L ' 6 c h o e n d o s c o p i e es t -e l le uti le b la condu i te du t r a i t e m e n t par laser des a d 6 n o m e s v i l leux b6n ins du r e c t u m ?

V. M A U N O U R Y , A. CORTOT, T. DAVION, C. PLANE, J.C. PARIS, J.M. B R U N E T A U D C.H.R. Huriez, Lille (France)

Is endoscopic ultrasonography helpful for laser management of benign villous adenomas of rectum ?

RESUMI~

Le traitement par laser est couramment utilis6 pour gu6rir les ad6nomes villeux b6nins du rectum. N6anmoins, les biopsies sont insuffisantes pour une 6valuation histologique complete et un cancer invasif non d6tect6 peut 6tre trait6 de fa~on inappropri6e. L'ultrasonographie endorectale (USE) a pour but de r6duire ce risque. Sur 25 ad6nomes villeux histologiquement b6nins, FUSE a montr6 dans 2 cas un carcinome invasif infiltrant ia musculeuse mais darts un troisi6me cas, elle a manqu6 ie diagnostic au niveau d 'une large tumeur. Une autre limite technique de FUSE est son incapacit6 ~ distinguer un ad6nome villeux b6nin d 'un carcinome TI invasif.

S U M M A R Y

Laser treatment is common l y used to cure benign villous adenomas o f the rectum. However, biopsies are not available for complete histologic s tudy and an undetected invasive cancer can be inappropriately treated. Endoscopic rectal ultrasonography (EUS) aims to preclude that risk. A m o n g 25 histologically benign villous adenomas, E U S demonstrated 2 cases o f invasive carcinoma infiltrating the muscularis propria but it missed a third one within a large tumor. A fur ther technical limitation o f E U S is that it is not able to distinguish a benign villous adenoma f rom an invasive Tl carcinoma.

INTROD UCTION

Chez des patients s61ectionn6s, le traitement endoscopique par laser est couramment utilis6 pour traiter des ad6nomes villeux b6nins (AV), c'est-h-dire des tumeurs ne p6n6trant pas la mus- culaire muqueuse [1]. Le principal inconv6nient de ce traitement r6side dans le fait que les biopsies ne permettent pas une 6tude histologique com- plete. De la sorte, un cancer invasif non d6tect6 peut 6tre trait6 de faqon inappropri6e.

L'ultrasonographie endorectale (USR) permet l'6tude 6chographique des cinq couches de la paroi rectale : 3 couches hyper6chog~nes (interfaces 6chographiques) et 2 couches hypo6chog~nes (muqueuse - - sous-muqueuse et musculeuse). Les AV b6nins prolif~rent exclusivement dans la muqueuse. Ils r6alisent un 6paississement de la seconde couche hypo6chog~ne, respectant la troi- si6me couche hyper6chog~ne (Figure 1). D6s lors, l'interruption de la troisi~me couche hyper6cho- g~ne correspond ~ une tumeur invasive (Figure 2).

Figure 1 Adenome villeux benin lirnite a la seconcle couche hypo~chogene

et laissant intacte la troisi~rne couche hyper~=chogene.

Benign villous adenoma confined to the second hypoechoie layer and leaving the third hyperechoic layer intact.

Tir6s ~ part : V. M A U N O U R Y , Service des Maladies de l'Appareil Digestif, H6pital Huriez, C.H.R. F-59037 Lille (France).

Mots-clds : ad6nomes villeux du rectum, 6chographie perendoscopique, traitement par laser.

Key-words : endoscopic ultrasonography, laser treatment, villous adenoma of rectum.

Acta Endoscopica Volume 24 - N ~ 1 - 1994 55

Figure 2

Ad6nome villeux malin avec interruption de la troisi6me couche hyper6chog~ne de la paroi rectale.

Malignant villous adenoma disrupting the third hyperechoic layer of the rectal wall.

Cette 6tude a pour but de rapporter notre exp6- rience prospective de I'USR pour 6valuer l'absence de cancers invasifs au sein d 'AV rectaux pr6sum6s b6nins par les biopsies chez une s6rie de 25 patients adress6s pour traitement par laser.

