confrère médecins de ville.472

Concernant le thème de l’articulation, les spécialistes libéraux ont

exprimé, des opinions diverses, voire divergentes. Pour l’un d’entre eux, la création des médecins hospitaliers à temps plein a produit un divorce définitif entre système hospitalier et médecine de ville.

Sollicités sur cette question de l’articulation ville / hôpital, les médecins

hospitaliers ont exprimé différents points de vue. L’un d’entre eux plus particulièrement est interpellé par la question cruciale de l’entrée à l’hôpital par les urgences et se demande si ce système ne mérite pas une remise en question.

Certains médecins hospitaliers regrettent que les médecins de ville se

déplacent peu à l’hôpital public. La formation médicale continue jouait autrefois un rôle très positif dans le

partage de connaissances entre les praticiens libéraux et hospitaliers et l’articulation entre les deux systèmes. Les médecins hospitaliers ont perdu ce rôle qu’ils avaient dans la formation continue depuis la réforme de la formation médicale continue.

Le questionnement sur l’articulation des systèmes a enfin donné l’occasion

à certains médecins hospitaliers d’exprimer leur inquiétude par rapport à deux thèmes débordant un peu le cadre de l’étude, mais néanmoins importants : 472 Rapport d’étude sur « Médecine ambulatoire- Médecine hospitalière, quels liens construire ?, l’Union régionale des médecins libéraux Rhône Alpes, Août 2008.

239

- Inquiétude quant à l’avenir de la permanence des soins sur le

territoire, du fait d’une part de l’évolution de la démographie médicale qui se traduit par un déficit croissant de médecins libéraux, d’autre part de la réorganisation du système de santé, qui a conduit à délimiter des secteurs de garde beaucoup trop vastes compte tenu notamment de la problématique de la démographie médicale.

- Inquiétude quant à l’avenir de l’activité chirurgicale, le

vieillissement des chirurgiens en place et difficultés de recrutement devraient conduire au développement de synergies entre hôpital en clinique ; « on sera obligés à l’avenir de travailler plus ensemble ».

Comment améliorer les relations entre médecins hospitaliers et médecins

de ville ? Pour ces derniers, il faut retrouver des temps et des lieux de rencontre, apprendre à se connaître, car c’est en construisant de bonnes relations humaines que les relations de travail peuvent s’améliorer.

Les médecins hospitaliers pensent que c’est en ouvrant davantage l’hôpital

public aux médecins libéraux que ces relations pourront s’établir, mais à condition que les médecins libéraux répondent, en venant effectivement à l’hôpital public ; ainsi certains médecins hospitaliers regrettent-ils que très peu de médecins généralistes fassent actuellement des gardes aux urgences.

Tout en reconnaissant l’intérêt du travail aux urgences, non seulement sur

le plan relationnel mais également en termes de formation, les médecins généralistes, ont une charge de travail qui ne leur permet plus de dégager du temps pour leur vacation.

Les propositions des médecins libéraux concernent principalement la

question de l’hospitalisation et celle de la transmission des données. Pour faciliter l’hospitalisation des patients, les médecins libéraux

généralistes souhaiteraient avoir un correspondant (médecin) dans chaque service. L’un des généralistes propose qu’il y ait un médecin régulateur au standard de l’hôpital public (et pas seulement aux urgences) afin d’améliorer la pertinence de l’orientation. La préconisation des médecins hospitaliers, pour répondre à la préoccupation des médecins généralistes, est de diffuser à tous les médecins libéraux de ville du territoire les numéros directs et actualisés des médecins du centre hospitalier.

Une autre idée force est que les nouvelles technologies d’information et de

communication devraient permettre d’améliorer l’organisation, la transmission et le partage des données entre les médecins.

Dans domaine de la communication par Internet, les avis sont partagés

quant à l’utilisation du courrier électronique. Pour certains, cela prend trop de temps de répondre aux mails ; d’autres ne partagent pas du tout cet avis et trouvent très pratique cet outil, qui peut en outre faciliter l’archivage des données

240

(possibilité de copier / coller le dossier d’un patient), la transmission instantanée d’images.

Mais l’utilisation du courrier électronique pose actuellement un problème

juridique : il est interdit de citer le nom d’un patient dans un courriel de par la réglementation issue de la commission nationale informatique et liberté. Il est donc nécessaire de se doter d’une messagerie sécurisée car ce type de produit existe sur le marché.

Certains médecins hospitaliers ont proposé, quelques idées originales pour

améliorer la collaboration ville/ hôpital. Deux de ces propositions concernent les urgences :

- Ouvrir un secteur de médecine générale aux urgences (fonctionnant

avec des médecins de ville) : le responsable des urgences y est très favorable, car « la médecine générale représente 95% de l’activité des urgences ».

- Ouvrir des salles d’urgence dans les hôpitaux locaux, sous la

responsabilité des médecins généralistes. Un tel dispositif permettrait soit de traiter les « fausses urgences », soit de

stabiliser les urgences véritables en attendant l’arrivée du service mobile d’urgence et de réanimation (ce délai pouvant parfois être trop long du fait des distances et de la morphologie du territoire) et favoriserait de complémentarités entre les médecins libéraux de ville et des médecins hospitaliers.

Certes les médecins généralistes traditionnellement sont très intéressés et

considèrent que l’hôpital public est un lieu formateur, mais « mais si on est à l’hôpital on n’est pas au cabinet …».

Enfin, un médecin de l’hôpital avait proposé que des spécialistes hospitaliers puissent faire des consultations dans les hôpitaux locaux. Comme leurs confrères libéraux, les médecins hospitaliers répondent : « on ne peut pas être partout ». Cependant, ils ne sont pas totalement opposés à l’idée : « pourquoi pas une fois par mois ? »

-Au niveau de l’accessibilité et de la qualité des soins : les niveaux de recours.

La loi HPST473 clarifie et renforce l’articulation entre l’hôpital public, la

médecine de ville et le secteur médico-social dans le but de fluidifier le parcours de soin et de le rendre moins hospitalo-centré comme dans le contexte de l’urgence.

La loi consacre la notion de parcours de soin coordonné décliné en trois

niveaux de recours.

473 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. ;

241

L’objectif est de définir un principe d’organisation de notre système de santé au niveau régional fondé sur les besoins exprimés par la population mais autonomisé du modèle hospitalier unique prévalant antérieurement.

– Des recommandations et des propositions peuvent être envisagées : -Décloisonner les pratiques et intensifier sur les territoires de santé les

coopérations entre les médecins de ville et les médecins hospitaliers des établissements de santé, est utile.

• Accroître les possibilités pour les professionnels libéraux d’exercer à l’hôpital en favorisant le partage des installations et plateaux techniques,

• Gérer la prise en charge des soins non programmés en fonction des

horaires : exemple du relais de la permanence des soins libérale en nuit profonde. • Développer les permanence d’accès aux soins de santé, dans le cadre des

programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins, préconisés par la circulaire du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier et à l’accès aux soins des personnes les plus démunies.

-Favoriser les rencontres et les échanges entre les médecins hospitaliers et

les médecins libéraux474. • Les hôpitaux publics doivent avoir des modes d’accès plus lisibles pour

les praticiens libéraux via des lignes de secrétariat dédiées et l’accès aux messageries actives et opérantes.

• Dès le début de la formation des études de médecine, il est important de

développer des stages en exercice libéral quelles que soient la spécialité et l’orientation ultérieure de l’étudiant.

• Ouvrir les services de médecine polyvalente aux médecins libéraux, au

sein des services hospitaliers ? • Favoriser les formations post universitaires communes en médecine

libérale et aux praticiens des établissements publics. La séparation des CNFMC entre médecins libéraux et médecins hospitaliers, telle qu’elle avait été instituée, est un exemple de ce qu’il faut éviter.

-Stabiliser les formes juridiques et la sécurité des investissements public-

privé dans les coopérations ville-hôpital dans le but de :

474 Rapport d’étude sur « Médecine ambulatoire- Médecine hospitalière, quels liens construire ?, l’Union Régionale des Médecins Libéraux Rhône Alpes, Août 2008.

242

• Créer la confiance dans la pérennité pour favoriser les engagements humains et financiers.

• Soutenir la mutualisation territoriale des moyens. • Respecter l’équilibre organisationnel entre les deux secteurs de soins.

Lors de la constitution d’un groupement de coopération sanitaire. .Le choix doit être possible lors de sa constitution quant à sa nature

juridique entre le droit public et le droit privé. .La répartition des droits statutaires de ses membres doit être en équilibre

total entre le secteur public et le secteur privé. Le conseil de surveillance du groupement de coopération sanitaire doit

aussi être équilibré, les professionnels de santé d’exercice libéral constituant la moitié de ce conseil.

L’hôpital public doit s’adapter aux nouvelles technologies, facteur de coopération entre les praticiens libéraux et hospitaliers.

243

Paragraphe 2 : L’adaptation de l’hôpital public aux nouvelles technologies est un facteur de coopération entre les praticiens.

Le monde de la santé n’échappe pas à une remise en cause profonde de son

organisation comme l’ensemble de la société française, en raison de : • l’augmentation du coût des soins, associée aux modifications de la

démographie des professionnels de santé médicaux qui imposent une rationalisation et une synergie de l’offre de soins nécessitant une nouvelle organisation des prises en charge.

• les progrès des technologies médicales, qui permettent de réduire de

façon spectaculaire la durée de séjour à l’hôpital et de transférer vers la médecine de ville un nombre croissant de patients à un moment475. De plus, le vieillissement de la population associé au développement de la précarité, entraîne des besoins nouveaux de prise en charge pour les établissements.

• le développement des techniques de communication, qui permettent de

transmettre des informations médicales par les innovations en particulier dans le domaine de l’imagerie, voire de soigner les patients sans que ceux-ci aient obligatoirement à être adressés à des centres de traitement lourds.

Malgré les progrès technologiques intervenus dans les procédures

diagnostiques et thérapeutiques, les progrès organisationnels ne se sont pas ou peu développés dans notre système de soins. Le cloisonnement traditionnel des activités n’a pas favorisé le développement d’offres alternatives à l’hospitalisation, ni celui d’une prise en charge globale du patient.

Malgré les profondes mutations en cours, qui tendent à évoluer vers des

pratiques plus coopératives, le monde de l’hôpital public et celui de la médecine de ville coexistent davantage qu’ils ne travaillent véritablement ensemble et il faut bien admettre que la réforme hospitalo-universitaire de 1958476 a contribué à isoler la médecine libérale de l’hôpital public ; de même la scission entre médecins généralistes et spécialistes a plutôt été aggravée par la réforme des études médicales de 1982477.

La réponse aux besoins de santé exige aujourd’hui, une prise en charge

mieux coordonnée à laquelle l’hôpital public et les professionnels du secteur ambulatoire doivent trouver des réponses concertées.

Cependant, ces dernières années, des initiatives d’ouverture de l’hôpital

public ont vu le jour.

475 Note à propos de « la refondation de la médecine libérale », Dr Michel LEGMANN, 13 Mars 2010 ; 476 Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale ; 477 Loi n°82-1098 du 23 décembre 1982 relatives aux études médicales et pharmaceutiques.

244

A- Les réseaux de santé facilitent les rapprochements entre les médecins libéraux et hospitaliers.

Les réseaux. Le mouvement des réseaux-hôpital/ville est né il y a près de

vingt ans pour faire face à des problèmes de santé nouveaux tels que le sida et la toxicomanie.

Ce mouvement a progressivement pris de l’ampleur avec plus de 1 000

réseaux répertoriés actuellement par la DGS et en tout cas suffisamment pour que l’Etat se préoccupe de leur consolidation : le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance -Maladie devait constater que « l’offre parfois excessive, éclatée et mal coordonnée du système de santé ». « La logique de partage de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie en enveloppes », conduisent à « une approche segmentée hospitalisation d’un côté, soins de ville de l’autre » qui peuvent conduire à une certaine « inefficience des moyens utilisés ». Le Haut Conseil estime qu’une meilleure complémentarité entre la ville et l’hôpital peut notamment passer par « le développement de soins coordonnés au sein de réseaux », voire par « des réformes tarifaires ou institutionnelles ». Toutefois, le dispositif expérimental créé en 1996 favorisant le développement des réseaux, pérennisé en 2002 par la création d’une dotation nationale, fait apparaître, selon le Haut Conseil "un bilan mitigé ».

Les réseaux associent outre l’hôpital public, le secteur médico-social et la

médecine de ville dans l'objectif de mieux prendre en charge une pathologie particulière (sida, toxicomanie, maladies neuro-dégénératives...). Il existe plusieurs types de réseaux :

• Les réseaux thématiques ont vocation à transmettre un savoir ou un mode

de traitement spécifique. D'abord à l'intérieur de l'hôpital public, puis vers ses partenaires hospitaliers et vers la médecine de ville enfin, lorsque les malades quittent l’hôpital : réseaux de lutte contre la douleur, réseaux Addictions, cancer, VIH.

• Les réseaux de santé de proximité qui sont souvent créés à l'initiative

d'un acteur de santé de terrain . Ces réseaux sont généralement efficaces et dynamiques.

• Les réseaux inter-établissements tels que les réseaux de périnatalité,

réseaux cancer. La coopération peut prendre plusieurs formes tels que des réseaux

ville/hôpital , des conventions entre établissements publics et privés, les syndicats inter hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire.

245

B- Il est nécessaire de favoriser davantage le rapprochement entre la médecine ambulatoire et les établissements de santé publics.

Les établissements publics de santé sont confrontés à des évolutions

majeures à la fois dans la planification sanitaire dans leur mode de financement et, en particulier, pour les hôpitaux publics, dans leur organisation interne avec la « réforme de la gouvernance hospitalière ».

A un moment où les nouvelles modalités de tarification imposent aux

établissements de mieux gérer les séjours, le développement de coopérations et d’alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, comme l’hospitalisation à domicile où la chirurgie ambulatoire (qui contrairement au reste de l’Union Européenne est encore confidentielle en France) paraît désormais incontournable.

