Dr Claire Jourdan Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation

Hôpital Raymond Poincaré, Garches

Le traumatisme crânien

Journée délinquance – CRFTC – 11 juin 2015

Traumatisme crânien : définition

Altération de la fonction cérébrale

– ou autre évidence de pathologie cérébrale

Causée par une force extérieure

Score de coma de Glasgow (GCS)

Principe du score : 3 évaluations

– Ouverture des yeux : 1 4 / Réponse motrice : 1 6 / Réponse verbale : 1 5

– Score total : 3 à 15

Classification de sévérité

– TC sévère : 3 à 8

– TC modéré : 9 à 12

– TC léger : 13 à 15

Autre classification de sévérité

Center for Disease Control (USA)

Catégories de sévérité du TC

Léger Modéré Sévère

Imagerie cérébrale Normale Normale ou

anormale

Normale ou

anormale

Score AIS 1 - 2 3 4 - 6

GCS initial 13 - 15 9 - 12 3 - 8

Durée de coma < 30 minutes 30 minutes – 24

heures > 24 heures

Durée d’APT 0 - 1 jour Entre 1 et 7 jours > 7 jours

Epidémiologie

Incidence

Europe : 235 nouveaux cas / 100 000 hab/an

~ 80% légers ; 10% modérés ; 10% sévères

~ 10% décès (mortalité pré-hospitalière ++)

> 40% de séquelles

En France : cohorte Aquitaine

– 281 hospi / 100 000 hab en 1986

~ 160 000 nouveaux cas / an en France

Prévalence

Environ 12% de la population aurait eu un TC avec perte de connaissance

Combien en ont des séquelles ?

0,7% soit > 350 000 en France

Mécanismes (circonstances)

Accident de la voie publique

Chute

– de sa hauteur

– de l’escalier

– d’un lieu élevé

Violences et guerres

Sport

Autres

AVP Chute Violence Sport Autres

AVP

Chute

Violence

Sport

Autres

Population(s) touchée(s)

Sujet jeune (pic 15 – 24 ans) AVP, sport, violence

– Homme > Femme (H/F ratio = 2-3)

Personne âgée (pic 50 – 60) chutes

– H = F

Populations vulnérables

En psychiatrie

– 33% des patients hospitalisés en psy

– Cause ou conséquence ?

• 4 fois plus de soins psy avant l’accident chez les TC

• Maladies psychiatriques « de novo » après le TC

Addictions

– Consommation d’alcool liée à jusqu’à 50% des cas

Physiopathologie

LA VITESSE…

UN FACTEUR

LESIONNEL

PREDOMINANT

Lésions primaires

Lésions focales

Signes cliniques focaux

Contusions Hématomes Fractures

Lésions primaires focales

Hématomes et contusions polaires frontales et temporales

Localisation des contusions

Lésions primaires focales

Hématomes et contusions polaires frontales et temporales

Fractures et embarrures

Lésions primaires focales

Hématomes et contusions polaires frontales et temporales

Fractures et embarrures

Fractures de la base du crâne

Atteinte des nerfs crâniens

Lésions primaires

Lésions focales

Contusions Hématomes Fractures

Signes cliniques focaux

Lésions diffuses

Lésions axonales diffuses

(substance blanche)

Troubles de conscience +++ Conséquences cognitivo –

comportementales +++

Micro - hémorragies

Lésions axonales diffuses

Lésions primaires

Lésions focales

Contusions Hématomes Fractures

Signes cliniques focaux

Lésions diffuses

Lésions axonales diffuses

(substance blanche)

Micro - hémorragies

Hétérogénéité des présentations cliniques +++

Troubles de conscience +++ Conséquences cognitivo –

comportementales +++

Lésions secondaires

A l’échelle cellulaire : - neurotransmetteurs excitateurs - radicaux libres - aflux de Calcium - perturbation métabolique (Glucose) - réponse inflammatoire - dysfonctionnement mitochondrial

Apoptose (mort cellulaire)

Lésions axonales diffuses

Hématome

Contusion

Hypoxie Ischémie

Agressions systémiques - hypotension - anémie & hypoxie - hyper / hypocapnie - hyperthermie - hyper / hypoglycémie ...

Oedème et gonflement cérébral

Pression intracranienne Pression de perfusion

Lésions secondaires / Oedème cérébral

Conséquences neurologiques

Variées ++++ différentes selon les patients

Association fréquente de différents troubles

Imagerie informations sur lésions focales

Contusions, fractures,...

Moins bonne corrélation pour les lésions diffuses

Les déficiences neurologiques du TC

Syndrome pyramidal

– Déficit moteur

– Spasticité

Atteinte pyramidale

Mono / hémi / quadriplégie

– degré très variable

Spastique le plus souvent

Complications neuro-orthopédiques

Atteinte pyramidale : conséquences

Fréquentes

Trouble du tonus

Tremblement, trouble de coordination

Impact +++ sur les activités

(marche, préhension, écriture, vision,...)

Atteintes cérébelleuses

25% des patients

Lésion des nerfs oculo-moteurs (III, IV,VI)‏

– Parfois bilatérale ou multiple

Conséquence diplopie

Atteintes visuelles Oculomotricité

Atteintes des voies visuelles

Voies Visuelles Antérieures

Voies Visuelles Postérieures

Globe oculaire

Nerf optique

Chiasma

Radiations optiques

Lobe occipital

Trouble de l’acuité visuelle

Trouble du champ visuel Hémianopsie latérale homonyme

Lésion occipitale bilatérale : Cécité cérébrale

Gout, odorat

Paralysie faciale

Déglutition...

