Les anti-inflammatoires non

stéroidiensAINS

Serge PerrotHotel Dieu, Paris

Objectifs du cours

Rappel sur l’inflammation et la douleur: évaluation etmécanismes

Comprendre l’utilisation des AINS et leur mode d’action Efficacité et comparaison aux autres antalgiques

Savoir dépister un AINS caché et évaluer les interactionsmédicamenteuses

Connaître les effets indésirables, les évaluer, les prévenirou les traiter Tolérance digestive Tolérance cardio-vasculaire Tolérance rénale Autres effets indésirables

Les AINS: la classemédicamenteuse la plus prescriteClasse thérapeutique la plus prescrite au

mondeDu fait de leur efficacité antalgique et anti-

inflammatoire,Responsables des effets indésirables les

plus fréquents, parfois graves, avec enpremier lieu les complications digestivesmais aussi cardio-vasculaires.

AINS: quel mode d’action?

Phospholipides membranaires

Phospholipase A2

Acide arachidonique Coxib Coxib

AINSAINS COX2 inductibleCOX1 constitutive

Prostanoïdes inflammatoires

CorticoCorticoïdesïdes

Prostanoïdes physiologiques: • muqueuse gastrique• plaquettes (TA2)• rein • SNC• appareil reproducteur

Tractus digestif (PGE2, PGI2), protection dela muqueuse

Rein (PGE2, PGI2), maintien du flux sanguinrénal

Inflammationtissulaire (PGE2)

Circulation sanguine (PGI2)

Plaquettes (TXA2),agrégation Système nerveux central (PGE2), douleur ,

fièvre

gène

COX-1

gène

COX-2

COX-1

constitutiveCOX-2

inductible

COX-1

constitutiveCOX-2b ?

inductible

COX-2

constitutive

COX-2

inductible

AINS classiques

COX-2 sélectifs

Tractus digestif (PGE2, PGI2), protection dela muqueuse

Rein (PGE2, PGI2), maintien du flux sanguinrénal

Inflammationtissulaire (PGE2)

Circulation sanguine (PGI2)

Plaquettes (TXA2),agrégation Système nerveux central (PGE2), douleur ,

fièvre

Cas clinique 1

Une patiente de 75 ans vous consultepour des douleurs du genou liées à unepoussée d’arthrite rhumatoïde.

Douleurs intenses: EVA 60 mm marchePas d’atteinte rénale connue ni de co-

médicationQuelle prescription d’antalgique?

Pourquoi?

Réponse

Première possibilitéAINSCoxibsDurée courteDose la plus faible

CorticoïdesTransitoire10 mgOu local

Les douleurs de l’inflammation

COX2 périphérique et centrale

Les Les cyclo-oxygénasescyclo-oxygénasesrrôle dans la douleur et lôle dans la douleur et l’’inflammationinflammation

COX-1 Constitutive Physiologique Gastrique

COX-2 Inductible Inflammation Articulations SNC Rénale

AcideAcide arachidonique arachidonique

AINS et action antalgique:mécanismes d’action

Action anti-prostaglandine: (COX2)essentiellement périphériquemais aussi centrale

Action anti-inflammatoire: anti PNN

AINS: AINS: anti anti COXCOX

COX-1 Constitutive Physiologique Gastrique

COX-2 Inductible InflammationArticulationsSNCRénale

Action antalgique: Action antalgique: anti anti COX2COX2

Les principales classes d’AINS

Pyrazolés: phénylbutazone

Indoliques: indométacine

Aryl-carboxyliques: brufen, ibuprofen, naproxene,ketoprofene, diclofenac

Oxicams: piroxicam, tenoxicam

Fenamates: ac niflumique, ac mefénamique

Coxibs: inhibiteurs sélectifs de COX2: célecoxib,parécoxib, étoricoxib.

AINS selon durée d’action

AINS à demi-vie courte (2 à 6h; 3 prises/j):Ibuprofène, Flurbiprofène, Kétoprofène, ac. Niflumique, diclofénac,

étodolac AINS à demi-vie moyenne (12 à 18h; 2 prises/j):Naproxène, sulindac, celecoxib AINS à demi-vie longue (> à 24h; 1 prise/j):PBZ, piroxicam, ténoxicam, méloxicam, rofécoxib

Le piroxicam a vu ses indications se restreindre lors de larecommandation de l’Agence Européenne du Médicament de juin2007, du fait de sa toxicité digestive et cutanée.