Le haut conseil de l’assurance maladie souligne que les modalités de

tarification tant du secteur hospitalier que du secteur ambulatoire ne doivent pas être un facteur de cloisonnement. L’hôpital public a dès lors tout intérêt à tisser des liens avec la médecine libérale, son principal correspondant, et ce d’autant que la mise en place progressive de la tarification à l’activité, depuis 2004, tend à harmoniser les modalités de financement des établissements publics et privés pour l’activité de court séjour.

Ainsi ces quatre dernières années, 70 % des établissements publics ont

modifié leur prise en charge des patients avec l’augmentation de l’activité ambulatoire et 80 % ont développé les activités transversales telles que la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs.

La fédération hospitalière de France consciente de la nécessité des

évolutions dans ce domaine a établi un guide de pratiques de coopérations (mars 2007).

L’hôpital public doit désormais inventer des modalités de relation avec les

médecins libéraux en offrant une valeur ajoutée à la médecine ambulatoire : les réseaux de soins, mais aussi le partenariat dans la prise en charge des

urgences, permettant d’alléger en nuit profonde les contraintes des médecins libéraux, ou encore la mise à dispositions de locaux pour les maisons médicales de garde ainsi que la consultation hospitalière de médecine générale non programmée, en y associant les paramédicaux libéraux, sont des points forts du développement des coopérations ville-hôpital.

Les hôpitaux de proximité qui désormais ne sont plus orientés, en raison

des contraintes de ces activités, vers les soins chirurgicaux ou obstétricaux, sont amenés à s’organiser en plates-formes de service à la disposition des médecins libéraux.

L’implication des médecins libéraux dans ces établissements publics où ils

peuvent hospitaliser en médecine et en soins de suite et de réadaptation, représente une opportunité pour l’hébergement des personnes âgées.

246

Les hôpitaux locaux doivent jouer un rôle de fédération sanitaire/médico-social au moyen de directions partagées avec des EHPAD du même territoire ou de GCSMS. Le Centre Hospitalier Ex hôpital local peut ainsi tenir une place de choix dans les projets médicaux de territoire avec, implantation de la télé médecine ainsi que la mise en place de consultations spécialisées avancées avec les centres hospitaliers voisins.

L’organisation autour des bassins de vie, doit être privilégiée, regroupant

les associations médicales, les fédérations inter-établissements, les groupements de coopération sanitaire. Il faut favoriser les possibilités d’utilisation partagée sous la forme de groupements (GIE, GCS) qui peuvent associer des médecins libéraux pour les spécialités qui nécessitent des investissements financiers lourds : certains équipements de plateaux techniques hospitaliers qui parfois sont sous occupés pourraient alors leur offrir ainsi d’intéressantes opportunités.

• Autre exemple concret de coopération ville établissements dans le cadre

de l’accueil des personnes en situation de précarité avec la création des permanences d’accès aux soins.

Les établissements doivent s’adapter à la population environnante parfois

précarisée, ainsi qu’à la montée de l’isolement de certains usagers. Dans le cadre des programmes régionaux pour l’accès à la prévention et

aux soins, les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier mettent en place des permanences d’accès aux soins de santé, adaptées aux personnes en situation de précarité. Ces structures se développent ces dernières années et concernent la moitié des établissements publics ou participant au service public hospitalier.

247

Titre 2- Les limites du rapprochement entre les praticiens libéraux et hospitaliers, sont réelles.

Chapitre 1 : La soumission des statuts des professionnels

médicaux libéraux intervenant à l’hôpital public, aux règles de droit hospitalier.

Cette soumission se traduit par la nature juridique des contrats des

professionnels médicaux libéraux, qui sont de droit public, par l’assujettissement de la médecine libérale aux contraintes du droit hospitalier et par une coopération plus forte entre l’ambulatoire et l’hôpital public, à construire et à asseoir.

Section 1 : Les contrats des praticiens libéraux à l’hôpital

public sont des contrats de droit public. *Les devoirs du médecin libéral dans le cadre de son intervention à

l’hôpital public :

-Le médecin est lié au règlement intérieur de l’hôpital public avec son

organisation par pôles et au projet de service et d’établissement de la structure. L’organisation interne, prévue par la loi, est différente dans la clinique

privée. - La subordination des médecins libéraux aux chefs de pôle, est réelle. -Les médecins libéraux sont nommés, sur décision du directeur de l’hôpital

public, après avis du président de la commission médiale d’établissement, et sur proposition du chef de pôle.

-Le médecin libéral à l’hôpital public intègre une équipe médicale et para

médicale hospitalière. Ils sont d’une manière traditionnelle et pour la plupart d’entre eux, issus de la fonction publique hospitalière (statut issu de la loi du 9 janvier 1986478).

Les médecins libéraux sont intégrés dans cette organisation. Les médecins statutaires conservent une forme d’autonomie mais ces

médecins n’ont pas le statut de fonctionnaire hospitalier, car ils souhaitaient notamment disposer du statut de professeur des universités praticien hospitalier et bénéficier d’un double employeur.

Dans le cadre du contrat d’exercice libéral de l’article L 6146-2 du code de

la santé publique, le médecin libéral participe à l’exécution des missions de service public de l’hôpital public, donc il est soumis de ce fait au droit public.

478 Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique.

248

Le contrat doit mentionner le respect par le praticien libéral des principes de service public (des obligations de service public de tout hôpital public).

Le praticien libéral doit aussi respecter le règlement intérieur et le projet de l’établissement où il exerce. Le contrat est conclu pour une durée de 5 ans et doit être approuvé par le directeur de l’agence régionale de santé.

Le directeur a également le pouvoir de mettre fin à ces contrats à l’hôpital

public des praticiens libéraux d’une manière unilatérale, et un certain nombre de prérogatives de puissance publique s’appliquent à ces contrats.

On évoque dans les textes de participation des professionnels libéraux aux

missions de service public. La participation est un élément de soumission au droit public hospitalier.

Le maître d’œuvre est l’hôpital public. De ce fait, on reste dans une forte

attraction du droit hospitalier.

*L’intégration de ces médecins libéraux dans les instances hospitalières.

Dans la démocratie hospitalière, la question de la participation des médecins libéraux aux instances de l’hôpital public, telles que le commission de lutte contre les infections nosocomiales, le comité d’hygiène et de sécurité des conditions de travail, et la commission médicale d’établissement et le directoire, se pose.

A ce jour, les médecins libéraux n’ont pas la possibilité de siéger dans ces instances issues de la nouvelle gouvernance hospitalière.

La prochaine section traitera de l’assujettissement de la médecine libérale

aux contraintes du droit hospitalier.

249

Section 2 : l’assujettissement de la médecine libérale aux contraintes du droit hospitalier.

Les principes fondamentaux de la médecine doivent être respectés mais le

financement collectif contraint les médecins quelque soit leur statut libéral ou salarié à des objectifs tels que la participation à des activités d’intérêt général tels que la permanence de soins.

On doit respecter les principes de la médecine libérale au nom de la démocratie et de la liberté mais ces principes doivent être assortis de contreparties et d’obligations.

Notons que les médecins ont été affranchis de l’obligation de garde par la

loi FOURCADE479 du 10 Août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 « portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ».

Le législateur a aboli l’obligation de la garde avec le système de pénalités

y afférant, qui peut être perçue comme une dérive libérale marchande et le danger est de faire de la santé publique un objet de commerce.

Par exemple, la tarification à ‘activité entraîne la diminution des coûts

dans lequel l’état est régulateur.

L’obligation de la permanence des soins et de la formation continue des

praticiens à l’hôpital public sont les deux points qui seront développés.

479 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

250

Paragraphe 1 : L’obligation de la permanence des soins. A-L’amélioration de la régulation des urgences et de la

permanence des soins, est une obligation de service public. L’objectif est d’assurer une réponse claire et fiable à la demande de la

population et d’augmenter la proportion de demandes régulées dans le cadre de la permanence des soins480. Cet objectif peut être effectif via :

-Un accès aux urgences et à la permanence des soins par un numéro

d'appel unique (le 15) et la présence sur un même lieu du médecin régulateur du service d’aide médicale urgente et du médecin régulateur de la permanence des soins.

-La réception de l'ensemble des appels par des permanenciers d'accueil et

de régulation médicale et l’orientation selon la nature de la demande sur le médecin régulateur SAMU ou le médecin régulateur de la permanence des soins.

- L’organisation de stages de formation à la régulation pour les médecins

libéraux et l’adaptation du dispositif de régulation au niveau géographique et de regroupement pendant la période nocturne en fonction des densités de population et des particularités géographiques.

-L’évaluation de la « qualité » de la régulation avec un délai de réponse

aux appels, un recensement des événements indésirables de par un délai d'intervention trop long, une mauvaise appréciation du besoin et une mauvaise orientation du patient. Le dispositif « qualité » devra être mis en place par les réseaux régionaux « urgences », sous le contrôle des agences régionales de santé et de la haute autorité de santé.

- Une information du public sur l'organisation des urgences et de la

permanence des soins au sein de chaque territoire de santé, identifiant le rôle et la mission de chaque intervenant et la bonne définition des conduites à tenir. Les actions d'information seront organisées sous le contrôle de l'agence régionale de santé.

B- L’efficacité de l'organisation des urgences et de la permanence des soins exige le recours à une autorité unique.

L’objectif est d’organiser une « aide médicale permanente à la population

» regroupant les urgences hospitalières et la permanence des soins de ville, en adéquation avec les besoins de chaque territoire et économe en moyens médicaux et financiers. Pour atteindre cet objectif il est impératif de : 480 Diaporama du Dr Robert HOLCMAN – « Coopération et imbrication public/ privé à l’hôpital », 14 Mars 2011, p.9.

251

-Confier la responsabilité de l'ensemble du dispositif aux futures agences

régionales de santé qui devront avoir disposé d’une plus grande autonomie dans la mise en place de solutions adaptées aux différents contextes. L'objectif qui leur sera assigné sera de mettre en cohérence l'organisation de la régulation, le maillage territorial en structures d'accueil des urgences, le positionnement des équipes de service mobile d’urgence et de réanimation, la permanence ambulancière et la permanence médicale et pharmaceutique (organisation des tours de garde, maisons médicales de garde)

-Globaliser des enveloppes financières de la permanence des soins et des

urgences au niveau des futures agences régionales de santé. C- Le médecin libéral intervenant à l’hôpital public est

contraint par des activités non programmées.

L’objectif est d’optimiser la gestion des flux de patients non programmés.

Il est impératif de régler la problématique de l’engorgement des structures d'accueil des urgences par l’organisation de consultations non programmées de spécialités médicales, en particulier pour un accueil direct de patients adressés par les médecins traitants ou pour un accueil après une orientation non médicalisée aux urgences.

La gestion interne des flux de patients doit être organisée via le dispositif

de gestion des hospitalisations non programmées (professionnalisation de la gestion des flux - implication des responsables médicaux dans cette gestion); la création dans les établissements publics importants d'unités «sas» d'hospitalisation temporaire (maximum 48 heures) pour diriger les patients vers l'unité d'hospitalisation la plus adaptée

L’hospitalisation directe dans les établissements publics et services

adéquats doit être mis en oeuvre sans transiter impérativement par les unités d'accueil des urgences des patients pris en charge.

La signature avec les organisations d'usagers de conventions pour

améliorer les conditions d'accueil à l'hôpital public. L’inscription de ces différentes modalités dans le guide de certification de

la haute autorité de santé sera une condition sine qua non de la bonne applicabilité de ces actions.

252

D- Les modifications apportées par la loi FOURCADE481 de 2011 à la loi hospitalière de 2009, instaurent des dispositifs contraignants les médecins libéraux.

Le texte prévoit, dans son premier article, la création des sociétés

interprofessionnelles de soins ambulatoires482, ainsi qu'une nouvelle définition des maisons de santé (art. 2 de la loi)483.

Il abroge les mesures de la loi HPST484 qui ont interpellé le corps médical

comme les pénalités financières pour les médecins généralistes des zones surdotées refusant les contrats santé solidarité (art. 3 de loi), et les déclarations obligatoires d'absence programmées au conseil de l’ordre. Celles ci étaient censées permettre une meilleure organisation de la permanence des soins (art.4 de la loi). Autre point important, le rétablissement de tous les contrats de bonnes pratiques et de santé publique (art. 5 de la loi) qui n'avaient plus de base légale.

Les sénateurs ont adopté contre l'avis du gouvernement, un amendement

visant à maintenir l'obligation pour les médecins généralistes de déclarer leurs congés à l'avance. L'obligation de déclarer ses congés "ne constitue en aucun cas une entrave à l'exercice libéral de la médecine puisqu'il ne s'agit que d'une information nécessaire à l'organisation du principe de continuité des soins", explique l'exposé des motifs de l'amendement.

Le sénat a rétabli les contrats de bonne pratique et de santé publique. Ces

contrats, qui permettaient aux négociateurs conventionnels de fixer des engagements spécifiques à certains professionnels dans le cadre de leur pratique, ainsi que les contreparties financières correspondantes, avaient été supprimés par l'ordonnance du 23 février 2010485 de coordination de la loi HPST.

L'une des dispositions importantes de la proposition de loi Fourcade

tendait à supprimer les groupements de coopération sanitaire établissements de santé au profit de "coopérations dans le cadre des groupements de coopération sanitaire de moyens". Cet article 14 A a été supprimé par le sénat.

Le ministre de la santé a en effet souligné que "la suppression de la

catégorie du groupement de coopération sanitaire érigé en établissement de santé compromettrait l'avenir d'un certain nombre de projets de recomposition de l'offre de soins sur le territoire". Censurée par le Conseil constitutionnel qui l'avait considérée comme un cavalier législatif, la disposition de la loi de financement de la sécurité sociale de 2011 relative au regroupement d'officines pharmaceutiques a

481 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 482 Extrait de la « proposition de loi Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé, aux territoires », Sénat, le 9 février 2011 ; 483 MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012 ; 484 la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 485 Ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

253

été intégrée dans la proposition de loi FOURCADE, contre l'avis du gouvernement.

Au final, le sénat a adopté par 173 voix contre 156 la proposition de loi qui

comprend seize mesures d'aménagement ou d'amélioration de la loi, dont six se rapportent à l'organisation des soins de premier recours, trois aux structures relevant du secteur médico-social, les dernières concernant diverses mesures ponctuelles.

