LE TROUBLE PANIQUE - pierresindelar.com · Répétez et persistez sans effort jusqu’à ce que le ralentissement soit bien net ! Concentrez vous bien sur chaque expiration, ... (Schulz,

ETAT ANXIEUX: ETAT DES LIEUX LE TROUBLE PANIQUE

DEFINITION Ò  L’attaque de panique est définie comme une crise d’angoisse majeure et

soudaine (maxima intensité en 5 à 1 minutes) au cours de laquelle de nombreux symptômes surviennent comme palpitations, impression d’étouffer, des sensations d’étranglement

Ò  Ces symptômes donnent l’impression à la personne qui les perçoit d’une perte

de contrôle de soi pouvant aller de la peur de s’évanouir, ou encore de devenir fou, de faire des actes inconsidérés (provoquer un accident se jeter par la fenêtre, etc.

Ò  L’état d’angoisse évoque l’imminence d’un danger majeur (la peur de mourir), ainsi la crainte anticipatoire de la récidive fait le lit de la chronicisation avec passage a un trouble panique.

Ò  La durée de la crise est de quelques minutes à deux heures.

Présentation Prangins 2012

SYMPTOMES LES PLUS FREQUENTS


DE L’ATTAQUE DE PANIQUE AU TROUBLE PANIQUE


Trouble panique: se sont des attaques récurrentes d’anxiété sévère (au moins 4 su 4 semaines) ne survenant pas uniquement dans une situation particulière (phobie sévère).

DU TROUBLE PANIQUE A L’AGORAPHOBIE


DU TROUBLE PANIQUE A L’AGORAPHOBIE

Ò  C’est la complication la plus fréquente et immédiate: les patients évitent les lieux qu’il craignent de ne pas pouvoir quitter rapidement en cas d’attaque de panique

Ò  Contrairement aux phobies et aux agoraphobies primaires, la raison de

l’évitement est qu’ils pourraient y connaitre une attaque et ne pas pouvoir fuir, craignant d’être exposés alors a un comportement humiliant ou de ne pas pouvoir être secouru.

Ò  On estime qu’un tiers des patients souffrant de trouble panique

développent une agoraphobie.il est assez fréquent que les attaques de panique disparaissent et la symptomatologie se réduit aux simples manifestations d’agoraphobie.


EPIDEMIOLOGIE

Ò  DSM-IV TR entre 1 et 5% prévalence/vie entre 0,5 et 1,5% prévalence sur 1 an Ò  En augmentation ? Ò  Début : adolescence début trentaine Ò  Co-morbidité entre 50-60% dépression, anxiété généralisée, phobie sociale


PLUS FREQUENT C/O FEMMES

Ò Trouble panique sans agoraphobie : 2 X Ò Trouble panique avec agoraphobie : 3 X


MODELE BIOLOGIQUE Ò  Théorie de la suffocation (Klein 1993) - modèle qui repose sur l’existence d’un centre de la

« suffocation » sensible au CO2 et au lactate hypersensibilité du centre Ò  Dysfonctionnement du SN végétatif


MODELE BIOLOGIQUE

Ò  Circuit de la peur rôle central de l’Amygdale


MODELE COMPORTEMENTAL ET COGNITIF:

Ò  Modèle comportemental: Conditionnement « intéroceptif pavlovien » = les sensations corporelles perçues

deviennent des stimulis conditionnels qui facilitent l’activation de l’attaque de panique. La personne développe une hypervigilance corporelle

(Goldstein & Chambles, 1978) Hypervigilance Sensations physiques Attaque de panique Ò  Modèle cognitif: C’est l’interprétation catastrophique des sensations corporelles qui conduit à

l’attaque de panique. Le traitement de l’information est perturbé avec des biais de l’attention (hypervigilance et attention focalisée sur le négatif) menant à une association systématique entre excitation physiologique et danger (Clark 1989, Mollard 1988, Salkovkis 1989)



MODELE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL

MEILLEURES PRATIQUES

Ò  La médication et la thérapie cognitive-comportementale (TCC) sont les traitements de choix (métananlyse de Swinson et al,2007)

- ISRS/IRSN de 1 à 2 ans - TCC: 12-16 séances sur 3 à 4 mois Ò  La TCC favorise un meilleur maintien des gains à long

terme


LA VOIE « SIMPLE »


