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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2013
Le syndrome du cyclope, un retard protocolaire
et une stratégie particulière
Stage hospitalier temps plein PRICAZ Alexis
RESUME
A la suite d’un contact avec une adversaire, Mlle D. freine sa course et se rompt
isolément le ligament croisé antérieur (LCA). Etant en centre de formation, sa vie
socioprofessionnelle est alors mise entre parenthèses.
Mlle D est reçue au 22ème jour postopératoire suite à une chirurgie de type DIDT. Des
déficits notables sont alors constatés notamment un flessum de genou majeur associé à
d’importantes douleurs quasi permanentes. Ces déficiences nuisent donc à évolution favorable
et retardent se future reprise d’activité sportive et scolaire.
Il paraît dès lors indispensable de réduire au maximum ces déficits afin de se
rapprocher des objectifs rééducatifs retrouvés dans les protocoles classiques Compte tenu du
diagnostic établi, la prise en charge est nécessairement adaptée à Mlle D. Le programme
thérapeutique est donc très intense et s’étale sur quatre semaines.
A la suite de son séjour, de nouveaux bilans vont permettre d’objectiver l’évolution de
Mlle D. La majorité des déficits ont évolués favorablement même s’ils restent encore
présents. Seule la douleur s’est aggravée. A la suite d’un examen complémentaire, un
Syndrome du Cyclope est alors diagnostiqué.
Dès lors, seule la chirurgie permet l’exérèse de ce nodule fibro-capsulaire. La
rééducation menée semble passer au second plan mais répond parfaitement aux objectifs
d’une prise en charge préopératoire.
Mots clés
- Flessum
- Douleurs
- Syndrome du cyclope
- Prise en charge préopératoire
Key-words
- Flessum
- Pain
- Cyclop syndrom
- Pre-operative work-up
SOMMAIRE
1. Introduction ........................................................................................................................ 1
2. Présentation de la patiente .................................................................................................. 2
2.1. Mode de vie ................................................................................................................. 2
2.2. Histoire de la maladie .................................................................................................. 2
2.3. Objectifs de la patiente ................................................................................................ 3
3. Bilans initiaux à J22 ........................................................................................................... 3
3.1. Bilan cutané trophique vasculaire ................................................................................ 3
3.2. Bilan douloureux ......................................................................................................... 4
3.3. Bilan articulaire ........................................................................................................... 4
3.3.1. Qualitatif ............................................................................................................... 4
3.3.2. Quantitatif ............................................................................................................. 5
3.4. Bilan musculaire .......................................................................................................... 5
3.4.1. Qualitatif ............................................................................................................... 5
3.4.2. Quantitatif ............................................................................................................. 6
3.5. Bilan morphostatique ................................................................................................... 7
3.6. Bilan fonctionnel ......................................................................................................... 7
3.7. Bilan psychologique .................................................................................................... 7
4. Bilan diagnostique kinesithérapique .................................................................................. 8
5. Traitement Masso-kinésithérapique ................................................................................... 9
5.1. Principes de rééducation .............................................................................................. 9
5.2. Rééducation de la première phase dite postopératoire immédiate ............................ 10
5.3. Rééducation de la seconde phase ............................................................................... 10
5.4. Rééducation de la troisième phase ............................................................................. 14
6. Bilans finaux de J22 à J60 ................................................................................................ 19
6.1. Bilan douloureux ....................................................................................................... 19
6.2. Bilan articulaire ......................................................................................................... 19
6.3. Bilan musculaire ........................................................................................................ 20
6.4. Bilan fonctionnel ....................................................................................................... 20
7. Discussion ........................................................................................................................ 21
7.1. Les origines des agressions du transplant .................................................................. 22
7.1.1. Les conséquences chirurgicales éventuelles ...................................................... 22
7.1.2. Les répercussions de la rééducation ................................................................... 24
7.2. Les conséquences potentielles d’agressions traumatiques ........................................ 26
7.2.1. La proximité existante entre douleurs aigües et douleurs chroniques ................ 26
7.2.2. L’impact comportemental sur la rééducation ..................................................... 28
8. Conclusion ........................................................................................................................ 30
1
1. Introduction
Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur. Il permet la conduite de
la distance tronc/sol et l’orientation du corps dans l'espace. Il est donc une entité soumise à de
nombreux traumatismes et d’importantes contraintes au quotidien. Il se définit comme un
complexe articulaire associant deux articulations indissociables dont la fémoro-tibiale. Du fait
d’une congruence imparfaite entre ses surfaces articulaires, le genou est régulé par des
moyens d’union actifs et passifs. Le réseau ligamentaire y est particulièrement sollicité. Le
système du pivot central permet ainsi d’assurer sa stabilité et sa mobilité.
Le genou est constitué d’un système ligamentaire puissant dont le LCA fait partie intégrante.
Une lésion de ce dernier, isolée ou associée, est une pathologie fréquemment rencontrée dans
la population, environ 36000 par an en France [1]. Le traitement chirurgical prescrit en post-
traumatique permet d’assurer la restauration de la stabilité de l'articulation pour éviter
l'apparition prématurée de lésions dégénératives. Les techniques chirurgicales sont
nombreuses et variées dont la reconstruction par autogreffe des tendons de la patte d'oie dit
technique DIDT.
Les complications potentielles des greffes du LCA sont multiples. En plus de celles
communes à toute chirurgie, certaines sont plus spécifiques et sont secondaires à la chirurgie
ligamentaire. Le syndrome du cyclope en est une [2]. L’origine de cette prolifération d’un
nodule fibro-vasculaire est multiple et provoquée. La chirurgie ou bien une rééducation
inadaptée représentent des facteurs potentiels de sa survenue. Ce syndrome génère également
d’importants troubles parmi lesquels la douleur est une des caractéristiques principales.
L’aspect comportemental du patient est alors lié à son évolution.
La rééducation post chirurgicale d’une lésion ligamentaire du Genou doit donc être
particulièrement encadrée. L’adaptation du traitement kinésithérapique à chaque cas clinique
est indispensable. Or, l’importance des déficits constatée à l’entrée de Mlle D. n’est pas
commune. Devant ce cas clinique particulier, l’ensemble du corps médical a jugé bon de
mettre en place une rééducation appropriée afin d’être en phase avec les délais couramment
retrouvés. Pour cela, il a fallu intensifier la rééducation. On peut donc se poser la question de
2
savoir si cette intensité inhabituelle n’est pas le facteur responsable de la survenue du
syndrome du cyclope ? Quelles peuvent être les conséquences de la douleur définit par cette
patiente ?
2. Présentation de la patiente
2.1. Mode de vie
Mlle D. est âgée de 17 ans. Elle vit à Lyon chez ses parents dans une maison de 2
étages avec sa chambre située au second. Elle est donc entourée de ses parents et de ses 2
frères. Cette patiente fait partie du centre de formation de l’Olympique Lyonnais. Elle
pratique le football au niveau régional et national. Considérée comme une future
professionnelle, la fréquence des entraînements est importante : entre 2 à 4 heures par jour.
En dehors de cette activité sportive, Mlle D. suit une formation des métiers du sport qui
l’amènera à devenir coach sportif ou préparateur physique. Cette formation est réalisée en
alternance avec un club de football dans lequel elle entraîne plusieurs équipes de différentes
catégories.
2.2. Histoire de la maladie
L’accident s’est produit le 08/01/2012. Lors d’une accélération, un adversaire lui
marche sur le pied droit. Sa course est alors freinée, elle est déséquilibrée et est obligée de se
rattraper sur son membre inférieur gauche. Une sensation de dérobement, de craquement est
alors ressentie dans son genou gauche. Le diagnostic réalisé par le médecin est le suivant :
“Instabilité par rupture du LCA du genou gauche avec laxité différentielle de 6 mm“(annexe
1).
Un mois de repos est nécessaire pour permettre à l’œdème et l’hématome post-traumatique de
se réduire. La patiente bénéficie d’une chirurgie le 08/02/2012, un mois après l’accident.
L’intervention chirurgicale consiste en une “ligamentoplastie du LCA du genou gauche par
les tendons de la patte d’oie avec suture de la racine du segment postérieur du ménisque
externe et ténodèse latérale“, sous arthroscopie (annexe 1).
Suite à l’intervention, cette patiente est suivie en rééducation dans un cabinet libéral. La
fréquence des séances est de 3 fois par semaine. A ce stade de la prise en charge, le
Photo 1 : état cicatriciel du genou de Mlle D à J22 postopératoire
3
programme thérapeutique mis en place par le thérapeute est classique. Constatant une
évolution anormale le chirurgien décide d’envoyer Mlle D. en centre de rééducation. Le motif
d’entrée correspond à la prescription suivante : la patiente présente « un flessum très
important sans aucun signe inflammatoire sous jacent type ALD (…) et en co-contraction
permanente » (annexe 2). Nous la recevons donc à 3 semaines postopératoires.
Par ailleurs, aucun antécédent médical et chirurgical n’est à noter.
