Le traceur: outil d’aide dans la préparation à l’amélioration continue de la qualité

Présentation aux Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé (Paris)

Sylvie ValléeCentre Hospitalier de l’Université de Montréal

25 novembre 2013

Quels sont les objectifs de la démarche?

« L’agrément est un processus d’auto évaluation (audit interne) et d’évaluation externe ayant pour objectif principal l’évaluation et

l’amélioration de la qualité des services des établissements de santé »

Support d’évaluation:Qmemtum version 2012:- 2 sections communes à tous les établissements de santé au

Québec (Gouvernance et leadership);- 55 normes parmi lesquelles chaque établissement de santé

sélectionne celles qui correspondent à ses activités. Chaque norme est ensuite divisée en section, sous-section et critères;- Au CHUM: 30 normes ce qui équivaut à plus de 2500 critères.

Démarche Qmemtum: démarche d’amélioration continue de la qualité

Démarche Qmemtum 2013: résumé en image

AUTO-ÉVALUATION

Et SONDAGES

2012

PLAN D’ACTION

Exercices traceurs

VISITE

RÉCEPTION DU RAPPORT Statut

d’Agrément 2013

Suivi ACQ

2010 2013

Programme Qmentum

PLAN DE LA VISITE

RÉSULTATS

Les traceurs

Traceurs : évaluation de la conformité aux différents critères de sécurité tout au long de la trajectoire soit d’un patient donc de soins ou d’un processus administratif.

Ex: Patient hospitalisé en chirurgie, Appareils médicaux et utilisation de

l’équipement

Accueil et Admission Planification des services Des services sécuritaires et efficaces

Évaluation des patients

Planification du congé ou transfert

Traceur cliniquePatient hospitalisé en chirurgie

Participation des clients aux services

EXERCICE DE TRACEUR

Processus prioritaires : Épisode de soins et compétences

Accès rapide aux soins et services

Obstacles à l’accès des soins et services (congestion, liste d’attente, obstacle physique, linguistique) + démarche pour éliminer ces obstaclesIdentifier la personne responsable de coordonner les soins et servicesÉvaluation de la capacité de répondre aux demandes (délais, suivi)Gestion des listes d’attente 

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Accueil et admission

Processus structuré d’admission,Points forts et points à améliorerInformation remise au patient et sa familleAdmission via l’urgenceTriage à l’urgenceProcessus de transfertProcessus de pré admission

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Évaluation initiale

Délais à respecter pour réaliser l’évaluation + mise à jour de l’évaluationÉléments pris en compte lors de l’évaluation initiale (physique, psychologique, douleur, risque, TEV) + qui est impliquéImplication des patients et proches Consignation des informations + communication écrite/verbale entre professionnel (PTI, Plan PAB, PIII) BCMAccès au plateau technique  

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Consentement

Information donnée au patient, compréhension par le patient de cette information Consentement aux soins signé Consentement tacite à observer Gestion refus de traitement, soins etc. Patient inapte à donner son consentement Consentement à la chirurgie signé

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Prévention des infections

Lavage des mains et le port des gantsAccès aux produits nettoyant, désinfectants (sécurité des patients)Respect des isolements et consignes Propreté des lieux, corridor, chambre, salle communeUnités souillées et propres Zones grises Informations données aux patients et familles (dépliants

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Gestion des médicaments

Vérification prescription (ex : utilisation d’abréviations dangereuses), entreposage (ex : tiroirs des chariots barrés), manipulation (ex : préparation des médicaments sans être dérangé), consignation, élimination sécuritaire. Observer si double vérification, les 7 bonsVérification des allergiesGestion des incidents et accidents liés à la médication  

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Programme d’entretien préventif, registre et stérilisation

Registre des entretiens et preuves Espace de retraitement, nettoyage et entretienDirectives de nettoyage, désinfection et au retraitement Stérilisation rapide (registre) Traçabilité des articles retraités ou stérilisés (ex : étiquette)

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Deux identificateurs

Observer et questionner avant toute intervention Vérification de la double identification du patient.  Transfert/congé

Information/enseignement donné au patient et documents remis (R-V futur, requêtes etc.)Liste de vérification d’un congé sécuritaireRapport verbal et écrit, consignation au dossier (ex : interservices, inter établissement)

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Gestion des risques

Formation pour déceler, réduire et gérer les risquesDéclaration des incidents et accidentsMesures de prévention des incidents et accidents Interdisciplinarité

Formation d’une équipe interdisciplinaire et fonctionnement, rôles et responsabilitésMécanismes de communication utilisés (ex : PII, PIII)

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Programme d’orientation et formation continue, reconnaissance

Quel est le programme d’orientationFormations reçue à l’embauche (sécurité, équipement, PMU) Liste des formations continues (pompes perfusion, prévention infections)Évaluation du rendement formelle et informelleProgramme de reconnaissance

EXERCICE DE TRACEUR (suite)

Droits, plaintes et éthique

Droits des patients (dépliants, information donnée aux patients et famille)Gestion des plaintes Ressources éthiques disponibles Respect droit de la vie privée, confidentialité, accès au dossier

Connaissance de la politique Actions prises pour respecter vie privée, confidentialité

Planification, acquisition et

remplacementEntretien préventif

Nettoyage, stérilisation et retraitement des appareils

médicaux

Formation du personnel Utilisation de l’équipement et des appareils médicaux

Traceur administratifAppareils médicaux et utilisation de l’équipement

MOBILISER NOS ÉQUIPES

POTENTIALISER NOS ACTIONS

COMMUNIQUER

PRIORISER NOS ACTIVITÉS

NOTRE DÉMARCHE

Merci à chacun de vous pour votre

engagement dans l’amélioration continue

de la qualité !