L’EPAULE

Marco Brath

Physiothérapeute référent clinique Service d’orthopédie et traumatologie

UN SURVOL DES PATHOLOGIES LES PLUS

RENCONTREES ET PROTOCOLES DE REEDUCATION

« C’est un ensemble de règles et d’opérations dont l’ordre strict doit être respecté » (Le Robert) Dans la rééducation post-opératoire, c’est une ligne de conduite à suivre dans le temps, avec des exercices appropriés pour respecter les délais estimés de guérison. Il faut adapter les protocoles à chaque patient en fonction des ordres médicaux et des comorbidités. (MB)

Qu’est ce qu’un protocole ?

1: Rappel anatomique 2: Stabilisation de l’épaule pour luxation récidivante 3: Luxations acromio-claviculaire 4: Les fractures de la tête humérale 5: Prothèse partielle de l’épaule 6: Prothèse totale de l’épaule 7: Réparation ouverte de la coiffe des rotateurs 8: Programme piscine

Chez les quadrupèdes, l’humérus est l’élément porteur à l’instar du fémur, et l’élément porté est la partie antérieure du corps matérialisée par la glène de l’omoplate. La similitude anatomique et fonctionnelle avec la hanche n’est valable que chez nos amis à quatre pattes. A l’inverse, chez l’homme, c’est le tronc qui porte le bras libéré pour des efforts de lancer ou de soulèvement. Pour son bon fonctionnement, l’épaule nécessite 19 muscles agissant sous la forme de 25 couples de rotation. Toute anomalie du recrutement musculaire conduit inévitablement à un mouvement anormal, à une douleur ou limitation fonctionnelle.

La stabilité incombe totalement aux structures péri-articulaires Ce complexe articulaire assure

plus la mobilité que la stabilité

Le complexe articulaire de l’épaule est formé de cinq articulations parfaitement synchronisées et inter-dépendantes qui assurent un rythme « scapulo-huméral ». L’atteinte de l’une de ces articulations retentit automatiquement sur l’ensemble de la fonction

Articulations: 1 Gléno-humérale 2 Sous-deltoïdienne 3 Acromio-claviculaire 4 Omo-thoracique 5 Sterno-claviculaire

LES LIGAMENTS

Vue ventrale Vue dorsale

Vue dorso-craniale

Images: Sobotta/Becher

PRINCIPAUX MUSCLES

Images : Sobotta/Becher

Le sus-épineux: rotation externe + abduction Le sous-épineux: rotation externe + abduction Le petit rond: rotation externe + adduction Le sous-scapulaire: rotation int. + adduction Le grand rond: rotation interne + adduction Le deltoïde: tous les mouvements, sauf l’add. Le biceps: abduction avec le long chef, adduction avec le court chef Le coracobrachiale: rotation interne et add.

LES MUSCLES SCAPULO-THORACIQUES

Les muscles de l’omoplate bougent la glène par rapport à l’humérus : a) Ils donnent une base stable, permettant de bouger le bras contre résistance b) Sans rotation de l’omoplate, seulement 90° d’abduction active sont possibles c) Ils évitent « l’impingement » car ils séparent les tissus mous de l’arche coraco-

acromiale d) Ils orientent l’omoplate et gardent la surface de la glène en place pour maintenir la

tête humérale

1) Le trapèze 2) Le serratus antérieur 3) Le levator scapulae 4) Les rhomboïdes 5) Le pectoralis minor

Image: Iannotti/Williams

Flexion du coude Flexion avec coor- Idem pour l’extension avec position dination des muscles incorrecte de de l’omoplate l’omoplate

Iannotti/Williams

STABILISATION DE L’EPAULE POUR LUXATION RECIDIVANTE

Luxation antéro-interne: souvent à cause d’un accident sportif. Hommes > femmes Mécanisme: suite à une chute sur la paume de la main, membre en rétro-pulsion rotation externe, ou suite à une abduction rotation externe forcée, ou à une traction sur le membre en abduction rotation externe. Immobilisation coude au corps 8 à 10 jours.