2.3. Objectifs de la patiente
Le futur socioprofessionnel de la jeune fille est intimement lié à sa pratique
footballistique. C’est pour cela qu’il est indispensable de retrouver des capacités lui
permettant de rejouer sans crainte ni appréhension pour la stabilité et la mobilité de son genou
gauche et le plus rapidement possible.
3. Bilans initiaux à J22
L’évaluation thérapeutique sert de repère au thérapeute dans le suivi de sa rééducation.
Elle permet ainsi d’objectiver l’évolution et d’apprécier la justesse du traitement mis en place
par rapport à des protocoles standardisés. Le membre inférieur sain est physiologique et sert
de référence pour comparer les valeurs observées sur le membre inférieur pathologique lors
des différents bilans.
3.1. Bilan cutané trophique vasculaire
Sur le plan cutané, la patiente présente 6 cicatrices rouges de type inflammatoire
(photo 1) : une correspondant à la prise du greffon, deux pour les voies optique et
instrumentale, deux pour les orifices des tuyaux de lavage et une pour la voie du tunnel
fémoral. Tous les points d’arthroscopie sont mobiles hormis celui de la voie instrumentale qui
l’est moins. On constate également une peau relativement sèche. A 3 semaines
postopératoires, une croûte est visible au niveau de la cicatrice de la prise du greffon.
Du point de vue trophique, suite à des prises périmétriques, une différence de 2cm au niveau
de la patella est mesurée. Un œdème péri-patellaire est donc présent.
4
A la palpation, le signe du godet est négatif et aucun œdème n’est objectivable de cette
manière. Il en est de même concernant le choc rotulien qui n’est pas mis en évidence. Il n’y a
donc pas d’épanchement intra articulaire.
Sur le plan vasculaire, on note également la présence de 2 légers hématomes dont l’un est
situé de part et d’autre de la cicatrice de la prise de greffe et l’autre en partie médiane du
creux poplité.
3.2. Bilan douloureux
Ce bilan est indispensable car il permet au thérapeute d’orienter et d’adapter sa
rééducation en fonction des douleurs ressenties par le patient.
Lors du maintien spontané de la position la plus proche de l’extension du genou, Mlle D. cote
une douleur à 4/10 sur l’Echelle Visuelle Analogique (EVA).
A la palpation, ces ressentis se trouvent au niveau du creux poplité, partie centrale et
profonde. La patiente associe ces douleurs à une sensation de tirage, de traction.
Suite à la mobilisation, elle ressent également une douleur située et cotée comme
précédemment.
Ces douleurs diminuent à la suite d’un maintien de position à long terme, genou fléchi aux
environs de 40 degrés et au repos.
3.3. Bilan articulaire
3.3.1. Qualitatif
Lors de la recherche de la mobilité patellaire, aucune sensation de craquement,
d’accrochage, et de butée n’est ressentie. La mobilisation passive du membre inférieur est
fluide lors de la flexion du genou contrairement à l’extension qui peut être qualifiée
d’inconstante.
Les amplitudes extrêmes obtenues sont limitées par un arrêt mou en flexion et par un arrêt
brutal lors de l’extension.
Le cul de sac sous quadricipital est peu mobile et induré en partie latérale.
5
3.3.2. Quantitatif
Les mobilités patellaires longitudinales et transversales du genou gauche sont toutes
les deux évaluées à 25/100 par rapport au côté sain.
Les mesures goniométriques mettent en évidence du côté opéré :
- une extension de - 40°,
- une flexion de 85°.
Du côté du genou sain, le goniomètre nous permet d’objectiver les amplitudes suivantes :
- une flexion de 160°,
- une extension de 5° soit une hyper-extension non pathologique de 5°.
Les rotations ne sont pas mesurées pour ne pas mettre en défaut la plastie.
Genou non opéré Genou Opéré
Flexion (en degré) 160 85
Extension (en degré) 5 - 40
Les articulations sus et sous jacentes, elles, ne présentent pas de limitation d’amplitude. Il en
est de même pour les articulations du membre inférieur et supérieur controlatéral.
3.4. Bilan musculaire
3.4.1. Qualitatif
A la demande d’une extension du genou gauche, la patiente réalise une flexion. Elle
donne l’impression d’avoir perdu le schéma moteur de l’extension du genou.
Les constats suivants sont objectivés par comparaison au côté opposé.
La patiente ne montre pas de signe d’hypo-extensibilité du droit fémoral contrairement aux
ischio-jambiers, qui peut être associé au flessum du genou.
Une tonicité relativement élevée des fléchisseurs du genou est mise en évidence par palpation
et par le ballant musculaire.
6
L’incapacité à contracter électivement le quadriceps associée à un vaste interne très peu
visible et impalpable est le signe d’une contractilité limitée. Les antagonistes sont en
contraction permanente, témoin d’une hypertonie importante et continue.
Les prises de périmètre nous permettent d’objectiver une amyotrophie du quadriceps, du
triceps sural et d’un œdème peri-patellaire.
Genou non opéré Genou opéré Bilan des
mesures
Périmètre du
Mollet (en cm) 33 32 -1
Périmètre à 5cm
sus-patellaire (en
cm)
38 36 -2
Périmètre à 10cm
sus-patellaire (en
cm)
42 36,5 -5,5
Périmètre à 15cm
sus-patellaire (en
cm)
42,5 42 -0,5
Périmètre à 20cm
sus-patellaire (en
cm)
48 46 -2
3.4.2. Quantitatif
La force du quadriceps est difficilement quantifiable, aucune ascension patellaire n’est
visible ni palpable. Un déficit d’extension active (DEA) de 20° est tout de même mesuré ce
qui met en évidence une faiblesse très importante du quadriceps.
Au contraire, les ischio-jambiers effectuent une flexion de genou dans l’amplitude articulaire
totale contre résistance manuelle modérée.
7
Mlle.D possède les capacités de se mettre sur la pointe des pieds en station bipodale,
facilement. Aucune limitation n’est mise en évidence concernant le triceps sural.
3.5. Bilan morphostatique
En position spontanée, dans le plan sagittal, cette jeune fille s’appuie exclusivement
sur l’arche antérieure de son pied gauche. Un flessum de 40° est mesuré en bipodal et en
charge. Une flexion de hanche et une antéversion des épaules sont mises en évidence. De
face, le bassin est horizontal, aucune différence de longueur de jambe n’est constatée.
En position corrigée, la patiente est capable de se redresser, ce qui entraîne la diminution de la
flexion de hanche et surtout du flessum de genou. L’appui pédestre est toujours sur l’arche
antérieure. Cette correction n’est malheureusement que transitoire car à court terme, le
schéma en fermeture reprend le dessus.
3.6. Bilan fonctionnel
La déambulation se fait avec 2 cannes anglaises en 2 temps simultanés. Le flessum à
gauche est toujours présent. Une absence de flexion du genou est également à noter lors du
passage du pas. Seule l’arche antérieure du pied entre en contact avec le sol lors de l’appui.
L’attaque du pas se fait donc par l’avant-pied et non pas par le talon.
On observe un fauchage lors de la marche avec élévation de l’hémi-bassin homolatéral. Cette
boiterie est complétée par un balancé postéro-antérieur.
Aucune limitation n’est constatée dans le périmètre de marche car elle n’est ni limitée par les
douleurs ni par la fatigue.
La montée et la descente des escaliers se font en symétrique à cause du manque d’amplitude
en flexion du genou gauche.
Les transferts et les activités de la vie quotidienne ne sont pas altérés.
3.7. Bilan psychologique
Mlle D. ne donne pas l’impression de prendre conscience de l’importance de ses
déficits et de la limitation de son évolution. Comme tout sportif elle espère reprendre le
football le plus tôt possible.
8
Lors des séances, la patiente montre des difficultés à rester concentrée durant de longues
périodes. Elle se dissipe très vite. Ses difficultés de compréhension et d’expression rendent les
consignes difficiles et l’utilisation de mots simples est indispensable.
Mlle D. est, néanmoins, très motivée pour mener à bien sa rééducation. Son objectif est de
reprendre le football le plus rapidement possible. Associée à cet état d’esprit, son assiduité est
parfaite lors des séances. Elle n’hésite pas à rester plus longtemps pour parfaire certains
exercices, pour poser des questions et pour me permettre de faire mes bilans ou mettre en
place des exercices thérapeutiques.
En dehors des séances, les conseils et les autres exercices d’auto rééducation ne sont pas
toujours appliqués alors qu’ils sont pourtant importants durant la rééducation.
4. Bilan diagnostique kinesithérapique
Mlle D., sportive de haut niveau, a subi une lésion traumatique du LCA du genou
gauche lors d’un contact, qui paraissait pourtant anodin, durant un match de football. Après
l’avis d’un spécialiste, le chirurgien décide d’une intervention chirurgicale de type DIDT.
Suite à cette opération, la jeune fille bénéficie d’une rééducation en cabinet libéral.
L’évolution étant en décalage par rapport aux délais standards, nous la recevons à J22
postopératoire avec d’importants déficits.
