Le tabagisme aujourd’hui en France

Actualités pharmaceutiques

• n° 535 • avril 2014 •20

Le sevrage tabagique à l’offi cine

dossier

Mots clés - dépendance ; nicotine ; sevrage tabagique ; tabagisme

Keywords - dependency; nicotine; smoking; tobacco withdrawal

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.02.005

Le tabagisme aujourd’hui en FranceMalgré les différentes campagnes de sensibilisation et les politiques de hausse des taxes

sur les ventes, la consommation de tabac reste élevée en France, en particulier chez les

plus jeunes. Or, les conséquences désastreuses du tabagisme en termes de santé publique,

à court ou plus long terme, sont aujourd’hui bien connues. Le pharmacien d’officine se

trouve en première ligne, en tant qu’acteur de premier recours, pour dépister les fumeurs

désirant s’engager dans une démarche de sevrage. La réalisation de tests permettant

d’évaluer les dépendances physiques et psychiques constitue une première étape pour

orienter le patient vers une prise en charge adaptée.

Smoking today in France. Despite various awareness-raising campaigns and the policy of increasing taxes on sales, the consumption of tobacco remains high in France, particularly among young people. The disastrous consequences of smoking on public health, in the short and long term, are today well-known. The community pharmacist is on the frontline, well-placed to identify smokers who want to give up smoking. Tests carried out to assess physical and mental addictions are a first step towards directing the patient towards suitable form of support.

N icotiana tabacum, le tabac commun, est une plante originaire d’Amérique centrale qui est cultivée dans le monde entier pour ses feuilles

riches en nicotine qui servent à la préparation du tabac manufacturé. Après leur récolte, les feuilles de tabac sont séchées, puis mises à fermenter pour être fumables. Les tabacs sont classés selon leur variété et leur mode de séchage. Les tabacs bruns sont séchés à l’air et au feu, les tabacs blonds à l’air chaud et les tabacs clairs à l’air ou au soleil [1-3].

F Le tabac arrive en France en 1560, après la décou-verte de la plante par Christophe Colomb aux Amé-riques. Au début, ce sont la chique (feuilles de tabac enroulées sur elles-mêmes et mâchonnées sans être avalées) et la pipe en terre qui dominent. Les premières cigarettes n’apparaissent que vers 1830. Le terme “ciga-rette” viendrait d’Espagne et aurait été rapporté suite à l’expédition napoléonienne de 1810. Une première fabrique s’établit à Paris en 1829 et la production s’indus-trialise dès 1840, mais le tabagisme reste, à l’époque, peu fréquent. Ce n’est qu’au début de la Première Guerre mondiale que la cigarette manufacturée devient un objet de consommation populaire et gagne peu à peu toutes les classes de la société. Même les rations militaires contiennent alors des cigarettes. Les ventes passent de 3,8 milliards de cigarettes en 1913 à 10 milliards en 1918. Puis, après 1970, apparaissent la cigarette “roulée main”, le petit cigare et, enfin, les cigarettes industrielles [2,4].

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Sébastien FAUREa,*Maître de conférences

des Universités

Marie BABINb

Pharmacien adjoint

Hélène VELÉc

Pharmacien adjoint

Guillaume DUBÉd

Pharmacien adjoint

Mylène SAMSONe

Pharmacien adjoint

Vincent LOUBRIEUf

Pharmacien titulaire

*Auteur correspondant.Adresse e-mail :

[email protected] (S. Faure).

aFaculté de pharmacie, Université d’Angers,

16 bd Daviers, 49045 Angers, France

b22 allée François-Mitterrand, 49100 Angers, Francec53 rue Jean-Monnet,

53000 Laval, Franced6 rue de la Tour,

49250 Saint-Rémy-la-Varenne, France

eLes Chardons, 20 Le Chardonnet,

49600 Gesté, Francef16 Esplanade de l’Hôtel de Ville, 49240 Avrille, France

Le tabac arrive en France en 1560, après sa découverte par Christophe Colomb aux Amériques.