L’obligation pour les médecins libéraux généralistes de déclarer leurs

congés et le volet coercitif du contrat santé solidarité, qui prévoit une amende pour les médecins qui refusent d'aller régulièrement en renfort de leurs confrères dans les déserts médicaux ; figure parmi les dispositions retirées par la loi.

Les praticiens libéraux, de la même manière que les praticiens salariés de

l’hôpital public, sont assujettis à l’obligation de formation médicale continue.

254

Paragraphe 2 : L’obligation de la formation continue des praticiens libéraux.

La formation continue devient le développement professionnel continu. Il a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour les professionnels de santé avec le concours des employeurs publics et privés concernés.

A- De la formation médicale continue486 au développement professionnel continu en passant par l’évaluation des pratiques professionnelles.

« Le médecin poursuit ses études toute sa vie et doit avoir à sa disposition de nos jours une documentation très importante » écrivait le professeur Raymond VILLEY487 en 1966. La nécessité de se former est pour le médecin un devoir déontologique.

A l’origine, la formation médicale continue s’était diffusée de façon anarchique. L’ordonnance du 24 avril 1996488, relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins en fait une obligation légale, dont elle définit les modalités. L'application de l'ordonnance n° 96-345 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, qui consacrait la totalité de son titre II à la formation des médecins et l'adaptation de l'offre de soins de ville, a été de ce point de vue considérée comme insuffisante. Malgré son obligation de formation, le médecin n'est pas dans l’obligation de justifier de sa formation. Pourtant, l'évolution accélérée des connaissances, des technologies et des pratiques, rend nécessaire la formation médicale continue. Le dispositif est modifié par les lois du 4 mars 2002489 et du 9 août 2004490.

Dans ce cadre, chaque médecin doit obtenir dans un délai de cinq ans 150 crédits de formation. Le respect de cette obligation devait être validé par des conseils régionaux de la formation médicale continue, qui n’ont jamais été mis en place.

A ce dispositif complexe de par la diversité des modalités de financement et incomplet de par l’inexistence des conseils régionaux de la formation médicale continue, la loi du 13 août 2004491, relative à l’assurance maladie institue

486 Note à propos de « la refondation de la médecine libérale », Dr Michel LEGMANN, 13 Mars 2010 ; 487 VILLEY R., « Réflexions sur la médecine d’hier et de demain », Plon, Paris, 1966 p.36, 488 Ordonnance no 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins ; 489 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; 490 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 491 La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ;

255

l’obligation d’évaluation individuelle des pratiques professionnelles pour l’ensemble des médecins quelque soit leur statut libéral ou salarié exerçant dans le secteur public et privé (article L 4133-1-1 du code de la santé publique abrogé par la loi HPST492).

Tout médecin doit satisfaire à l’obligation d’évaluation dès lors que sa participation au cours d’une période maximale de cinq ans à un ou plusieurs dispositifs atteint un degré suffisant pour garantir le caractère complet de l’évaluation dans des conditions définies par la Haute Autorité de Santé (HAS).

L’article 59 de la loi HPST du 21 juillet 2009 substitue à ces deux dispositifs la notion plus large de « développement professionnel continu493 », incluant l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (article L 4133-1 du code de la santé publique). Les instances ordinales s’assurent du respect par les médecins de cette obligation.

La création d’un organisme unique gestionnaire des fonds doit simplifier le dispositif.

B- Une nouvelle exigence de formation à destination des

médecins salariés et des médecins libéraux494. L'article 11 du code de déontologie médicale495 prévoit que "Tout médecin

doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles".

L'obligation de formation s'applique à tous les médecins quelque soit leur

statut libéral et salarié et à tous les praticiens hospitaliers des établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier. Des conseils nationaux et régionaux (pour les médecins libéraux, pour les médecins salariés non hospitaliers, pour les praticiens des établissements de santé) ont pour mission de fixer les orientations nationales de la formation médicale continue, agréer les organismes formateurs et évaluer la politique suivie. Un fonds national de la formation médicale continue garantit le financement.

492Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 493 Décret n°2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins ; 494 Mission confiée par le Président de la République au Dr Elisabeth HUBERT, « Note à propos de la médecine libérale de proximité », 01 Juin 2010 ; p.4 ; 495 Issu de l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

256

Le décret relatif au développement professionnel continu496 des médecins détaille ainsi :

-Le contenu et la portée de l’obligation de développement professionnel

continu ; - Sa mise en place par les divers acteurs de santé - Son financement ; -Le contenu de l’obligation : Le développement professionnel continu des médecins est une obligation

individuelle et permanente, qui doit être satisfaite annuellement en suivant un programme de développement professionnel continu.

Cette obligation concerne : - Les médecins qui sont inscrits au tableau de l’ordre des médecins que ce

soit les médecins libéraux, et les médecins hospitaliers ou salariés, - Les médecins appartenant aux cadres actifs du service de santé des

armées. Pour être satisfaite, cette obligation doit : - Etre conforme à certaines orientations, comporter une méthode et des

modalités précises, -Etre assurée par des organismes enregistrés et être sanctionnée par

l’obtention d’un diplôme. * Les orientations du développement professionnel continu. Les orientations qui proviennent d’un avis de la commission scientifique

indépendante des médecins: - sont arrêtées par le ministre de la santé, - peuvent être issues de propositions émanant du conseil de

surveillance de l’organisme gestionnaire - peuvent être complétées dans chaque région par les Agence

régionales de santé, en cohérence avec le projet régional de santé et après avis de la commission scientifique indépendante des médecins.

* Les méthodes du développement professionnel continu :

496 Décret n°2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins

257

La liste des méthodes est élaborée avec le concours d’un organisme composé de conseils nationaux professionnels de spécialité d’exercice, qui regroupent, pour chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels, selon les modalités définies par une convention conclue entre cet organisme et l’état.

Cette liste est fixée par la haute autorité de santé après avis de la

commission scientifique indépendante des médecins. Le programme doit comporter des méthodes et des modalités validées par

la haute autorité de santé après avis de la commission scientifique indépendante des médecins.

*Les organismes concernés par les programmes de développement

professionnel continu : Le programme doit être mis en oeuvre par un organisme de développement

professionnel continu, enregistré par l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu selon la procédure décrite dans le décret n°2011-2113 du 30 décembre 2011 relatif à l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu.

* L’attestation délivrée à l’issue du programme de développement

professionnel continu : L’obligation est satisfaite, si le médecin a obtenu un diplôme universitaire

évalué favorablement par la commission scientifique indépendante des médecins, à l’issue du programme de développement professionnel continu.

- Une attestation est délivrée aux médecins participant aux

programmes par l’organisme de développement professionnel continu et aux conseils départementaux de l’ordre des médecins dont chaque médecin relève.

- Une fois tous les cinq ans, les conseils départementaux de l’ordre

des médecins vérifient que les médecins, relevant de sa compétence, ont satisfait à leur obligation.

- Le médecin, qui a suivi un programme de développement

professionnel continu au sein d’un organisme ayant fait l’objet d’une évaluation défavorable de la commission scientifique indépendante des médecins à la date de son inscription, ne peut pas recevoir d’attestation.

- Si le médecin n’a pas participé à un programme de développement

professionnel continu et ne bénéficie pas d’attestation, le conseil départemental de l’ordre des médecins peut lui imposer un plan annuel personnalisé de développement professionnel continu.

- L’absence de mise en oeuvre de ce plan est susceptible de

constituer un cas d’insuffisance professionnelle au sens de l’article L 4113-14 du

258

code de la santé publique. Selon cet article, en cas d’urgence et lorsque la poursuite de son exercice par un médecin expose ses patients à un danger grave, le directeur général de l’agence régionale de santé prononce la décision de suspension immédiate du droit d’exercer pour une durée maximale de cinq mois. C’est ensuite le Conseil de l’ordre, départemental, régional ou national qui se prononce sur l’insuffisance professionnelle qui revêt donc un caractère ordinal.

-L’organisation de la formation : La promotion des programmes de développement professionnel continu est

assurée par : - Les conseils départementaux de l’ordre des médecins, - Les conseils nationaux professionnels, - Les commissions et les conférences médicales d’établissement, - Les instances représentant les catégories de médecins salariés, - Les unions régionales des professionnels de santé représentant les

médecins libéraux. Les programmes peuvent associer des médecins de différentes spécialités

médicales. Les médecins quelque soit leur statut libéral ou salarié de l’hôpital public

choisissent librement les organismes de développement professionnel continu dont ils souhaitent suivre le programme. L’évaluation effectuée par la commission scientifique indépendante des médecins doit être portée à la connaissance des médecins lors de leur inscription à un programme.

En 2011 et 2012, à titre transitoire, les médecins ayant effectué des

formations continues ou des évaluations professionnelles hors d’un programme de développement professionnel continu, sont réputés avoir satisfait à leur obligation annuelle.

A titre transitoire, les médecins ayant accompli un seul programme de

développement professionnel continu en 2011 ou 2012 ont satisfait à leur obligation.

- Concernant le financement de la formation : L’organisme gestionnaire du développement professionnel continu finance

le développement professionnel continu des médecins libéraux et des médecins exerçant dans les centres conventionnés.

Cet organisme ne prépare qu’à l’exercice hospitalier et n’inclut aucune formation à la gestion d’un cabinet libéral de ville.

Il est nécessaire de changer les modalités de la formation c’est à dire

d’intégrer dès les premières années de médecine, la médecine libérale, tant générale que d’autres spécialités médicales: médecins libéraux à l'hôpital public,

259

des étudiants dans des cabinets libéraux et établissements privés (agréer des structures libérales pour la formation) et la nécessité de réaliser des remplacements, en milieu libéral, dans la spécialité médicale avant la fin du cursus universitaire.

Une formation précoce, dans le cadre du 2ème cycle, à l’exercice

professionnel est indispensable et obligatoire. Elle doit déboucher sur l’introduction de questions spécifiques dans le

cadre des épreuves classantes nationales. Il convient de renforcer et diversifier les lieux de stages afin de couvrir l’éventail de l’activité de la médecine libérale et d’améliorer la qualité du compagnonnage.

L’ordre, guichet unique du répertoire partagé des professionnels de santé,

doit s’emparer d’un rôle de formation au centre hospitalier universitaire, qui consacre au financement des développements professionnels continus un minimum de 0.50% du montant des rémunérations de leurs médecins libéraux ou salariés de l’hôpital public.

Ce sont des véritables parcours professionnels incluant le changement de

spécialité médicale ou l’acquisition de spécialités accessoires (rétablissement des compétences en complément de la spécialité d’exercice).

Notons la volonté des jeunes médecins de ne pas s’engager pour des

durées importantes, leur permettant si besoin une mobilité nécessitée par leur vie familiale ou leurs goûts.

Le conseil national de l’ordre des médecins a permis l’exercice médical en lieux multiples, les collaborations libérales. Il convient de favoriser la création de structures leur permettant un exercice libéral dans des conditions de juste rémunération sans investissement immobilier et matériel obligatoire, en particulier les structures nouvelles qui paraissent devoir être implantées dans des zones où une offre des soins suffisante ne semble plus exister ou devoir disparaître. Les autres établissements de santé consacrent au financement des développements professionnels continus un minimum de 0.75% du montant des rémunérations de leurs médecins.

Les médecins salariés du secteur privé sont financés en vertu de

l’obligation de formation incombant à tout employeur en faveur de ses salariés. Il est possible de se libérer de cette obligation de financement pour les

employeurs publics ou privés, en versant tout ou partie des sommes dues à ce titre, à un organisme collecteur conventionné avec l’organisme gestionnaire de développement professionnel continu.

– Formation universitaire et études professionnelles :

260

La formation médicale universitaire initiale ne prépare pas à l'exercice médical l’occasion de l’enregistrement des étudiants à partir du 2ème cycle et ce jusqu’à l’inscription au tableau de l’ordre.

L’absence de possibilité effective d’user des passerelles existant entre les

disciplines médicales (modification en ce sens de la loi de 1982497 sur l’internat). Les décrets relatifs au développement professionnel continu498 (DPC) des

professionnels de santé sont parus au Journal officiel du 1er janvier 2012. Le développement professionnel continu, dispositif unique, regroupe

l’évaluation des pratiques professionnelles, la formation médicale continue et la formation professionnelle conventionnelle.

– Le contenu de la carrière : La revalorisation de la carrière nécessite l’abandon de la linéarité stricte. Il

convient de prendre en compte la possibilité d’évolutivité et d’exercices diversifiés par la validation des acquis de l’expérience ou de l’acquisition de compétences. Ces compétences (au sens ordinal) doivent être rétablies ainsi que les mixités d’exercice qu’autorise l’introduction de nouveaux modes de rémunération.

Parmi les outils permettant de faire évoluer la carrière, le DPC doit être, au-delà de sa mission d’évaluation des acquis, un élément clé de la reconnaissance de toute formation complémentaire à l’initiative du professionnel destinée à élargir son champ d’activité et doit être vecteur de complémentarité entre les praticiens libéraux et hospitaliers.

-La Participation à des actions de formation ainsi qu'aux instances de

l'hôpital public: Selon l’article R. 6146-23 du code de la santé publique, « Les médecins

exerçant à titre libéral dans les établissements publics de santé bénéficient d'une indemnité forfaitaire représentative de la perte de revenus résultant de leur participation à des actions de formation prévues dans le cadre de la politique de formation de l'établissement ainsi qu'à des réunions des instances délibératives ou consultatives de l'établissement. »

Le montant de cette indemnité est fixé par réunion ou par demi-journée de

formation dans le respect des tarifs fixés en application de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Elle est versée mensuellement sur la base d'un justificatif de présence dans la limite de douze réunions annuelles pour les

497 Loi n° 82-1098 du 23 décembre 1982 relative aux études médicales et pharmaceutiques ; 498 Décret n°2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins.



261

instances délibératives ou consultatives de l'établissement et de dix demi-journées annuelles pour les actions de formation.

Le montant annuel des indemnités perçues au titre des actions de

formation et des réunions mentionnées au présent article ne peut excéder le tiers du montant total des honoraires perçus pour la même période par l'intéressé.

Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé fixe les

modalités de l'indemnisation forfaitaire pour perte de revenus mentionnée au présent article issu de l’arrêté du 28 mars 2011 relatif à l'indemnisation forfaitaire des médecins exerçant à titre libéral admis à participer à l'exercice des missions d'un établissement public de santé prévue à l'article R. 6146-23 du code de la santé publique.

Les conditions de l'indemnisation forfaitaire représentative de la perte de

revenus des médecins exerçant à titre libéral mentionnée à l'article R. 6146-23 sont fixées comme suit :

1) Concernant la participation à des actions de formation, l'indemnité

forfaitaire représentative de la perte de revenus est fixée par demi-journée de formation à cinq consultations de médecin généraliste dans le respect des tarifs fixés en application du 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ;

2) Concernant la participation à des réunions des instances

délibératives et consultatives de l'établissement, l'indemnité forfaitaire représentative de la perte de revenus est fixée à cinq consultations de médecin généraliste par réunion, dans le respect des tarifs fixés en application du 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Il est à préconiser une coopération plus forte entre l’ambulatoire et






262

Chapitre 2 : Les limites tenant à la permanence des concepts traditionnels du droit public hospitalier.

1-La suppression du service public hospitalier et ses conséquences sur

l’hôpital public par la loi HPST499.

«La suppression du service public hospitalier500 » était au cœur du titre 1 de la loi HPST501.

Le nouvel article L 6112-1 du code de la santé publique énumère les quatorze missions de service public. Le même article souligne que les établissements de santé peuvent assurer ses missions en tout ou partie. Jusque-là les établissements privés pouvaient participer au service public, y être associés ou bénéficier d’une concession.

Désormais, les missions de service public peuvent être divisées et attribuées par contrat par l’agence régionale de santé aux établissements de santé publics et privés mais également aux centres de santé, maisons de santé et pôles de santé, service de santé des armées, groupements de coopération sanitaire, autres personnes titulaires d’une autorisation d’équipement lourd, praticiens exerçant dans les établissements ou structures mentionnées. Ces offreurs de soins peuvent être chargés d’assurer ou de contribuer à assurer les missions de service public.

L’attribution de ces missions s’effectue sur la base du volontariat et en fonction des besoins de la population, appréciés par l’agence régionale de santé sur la base du schéma régional d’organisation sanitaire et se concrétise par un contrat d’objectif et de moyens conclu entre l’opérateur choisi et l’agence régional de santé502 (article L.6112-2 du code de la santé publique).

Au terme d’un riche débat parlementaire, la suppression du service public hospitalier est actée, la loi met en exergue un système d’exercice des missions de service public « à la carte ». Le nouveau contrat, « instrument privilégié d’orientation de l’organisation sanitaire et de promotion de la qualité des soins »503, est lié à l’exercice des missions de service public et détermine les orientations stratégiques des établissements dans les champs sanitaire et médico-social. Ce qui entraîne la suppression du statut d’établissement privé participant au service public. La loi a créé le statut d’établissement de santé privé d’intérêt collectif.

499 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 500 Revue générale de droit médical n°33, « Dossiers HPST, colloque, "Décembre 2009, p.23 P 501 COUTY E, KOUCHNER C, LAUDE A., TABUTEAU D., La loi HPST, regards sur la réforme du système de santé, p 21 ; 502 STINGRE D., « le service public hospitalier », Que sais-je ?, 2010 ; 503 Rapport n° 463 déposé par M.A MILON, rapporteur du projet de loi au sénat.

263

Cette création a également pour conséquence la suppression de l’approche organique du service public car l’hôpital public n’a plus de facto la charge du service public. Au même titre que les autres acteurs cités par la loi, il peut se voir, confier par contrat, des missions de service public. En situation de concurrence avec les autres opérateurs sur ce point également, il doit pouvoir être compétitif.

-La réaffirmation du concept de service public hospitalier par la loi de

financement de la sécurité sociale de 2013. La loi de financement de la sécurité sociale de 2013504 réaffirme le

concept de service public hospitalier pour l’hôpital public, et celui de territoire de santé.

Des missions de service public sont ainsi confiées à l’hôpital public telles que la permanence des soins et la prévention.

Ces systèmes devraient favoriser la fluidité ville/hôpital public. 2- L'hôpital redéfinit ses missions avec le projet de service public

territorial de santé. Les nouveaux contours de l'hôpital public ont été présentés par Marisol

TOURAINE, le 4 mars 2013, dans le cadre du pacte de confiance pour l'hôpital. Les nouvelles missions de l'hôpital public s'inscrivent dans la stratégie

nationale de santé, qui a pour socle la réorganisation du système de santé, centrée sur le patient.

Elles seront redéfinies dans la future loi de santé publique de 2014. L’objectif est de renouer un dialogue de confiance avec tous les acteurs du

monde hospitalier autour des valeurs du service public505. C'est dans ce but que Marisol TOURAINE a proposé le "Pacte de confiance", le 7 septembre 2012, avec le lancement de la mission de réflexion confiée à Edouard COUTY506 autour de trois thématiques : la place du service public hospitalier dans le système de soins, le dialogue social rénové à l’hôpital et l'adaptation de la gestion des ressources humaines, les nouvelles modalités d'organisation et de fonctionnement du service hospitalier public. Le rapport a été remis le 4 mars 2013. La ministre de la santé a retenu treize engagements, articulés sur quatre piliers.

Ces engagements pour l'hôpital s’intègrent dans la stratégie nationale de

santé, présentée, par le premier ministre, lors de son discours de Grenoble le 8 février 2013. Une stratégie dont la pierre angulaire est la réorganisation du système de santé autour du patient avec la structuration d'une médecine de parcours.

"Concrètement, il s’agit de mettre en place une médecine de parcours et d’organiser le parcours de soins, cela signifie que ce n'est pas au patient de coordonner lui-même la série d'actes ou d'interventions dont il a besoin. Les professionnels de premiers recours articulent leurs interventions et qu'ils se

504 Loi n°2012- 1404 du17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 ; 505 Rapport : « l’hôpital public, un atout pour la France », FHF, Octobre 2007 ; 506 Edouard COUTY, Président de la Fédération Hospitalière de France de la Région Rhône Alpes.

http://www.gouvernement.fr/gouvernement/

http://www.gouvernement.fr/gouvernement/

264

communiquent des informations nécessaires à la continuité des soins", a expliqué Le Premier ministre à Grenoble.

Selon Marisol TOURAINE, il faut que "le monde hospitalier prenne sa

part de responsabilité dans cette stratégie dans l'esprit de service public dont il est intimement porteur. Il doit trouver un nouvel élan et de nouveaux modes d'intervention pour organiser notre système de santé pour assurer à chaque usager la bonne prise en charge, par le bon professionnel de santé, dans la bonne structure, au bon moment."

Dans ce cadre, la ministre de la santé a décidé une "nouvelle frontière de l'hôpital public" en instaurant le service public territorial de santé.

-Le territoire, une nouvelle frontière de l'hôpital public « Je veux tourner la page de la loi HPST et écrire celle qui doit voir

l'hôpital public s'inscrire dans la Stratégie nationale de santé ». Au cœur de la stratégie nationale de santé, la nouvelle approche de service

public de territoire, "l'hôpital devra contribuer à la santé d'un territoire, et non plus seulement à l'accueil de ceux qui viennent à lui. (…) Le territoire, ce doit être "la nouvelle frontière" de l'hôpital public." Pour la ministre, "le service public territorial de santé, c'est reconnaître une responsabilité collective de service public à l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire. (…) L'ensemble des acteurs de santé partagent sur un territoire donné la responsabilité de l'état de santé de la population."

En pratique, "toutes les structures, tous les professionnels, y compris les

médecins libéraux, sont appelés à coopérer concrètement et efficacement pour garantir la meilleure organisation des parcours de soins et assurer la qualité de la prise en charge des usagers, patients, personnes âgées, personnes handicapées », autour d'objectifs de santé publique et de réduction des inégalités de santé, prévention et promotion de la santé, accès aux soins, prise en charge sanitaire, médico-social et social."

"Les moyens des ARS chargées d'organiser l'offre sanitaire au plan

territorial, doivent être renforcés", avait déclaré le Premier ministre, Jean Marc AYRAULT à Grenoble. Ces ARS devront établir au début du mois de juillet un recensement des besoins territoriaux sous la forme de Schéma régional d'investissement en santé (engagement 4) nouvellement mis en place par le Pacte de confiance de l’hôpital public.

Pour Marisol TOURAINE, "Hôpitaux, maisons de santé

pluridisciplinaires, centres de santé, systèmes d'information... : peu importe le type d'investissement retenu par les agences, c'est la réponse aux besoins de santé qui compte." Ainsi, "45 milliards d'euros seront investis dans nos hôpitaux publics au cours des dix prochaines années", et demandé désormais "d'orienter [les] investissements à l'échelle des territoires."

La notion de service public hospitalier sera réintroduite dans la future loi

de santé publique de 2014 qui "sera pour nous l'occasion de définir avec précision

265

ce que sera le service public de demain. […] ses missions, ses acteurs, les droits et les obligations qu'il fera naître", a affirmé Marisol Touraine.

*Renforcer les liens entre établissements de santé au sein des territoires

-L’incitation à la création de communautés hospitalières de territoire

L’objectif est la recherche d'une taille critique pour renforcer le

management et pour constituer des équipes médicales à l’hôpital public. Les établissements publics de santé seront fortement incités à créer des

communautés hospitalières de territoire qui seront, de par la loi, une nouvelle catégorie d'établissement public comportant des compétences obligatoires avec une équipe de direction commune, des programmes d'investissement, une stratégie médicale, la gestion des médecins et des cadres, des systèmes d'information, des fonctions logistiques support, la gestion des comptes, et la certification) et, par convention, des compétences facultatives.

Les centres hospitaliers régionaux universitaires ont la faculté d'intégrer

une communauté hospitalière de territoire. Dans ce cas particulier le directeur général du centre hospitalier régional universitaire devient le directeur général de la communauté hospitalière de territoire.

Au niveau des incitations, seules les structures à caractère public, à l'exception des centres hospitaliers régionaux universitaires, sont habilitées à bénéficier des aides à la contractualisation et des aides aux investissements, de l'assouplissement des règles de gestion au niveau des marchés de la comptabilité et du recrutement des personnels médicaux) et des nouvelles modalités de gouvernance (directoire et conseil de surveillance).

Les communautés hospitalières de territoire ont vocation à être créées au

niveau des territoires dont le découpage est arrêté dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire. Il est souhaitable que les établissements du territoire disposent d'un certain nombre d'éléments clés de plateau de technique (en particulier réanimation et soins intensifs en cardiologie, si possible unité neuro-vasculaire). Le découpage territorial doit prendre en compte les données géographiques et sociologiques locales tout en restant d'une taille compatible avec le jeu de solidarités locales.

Le management doit être basé sur le principe de subsidiarité c’est à dire de

ne gérer au niveau du regroupement que ce qui ne peut pas l'être au niveau local, avec pour objectif d'alléger les processus de décision et de circulation de l'information.

Le projet de santé de territoire définit les relations entre les communautés

hospitalières de territoire et les établissements de santé privés et répartit les missions de service public entre les différents établissements. Cette répartition trouvera sa traduction dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclu entre l'agence régionale de santé et les établissements.

266

Des conventions entre les centres hospitaliers universitaires et les communautés hospitalières de territoire définiront l'organisation des recours, la participation des communautés hospitalières de territoire à la formation médicale et aux activités de recherche clinique et le partage de postes de chefs de clinique.

*Organiser une meilleure couverture territoriale en services en santé

primaires.

L’objectif est de faire face aux besoins des zones du territoire courant un risque de déficit en services de santé primaires.

Il est prégnant de faire évoluer le concept des maisons de santé par la

définition d'un cadre d'exercice souple au sein d'organisations de proximité pluridisciplinaires, en utilisant des solutions efficaces déjà mises en œuvre. En particulier il convient de favoriser la diversité dans les statuts des médecins libéraux et salariés.

En l'absence d'initiative des professionnels de santé médicaux pour la

création et la gestion de ces structures, elles ont la possibilité, à la demande de l'agence régionale de santé, d’être créées par des institutions telles que des centres hospitaliers Ex hôpitaux locaux et EHPAD) et être gérés par elles.

La réintroduction du service public hospitalier se matérialise par la réhabilitation des missions de service public à l’hôpital public, par la pérennité du service public à la française et à la conciliation de la vision européenne de la concurrence (notion d’activité d’intérêt économique général) et la conception française du service public.

267

Section 1 : La mise en évidence des missions de service

public reste une référence forte. Article L6112-3 du code de la santé publique conserve implicitement la

notion de service public pour l’hôpital public sans le nommer précisément. Ainsi, « l'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou

plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions :

1° L'égal accès à des soins de qualité ; 2° La permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation vers

un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;

3° La prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux

tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Les garanties mentionnées aux 1° et 3° du présent article sont applicables à l'ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu'il est admis au titre de l'urgence ou qu'il est accueilli et pris en charge dans le cadre de l'une des missions mentionnées au premier alinéa, y compris en cas de réhospitalisation dans l'établissement ou pour les soins, en hospitalisation ou non, consécutifs à cette prise en charge.

Les obligations qui incombent, en application du présent article, à un

établissement de santé ou à l'une des structures mentionnées à l'article L. 6112-2 s'imposent également à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public507 ».

507 STINGRE D., « le service public hospitalier », Que sais-je ?, 2010.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=2370A03F01A5190B325F3A9836ED7624.tpdjo15v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690680&dateTexte=&categorieLien=cid



268

L’ouverture du service public hospitalier à l’ensemble des établissements de santé est sans doute l’une des plus importantes innovations de la loi. Auparavant réservé aux établissements publics de santé, et assuré sous certaines conditions par d’autres établissements à but non lucratif, le service public hospitalier est désormais ouvert à tous les établissements de santé, quel que soit leur statut.

-Le concept de mission de service public hospitalier est constamment mis

en évidence pour notamment protéger les statuts des personnels médicaux. Lors du renouvellement des autorisations permettant d’assurer les missions

de service public, les établissements publics peuvent se trouver en concurrence avec les établissements privés et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC). Cette situation ne doit ni remettre en cause les équilibres, ni bouleverser l’activité continue des hôpitaux publics. C’est pourquoi l’ouverture des missions de service public aux établissements privés et aux ESPIC n’est pas sans limites.