Des douleurs importantes sont ressenties par la patiente en partie médiane du creux poplité,
aussi bien à la mobilisation qu’au repos. Mlle D. prend alors une position antalgique dont la
conséquence est l’installation d’un flessum évalué à 40° associé à une amplitude en flexion
limitée. Une contractilité du quadriceps très faible, un DEA mesuré à 10° et une hypertonie
permanente des ischio-jambiers sont également mis en évidence. La présence d’un flessum de
genou en charge associé à une morphologie en fermeture renforce cette position antalgique.
Une boiterie de type fauchage avec mauvaise attaque du pied du côté opéré à la phase d’appui
combinée à un balancé postéro-antérieur du corps sont objectivés. Cette boiterie se voit
renforcée par une absence de flexion de genou lors de la phase oscillante et d’un flessum
important en charge.
Ces incapacités fonctionnelles engendrent une limitation dans les activités sportives. Son
cursus scolaire étant intimement lié à sa pratique footballistique, sa scolarité est également
mise entre parenthèse.
9
A la suite de ce BDK, il est possible d’émettre un pronostic kinésithérapique L’importance
des déficits observés lors de l’arrivée de Mlle D. met en évidence un retard dans les délais de
sa prise en charge. Son évolution va donc être différente de celle d’un traitement classique de
ligamentoplastie. De possibles restrictions de participation dans sa vie socioprofessionnelle
seront donc à prévoir.
Il est dès lors possible d’émettre des objectifs qui serviront de fil conducteur tout au long de
sa prise en charge kinésithérapique. A court terme, c'est-à-dire jusqu’à la sortie du centre de
rééducation, les pronostics sont une diminution maximale des douleurs, une réduction du
flessum, une contraction élective du quadriceps et un gain d’amplitude articulaire en flexion
aux environs de 120° pour lui apporter le plus d’autonomie possible. A moyen terme, la
déambulation doit pouvoir se faire sans boiteries avec un flessum de genou en charge aboli.
Pour cela le renforcement musculaire global du membre inférieur gauche est indispensable. A
long terme, le pronostic est uniquement fonctionnel. Au-delà de dix mois postopératoire, Mlle
D. devra être capable de rejouer au football au même niveau qu’avant sa blessure, sans
douleur, et surtout sans appréhension d’une possible récidive de blessure.
5. Traitement Masso-kinésithérapique
5.1. Principes de rééducation
Avant d’entreprendre toute rééducation, il est indispensable de respecter certains
principes. Ceux cités ci-dessous concernent le traitement kinésithérapique faisant suite à une
ligamentoplastie d’un LCA par DIDT :
- respecter les recommandations du chirurgien (annexe 1),
- respecter la plastie ainsi que la consolidation des tunnels osseux,
- utiliser des prises courtes pour limiter la mise en tension de la plastie,
- respecter l’état inflammatoire et l’état cicatriciel du genou,
- être prudent concernant les ischio-jambiers du fait de la prise de greffe aux dépens de
la patte d’oie,
- maintenir les aides techniques dans le cas d’une absence de verrouillage du genou, de
flessum en charge ou de douleurs à l’appui,
10
- respecter la fatigabilité du patient et limiter l’apparition de douleurs avec la mise en
place de séances pluriquotidiennes.
5.2. Rééducation de la première phase dite postopératoire
immédiate
Comme il est communément décrit, le traitement kinésithérapique d’une
ligamentoplastie suite à une lésion d’un LCA débute par une rééducation postopératoire
immédiate. Cette dernière s’étend de J1 jusqu’à J8 (annexe 3).
5.3. Rééducation de la seconde phase
De manière ordinaire, cette phase commence aux alentours de J8 et se termine à J45.
Durant cette période le traitement kinésithérapique est à prédominance analytique (annexe 4).
Malgré la mise en évidence d’un protocole de rééducation qualifié de « classique »,
chaque cas clinique est unique. Le traitement kinésithérapique doit donc être adapté et réalisé
au cas par cas en fonction de plusieurs critères.
Suite aux bilans initiaux réalisés à l’entrée de Mlle D., on note de nombreux déficits
importants et inhabituels chez cette patiente. D’après le BDK, on fixe des objectifs espérés
atteignables avant J45. Ceux-ci sont énumérés ci-dessous :
- sédation de la douleur,
- réduction au maximum du flessum passif,
- levée de la sidération et acquisition d’une contraction élective du quadriceps,
- diminution de l’hypertonicité et de l’hypoextensibilité des ischio-jambiers,
- début du renforcement musculaire du quadriceps en CCO et CCF,
- entretien de la mobilité articulaire en flexion du genou.
Quand aux principes de rééducation, ils sont identiques à ceux cités au préalable.
Pour préparer les muscles et l’articulation à être stimulés, on réalise un échauffement.
La séance débute par des mobilisations de la patella dans le sens cranio-caudal et latéro-
médial. Ces manœuvres sont douces et ponctuées par un maintien de position de la rotule en
fin de mobilisation. Elles permettent de mettre en tension des éléments péri-patellaire et de
11
recréer le mouvement réalisé par la patella lors de la flexion/extension du genou. Puis, des
pétrissages du cul de sac sous quadricipital sont effectués. Ils permettent d’empêcher la
fibrose et donc de faciliter la mobilisation de l’articulation.
Ensuite, un massage des points d’arthroscopie est réalisé. Il permet d’améliorer la mobilité
des cicatrices et de diminuer l’inflammation.
Cette phase s’achève par des mobilisations passives en flexion/extension du genou. Elles
permettent le roulement/glissement du fémur par rapport au tibia. Ces manœuvres sont
douces, non forcées et avec un maintien de position dans les amplitudes extrêmes. Cette
technique est associée à un massage décontracturant de la chaîne musculaire postérieure.
Dans l’optique de continuer le rodage articulaire, la patiente est assise sur une chaise
et réalise activement l’alternance de flexion/extension à l’aide d’un skateboard. Le pied doit
être à plat sur la planche. Lorsque que le genou arrive au plus proche de l’extension, le pied
doit être en appui uniquement sur le talon. A l’inverse, en fin de flexion, l’appui est
uniquement sur la pointe du pied. Ce mouvement associé de talo-crurale permet de recréer les
mouvements de cette articulation lors de la marche. La mobilisation active du skateboard par
la patiente est soulagée le mouvement des roues.
Assise bord de table, des mobilisations en flexion en actif-aidé sont réalisées. Elles sont
accompagnées par un abaissement patellaire qui deviendra par la suite une auto-mobilisation.
La prise sur le segment jambier est courte tout comme la contre-prise sur le segment crural.
Ces mobilisations sont suivies, dans l’amplitude extrême, d’un maintien de cette position en
flexion.
Compte tenu du bilan articulaire réalisé à l’entrée, le gain en extension est l’objectif
principal de cette phase. Plusieurs exercices sont alors mis en place.
Des mobilisations passives associées à un massage décontracturant des ischio-jambiers sont
réalisées. Le maintien de la position la plus proche de l’extension est douloureuse et est mal
supportée lors des premières séances. Par la suite, ces postures seront maintenues plus
longtemps.
Une posture en procubitus est prescrite pour la diminution du flessum. Ces positionnements
prolongés (au moins 20 minutes) sont parfois le seul moyen d'espérer agir sur les 4 % ou 5 %
d'allongement qu'offre le tissu fibreux [3]. Cette position est choisie car le thérapeute a un
accès direct aux ischio-jambiers. Un coussin est placé sous le cou de pied pour permettre le
relâchement des Fléchisseurs et la limitation des douleurs. Avec le temps, ces douleurs
12
peuvent générer une angoisse qui augmente la défense musculaire au détriment du gain
d’amplitude en rééducation. La hauteur du coussin sera petit à petit diminuée pour objectiver
la diminution du flessum.
On réalise également un «contracté-relâché» des ischio-jambiers. Pour cela, Mlle D.est assise
en bord de table. Le genou est placé passivement par le thérapeute au plus proche de
l’extension. Une faible résistance est posée face postérieure du talon et le thérapeute demande
à la patiente de pousser lentement contre sa main. Un contre-appui antérieur est placé sur
l’extrémité supérieure du tibia pour limiter son glissement antérieur. Cette volonté de fléchir
est maintenue 6 secondes. La patiente arrête alors sa contraction. Cela permet le relâchement
des ischio-jambiers via l’innervation réciproque de Sherrington. Le thérapeute amène alors le
Genou au maximum de l’extension et maintient la position quelques secondes.
Pour réduire l’hypoextensibilité de toute la chaîne musculaire postérieure du membre
inférieur, les muscles qui la constituent sont étirés. Cet étirement est réalisé sur table. Un
étirement axial actif est demandé à la patiente. L’objectif est d’aller chercher au maximum en
avant tout en maintenant un étirement des ischio-jambiers. Une flexion dorsale de talo-crurale
est associée en actif aidé pour mettre en tension le triceps sural. Ces étirements doivent être
maintenus 30 secondes et sont répétés de manière pluriquotidienne. Cette technique est
bénéfique sur plusieurs points. L’objectif principal est la diminution du tonus musculaire
grâce à la réduction de l’excitation du système nerveux [4]. L’augmentation des amplitudes
articulaires est également une volonté du thérapeute. Il est donc important de mettre cette
technique en œuvre sur l’ensemble des muscles croisant l’articulation du genou. Les
étirements passifs sont exécutés préférentiellement avec l'aide du rééducateur en fin de
séance. Ils font également parti d’un programme d’auto-rééducation.