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F Lors de la seconde moitié du xxe siècle, le tabac est largement adopté (des femmes aux personnalités publiques), la cigarette devenant en quelques décennies le produit manufacturé le plus ubiquitaire de la société de consommation et un symbole de modernité [2,5]. Ce n’est qu’à partir de 1950 que la nocivité du tabac commence à être prise au sérieux suite à la publication d’études épidémiologiques révélant que le tabagisme augmente le risque de cancer du poumon [2,4]. Dès 1952, les fabricants de tabac réagissent en commercialisant des cigarettes à filtre que les fumeurs adoptent rapide-ment grâce aux nombreuses campagnes de publicité qui entretiennent alors l’illusion que les risques sont moins grands [5].

F Depuis ces cinquante dernières années, le taba-gisme est présenté comme une addiction et la cigarette est jugée dangereuse pour les fumeurs et leur entou-rage, mais aussi coûteuse pour la société. Elle est deve-nue le produit le plus taxé et le plus contrôlé [5].

F L’image du tabac dans la société est un indicateur

du tabagisme puisque plus elle est positive, plus on dénombre de fumeurs et de personnes incitées à en consommer [5]. De nombreuses mesures législatives et réglementaires ont été mises en place pour renforcer la lutte contre la consommation de tabac en France, notamment la loi Veil du 9 juillet 19761, la loi Évin du 10 janvier 19912 et l’article 13 de la convention cadre de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)3 ratifiée en 2004 par la France, qui bannissent toute publicité, promotion et parrainage en faveur du tabac [5,6]. En France, depuis 1995, l’État ne détient plus de monopole pour la production et la vente de tabac [2]. De plus, des mesures interdisant de fumer dans les lieux collectifs sont entrées en vigueur en février 2007 et janvier 2008. Des avertissements sanitaires accompa-gnés de photos dissuasives sont également apposés sur les paquets de cigarettes depuis avril 2011 [6,7].

ÉpidémiologieEn France, les ventes de tabac ont fortement augmenté de 1950 à 1975, avant de se stabiliser et de diminuer progressivement après la parution de la loi Évin : - 11 % entre 1991 et 1997. Entre 1998 et 2001, elles ont stagné à nouveau et la baisse a repris en 2002 avec des records en 2003 et 2004 (- 27 % entre 2002 et 2004) dus à de fortes hausses répétées du prix des cigarettes manufacturées. Depuis 2004, les ventes de tabac se sont relativement figées (figure 1) [8].L’augmentation des prix de vente du tabac a conduit au développement des achats par de nouveaux canaux de distribution. Aujourd’hui, environ 20 % du tabac consommé en France serait obtenu hors du réseau des buralistes [9].

Les produits vendus F Les cigarettes constituent le produit prédominant

puisqu’elles représentaient 93 % du marché en 1992 et 84 % en 2011 [8]. Leurs ventes ont décliné à la faveur des fortes augmentations de prix, mais depuis 2004, elles sta-gnent malgré de nouvelles hausses tarifaires (figure 2) [10,11].Depuis qu’il est interdit de commercialiser des paquets contenant moins de 20 cigarettes, plus accessibles en termes de prix pour les jeunes, seuls trois formats sont disponibles en France en 2011 : paquets de 20 (87 % des ventes), de 25 (6 %) et de 30 cigarettes (7 %) [8].

F La part de fumeurs de cigarettes à rouler est restée stable entre 2005 et 2010 (figure 2). Les ventes repré-sentaient 12 % du total des ventes de produits du tabac en 2011 [8,10].

F Les cigares et les cigarillos ont connu un certain succès, passant, de 2001 à 2005, de 1,9 % des ventes totales de tabac à 2,9 %, avant que leur consommation recule (2,3 % en 2011). La part de fumeurs de cigarillos a baissé entre 2005 et 2010 (de 9,8 à 7,4 %) tout comme celle des amateurs de cigares (9,1 à 6,1 %).