MATIERIEL ET METHODES

Les 25 patients avaient un g~ge moyen de 71 ans. Une dysplasie 16g~re a 6t6 observ6e chez 17 patients et s6v6re dans 8 cas. L'extension cir- conf6rentielle de la base de la tumeur 6tait inf6- rieure au tiers de la circonf6rence chez 2 patients,

2/3 de la circonf6rence dans 20 cas et sup6rieure 2/3 de la circonf6rence chez 3 patients. Toutes

les tumeurs 6taient localis6es en aval de la jonc- tion rectosigmoidienne.

Nous avons utilis6 un 6choendoscope avec sonde transducteur radial localis6e h l'extr6mit6 distale

d'un endoscope h vision oblique Olympus (Tokyo Japon) type GF-UM3 (fr6quence : 7.5 ou 12 Mhz). Les patients ont 6t6 examin6s en d6cubi- tus lat6ral gauche apr6s pr6paration par un petit lavement. L'endoscope 6tait introduit jusqu'~ la tumeur rectale et l 'examen 6chographique 6tait effectu6 apr6s injection d'eau dans le ballon cou- vrant le transducteur.

RE, SUL TATS

A I'USR, toutes les tumeurs 6taient limit6es exclusivement ~ la paroi rectale. Quatre tumeurs infiltraient la musculeuse (Groupe 1). Quatorze tumeurs respectaient la musculeuse (Groupe 2). Dans 7 cas, il fut impossible d'6valuer clairement la p6n6tration intramurale de la tumeur (Groupe 3).

Groupe 1

Quatre tumeurs interrompaient la troisi~me couche hyper6chog~ne avec, dans deux cas, une ad6nopathie de voisinage. Ces tumeurs s'6ten- daient initialement sur moins des 2/3 de la circon- f6rence et 6taient porteuses d'une dysplasie initiale 16g~re dans 2 cas et s6v6re chez les deux autres. Chez trois patients, la r6section chirurgicale fut jug6e mieux appropri6e que le traitement par laser. L'examen histopathologique a confirm6 dans deux cas, comme l'avait 6tabli pr6c6demment I'USR, un carcinome infiltrant la musculeuse avec envahissement ganglionnaire. La troisi~me tumeur s'6tendait dans la sous-muqueuse, sans envahisse- ment de la musculeuse. Le dernier patient, consi- d6r6 comme inop6rable, fut trait6 par laser. Ce traitement a permis la complete destruction de la tumeur avec des biopsies n6gatives. Aucune r6ci- dive ne fut observ6e au cours des quatre mois de surveillance post-th6rapeutique.

Groupe 2

Quatorze tumeurs 6taient limit6es h la seconde couche de la paroi rectale, sans interruption de la troisi6me. Toutes ces tumeurs furent trait6es avec succ6s par laser et r66pith61ialis6es par une muqueuse normale. Aucune r6cidive n'a 6t6 obser- v6e au cours d'une p6riode moyenne de surveil- lance de 14 mois.

Groupe 3

Sept tumeurs 6taient limit6es ~ la paroi rectale mais la troisi6me couche n'6tait pas clairement d6finie. Le traitement par laser fut r6alis6 avec succ~s dans 5 cas mais 6choua chez les deux autres patients. Un carcinome invasif rut objectiv6 sur de nouvelles biopsies au cours de la p6riode de traite- ment par laser. Ces deux patients ont subi une r6section abdomino-p6rin6ale quatre mois apr6s l'examen 6choendoscopique. Les donn6es histopa- thologiques ont confirm6 le diagnostic de cancer invasif dans les deux cas: une tumeur contenait un foyer ad6nocarcinomateux p6n6trant unique- ment la muscularis mucosae et l 'autre tumeur envahissait la graisse p6ri-rectale. Cette derni~re tumeur pr6sentait une dysplasie 16g6re sur les pre- mieres biopsies et l'extension circonf6rentielle 6tait inf6rieure ~ 2/3 de la circonf6rence. N6anmoins il s'agissait d'une volumineuse tumeur localis6e au 1/3 inf6rieur du rectum.