A ce stade de la prise en charge, la stimulation du quadriceps est indispensable. En
guise de réveil musculaire, on demande à la patiente de réaliser des contractions flashs du
quadriceps, en chaine semi fermée (CC1/2F). En position demi-assise, le genou est au plus
proche de l’extension et repose sur un coussin. Au début, deux doigts du thérapeute sont
placés sur la base de la patella en guise de repère extéroceptif. Cet exercice se fait sur deux
fois cinq minutes avec un temps de repos égal au temps de travail. La contraction dure dix
secondes. Celle-ci est isométrique, le temps de recruter au mieux les fibres musculaires afin
de lutter contre l’hypertonicité des ischio-jambiers [5]. Au-delà de l’éveil musculaire, cet
exercice a plusieurs objectifs. Tout d’abord, il permet d’acquérir la dissociation
fléchisseurs/extenseurs du genou en apprenant à contracter électivement le quadriceps. De
Photo 2 : travail de l’extension du genou en CCF
13
plus, via l’innervation réciproque de Sherrington, la contraction de ce muscle engendre un
relâchement des antagonistes qui ont tendance à s'opposer à l’extension du genou. Enfin, cette
installation permet de cibler au maximum le vaste médial, car il est le plus sollicité lors de la
contraction du quadriceps dans une position du genou au plus proche de l’extension.
Ces contractions quadricipitales peuvent également être tenues dans le temps. Les consignes
restent les mêmes que précédemment. L’objectif est alors d’obtenir une contraction efficace
du quadriceps plus longue comme lors de la phase d’appui pendant la marche.
Durant les premières séances, ces deux exercices sont associés à la pose d’un myofeedback
sur le quadriceps. Il renseigne sur la contraction, ou non, de ce muscle et sur son intensité.
Cette installation permet à la patiente de prendre conscience et de mieux schématiser la
contraction élective de ce muscle.
Pour rappel, l’action du quadriceps est opposée à la biomécanique du LCA. Sa contraction
créée une force de glissement antérieure du tibia sous le fémur qui va mettre en tension ce
ligament. Pour ce nouvel exercice, la patiente est installée en position assise en débord de
table, ses 2 cuisses reposant sur la table. Face à la cage de poulie, une chevillière est installée
à sa cheville et est liée à une suspension élastique. Cette installation permet de diminuer
l’effet de la pesanteur appliquée sur le segment jambier et les contraintes qu’il entraine sur la
plastie. A partir de cette position, le thérapeute élève la jambe au plus proche de l’extension.
Quelques contractions flashs sont demandées à la patiente puis une contraction tenue. De là,
le thérapeute lâche la jambe et demande à la patiente de freiner la descente par une
contraction excentrique du quadriceps jusqu’à ce qu’elle puisse maintenir. Cette position
statique est alors maintenue six secondes. Puis, le thérapeute reprend la jambe et demande à la
patiente de relâcher la contraction. On n’oublie pas de placer un tabouret sous le talon pour
éviter une chute brutale de la jambe en cas de déverrouillage du genou.
L’exercice suivant consiste à placer la patiente, en charge, dos à un mur et les talons serrés.
Via une contraction en chaîne cinétique fermée (CCF) du quadriceps, on demande à Mlle D
de tendre le genou. Cette extension est accompagnée manuellement par le kinésithérapeute
afin que le quadriceps se contracte au plus proche de l’extension. Cet exercice permet à la
patiente de prendre conscience de la prépondérance de ce muscle par rapport à l’intervention
des ischio-jambiers (photo 2). A la palpation, cet exercice est bien réalisé car on objective une
contraction minime des ischio-jambiers associée à une élévation patellaire. Pour privilégier la
contraction quadricipitale, la patiente se positionne en appui talonnier et lors de l’extension du
genou, elle doit enfoncer le talon dans le sol. Mlle D. réalise également un étirement de toute
la chaîne musculaire postérieure lors de l’extension du genou.
14
La séance se termine par un massage décontracturant des muscles de la cuisse. Des
séances de cryothérapie sont également nécessaires pour diminuer les douleurs post
mobilisations (cryothérapie par projection) et l’œdème (cryothérapie par application).
5.4. Rééducation de la troisième phase
Avant de continuer à présenter le traitement kinésithérapique, certains principes
doivent être respectés :
- les ischio-jambiers doivent être renforcés dans l’amplitude la plus proche de la
flexion maximale.
- la CCF prédomine sur la chaîne cinétique ouverte (CCO).
Dans la majorité des cas, le programme de rééducation présenté durant les deux premières
phases est efficace. Les déficits, s’ils existent encore à J45, ne sont donc que très minimes.
Il est alors possible d’exposer, de manière usuelle, un programme thérapeutique adapté et en
parfaite adéquation avec un patient lambda qui s’étend de J45 à J90. Concernant cette période,
la priorité est donnée au renforcement et au contrôle musculaire global en CCF [2].
L’orientation du traitement est donc essentiellement fonctionnelle (annexe 5).
Après avoir présenté succinctement un programme thérapeutique possible concernant
la période définie de J45 à J90 pour une personne ne possédant aucun déficit, je vais
m’attarder plus longuement sur le traitement kinésithérapique de Mlle D. durant cette même
période.
Pour cela, des bilans intermédiaires sont réalisés à J46 chez Mlle D. Quatre critères sont donc
mis en avant afin de fixer de nouveaux objectifs et d’adapter notre prise en charge.
Comme d’ordinaire, des principes sont dictés. Concernant cette patiente et ses particularités,
ils sont les suivants :
- la plastie doit être respectée,
- la notion de douleur doit être prise en compte et doit être la moins importante
possible,
- la prise en charge doit être pluriquotidienne.
A partir des bilans intermédiaires, plusieurs objectifs sont définis ainsi qu’une prise en charge
adaptée.
Photo 3 : mise en place de l’exercice de l’extension de genou en de type mécanothérapie
15
Premièrement, on distingue, via le bilan douloureux, que la douleur est significative et
cotée à 6/10 sur l’EVA malgré un traitement médicamenteux à base d’anti douleurs de type 2.
Cela symbolise une douleur très importante. Pour palier à ce déficit majeur, ce traitement
médicamenteux est associé à des séances pluriquotidiennes de cryothérapie, des massages des
ischio-jambiers dans le but de les détendre et des séances de balnéothérapie.
Deuxièmement, les bilans intermédiaires mettent en évidence une diminution de
moitié du flessum passif passant de 40° à 20°. On peut donc juger de la fiabilité et de
l’efficacité des différentes techniques utilisées durant la phase précédente. Ces exercices sont
donc renouvelés pendant cette phase. Pour autant, le résultat obtenu n’est pas suffisant. Pour
cela, d’autres exercices sont mis en place.
Le premier exercice est de type mécanothérapie. Mlle D. se positionne alors face à une cage
de poulie, en charge, les pieds parallèles et est réalisé en CCF. Une sangle, reliée à la cage par
un élastique, est placée en sus-patellaire dans l’axe du genou opéré afin de favoriser le
glissement antérieur du fémur par rapport au tibia. Au fur et à mesure des séances, les
résistances seront augmentées par la mise en tension de l’élastique et la mise en place d’une
poulie ajustée dans l’axe de l’élastique et accrochée à la cage. La consigne est de tendre le
genou par une contraction majoritairement quadricipitale (photo 3). Il est nécessaire de
vérifier que le moins de compensations possibles soient présentes. Celles-ci pourraient par
exemple se traduire par une extension de hanche. Une cible est placée à l’arrière et sert de
point de repère. Une fois le contact établi entre le creux poplité et cette dernière, la patiente
maintient cette position par un verrouillage actif du genou. Après six secondes, le retour de
l’extension est contrôlé et réalisé par une contraction excentrique du quadriceps. Cet exercice
permet d’améliorer l’extension du genou et de recréer la cinétique de la marche avec une
alternance de phases concentriques puis excentriques du quadriceps lors de la phase d’appui.
A la suite de clichés radiologiques (annexes 6 et 7) pris à J55 postopératoire, on objective
différentes caractéristiques de l’articulation fémoro-tibiale :
- un bâillement postérieur,
- un pincement antérieur,
- un léger recul du tibia par rapport au fémur.
En complément, le médecin réalise le test de Lachmann comparatif des deux genoux :
- sur le genou non opéré, il estime la présence d’un glissement antéro-postérieur à -15°
d’extension,
Photo 4 : exercice où le thérapeute rechausse le tibia en avant par rapport au
fémur
16
- sur le genou opéré, l’absence de glissement antéro-postérieur est ressentie à – 15°
d’extension. Ce blocage met en évidence une mise en tension de la plastie à cette amplitude
articulaire.