Inconvénient du traitement médicamenteux (?) : il enlèverait le « mérite » de la réussite au patient, mais à ce jour aucune étude mets en évidence une diminution de l’impact de la TCC si celle-ci est associée aux médicaments (Marks 2008)

L’APPROCHE TCC EN 10 MINUTES

Ò  Identification des problèmes puis entrainement à: 1)éliminer l’angoisse et les sensations physiques

d’anxiété 2)retrouver un sens de maîtrise et de compétence face

aux situations craintes/évitées 3) éliminer la « peur de la peur »


INTERVENTION PSYCHOEDUCATIVE

LE DEFI: « AIDER LE PATIENT A CHOISIR LE RENFORCEMENT A LONG TERME ET PAS CELUI A COURT TERME »

Ò  Fournir et expliquer le modèle TCC du trouble panique Ò  Fournir et exercer des techniques de contrôle des réactions

physiologiques Ò  Fournir une information sur les facteurs de maintien,

notamment le rôle des pensées catastrophistes Ò  Donner une information et des instructions concernant

l’exposition (imaginaire/in vivo) aux situations évitées


MODELE DU CERCLE VICIEUX


Utiliser shémas (didactique) ou décortiquer une attaque de panique vécue en donnant au patient des explications (Socratique)…

MAITRISER L’EMOTION : CONTRÔLE RESPIRATOIRE

Ò  L’attaque de panique est une simple réponse physiologique à une hyperventilation auto-produite (réattribution)

Preuve générer une attaque dans le cabinet (cf exposition) Ò  Puis apprentissage de techniques respiratoires tâche à

domicile

Ò  Provoquer une attaque de panique et apprendre au patient a contrôler celle-ci en utilisant la respiration (au cabinet, autre lieux également)


LA PRATIQUE DES EXERCICES RESPIRATOIRES

PLUS LENTEMENT JE RESPIRE; PLUS JE SUIS CALME L’oxygène étant un carburant la réduction de sa disponibilité réduit

l’activité du métabolisme

2. Reprendre un peu d’air en inspirant, compter un…deux…trois

3. Expirer sans forcer, comme un ballon qui se dégonfle.

1. Expirer un peu d’air sans effort, comme un ballon qui se dégonfle

Composé de trois étapes simples:

Répétez et persistez sans effort jusqu’à ce que le ralentissement soit bien net ! Concentrez vous bien sur chaque expiration, sentez la sensation de relâchement qui s’opère

Présentation Prangins

TECHNIQUES DE RELAXATION


Toutes les techniques de relaxations sont valables (Schulz, Jacobson, etc.) L’idéal c’est d’enregistrer une séance de relaxation au cabinet avec le patient.

TRAVAIL SUR LE COMPORTEMENT : LES EXPOSITIONS

« FAIRE FACE A LA PEUR » Problème: l’attitude d’évitement de la situation phobogène entraîne chez tous les

patients un sentiment d’échec et une appréhension croissante à l’idée d’être confronté à la situation redoutée, tant le sentiment d’impuissance s’installe.

Principe: aider le patient à affronter la situation phobogène, via l’expérimentation

de la décroissance de la réponse anxieuse (habituation). EN IMAGINAIRE EXPOSITION IN VIVO Note: la baisse de la médication est aussi une forme d’exposition!


TECHNIQUES D’EXPOSITION REMARQUES IMPORTANTES

Ò  Conditions « préparatoires »: - avoir une excellente relation thérapeutique = engagement du

patient - avoir et donner confiance dans le processus thérapeutique Efficacité sur : - diminution de la réactivation des symptômes sensoriels « in

situ » - diminution des comportements d’évitement - diminution des cognitions eronées ou catastrophistes

Prangins 2012

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Prangins 2012

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THERAPIE COMPORTEMENTALE : PRINCIPE D’UNE EXPOSITION A SUCCES

Ò  Trois formes : - en imagination (avec/sans hyperventilation) - aux situations évitées

- aux interoceptions Ò  En imagination:

Récit : au présent / détaillé / répété / émotion (exposition dite cognitive) Buts : activer le réseau d’anxiété, comme si l’événement se déroulait

ici / maintenant.

Ò  Doit être : a) prolongée ( > 45 minutes) b) répétée ( 10-20 séances) c) progressive (par étapes)

d) sans prise de médication (!)

