Les ANTALGIQUES - bienvenue dans votre 3éme année · Pôle PHARMACIE ML Duchène ANTALGIQUES – IFSI 2011 3 Les ANTALGIQUES Plan I. Principes généraux de prise en charge de la

Les ANTALGIQUES

Marie-Laure Duchène

PharmacienHôpital Archet

Pôle PHARMACIE Rémy Collomp Pharmacien CLUD CHU NICE

IFSI

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ML Duchène ANTALGIQUES – IFSI 2011 2

Les ANTALGIQUES

Objectifs du Cours

I. Connaissance principales classes et médicaments antalgiques

II. Connaissance règles de Bon usage

III. Place de la prise en charge thérapeutique & prise en charge globale

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Les ANTALGIQUES

Plan

I. Principes généraux de prise en charge de la douleur

II. Les différents paliers OMS

III. Principaux médicaments paliers I, II et III

IV. Autres thérapeutiques

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I. PRINCIPES GENERAUX

Douleur physique / moraleDouleur aigue / chroniqueDouleur centrale / périphériqueDouleur excès nociception / neuropathique

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENTIMPORTANCE DE L’UTILISATION DES THERAPEUTIQUES

Nociception : inflammatoire ou nonDésaffération sensitiveNeurogènePsychogèneMixte

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LES 5 GRANDS PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

1. traiter tôt,

2. à heures fixes,

3. à posologie adaptée,

4. avec pour objectif la suppression de la douleur durant tout

le nycthémère,

5. en utilisant la voie orale en 1ère intention.

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En pratique, beaucoup de facteurs choix thérapeutiques :

Durée et intensité prévisibles de la douleurCaractéristiques du patient (âge, pathologie associée)Le vécu du patient (expériences antérieures)L’urgence éventuelleL’environnementLes ressources humaines.

PRISE EN CHARGE MULTIMODALE

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Diagnostiquer la cause

Déterminer le mécanisme

Evaluer l’intensité de la douleur et ses caractéristiques

Prendre en charge globalement le patient

Rechercher les causes des échecs antérieurs éventuels

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II. PALIERS OMS

Palier IAntalgiques non opioïdes

+/- co-antalgiquesDouleur légère

Palier II

Opioïdes faibles

Douleurs modérées

Palier III

Opioïdes forts

Douleurs sévères

PU

IS

SA

NC

E

AN

TA

LG

IQ

UE

ORDRE D’UTILISATION RECOMMANDE

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III. A MEDICAMENTS PALIER I

PARACETAMOL

Antalgique antipyrétique dénué de propriétés anti-inflammatoires aux doses thérapeutiques. Association avec des opiacés faibles ou dérivés opioïdes mineurs est synergique et fait alors partie du palier II OMS.

Action antalgique du paracétamol :diminution de la synthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase à la fois centrale et périphérique.

Activité analgésique équivalente aux salicylés Jusqu’à 4 g par jour chez l’adulte en 4 prises. Enfant : 15 mg/kg x 4 / j

Poso recommandée

3 g/j

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PARACETAMOL

Sous de multiples formes et dosages adaptés à l’ensemble des voies d’administration (orale, rectale et injectable).

Forme orale (Doliprane® Dafalgan®): bonne biodisponibilité. Forme injectable (Perfalgan ®) : Intérêt uniquement -en post opératoire immédiat, lorsque la voie orale est impossible - cas particuliers, tels la recherche d’un effet placebo de la voie injectable. Réservée à l’usage hospitalier, plus disponible en ville, ce qui peut poser problème lors des soins palliatifs par exemple.

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Fiche de Bon Usage N°1

PERFALGAN : Paracétamol injectable 10 mg/mlPERFALGAN 500 mg Nourrissons & Enfants PERFALGAN 1g

500 mg de paracétamol 1 g de paracétamol

Flacon verre 50 ml Flacon verre 100 ml

Solution prête à l’emploi, à perfuser sur 15 min.

Enfant de petits poids : possibilité de diluerdans du NaCl 0.9% jusqu’à un facteur 10

Nouveau né < 10 kg

Nourrisson > 10kg et enfant < 33 kg

Enfant > 33 kg et adolescent < 50 kg

Adulte et adolescent > 50 kg

Dose PAR PRISE

7.5 mg / kgsoit 0.75 ml/kg

15 mg / kgsoit 1.5 ml/kg

15 mg / kgsoit 1.5 ml/kg

1 gsoit 100 ml

Dose PAR 24 H

NE PAS DEPASSER 4 ADMINISTRATIONS / JOUR

Soit 30 mg/kg/j Soit 60 mg/kg/j Soit 4 g/j

Insuffisant rénal sévère (Cl < 30ml/mn) : Respecter un intervalle d’au moins 6h entre 2 administrations

Sujet âgé : Pas d’adaptation posologique

≠ce avec poso orale

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PARACETAMOL

Durée de perfusion : 15 minutes,

évite brûlure ou douleur au point d’injection

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PARACETAMOL

Bien toléré notamment au plan digestif.

Effets indésirables rares aux doses usuelles

Utilisation de 1ère intention chez l’enfant et nourrisson

Anticoagulants oraux : risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. => Contrôle régulier de l'INR. => Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral

Précaution d’emploi :

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PARACETAMOL

Surdosage avec apparition d’hépatites graves qui surviennent habituellement autour d’une posologie de 12 à 15 g chez l’adulte, dose pouvant être abaissée chez des patients présentant un déficit en glutathion ou traités par des inducteurs enzymatiques (rifampicine …).

Principal risque :

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Signes peu spécifiques.

Traitement en milieu spécialisé, à débuter le plus rapidement possible : évacuation gastrique et la neutralisation du métabolite hépatotoxique par un antidote, la N acetylcystéine à forte dose (Mucomyst ®, Fluimucil ® …).