Devant ce tableau clinique d’absence de glissement antéro-postérieur, le médecin rééducateur
prend une décision. Avec son approbation, un exercice spécifique est mis en place. Pour sa
réalisation, la patiente s’assoit au bord de la table avec la cuisse sur la table. Le thérapeute se
place du côté du membre inférieur opéré. L’exercice se déroule de la manière suivante :
1. Passivement, le kinésithérapeute réalise un glissement antérieur du tibia à l’aide de son
genou placé face postérieur du tibia de la patiente.
2. Avec son autre genou, le rééducateur engendre une extension du membre opéré. Cette
mobilisation passive de l’articulation est associée à une contraction du quadriceps (vaste
médial visé en priorité). Cette dernière aide au relâchement des ischio-jambiers par le réflexe
d’inhibition de Sherrington.
3. L’amplitude étant stabilisée, on demande à la patiente de se pencher en avant en roulant
sur ses ischions, ce qui permet de mettre en tension la chaîne musculaire postérieure. Cette
participation active permet à la patiente de mieux ressentir son corps et donc de contrôler son
étirement plus finement. Ceci est indispensable dans l’évolution de la rééducation.
D’après ces observations sur la radiographie, l’objectif de cet exercice est de rechausser le
tibia en avant par rapport au fémur (photo 4). Lors de ces mobilisations, la patiente ressent
toujours des douleurs en partie profonde au niveau de la partie médiane du creux poplité. De
plus, la perception d’un arrêt dur ressenti par Mlle D. renforce l’idée d’une mise en tension du
LCA.
D’autres exercices d’étirements de la chaîne musculaire postérieure sont mis en pratique. Face
à une table réglée à sa hauteur, la patiente bascule son tronc sur la table en collant son bassin
sur le bord de la table. Mlle D. réalise alors une extension du genou pour mettre en tension la
chaîne musculaire postérieure. Sans décoller le bassin de la table ni les talons, la position est
maintenue une trentaine de secondes.
Troisièmement, les bilans intermédiaires montrent une légère diminution du DEA par
rapport aux bilans d’entrée. Malgré cette évolution, ce déficit reste significatif. De nouveaux
exercices viennent compléter le programme thérapeutique mis en place durant la phase
précédente.
Entre autres, un exercice de type mécanothérapie appelé travail statique intermittent (TSI) est
réalisé. Il permet de faire travailler le quadriceps sur le mode statique et en course interne. Le
Photo 5 : position de départ de l’exercice de type TSI
Photo 6 : position lors la contraction statique du quadriceps dans l’exercice de
type TSI
Photo 7 : travail du pas postérieur en CCF
17
choix de la chaîne cinétique ouverte (CCO) est plus approprié pour renforcer le quadriceps
affaibli par sa non-utilisation que celui de la CCF [6]. Le travail à 20° de flessum est plus
contraignant pour le transplant mais plus fonctionnel car il permet un apprentissage du
verrouillage du genou par contraction du quadriceps. Une sangle est installée au niveau de la
cheville pour que le bras de levier soit le plus important possible. Pour rappel, les systèmes de
fixation primaires sont censés permettre au transplant de supporter des résistances allant
quasiment jusqu’à 50 kilos [2]. L’exercice se déroule de la manière suivante : la patiente
monte sa jambe au plus proche de l’extension en passif avec l’aide de la poignée reliée au filin
(photo 5). Une fois l’amplitude maximale atteinte, soit 20° de flessum, le quadriceps est
stimulé par une série de contractions flashs ponctuée par une contraction tenue. De cette
position, la patiente lâche la poignée (photo 6) et sous le poids de la pesanteur, freine la
descente de sa jambe. L’aspect excentrique possède le meilleur rendement parmi les différents
modes de travail musculaire. L'association d'une contraction musculaire avec un allongement
du complexe musculo-tendineux est un bon compromis pour la rééducation. La contraction du
quadriceps devient alors statique aux environs de 50° de flexion de genou. Cette position est
maintenue 6 secondes et permet de recruter le maximum d’unités motrices. Mlle D. reprend
alors la poignée et descend sa jambe passivement pour un repos de 6 secondes. Un tabouret
est placé sous le talon pour le repos et en cas de déverrouillage du genou.
Des demi-squats sont également réalisés par la patiente.
Quatrièmement, la réintégration du membre inférieur gauche dans un usage quotidien
est importante. L’ensemble des exercices présentés ci-dessous permettent donc d’intégrer le
quadriceps dans un rôle plus fonctionnel que ceux décrits précédemment. A la stimulation
musculaire est associée une éducation posturale. Via un miroir, Mlle D. prend conscience de
sa posture et la corrige. L’apprentissage de l’auto grandissement est donc nécessaire. Celui-ci
passe par le contrôle de l’étirement axial actif, accompagné d’auto-étirements des membres
supérieurs et du tronc.
Le début du travail en CCF s’est naturellement fait lors de la reprise de la marche en appui
sous couvert de deux cannes anglaises. La co-contraction agonistes/antagonistes permet
d'annuler les forces de translation antérieure du tibia sous le fémur et donc de diminuer les
contraintes ligamentaires et ostéoarticulaires. Dans cette phase, le travail du pas postérieur est
jugé indispensable. Pour cela, on demande à la patiente de se placer dans l’angle d’une porte
avec le membre inférieur gauche en retrait par rapport au membre inférieur controlatéral
(photo 7). La consigne donnée à Mlle D. est de tendre le genou gauche de contrôler son
18
extension par une contraction du quadriceps. Cette mécanique est proche de celle de la
marche avec une contraction concentrique puis excentrique de la chaîne musculaire
antérieure.
Un autre exercice, plus proche de la biomécanique de la marche, est mis en pratique. Le
thérapeute place une poutre au sol du côté gauche. La patiente va donc marcher en prenant
soin de prendre appui sur l’objet au sol avec son membre inférieur gauche. L’appui est
surélevé d’une dizaine de centimètres ce qui rend la contraction concentrique du quadriceps
plus importante. Une fois le passage du pas réalisé, l’aspect excentrique de la contraction du
quadriceps permet au talon droit d’entrer en contact avec sol et de dérouler le pas. La patiente
poursuit alors cette marche jusqu’à la fin de la longueur de la poutre. Cet exercice lui permet
de prendre conscience de l’importance du transfert du poids du corps sur le membre inférieur
gauche.
On propose également à Mlle D. de marcher sur le tapis de marche. Un miroir est placé face à
elle pour un meilleur biofeedback. Il permet de prendre conscience de la contraction du
quadriceps, de corriger sa stature et de répartir équitablement le temps d’appui sur les deux
membres inférieurs.
D’un point de vue strictement fonctionnel, nous demandons à la patiente de réduire sa
longueur du pas dans le but de diminuer sa boiterie. Le passage d’une marche en deux temps
simultanés à une marche croisée permet de la réduire. A l’analyse de la marche, la
dissociation des ceintures est alors respectée. De plus, l’extension active du genou est
supérieure à celle auparavant.
Cinquièmement, après avoir privilégié le gain en extension passive du genou, le bilan
intermédiaire montre une évolution minime de l’amplitude en flexion. Il est donc nécessaire
d’augmenter ce secteur de mobilité. Dans cette dominante articulaire, en complément des
manœuvres de la phase précédente, des exercices complémentaires sont mis en place.
Pour un rodage articulaire, on incite Mlle D. à se placer sur un rameur dont la particularité est
la surélévation du pied arrière. Son objectif est d’atteindre son amplitude maximale en flexion
de genou à ce stade de la rééducation sans déclencher de douleurs. Pour y parvenir, la patiente
va freiner la descente par une contraction excentrique du quadriceps. Une fois l’amplitude
maximale obtenue, celle-ci doit être maintenue une vingtaine de secondes pour permettre un
gain d’amplitude à terme. Le retour à la position initiale se fait par une co-contraction
quadriceps/ischio-jambiers qui permet de tendre la jambe opérée.
Photos 8 et 9 : exercice qui associe une dorsiflexion de la cheville et une flexion de
genou pour un gain en flexion de genou
0
2
4
6
8
J 22 J 46 J 60
Douleur (sur EV
A)
Temps (en jours)
cas standard
cas clinique
Evolution de la douleur de Mlle D. durant la prise en charge
0
10
20
30
40
50
J 22 J 46 J 60
Angle (en degrés)
Temps (en jours)
cas standard
cas clinique
Evolution du flessum passif du genou durant la prise en charge
19
Le vélo de rééducation est également un moyen pour augmenter le secteur articulaire en
flexion. Pour cela, la distance selle/pédales est réduite ce qui oblige Mlle D. à fléchir
d’avantage le genou. Dans le cas où le réglage ne serait pas adéquat, des compensations au
niveau de la hanche peuvent être visibles comme l’élévation de l’hémi-bassin homolatéral.
Pour faciliter le gain en flexion et varier les exercices, on demande à Mlle D. de se placer en
décubitus dorsal, au sol, avec les membres inférieurs à la perpendiculaire contre le mur. La
position initiale est jambes tendues. La patiente alterne alors une série de dorsiflexions de la
cheville et une flexion de genou. Lorsque Mlle D. « tape la mesure » avec son membre
inférieur opéré, il est nécessaire de stabiliser le genou dans une position fléchie et non
douloureuse durant une vingtaine de secondes. Ce mouvement est répété (photos 8 et 9). Les
exercices présentés ci-dessus sont accompagnés de mobilisations passives du genou avec
abaissement de la patella et de mobilisations actives via une contraction des ischio-jambiers.