DISCUSSION

Le diagnostic clinique et histologique de d6g6n6- rescence d'un ad6nome villeux est fiable. N6an- moins il reste possible de m6connaitre un carci- nome invasif, quelquefois avanc6 [1]. L 'USR a pour but d'6viter un traitement par laser inappro- pri6 en cas de tumeur p6n6trant la sous-muqueuse. Un tel traitement fut effectivement 6vit6 dans deux cas de tumeurs du Groupe 1. Dans deux

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autres cas du premier groupe, le caract~re invasif des tumeurs fut surestim6. N6anmoins, dans ce cas, m6me si le traitement par laser peut 6tre curatif, il n'est pas d6pourvu de risque puisque 10 % des tumeurs infiltrant la sous-muqueuse sont associ6es ~ des m6tastases lymphatiques.

La principale limite de I'USR dans les AV b6nins est de fournir un aspect 6chographique semblable ~ celui d'un cancer invasif T1, du fait que la seconde couche hypo6chog6ne comporte la muscularis mucosae. L'emploi d'un transducteur 12 Mhz a 6t6 moins prometteur que l'on ne l'esp6rait dans cette tentative de distinguer l'inter- face entre la muqueuse et la sous-muqueuse. Une 6chodensit6 diff6rente pourrait aider h distinguer ces deux tumeurs [2].

Dans certains cas, 28 % de cette s6rie, il rut impossible d'6valuer avec pr6cision la profondeur

de la p6n6tration tumorale. La p6n6tration pro- fonde d'une tumeur du Groupe 3 a 6t6 meconnue. Ces difficult6s se rencontrent lorsque la tumeur pr6sente une 6paisse lobulation endoluminale, et qu'elle est localis6e dans la partie inf6rieure du rectum, r6gion of~ il serait pr6f6rable d'utiliser une sonde d'6chographie rigide [2, 3].

CONCL USIONS

Ces donn6es pr61iminaires soulignent le b6n6fice potentiel de I'USR avant traitement par laser, d6montrant le caract~re invasif de certains cas d'ad6norries villeux rectaux histologiquement b6nins. Malheureusement, I'USR n'est pas absolu- ment fiable dans les tumeurs volumineuses qui comportent un haut risque de d6g6n6rescence maligne [1].

R ~ F ~ R E N C E S

1. B R U N E T A U D J .M. , M A U N O U R Y V. , C O C H E L A R D V., C O R T O T A. , P A R I S J.C. - - Endoscopic laser treat- ment for rec tos igmoid villous adenoma : factors affecting the results. Gastroenterology, 1989, 97, 272-277.

2. G L A S E R F. , S C H L A G P., H E R F A R T H Ch. - - Endorec- tal u l t r a sonography for the assessment of invasion of rectal

tumors and lymph node involvement . Br. J. Surg., 1990, 77, 883-887.

3. M O S N I E R H . , G U I V A R C ' H M. , M E D U R I B., F R I T S C H J. , O U T T E R S F. - - Endorec ta i sonography in the manage - men t of rectal villous tumours . Int. J. Colorect. Dis. , 1990, 5, 90-93.

INTRODUCTION

Endoscopic laser treatment is commonly used to cure benign villous adenomas (VA), i.e., which do not penetrate the muscularis mucosae, of the rectum in selected patients [1]. The main piOCall of this treatment is that biopsies are not available for com- plete histologic study. Thus, an undetected invasive cancer can be inappropriately treated.

Endoscopic rectal ultrasonography (EUS) pro- vides a sonographic pattern with 5 layers - - 3 echo- rich (ultrasonic interfaces) and 2 echo-poor layers (mucosa-submucosa and muscularis propria) - - of the rectal wall. Benign VA spread within the mucosa. This leads to a broadening of the second hypoechoic layer leaving the third hyperechoic layer intact (Figure 1). Thus, the disruption of the third hyperechoic layer corresponds to an invasive tumor (Figure 2).

This study aims to report our experience of EUS to prospectively assess the lack of invasive cancer within rectal VA found benign at biopsies in 25 patients referred to us for laser treatment.