Prévention des prises massives de paracétamol, accidentelles ou volontaires, dose maximale de paracétamol par boîte en France est limitée à 8g.


PARACETAMOL

Surdosage

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Fluimucil ® 5 g/25 ml

lorsque l'admin orale est impossible

voie IV lente

dose de charge : 150 mg/kg dilués dans 250 ml de G 5 %, en 15 min

puis 50 mg/kg dilués dans 500 ml de G 5 %, perfusés en 4 heures

enfin, 100 mg/kg dilués dans 1 000 ml de G 5 %, perfusés en 16 heures

Surveillance hospitalière pendant traitementEI : Réactions anaphylactoïdes : urticaire, oedème facial et (ou) laryngé, bronchospasme, flush, hypotension artérielle, collapsus cardiovasculaire.

Stabilité : 24h dans G5%

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Nefopam : ACUPAN

Injectable : 20 mg/2mlMax 120 mg/j

CI enfant de moins de 15 ans


IV ou IM

Traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës

Antalgique non morphinique, Acupan possède une structure chimique non apparentée à celle des antalgiques actuellement connus (système nerveux central)

Acupan n'a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n'entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal.

Acupan possède une activité anticholinergique => déconseillé chez le

sujet âgé.

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AINS (Anti-inflammatoire non stéroïdiens)AINS et aspirine : Actions anti-inflammatoire, antipyrétique et antalgique.

Mécanisme d’action:Inhibition des cyclo-oxygénases (Cox) suivie d’une diminution de la synthèse des prostaglandines.

AINSNon sélectifs : Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (cox) 1 et 2Sélectifs : Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (cox) 2, possédant une meilleure tolérance gastrique

AINS essentiellement sur la Cox 1: diversité des indications des AINS mais également richesse de leurs effets indésirables / digestifs

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AINS

Ibuprofène Advil®, Nurefelex® , Nurofen®, Brufen®, Antarene®

Kétoprofène Profenid® (orale, rectale, IM, IV) Bi-profénid®, Profemigr®

Diclofénac Voltarene ®

Naproxène Apranax® , Naprosyne®

Flurbiprofène Cebutid ®

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• Poso max quotidienne recommandée : 3g/jour

• La posologie usuelle est de 500 mg, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures minimum

• Sujet âgé : 2g/j


AINSAspirine

Dernier trimestre de la grossesse.

Ulcère gastroduodénal en évolution.

Toute maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise.

Risque hémorragique.

Insuffisance hépatique sévère.

Insuffisance rénale sévère.

Co

nt

re

s

in

di

ca

ti

on

s

AI

NS

!!! Antiagrégant plaquettaire à faible

dose

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AINSKétoprofène Profenid® (orale, rectale, IM, IV)

Bi-profénid®, Profemigr®

La dose maximale journalière est de 200 mg par jour

La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes

Effets gastro-intestinaux :hémorragies, ulcérations, perforations gastro-intestinales

Principaux EI :

Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires

=> Cytotec, IPP

propriétés est lié à une inhibition de la synthèse des prostaglandines

Anti-inflammatoires, Antirhumatismaux

=> Adm lors des repas

Insuffisance rénale fonctionnelle dose-dpdte => Surveillance

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Autres AINS (y compris l'aspirine à dose élevée) : du risque ulcérogène et hémorragique digestif (synergie additive).

Anticoagulants oraux : du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale)

Héparines non fractionnées, HBPM (dose curative et/ou chez le sujet âgé) : du risque hémorragique …

AINS


Associations déconseillées :

Association de deux AINS injustifiée selon les RMO

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AINS


Précaution d’emploi :

-Possibilité d’aggraver certaines infection de la peau et des tissus mous, ne pas utiliser en cas de varicelle

-Prescription dans les bonnes indications, à dose minimale efficace

-Utilisation avec prudence en cas de cardiopathie ischémique avérée,d’artériopathie périphérique, ou d’antécédent d’accident vasculaire cérébral

-Informer le patient sur les modalités de prise des AINS et les principaux effets indésirables (+++ digestifs)

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AINS


Voie d’administration :

-Voie per os : adaptée aux traitements prolongés

-Voie rectale : ajout d’une toxicité locale

-Voie IM : quand la voie per os est impossible, limitée dans le temps

-Voie locale : efficacité limitée, exposition à un risque de photosensibilisation

-Collyres : utilisation possible pour les inflammations oculaires

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« nouvelle classe » : les Coxibs (Vioxx ®, Celebrex ®, Dynastat ® …), spécifiques de la Cox 2.

Intérêt potentiel de ces molécules: efficacité équivalente aux autres AINS mais avec nettement moins d’effets indésirables, essentiellement au niveau gastro-intestinal.


AINS

En pratique : avantage pas / peu vérifié Autres effets secondaires niveau cardiovasculaire

=> retrait du Vioxx.

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III.B MEDICAMENTS PALIER II

TRAMADOL

2 modes d’action : une action opioïde et une action mono-aminergique (inhibition de la

recapture de la serotonine et de la noradrenaline)

Indications des antalgiques de palier II : traitement des douleurs non soulagées par un antalgique de palier I et ne nécessitant pas un médicament du palier III. Traitement des douleurs modérées à sévères

Douleurs aiguës, chroniques Intérêt préventif possible pour les actes ponctuels comme les pansements.

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Tramadol® ; Contramal® ; Topalgic®

Formes libération immédiate ; 50 mgLibération prolongée : 100, 150 et 200 mgForme pédiatrique 100 mg/mlForme injectable : 100 mg

Posologie Maxi 400 mg/j per os 600 mg/j en inj

Associé avec le paracétamol, association fixe (Zaldiar® , Ixprim®). Ne peut pas être associé aux morphiniques.