6. Bilans à J60 et comparatifs aux bilans initiaux
6.1. Bilan douloureux
Durant la durée de son séjour, la patiente s’est quotidiennement plainte de douleurs
dans la partie médiane et profonde du creux poplité du genou gauche. Ces douleurs sont
présentes au repos lorsque le membre inférieur est au plus proche de la position d’extension
du genou et sont majorées lors de la mobilisation.
6.2. Bilan articulaire
Lors du bilan final, on constate une amélioration de la mobilité patellaire évaluée à
50/100, en comparaison avec le côté opposé.
Le flessum est encore présent et est mesuré à 10°.
La flexion reste fluide tout au long de la rééducation et est stoppée par un arrêt mou. Au
contraire, la fluidité de l’extension fait défaut lors du premier bilan à J22. Puis celle-ci
s’améliore pour devenir proche de la fluidité espérée. Cependant, l’arrêt du mouvement reste
brutal.
0
5
10
15
20
25
J 22 J 46 J 60Angle (en degrés)
Temps (en jours)
cas standard
cas clinique
Evolution du DEA du genou. au cours de la prise en charge
0
10
20
30
40
50
J 22 J 46 J 60
Angle (en degrés)
Temps (en jours)
cas standard
cas clinique
Evolution du flessum du genou en charge
20
6.3. Bilan musculaire
A J22, les ischio-jambiers sont hypertoniques, contractés en permanence et
hypoextensibles. Au bout de 4 semaines, le bilan met en évidence une diminution de la
tonicité et de l’hypoextensibilité.
A J22, les qualités contractile et tonique quadricipitales ne sont pas observables. Lors des
deux bilans suivants, la contraction élective du vaste médial est visible et palpable
partiellement puis totalement. Le DEA a lui diminué légèrement.
De plus, on objective une diminution très légère de l’amyotrophie quadricipitale par des prises
périmétriques dont les valeurs sont les suivantes.
A J22 A J46 A J60
A 5cm sus-patellaire (en cm) 36 36 37
A 10cm sus-patellaire (en cm) 37 38 39
A 15cm sus-patellaire (en cm) 42 42,5 42,5
6.4. Bilan fonctionnel
A l’arrivée au centre, la déambulation est réalisée en deux temps simultanés sous
couvert de deux cannes anglaises. A J60, cette marche est croisée.
A J22, des boiteries sont visibles. La première ressemble à une boiterie de type balancé
antéropostérieur. La seconde, de type fauchage, est due au manque de flexion/extension du
genou pathologique qui entraîne une inégalité de longueur du pas et de temps d’appui. Lors de
cette phase d’appui, seul l’arche antérieure du pied est en contact avec le sol.
Le déroulé du pas absent lors du premier bilan est acquis et réalisé à J60.
Lors des deux bilans suivants, ces boiteries sont moindres mais toujours présentes.
Les escaliers sont montés et descendus en symétrique puis en asymétrique à J60.
21
6.5. Conclusion des bilans de J22 à J60
Afin de mettre en évidence l’évolution de Mlle D, les principales données de
l’ensemble des bilans sont répertoriées dans le tableau ci-dessous.
Tableau comparatif des valeurs extraites du bilan initial, intermédiaire et final
7. Discussion
A la fin de son séjour au centre, les résultats constatés de Mlle D. sont différents de
ceux attendus. A la suite de la mise en place d’un programme thérapeutique jugé adapté, on
observe une évolution favorable dans plusieurs dominantes. Il paraît incontestable que ces
gains obtenus ne sont pas comparables avec la majorité des patients dont aucun déficit majeur
n’est objectivé. Cependant, les résultats analytiques sont en adéquation avec les objectifs
fixés. Du point de vue kinésithérapique, il est peu probable que des séances de rééducation
supplémentaires soient d’avantages efficaces. Mlle D. se trouve alors à 60 jours
postopératoires, dans l’incapacité de reprendre toute activité socioprofessionnelle.
Cette invalidité soulève plusieurs questions. Comment le syndrome du cyclope est-il apparu ?
Quelles sont les interactions entre ce syndrome et la rééducation ?
C’est en 1990 que ce phénomène est définit. Jackson décrit une perte d’extension du
genou associée à des douleurs suite à la reconstitution du LCA. Elle serait liée à la
prolifération d’un nodule fibro-vasculaire, interposé entre le fémur et le tibia, développé suite
A J22 A J46 A J60
Cas standard
Cas clinique
Cas standard
Cas clinique
Cas standard
Cas clinique
Bilan douloureux
EVA (/10) 0 4 0 6 0 6
Bilan articulaire
Flexion passive du genou (en degrés)
90 85 120 90 >120 110
Flessum passif du genou (en degrés)
0 40 0 20 0 10
Bilan musculaire
DEA (en degrés) 0 20 0 20 0 15
Bilan fonctionnel
Flessum actif en charge (en degrés)
0 40 0 25 0 10
22
aux agressions du greffon. Cette manifestation est mise en évidence par une IRM où elle est
décrite comme ressemblant à un œil, d’où sa dénomination de syndrome du cyclope [7].
Même si son étiologie n’est pas totalement expliquée, plusieurs facteurs sont décrits. Il
est question ici d’exposer en premier lieu, les raisons pouvant être à l’origine des multiples
agressions du transplant puis, dans un second temps, de renseigner des éventuelles
conséquences de différentes agressions traumatiques.
7.1. Les origines des agressions du transplant
Les progrès des techniques chirurgicales en matière de ligamentoplastie du LCA ont
beaucoup évolué ces dernières années. En ce qui concerne la chirurgie de type DIDT, elle
entraîne généralement peu de complications et permet dans la plupart des cas de retrouver un
genou sans séquelles. Les suites postopératoires sont jugées rapides et la morbidité y est
faible. Des résultats insuffisants en termes de stabilité, de perte d’extension et de douleurs
sont tout de même observés chez un quart des patients après reconstitution du LCA [8].
7.1.1. Les conséquences chirurgicales éventuelles
Cette intervention nécessite certaines précautions tenant compte des propriétés
mécaniques, du mode de fixation et de l’évolution du transplant.
Il est relaté que la présence de complications serait secondaire à un conflit mécanique [9]. En
effet, lors de l’extension du genou, il est souvent rencontré un conflit entre le versant antérieur
du greffon et la portion distale du toit de l’échancrure intercondylienne qui est du à un
mauvais positionnement des tunnels osseux. Il peut engendrer une mise tension importante du
greffon ou rendre la course du transplant trop raide. Celui-ci est identifié comme la cause
principale d’échec des ligamentoplasties intra articulaires du LCA. Le placement des tunnels
fémoraux et tibiaux lors des interventions de ligamentoplasties du LCA est donc primordial
pour obtenir un bon résultat clinique. Des débris liés au forage pourraient également être la
raison de cette réponse fibro-proliférative.
Concernant la ligamentoplastie type DIDT, aucun consensus n’est adopté à propos de la
fixation. En post chirurgical, avant que la ligamentisation ne débute, les systèmes de fixation
primaires permettent le maintien du transplant dans les tunnels osseux. Ils doivent être aptes à
Evolution biologique et mécanique du transplant [26]
23
supporter les contraintes subies par le LCA aussi bien lors les activités de la vie quotidienne
que lors de la rééducation. Pour cela, les contraintes supportées par le transplant ne doivent
pas dépasser 20% de la résistance à la rupture d’un LCA normal soit environ 450 à 500
Newton (soit environ 45 à 50 kilos) [2]. Néanmoins, la fixation tibiale est jugée plus fragile
que la fémorale de part sa faible densité osseuse épiphysaire. Cette faible résistance osseuse
est donc d’avantage propice à l’arrachement et à l’augmentation de longueur du transplant
lorsqu’il est soumis à différentes contraintes. D’après des études menées par Freedman, le
taux de reprise chirurgicale est nettement plus élevée après un DIDT qu’après un Kenneth
Jones (KJ) par exemple [9]. La nature de l’ancrage du greffon est donc un critère à prendre en
considération.
À propos du processus de cicatrisation intra-articulaire du transplant, celui-ci conduit à la
ligamentisation de la greffe. Il se déroule sur environ cinq années et mène le néo-ligament à
avoir une résistance de 200% par rapport au LCA sain. La revascularisation du transplant
s’étale elle sur vingt-six semaines et débute dès la deuxième semaine. Elle est issue de la
synovie, des restes du LCA rompu et des cellules médullaires. Ce remodelage est un
processus lent qui induit quelques changements de morphologie cellulaire ainsi que des
modifications de la répartition des fibres de collagène. On estime qu’à la quatrième semaine,
la prise de greffe commence à être revascularisée et présente les toutes premières fibres de
collagène. L’intimité du néo-ligament avec l’os évolue jusqu’à ce que le collagène soit au
contact de l’os à la douzième semaine. C’est à la vingt-sixième semaine qu’apparaissent les
fibres dites de Sharpey (tissu conjonctif constitué de fortes fibres de collagène reliant le
périoste à l’os). A ce stade, le néo-ligament possède une résistance équivalente à celle du
LCA sain. Ce remodelage s’accompagne d’une diminution de la résistance mécanique du
greffon expliquée par la revascularisation qui recrée des micro-canaux, la modification du
régime des contraintes dans la greffe et la réorganisation collagénique qui en résulte. Il est
donc primordial de ne pas engendrer un excès de contraintes sur le transplant durant les six
premiers mois postopératoires. D’après Falconeiro [10], la greffe de reconstruction du LCA
peut, néanmoins, supporter les contraintes de la vie active bien avant la fin du remodelage
complet.