Il est recommandé de ne l’utiliser que dans le traitement symptomatiquede l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthriteankylosante, en deuxième intention, à la dose la plus faible

Cas clinique 1: réponsesUne patiente de 75 ans vous consulte pour des douleurs du genou liées à une poussée

d’arthrite rhumatoïde.Douleurs intenses: EVA 60 mm marchePas d’atteinte rénale connue ni de co-médicationQuelle prescription d’antalgique? Pourquoi?

AINS: très efficaces sur atteintearticulaire inflammatoireSujet âgé: on préfère AINS à demi-viecourte:

•ibuprofène•kétoprofène•ou diclofénac

Dose la plus faible, durée la plus courte

Cas clinique 1 (suite)

Une patiente de 75 ans vous consulte pour des douleurs du genou liées à une pousséed’arthrite rhumatoïde.

Douleurs intenses: EVA 60 mm marchePas d’atteinte rénale connue ni de co-médication

Vous choisissez de prescrire de l’ibuprofène:antalgique ou anti-inflammatoire ?

Ibuprofène 200 mg= OTC, antalgique (Advil, Antarène, Nureflex…)Ibuprofène 400 mg= sur ordonnance: anti-inflammatoire (Brufen)

Antalgique ou anti-inflammatoire?

AINS classiques: action antalgique dès les faiblesdoses:ibuprofène 200 mg: antalgiqueIbuprofène 400 mg: anti-inflammatoire

Coxibs: action antalgique pour des doses élevéesCélécoxib 200 mg anti-inflammatoireCélécoxib: 400 mg en douleur aiguë

->Lié aux modèles, au développement clinique, plus qu’àune réelle distinction scientifique

AINS commercialisés commeantalgiques purs

Certains AINS sont utilisés à faible dose pour leur propriété antalgique et sontcommercialisés comme des antalgiques souvent en automédication. Il s’agit del’ibuprofène, du fénoprofène (Nalgesic°) et du naproxène (Aleve°, Apranax°),Diclofenac.

Ce sont néanmoins des AINS avec tout leur potentiel de complications et leursprécautions d’emploi.

AspirineIbuprofène 100, 200Kétoprofène 25FénoprofèneNaproxène 220Diclofénac 12,5

Cas clinique #2

Une patiente de 25 ansDouleurs lors des règles, régulièresTraitement antalgique proposé?

Cas clinique #2 (suite)

Dysménorrhée:La dysménorrhée ou algoménorrhée définit les

menstruations douloureuses avec crampes utérinesprécédant ou contemporaines de l'écoulementmenstruel.

50% des femmes, surtout à l’adolescenceRôle des prostaglandines locales Traitement:AINS, dès le début des règles, pendant 2-3 joursPour dysménorrhée idiopathique

Indications des AINS: très larges

Indications rhumatologiques : - traitement de courte durée : poussées congestives d’arthrose,

pathologies microcristallines, pathologies abarticulaires, pathologiesrachidiennes et radiculaires, rhumatologie et traumatologie sportive

- traitement prolongé : rhumatismes inflammatoires chroniques(polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, maladie systémique).

Autres indications : - néonatologie (fermeture du canal artériel) - douleurs ORL et stomatologiques - douleurs traumatologiques - dysménorrhées - coliques néphrétiques - douleurs cancéreuses

Cas clinique # 3

Patiente de 30 ans, sportive,lombosciatique depuis 48h, résistanteau paracétamol 4g/j

Traitement? Voie d’administrationpréférable?

Les différentes voiesd’administration des AINS

Voie oralecomprimés, gélules, sachets, suspensions, formes chrono- ou

LP..... But de ces formes multiples : augmenter l’efficacité, la

tolérance et diminuer le nombre de prises Formes parentérales but théorique: augmenter la rapidité d’action, n’augmente pas

la tolérance digestive Administration rectalepédiatrie, troubles digestifs, n’augmente pas la tolérance

digestive Voie cutanéeaction locale sans effet systémique, atteintes rhumatismales

et traumatiques superficielles

Les voies préférentiellesd’administration des AINS:

Voie orale: voie préférentielle d’administration des AINS ce d’autantque leur biodisponibilité est excellente (supérieure à 90 %).

