constipation non maîtrisée incluent les fissures anales, le fécalome, l’obstruction intestinale, l’iléus et le mégacôlon toxique.Certains agents de chimiothérapie sont particulièrement responsables. Les patients atteints de cancer consomment souvent plusieurs autres médicaments pouvant causer la constipation : opioïdes pour la douleur, anti-inflammatoi-res, antagonistes de la sérotonine pour la prévention des NVIC, etc. Une analyse complète du dossier permettra de choisir une thérapie efficace et personnalisée.La sévérité de la diarrhée ou la constipation peut être évaluée selon différentes échelles mais la classification la plus utilisée en oncologie est l’échelle du National Institute of Health (tableau 2)7-8.

Tableau 2 : Grade de toxicité de la diarrhée et de la constipation

Grade Diarrhée Constipation

1 Augmentation de 2-3 selles par jour

par rapport à la valeur initiale

Symptômes occasionnels ou intermittents ;

utilisation occasionnelle d’émollients

ou de laxatifs

2 Augmentation de 4 à 6 selles par jour

par rapport à la valeur initiale ou selles

nocturnes

Symptômes persistants malgré l’utilisation

régulière d’émollients ou laxatifs

3 Augmentation de 7 selles ou plus par jour

ou incontinence ; besoin de réhydratation

Symptômes affectant les activités de la vie

quotidienne ; fécalome avec évacuation

manuelle

4 Augmentation de plus de 10 selles par jour

avec besoin de traitement urgent

Conséquences mettant en jeu le pronostic

vital (obstruction)

Programme éducatif sur l’observance et la gestion du traitementLe pharmacien d’officine a un rôle important à jouer dans le management de ces effets indésirables. Leur prise en charge précoce permet une meilleure gestion et un traite-ment anticancéreux plus optimal en évitant une diminution des doses et une interruption temporaire, voire définitive du traitement. La diarrhée

Avant de proposer un traitement contre la diarrhée2-5, 9, il est primordial d’évaluer la situation pour exclure toutes les autres causes possibles. Il est recommandé de renvoyer le patient à son équipe soignante s’il présente de la fièvre, une douleur abdominale importante, si du sang

La chimiothérapie conventionnelle et certains agents de thérapie ciblée affectent les cellules du tractus gastro-intestinal1-6.

Programme éducatif sur la pathologieassociée à la chimiothérapie peut être due

à une toxicité directe sur les cellules épithéliales de la muqueuse ou à une diarrhée sécrétoire. Les selles sont ainsi parfois plus liquides ou plus fréquentes. Les patients sous chimiothérapie sont plus à risque de complications en présence de diarrhée du fait de l’atteinte potentielle de la muqueuse intestinale, d’une translocation bacté-rienne, des infections, par exemple à Clostridium diffi-cile, des saigne ments, d’une neutropénie, anémie ou thrombo pénie. Les diarrhées sévères peuvent avoir des conséquences sérieuses comme la déshydratation, les désordres électro lytiques, des retards ou des réductions de doses de la chimiothérapie et affecter significativement la qualité de vie du patient. Le type de chimiothérapie utilisée, les médicaments ou la radiothérapie augmentent les chances de souffrir de diarrhées (tableau 1).

Tableau 1 : Exemples de chimiothérapie et de thérapie

ciblée responsables de diarrhée ou de constipation

Diarrhée Constipation

5-fluorouracile

Capécitabine

Cétuximab

Docétaxel

Erlotinib

Géfitinib

Imatinib

Ipilimumab

Irinotecan

Lapatinib

Méthotrexate

Lenalinomide

Thalidomide

Vinblastine

Vincristine

Vinorelbine

La constipation peut également être secondaire à une chimiothérapie. Il s’agit d’une diminution de la fréquence de l’évacuation des selles avant ou sans changement de consistance. Ces symptômes varient d’une personne à l’autre. Le patient peut se plaindre également de plénitude et de distension abdominale, de flatulences, de nausées, de céphalées et de douleur. Les complications d’une

L’éducation thérapeutique d’un patient souffrant de diarrhée et de constipation secondaires à la chimiothérapieLa plupart des traitements de chimiothérapie occasionnent des effets indésirables au niveau

des muqueuses du tube digestif. Certains agents de chimiothérapie sont réputés pour induire

des diarrhées ou des constipations. La prévention de ces effets indésirables et leur prise

en charge rapide grâce à l’éducation thérapeutique du patient réalisée avec le concours

du pharmacien permettent d’éviter ou de limiter ces complications.

