Le vieillard dyspnéique

Le point de vue du pneumologue

Docteur Sylvain CONDOURET

Centre Hospitalier de Carcassonne

PENNAUTIER 4 AVRIL 2008

Existe-t-il une association dyspnée-vieillissement ?

16,2% des 30-35 ans, 34,8% des > 85 ans (Hammond)

Étude PAQUID (2762 personnes de 65 ans et + vivant à domicile, sud-ouest)

25% dyspnée pour effort minime

14% entre 65 et 69 ans, 38% entre 85 et 89 ans

19% entre 65 et 69 ans, 40% entre 85 et 89 ans

% des dyspnéiques varie en fonction des professions (13% des instituteurs, 37% des agriculteurs)

Existe-t-il un « poumon du vieillard » ?

Effets du vieillissement différents de ceux induits

par une affection morbide cardiaque ou respiratoire?

Sur le plan mécanique

diminution du nombre de sacs alvéolaires avec l’âge mais pas de destruction des parois alvéolaires (différent de l’emphysème vrai)

distensibilité du thorax et des muscles respiratoires diminuée mais distensibilité pulmonaire accrue

perte d’élasticité (→ prolongation expiration forcée)

augmentation du volume de fermeture réduction de la force et de l’endurance

musculaires (responsable du déclin des capacités d’effort)

Sur le plan hématose

diminution de la clairance muco-ciliaire, émoussement du réflexe de toux

réduction de l’efficience des échanges gazeux (PaO2 diminue avec l’âge, PaCO2 stable)

réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie diminuée

Le poumon sénile existe bien!

Peut-on limiter ou ralentir ce phénomène ?

Préserver son « CAPITAL

SOUFFLE »

activité physique régulière

éviter le surpoids

arrêt du TABAC (principal

accélérateur du vieillissement

pulmonaire)

Souvent si on le veut…

Radiologiquement

Aucune spécificité du poumon du vieillard: éviter la « surinterprétation »

Spécificités cliniques

thorax en tonneau (↑ de la cyphose dorsale et du Ø antéro-postérieur) sans relation avec TVO ou emphysème

rythme respiratoire non modifié par l’âge: si > 20/min SUSPECT

crépitants pas toujours signe d’IVG ou de pneumopathie (physiologiquement dans les zones déclives)

sibilants pas toujours signe d’obstruction bronchique (compression dynamique des voies aériennes en expiration forcée)

La dyspnée

sensation subjective pénible, gêne lors de la respiration, ressentie comme un effort accru du travail ventilatoire, une soif d’air

résulte d’un conflit entre la demande ventilatoire qui est trop forte, comparée aux possibilités mécaniques de l’ensemble thorax-poumon

indépendante de la polypnée ou tachypnée (fr > 20/min. et superficielle)

Particularités chez le vieillard

gêne respiratoire moins bien ressentie

réponse ventilatoire à l’hypoxémie et l’hypercapnie diminuée au repos

réponse ventilatoire augmentée à l’exercice (auto-limitation des efforts)

psychotropes et morphinomimétiques modifient la dyspnée

En pratique

Problème clinique quotidien

Différencier la dyspnée chronique(pathologie chronique connue, terrain) de la dyspnée aiguë

Dyspnée chronique: physiologique ou pathologique ?

BPCO connue ou non

Asthme ancien

Insuffisance cardiaque G

Anémie chronique (myélodysplasie…) ou méconnue (hernie hiatale, néoplasie colique…)

Troubles métaboliques (acidose de l’IRénale, diabète)

Causes centrales (séquelles d’AVC)

Déconditionnement à l’exercice, syndrome restrictif puis hypoventilation de l’obèse

Démarche diagnostique

Faible sensibilité de l’examen clinique

Examens para cliniques:

Rx thorax: épanchement pleural, pneumopathie diffuse (inhalation, médicamenteuse, néoplasique, tuberculeuse…), insuffisance cardiaque

ECG, Echo cardiaque

EFR: spirométrie, gazométrie, transfert du CO

Mesures objectives des possibilités d’effort: test de marche de 6 min

Dyspnée aiguë

Problème diagnostique qui se pose évidemment en urgence (et aux Urgences !)

Motif le plus fréquent d’hospitalisation du sujet âgé

Différencier une étiologie cardiaque d’une cause respiratoire (traitement, orientation)

Démarche diagnostique

Parfois évidente, mais pas toujours simple car une pathologie respiratoire aiguë est très souvent à l’origine d’une décompensation cardiaque gauche chez le vieillard (et inversement)

Écart entre diagnostic clinique et résultat autopsique d’autant plus grand que les patients sont plus âgés

Démarche diagnostique

Pas différente chez le vieillard dans l’ensemble, mais interprétation des examens parfois délicate

La connaissance du terrain peut cependant orienter cette démarche (troubles de déglutition de l’Alzheimer et du Parkinson)

Le terrain rend l’interrogatoire parfois difficile

Dyspnée aiguë

contexte infectieux ou non: fièvre parfois absente chez le vieillard

association d’autres signes fonctionnels respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs thoraciques

signes de détresse respiratoire: angoisse, somnolence, cyanose, agitation

Signes auscultatoires bronchiques ou pulmonaires

Présents sibilants: cardiopathie

connue? BPCO ou asthme connus, virose respiratoire

crépitants: foyer ou diffus (pneumopathie aiguë ou interstitielle, I Card. G)

râles bronchiques (troubles de déglutition)

Absents Trouble métabolique aigu

(acidose métabolique)

MTEV

Syndrome pleurétique?

Le cliché thoracique

Pas toujours de bonne qualité en urgence: insister pour avoir un cliché assis au minimum et si possible en inspiration

Cardiomégalie? Opacités pleurales? Foyers de condensation systématisés ou non? Syndrome interstitiel? Atélectasie? Diaphragme?

Le cliché thoracique

La biologie

CRP: intérêt si très élevée ou normale

BNP: idem

D-dimères: peu fiables chez le vieillard

Gazométrie: non spécifique, sauf chez BPCO, mais la PaCO2 renseigne sur la ventilation

D’autant plus décevante lorsque l’on sait que les premières causes de dyspnée aiguë sont l’OAPc, la pneumopathie infectieuse, la décompensation de BPCO et l’EP

Mais alors quels examens?

L’échocardiographie (ICA) et l’écho-doppler veineux des MI (MTEV)

La TDM thoracique avec ou sans produit de contraste

Le dosage du BNP

Démarche diagnostique pas fondamentalement différente chez le vieillard

Difficultés à interpréter la clinique et la biologie

Intrication de plusieurs pathologies aboutissant à des « cocktails thérapeutiques » fréquents: broncho-dilatateurs, diurétiques, corticoïdes, antibiotiques, dérivés nitrés, oxygène