Ò  Effet cognitif : maîtrise du stimulus

Ò  Objectifs : - habituation aux réponses neuro-végétatives anxieuses - contre – conditionnement - extinction du comportement d’évitement

Dr Pierre Sindelar / cours FCU-ASPCo version 2010

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EXPOSITION AUX INTEROCEPTIONS

Objectif: - préparer les patients aux sensations craintes in vivo, puis les normaliser en

les aidant à s’habituer à celles-ci. - idéalement il est souhaitable de commencer par cette exposition avant les

autres - cette forme d’exposition vise à induire les sensations de manière répétée Ò  Induire la sensation (cf feuille) Ò  Aider le patient a ne pas fuir/éviter la sensation et lui demander de se focaliser

dessus Ò  Discuter du déroulement de l’exposition Ò  Donner l’exposition comme devoir à domicile ( à faire partout!)


HIERARCHISATION DES EXPOSITIONS

Situations Niveau d'anxiété 1 Évitement

Etre seule dans un embouteillage en 100 1 Oui

voiture Aller au cinéma seule 100 1 Oui Aller au restaurant dans le cadre du

90 1 Oui travail Passer une soirée en discothèque 90 1 Oui Assister à une réunion de travail

1 85 1 Oui dans une pièce close Aller au cinéma avec son 1 80 1 Oui compagnon faire des courses seule dans une

80 Non grande surface Aller au restaurant avec des amis 50 Oui Prendre l'ascenseur 45 Non .Faire un repas chez des amis 35 Non Faire un repas de famille avec

1 20 1 Non beaucoup de monde


Prangins 2012

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HIERARCHISATION DES EXPOSITION (IN VIVO)

TRAVAIL « ANTICIPTOIRE « SUR LES SITUATIONS CRAINTES

Ò  Le patient doit participer à un repas de travail qu’il ne peut se permettre de manquer

Ò  Préparation par exposition en imaginaire 1)Relaxation 5 min 2)Exposition en imagination à la scène du repas SUD 7/10 10 min 3) Hyperventilation (symptômes physiques) 5 min 4)Contrôle respiratoire anxiété SUD 3/10 5min 4)Discussion 10 min « L’évocation de la scène m’angoisse, je trouve cela ridicule…j’arrive pas à faire autrement » « J’ai peur de pas y arriver » « Si j’y arrive pas tout le monde va savoir que je suis fragile et malade » « On ne vas pas me faire confiance et je ne ferai jamais carrière… » Ò  Renforcement par thérapeute: vous avez réussi à affronter d’autres problèmes dans votre vie


TRAVAIL SUR LES COGNITIONS

Ò  Interprétation catastrophiste des sensations corporelles (= inférence arbitraire ou un conclusion négative anticipatoire sans preuve)

Ò  Distorsions cognitives centrales: Surestimation du danger Croyances négatives à propos de ses compétences Croyances a propos des conséquences de l’attaque de panique Mon cœur bat trop vite = je risque un infarctus Hyperventilation + Sensations d’anxiété + Interprétation catastrophistes sont à

l’origine: 1) Attaque de panique 2) Anxiété anticipatoire 3) Source de comportements d’évitement


LES BIAIS COGNITIFS DU DANGER

Ò  Les biais cognitifs les plus fréquents biais touchent 3 domaines: a) Peur mort ou du handicap Je vais avoir un infarctus Je vais avoir une attaque cérébrale Je vais étouffer Je suis un poids pour les autres b) Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle c) Peur de l’humiliation et de de la honte Les gens vont penser que je suis pas normal Je vais perdre connaissance devant tout le monde Je suis un poids pour les autres


Présentation Prangins

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LA RESTRUCTURATION COGNITIVE: UN MODE D’EMPLOI

Ò  En gros composée de 5 étapes: 1.  Prise de conscience tandem pensée-émotion 2.  Questionner la validité de sa pensée 3.  Identifier les distorsions cognitives (futur) 4.  Tenter identifier une pensée alternative plus

fonctionnelle 5.  Eventuellement aller aux croyances

fondamentales

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RESTRUCTURATION COGNITIVE : ETAPE 1

Ò  Utilisation de la grille : « Situation-émotion-pensée » (ou 3 colonnes de Beck)

Ò  Habiletés en jeu pour le patient : identifier ses pensées automatiques négatives et ses émotions

Obstacles: - alexithimie - rationalisation - évitement Ò  Croyances erronées cibles: 1) Evaluation subjective du danger 2) Interprétation catastrophiste des symptômes physiques

Prangins 2012

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RESTRUCTURATION COGNITIVE ETAPE 2

Ò  Chaque cognition identifiée est à considérer comme une « hypothèse » = il faut tester leur validité

Ò  Questionnement « Socratique » a)  Quels sont les preuves pour ou contre ma pensée? b)  Pourrait il y avoir une autre manière d’interpréter les faits? c)  Et si cela était vrai, quelles seraient les conséquences?