Voie locale (pommade et gel) sont habituellement proposés dans lecadre de pathologie abarticulaire (tendinite superficielle) et de certainesformes d’arthrose digitale, et des pathologies douloureusestraumatiques.

Voie intra musculaire peuvent être proposés dans certainespathologies aiguës (lombalgie aiguë, sciatique, névralgie cervico-brachiale). Il s’agit alors de traitement de courte durée (durée maximum48 heures) relayé par voie orale.

Voie intra-veineuse : à l’heure actuelle un seul produit est utilisé sousIV lente ou sous forme de perfusion dans le cadre d’une surveillancehospitalière : il s’agit du kétoprofène, utilisé dans les pathologies aiguëstelles que les poussées de rhumatisme inflammatoire, les sciatiqueshyper-algiques, les névralgies cervico-brachiales et la coliquenéphrétique.

Topiques AINS: quel intérêt?Utilisation très large, topiques de formes très différentesPeu d’études controlées

Méta-analyse (Moore) 86 essais randomisés 10160 patientsIndications: traumatisme, tendinite, entorse, douleur aigueNNT

•global sur douleur aigue: 3,9•Kétoprofène: 2,6•Felbinac: 3•Ibuprofène: 3,5•Piroxicam: 4,2

+ Un grand nombre d’études négatives non publiéesSuspension AMM gels de kétoprofène (dec 2009):photosensibilité, puis mise en garde simple (fev 2010)

Composition:Diclofénac de sodium 1 % soit 140 mg (sous forme de diclofénacépolamine).

Patch semi-occlusif, bioadhésif (10 x 14 cm)Diclofenac (140 mg) et épolamine (sel pharmacologiquement inactifpour améliorer la lipophilie et hydrophilie diclofenac).

Indications thérapeutiques:• Traitement symptomatique des poussées douloureuses del’arthrose du genou (un avis médical sera associé).•Traitement symptomatique des douleurs d’origine tendino-ligamentaire.• Traitement symptomatique en traumatologie bénigne : entorses etcontusions.

Diclofenac epolamine 1%

Recommandation # 15 OARSI (2008)

Diclofenac Drug InformationProvided by Lexi-Comp

Transdermal Patches: Risk of Burns During MRI - March 2009

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has issued a public health advisoryregarding the risk of burns associated with the use of transdermal medication patchescontaining aluminum or other metals during MRI screening.

The package labeling for certain metal-containing patches includes a warning relatedto the risk of burns if the patches are not removed prior to MRI procedures.

Although metal materials are present in certain patches, it may not be visible. TheFDA recommends that healthcare professionals who refer patients to have an MRIprocedure should identify patients who are wearing a transdermal medication patchprior to the scan. Those patients who are wearing a transdermal medication patchshould be advised on the proper removal of the patch prior to the procedure as wellas reapplication following the scan.

Cas # 4

Un enfant de 3 ans, fièvre 40°C, sousparacétamol

Dysphagie Quel examen réaliser avant mise sous

AINS? Quels AINS peut-on prescrire?

Cas # 4 (suite)L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),

dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur, n'estpas recommandée chez l'enfant atteint de varicelle(AFSSAPS 2004)

En France, 5 anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)sont indiqués chez l'enfant (âge < 15 ans) dans letraitement de la fièvre et/ou de la douleur (>6 mois). Ibuprofène (Advil°, Antarène,Nuréflex°, Nurofen°): 20-30

mg/kgkétoprofène (Profenid°, Topfen°)Acide méfénamique (Ponstyl°),Acide niflumique (Nifluril°) Acide tiaprofénique (Flanid°, Surgam°)

Règles essentielles deprescription d’un AINS1°) toujours s’assurer du bien fondé de la prescription et se poser la question

d’éventuelles alternatives thérapeutiques.2°) rechercher les facteurs de risque de toxicité digestive, rénale et cardio-

vasculaire.3°) évaluer les co-morbidités et tenir compte du terrain sur lequel l’AINS va être

prescrit (sujet âgé, patient hypertendu, diabétique, insuffisant cardiaque,femme enceinte, etc…).

4°) respecter les contre-indications.5°) toujours utiliser la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte

possible de prescription.6°) ne pas omettre d’utiliser un protecteur gastrique (IPP) lorsqu’il y a des

facteurs de risque de toxicité digestive7°) ne jamais associer deux AINS.8°) éviter de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K.9°) savoir réduire les doses, voire arrêter l’AINS lorsque ceci est possible (se

poser systématiquement la question de la nécessité de la reconduction dutraitement).