Le législateur a entendu donner un caractère prioritaire aux établissements

publics de santé dans l’attribution des missions de service public508. Selon les termes de la loi, si les établissements publics de santé exercent déjà ces missions de service public à la date de publication de la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST), ces missions peuvent faire l'objet d'une reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Il ressort des travaux parlementaires que c’est en tout premier lieu la

volonté d’assurer une couverture optimale des besoins en soins des territoires qui a motivé la possible participation des établissements privés et des ESPIC au service public hospitalier.

Dans cet esprit, il s’agit moins de mettre en concurrence les établissements

de santé publics et privés sur les missions de service public que de permettre aux établissements privés, lorsqu’ils sont en situation de monopole, d’assurer, sous un statut légal et encadré, les missions de service public indispensables à une offre de soins homogène sur le territoire.

C’est l’accessibilité géographique et financière des soins qui devra guider

les agences régionales de santé (ARS) dans leur répartition des missions de service public sur le territoire. Historiquement, ce sont les hôpitaux publics qui ont toujours assuré les missions de service public. Culturellement, ils sont aussi les mieux armés pour répondre aux défis posés par le service public. Les hôpitaux publics forment le cadre le plus naturel pour assumer le service public hospitalier.

Dans sa décision du 16 juillet 2009509 sur la loi HPST, le conseil

constitutionnel prend acte de la possibilité pour les établissements privés de participer au service public hospitalier. Il demande en revanche aux agences

508 ALLAL P., FRAIISSEX P., GUILHEMSANS-CABAL M-F, SAILLARD M-O, « Droit hospitalier ; Etablissements de santé, institutions sociales et médico-sociales », presses universitaires de France, Novembre 2003, p.53 509 Décision n° 2009-584 DC du 16 juillet 2009

269

régionales de santé de garantir une réelle coordination de ces activités avec les établissements publics et que soit assuré l'exercice continu des missions du service public hospitalier pris dans son ensemble. Les missions de service public ne sauraient être attribuées isolément sans lien ni cohérence avec ce que les établissements publics réalisent déjà. Il revient à l’agence régionale de santé de préserver l’équilibre et la stabilité des établissements publics du territoire afin que le service public hospitalier, dans son ensemble, soit exercé en continu.

Par ailleurs, le conseil insiste fortement sur les contreparties associées à

l’exercice d’une mission de service public. L’agence régionale de santé doit se porter garante que les attributaires des

missions de service public respectent les trois garanties apportées par l’article L. 6112-3 du code de la santé publique:

-L'égal accès à des soins de qualité, -La permanence de l'accueil et de la prise en charge ou l'orientation vers un

autre établissement public ou une autre institution, -Et la prise en charge des patients aux tarifs fixés par l'autorité

administrative ou aux tarifs des honoraires du secteur 1. Les établissements publics de santé coopèrent déjà entre eux pour assurer

des missions de service public510. Les outils de coopération existants (groupements de coopération sanitaires, conventions) ou à venir (communautés hospitalières de territoire) sont adaptés à ce partage de compétences et sont amenés à se développer.

Mais la coopération peut aller plus loin car la loi prévoit explicitement

une coopération privilégiée possible entre les hôpitaux publics ou communauté hospitalière de territoire, et les nouveaux établissements de santé privés d’intérêt collectif, afin d’exercer des missions de service public.

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif peuvent ainsi «

conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public ». La conclusion d’un contrat avec la communauté hospitalière de territoire pose toutefois problème dans la mesure où la communauté hospitalière de territoire ne dispose pas de la personnalité morale. La coopération avec les cliniques privées n’est pas évoquée dans le texte de loi, mais a priori, elle reste possible sous forme de groupement de coopération sanitaire.

Le législateur a entendu donner à l’agence régionale de santé les moyens

de remédier aux carences de l’offre de soins sur certains territoires. La loi dispose que « lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner unilatéralement la ou les personnes qui en sont chargées ».

510Rapport : « l’hôpital public, un atout pour la France », FHF, Octobre 2007 ;

270

C’est donc un vrai pouvoir de contrainte qui est donné à l’agence régionale de santé lorsqu’il constate une carence de service public sur un territoire. Cependant, le législateur ne donne aucune précision sur ce que peut être une « mission non assurée ». Il laisse toute latitude à chaque agence régionale de santé de définir ses propres critères et de se créer une doctrine sur le sujet.

-La loi HPST du 21 juillet 2009511 abandonne le cadre d’organisation du

service public hospitalier mais pas ses objectifs au bénéfice d’une autre légitimité, celles des missions de service public accessibles à tout acteur de santé notamment médical.512

Cette loi entend apporter des réponses aux grands enjeux que sont l’accès

de tous aux soins, la lutte contre les déserts médicaux, le décloisonnement entre les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et le secteur médico- social, la prise en charge des maladies chroniques, la santé des jeunes et d’une manière générale la coordination du système de santé. Elle a fait l’objet de longs travaux préparatoires et ses prodromes se retrouvent dans les recommandations de la révision générale des politiques publiques (RGPP) portée par le ministre du budget, de comptes, de la fonction publique, de la réforme d’état.

Ces travaux ont réaffirmé l’exigence d’une approche territoriale de la santé

et ont mis en exergue la nécessaire implication des acteurs de santé médicaux ayant un exercice libéral. Ceci est déterminant pour garantir le meilleur niveau de santé possible à l’ensemble de la population, où qu’elle réside, l’initiative publique ne doit plus uniquement se fonder sur la création ou de développement de structures sanitaires. Le mode le plus adapté d’organisation ne passe plus désormais par l’hôpital public et l’amplitude de ses moyens.

511 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 512 STINGRE D., « le service public hospitalier », Que sais-je ?, 2010.

271

Section 2 : La conciliation de la vision européenne de la concurrence (notion d’activité d’intérêt économique général) et la conception française du service public.

-Vers une nouvelle vision de la santé publique : réconcilier « le service

public à la française » et les activités d’intérêt général européen.

L’ancienne conception du service public prônait la distinction service

public organique et service public de mission. Cette vision est bousculée par les visions issues de l’organisation de la

coopération et du développement économique et de l’Europe qui plébiscitent le concept de mission d’intérêt général et non de service public.

Dans le champ du droit français, l’activité de santé publique doit mieux

définir non seulement la notion d’action de prévention et de promotion, mais également les conditions remplies par les acteurs de la santé médicaux dont l’activité principale est d’exercer comme médecin libéral et qui peuvent exercer des missions de service de service public via la permanence de soin et de promotion des réseaux de soin.

Il y a des acteurs publics médicaux qui sont salariés de l’hôpital et qui ont

choisi une activité salariée de santé publique et qui peuvent avoir une activité libérale.

La vision organique est porteuse d’inconvénients tels que la rigidité des carrières et l’attachement aux corporatismes.

La question qui peut se poser : est ce que le service public hospitalier est

conciliable avec la performance ?

On peut souligner que l’idéologie libérale, le contexte économique anglo-saxon qui domine l’économie mondiale introduit dans l’UE par l’Angleterre qui a conduit à ce que la notion de service public à la française gommée et édulcorée dans la limitation du service public.

Le concept de mission d’intérêt général : l’Europe privilégie les services d’intérêt économiques généraux qui ne contreviennent pas au marché mais il y a des exceptions avec les services économiques d’intérêt sociaux où chacun essaye de tolérer l’autre.

L’Union Européenne en essaie de tolérer le service public à la française et la loi HPST513 avec des contorsions aux missions de service public.

Selon M. ROMANENS, directeur d’hôpital public, le concept de service public hospitalier n’a pas disparu car les établissements publics de santé continuent à être les seuls à respecter l’égalité d’accès aux soins, les tarifs prévus par la sécurité sociale, les principes de continuité et de mutabilité.

513Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

272

-Les grands principes du service public continuent d’être imposés et

observés.

Il est nécessaire de dépasser le clivage médecin public (hospitalier) et médecin privé (libéral) car la santé n’est pas un bien marchand.

Notons, la particularité des centres Ex hôpitaux locaux qui mêlent l’exercice des médecins libéraux rémunérés à l’acte et l’exercice des médecins salariés de type médecin coordonnateur.

Il y a un problème de recrutement des médecins salariés à l’hôpital public

(notamment des praticiens hospitaliers) car le statut public n’est généralement pas aussi attractif que celui du libéral.

Effectivement, nous sommes confrontés à un problème de recrutement de certaines spécialités médicales à l’hôpital public telles que l’anesthésie, la radiologie, la gynéco obstétrique, la pédiatrie, la gériatrie.

De ce fait, la seule alternative est de faire appel à des ressources du privé pour assurer la continuité du service public avec le développement des mercenaires qui sont des médecins remplaçants qui ont des rémunérations abyssales. Ils peuvent être rémunérés en une semaine ce qu’un praticien hospitalier est rémunéré en un mois.

Aujourd’hui, on essaie d’encadrer les dépassements d’honoraires et la

manière dont le secteur privé fonctionne mais sans remettre en cause le modèle de santé public d’un côté et le secteur privé de l‘autre et sans remettre en cause des éléments plus rémunérateurs du privé.

Le statut de praticien hospitalier temps partiel me paraît être un statut

d’avenir car il permet de concilier l’exercice salarié et l’exercice libéral avec les avantages des deux exercices libéral et salarié.

Le médecin peut ainsi conserver la sécurité de l’emploi (issu de son statut

de salarié de l’hôpital public), et sa liberté d’exercice, sa rémunération à l’acte et le flux de sa patientèle (issu de son statut libéral).

En Conclusion :

Au niveau des statuts des médecins comme dans le reste des inflexions demandées à l’hôpital public, il y a une coloration des règles hospitalières par les concepts du droit commercial des règles des structures publiques. On se réfère que très rarement au droit privé sauf pour certains auxiliaires médicaux qui ne participent pas directement au service public.

285

-Hôpital mieux gouverné, service public mieux assuré L’hôpital public se voit obliger de concéder, dans certaines zones géographiques,

certaines missions de service public (accueil des urgences chirurgicales notamment) à un secteur privé proposant un statut plus valorisant à ses médecins.

L’hôpital public s’interroge sur quelles spécificités il peut désormais s'appuyer face à

un secteur libéral prêt à la remplacer sur la quasi-totalité de ses missions (y compris la recherche et l'enseignement). La plupart de ceux qui se sont engagés dans un exercice hospitalier public l'ont fait au nom de valeurs fortes telles que la solidarité, l'égalité et la permanence de l'accès aux soins et l'indépendance à l'égard des pressions économiques et financières.

Ces acteurs du service public sont maintenant interpellés par ce qu'on appelle « les

acheteurs de soins ». Mais qui détient cette fonction ? Ce sont, en première ligne, ceux qui gèrent l'utilisation des cotisations sociales qui pèsent sur le pouvoir d'achat et la compétitivité de nos entreprises.

-Concernant la position de la cour de justice de communautés européennes. La jurisprudence de la CJCE a, de son côté, évolué et reconnaît plus facilement

l'existence de ces services, qu'il s'agisse des éléments permettant de les justifier (notamment l'intérêt d'une offre de services universelle et continue514,), qu'il s'agisse des moyens leur permettant de fonctionner, grâce à une définition large de leurs droits exclusifs515, ou grâce aux prérogatives qui leur sont octroyées516

- Les considérations générales soulignent dans ces conditions que si l'on veut

sortir de l'ambiguïté, et si l'on veut donner toute sa portée à l'affirmation de la commission contenue dans sa communication de septembre 2001 sur les services d'intérêt économique général, selon laquelle ces services d'intérêt général constituent un élément clé du modèle européen de société et sont une valeur commune de l'Europe, il convient de mettre en chantier une stratégie européenne appréhendant les services d'intérêt général dans leur ensemble et allant bien au-delà de la simple conciliation entre service public et concurrence.

C'est une large part de l'architecture des traités et de la réglementation

communautaire et, par-delà, de la construction européenne qui doit être repensée sur la base d'une vision globale de ce que doivent être des services d'intérêt général aptes à répondre aux besoins fondamentaux des peuples d'Europe pour les temps à venir, ce qui suppose, à l'échelon communautaire, des autorités publiques capables de développer ces services publics du XXIème siècle.

Il n'y a pas là qu'un vœu pieux ; dans sa communication au Conseil européen de

Laeken de décembre dernier, la Commission a proposé une révision du traité et l'inclusion,

514 Comme le montrent par exemple les décisions Corsica Ferries du 18 juin 1998 ou Ferring du 22 novembre 2001 515 Comme le montre la décision du 25octobre 2001 Ambulanz Glöckner, 516 Comme le montre la décision du 21 septembre 1999, Albany

286

parmi les actions que la Communauté doit conduire, énumérées à l'article 3 CE, de «la

promotion des services d'intérêt général».

287

CONCLUSION DEUXIEME PARTIE

288

La loi HPST du 21 Juillet 2009517 est manifestement une loi de continuité de

l’interventionnisme étatique dans le champ des hôpitaux publics, et de rupture tant son libellé est l’aboutissement d’une logique et inexorable transformation des hôpitaux publics en des établissements de santé dont le caractère public et leur attachement à une collectivité publique apparaissent bien ténus.

L’organisation de ces « entreprises de santé » en un véritable système hospitalier

s’élargissant aux médecins libéraux au travers de l’organisation par les ARS de la permanence des soins et de nouveaux outils contractuels tels que le contrat d’exercice libéral et le nouveau dispositif de « clinicien hospitalier », a pour objectif de structurer durablement le territoire national.

Effectivement, l’un des objectifs de la cette loi était d’élargir les modalités

d’intervention des professionnels libéraux à l’hôpital public pour lutter contre l’abandon de certaines spécialités hospitalières, éviter la désertification médicale de certains territoires et rendre l’hôpital public plus attractif.

Ce dessein légitime la mise en forme de coopérations, telles que la création des GCS

établissement de santé, des communautés hospitalières de territoire et des nouvelles formes de contractualisation, proposée aux praticiens libéraux.