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la soif. Une diarrhée de grade 2 peut être accompagnée de sécheresse plus importante de la muqueuse buccale, de pli cutané et d’hypotension.Le lopéramide à dose usuelle est généralement le premier choix de traitement pour une diarrhée non compliquée.Les diarrhées secondaires à l’irinotécan et au lapatinib demandent généralement un traitement plus agressif à base de lopéramide à haute dose. Si après 24 heures de traitement, aucune amélioration n’est notée, le patient doit être adressé à son équipe soignante. L’origine des diar-rhées liées à l’administration d’ipilimumab demande une prise en charge spécifique (encadré 1). Dans les cas de diarrhées réfractaires, il est possible d’ajouter des agents comme la codéine, utilisée ici pour son effet secondaire au niveau de l’intestin, ou le diphénoxylate. L’octréo-tide a été utilisé avec succès lors de diarrhée réfractaire au lopéramide. L’irinotécan peut causer des diarrhées préco ces (apparaissant dans les 24 heures suivant l’ad-ministration) qui seront traitées avec l’atropine en injec-tion sous-cutanée. Il faut donc adresser rapidement un patient à son équipe soignante s’il présente des diarrhées précoces. La constipation

La définition de la constipation1, 6, 10 varie d’un patient à l’autre. Il est donc important de vérifier les habitudes de la personne pour évaluer le degré de la constipation. Il est

est retrouvé dans les selles, etc. Une diarrhée d’origine infectieuse ne doit pas être traitée par du lopéramide et nécessite un traitement antibiotique.L’état d’hydratation du patient doit être évalué et il convient de recommander les mesures appropriées (tableau 3). Une diarrhée de grade 1 correspond habituellement à des signes légers de déshydratation comme une sécheresse légère de la muqueuse buccale avec une augmentation de

Encadré 1. Une urgence médicale, la diarrhée sous l’ipilimumabLe mécanisme causant les diarrhées avec l’ipilimumab est différent de celui de la chimiothérapie conventionnelle. L’origine des diar-rhées est immunologique et nécessite des traitements à base de corticoïdes. Un patient présentant une diarrhée secondaire à cet agent doit être absolument adressé à son équipe soignante pour une prise en charge immédiate.

Certains agents de chimiothérapie sont réputés pour induire des diarrhées ou des constipations.

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Tableau 3 : Mesures préventives et traitement de la diarrhée et de la constipation

Diarrhée

Mesures préventives Traitement Posologies

Éviter les aliments pouvant causer de la diarrhée

Réduire temporairement la consommation de fibres

alimentaires (céréales à grains entiers, légumes crus

et fruits)

Limiter les produits laitiers et l’alcool

Atropine* 0,4 mg en sous-cutané si diarrhée précoce secondaire à l’irinotécan (dans les premières

24 heures)

Lopéramide (dose usuelle) 2 comprimés au début, puis 1 comprimé après chaque selle liquide, jusqu’à un maximum

de 8 comprimés par jour

Lopéramide (haute dose)* 2 comprimés au début, puis 1 comprimé toutes les 2 heures le jour et 2 comprimés toutes

les 4 heures la nuit, jusqu’à 12 heures sans diarrhée

Octréotide Pour les diarrhées réfractaires, 50-100 μg en sous-cutané 2 à 3 fois par jour

Constipation

Mesures préventives Traitement Produits et posologies

Consommer des aliments riches en fibres

(fruits et légumes, céréales complètes, etc.)

Boire beaucoup d’eau (1 à 2 litres par jour)

Débuter les émollients dès le début de la chimiothérapie

Faire de l’exercice si possible

Favoriser des habitudes

Émollients (pour lubrifier et ramollir le contenu colique

sans stimuler le péristaltisme)

Docusate de sodium 100 mg, 1 à 2 capsule(s), 1 à 2 fois par jour

Laxatifs (pour stimuler le péristaltisme par différents

mécanismes : irritants, osmotiques, lubrifiants, etc.)

Irritants : spécialité à base de séné 1 à 2 comprimés 1 à 2 fois par jour avec un émollient

ou un laxatif osmotique sucré (lactulose, Duphalac®) ou un laxatif osmotique salin (Colokit®)

Stimulants : bisacodyl

Mucilages (pour augmenter le volume des selles) La prudence doit être de mise avec ces produits, car ils nécessitent une hydratation adéquate

et un exercice régulier pour être efficaces. Les patients sous chimiothérapie qui consomment

des opioïdes ne sont pas toujours de bons candidats à ces produits

Suppositoires (pour faciliter l’expulsion des selles) Suppositoires à la glycérine

* Le lopéramide à haute dose peut être utilisé si la dose usuelle est insuffisante ou en présence de diarrhée secondaire à l’erlotinib, au lapatinib et à l’irinotécan. L’atropine est utilisée principalement avec l’irinotécan.