Nous avons ainsi présenté les différents facteurs chirurgicaux pouvant entraîner la
survenue d’un syndrome du cyclope. Ces complications secondaires à des agressions se
retrouvent également à la suite d’une rééducation inadaptée, trop agressive ou qui ne respecte
pas le transplant.
24
7.1.2. Les répercussions de la rééducation
La dominante musculaire occupe une place essentielle dans la prise en charge des
ligamentoplasties du genou. En effet, celle-ci permet à la fois de stabiliser activement
l’articulation et d’automatiser le transplant. Pour cela, les stimulations musculaires se
réalisent soit en CCF soit en CCO. Le travail en CCF est défini comme étant une activité dans
laquelle l'articulation distale rencontre une résistance extérieure considérable qui restreint ou
interdit le mouvement libre [11]. Un travail en CCO est explicité comme une activité dans
laquelle l'articulation distale est libre [11].
A la suite d’une étude [12], certains chercheurs ont tenté d’observer l’activité musculaire de la
chaîne musculaire d’extension dans différents exercices de rééducation en CCF (type squats
ou extension du genou). Les résultats concluent à une co-contraction musculaire non
systématique et discontinue dans le temps. Il est important de noter que cette co-contraction
n’est jamais enregistrée dans les dix derniers degrés d’extension du genou [12].
En 2003, Fleming et al. ont utilisé un procédé qui permet de mesurer les contraintes induites
sur le LCA au cours d'exercices en CCO. La tension de ce faisceau du LCA est nulle à 90
degrés de flexion puis augmente au cours de l'extension avec un maximum atteint proche de
l'extension. En utilisant la même méthode, Heijne et al. ont conclu qu'aucune différence
significative concernant les contraintes sur le LCA n’existe lorsqu'on compare différents
exercices en CCF aux mêmes angles. En conclusion, en CCO ou CCF, les contraintes sur le
LCA augmentent en se rapprochant de l'extension complète.
Il est possible de mesurer une différence de tension appliquée sur le LCA. Cette évaluation est
fondée sur trois critères. Elle dépend du type de mouvement (flexion ou extension), de
l’importance de la résistance et de l’application ou non d’une force de compression fémoro-
tibiale. Dans notre cas, aucune force de compression n’est ajoutée. Dans cette étude, Fleming
montre qu’une augmentation de la résistance lors d'une extension de genou engendre une
majoration de la tension du LCA de près de 66 %. Lors d’une flexion de genou, en revanche,
on observe une diminution significative de la tension du LCA [13]. En conclusion, une
augmentation de la résistance accroît donc la tension du LCA lors d’une extension de genou
en CCO et la diminue lors de la flexion du genou en CCO [14].
En préopératoire, Tagesson et al. [15] ont trouvé une nette amélioration de la force du
quadriceps avec un protocole incluant des exercices en CCO contre un protocole utilisant
exclusivement des exercices avec CCF, et ceci sans aucune incidence nocive sur le genou. Il
25
paraît tout à fait vraisemblable que des exercices réalisés en CCO ne soit pas nocifs pour le
transplant [15] car elle n’entraîne pas systématiquement une majoration de la laxité de
l’articulation. L'hypothèse serait qu'avec une charge de travail judicieusement adaptée, le
LCA est suffisamment stimulé pour développer une résistance optimale sans être lésé. La
trophicité du LCA est alors améliorée. Morrissey et al. [16] ont étudié les effets d'une
rééducation de six semaines incluant des exercices en CCO sur la laxité antérieure passive du
genou opéré. Les auteurs de cette étude émettent l'hypothèse que la charge de travail en CCO
lors de l’extension du genou influence la régénération du néo-ligament de la façon suivante :
- pour une charge de travail faible, le tissu ligamentaire n'est pas lésé mais n'est pas
non plus stimulé suffisamment pour augmenter sa résistance aux contraintes,
- pour une charge de travail moyenne et adaptée, le tissu n'est pas endommagé mais est
suffisamment stimulé pour améliorer sa résistance,
- pour une charge de travail trop importante, le tissu est endommagé et offre donc
moins de résistance aux contraintes.
Il est donc possible d’inclure dans un protocole de rééducation des exercices en CCO et en
CCF dont le choix du travail excentrique du quadriceps est justifié. Ils permettent alors un
renforcement spécifique de ce muscle en limitant l’agression précoce du transplant. Un
programme thérapeutique associant ces deux chaînes cinétiques peut être mise en place
seulement si aucune contre-indication n’a été formulée. D’ailleurs la haute autorité de santé
(HAS) suggère de ne pas fermer la porte à ce type de travail [1].
En dehors du renforcement musculaire, certaines techniques de gain articulaire
peuvent devenir contraignantes pour la plastie. Dans le cas d’un syndrome du cyclope, les
raideurs du genou sont importantes. La posture est donc très utilisée par le kinésithérapeute
pour lutter contre ce phénomène car elle permet d’entretenir l’élasticité de l’appareil capsulo-
ligamentaire. Parfois, il est possible que ces positionnements prolongés (vingt minutes)
deviennent insupportable pour le patient. Cette technique peut donc être contraignante et
douloureuse pour Mlle D. du fait de la mise tension de la plastie. Dans le cas de cette
pathologie, la diminution du flessum est une des priorités. Pour limiter au maximum la mise
en tension du transplant, la position de départ de la mobilisation doit être parfaite. Les prises
et contre prises doivent être choisies avec précaution pour éviter l’avancée de l’extrémité
supérieure du tibia par rapport aux condyles fémoraux. Les contraintes appliquées au
transplant doivent être progressives. Pour pallier à une future survenue de douleurs
postérieures, une participation active peut être demandée au patient lorsque cela est possible.
26
Le respect de la plastie est le principe fondamental des prises en charge des
ligamentoplasties. Chaque programme thérapeutique, doit tenir compte de cet aspect de la
rééducation. La mise en tension du transplant doit donc être limitée pour éviter toute
conséquence ralentissant l’évolution du patient. Nous allons voir que la douleur peut être un
facteur de ralentissement d’une prise en charge kinésithérapique.
7.2. Les conséquences potentielles d’agressions traumatiques
L’évolution des programmes de rééducation a permis de diminuer l’incidence des
douleurs postopératoires. Malgré cela, les douleurs ne sont pas surprenantes après un geste
chirurgical sur un site articulaire. Elles sont souvent source de contractures réactionnelles et
peuvent générer une angoisse qui augmente la défense musculaire au détriment du gain
articulaire recherché en rééducation. L’installation d’un flessum antalgique est également
courante [7]. Ces observations doivent alors alerter les différents praticiens. Ces douleurs
peuvent être aigues ou chroniques, diffuses ou profondes, anormalement intenses ou
augmentées par l’émotion ou le mouvement, persistante en décharge ou au repos. L'apparition
d'une douleur au cours du programme thérapeutique nécessite donc un diagnostic étiologique
et un aménagement de la prise en charge adapté au cas patient. Associée à la raideur du
genou, la douleur est une des caractéristiques principales du diagnostic du syndrome du
cyclope.
Tout d’abord, nous allons voir qu’à travers deux pathologies différentes, la douleur
peut être définie différemment mais décrite comme équivalente. Puis, nous verrons que
l’aspect comportemental du patient joue un rôle important dans l’évolution de cette
caractéristique rééducative.
7.2.1. La proximité existante entre douleurs aigües et douleurs chroniques
A la suite d’une chirurgie type DIDT, les douleurs sont fréquentes. Elles sont
particulièrement ressenties au niveau du site de prélèvement du transplant du gracile et du
semi-tendineux du fait de leur fragilité. Leur fréquence est estimée entre 6% et 22% [17]. Les
douleurs sont brèves mais aigües, se localisent majoritairement en partie postérieure et sont
27
ressenties généralement lors de l’effort. Dans certains cas de figure, elles mettent en évidence
une mauvaise régénération tendineuse ou une rééducation inadaptée. Dans ce cas, le port
d’une orthèse et d’aides techniques est prescrit pour protéger les ischio-jambiers. Ces
douleurs peuvent également être liées aux moyens utilisés pour fixer la plastie et sont alors
mises en évidence lors de la mise en contrainte du transplant. Dans le cas de Mlle D., le néo-
ligament est mis en tension et est soumis à d’importantes contraintes de manière perpétuelle.