TRAMADOL

Forme pédiatrique :1 ml = 100 mg = 40 gouttes

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TRAMADOL

Effets secondaires les plus fréquents : Nausées (intérêt de commencer le traitement le soir) et vomissements Troubles personnes âgées (vertiges fréquent, somnolence)Moins fréquents avec les formes retard : à privilégier.

Effets classiques des morphiniques rarement retrouvés (Myosis, dépression respiratoire, constipation).

Il peut être intéressant de l’associer avec le paracétamol, d’où l’association fixe (Zaldiar ® , Ixprim ®).

Risque de convulsions

Les paliers II ne peuvent pas être associé aux morphiniques

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III. B MEDICAMENTS PALIER II

CODEINE

Associée au Paracétamol ++ (Efferalgan codeiné ®, codoliprane® 400mg/20mg – 500 mg/30 mg)

Seul : Codenfan® À partir de 1 an

Seuil toxique chez enfant : 2 mg/kgSeuil de dépression respi : 5 mg/kg

en 1 prise

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• Action antalgique central, analgésique opioïde

• Aux doses thérapeutiques : les effets indésirables sont comparables à ceux des autres opiacés, mais ils sont plus rares et plus modérés.

Possibilité de : . sédation, euphorie, dysphorie, . myosis, rétention urinaire, . réactions d'hypersensibilité (prurit, urticaire et rash), . constipation, nausées, vomissements, . somnolence, états vertigineux, . bronchospasme, dépression respiratoires , . syndrome douloureux abdominal aigu de type

biliaire ou pancréatique.

• Aux doses suprathérapeutiques : il existe un risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l'arrêt brutal

III. B MEDICAMENTS PALIER II

+ métabolisation saturée

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DEXTROPROPOXYPHENE

Associée au Paracétamol ++ : Di antalvic®

Risque de surdosage paracétamol

Suicide en GB

Retiré du marché Français en mars 2011

Le dextropropoxyphène s'accumule en cas d'insuffisance rénale et chez les patients âgés en particulier, et peut entraîner des troubles

respiratoires et cardiaques graves => DC

Retrait en Europe au plus tard en septembre 2011

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III. C MEDICAMENTS PALIER III

I. Morphine

II. Nalbuphine

III. Oxycodone

IV. Hydromorphone

V. III. Fentanyl

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CLASSIFICATION MORPHINIQUES

Agonistes complets des récepteurs mu

Codéïne, Dihydrocodéïne, Dextropropoxyphène, Tramadol, Morphine, Hydromorphone, Fentanyl, Méthadone,

Péthidine, oxycodone

Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes : buprénorphine (Subutex®), nalbuphine(Nubain®),

Antagoniste pur : Naloxone

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LA LA MORPHINEMORPHINE

N Aknouche

http://opioids.com/naloxone/structure.html

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• Douleur modérée ou sévère due au cancer

morphine = opioïde de référence

en première intention (OMS)

• Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveaux plus faibles

PALIER III – MORPHINE

N Aknouche

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DIFFERENTES FORMES GALENIQUES DE LA MORPHINEDIFFERENTES FORMES GALENIQUES DE LA MORPHINE

Voie Orale :Voie Orale :Libération Immédiate : LILibération Immédiate : LILibération Prolongée : LPLibération Prolongée : LP

Voie InjectableVoie Injectable


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Sulfate de Morphine

• Délai action : 30 à 60 minutes • Durée action : environ 4 h

• Sevredol® cp sécables : 10 ou 20 mg

• Actiskenan® gélules : 5, 10 ou 20 mg

• Morphine Aguettant® sirop à 5 mg/mL : la pipette délivre 0,5 mg par graduation

la graduation des pipettes démarre à 2,5 mg

• Ampoules buvables 10 ml (10mg/10ml et 20 mg/10 ml)

• Formes buvables unidoses : Oramorph ® Dosettes

PALIER III – MORPHINE ORALE LI

N Aknouche

http://www.arvernes.com/wiki/images/thumb/b/b9/Panneau_attention.svg/600px-Panneau_attention.svg.png

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PALIER III – MORPHINE ORALE LI

ORAMORPH 10 mg/ 5ml Morphine buvable pour Bain de Bouche

ORAMORPH est retenu au CHU de Nice uniquement pour les patients (Soins palliatifs, Hématologie, ORL) nécessitant des bains de bouche de morphine,

après échec des traitements antalgiques locaux classiques. ORAMORPH représente un traitement antalgique d’appoint pour les patients

présentant une barrière muqueuse altérée (ex : mucite).POSOLOGIE

2 doses de 5 ml (soit 10 ml correspondant à 20 mg de morphine) dans un verre.Bains de bouche d’environ 4 minutes.

Recracher – Ne pas avaler.PRESCRIPTION

Selon le régime des stupéfiantsPrescription par un senior sur ordonnance sécurisée en indiquant :

ORAMORPH 10 mg/5mlDeux doses soit vingt milligrammes en bains de bouche toutes les …… heures,

pour ……. Jours.Les doses vides sont à retourner à la pharmacie.

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Sulfate de Morphine

• Délai action : en 2 à 4 h• Durée action : 12 h

• Skenan® (gélules. ouvrables, passage sonde), • Moscontin® (cp non sécables, à ne pas écraser)

10, 30, 60, 100 ou 200 mg ; une prise toutes les 12 heures.