Notes1 Loi n° 76-616 du 9 juillet 1976 relative à la lutte contre le tabagisme. www.legifrance.gouv.fr/affi chTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000006068551&dateTexte=20100413 2 Loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. www.legifrance.gouv.fr/affi chTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000344577&dateTexte=&categorieLien=id3 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80515/1/9789242505184_fre.pdf

120

100

80

60

40

20

0

96,6 95,192,2 93,1 93,1 91,7 92,6 89,6

78,7

65,03 64,77 65,73 64,68 63,39 64,71

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

02005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Ventes de cigarettes Ventes de tabac à rouler Ventes autres tabacs

64 77165 728

64 68263 390 64 664 64 759 64 317 62 133

2 9617 009

54 801 55 772 54 945 53 589 54 980 54 797 54 108 51 454

2 7877 168

2 6427 095

2 4017 400

2 4277 257

2 3647 598

2 2337 976

2 1888 489

Figure 1. Ventes de tabac en France (en milliers de tonnes) [8].

Figure 2. Ventes totales de tabac en France (en tonnes) et répartition entre cigarettes, tabac à rouler et autres tabacs [11].

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F Le tabac à pipe et les tabacs à mâcher sont très marginaux puisqu’ils ne représentaient, en 2011, res-pectivement que 1 % et 0,5 % des ventes totales [8].

Les profi ls des fumeursUn fumeur quotidien ou régulier est une personne qui fume au moins une cigarette par jour alors qu’un fumeur occasionnel en fume moins d’une par jour.Dans la population générale adulte, 81 % des hommes et 67 % des femmes ont expérimenté le tabac au moins une fois au cours de leur vie. Un tiers des 15-85 ans se déclare actuellement fumeur : 27 % au quotidien et 4 % occasionnellement [7].

F La prévalence du tabagisme dans la population

générale a augmenté entre 2005 et 2010, passant de 31,5 à 33,7 % (figure 3). Il s’agit de la première hausse significative depuis la publication de la loi Évin. Les hommes sont historiquement de plus grands consommateurs de tabac que les femmes (37,4 % en 2010 versus 30,2 %), mais cet écart semble se resserrer [6]. Chez les hommes, la prévalence du tabagisme diminue, en effet, depuis les années 1970 (figure 3). Ce phénomène s’explique par le fait que

chaque génération fume moins que la précédente et que la proportion de fumeurs quotidiens diminue dans cha-cune des générations. Toutefois, depuis 2005, la part des hommes de 15 à 75 ans fumant quotidiennement stagne. En revanche, dans la population féminine, la proportion de fumeuses a augmenté jusqu’en 1990, avant de diminuer fortement entre 2000 et 2005 [7,12], puis de repartir à la hausse depuis 2007 (figure 3) [6,7].

F La prévalence du tabagisme est différenciée

selon les âges. Ainsi, la proportion de fumeurs diminue fortement dès 30 ans et particulièrement au-delà de 50 ans. Cette diminution concerne les deux sexes, avec toutefois une intensité différente (figures 4 et 5). En effet, l’écart entre les hommes et les femmes est plus impor-tant chez les 25-34 ans, lié probablement en partie aux grossesses et à la présence d’enfants en bas âge qui représentent des opportunités d’abandonner le tabac qui concernent davantage les femmes [7].

F La prévalence du tabagisme est, par ailleurs, dif-

férenciée selon le sexe. Chez les hommes, la baisse de la prévalence du tabagisme quotidien, de presque 5 points entre 2005 et 2010, concerne seulement les 20-25 ans, tandis que sa hausse est principalement constatée chez les 26-34 ans (figure 4) [6,7].En revanche, chez les femmes, la prévalence du taba-gisme quotidien est fortement en hausse chez les 45-64 ans, avec une augmentation de l’ordre de 7 points entre 2005 et 2010 (figure 5). Cette hausse est mineure, voire inexistante pour les autres tranches d’âge [6].

F L’âge de la première cigarette a diminué au cours des décennies, avec une progression de la précocité plus importante chez les femmes qui commencent désormais à fumer aussi tôt que les hommes. Le délai de passage au tabagisme régulier a également été réduit pour survenir en moyenne 2 ans après l’initiation, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Cepen-dant, les études notent, ces dernières années, un recul de l’âge d’expérimentation du tabac qui est passé de 15,2 ans chez les 15-25 ans sur la période 2000-2005 à 15,6 ans sur la période 2005-2010 [7].