Risque de récidive dans plus de 50% de cas

La luxation postérieure est plus rare. Accident du sport, travail, voie publique Mécanisme: Chute sur la paume de la main avec rotation interne forcée du bras. Quelquefois choc direct sur l’épaule. La tête humérale se luxe en arrière de la glène. Réduction en urgence sous AG et immobilisation en abduction-rotation externe pendant 30 à 45 j

LES INSTABILITES

Trois types cliniques d’instabilité antérieure: 1) La luxation récidivante : diagnostic facile avec des clichés de l’épaule luxée. Après réduction on voit souvent des signes indirects de la luxation comme : encoche de la tête humérale, fracture du rebord ant. inf. de la glène, ostéo- phytes. 2) La subluxation récidivante : le patient décrit une douleur brutale accompagnée parfois d’une impression de « bras mort ». 3) L’épaule douloureuse pure : il n’y a pas de sensation de « déboîtement » ou d’instabilité. Il s’agit d’une douleur aiguë qui survient au cours d’un mouvement « d’armer le bras », et qui disparaît bras le long du corps.

Signes radio: « encoche » causée par la glène (signe de Hill-Sachs)

Ostéophytes (vue axiale)

C.Neer

Images de Drs Stephen S. Burkhart et Joe DeBeer

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie osseuse: le greffon coracoïdien de Latarjet assure un triple verrouillage, osseux par approfondissement de la glène, musculaire par le hamac du coraco-biceps, et ligamentaire en suturant le ligament acromio-coracoïdien au ligament gléno- huméral inférieur. Assure une épaule stable dans 95% des cas.

P.Ianotti/G.Williams

La chirurgie ligamentaire: On cherche à retendre le ligament gléno-huméral inférieur.

Neer

Image de I.Kelly

www.kir-fix.fi

Soke.free.fr

PROTOCOLE DE REEDUCATION POUR LUXATION RECIDIVANTE

J0-J2: Antalgie (PCA, AINS) Immobilisation relative avec polysling. Mobilisation du coude et de la main J3-J5: AINS, glace. Mobilisation passive en abduction dans le plan de l’omoplate(pour permettre l’hygiène) Contractions isométriques. RAD Dès le 10e jour la douleur ne doit plus être une préoccupation 4e semaine: ablation du polysling Jusqu’à la 6e semaine: Mouvements passifs unique- ment dans le plan de l’omoplate (pour l’hygiène) Contractions isométriques. Glace, AINS Elévation à 150° en passif à 6 semaines (couché)

Dès la 6e semaine: mouvements actifs sans résistance: travailler les amplitudes en élévation dans le plan de l’omoplate. Ne pas travailler les rotations 8e-12e semaine: mouvements actifs avec résistance progressive But: 150° d’élévation associés à 40° de rotation externe Stretching, pouliethérapie, haltères 1 à 3 kg Elévation active complète à trois mois Dès le 6e mois: reprise progressive du sport: tennis, golf, natation, jogging Eviter sports de contacts(foot,ski,VTT) pendant 12 mois. Reprise de toutes les activités à une année

LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRE

J.Iannotti/G.Williams

La « touche de piano »

TYPES DE LUXATION

Rupture du lig. AC et de la capsule Type II

Rupture des lig. AC et CC. Luxation de l’articulation AC. Déplacement sup. de la clavicule Type III

Rupture du lig. AC et de la capsule. Rupture du lig. CC. Luxation de l’articulation AC vers le postérieur dans ou à travers le m.trapèze Type IV

Rupture des lig. AC et CC et de la capsule. Complet détachement des fascii du deltoïde et trapèze de la clavicule distale. Luxation de l’articulation AC avec une extrême élévation de la clavicule Type V

Rupture des lig. AC et CC et de la capsule. Luxation de l’articulation AC avec déplacement de la clavicule sous l’acromion et l’apophyse coracoïde Type VI

Entorse du lig. AC Type I

D’après J.Iannotti/G. Williams

Traitements luxations AC

Type I: - antalgie et polysling ∼ deux semaines et reprise

des activités. Cryothérapie, mob. précoce Type II: - idem. Garder le polysling plus longtemps. Infiltrations. Eventuellement résection de la clavicule distale et reconstruction ligamentaire Type III: - traitement conservateur? Antalgie, glace, polysling 6 à 8 semaines. Chirurgical? si aucun résultat, ou dans le cas d’athlètes qui sollicitent beaucoup le bras Type IV: - transferts des muscles, fixation de l’articulation acromio- claviculaire, fixation du lig. coraco-claviculaire, excision distale de la clavicule Type V: - réparation de la fascia delto-trapèzienne, excision distale « VI: de la clavicule (1 à 1,5 cm) et reconstruction du lig; coraco-claviculaire par le lig. coraco-acromial