PALIER III – MORPHINE ORALE LP

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•Dosages :

Chorhydrate de Morphine0,1 mg/ml, 1 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml, 40 mg/ml et 50 mg/ml

Sulfate de Morphine1 mg/ml et 50 mg/ml

•Voies d ’administrationIV : délai d ’action ~ 20 min SC: délai d ’action ~ 30 min; administrée toutes les 4 h

Pas IM (pas d’avantage / SC et douloureux)

Péridurale,Intrathécale,Intraventriculaire : sans conservateur et filtre 0,22µm

PALIER III – MORPHINE INJECTABLE

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POSOLOGIE

• Posologie individuelle en fonction de la douleur et variation interindividuelle

• Pas de plafond thérapeutique sauf apparition des EI

• La première prescription de morphine doit obligatoirement débuter par une titration pour permettre une analgésie rapide :

• Titration: détermination de la dose nécessaire quotidienne par petites doses de forme LI (toutes les 4 heures si per os) ou bolus (injectable)


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Titration injectable:

Intraveineuse, dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient), toutes les 10 minutes environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable)

puis perfusion sur pompe PCA

TITRATION : EXEMPLE


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Toutes les 4 heures 5 à 10 mg de Morphine LI

En cas d’insuffisance hépatique ou rénale, adapter la posologie en diminuant les doses du 1/3 ou de 1/2

Prévoir des interdoses équivalentes à 1/6 ou 1/10 du traitement de base des 24h.

Puis relais LP dose équivalente posologie totale/j

Titration per os

TITRATION : EXEMPLE


J1 : 10 mg actiskénan toutes les 4h => 60 mg/j

J2 : skenan LP 30 mg 2 fois /j + interdoses : actiskenan 10 mg toutes les 4h

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ARBRE DECISIONNEL ARBRE DECISIONNEL POUR L ’UTILISATION DES POUR L ’UTILISATION DES

OPIACES DANS LA DOULEUR PAR OPIACES DANS LA DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION APRES EXCES DE NOCICEPTION APRES

ECHEC DES PALIERS I et IIECHEC DES PALIERS I et II

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Instauration traitement par la morphineInstauration traitement par la morphine

Titration de la morphine orale

Morphine orale LI toutes les 4 h

5 à 10 mg (I Hépatique ou I Rénale : baisser)

Douleur non soulagée 1h après la prise :

Interdose de 1/6 à 1/10 dose/24H

Réadapter posologie des prises

en fonction du nombre et de la posologie des interdoses

DOULEUR SOULAGEE ?

OUI NON

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Douleur Douleur soulagéesoulagée par la morphine par la morphine

Pas d’effet indésirable

Relais par la forme LP (équivalences doses)

En SC ou IV, administration en continu avec ou sans PCA

Effets indésirables durables plus de 10 j

Rotation opiacés

Changer voie administration: SC ou IV

Voie orale impossible ou mauvaise compliance

Changer de voie d ’administration

Morphine par voie parentérale SC ou IV

Fentanyl transdermique

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COMMENT CONVERTIR LES POSOLOGIES DE MORPHINE IV EN MORPHINE ORALE :

La biodisponibilité de la morphine orale est faible : de l’ordre de 25 à 30 %.

1 DOSE ORALE 60 mg= 1/2 DOSE SC 30 mg= 1/3 DOSE IV 20 mg

= 1/10 à 1/20 Péridurale= 1/50 à 1/200 Intrathécale

RELAIS INJECTABLE PER OS


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SURDOSAGE Symptômes et traitement

Symptôme Fréquence Traitement

Constipation Très fréquentTraitement

systématique: LaxatifsNausées-

VomissementsInconstant Antiémétiques

Somnolence FréquentAmphétamine (Etudes

cliniques)Etat confusionnel et hallucinations

Fréquent/ âgées Halopéridol

Rétention urinaire Fréquent/ âgéesSondes urinaire:

transitoire, alphabloquants

Prurit antihistaminiques

SueursAINS ou

neuroleptiquesSursauts pendant l'endormissement

, myocloniesDépression respiratoire

SurveillanceSelles

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PALIER III – MORPHINE PCA

O Rabary

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O Rabary

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O Rabary

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O Rabary

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O Rabary

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O Rabary

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O Rabary

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PALIER III – NALBUPHINE

NALBUPHINE® 20 mg/2 ml sol inj

Enfant de 18 mois à 15 ans :0,2 mg/kg par voie IV, IM ou SC, renouvelable toutes les 4 et 6 heures. La voie intraveineuse ou sous-cutanée doit être préférée chez l'enfant.

« agoniste-antagoniste » efficacité antalgique moindre que les agonistes purs

Adulte :

10 à 20 mg par voie IV, IM ou SC, renouvelable toutes les 3 à 6 heures, sans dépasser 160 mg/jour.

Il existe un effet plafond : pas d’amélioration de l’efficacité au-delà de 2 à 3 mg/kg/jour

• Délai action : en 2 à 3 min IV, 10-15 min IM ou SC • Durée action : 3-6 h IV, 4-8 h IM ou SC

Dilution dans NaCl 0,9%

Pôle PHARMACIE


Le délai de 4 heures entre chaque injection peut être raccourci à 3 voire 2 heures si la douleur n’est suffisamment soulagée.

Si le Nubain® est inefficace, il faut passer rapidement à la morphine. Relais Nubain®/morphine Il faut arrêter le Nubain® et démarrer immédiatement la morphine avec une dose de charge

PALIER III – NALBUPHINE

Très utilisé en pédiatriePar voie rectale (hors AMM) : 0,4 mg/kg (urgences ped)

Ne pas associer le Nubain® au palier II à la morphine (agoniste pur) aux benzodiazépines.

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Harmonisation de l'étiquetage Harmonisation de l'étiquetage des ampoules de solution des ampoules de solution

injectable de morphine (2005)injectable de morphine (2005)

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Harmonisation de l'étiquetage

A la suite d'erreurs d'administration de chlorhydrate de morphine => clarifier l'information présente sur les ampoules

• Mentions de couleur noire,

• Nombre de mentions limité à la dénomination,

la quantité de morphine

et la voie d'administration,

• Harmonisation du mode d'expression de la concentration en morphine ; présentation sur l'ampoule, selon un ordre défini.