La persistance ou l'augmentation de douleurs et de phénomènes inflammatoires, non
attribuées à une modification d'activité du patient ou à une évolution dans la rééducation,
doivent alerter le masseur-kinésithérapeute. Elles doivent représenter les fondations d’un
programme thérapeutique adapté. Chez Mlle D., cette caractéristique n’a pas forcément été
prise en compte à sa juste valeur du fait de l’évolution plutôt satisfaisante dans les autres
secteurs initialement déficitaires.
Dans le cas de notre patiente, ses douleurs sont ressenties en partie postérieure de genou au
niveau du creux poplité et sont présentes au repos dans une position proche de l’extension
momentanée mais également à la mobilisation en extension. Initialement, elles coïncident
avec un flessum important du genou. La description de ce type de douleur et cette raideur
articulaire sont propre au syndrome du cyclope. Une douleur intense qui persiste après
mobilisation (rencontrée à 65-76% chez les patients) ou qui est encore présente au repos sont
deux des manifestations cliniques qui caractérisent également le syndrome douloureux
régional complexe (SDRC). Son incidence à la suite d’arthroplastie du genou est évaluée à
13,6 % [18]. L’association internationale de l’étude de la douleur (IASP) complète la
définition de ce syndrome en associant à ces douleurs une impotence fonctionnelle
significative de l’articulation affectée. La douleur est considérée comme le symptôme le plus
fréquemment (74 à 93% des cas) décrit dans cette pathologie [19]. La douleur est décrite
comme intense, continue et disproportionnée par rapport à l’élément la déclenchant. Un
SDRC diagnostiqué au niveau d’une région d’un membre peut donc être à l’origine d’un
enraidissement articulaire quelque soit sa localisation. Ce syndrome peut-être secondaire à un
acte chirurgical mais également lié à un traumatisme comme une rééducation douloureuse et
trop agressive [20], de la même manière que le syndrome du cyclope.
Classiquement, les formes algodystrophiques au genou évoluent en plusieurs mois durant
lesquels une raideur articulaire très douloureuse est présente. Cette chronicité est également
une des caractéristiques principale de ce syndrome.
Cercle vertueux suite à une traumatisme [27]
28
L’assimilation de la description des douleurs est donc observée que ce soit dans le cas
du SDRC ou du syndrome du cyclope. Malgré cette proximité, il existe une différence entre
une douleur chronique et une douleur aigüe, notamment dans les principes de prise en charge.
Cependant, il existe différents facteurs qui peuvent favoriser la mutation d’une douleur aigüe
en une douleur chronique, notamment le facteur comportemental. Nous allons donc voir en
quoi l’aspect psychologique du patient oriente la prise en charge et quelles peuvent être les
différentes manières de lutter contre ce phénomène.
7.2.2. L’impact comportemental sur la rééducation
L’aspect comportemental est essentiel dans le cas de douleurs. En effet il peut
transformer une douleur aigüe en une douleur chronique. Cependant il est important de ne pas
caractériser ces retentissements à une maladie initiale. Cette douleur chronique, difficile à
contrôler peut, à terme, conduire à la survenue d’une incapacité fonctionnelle. Le fait
d’anticiper cette sensation désagréable conduit à une augmentation de la peur, lors du
mouvement de flexion/extension du genou par exemple. Ces expériences affectives ou
émotionnelles assimilent le mouvement à quelque chose de nuisible. Ce facteur
comportemental est donc un aspect essentiel, souvent négligé dans la prise en charge du
traitement postopératoire des traumatismes graves du genou. Il est dès lors possible d’affilier
les termes douleur à ceux de la peur et de l’anxiété. La douleur est associée à la représentation
d’une lésion et la peur à la représentation d’une menace, plutôt vitale [21].
Dans certaines situations, en particulier où elles relèvent de l’expérience douloureuse, la peur
peut exacerber la douleur. Le terme de « kinésiophobie » est alors employé. Il se définit
comme étant la « peur du mouvement ». Il se réfère à la condition dans laquelle un patient fait
l’expérience d’une peur définie comme excessive et irrationnelle du mouvement ou de
l’activité physique, résultant d’un sentiment ou d’un vécu corporel [22]. La kinésiophobie est
caractérisée par un processus dans lequel « différents facteurs interagissent et conduisent à un
comportement d’évitement » [22]. La conduite de l’évitement associée à la peur mène le
patient vers des conséquences délétères surnommées « peur-évitement » [23].
Cette réponse comportementale d’évitement fait partie intégrante des multiples
problématiques liées à ce type de douleurs chroniques. Elle regroupe des évitements de
situations, d’activités, de mouvement voire même de pensée, participant ainsi à un cercle
vicieux. Les évitements se généralisent rapidement interdisant au patient d’observer une
quelconque évolution. Ils sont générateurs d’une perte d’autonomie associée à un repli sur soi
29
pouvant aller jusqu’à la dépression. Il s’en suit alors d’une cessation de toute activité sociale
et/ou professionnelle.
Face à ce phénomène, la posture du masseur-kinésithérapeute évolue. Les objectifs sont dès
lors hiérarchisés en fonction des priorités. La rééducation est basée sur « l’écoute et le respect
de la plainte du patient » [24]. Elle conduit à la mise en place de programmes de reprise
d’activité modérée et progressive qui visent à limiter la douleur. Son but est que le patient se
rende compte que certains mouvements perçus comme douloureux auparavant ne le sont plus.
La reprise d’une activité représente alors une exposition progressive d’une situation redoutée
allant à l’encontre du phénomène de l’évitement. Tel est le cas de Mlle D. pour laquelle
chaque mouvement est anticipé et perçu comme douloureux. Il est donc nécessaire, dans le
cas d’une prise en charge d’un syndrome du cyclope, de respecter ce principe de prise en
charge progressive et modérée pour limiter l’apparition d’une douleur chronique.
Le passage d'une étape à l'autre est conditionné par l'acquisition des objectifs de l'étape
précédente et le respect d'un délai postopératoire minimum afin de ne pas introduire
précocement des activités trop contraignantes pour la plastie.
La notion de douleur chronique suggère également une prise en charge pluridisciplinaire du
fait de son caractère qualifié de diversifié. Le psychologue et le psychomotricien en sont des
acteurs principaux. Le premier s’appuie sur les théories de pleine conscience et de
l’acceptation et de l’engagement. Cette première méthode thérapeutique est essentiellement
basée sur la respiration et la prise de conscience du corps. La seconde est plus orientée sur la
manière dont les patients vont réagir à certaines de leur sensation physique ou leur pensée,
empêchant un quelconque évitement ou autre modification [25]. Le psychomotricien, travaille
également sur la prise de conscience corporelle dans la globalité et le plaisir afin de permettre
à la personne de retrouver confiance dans son corps et ses mouvements. Il peut utiliser
différentes médiations comme la relaxation, la danse ou encore la balnéothérapie. Dans les
deux cas, un travail est réalisé sur les évitements au travers d’une prise de conscience
volontaire de la douleur, du corps et des pensées telles qu’elles arrivent à l’esprit.
La prise d’antalgiques en continu, s’il est prescrit, peut-être également un moyen efficace de
lutter contre la peur du mouvement. Elle permet d’anticiper le mouvement craint avec moins
d’appréhension.
La douleur préopératoire est également une particularité qui peut être évaluée car elle
peut générer d’importantes douleurs chroniques postopératoires de type SDRC.
L’arthroplastie du genou est un des facteurs qui peut être à l’origine de ce syndrome. Il est
30
donc nécessaire d’envisager une prise en charge de ces douleurs préopératoires avant
l’intervention. Une surveillance postopératoire est incontestablement de mise.
8. Conclusion
A trois semaines postopératoires, lors de l’arrivée de Mlle D., les bilans initiaux
mettent en évidence des déficits peu communs à la majorité des ligamentoplasties. Les
objectifs fixés divergent alors de ceux des protocoles ordinaires. Quatre critères sont dès lors
jugés prioritaires lors de la prise en charge. Le flessum est réduit de plus de moitié, la
contraction élective du quadriceps est acquise et la déambulation améliorée. Parmi eux, seule
la douleur n’a pas évolué. Le programme thérapeutique proposé n’a pas été suffisamment
adapté. Néanmoins, la douleur est une des principales caractéristiques du Syndrome du
Cyclope.
De nombreux facteurs sont à l’origine de cette pathologie. A la suite de son diagnostic
postopératoire, la kinésithérapie ne semble pas être la réponse la plus adaptée pour lutter
contre ce phénomène. La chirurgie se manifeste comme l’unique méthode capable de stopper
son évolution.
Avec le recul, la rééducation centrée sur les déficits de Mlle D. a peut être favorisé la
survenue du syndrome du cyclope. Après une étude approfondie, il est possible de mettre en
évidence l’importance de la gestion des contraintes sur le LCA en rééducation après
ligamentoplastie ainsi que la réorientation nécessaire du traitement en cas de diagnostic du
syndrome du cyclope afin de ne pas rentrer dans un processus chronique. Ces principes
répondent parfaitement à ceux fixés par une prise en charge préopératoire, qui consiste à
accélérer la récupération postopératoire et la rendre plus confortable pour le patient, sur le
plan physique et psychologique.
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