1
Formulaire d’inscription 1re assemblée de district Les 13 et 14 novembre 2015 À NOTER : La préinscription se terminera le 15 octobre 2015. Après cette date, un montant de 10 $ par personne doit être ajouté aux tarifs de base indiqués ci-dessus. La date d’échéance pour recevoir vos inscriptions par la poste est le vendredi 6 novembre 2015. Zone : No de club : Nom du club : Président : Téléphone : 1 PRÉSIDENT 5 EX-PRÉSIDENT 9 LT-GOUVERNEUR 13 PRÉS. COMITÉ 2 SECRÉTAIRE 6 PRÉSIDENT ÉLU 10 LT-GOUV. ÉLU 14 INVITÉ 3 TRÉSORIER 7 VICE-PRÉSIDENT 11 MEMBRE 15 CONJOINT 4 SEC. TRÉSORIER 8 DIRECTEUR 12 EX-GOUVERNEUR 16 ADJOINT CHOIX DESCRIPTION DU CHOIX $/PERS. A Complet « PRÉINSCRIPTION » (incluant dîner du samedi) avant le 15 octobre 2015 140,00 $ B Brunch, dîner et souper du samedi/assemblée/ateliers/Faubourg Optimiste 120,00 $ C Dîner et souper du samedi/ateliers/Faubourg Optimiste 110,00 $ D Dîner du samedi/ateliers/Faubourg Optimiste 50,00 $ E Vendredi soir - SPECTACLE « PATRICK NORMAN » 40,00 $ F Souper du samedi soir seulement 65,00 $ G Animation jeunesse (vendredi, brunch, dîner et souper du samedi et activités) 40,00 $ H Membre OJOI 80,00 $ NOM PRÉNOM ALLERGIE ALIMENTAIRE CHOIX FONCTION CODE COÛT TOTAL DÛ : S.V.P. joindre un chèque ou un mandat postal à l’ordre du District Centre du Québec 2015-2016 et retournez le tout à l’adresse suivante : Johanne Doré et André Dumas, responsables inscriptions assemblées/congrès 1024, rue Namur - Repentigny Qc J5Y 2T8 Téléphone : 450 582-3637 - Courriel : [email protected] Le district s’engage à rembourser seulement les personnes qui en feront la demande par écrit 72 heures (le mardi) avant l’assemblée. Gouverneur Relais St-Jean-sur-Richelieu 725, boul. du Séminaire Nord St-Jean-sur-Richelieu, Qc J3B 8H1 1 800 667-3815 [email protected] Réservation des chambres : 114,00 $/nuit + taxes Occupation simple, double, triple et quadruple Date limite de réservation : 5 octobre 2015*** *** Pour bénéficier de ces taux. Patrick Norman

Les 13 et 14 novembre 2015 · 2015-09-19 · Les 13 et 14 novembre 2015 À NOTER : La préinscription se terminera le 15 octobre 2015. Après cette date, un montant de 10 $ par personne

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Les 13 et 14 novembre 2015 · 2015-09-19 · Les 13 et 14 novembre 2015 À NOTER : La préinscription se terminera le 15 octobre 2015. Après cette date, un montant de 10 $ par personne

Form

ula

ire d

’inscrip

tion 1

re a

ssem

blé

e d

e d

istr

ict

Les 13 et 14 novembre 2015

À NOTER : La préinscription se terminera le 15 octobre 2015. Après cette date, un montant de 10 $ par personne doit être ajouté aux tarifs de base indiqués ci-dessus. La date d’échéance pour recevoir vos inscriptions par la poste est le vendredi 6 novembre 2015.

Zone :

No de club :

Nom du club :

Président :

Téléphone :

1 PRÉSIDENT 5 EX-PRÉSIDENT 9 LT-GOUVERNEUR 13 PRÉS. COMITÉ

2 SECRÉTAIRE 6 PRÉSIDENT ÉLU 10 LT-GOUV. ÉLU 14 INVITÉ

3 TRÉSORIER 7 VICE-PRÉSIDENT 11 MEMBRE 15 CONJOINT

4 SEC. TRÉSORIER 8 DIRECTEUR 12 EX-GOUVERNEUR 16 ADJOINT

CHOIX DESCRIPTION DU CHOIX $/PERS.

A Complet « PRÉINSCRIPTION » (incluant dîner du samedi) avant le 15 octobre 2015 140,00 $

B Brunch, dîner et souper du samedi/assemblée/ateliers/Faubourg Optimiste 120,00 $

C Dîner et souper du samedi/ateliers/Faubourg Optimiste 110,00 $

D Dîner du samedi/ateliers/Faubourg Optimiste 50,00 $

E Vendredi soir - SPECTACLE « PATRICK NORMAN » 40,00 $

F Souper du samedi soir seulement 65,00 $

G Animation jeunesse (vendredi, brunch, dîner et souper du samedi et activités) 40,00 $

H Membre OJOI 80,00 $

NOM PRÉNOM

ALLERGIE

ALIMENTAIRE CHOIX

FONCTION

CODE COÛT

TOTAL DÛ : S.V.P. joindre un chèque ou un mandat postal à l’ordre du District Centre du Québec 2015-2016 et retournez le tout à l’adresse suivante : Johanne Doré et André Dumas, responsables inscriptions assemblées/congrès 1024, rue Namur - Repentigny Qc J5Y 2T8 Téléphone : 450 582-3637 - Courriel : [email protected] Le district s’engage à rembourser seulement les personnes qui en feront la demande par écrit 72 heures (le mardi) avant l’assemblée.

Gouverneur Relais St-Jean-sur-Richelieu 725, boul. du Séminaire Nord

St-Jean-sur-Richelieu, Qc J3B 8H1 1 800 667-3815

[email protected]

Réservation des chambres : 114,00 $/nuit + taxes Occupation simple, double, triple et quadruple Date limite de réservation : 5 octobre 2015***

*** Pour bénéficier de ces taux.

Patrick

Norman