F La quantité de tabac fumé quotidiennement par les fumeurs réguliers semble diminuer, ainsi que la pro-portion de fumeurs de plus de 10 cigarettes. Le nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement est passé de 16,3 en 2005 à 14,8 en 2010 chez les hommes et de 13,5 à 12,3 chez les femmes sur la même période. Cela est probablement lié à la mise en place de l’interdiction de fumer dans les lieux publics et sur le lieu de travail [6,7].

Risques liés au tabagismeQuelle que soit la forme sous laquelle il se présente (cigarette, cigare, pipe, chicha), le tabac engendre des effets délétères sur la santé avec une augmentation de la morbidité et de la mortalité.

% 70

60

50

40

30

20

10

01970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Total Hommes Femmes

Figure 3. Évolution du tabagisme actuel (occasionnel ou quotidien) des 18-75 ans en France depuis les années 1970 [6].

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% 55

45

35

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50

15-19 20-25 26-34 35-44 45-54 55-64 65-75 Ans

20052010

23,626,5

47,542,8 42,6

47,7

37,540,9

31,2 32,9

20,5 20,5

9,7 9,0

Figure 4. Évolution de l’usage quotidien de tabac parmi les hommes (15-75 ans) en France [6].

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Les dangers sont liés aux composants du tabac ainsi qu’aux substances cancérigènes qui se développent durant la combustion. La nicotine est, de toutes les drogues licites et illicites, celle qui entraîne la plus forte accoutumance.

F La fumée de cigarette est un mélange de gaz et

de particules. La combustion provoque la formation de plus de 4 800 substances toxiques et irritantes (figure 6) : acétone, phénol, ammoniac, formaldéhyde, monoxyde de carbone, nicotine, toluène, dioxyde d’azote, acide cyanhydrique, acroléine… Ces substances attaquent les muqueuses respiratoires, modifient le tapis muco-ciliaire des bronches ainsi que des petites bronchioles et altèrent la protection des parois alvéolaires. Elles affectent donc la capacité de respiration. Combi-nées aux goudrons, elles favorisent l’inflammation des bronches et la toux.

F Lorsqu’une personne fume un paquet de 20 ciga-

rettes par jour, elle inhale l’équivalent de 250 mL de goudrons par an. Or, ces derniers sont essentiellement responsables des cancers tabagiques. Ils recouvrent les poumons avec un effet nocif sur les tissus et les muqueuses. Dans la fumée du tabac, 70 substances sont cancérigènes dont le benzopyrène, le benzène, l’arsenic, le chrome, le chlorure de vinyle…

F Le risque d’accident cardiaque et vasculaire est

accru car le manque d’oxygène entraîne une augmen-tation de la fréquence cardiaque et de la pression arté-rielle. Ce manque d’oxygène est dû à la fixation du monoxyde de carbone sur l’hémoglobine des globules rouges.La réduction de l’espérance de vie dépend du degré de dépendance au tabac et de facteurs individuels. C’est la durée de consommation qui est un des principaux facteurs de risque.

F Le tabagisme a une incidence croissante sur les

comptes de la Sécurité sociale (maladies, consom-mations médicales, absentéismes professionnels, inva-lidités, accidents, incendies). Ainsi, on considère que lorsque l’État perçoit 1 euro de taxes, il en dépense 3 du fait des conséquences du tabagisme.

F La fumée du tabac agit de trois façons sur la

majorité des organes du corps :

• par la chaleur, la température élevée de la fumée étant capable de provoquer des brûlures chroniques, dété-riorant le goût et favorisant la survenue de cancers des lèvres, de la langue et des voies aériennes supérieures par un mécanisme d’inflammation ;

• directement, via les composants toxiques de la fumée qui se déposent sur le revêtement muqueux interne, y exerçant durablement leurs effets indésirables ;

• en passant dans le sang puisque le gaz et les fines particules de l’ordre du dix millièmes de millimètre sont capables de gagner le sang où ils sont véhiculés

dans les artères à travers tous les organes du corps [13-16].

Les organes touchés par le tabac F Cerveau, système nerveux : le tabagisme engendre

des céphalées, des troubles mnésiques et de la vigi-lance, de la nervosité et des tremblements. Le risque de maladie d’Alzheimer est multiplié par deux et il existe une augmentation du risque de démence vasculaire. Le risque de sclérose en plaques et de dépression est également accru [15,16].