PATIENTS AND METHODS

The twenty-five patients were seventy-one years old on average. Low-grade dysplasia was observed

in 17 patients and high-grade dysplasia in the 8 others. The circumferential extension of the tumor base was < 1/3 circumference in two patients, < 2/3 circumference in 20 and > 2/3 circumference in 3 patients. All tumors were located below the rectosigmoid junction.

We used an echoendoscope with radial sector scan transducer situated in the tip of a side-viewing endoscope (GF-UM3, frequency 7.5 or 12 MHz) manufactured by Olympus (Tokyo, Japan) in patients placed in the left lateral decubitus position and prepared with a small enema. It was maneu- vred up to the rectal tumoral area and scanning was then performed with a water-filled balloon over the transducer portion of the endoscope.

RESULTS

All tumors were confined to the rectal wall at EUS. Four tumors infiltrated the muscularis pro- pria (Group 1). Fourteen tumors left intact the muscularis propria (Group 2). In seven cases, it was not able to plainly assess the intramural tumor invasion (Group 3).

Group 1 : Four tumors disrupted the 3rd hyper- echoic layer with an adjacent lymph node involve- ment in 2 cases. Their tumor base initially extended on less than 2/3 circumference and initial dysplasia

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was low-grade in 2 cases and high-grade in the 2 others. Anterior resection o f the rectum was then considered to be more appropriate than laser for 3 patients. Pathological findings confirmed an inva- sive carcinoma infiltrating the muscularis propria with lymph node involvement in 2 cases as pre- viously described at EUS. The third tumor spread into the submucosa without infiltrating the muscula- ris propria. The last patient was unsuitable for resection and laser treatment was then performed. Complete destruction o f the tumor was achieved with negative biopsies. No recurrence occurred after 4 months follow-up.

Group 2 : Fourteen tumors were confined to the 2nd layer without disrupting the 3rd layer. Al l these tumors were successfully treated by laser with reepi- thelialization by normal mucosa. No recurrence occured after 14 months fol low-up on average.

Group 3 : Seven tumors were confined to the rectal wall but the 3rd layer could not be clearly visualized. Laser treatment was successfully perfor- med in 5 cases but failed in the last two patients. Indeed, an invasive carcinoma was found at new biopsies performed during the laser treatment. These 2 patients had an abdominoperineal resection 4 months after the ultrasonographic examination. Pathological findings confirmed an invasive carci- noma in the 2 cases : one tumor contained a focus o f adenocarcinoma only penetrating the muscularis mucosae and the other tumor invaded the perirectal fat. That last tumor exhibited a low grade dysplasia at first biopsies and its circumferential extension was less than two third circumference. However, it was a big tumor located at the lower third o f the rectum.

DISC USSION

Clinical and histological assessment is highly accurate as regards malignant change o f VA.

However, the risk o f missing an invasive and some- times advanced carcinoma persists [1]. EUS aims to preclude inappropriate laser treatment o f a tumor penetrating beyond the submucosa. Thus, it avoi- ded such a treatment o f 2 tumors in group 1. Invasion o f two other tumors o f this first group has been overestimated. However, even so laser treat- ment o f such a tumor may be curative, it is not without risk because 10 % o f the tumors infiltrating the submucosa are associated with lymph node me- tastases.

The main limitation o f E U S is that benign VA dysplays a sonographic aspect similar to that o f an invasive Tl cancer because the 2nd hypoechoic layer includes the muscularis mucosae. The availa- bility o f 12 M H z transducer has been less promi- sing than it might be hoped to exhibit an interface between mucosa and submucosa. A different echo- density might help to distinguish these two tu- mors [2].

In some cases, 28 % o f these series, it was not able to clearly evaluate the depth o f tumoral pene- tration. Deep penetration o f one tumor o f group 3 was overlooked. That difficulty was related to a thick and lobulated intraluminal component to the tumor, especially when located at the lower part o f the rectum where endorectal ultrasonographic exa- mination using a rigid probe may be more appro- priate [2, 3].

C O N C L U S I O N

These preliminary data underline the potential benefit o f EUS before laser treatment, demonstra- ting invasive cancer in some cases o f histologically benign VA o f the rectum. Unfortunately, EUS is not absolutely confident for large tumors which are associated with high risk o f malignancy [1].

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