PASSER AU CRIBLE SOCRATIQUE Ò  P: durant l’attaque je me sens bizarre et j’ai une douleur dans la poitrine, a chaque fois

j’ai peur d’avoir un infarctus Ò  T: environ combien d’attaques de panique avez vous eu cette année Ò  P: deux à trois par semaine Ò  T: cela fait au minimum 110 attaques par an…avez-vous eu un infarctus lors d’une

d’entre elles? Ò  P: euh non… Ò  T: avec plus de 100 attaques vécues vous êtes donc devenu un expert…que diriez vous si

l’on vous demandait quel risque y a-t-il vraiment de faire un infarctus? Ò  P: je dirais qu’il est sûr qu’on a peur d’avoir une attaque mais que celle-ci ne se produit

pas Ò  T: et malgré le fait que vous êtes un spécialiste qui a eu plus de 100 attaques de

panique, vous allez quand même vous dire lors de la prochaine crise « je vais avoir une attaque »

Ò  P: c’est probable…ça vient automatiquement… Ò  T : je vous propose d’écrire cette pensée qui vous rends si misérable et vous préparer

ainsi pour la prochaine attaque…je vous demande de la dire à haute voix plusieurs fois en vous rappelant les dernières crises vécues…


EXEMPLE

Situation Emotion Pensée Je me rends dans anxiété 6/10 ils me regardent le grand magasin bizarrement, ils ou je travaille pensent que je suis folle Je dois aller au anxiété 8/10 si je me sens mal je au restaurant avec ne pourrais pas partir je vais jamais y arriver et mes collègues et des clients je vais perdre le contrôle


MODIFICATION DE LA PENSEE : FICHE « POUR OU CONTRE »

Ò  Ò 

Ò  croyance avant 95% Ò 

Ò  arguments pour arguments contre Ò 

Ò  - Je ne suis pas contente de moi. -J'ai fait de nombreuses expositions, et ça

Ò  - Je suis fatiguée. s’est toujours bien passé. Ò  - Je n'ai pas de solution miracle. -J'occupe un nouveau poste il mon tra- Ò  - Je me sens toujours fragile. vail, et il est normal que je me sente stressée Ò  - L'angoisse est toujours là au début. Ò  même après plusieurs expositions, - La plupart de mes collègues, ainsi que Ò  - J'ai toujours besoin des autres mes patrons, sont satisfaits de mon travail. Ò  Ò  Croyance après: 40 % Ò 


PREVENTION ET RECHUTE ET MAINTENANCE

Ò  Très souvent le travail sur les pensées, mettent en évidence des shémas/croyances inadaptés en général de type anxieux-dépendant (je sui nul, les gens vont me rejeter, je vais me retrouver seule, je dois me faire apprécier par tous en toute circonstance, seul je suis impuissant et je dois être aidé, etc.)

Ò  Cela veut alors dire que la stabilité ne sera vraiment acquise qu’au bout de quelques mois au cours de laquelle il s’agira de travailler sur les shémas.

Ò  Il est souvent utile d’améliorer la tolérance à l’anxiété ou au pensées anxieuses (être avec mindfulness)

Ò  Prévention= pratiquer les techniques TCC apprises


TRAITEMENTS ET LEUR EFFICACITE

Ò  En 2012 le sujet reste source de polémique….

Benzodiazépines (alprazolam)= SSRI (durée 6 mois…un an) TCC plus efficace que liste d’attente/psychothérapie psychodynamique TCC = médication TCC + médication = gain? (probable) Efficacité médication: 70% Efficacité TCC: de 65 à 90% Mais rechute: 30 à 40% à 5 ans…. (moins de rechutes avec TCC)


FIN


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