F Yeux : le tabagisme augmente le risque d’affections des yeux telles que la cataracte, la dégénérescence maculaire liée à l’âge et la presbytie, ainsi que l’incidence des irritations conjonctivales [15,16].

F Dents et bouche : le tabagisme est notamment à l’origine de stomatites, de tumeurs bénignes, de paro-donties, d’altération du sens gustatif et d’aphtes. Les gingivites inflammatoires favorisent les infections et entraînent une haleine fétide. Le tabac diminue aussi les sécrétions salivaires. Les dents sont jaunies, abrasées, déminéralisées, cariées et se déchaussent [15,16].

F Thyroïde-endocrinologie : le tabac aggrave les troubles d’hypo- ou d’hyperthyroïdie et augmente la glycémie avec un risque de diabète et d’insulino-résistance [15,16].

F Système cardiovasculaire : le tabagisme constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur, augmen-tant la survenue d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. L’association contraceptifs, estroprogestatifs et tabac augmente fortement le risque d’accidents thromboemboliques [15,16]. Le tabagisme constitue même une contre-indication à la prescription d’une contraception estroprogestative chez la femme de plus de 35 ans.

F Appareil respiratoire : le tabagisme est la première cause de maladies de l’appareil respiratoire. Il provoque

% 45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

20052010

15-19 20-25 26-34 35-44 45-54 55-64 65-75 Ans

22,820,7

36,339,0

32,2

35,7

32,333,9

21,9

29,3

9,1

15,5

5,6 5,7

Figure 5. Évolution de l’usage quotidien de tabac parmi les femmes (15-75 ans) en France de 2005 à 2010 [6].

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une inflammation des voies respiratoires pouvant aller jusqu’à des lésions tissulaires. Il aggrave la fréquence, le rythme et l’intensité des crises d’asthme, les rendant plus sévères et résistantes aux traitements. Une exacer-bation de la réactivité bronchique, avec déclenchement de quintes de toux et accroissement de la bronchocons-triction, est aussi observée [15,16].

F Système digestif : la cigarette est laxative. Elle peut être à l’origine de reflux gastro-œsophagiens, de gas-trites et d’ulcères gastro-intestinaux [15,16].

F Appareil urinaire : l’accumulation dans les urines de substances irritantes issues du tabac aggrave les mala-dies rénales [15,16].

F Organes génitaux : la cigarette augmente les troubles de l’érection d’origine organique (impuissance, diminution de la libido) et amoindrit le nombre et la qua-lité des spermatozoïdes. Une baisse de la fertilité est décrite pour les deux sexes [15,16].

F Peau et phanères : les dégâts esthétiques du tabac se manifestent par le vieillissement prématuré de la peau, un desséchement, de l’acné, un teint plus terne, grisâtre et un retard de la cicatrisation. Les phanères sont fragilisés, jaunis et cassants [15,16].

Les maladies en lien avec le tabagisme F Allergies : le tabac augmente le risque de rhinite et

de conjonctivite allergique en raison de son rôle irritant [15,16].

F Ostéoporose et ménopause : le tabac entraîne une ménopause précoce et accroît le risque d’ostéoporose [15,16].

F Grossesse et développement de l’enfant : l’admi-nistration répétée de nicotine et l’élévation du taux de carboxyhémoglobine entraînent une réduction du poids des nouveau-nés (de 150 à 250 g en moyenne). De nom-breux composants du tabac traversent la barrière pla-centaire et entravent le développement de l’embryon. Il en résulte un surmenage du cœur fœtal, un retard psychomoteur moyen de 4 mois et une augmentation du risque infectieux [15,16].

F Cancers : le tabac est le premier facteur de risque de cancer. Un cancer sur trois lui est attribué. Ce risque augmente proportionnellement avec l’intensité (quantité et type d’inhalation) du tabagisme. Le tabagisme actif et passif est à lui seul responsable de 90 % des cancers du poumon [15,16].

F Accidents : au total, 5 % des accidents de la route seraient imputables au tabac [15].