L’attractivité est l’enjeu fort de l’hôpital public pour son avenir, et pour ce faire, il doit

« capter » des acteurs médicaux en ne se limitant pas aux acteurs médicaux hospitaliers salariés de l’hôpital public, mais en élargissant son recrutement à des praticiens libéraux avec un véritable statut protecteur, à l’image de celui des hospitaliers.

Le législateur doit éviter la tentation du retour à un ancien temps c’est à dire avant les

ordonnances du Professeur Robert DEBRE de 1958518, où le médecin tenait son cabinet le matin et effectuait ses vacations l’après midi à l’hôpital.

Effectivement, ce retour passéiste ne serait pas salvateur pour l’hôpital public. Il a été démontré, dans notre analyse, que la carence de certaines spécialités médicales

ne permet plus à l’hôpital public d’assurer une continuité des soins sans le recours à la contractualisation avec les praticiens libéraux.

Les divergences historiques et culturelles entre la sphère libérale et le monde

hospitalier, à l’origine d’un cloisonnement entre les deux mondes, doivent laisser la place à une vraie collaboration et « coopération » entre des acteurs publics et privés.

Cette collaboration n’a pour légitimité que pour répondre à l’objectif de la qualité et la sécurité des soins au profit de l’usager 519( conf. Loi Kouchner).

La fonction et la mission du praticien de santé doit être prioritaire sur des enjeux

strictement statutaires et hiérarchiques.

517 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 518 Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale. 519 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

289

L’hôpital public doit rechercher une dimension horizontale et non plus strictement verticale et doit être basé sur une vision pluridisciplinaire et décloisonnée des secteurs libéral et hospitalier au profit toujours du malade.

Le monde hospitalier et médical ont connu une prolifération de textes depuis ces 50 dernières années la qualifiant même d’inflationniste.

Je suis pour ma part convaincu que la collaboration qui reste totalement à construire entre les médecins libéraux et l’hôpital public, qui ne passe pas uniquement par la loi et ses dispositifs aussi pertinents soit-ils, mais par une volonté forte des acteurs médicaux quelque soit leur statut libéral ou hospitalier, qui doivent dépasser leur propre corporatisme au profit du malade et de sa prise en charge.

La permanence des soins ne peut s’articuler et se mailler sur tout le territoire que via la

participation de tous les acteurs médicaux qu’ils soient de la sphère publique hospitalière ou de la sphère libérale.

Des leviers prévus par la loi tels que le développement professionnel médical continu

et la réforme des études médicales sont des outils importants qui peuvent favoriser cette « interpénétration » de l’hôpital et de la médecine libérale. Une véritable culture de la coopération est à construire.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles, les maisons médicales, les pôles de santé

et les réseaux de santé telles que les GCS, les GIE sont des lieux forts de rencontre entre les médecins hospitaliers et les médecins libéraux, qui dans ce cadre peuvent partager des prestations médicales croisées.

La loi du 10 Août 2011, FOURCADE520a effectivement permis de renforcer

l’implication des professionnels de santé libéraux dans la réforme de l’hôpital public, ce qui est un élément majeur.

La rémunération dans le système de santé est un enjeu fort et il me parait important,

dans l’évolution de l’hôpital public, de créer des modes de rémunération qui soient convergents et harmonisés entre les professionnels médicaux quelque soit leur statut libéral ou hospitalier avec un part variable dans le traitement du médecin qui soit modulable suivant sa performance et son travail.

A ce sujet, l’assurance maladie et les médecins libéraux ont signé un protocole

d’accord pour généraliser le paiement à la performance pour les médecins te tenter d’encadrer les dépassements d’honoraires de certains spécialistes.

Ce dispositif est réservé en premier lieu aux médecins libéraux généralistes et a vocation à s’appliquer par la suite aux médecins spécialistes.

On peut souligner la présence de corporatismes forts au sein de l’hôpital public qui

n’a pas permis l’évolution de l’hôpital public telle qu’il était prévu dans la lettre de la loi hospitalière du 21 juillet 2009. De ce fait, des reculs avaient été observés par rapport au statut des internes et devant les obligations des médecins concernant les gardes et la permanence de soin521.

520Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 521 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

290

CONCLUSION GENERALE

291

Comme nous l’avons évoqué tout au long de notre réflexion, des médecins ayant pour la plupart une formation identique sont soumis à l’hôpital public à de nombreux statuts constituant un enchevêtrement juridique, public , privé, permanent, temps partiel, vacataire, statutaire, contractuel, tout à fait étonnant.

Au moment où les rapprochements entre les structures publiques et privées et les mises en réseau sont encouragées, cette organisation met en évidence des incohérences, des rigidités et des blocages soulignant la précarité de certains statuts, l’absence d’accès aux responsabilités hospitalières pour certains médecins, des perspectives de carrière peu lisibles et des rémunérations peu harmonisées pour des tâches souvent identiques.

Les procédures de recrutement, de nomination et de gestion de carrière sont incontestablement complexes et diverses et ne répondent pas à l’exigence d’assurer dans les meilleurs conditions le service public de soins, qui nécessite plus de souplesse, de sécurité, de continuité et d’adaptabilité.

Dans ce contexte aux intentions contradictoires, il apparaît néanmoins que l’idée de rapprocher les praticiens privés, des praticiens hospitaliers ou simplement de faciliter l’exercice des praticiens privés à l’hôpital public, fait son chemin.

Cette ligne directrice s’impose inévitablement, compte tenu de l’évolution de la démographie médicale et du besoin de souplesse des statuts des praticiens, pour répondre aux obligations du service public hospitalier, qui ne peut tout faire mais qui doit bien faire ce qui lui est imposé par la loi dans un contexte de manque de praticiens dans certaines spécialités et dans certaines régions.

On peut mettre en évidence, que le principe de mutabilité est un principe du droit français permettant de modifier le régime de tout service public en fonction de l'intérêt général.

Ce principe, qui fait partie des lois de Rolland, signifie que le service public hospitalier doit être en capacité d’évoluer, en fonction des besoins et de ses moyens, et que l’intérêt général légitimerait le recours à d’autres opérateurs privés pour assurer son fonctionnement et la continuité des soins.

Il pourrait s’agir entre autres objectifs, de régénérer, sous l’impulsion de l’État et avec l’appui des établissements publics de santé, une offre de soins de proximité équitable sur l’ensemble du territoire national. En cas de carence avérée et durable, l’État devra intervenir et favoriser l’émergence de Maisons Publiques de Santé en soins primaires et secondaires. Ces structures pourront alors constituer de véritables « oasis sanitaires publiques » capables d’irriguer à nouveau les déserts médicaux522.

L’évolution de la démographie hospitalière peut aider à cette mutation, tout comme elle a déjà entraîné une certaine restructuration des plateaux techniques et blocs opératoires du secteur hospitalier.

Il n’est d’ailleurs pas possible de perdre de vue que les besoins en soins de la population vont augmenter pour certaines raisons telles que la croissance de la population, la prise en charge de personnes atteintes de maladies chroniques, la spécialisation et l’apparition de nouveaux champs d’investigation pour la médecine ( la médecine fœtale, la génétique ou la médecine de l’adolescence) et le vieillissement de la population.

Une nécessaire réflexion est à envisager sur l’évolution des pratiques, le contenu des

522 Article de Bertrand Mas – Juin 2012, www.thinktankdifferent.com.

292

métiers et la répartition des personnels médicaux et para médicaux et entre les médecins eux-mêmes.

La proposition de remplacer les médecins libéraux dans les déserts médicaux par des médecins de l’hôpital public, mesure évoquée par la fédération hospitalière de France, est en train d’émerger dans notre débat sur la continuité des soins dans des zones sous dotées.

Effectivement, le président de la fédération hospitalière de France, Frédéric VALLETOUX, souligne qu’afin de remédier au problème structurel de la désertification médicale en milieu rural ou dans certaines banlieues, il propose que des médecins hospitaliers, ou recrutés par l’hôpital pour cette mission, prennent en charge les cabinets fermés par leurs confrères libéraux ou assurent des visites à domicile des patients.

Il devient effectivement urgent de trouver des solutions pour maintenir une médecine de proximité dans ces zones qui attirent peu les jeunes médecins et laissent des cabinets médicaux sans successeur.

Le principe d’égal accès aux soins pour tous est un principe fort qu’il convient de maintenir sur tout le territoire.

Cependant, la question qui doit se poser est celle du financement, car la fédération hospitalière de France suggère de prendre les crédits sur l’enveloppe consacrée à la médecine de ville. Ce qui soulève la vive réaction des syndicats de médecins libéraux et notamment de la confédération syndicale des médecins de France qui fustige « une ingérence totalement insupportable et incompréhensible ».

En effet, la coopération et l’interpénétration entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers ont été consacrés par le législateur mais cette culture reste totalement à construire.

Une étude de la TNS Sofres datée du 24 mai 2012 souligne que selon les médecins les deux prochaines priorités de la nouvelle ministre de la santé sont d’une part la lutte contre les déserts sanitaires (pour 79% des médecins) et d’autre part une meilleure organisation des relations entre la médecine de ville et l’hôpital (pour 76% d’entre eux), qui constituerait une des priorités de la Ministre de la Santé.

Une des pistes d’avenir pourrait être la médecine salariée, avec une part de rémunération à l’activité avec des statuts et des conditions d’exercice et de rémunération permettant pour le médecin de bénéficier d’un temps d’exercice à l’hôpital public et en ville, avec des valorisations de carrière diversifiées.

Les médecins, d’autant plus que la profession est davantage féminisée souhaitent plus de mobilité organisée, avec une activité professionnelle se déroulant dans un cadre libéral avec les avantages du statut public.

Des convergences s’imposeront entre des statuts assurant une rémunération fixe plus salariée et une part résultant de paiements à l’acte.

Un véritable besoin de rapprochement entre la médecine libérale de ville et l’hôpital public s’exprime et les dispositifs doivent être de ce fait plus hybrides.

Il y a certes des blocages. Les syndicats de praticiens veulent augmenter la rémunération des praticiens et sont opposés à des mesures plus libérales selon Gérard VINCENT, délégué général de la fédération hospitalière de France.

Pour permettre une interpénétration de la médecine de ville avec l’hôpital public, il est essentiel de favoriser l’émergence de liens plus prononcés entre la médecine de ville et

293

l’hôpital. En ce sens, l’une des critiques de la loi HPST523 selon le Sénateur Jean Pierre FOURCADE, est qu’elle accorde beaucoup de place au secteur public.

Il est vrai que la concurrence, qui peut s’installer entre les secteurs publics et privés, est le plus souvent saine car elle crée un émulation pour tirer la qualité des prises en charge des patients vers le haut, ce qui doit être l’objectif prioritaire de toute politique de santé publique et l’on peut observer qu’une certaine forme de compétition entre les deux secteurs permet de mettre en évidence des différentiels de compétitivité pour les mêmes spécialités médicales.

Le fait de recourir à des praticiens de statuts publics ou privés est de nature aussi à encourager cette émulation et cette interpénétration à condition que le cadre juridique soit clair et sécurisé.

La loi hospitalière est une étape mais qui reste inachevée.

Dans ce cadre, cinq pistes de clarification peuvent être soumises à discussion :

-Sur le plan de la communication et de l’information. Une meilleure analyse des besoins, des établissements de soins et des territoires via

des outils statistiques plus immédiatement disponibles et peut être plus fiables, faciliterait une adéquation de la formation des médecins avec les besoins exprimés pour chaque région concernée.

La création, par le décret du 4 mars 2002524 d’un observatoire de la démographie des professions de santé et de l’évolution de leurs métiers, est une mesure utile mais tardive. Cet observatoire devrait permettre de combler les lacunes du système d’information et de contribuer à définir les besoins en praticiens médicaux dans les différentes disciplines.

Aujourd’hui, selon les informations disponibles, 80% des étudiants en médecine restent dans la région du Centre Hospitalier Universitaire où ils ont été formés.

Le numerus clausus, qui représente le pourcentage des étudiants de médecine pouvant accéder en deuxième année, devrait selon les régions être plus adaptés aux besoins de santé constatés.

Il faut vraisemblablement mieux anticiper les besoins pour disposer des personnels médicaux publics et privés nécessaires.

-Sur la nécessité de coordonner des moyens.

Un travail de cohérence est à mener. Il n’est pas pertinent de maintenir autant de règles de recrutement et de gestion des personnels médicaux, selon des réflexes de réponse à l’immédiateté et à l’urgence des besoins constatés.

Une colonne vertébrale commune est à mettre en place en fixant un cadre plus cohérent pour éviter que des personnels médicaux, agissant pour la même cause, aient des situations si divergentes.

523 LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; 524 Décret du 4 mars 2002 portant création de l'Observatoire de la démographie des professions de santé et de l'évolution de leurs métiers.

294

-Sur l’adaptation des statuts.

Ce sont les modalités de recrutement du médecin hospitalier qui sont en cause. Si le statut de praticien privé est plus attractif que le statut public, celui-ci ne doit-il pas être valorisé ?

Dans ce cadre, des questions se posent .Est ce que le statut n’est pas trop complexe ou trop dissuasif ? Les modalités d’entrée dans le statut sont peut-être trop élitistes ou trop liées aux réseaux universitaires.

Les cliniques privées fonctionnent avec des règles de recrutement et de gestion beaucoup moins foisonnantes et le service est rendu pour leur patient. Les médecins des cliniques privées semblent satisfaits de leur statut.

Ainsi, les réflexions conduisent vers plus d’harmonisation entre les praticiens publics et privés au sein de l’hôpital public et en dehors.

On ne peut pas éviter une réflexion comparative entre les situations de tous ces praticiens publics et privés exerçant dans un cadre public ou privé.

Dans quelques années, l’hôpital public sera confronté à de nombreux départs à la retraite de ces personnels hospitaliers et se posera d’une manière forte la question de leur renouvellement et la nécessité pour l’hôpital public de recruter davantage de praticiens de statut libéral pour pallier ces déficits.

Cette évolution, espérée vers l’harmonisation des statuts des praticiens publics et privés à l’hôpital public, est d’autant plus nécessaire que le principe de la libre circulation des travailleurs et des médecins à l’intérieur des pays de l’Union Européenne est un principe fort de la construction européenne. Cette harmonie devra s’imposer en comparaison avec les règles des autres Etats Européens. Une convergence des statuts sera essentielle pour favoriser la libre circulation de ces personnels.