• Information spécifique aux pharmaciens d'officine et aux pharmaciens hospitaliers

Morphine 50 mg5 ml (10 mg/ml)voies injectables

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Pôle PHARMACIE


PALIER III – FENTANYL

I. Durogesic et génériques

II. Actiq

III. Instanyl

IV. Effentora

V. Abstral

Pôle PHARMACIE


FENTANYL transdermique

Durogésic 12 - 25 - 50 - 75 - 100 µg/h

• Douleurs chroniques intenses ou rebelles aux autres antalgiques opioïdes, en cas de douleur stable.

• Délai d ’action : 12 à 17 heures• Durée d ’action : 72 heures

• Système de récupération (verso du sachet)

Pôle PHARMACIE


DUROGESIC : Mode d'administrationDUROGESIC : Mode d'administration

• Ne pas couper, ne pas endommager.

• Appliquer sur une peau non irritée et non irradiée au niveau d'une zone plane, propre et totalement sèche comme au niveau du torse ou du bras.

• Appliquer immédiatement après ouverture du sachet scellé. Appuyer 30 sec et lisser du centre vers périphérie

• Écrire date et heure de la pose

• Lors du renouvellement appliquer sur un emplacement différent.

• Délai de plusieurs jours (7jours) entre 2 applications sur un site déjà utilisé.

• Chez le jeune enfant (à partir de 2 ans), appliqué préférentiellement au niveau de la partie supérieure du dos pour éviter qu’il puisse retirer le patch

• Douche possible mais pas de bain

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• Passage de morphine LP et relais par le patch :

appliquer le patch à dose équi-analgésique lors de la dernière prise de morphine LP

25 µg de Durogesic 60 mg/j de morphine per os

• Arrêt définitif du patch et relais par une morphine LP :

Théoriquement relais par une morphine LP à dose équi-analgésique 12 heures après le retrait du patch

Remplacement progressif en commençant par une dose faible et en augmentant progressivement (interdoses)

Après le retrait du patch, il faut au moins 17 heures pour que la concentration sérique de fentanyl diminue de 50 %

DUROGESIC :Situations particulièresDUROGESIC :Situations particulières

Pôle PHARMACIE


• Décollement accidentel du patch:

recouvrir le patch décollé par un pansement étanche

• Hyperthermie persistante

retirer le patch et repasser à une morphine LP

température corporelle peut potentiellement accélérer l'absorption du fentanyl => EI opioïdes.

• Accès douloureux sous patch:

interdoses de morphine LI

DUROGESIC: Situations particulièresDUROGESIC: Situations particulières

N Aknouche

Pôle PHARMACIE


DUROGESICDUROGESICGénériques (Décembre 2008)Génériques (Décembre 2008)

FENTANYL DISPOSITIF TRANSDERMIQUE Précautions si changement de spécialité

« Compte-tenu des variations inter-individuelles qui pourraient survenir chez certains patients âgés ou certains enfants et afin de prévenir tout risque de surdosage ou de sous-dosage, une surveillance attentive du patient en cours de traitement est particulièrement nécessaire en cas de changement de spécialité à base de fentanyl :

spécialité de référence spécialité générique, spécialité générique spécialité de référence, spécialité générique spécialité générique ».

les patients fébriles doivent être surveillés, à la recherche d'éventuels effets indésirables des opioïdes ;

Les patients âgés et les enfants (de 2 à 16 ans) risquent d'être plus sensibles à la substance active.

Pôle PHARMACIE


FENTANYLFENTANYL TRANSMUQUEUXTRANSMUQUEUX

ACTIQACTIQAccès Douloureux Paroxystiques

N Aknouche

Accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond.

Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse

Indication

Pôle PHARMACIE


Frotter activement contre la muqueuse des joues Frotter activement contre la muqueuse des joues jusqu’à jusqu’à dissolution complètedissolution complète ( 15 minutes) ( 15 minutes)

Évaluation de l’effet antalgique + surveillance de survenue de signes de surdosage

FENTANYLFENTANYL TRANSMUQUEUXTRANSMUQUEUX

ACTIQACTIQ

Pôle PHARMACIE


Si dans les 15 min…

Non soulagé

reprendre 200 µgpour le même ADP*

Ne pas dépasser 2 unités pour le traitement d’un même ADP

Utiliser 400 µg pour ADP suivant

Soulagé

Garder 200 µg

Surdosé

Retirer ACTIQ

N Aknouche

Titration par ACTIQ 200 µgTitration par ACTIQ 200 µg

TITRATION INDIVIDUELLE D’ACTIQ®

Conso max de 4 unités d'Actiq/jour

Pôle PHARMACIE


Passer sous l’eau

Informer les patients, leur entourage et le personnel soignant qu’ ACTIQ contient une substance active à une dose qui peut être mortelle pour un enfant ou pour une personne ne recevant pas un traitement opioïde de fond.

Si médicament que partiellement consommé :dissoudre le reste du comprimé sous un robinet d’eau chaude.

Après la consommation totale de ACTIQ : stocker l’applicateur dans le container et le placer hors de portée des enfants.

Boîtes de 3 comprimés avec applicateur Buccal sous plaquettes thermoformées + container de stockage pour les bâtonnets utilisés

ACTIQACTIQ

N Aknouche

Pôle PHARMACIE


Les patients sous traitement de fond opioïde sont ceux prenant au moins 60 mg/jour de morphine par voie orale, au moins 25 µg/heure de fentanyl transdermique, au moins 30 mg/jour d'oxycodone, au moins 8 mg/jour d'hydromorphone par voie orale ou une dose équianalgésique d'un autre opioïde pendant une durée d'au moins une semaine.