Transfert du lig. coraco-acromial après reconstruction (au mieux) du lig. coraco-claviculaire

J. Iannotti/G. Williams

PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES FIXATION CHIRURGICALE D’UNE LUXATION AC

A la 8e semaine: radiographie de contrôle Dès la 8e semaine: Travail actif contre résistance en élévation, rotation externe et interne L’élévation active au-delà de 100° doit être obtenue entre 8 et 10 semaines A la 12e semaine: radiographie de contrôle Dès la 12e semaine: travail contre résistance. La reprise des activités peut commencer dès le 3ème mois Dès le 6e mois: Reprise d’activités sportives (tennis, golf, natation) On évitera les sports de contact (ou risques de chutes) pendant une année. Des progrès se réaliseront pendant les deux ans qui suivent l’intervention

J0-J2: Antalgie post-opératoire (bloc scalène à demeure, PCA, glace) Mobilisation douce dans le plan de l’omoplate. Mobilisation active assistée du coude et de la main. Port d’un polysling pour 6 semaines Dès J3: AINS, antalgiques mineurs, glace. Elévation passive dans le plan de l’omoplate (130° est le but) Exercices auto-assistés (couché ou assis) Isométriques du deltoïde A la 4e semaine: radiographie de contrôle A 6 semaines, la douleur ne doit plus être une préoccupation Dès la 6e semaine:Ablation polysling ou écharpe Auto pouliethérapie, stretching et décoaptation. Travail actif assisté en élévation et RE

LES FRACTURES DE LA TÊTE HUMERALE, CLASSIFICATION SELON NEER

Le système « quatre segments » est à considérer comme un concept plutôt qu’une classification numérique. 1: Le segment articulaire, ou le col anatomique 2: Le segment de la grande tubérosité (souvent en plusieurs fragments) 3: Le segment de la petite tubérosité 4: Le segment du col chirurgical

C.S. Neer

Une fracture avec « déplacement minimal »

est une fracture d’une part

Une fracture de deux parts, est une fracture où un segment est déplacé par rapport aux trois qui restent non-déplacés

Lors une fracture de quatre parts,

tous les segments majeurs sont déplacés

Une fracture de trois parts, est une

fracture où deux segments sont déplacés par rapport aux autres fragments. Il doit être un composant entre la rupture du col chirurgical et un déplacement rotatoire

C.S. Neer

Deux parts: traitement conservateur, sauf pour la grande tubérosité et quelques déplacements de la diaphyse Trois parts: réduction ouverte, fixation interne et réparation de la coiffe. Parfois une prothèse quand patients âgés Quatre parts: prothèse Head-split (écrasement) : prothèse

Neer/Demarest

Trois parts avec déplacement du tuberculum majus (trochiter) Irrigation moyenne

Trois parts avec déplacement du tuberculum minus (trochin). Irrigation adéquate

Quatre parts: dans ces lésions, la tête est détachée de toutes ou presque toutes les attaches des tissus mous. Le risque d’une nécrose de la tête humérale est tellement élevé qu’il vaut mieux opter pour une prothèse et une réparation des tubérosités

Dessins : Neer/Demarest

Fracture « trois-parts » OS, puis nécrose et prothèse

Rockwood/Matsen

OSTEOSYNTHESE D’UNE FRACTURE

Déplacement minimal : traitement conservateur, immobilisation avec gilet. Drainage et mouvements pendulaires. Après calcification, stretching et « wall-climbing »

DEUX-PARTS

Traitement conservateur, sauf quand déplacement grande tubérosité

Ostéo-sutures

Cerclage

TROIS-PARTS

Plaque « Philos »

Plaque et vis

PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES UNE OSTEOSYNTHESE

J0-J2: Antalgie post-opératoire (Bloc scalène à demeure, PCA, antalgiques majeurs, glace Dès J3: AINS, antalgiques mineurs, glace. Elévation passive dans le plan de l’omoplate. But: 120°. Drainage Exercices actifs assistés puis, suite à l’enseignement, exercices auto- assistés (couchés ou assis) Contractions isométriques du deltoïde Dés ablation des fils: mobilisation en piscine selon programme A 6 semaines, la douleur ne doit plus être la préoccupation première du patient. L’élévation passive doit être de 120°

Dès la 6e semaine: Ablation polysling

a) Auto-poulie-thérapie b) Travail actif ass. en élévation et rotation externe (ne pas dépasser 30°) c) Décoaptation d) Stretching doux e) Mobilisation active assistée jusqu’à 130° Dès la 8e semaine: Travail actif contre résistance en élévation associé à la rotation externe et interne L’élévation active au-delà de 110° doit être obtenue entre la 8e et 10e semaine Dès la 12e semaine: travail contre résistance. Reprise complète des activités

Dès le 6e mois: Reprise possible des sports comme

tennis, golf, natation

LA PROTHESE PARTIELLE DE L’EPAULE

• Fracture avec quatre fragments: les forces des muscles de la coiffe

déplacent la tête et les tubérosités.