Dépendances liées au tabagismeIl existe deux types de dépendance étroitement asso-ciés : d’une part, l’addiction physiologique à la nicotine et, d’autre part, l’accoutumance psychologique et comportementale au tabagisme [17,18].La dépendance s’installe quand le fumeur ne peut plus se passer de cigarettes sous peine de souffrances phy-siques et/ou psychiques. Elle se caractérise également par le fait qu’il poursuit sa consommation tout en étant conscient des conséquences négatives que le taba-gisme entraîne sur sa vie privée et professionnelle [17].

La dépendance physiologique à la nicotineLa dépendance physiologique, physique ou pharmaco-logique relève essentiellement de la présence de nico-tine dans le tabac [18,19]. L’intensité de l’addiction physique varie d’un fumeur à l’autre, sans rapport avec le nombre de cigarettes [18].

F Lors de l’inhalation de la fumée, la nicotine se dif-fuse rapidement des alvéoles pulmonaires aux capil-laires alvéolaires et rejoint la circulation artérielle. En moins de 10 secondes, soit deux à trois fois plus vite que par voie veineuse, elle parvient au cerveau pour se fixer sur les récepteurs nicotiniques. L’inhalation de la fumée est donc le mode le plus rapide d’absorption de la nicotine avec une élévation rapide de son taux plas-matique. Ce “shoot” de nicotine est responsable de la double dépendance, psychologique et physique [18,20].

F La nicotine arrive rapidement au cerveau mais elle

est vite métabolisée et éliminée puisque sa demi-vie est de 2 heures environ [18,20]. La dépendance phy-sique apparaît dès que les effets de la précédente ciga-rette s’atténuent et que la nicotinémie descend en dessous d’un certain seuil. Cela se traduit par un besoin impérieux entraînant une pulsion irrésistible à reprendre

Figure 6. Substances toxiques et irritantes contenues dans la fumée de cigarette.

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une cigarette pour annuler cette sensation et prévenir les troubles liés au manque [18]. Les symptômes le plus souvent constatés lors d’un syndrome de manque sont les suivants : pulsions fortes à fumer, irritabilité, nervo-sité, agitation, anxiété, perturbations du sommeil, humeur dépressive, troubles de la concentration intel-lectuelle, augmentation de l’appétit ou constipation [17,19,21]. Ces manifestations de manque ne se présentent pas forcément systématiquement [21]. Les fumeurs adap-tent donc leur consommation pour entretenir leur nico-tinémie à une concentration optimale pour leur organisme : c’est le phénomène d’autotitration [18,20,21]. Plus le niveau de dépendance est important, plus le seuil de nicotinémie est élevé et plus le fumeur doit fumer de cigarettes pour se maintenir au-dessus de son seuil de satisfaction [20].

F La dépendance physique induite par le tabac

implique un comportement analogue au comporte-

ment alimentaire dont dépend la survie. Chez un fumeur dépendant, tout se passe comme si le cerveau automa-tique avait intégré que la nicotine était indispensable à la vie au même titre que l’oxygène, l’eau ou l’alimentation. Ainsi, dès que le taux de nicotine chute, il faut le faire remonter à tout prix, contre la volonté et la raison. Cela peut pousser une personne qui a épuisé sa réserve de cigarettes à sortir à minuit et à traverser toute la ville pour en acheter [18].

F Le questionnaire de Fagerström (tableau 1) est l’outil le plus utilisé pour évaluer la dépendance chimique à la nicotine. Il permet d’accroître la prise en charge clinique et l’efficacité thérapeutique. Il est composé de six questions portant sur la quantité de cigarettes fumées, le laps de temps qui s’écoule entre le réveil et la première cigarette, la difficulté à s’abstenir de fumer lors de maladies ou dans des zones non-fumeurs. Le score total indique un degré ou une intensité de dépendance (0-2 : pas de dépendance ; 3-4 : dépen-dance faible ; 5-6 : dépendance modérée ; 7-10 : dépen-dance forte) [18,21,22].

La dépendance psychologique et comportementale au tabacLa dépendance psychologique et comportementale est liée aux habitudes individuelles et sociales du fumeur qui ont créé de véritables réflexes conditionnés [18]. Ces phénomènes psychologiques sont entretenus et amplifiés par la nicotine dont les propriétés psycho actives induisent des sensations ressenties comme positives et renforcent la consommation tabagique : plaisir, concen-tration, vigilance, détente, stimulation intellectuelle, action anxiolytique, antidépressive et coupe-faim [18,19]. Cette dépendance peut apparaître peu de temps après les premières cigarettes fumées et varie considérable-ment d’un fumeur à l’autre [19,21].