-Sur la répartition des moyens.

Il est nécessaire de faire le point sur les moyens à disposition d’une zone géographique donnée. Nous devons axer notre réflexion sur les besoins du territoire et non pas seulement sur les besoins des structures.

Cette situation ancre l’hôpital public dans une logique de concurrence.

Cependant, moins l’hôpital public bénéficiera de moyens disponibles, plus les moyens médicaux seront coûteux pour attirer des collaborateurs à l’hôpital public.

Ce travail d’analyse des besoins permettrait de savoir quel statut serait le plus adapté pour répondre aux besoins de l’hôpital public.

Si aujourd’hui, l’hôpital est confronté à un besoin nouveau, que faire ? Le statut de clinicien hospitalier issu de la loi HPST du 21 Juillet 2009525 paraît être une avancée intéressante mais les conditions de rémunérations doivent être faites en harmonie avec celles de ses confrères praticiens hospitaliers dans un souci de bonne cohabitation.

La réflexion doit donc porter sur les mesures de nature à favoriser un partage plus équilibré entre le secteur libéral et les hôpitaux publics, notamment par une plus grande complémentarité entre les secteurs, par une mobilité plus accrue des personnels médicaux.

525Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

295

Il faudrait aussi que toutes les contraintes imposées aux établissements publics concernent aussi plus systématiquement aux établissements privés qui participent au service public (notamment les services des urgences qui nécessitent un fonctionnement permanent avec des moyens adaptés).

-LES RÉFORMES A ENVISAGER :

-Il paraît pertinent de moderniser le statut des Praticien hospitaliers, avec une remise en cause de la gestion nationale centralisée du corps.

Le directeur de l’établissement et le président de la commission médicale d’établissement participeraient localement à l’affectation du praticien pour les postes sur lesquels il n’existe aucune difficulté au niveau local. L’actuelle commission nationale statutaire demeurerait, mais seulement pour les affectations ou les mutations posant problème.

Cette gestion pourrait, à l’instar de ce qui se pratique dans la fonction publique territoriale, être accomplie par un centre national de gestion qui gérerait une position dite « en recherche d’affectation ». Serait réformé aussi le système des astreintes de sécurité et des astreintes opérationnelles pour les harmoniser à terme en un tarif unique, naturellement par le haut.

- Pour la rémunération, une « part variable » pourrait être créée dans la rémunération des praticiens hospitaliers, sur la base d’une contractualisation à définir. Il pourrait être prévu une indemnisation des fonctions transversales d’intérêt général pour l’établissement, comme celle de président de la commission médicale d’établissement.

-Par ailleurs, le statut des 35 heures526 est il en adéquation avec les missions de service public ? La question mérite d’être posée.

Une évolution vers l’hybridation des statuts paraît être une voie d’avenir pour les statuts des médecins libéraux à l’hôpital public qui consistent en un véritable enrichissement du secteur public et du statut privé. L’objectif à terme sera d’ajuster et d’harmoniser les statuts privés et publics en ayant pour seul souci la préoccupation de la prise en charge du patient.

Cet objectif doit cheminer et nécessite une prise de conscience des pouvoirs publics car l’hôpital public reste marquer par des rigidités au niveau des rémunérations auxquelles n’est pas soumis le secteur libéral, avec une plus grande souplesse notamment au niveau des rémunérations.

Il nous paraît pertinent de plébisciter l’exercice regroupé de la médecine via les maisons de santé pluridisciplinaires et les pôles de santé. Cet exercice correspond aux aspirations des nouvelles générations de médecins et favorisent la coordination des soins et une prise en charge de qualité des médecins. Cet exercice est de surcroît plus attractif pour les médecins.

En effet, les patients ont des facilités à intégrer ces structures « maisons de santé » et « pôles de santé » pour des urgences « mineures » de par la proximité de ces structures vis à vis des usagers. Ce qui permet un véritable désengorgement des urgences de l’hôpital public et une économie substantielle.

-Le réseau favorise également le rapprochement des acteurs médicaux de santé libéraux et hospitaliers. Il permet aux praticiens de travailler ensemble afin de développer des transferts d’informations notamment par la voie informatique. Il accélère également le

526 Issu de la Loi n° 2000-37 du 19 janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de travail.

296

rapprochement des malades avec les médecins527 quelque soit son statut.

On constate qu’un certain nombre de postes de médecins ouverts au concours de praticien hospitalier est resté vacant. De ce fait, un certain nombre de demandes d’organisation de soin ne sont pas satisfaites par les autorités de tutelle et l’opportunité est grande pour le directeur de l’hôpital public de recourir à des praticiens libéraux dans l’avenir en utilisant des contrats institués par la loi hospitalière528.

Les contrats ne sont que très peu utilisés, aujourd’hui, dans l’hôpital public.

Cependant, si le recrutement de praticien hospitalier se tarit, le recrutement de praticiens sous contrat peut devenir la règle. Ce qui dépend de la volonté collective des acteurs.

Ce n’est pas le statut qui fait la qualité du médecin, mais sa compétence quelque soit son statut public ou privé.

Si aujourd’hui le souhait est de disposer d’un service public qui évolue, qui s’adapte et qui répond aux changements, l’écart entre les statuts du secteur public hospitalier et du secteur libéral est à dépasser.

Les rapprochements entre les statuts publics et privés sont une réelle opportunité pour l’hôpital public et pas une malédiction. Dans le secteur public hospitalier, la pratique des évolutions et des assouplissements est modérée.

Des freins sont forts, par rapport aux changements à mettre en œuvre, à l’hôpital public. En effet, l’hôpital public est soumis à des corporatismes puissants qui prônent dans leur majorité un statut rigide alors qu’une minorité est favorable à plus de souplesse.

Cependant, ce statut quo constitue un risque pour l’hôpital public. Cet enchevêtrement de statuts ne peut être considéré comme un mode de

fonctionnement efficace pour l’hôpital public.

Le statut ne peut être assis, uniquement, sur la somme des intérêts individuels. En réalité, l’hôpital public doit gérer en permanence des exceptions, qui sont vecteurs

d’irrégularités et de tensions.

Des négociations statutaires paraîtraient pertinentes pour moderniser la carrière hospitalière et pour clarifier cette pluralité de statuts à l’hôpital public.

Nous pouvons évoquer quelques propositions. Il serait par exemple légitime :

*De développer les conditions de mise en oeuvre pratique d’une carrière modulable afin :

-D’attirer les jeunes praticiens à l’hôpital public,

-D’encourager l’engagement des praticiens dans l’ensemble des activités ouvertes au sein de leur équipe ou dans l’hôpital public en valorisant notamment les soins, l’enseignement et la recherche, l’expertise et le management.

527 Article de DOMIN J-P, « Les réseaux de santé : une nouvelle approche de la médecine entre proximité et communauté » ; 528 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoire.s

297

-De valoriser la fin de carrière en optimisant les expériences acquises notamment par le tutorat.

-D’évaluer dans le cadre de bilans prospectifs et rétrospectifs les étapes de la vie professionnelle.

* De définir un socle statutaire commun géré par le CNG adaptant la grille des rémunérations afin de revaloriser les débuts de carrières, limiter le nombre d’échelons et permettre des redéfinitions des quotités de travail.

* De définir les conditions statutaires de reconnaissance contractuelle des engagements au sein de l’équipe d’exercice. Il s’agira notamment de prendre en compte les éléments de pénibilité liés à la participation à la permanence de soin et les conditions de décompte du temps de travail.

* De réaliser la fusion des statuts de temps plein et temps partiel.

Ce cadre statutaire unique devrait permettre d’offrir aux praticiens une modularité de leur temps de travail et une adaptabilité de leur carrière en fonction de leur projet professionnel et personnel, en cohérence avec le projet collectif.

* De la même façon, une réflexion sur l’harmonisation, le rapprochement voire l’unification des différents statuts de praticiens contractuels (praticiens attachés, praticiens adjoints contractuels, praticiens contractuels, praticiens cliniciens) serait pertinente pour mettre fin à la trop grande disparité des modes de recrutement et de rémunération.

Le clivage traditionnel entre la médecine publique et la médecine libérale manque de pertinence au regard des besoins de santé, mais de nombreux freins à ce changement de paradigme, des freins administratifs, mais aussi des freins culturels, subsistent.

L’équilibre et la complémentarité entre la médecine libérale et l’hôpital, ainsi qu’entre le secteur public et l’offre de soins libérale, sont des éléments centraux de l’accessibilité, de la qualité, de l’efficience et de la pérennité de notre système de santé.

En effet, le renforcement des coopérations entre l’hôpital public et la médecine libérale permet de prévenir les carences du recrutement médical. L’objectif est de mutualiser les compétences pour maintenir un service proximité aux usagers et d’en améliorer la qualité.

L’éthique et la déontologie sont les éléments communs de la médecine libérale et de la médecine hospitalière qui doivent rassembler les médecins vers le chemin de l’harmonisation de leur statut et de leur pratique.

Nous avons le choix de deux ouvertures possibles vers l’avenir :

-Soit une ouverture statutaire de l’hôpital public vers le secteur libéral. -Soit l’ouverture du secteur libéral vers le secteur public.

Il est évident, que le recours unique au personnel hospitalier public ne permet pas de satisfaire aux besoins nouveaux de l’hôpital public.

298

En effet, le statut public n’offre pas assez de souplesse et de réactivité. Prenons comme exemple, un certain nombre d’hôpitaux généraux qui souffre d’un manque de moyens et qui ont axé leur développement sur des conventions et des partenariats529 avec des hôpitaux, tels que des centres hospitaliers universitaires ou des cliniques privées, qui bénéficient de moyens plus importants.

Le foisonnement de statuts dans l’hôpital public crée, incontestablement, un manque de lisibilité sur la ligne directrice à suivre.

De ce fait, il est nécessaire de faire un travail de clarification sur ces statuts, mais au préalable de fixer la place que l’on veut donner à l’hôpital public dans le système de santé car la pression des corporatismes, que l’hôpital public n’a pas pu maîtriser, n’est pas anodine.

L’évolution juridique prône plus de liberté. Cette évolution est favorable au développement des contrats à l’hôpital public, à l’instar de ce qui se pratique dans les établissements privés.

En effet, la souplesse, la réactivité, l’harmonisation par rapport aux règles dominantes en Europe, sont des facteurs encourageants de ce mouvement de « contractualisation » à l’hôpital public.

L’articulation performante entre le secteur hospitalier et le secteur libéral est la clé d’une modernisation réussie de notre système de santé avec des passerelles entre les deux secteurs et des mutualisations en termes de moyens humains et de compétences médicales.

On peut, soit considérer que « les médecins libéraux sont un îlot d’irresponsabilité » dans l’hôpital public, comme certains l’ont dit, mais aussi penser au contraire qu’ils sont la respiration de l’hôpital public. La question mérite toute notre attention.

529 La création de communauté hospitalière de territoire en est l’exemple.

299

ANNEXE 1

Présentation de la bibliographie

300

BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages :

ADAM P, HERZLICH C, « Sociologie de la maladie et de la médecine, » Editions Armand COLIN, 2000 ;

ALLAL P., FRAIISSEX P., GUILHEMSANS-CABAL M-F, SAILLARD M-O,

« Droit hospitalier ; Etablissements de santé, institutions sociales et médico-sociales », presses universitaires de France, Novembre 2003 ;

CALMES G, SEGA J-P, LEFRANC L, « Coopération hospitalière, l'épreuve de

vérité », Editions LEH, 1998,

CHAUVENET A., « Médecines au choix, médecine de classes », Editions Broch, 1978 ;

CLEMENT JM, « La crise de confiance hospitalière, LEH Editions, 2003 ; CLEMENT JM, « Mémento de droit hospitalier », berger-Levrault, 10ème édition ; COUTY E, KOUCHNER C, LAUDE A., TABUTEAU D., La loi HPST, regards sur

la réforme du système de santé, p 21).

Pr DEGOS L., « Santé- Sortir des crises » – Editions le Pommier, Janvier 2011 ; DECREESE E., « Droit de la santé et réformes hospitalières », les éditions demos,

2011 ; – DUPONT M, ESPER C., PAIRE C, Droit hospitalier, éditions, Dalloz 2005 ; – DUPONT M, ESPER C., PAIRE C, Droit hospitalier, éditions, Dalloz, 2011;

- ESTRYN-BEHAR M., LEIMDORFER F. et PICOT G., Santé au travail, Conditions

de travail des médecins hospitaliers, Financement des systèmes de santé, Revue française des affaires sociales la Documentation française, Numéro 4, Octobre/Décembre 2010 ;

HATZFELD H., « Le grand tournant de la médecine libérale », les éditions Ouvrières,

1963 ; HOUDART L, LAROSE D, PARRE S, « traité de coopération hospitalière, préface

d'Edouard COUTY, volume 1, Editions collection Santé, première édition, 2000 ;

HOUDART L, LAROSE D, BARRE S, « Traité de coopération hospitalière », volume 2, collection santé, première édition, 2000.