La diaphyse est tirée en avant par le grand pectoral

• Fracture « head-split »

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Caput humeri

Col chir. / Diaphyse

Supraspinatus

Infraspinatus

Teres minor

subscapularis

Col anatomique

Sobota/Becher

4 fragments

Head-split CASIMAGE-HUG

Grand risque de nécrose Prothèse partielle

CASIMAGE-HUG

ASPECTS (extrêmes) POST-TRAUMA / POST-OPERATOIRE

Images: M. Brath

PROTOCOLE DE REEDUCATION PROTHESE PARTIELLE

J0-J2 : Antalgie postopératoire. Bloc scalène à demeure, PCA, glace. Immobilisation relative en « polysling » pour 6 semaines Dès J3: AINS, antalgiques mineurs, glace. Mobilisation passive en élévation dans le plan de l’omoplate essentiellement pour permettre l’hygiène. Drainage. Exercices auto-assistés pour l’avant-bras. Isométrique trois chefs du deltoïde Dès ablation des fils: mobilisation en piscine selon programme. A 6 semaines, la douleur ne doit plus être la pré-

occupation première du patient.

Dès la 6e semaines: Ablation polysling a) Auto poulie-thérapie b) Travail actif ass. en élévation et rotation externe (ne pas dépasser 30° en RE) c) Décoaptation d) Stretching doux e) Mobilisation active assistée 130°

Dès la 8e semaine: travail actif en élévation,

rotation externe et interne. Entre la 8e et la 10e semaine, l’élévation doit être obtenue au-delà de 100° Dès la 12e semaine: Travail contre résistance

(théra-band® et physio). Reprise complète des activités. Dès le 6e mois: Reprise possible d’activités

sportives (tennis, golf, natation)

DES PROGRES SE REALISERONT DANS LES DEUX ANS QUI SUIVENT L’INTERVENTION

6 mois post-op

24 mois post-op Images: HUG

LA PROTHESE TOTALE DE L’EPAULE

Indications: Polyarthrite chronique Arthrose primaire (omarthrose)

Arthrose secondaire (post-traumatique)

Deuxièmement, c’est le « ROM » et la récupération des gestes

Le premier but pour faire une arthroplastie est d’enlever la douleur

Historique: 1890: Confection d’une prothèse en ivoire par le Dr Th. Gluck 1893: Implantation d’une prothèse avec succès par le Dr Pean 1951: Première hemiarthroplastie humérale par le Dr Charles Neer 1970: Début du composant glénoïdale

1973: Introduction d’un système modulaire II

QUELQUES IMAGES DE L’OPERATION

Images: M.Brath

PROTOCOLE DE REEDUCATION PROTHESE TOTALE

JO-J2: Antalgie post-opératoire. (Bloc scalène à demeure, PCA antalgiques majeurs, glace). Mobilisation douce dans le plan de l’omoplate. Exercices et mobilisation de l’avant-bras. Immobilisation relative en poly- sling pour 6 semaines Dès J3: AINS, antalgiques mineurs, glace. Elévation passive dans l’omoplate. But: 110° Mobilisation avec attelle motorisée Exercices auto-assistés. Isométrique trois chefs du deltoïde Dès ablation des fils: mobilisation en piscine A 6 semaines, la douleur ne doit plus être la préoccupation première du patient. L’élévation passive doit être de 30 à 40° de plus que l’état préopératoire

Dès la 6e semaine: Ablation polysling a) Auto poulie-thérapie b) Travail actif ass. en élévation et rotation externe (ne pas dépasser 30° en RE) c) Décoaptation d) Stretching doux e) Mobilisation active assisté jusqu’à 130° Dès la 8e semaine: Travail actif en élévation, rotation externe et interne Entre 8 et 10 semaines, l’élévation en active doit être obtenue au-delà de 100° Dès la 12e semaine: travail contre résistance.