Palier III Fentanyl nasal INSTANYL®

Indication

Spray nasal50, 100 et 200 µg/dose; Flacon de 10 doses

Traitement des ADP chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse

Pôle PHARMACIE


Palier III Fentanyl nasal INSTANYL®

• Utilisable chez patient souffrant de nausées /vomissements, syndrome de bouche sèche ou mucite

• Patient en position assise ou debout

• Amorcé le flacon avant le première utilisation,• Embout nettoyé après chaque utilisation

Dose quotidienne maximale : Traitement de quatre épisodes d'accès douloureux paroxystiques au maximum, avec, pour chaque accès, administration de deux doses au maximum, à au moins 10 minutes d'intervalle

Interactions:Pulvérisation d’1 vasoconstricteur local (aturgyl…) efficacité d’Instanyl

Pôle PHARMACIE


Palier III Fentanyl EFFENTORA

Comprimé gingival

100, 200, 400, 600, 800µg

Indication Accès douloureux paroxystique

TitrationNe pas utiliser simultanément deux formulations différentes de fentanyl prescrit pour les ADP

Le comprimé d'Effentora utilise une réaction effervescente pour délivrer la substance active. Ne pas pousser le comprimé a travers la feuille de couvertureNe pas écraser, mâcher, sucer, avaler

Mode d'administration :

Cp placé entre la gencive et la joue ou sous la langue, se dissout entre 14 à 25 minutes. Après 30 min, le restant peut être avalé avec 1 verre d’eau

Pôle PHARMACIE


Palier III Fentanyl ABSTRAL

Comprimé sublingual

100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg

• Placer directement sous la langue, le plus loin possible

• Ne pas avaler, mâcher ou sucer mais faire fondre complètement sous la langue

• Ne pas manger ni boire avant dissolution complète du comprimé sublingual.

Indication Accès douloureux paroxystique

Pôle PHARMACIE


Palier III Fentanyl ABSTRAL

Dosage (en µg) du premier comprimé sublingual par accès

douloureux paroxystique

Dosage (en µg) du second comprimé sublingual, à administrer

au besoin 15 à 30 minutes après le premier comprimé

100 100

200 100

300 100

400 200

600 200

800 -

La consommation doit être limitée à 4 doses d'Abstral par jour. (dose appropriée peut être supérieure à un comprimé)

Titration

Pôle PHARMACIE


Rotation des OpioïdesRotation des Opioïdes

Principe:

Changement d’un opiacé par un autre

Optimiser la balance entre effets analgésiques et effets

indésirables au bénéfice du premier

Analgésie insuffisante par résistance au morphinique utilisé

ou EI sévères et non contrôlés par intolérance au morphinique

utilisé

Molécules:

hydromorphone, oxycodone, fentanyl transdermique

Pôle PHARMACIE


PALIER III – OXYCODONEOXYCODONE

• Délai d’action : LP : 1-1,5 heures LI :15-30 min• Durée d’action : LP : 12 heures LI : 4h

Intérêt – Limite - Positionnement :

Efficacité équivalente morphine ; autre profil tolérance

LI et LP ; titration

1 ou 2ème intention

Oxynorm LI 5-10-20 mg gélule ou orodispersibleOxynorm LI 5-10-20 mg gélule ou orodispersibleOxycontin LP 5-10-20-40-80-120 mgOxycontin LP 5-10-20-40-80-120 mg

Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts, en particulier les douleurs d'origine cancéreuse

Réservé à l'adulte

Pôle PHARMACIE


Oxycodone utilisable en IV, ss cut, discontinu, SAP, PCA. Pas d’utilisation intrathécale

PCA Oxycodone:

Débit continu: dose quotidienne per os / 1 ou 2

Bolus= 1/10 dose quotidienne

6 bolus/jour

Biodisponibilité iv et ss cut équivalentes

½ vie élimination = 3 heures

Elimination urinaire (adapter à la fonction rénale)

PALIER III – OXYCODONE

O Rabary

10 mg/ml 50 mg/ml

Voie orale Voie SC Voie IV

1 mg 0,5 mg 0,5 mg

Pôle PHARMACIE


Intéressant dans les douleurs cancéreuses « mixtes »

Rotation des opioïdes

Prescription limitée à 7 jours en discontinu

et 28 jours si SAP ou PCA

PALIER III – OXYCODONE

O Rabary

Pôle PHARMACIE


PALIER III – HYDROMORPHONE

Sophidone LP 4-8-16-24 mg• Douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de

résistance ou d’intolérance à la morphine.

CI chez l’enfant de moins de 7 ans• Délai d’action : 2 à 4 heures• Durée d’action : 12 heures

Intérêt – Limite - Positionnement :

Efficacité équivalente morphine ; autre profil tolérance

Que forme LP

2ème intention

Pôle PHARMACIE


Principe actifDélai

d'actionDurée

d'action

Morphine per os LP 2 à 4 h 12 h

Hydromorphone 2 à 4 h 12 h

Oxycodone LP 2 à 3 h 12 h

Fentanyl transdermique 12 à 17 h 72 h

Fentanyl transmuqueux 15 min 2 heures

30 min 4 h

Morphine per os LI

Morphine IV

Morphine SC

30 à 60 minutes

4 h

20 min 2 h

SYNTHESE PALIER IIISYNTHESE PALIER III

Pôle PHARMACIE


Coefficient de conversion des Coefficient de conversion des principaux opioïdes par voie oraleprincipaux opioïdes par voie orale