Tableau 1. Évaluation de la dépendance chimique à la nicotine : questionnaire de Fagerström [21].

Combien de temps après votre réveil fumez-vous ? Dans les 5 premières minutes

3

Entre 6 et 30 minutes 2

Entre 31 et 60 minutes 1

Après 60 minutes 0

Trouvez-vous diffi cile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ? Oui 1

Non 0

À quelle cigarette de la journée renonceriez-vous le plus diffi cilement ? La première le matin 1

N’importe quelle autre 0

Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ? 10 ou moins 0

11 à 20 1

21 à 30 2

31 ou plus 3

Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? Oui 1

Non 0

Fumez-vous lorsque vous êtes malade, au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1

Non 0

Références[1] Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Tabac. Inpes. Avril 2012. www.inpes.sante.fr/10000/themes/tabac/index.asp

[2] Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Tabac. Le produit : historique et composition. Inpes. Mai 2012. www.inpes.sante.fr/10000/themes/tabac/historique-composition.asp

[3] Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Tabac. MILDT. www.drogues.gouv.fr/tabac

[4] République française. Petite histoire du tabac. www.tabac.gouv.fr/IMG/pdf/Depliant_Petite_histoire_du_tabac.pdf

[5] Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. L’image sociale du tabac. Inpes. Avril 2012. www.inpes.sante.fr/10000/themes/tabac/image-tabac/image-sociale.asp

[6] Institut de veille sanitaire. Numéro thématique – Journée mondiale sans tabac, 31 mai 2011. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 2011 ;20-21:1-20. www.invs.sante.fr/beh/2011/20_21/beh_20_21_2011.pdf

[7] Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Les profi ls des fumeurs en France. Inpes. Mai 2012. www.inpes.sante.fr/10000/themes/tabac/consommation/profi ls-fumeurs.asp

[8] Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Le marché du tabac. Inpes. Mai 2012. www.inpes.sante.fr/10000/themes/tabac/consommation/marche-tabac.asp

[9] OFDT. Drogues et addictions, données essentielles. www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/da13com.pdf

[10] Assemblée nationale. Rapport d’information sur les conséquences fi scales des ventes illicites de tabac. Octobre 2011. www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i3786.pdf

[11] Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Tableau de bord des indicateurs tabac : tabagisme et arrêt du tabac en 2012. OFDT. 212. www.ofdt.fr/ofdt/fr/tt_12bil.pdf


• n° 535 • avril 2014 •26


dossier

F La dépendance psychologique est en rapport avec la personnalité du fumeur et ses comportements acquis depuis sa première cigarette. Peu à peu, l’acte de fumer s’est ancré dans la vie quotidienne, personnelle et sociale de l’individu, des associations se sont établies entre la cigarette et certaines circonstances de la vie [18].

F La dépendance comportementale ou environ-

nementale résulte de la pression sociale et conviviale. La consommation d’une cigarette est un rituel bien établi constitué d’une gestuelle qui finit par échapper à la conscience du fumeur : recherche du paquet, choix de la cigarette, allumage, inspirations, expirations, gestes réalisés lors de la combustion et extinction. Ce rituel est associé à des circonstances de la vie, à des personnes et des stimuli environnementaux qui suscitent l’envie de fumer : en attendant le bus, en sortant du métro ou en regardant la télévision par exemple [18,19,21]. Dès que les situations où le fumeur allume habituellement une cigarette se présentent, le processus aboutissant à la consommation d’une cigarette se déclenche quelle que soit l’envie de tabac de l’individu à ce moment précis et même s’il a décidé de ne plus fumer [18].