Reprise complète des activités. Dès le 6e mois: reprise possible d’activités sportives (tennis,golf, natation) Des progrès se réaliseront pendant 2 ans

REPARATION OUVERTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Les éléments osseux et ligamentaires sont insuffisants pour stabiliser l’épaule. La coiffe des rotateurs assure la coaptation fonctionnelle de l’articulation, et en plus le centrage dynamique rotatoire de la tête humérale

Lors de l’abduction, en cas de défaillance fonctionnelle de la coiffe, on observe un véritable télescopage de la tête humérale contre l’auvent acromial sous l’effet de la sollicitation verticale du deltoïde. Modifications et douleurs au niveau de la bourse sous-acromio- deltoïdienne; les tendons de la coiffe, le long chef du biceps et le sus-épineux entrent en conflit avec le ligament acromio-coracoïdien

LES MUSCLES DE LA COIFFE

le sus-épineux fosse sus-épineuse la grande tubérosité

Abduction et rotation externe

le sous-épineux fosse sous-épineuse milieu de la grande

tubérosité Abduction et rotation externe

le petit rond bord latéral de la scapula distale de la grande

tubérosité Adduction et rotation externe le sous-scapulaire fosse sous-scapulaire la petite tubérosité et

la crête de la petite tubérosité Adduction et rotation interne

INDICATIONS POUR LA CHIRURGIE

La motivation et les ambitions du patient Le profil psychologique Sa profession L’âge La taille de la rupture et la masse musculaire intacte

Image de J. Ianotti / G. Williams

Rupture de la coiffe, avec l’impossibilité de lever le bras en actif

APPROCHES CHIRURGICALES

1: Arthroscopie 2: Mini-invasive (arthroscopie + petite incision à travers du deltoïde) 3: Ouverte

Déroulement de l’opération : • Incision • Détachement du deltoïde • Résection du ligament coraco-acromial • Décompression de l’espace sous-acromial par acromio-plastie • Bursectomie de la bourse sous-acromiale • Réparation tendineuse trans-osseuse

Exemple de suture

PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES REPARATION OUVERTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

J0-J2: Intervention. Analgie(bloc scalène, PCA, AINS). Mobilisation par le/la physiothérapeute :élévation dans le plan de l’omoplate, mobiliser coude et main. Enseigner l’auto-mobilisation en élévation active assistée. J3-J5: AINS, glacage Mobilisation du membre supérieur, avec ou sans attelle motorisée Mobilisation en piscine. Mobilisation auto et assistée. RAD et rééducation ambulatoire, ou hospitalisation en centre (Beau-Séjour) Les patients quittent le centre après le 8e jour avec une prescription pour la piscine Jusqu’à 6e semaine: Mouvement passif dans le plan de l’omoplate. But: obtenir 160° d’élévation Piscine 2-3 séances par semaine. Glace A 6 semaines, la douleur ne doit plus être un problème pour le patient. L’élévation passive doit être à 120° (couché)

6e à 8e semaine: Mouvement actif sans résistance Elévation, rotation interne et externe. Stretching et poulie- thérapie Conduite automobile dès la 8e semaine (attention aux tickets de parking et la ceinture de sécurité) 8e – 12e semaine: Mouvement actif avec résistance progressive. But: obtenir 180° d’élévation Haltères 1 à 3 kg. Théraband®

Natation (brasse) Dès 6e mois: Reprise progressive du sport: jogging, tennis, golf, crawl. Reprise de toutes activités entre 6 mois et une année. Récupération définitive sur 2 ans

{ A sec

PROGRAMME PISCINE (idem pour toutes les pathologies, sauf après les réparations des luxations)

Epaules immergées, puis: Mains jointes, les éloigner de l’abdomen Abduction de l’épaule dans le plan de l’omoplate Exercice de « la canne » pour abaisser la tête humérale « Prêche »: coudes au corps et avant-bras en rotation externe Rotation interne combinée avec « prêche »

Bras tendus en avant sur

une planche Abduction passive, le bras tendu par anneau polystyrène Sieste: mains derrière la nuque Barre: se tenir en pronation, position ventrale (masque+tuba) Travail avec poulie Brasse nagée sur place

FEUILLES DE PROGRAMME DE REEDUCATION RECTO-VERSO

Images: HUG

Henri de Mondeville, chirurgien, 1260-1320 : « les Anciens peuvent être corrigés, et il est toujours nécessaire d’ajouter et d’écrire du neuf »

Merci pour votre attention