Indicatif, Variation inter individuelleMorphine 1

Oxycodone 2,0/15 mg d'oxycodone = 10 mg

de morphine

Hydromorphone 7,5/18 mg d'hydromorphone = 60

mg de morphine

Fentanyl patch 100/11 patch 25 µg/h de fentanyl tous les 3 jours = 60 mg de

morphine/24h

N Aknouche

Pôle PHARMACIE


Douleur résistante

à la morphine

Eliminer d’autres causes d’inefficacité du traitement

Réaliser une rotation d’opiacés

Cas particulier :Morphine par voie péridurale ou intrathécale

Douleur de fond soulagée mais douleurs

paroxystiques présentes

Bolus jusque 1 fois par heure

Posologie du bolus: règle du 1/6 à 1/10 dose reçue/24h

intérêt PCA, Actiq

Douleur Douleur non soulagéenon soulagée par la morphine par la morphine

Pôle PHARMACIE


Durée de prescription 7 joursMorphine injectable

(sauf Système actif pour perfusion 28 j)

DUREE PRESCRIPTIONDUREE PRESCRIPTION

REGLE = 28 JOURS

Délivrance fractionnée 14 jours: Fentanyl patch Délivrance fractionnée 7 jours: Actiq, Instanyl

Délivrance fractionnée 7 jours sauf mention expresse du prescripteur « délivrance en une fois »: Abstral, Effentora

N Aknouche

Sur ordonnance sécurisée

Pôle PHARMACIE


ANTALGIQUES & ENFANT

Prise en compte plus tardiveAMM plus raresAge de l’enfantFormes galéniques adaptéesEvaluation différente

PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Pôle PHARMACIE


ANTALGIQUES & GROSSESSE

GROSSESSE (semaines aménorrhée) ALLAITEMENT2-12 13-20 21-36 37

(terme)Utilisation Tolérance nouveau né

ParacétamolBien toléré

AspirineA éviter

IbuprofèneBien toléré

DiclofénacA éviter

IndométacineA éviter

Pôle PHARMACIE




Kétoprofène

Acide niflumique

A éviter

Dextropropoxyphène

SI < 6 sem(risq sevrage)

Discordance (CI/A surveiller)

Hypotonie musculaire

Tramadol

CodéineSI < 10j

(risq sevrage)Possible si utilisation

brèvePossible accumulation


Pôle PHARMACIE




Néfopam

NalbuphineA surveiller Pas de données

MorphineDUREE BREVE SI POSSIBLE A surveiller Possible accumulation

PrednisoneSI CURE COURTE


Pôle PHARMACIE


IV. AUTRES THERAPEUTIQUES

I. Le MEOPA

II. Tétines sucrées

III. Lidocaine

IV. Non médicamenteux

V. Médicaments adjuvants ou co analgésiques

Pôle PHARMACIE

Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote

IV a. LE MEOPA

50 % Oxygène + 50 % Protoxyded’Azote(Air contient seulement 21 % d’O2)

Médicament – Liste IKALINOX - ENTONOX - OXYNOX - ANTASOL

Pôle PHARMACIE


• Administration par voie pulmonaire• Statut de médicament – Liste I• PRESCRIPTION MEDICALE• Réservé à l’usage professionnel (hospitalier et cabinet dentaire)

IV a. LE MEOPA

Obus K05 ou K15 avec manomètre intégré

MC Alberge & V Eymery

2010

Pôle PHARMACIE


STOCKAGE - PRECAUTIONS

Obus stocké dans les services de soins en position verticalesolidement arrimés à l’aide de matériel approprié (chaînes, crochets ou type chariot)

Obus stocké à T° > 0°C

Administration dans locaux équipés d’une aération correcte oud’un système de ventilation suffisant

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


PROPRIETES Liées au protoxyde d’azote :

Libération d’endorphines et d’enképhalines

Action sur le système GABA

Analgésique

Effet proportionnel à la dose

Équivalent à 10 ou 15 mg de Morphine

Sédatif :

Sédation consciente

Attitude détachée de l’environnement

Anxiolytique

Amnésiant

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


Absorption rapide par voie pulmonaire 1 à 3 min

Faible solubilité dans sang et tissus

Métabolisme négligeable

Élimination rapide par voie pulmonaire

Forte diffusivité du protoxyde d’azote dans les espaces aériens explique ses contre-indications

PROPRIETES

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


INDICATIONS

Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence

Préparation des actes douloureux de courte durée chez l’adulte et enfant

En obstétrique, dans l’attente d’une analgésie péridurale, en cas de refus ou d’impossibilité de la réaliser

Soins dentaires

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


Actes douloureux de courte durée :

• Pansements tous types• Suture de plaies superficielles• Ablation de drain (sauf thoracique), de corps étranger• Réduction de fractures simples et de certaines luxations• Gestes iatrogènes douloureux de courte durée (ponctions

veineuses, artérielles et lombaires,...)

• Tout geste iatrogène diagnostique potentiellement douloureux (radiologique, biopsie rénale, myélogramme, biopsie ostéomédullaire, fibroscopie bronchique…)

• Nursing douloureux et/ou anxiogène• Rééducation douloureuse• En Analgésie de complément : anesthésiques locaux

(Emla®…) si l’importance de la douleur le justifie

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


Posologie : Débit déterminé par la ventilation spontanée du patient

Délai d’action : 3 minutes

Durée de l’inhalation du mélange : inférieure à 60 minutes en continu.

En cas de répétition, ne doit pas dépasser 15 jours d’inhalation

POSOLOGIE - SPECIFICITES

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


CONTRE-INDICATIONS :

o Patients nécessitant une ventilation en Oxygène puro Hypertension intracrânienneo Toute altération de l’état de conscience empêchant

coopération patient

o Pneumothorax non drainéo Bulles d’emphysèmeo Embolie gazeuseo Accident de plongéeo Distension gazeuse abdominaleo Traumatisme facial intéressant la région

d’application du masque

IV a. LE MEOPA


N2O diffuse très

rapidement dans les

cavités creuse naturelles ou pathologiques

Pôle PHARMACIE


Éviter les bruits (Distorsion des sons)

Surveiller la pression de la bouteille

Arrêter l’administration dès la fin du geste

Réalisation du soin

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


CONCLUSION

Méthode efficace, sécurisée, rapide

Coût moyen (non négligeable)

5 € le matériel + 1,20 € / min

Formation nécessaire avec connaissances réévaluées

IV a. LE MEOPA


Pôle PHARMACIE


IV b. TETINES SUCREES

Effet antalgique administration orale de solutions sucrées lors des actes douloureux chez le nouveau né Démontré que récemment ; recommandées par la Société Américaine de Pédiatrie.