Atteintes des autres nerfs crâniens

Céphalées

Epilepsie

– Fréquente ~ 15 %

– Souvent crises première année puis

– Parfois épilepsie persistente +/- sévère

Hydrocéphalie

Autres séquelles neurologiques

Séquelles somatiques

Les séquelles orthopédiques

Selon les lésions : fractures …

Du fait des dystonies, spasticité

– Déformations progressives

Ostéomes

Les douleurs

Multiples origines

– Neurologiques

– Orthopédiques

– ...

Impact sur les fonctions cognitive, l’indépendence, l’humeur...

Problème de la multiplication des traitements

Les autre séquelles

Incontinence (5%), impériosités

Troubles nutritionnels

Troubles hormonaux

Dues aux autres traumatismes

Escarres, autres complications secondaires

Conséquences cognitives

Séquelles cognitives Problématique spécifique

Notion de « handicap invisible »

Déficits fins pouvant passer inaperçus car : – Anosognosie

– Déficits apparaissant dans des situations non routinières

Troubles cognitifs et comportementaux

Nécessité d’une évaluation spécifique et du témoignage des proches

Troubles cognitifs

Difficultés de mémoire Difficultés de langage Troubles attentionnels Lenteur Syndrome frontal = syndrome dysexécutif

– Comportement orienté vers un but

– Activités non routinières

Troubles comportementaux : Deux composantes

Perte du contrôle – Désinhibition

Perte des initiatives et de la motivation – Apragmatisme, apathie, aboulie

Pouvant coexister chez un même patient

Souvent associées à une mauvaise conscience des difficultés (anosognosie)

Fatigue

Une des premières plaintes

Persiste à long terme

Conséquence

– des difficultés cognitives (« effort mental »)

– des atteintes neurologiques

– des traitements

Devenir à long terme des patients

Séquelles variables, difficile à prévoir

La plupart vivent au domicile

Autonomie correcte pour activités élémentaires – Aides / stimulation pour activités élaborées

Appauvrissement vie sociale et loisirs

Qualité de vie des blessés : peu corrélée à la sévérité des séquelles

Evolution à 5 ans selon le score de coma

01020

3040506070

8090

100

% d

e p

ati

en

ts

Contrôles

traumatisés

13 à 15 9 à 12 3 à 8

GCS

Bonne recupération

Handicap modéré

Handicap sévère

Le traumatisme crânien léger

TC « léger » ?

Score de coma initial > 13

Perte de connaissance < 30 minutes

APT < 1 jour

Imagerie cérébrale normale

Evolution favorable dans ~ 80% des cas en 3 à 6 mois, mais ...

Syndrome post-commotionnel

Symptomes multiples – Physiques (cephalées, douleurs, vertiges,

nausées, vomissements, intolérance au bruit...)

– Cognitifs (attention, mémoire, lenteur,...)

– Humeur

Durée > 6 mois

Examens paracliniques normaux

Répercussion +++

– Qualité de vie, participation ...

Syndrome de Stress Post-Traumatique (PTSD)

Situation de stress majeur. Impuissance

Triade

– Reviviscences (flash back et cauchemars)

– Attitudes d’évitement

– État d’hypervigilance

Durée > 6 mois

– Peut survenir après un état de stress aigu, ou après une période de latence

Impact psychologique, cognitif et fonctionnel

Parcours de soins et pertes de vue

Parcours de soins type – TC sévère

Acc

iden

t

SAMU Réanimation

Spécialités médicales et chirugicales

Unités d’éveil Soins de Rééducation Post - Réanimation

MPR -Hospitalisation -Hôpital de Jour

Unités EVC EPR Unités de Soins de Longue Durée

Milieu

Sanitaire

DOMICILE(S)

Lieux de vie institutionnels

Hospitalisation à domicile

SSIAD, soins infirmiers

Rééduc ambulatoire (kiné, ortho)

Suivi médical

SAVS SAMSAH

GEM Associations

Activités adaptées

Insertion professionnelle

UEROS

Milieu

Méd

ico-so

cial M

DP

H +

++

Acceuil de jour Accueil temporaire

Patients sortant de la filière A

ccid

ent

SAMU Réanimation

Spécialités médicales et chirugicales

Unités d’éveil Soins de Rééducation Post - Réanimation

MPR -Hospitalisation -Hôpital de Jour

Unités EVC EPR Unités de Soins de Longue Durée

Milieu

Sanitaire

DOMICILE(S)

Lieux de vie institutionnels

Hospitalisation à domicile

SSIAD, soins infirmiers

Rééduc ambulatoire (kiné, ortho)

Suivi médical

SAVS SAMSAH

GEM Associations

Activités adaptées

Insertion professionnelle

UEROS

Milieu

Méd

ico-so

cial M

DP

H +

++

Acceuil de jour Accueil temporaire

Patients « perdus de vue » ou sortis de la filière de soins spécialisée

Recours ultérieur difficile • Patients TC difficiles à recontacter

(Sample, JHTR 2005)

• Méconnaissance des troubles ou de leur relation au TC • Manque d’info sur à qui s’adresser

Risque d’évolution vers des situations dramatiques

Merci pour votre attention