Règles de prescription d’un AINSIl n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par AINS lors des rémissions

complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques en dehors des périodes

douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.

Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d’une période

d’une à deux semaines et sans une réévaluation clinique dans les lombalgies

aiguës et/ou les lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en

poussée.

Il n’y a pas lieu d’associer un anti-ulcéreux au traitement par un AINS sauf chez

les sujets

à risque digestif pour lesquels cette association constitue l’une des précautions

possibles.

Il n’y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6ème mois de la

grossesse, sauf indications obstétricales précises.

Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.

Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des

tout premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.

Il n’y a pas lieu d’associer un AINS par voie générale à l’aspirine prise à doses

supérieures à

500 mg/jour ou de l’associer à un autre AINS, même à doses antalgiques.

Il n’y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque hémorragique,

de prescrire un AINS à un patient sous antivitamine K, ou sous héparine ou

ticlopidine.

Il n’y a pas lieu, surtout chez le sujet âgé, en raison du risque d’insuffisance

rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement

conjoint IEC-diurétiques, sans prendre les précautions nécessaires.

Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans

certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de

polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes…).

RMO

Effets indésirables des AINS

DigestifRénalCardio-vasculaireNeuro-sensorielHématologiqueAllergiqueGrossesse

Principales contre-indications

- Allergie connue au médicament ou auxmolécules apparentées.

- Antécédent récent ou ulcère gastroduodénalévolutif.

- Asthme à l’aspirine et allergie croisée aux autresAINS (syndrome de Fernand-Vidal).

- Insuffisance rénale, insuffisance hépatique,insuffisance cardiaque.

- Grossesse (3ème trimestre) et allaitement.- Maladies hémorragiques.

Cas clinique # 5

Un patient de 42 ans, atteint d’unespondylarthrite ankylosante, adressé pour desdouleurs intenses du rachis, horaireinflammatoire, antécédent d’ulcère duodénalsous AINS il y a 5 ans

Prescription?

Effets indésirables digestifs (1)Effets indésirables les plus fréquents des AINS quel que soit le mode d’administration.

Troubles dyspeptiques : 10 à 30 % des patients se plaignent de « pesanteurgastrique, épigastralgies, nausées » mais seulement 5 % d’entre eux arrêtent letraitement pour ces troubles dyspeptiques.

-> Malheureusement les troubles dyspeptiques ne sont pas corrélés aux lésionsendoscopiques et ne prédisent pas les complications digestives graves.

Ulcères gastroduodénaux : Les lésions ulcéreuses sous AINS sont fréquentes et volontiers peu ou pas symptomatiques

sur le plan clinique. Ces lésions peuvent se révéler d’emblée par une complication à type deperforation ou d’hémorragie.

Il est classiquement admis que pour une durée de traitement de l’ordre de 12 semaines, 15à 25 % des patients prenant un AINS classique et 5 % des patients prenant un coxibdéveloppent des lésions ulcéreuses objectivées endoscopiquement.

Effets indésirables digestifs (2)Effets indésirables les plus fréquents des AINS quel que soit le mode

d’administration.

Complications des ulcères :les perforations d’ulcères et les saignements représentent le risque

grave lors d’un traitement par AINS.La fréquence des ulcères compliqués serait de l’ordre de 1 à 2 %

des patients avec les AINS classiques et 0,2 à 0,4 % avec lescoxibs.

Ces complications digestives graves surviennent surtout lorsqu’ilexiste des facteurs de risque qu’il est nécessaire desystématiquement dépister.

Ces facteurs de risque sont représentés dans le tableau N° 2

Tolérance digestive

Risque digestif : Quel paramètre?