Succion de solutions sucrées (tétine et solution de saccharose ou glucose) : prématurés et nouveaux nés

petits actes tels les microprélèvements, ponctions veineuses et vraisemblablement pour les injections sous cutanées.

Après l’âge de 1 mois, l’efficacité diminue. A utiliser avec prudence chez le grand prématuré (trouble digestif, risque de désaturation ou trouble de déglutition).

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IV b. TETINES SUCREES

Préparée au niveau des services de soins, solutions commercialisées (Sweet Ease ®).

Pas véritablement de consensus bien défini. Saccharose semblerait plus efficace que le glucose.

Critères importants d’efficacité :concentration (au minimum 25%) goût sucré.

Posologie de départ : 1 goutte par kg pour le prématuré. Intervalle libre de 2 minutes nécessaire.

Possible utilisation solution plusieurs fois par jour.

Pôle PHARMACIE


IV c. LIDOCAINE

EMLA ® : prilocaine et lidocaine

Topique anesthésique permettant une analgésie locale de quelques millimètres de profondeur.

Sous forme de patchs ou de crème,

A administrer 1 h au minimum avant l’acte concerné, essentiellement les ponctions veineuse, artérielle et lombaire.

Solutions pour le décollement

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IV c. LIDOCAINE

Versatis 5% ® : Lidocaïne

Analgésique à usage topique sous forme d’emplâtre médicamenteux

Indiqué dans la douleur neuropathique suite à une névralgie post-zostérienne chez l’adulte.

Appliqué sur la peau intacte, 1 fois par jour, max 12 h par 24h.

Découpable avec des ciseaux à la taille requise

3 emplâtres aux max en même temps

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IV c. NON MEDICAMENTEUX

o Kinésithérapie – Massage

o Contact peau/peau

o Sophrologie

o Hypnose

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IV d. ADJUVANTS - CO ANALGESIQUES

LES ANTIDEPRESSEURS

Utilisés en 1ère intention dans le traitement des douleurs neurogènes, notamment dans des douleurs des neuropathies périphériques mais aussi dans les douleurs de désafférentation, migraine, algies faciales, certaines douleurs rebelles sans oublier leur intérêt potentiel dans les douleurs morales.

Antidépresseurs tricycliques (amitryptiline) laroxyl® ..Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (paroxétine) deroxat®, (citalopram) seropram® Autres ATD : (duloxétine) Cymbalta ® (clomipramine) Anafranil ®

Efficaces sur les sensations de brûlure superficielle.

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LES ANTIDEPRESSEURS

Douleurs neuropathiques / diabète, post zona ; lésions SNC

Céphalées, migraines, algies de la face

Douleurs rhumatologiques (arthrites inflammatoires, D lombaires chroniques)

Douleurs cancéreuses

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ANTIEPILEPTIQUES

Névralgie du trijumeau,

Douleurs de désafférentations et certaines douleurs à caractère paroxystique.

Efficaces sur la composante fulgurante de ces douleurs.

Neurontin®, Tegretol®, Rivotril®,

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ANTIEPILEPTIQUES

Lyrica® : douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte

Névralgie tri jumeau / Tegretol®

Névralgies post zona / Neurontin®

Migraines

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Autres classes :

o myorelaxants o antispasmodiques o corticoïdes o psychotropes

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REFERENCES

Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005, et 2005 – 2010, Ministère de l’emploi et de la solidarité

Manuel de certification HAS

Documents CLUD du CHU de Nice

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RECOMMANDATIONS

ANAESÉvaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale.2004Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique.2004Modalités de prises en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.2002Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans. 2000Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire.1999Prise en charge de la douleur post-opératoire chez l'adulte et l'enfant.1997FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCERStandards, Options et Recommandations 2002 pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte. Mise à jour 2002 et 2008

http://www.anaes.fr/anaes/publications.nsf/(ID)/CB1B31076CF855F7C1256E1300578BB6/$file/Douleur_sujet_age_Recos.pdf

http://www.anaes.fr/anaes/publications.nsf/(ID)/CE2AF85334D0F1DAC1256E14005CB918/$file/lombalgie_dec2000_recos.pdf

http://www.anaes.fr/anaes/publications.nsf/(ID)/BAF7CAB3FEF2A77AC12569AD00438B7D/$file/doulenf4.pdf

http://www.anaes.fr/anaes/publications.nsf/(ID)/23119E41862A7523C125681100415445/$file/Douleur.pdf

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SITES WEB

Centre national de ressources de lutte contre la douleur : http://www.cnrd.frANAES : http://www.anaes.frFédération nationale des centres de lutte contre le cancer : http://www.fnclcc.frADEMA (association pour le développement de l’enseignement médical par l’audiovisuel) : http://www.douleur.com.frSociété Française d’Anesthésie Réanimation : http://www.sfar.orgInterclud Assistance publique des Hôpitaux de Paris : http://interclud.ap-hp.fr Institut Gustave Roussy : http://www.igr.frPediadol : http://www.pediadol.orgSparadrap : http://www.sparadrap.orgRéseau Enfant-Do : http://www.enfant-do.netDoloplus : http://www.doloplus.com

http://www.douleur.com.fr/

http://www.sfar.org/

http://interclud.ap-hp.fr/

http://www.igr.fr/

http://www.sparadrap.org/

http://www.enfant-do.net/

http://www.doloplus.com/

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Merci de votre attention