F Le test de Horn permet au fumeur de connaître ses habitudes et ses envies vis-à-vis de la cigarette (tableau 2). Il se compose de 18 questions auxquelles il faut répondre en choisissant un chiffre entre 1 et 5, cor-respondant à un degré différent d’habitudes ou d’envies. Plus le score obtenu pour un facteur est élevé, plus ce facteur est déterminant dans le comportement du fumeur. En comparant les scores pour chaque facteur, ce dernier peut hiérarchiser ses efforts pour modifier ses comportements. Un score égal ou supérieur à 11 est élevé et indique que ce facteur représente une source de satisfaction importante dont il faut tenir compte dans ses efforts. Tout score inférieur à 7 est considéré comme faible. Ce test étant compliqué à interpréter, il est très peu utilisé en pratique [22]. w

[12] République française. Le tabac en quelques chiffres. www.tabac.gouv.fr/IMG/pdf/Depliant_Le_tabac_en_quelques_chiffres.pdf

[13] République française. La composition de la fumée du tabac. www.tabac.gouv.fr/IMG/pdf/Depliant_La_composition_de_la_fumee_du_tabac.pdf

[14] Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Les risques du tabagisme et les bénéfi ces de l’arrêt. Inpes. www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/631.pdf

[15] Dautzenberg B. Le tabagisme. Toulouse: Privat; 1996.

[16] Perriot J. Tabacologie. 2e éd. Paris: Masson; 1995.

[17] Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Tabac : dépendance. www.drogues.gouv.fr/comprendre-laddiction/presentation/dependance/

[18] Fernandez L, Letourmy F. Le tabagisme : de l’initiation au sevrage. Paris: Armand Colin; 2007.

[19] Tabac Info Service. La dépendance au tabac. www.tabac-info-service.fr/Le-tabac-et-moi/Les-effets-nefastes-du-tabac-pour-moi/La-dependance-au-tabac

[20] Le Maître B, Ratte S, Stroebner-Delbarre A. Sevrage tabagique : des clés indispensables pour les praticiens. Rueil-Malmaison: Doin; 2005.

[21] République française. La dépendance au tabac. www.tabac.gouv.fr/IMG/pdf/Depliant_La_dependance_au_tabac.pdf

[22] Tabac Info Service. Professionnels de santé : outils pour votre pratique. www.tabac-info-service.fr/Espaces-professionnels/Professionnels-de-sante

Références

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl its d’intérêts en

relation avec cet article.

Tableau 2. Évaluation des situations liées au tabagisme : test de Horn [21].

a - Les cigarettes m’aident à rester éveillé(e), concentré(e), effi cace 5 4 3 2 1

b - C’est agréable de tenir une cigarette entre les doigts 5 4 3 2 1

c - Fumer est pour moi une détente 5 4 3 2 1

d - J’allume une cigarette quand je suis soucieux(se), contrarié(e) 5 4 3 2 1

e - Quand je n’ai plus de cigarettes, je cours en acheter 5 4 3 2 1

f - Je ne remarque même plus quand je fume, c’est tout à fait automatique 5 4 3 2 1

g - Je fume pour me donner du courage, pour me mettre en forme 5 4 3 2 1

h - Le simple fait d’allumer une cigarette procure aussi du plaisir 5 4 3 2 1

i - Il y a une quantité de plaisirs dans l’acte de fumer 5 4 3 2 1

j - Je fume quand je suis mal à l’aise ou quand je suis énervé(e) 5 4 3 2 1

k - Je ne suis pas dans le coup quand je ne fume pas 5 4 3 2 1

l - J’allume une cigarette alors qu’une autre brûle dans le cendrier 5 4 3 2 1

m - Je fume pour retrouver mon entrain 5 4 3 2 1

n - J’ai du plaisir à regarder les volutes de la fumée 5 4 3 2 1

o - Je fume quand je me sens bien détendu(e) 5 4 3 2 1

p - Je fume pour oublier quand j’ai le cafard 5 4 3 2 1

q - Quand je n’ai pas pu fumer pendant un moment,le désir devient irrésistible

5 4 3 2 1

r - Je constate parfois avec étonnement que j’ai une cigarette dans la bouche 5 4 3 2 1

5 = toujours ; 4 = souvent ; 3 = moyennement ; 2 = parfois ; 1 = jamais.

Stimulation : a + g + m = ; plaisir du geste : b + h + n = ; relaxation : c + i + o = ; anxiété - soutien : d + j + p = ; besoin absolu : e + k + q = ;

habitude acquise : f + l + r =

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Le tabagisme aujourd’hui en France