301

MOQUET-ANGER M-L, « Droit hospitalier », LGDJ, lextenso éditions, 2012

STINGRE D., « le service public hospitalier », Que sais-je ?, 2010

Rapports :

- Rapport de la commission jeunes médecins adopté lors de la session du CNOM, « Evolutions du mode d’exercice », Septembre 2009 ;

_ Rapport de la cour des comptes, la sécurité sociale, chap.11, « la situation financière des hôpitaux », la documentation française, septembre 2010

Rapport sur le pacte de confiance pour l'hôpital - Edouard COUTY- Claire SCOTTON – 2013 ;

Rapport sur « l’évolution des relations entre les médecins libéraux et les

établissements hospitaliers dans un monde de la santé rénové », COULOMB A., Juin 2010 ;

Rapport d’Etude sur « Médecine ambulatoire- Médecine hospitalière, quels liens

construire ?, l’Union Régionale des Médecins Libéraux Rhône Alpes, Août 2008 ;

_ Mission d’appui sur la convergence tarifaire public-privé, rapport IGAS n°2006 009, Aballea P., Bras P.-L, Seydoux S janvier 2006

Rapport de la mission sur la définition d'un nouveau modèle de la médecine libérale – Michel LEGMANN- 2010 ;

Mission confiée par le Président de la République au Dr Elisabeth HUBERT, « Note à

propos de la médecine libérale de proximité », 01 Juin 2010 ;

Rapport de la mission sur les bilans des maisons et des pôles de santé et les propositions pour leur déploiement – Jean-Marc JUILHARD – Bérangère CROCHEMORE – Annick TOUBA – Guy VALLANCIEN – 2009 ;

Rapport et avis du Conseil Economique et Social sur « l'hôpital public en France :

bilan et perspectives » - Eric MOLINIE – 2005 ;

Rapport de la commission de concertation sur les mission de l'hôpital – Gérard LARCHER – 2008 ;

Rapport de la Mission relative à a retraite des hospitalo-universitaires – IGAS-

IGAENR – M. M. DRAFFOURG, J-B. de REBOUL, P. BLEMONT et F.DONTEWILE- 2011 ;

Rapport de la mission concernant la promotion et à la modernisation des recrutements

médicaux à l’hôpital – E. ABOUD – F. AUBART – A. JACOB – B. MANGOLA –

302

D. THEVENIN- 2009 ; - Rapport de la commission sur l’avenir des centres hospitaliers universitaires – Pr. J. MARESCAUX – 2009

- Rapport sur l’activité libérale dans les établissements publics de santé, LAURENT D., 2013

Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers – IGAS –

L. CHAMBAUD, M. KHENNOUF – C. LANNELONGUE - P. MORDELET – E. DUSEHU – L. GEFFROY- 2009

- Quels modes de rémunération pour les chirurgiens ? situation actuelle et perspectives. G.VALLENCIEN – F. AUBART – P. CUQ – 2008. - Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères. Rapport IGAS – P. L BRAS – Dr G. DUHAMEL – 2008.

- Rémunération à la performance dans le contexte sanitaire français : Etat des lieux et perspectives. Haute Autorité de Santé HAS - 2008.

-La rémunération liée aux performances dans l’administration – OCDE – 2005.

Mission sur l’évaluation du statut hospitalo-universitaire- GAILLARD- 2011 - Mission de la commission nationale de l’internat et du post-internat, CNIPI – 2010 - i

u

303

Enquêtes – Etudes – Sondages:

Etudes et résultats DREES – Juin 2011 N°767 – Les affectations des étudiants en médecine à l'issue des épreuves classantes nationales en 2010 – Laurent FAUVET.

« Atlas de la démographie médicale en France », Conseil National de l’Ordre des

Médecins, 1er Janvier 2009 ;

Enquêtes nationale sur les souhaits d'exercice des internes de médecine générales – ISNAR-IMG – Juillet 2010 à Janvier 2011.

Extraits des résultats de l'enquête ISNCCA de mai 2010 relative aux carrières

envisagées, à leur attractivité, au choix du lieu d'exercice médical, au temps consacré aux activités hospitalières et aux conditions de travail.

Etudes et résultats DREES – juillet 2010 - N° 735 – les revenus libéraux des médecins

en 2007 et 2008 – Vanessa BELLAMY.

Données statistiques, Ministère de la Santé et de la Solidarité, 2006.

Etudes et résultats DREES – N° 709 – Novembre 2009 – L'organisation du travail à l'hôpital : évolutions récentes. Marie CORDIER.

Dossier DREES – N° 16 – Juillet 2010 – Les impacts de la T2A sur les modes

d'organisation et de fonctionnement des établissements de santé – Michel PEPLIN et Jean-Claude MOISDON – CGS Ecole des Mines.

Série Etude et recherche DREES « activité et emploi du temps des médecins

libéraux » Julie MICHEAU, Eric MOLIERE – Plein Sens – Mai 2010.

La démographie médicale à l'horizon 2030 – DREES – numéro 679 – février 2009.

Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006 – V. BORIES-MASKULOVA – numéro 23. CNAMTS – décembre 2008.

Enquête d'opinion auprès des praticiens hospitalier FHF – TNS SOFRES – décembre

2005. Mémoire ENSP, LALLEMAND Céline, « de la nécessité à la réalité de la coopération

ville-hôpital : l’exemple du CH de Gonesse», 2005 ;

Rapport : « l’hôpital public, un atout pour la France », FHF, Octobre 2007.

304

Articles :

Bulletins de l'ordre des médecins 2, février 2004

Le Monde , Jeudi 15 avril 2002

MINVIELLE E, « réconcilié standardisation et singularité : les enjeux de l'organisation de la prise en charge des malades », Ruptures 2000 ;

MOISDON J-C, TONNEAU D., «L’hôpital dans la ville », Courrier du CNRS, 29

Avril 2011 ;

APPOLIS B, TERRIER E, « la réforme de la planification hospitalière, AJDA 27 février 2006, n°8

Médecins hospitaliers, qu'avons-nous fait de nos talents ? Pour une vision médicale de

l'hôpital -Pr François-René PRUVOT – CHRU de Lille – 26 Octobre 2004.

Chirurgie générale et digestive en France = La sortie de choix des vocations mérite réflexion – Pr François-René PRUVOT – CHRU de Lille – 30 août 2010 .

« En finir avec les mégapoles d'urgences labyrinthiques » - Le Monde – 4 février

2011 ; Actualités Juri Santé, « les médecins non statutaires à l’hôpital public : quoi de neuf

docteur ? », Septembre-Octobre 2011 ; Extrait de la proposition de loi Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi

n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé, aux territoires, Sénat, le 9 février 2011 ;

Hôpital public en 2030 = comment attirer et fidéliser le personnel médical par un

exercice plus libre et stimulant tout au long de la carrière – Club jeune génération – SMPS – 2011

Réseaux de santé et filière de soins, Stéphane BARRE, Laurent HOUDART, ADSE

n°24, septembre 1998. Diaporama de BEGUE TH., HUBIN J., “participation des médecins libéraux à

l’hôpital », APHP, 8 Janvier 2013 ;

Diaporama du Pr Annie SOBASZEK – CHRU de Lille « Qualité de vie au travail – conditions de vie et de santé au travail et qualité des soins » - Juin 2011.

Diaporama de Stéphanie SEGUI-SAULNIER, « Médecins à l’hôpital, quoi de neuf

docteur ? », colloque CNEH, 13 Juin 2012 ;

Diaporama du Pr René MORNEX - « Pertinence des actes médicaux » - Décembre 2010.

305

Diaporama du Dr Robet HOLCMAN – « Coopération et imbrication public/ privé à l’hôpital », 14 Mars 2011 ;

Charte INPH 2008 – Statuts des médecins, pharmaciens et odontologistes des

hôpitaux ».

Documentation statistique du CNG.

Article de Bertrand Mas – Juin 2012, www.thinktankdifferent.com

- Gestions hospitalières, n°507, « à la recherche du temps médical », juin/juillet 2011, p. 421-423 ;

- Gestions hospitalières, n°509, « les nouveaux acteurs de la politique médicale », Octobre 2011;

- Revue générale de droit médical n°33, « Dossiers HPST, colloque, "Décembre 2009,

- BOURGEOIS P., « le statut des médecins hospitaliers », Personnel de santé, 30 Août 2012

- Note à propos de « la refondation de la médecine libérale », Dr Michel LEGMANN, 13 Mars 2010 ;

- P

ST à l’

clés pour comprendre

306

LISTE DES PERSONNES ET ORGANISMES RENCONTRES

Auditions : *Syndicat :

-CSMF Dr CHASSANG Président

* Elus : -Assemblée nationale Dr DEBRAY Député -Assemblée Nationale Dr DEBRE Député -Sénat M. FOURCADE Sénateur

Experts :

-Université Pr LECA Directeur CDSA Aix-Marseille Directeur de Thèse -Université M.GASSEND Chargé de cours prépa Aix-Marseille ENA

Fédérations et organismes publics : -FHF M. VINCENT Délégué Général -FHF M. COLLET Conseiller -FHF M. CAILLET Responsable de l'offre de soins -FHF M.REICHERT Délégué interrégional Rhône Alpes

Professionnels :

-CHI de Vesoul M. ROCHE Directeur Général -APHM M. SEGADE Directeur Général -APHM M. MONDOLONI Directeur des Affaires médicales -CHU Besançon M. FLAMMARION Directeur des projets -CHU Besançon M. LEBAT Directeur des Affaires médicales - IGAS M. KHENNOUF Inspecteur -APHP M. DUPONT Directeur adjoint des Affaires juridiques -APHP M. MICHEL Inspecteur -IGAS Me BILLAUD Inspectrice Générale

307

* Médecins : -Ville de Valence Dr CRESPY Médecin généraliste - APHP Docteur DEBRE Médecin spécialiste (urologue) Chef de service -Clinique Valence Dr JAQUES Médecin spécialiste (anesthésiste) - HCL Pr. CLARIS Président de CME -CMP de la ville de Dr BOIVIN Médecin spécialiste (psychiatrie) GRAY (70) -Ville d ‘Aix en Provence Dr DAOU Médecin spécialiste (urologue)

308

ANNEXE 2

Méthodologie de la Thèse

309

Dans le cadre de la préparation de ma thèse, j’ai élaboré un questionnaire qui m’a servi de base de travail pour les questions posées aux professionnels de la santé et qui a permis d’alimenter ma réflexion

Question n°1 : Quelle est l’évolution de la loi concernant les statuts des médecins libéraux dans l’hôpital public (au niveau historique) ? Question n°2 : Le sujet est il un sujet d’actualité ; est ce que la loi HPST du 22 Juillet 2009 prend en considération cette question ? Question n°3 : Quelle est selon vous la problématique de mon sujet ? Question n°4: Quel est l’état des lieux concernant le statut des médecins libéraux à l’hôpital public ? Est ce qu’il y a un statut spécifique pour favoriser l’intervention des médecins libéraux dans l’hôpital public et dans ce cas est il attractif ? Question n°5 : Quel est selon vous le constat actuel sur le partenariat entre les médecins libéraux et l’hôpital public, est il déficitaire ? si oui pourquoi ? Quelles solutions apportées par la loi HPST ? Question n°6 : l’intervention des médecins libéraux dans l’hôpital public est elle évaluée et contrôlée? Question n°7 : Quels sont les enjeux de mon sujet ? Avez-vous des pistes de réflexion ? Est ce que la législation actuelle notamment par le biais de la loi HPST permet de répondre à ces enjeux ou faut il aller plus loin ? Question n°8: Quels sont les problèmes auxquels est confronté le monde hospitalier aujourd’hui et qui justifierait et légitimerait l’intervention des médecins libéraux ? y a t il des prédispositions à travailler ensemble entre les hôpitaux publics et les médecins libéraux (cultures commune, formations commune, connaissance de leurs pratiques réciproques) ? Question n°9: Quelles sont, selon vous, les différences notables entre le monde hospitalier et la médecine libérale qui pourraient altérer ou mettre à mal leur partenariat (que ce soit en terme de rémunération, de garde,..) ? Question n°10 : Les dispositifs prévus par la loi HPST avec la création de nouveaux contrats (contrat de clinicien hospitalier,..) rendent ils plus attractifs l’hôpital public et permettent-ils de pallier au manque de médecins hospitaliers par rapport à certaines spécialités tels que la cardiologie, pédiatrie,… Question n°11: Quelles sont les valeurs qui selon vous sont véhiculées par le service public hospitalier ? Est que ces valeurs correspondent aux valeurs de la médecine libérale ? Est ce que les médecins libéraux s’approprient ces valeurs dans leur intervention dans l’hôpital public ?

310

Question n°12: Quelles sont les points de contact qui peuvent exister entre la médecine libérale et la médecine hospitalière pour favoriser leur partenariat? Question n°13 : Quelle bibliographie pouvez vous me conseiller concernant ma thèse ? Question n°14: Est ce qu’il y a une reconnaissance de l’intervention des médecins libéraux dans les hôpitaux publics ? Sont ils intégrés dans les équipes médicales de l’ hôpital ? Question n°15 : Est ce que mon sujet doit traiter également de l’activité libérale des praticiens hospitaliers à l’hôpital public? Question n°16 : est ce que le recours aux médecins libéraux dans l’hôpital public favorise une gestion efficace et efficiente de l’hôpital et de ce fait adapté à la tarification à l’activité ? Question n°17 : le recours aux médecins libéraux dans l’hôpital permet il de régler la problématique de la permanence des soins ?Si oui, de quelle façon ? Question n°18 : Quels sont les outils qui permettent de favoriser l’intégration des médecins libéraux dans l’hôpital ? Est ce que les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) et les Groupements d’Intérêt Economique (GIE) sont des outils efficaces pour favoriser cette intrication ?

Fin du questionnaire.

311

ANNEXE 3

Modèle de contrat

de médecin coordonnateur

312

313

314

315

316

317

318

319

ANNEXE 4

Contrat d’activité médicale dans le cadre d’une structure de « clinique ouverte »

dans un hôpital public

320

321

322

323

ANNEXE 5

Contrat de participation des professionnels de santé aux missions des

établissements publics de santé

324

325

326

327

328

ANNEXE 6

Contrat type relatif à la participation de professionnels de santé libéraux

aux activités de soins à l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

329

330

331

332

333

334

335

336

ANNEXE 7

Contrat type portant sur les conditions d ‘intervention des médecins libéraux

en centre hospitalier élaboré par la Fédération Hospitalière de France

337

338

339

340

341

342

343

344

345

ANNEXE 8

Contrat d’exercice de médecin libéral au sein de l’Assistance Publique

Hôpitaux de Marseille

346

347

348

349

350

351

352

353

354

ANNEXE 9

Projet d’ouverture sur la ville du plateau technique d’ophtalmologie

355

356

357

358

359

360

ANNEXE 10

Projet d’ouverture de 5 postes de cliniciens hospitaliers

en anesthésie réanimation

361

362

363

364

365

366

367

Documents

LE STATUT DES MEDECINS LIBERAUX DANS LES HOPITAUX … · 1 aix-marseille universitÉ ecole doctorale sciences juridiques et politiques facultÉ de droit et de sciences politiques