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– de repérer les effets indésirables et de les signaler rapi-dement à un membre de l’équipe soignante pour être pris en charge ;– de reconnaître les signes d’aggravation ou de progres-sion de son problème ;– d’avoir recours à son équipe soignante si besoin.Il est primordial que le patient comprenne l’importance de la gestion précoce des effets indésirables. Un suivi téléphonique peut même être effectué par le pharma-cien auprès du patient qui débute une thérapie à base de chimiothérapie ou de thérapie ciblée entraînant de la diarrhée ou de la constipation. �

Nathalie Letarte

Pharmacienne en oncologie, Département de pharmacie

du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Professeure adjointe

de clinique à la Faculté de pharmacie de l’université de Montréal (Québec)

nathalie.letarte@umontreal.ca

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits

d’intérêts en relation avec cet article.

possible de qualifier les changements au niveau de la consistance et de la fréquence des selles.Lorsqu’un patient débute une chimiothérapie réputée induire une constipation, il est possible de recommander l’usage prophylactique d’un agent émollient et de mesures non pharmacologiques préventives. Si l’émollient n’est pas suffisant, un médicament provenant d’une autre classe de laxatifs, tels les stimulants ou les laxatifs osmo-tiques, peut être ajouté. Les doses peuvent ensuite être optimisées et un autre agent, comme les suppositoires ou les lavements, peut être, au besoin, ajouté (tableau 3). Si ces thérapies s'avèrent inefficaces, le patient doit être renvoyé vers son équipe soignante.Une analyse du dossier pharmacologique est essentielle pour vérifier si le patient consomme d’autres médica-ments potentiellement responsables de la constipation (opioïdes, anticholinergiques, antiépileptiques, inhibi-teurs de la sérotonine, suppléments de calcium ou de fer, antidépresseurs tricycliques, etc.). Dans certains cas, des substitutions peuvent être effectuées pour réduire cet effet.

Programme éducatif hygiéno-diététiqueLes recommandations portant sur les mesures non phar-macologiques s’imposent lorsqu’un patient souffre de diarrhée. L’hydratation est essentielle. Un adulte devrait boire environ 2 litres par jour. Une solution de réhydrata-tion peut être recommandée. Il existe plusieurs formula-tions mais un patient peut en confectionner une à base de

et de 600 mL d’eau bouillie refroidie. Des bouillons de légumes ou de viandes maigres, du thé ou des sodas sans caféine peuvent également être proposés. Il faudra éviter temporairement les aliments riches en fibre et l’alcool. Le patient doit, dans tous les cas, continuer à s’alimenter. Si l’hydratation orale est insuffisante, l’hydratation par voie intraveineuse doit être envisagée.Un patient atteint de constipation doit, quant à lui, augmen ter sa consommation de fibres (fruits, légumes, céréales à grains entiers, légumineuses, etc.). Des person-nes atteintes de cancers gynécologiques ou digestifs peuvent devoir respecter des restrictions par rapport à certains aliments. Dans ce cas, une consultation avec un nutritionniste est pertinente. L’hydratation et l’exercice physique contribuent également à améliorer la digestion. Un patient atteint de cancer peut toutefois être limité dans ses capacités à faire de l’exercice physique en raison de sa pathologie ou de la douleur.

Contrat éducatifLe patient recevant une chimiothérapie provoquant de la diarrhée ou de la constipation doit être en mesure :– de connaître les médicaments qui lui sont prescrits ;– de les citer ;

Références

1. Beausoleil M. Constipation et fécalome. In: Regroupement

des pharmaciens ayant un intérêt en soins palliatifs.

Guide pratique des soins palliatifs: gestion de la douleur

et autres symptômes. 4e édition. APES; 2008.

2. Richardardson G, Dobish R. Chemotherapy-induced

diarrhea. J Oncol Pharm Pract. 2007;13:181-98.

3. Saltz LB. Understanding and managing chemo-

therapy-induced diarrhea. Supportive Oncology. 2003;1:35-46.

4. Benson AB, Ajani JA, Catalano RB. Recommended guide-

lines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea.

J Clin Oncol. 2004;22:2918-26.

5. British Columbia Cancer Agency. BCCA Guidelines for

management of chemotherapy-induced diarrhea. 2004.

www.bccancer.bc.ca

6. Avila JG. Pharmacologic treatment of constipation in cancer

patients. Cancer control. 2004;11(3s1):10-8.

7. National Cancer Institute. Common terminology criteria for

adverse events (CTCAE). Version 4.03; 2010.

8. Critères d’évaluation de la morbidité aiguë selon la classifica-

tion du National Cancer Institute. Boulogne-Billancourt: INCa;

2010.

9. Maroun JA, Anthony LB, Blais N, et al. Prevention and

management of chemotherapy-induced diarrhea in patients

with colorectal cancer: a consensus statement by the Canadian

working group on chemotherapy-induced diarrhea. Curr Oncol.

2007;14(1):13-20.

10. Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, et al. Recommandations

pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement

de la constipation chronique de l’adulte. Gastroenterol Clin

Biol. 2007;31:125-35.

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