Mortalité par ulcère? 2500 - 3000/ an Complications cliniques? P.U.S. Etudes endoscopiques? Score de Lanza

AINS: AINS: anti anti COXCOX

COX-1 Constitutive Physiologique Gastrique

COX-2 Inductible InflammationArticulationsSNCRénale

Action antalgique: Action antalgique: anti anti COX2COX2

Complications digestives liées auxAINS

GASTROTOXICITE DES AINS:FACTEURS FAVORISANTS

Âge ≥ 65 ans Antécédents digestifs: UGD, oesophagite, dyspepsie (?) AINS (type et posologie, association) Co-médications (corticoïdes, anticoagulants, aspirine…) Rhumatismes inflammatoires (PR) Co-morbidités sévères (insuffisance cardiaque, diabète…) Infection à Helicobacter pylori

Lorsqu’un facteur de risque existe, la co-prescriptiond’un IPP à demi-dose doit être systématique avec laprescription de l’AINS.

Inégalités entre AINS pour lerisque digestif

Coxibs: SMR et ASMR

-Printemps 2000: SMR important, réévaluation = idem-Mai et juin 2004: ASMR déclassé, passe de niveau III (modeste) à

niveau IV (mineur)-1° Juillet 2004: Avertissement AFSSAPS: durée limitée, pas si

insuffisance cardiaque, prévenir médecin ou pharmacien si risquevasculaire

-Fev 2005: contre-indication si pb vasculaire pour tous AINS (FDA)

Tolérance digestive: célécoxib

Etude CLASS (JAMA 2000), 38 ulcères compliqués à 52 sem surN=7968Célécoxib 400 et 800 mg (N= 4047) vs diclofénac 75mg x 2 (N= 4029) etibuprofène (800 mg x 3) dans 8059 PR ou arthrose, aspirine autoriséepas de réduction significative du risque digestif à 26 et 52 semainesP.U.S. : 0,75% vs 1,23% (p=0,040) différence de risque absolu de -0,48%

SUCCESS : 13 274 patients, 9 ulcères compliqués (2,5 mois)Faible incidence, durée courte, pas de différence entre célécoxib,naproxène, diclofénac

Etude CLASS: réduction de 50%du risque

Celecoxib et aspirinevs AINS: idem en endoscopie

Coxib ou AINS + IPP?Comparaison célécoxib vsdiclofenac oméprazole(Chan et coll, NEJM 2002)

Chez des patients avec antécédents digestifs:Célécoxib 400 mg vs diclofénac 150 mg +

oméprazole 20 mgRécidive hémorragique: C: 4,9% vs D+O: 6,4%

Risque digestif: conclusion

Cas clinique # 6

Une patiente de 77 ans, atteinte de polyarthriterhumatoide, consulte pour pousséepolyarticulaire, EVA 90 mm

Atcd: hypertension, angorPeut-on utiliser un AINS?

AINS: AINS: anti anti COXCOX

COX-1 Constitutive Physiologique Gastrique plaquettaire

COX-2 Inductible InflammationArticulationsSNCRénale

Action antalgique: Action antalgique: anti anti COX2COX2

Inhibition sélective de la COX2:les Coxibs

-Avantages et inconvénients de l’absenced’inhibition de la COX-1:

Pas d’action sur les plaquettes: pas de risquehémorragique: intérêt en post-op, en aigu

Réduction du risque digestif: intérêt chez les sujetsà risque ou au long cours

Augmentation du risque cardio-vasculaire:rétention hydrosodée, HTAPas d’effet anti-agrégantRisque thrombose artérielle augmenté

Tolérance cardio-vasculaire: leRofécoxib

EtudeVIGOR: 8076 PR rofécoxib 50 mg vs naproxène 1gMortalité inchangée , taux d’IdM 0.4% vs 0.1%Accidents cardio-vasculaires tous confondus: 1,67 vs 0,70 années-patients

Etude non faite pour apprécier risque cardio-vasculaire, dose élevée (50mg)Etude Advantage: dans arthrose

Pas d’augmentation du risque vs naproxèneEtude Konstam 2002: 23 études, 28 000 arthrosiques ou PR

Augmentation du risque lié au Rofécoxib vs naproxène: 1,61 (1,04-2,50), pas dedifférence avec autres AINS

Rofécoxib

Retrait du marché le 30 Sept 2004Etude sur prévention cancer colique dans polypose25 mg/jAprès 18 mois en continu: deux fois plus d’accidents

cardio-vasculaires

Tolérance cardio-vasculaire: lecélécoxib

Etude CLASS: 8059 PR ou arthrose célécoxib (400 x 2),diclofénac (75 x 2), ibuprofène (800 x3),

Pas d’augmentation du risque vasculaireMais Aspirine autorisée

Les nouveaux Coxibs ?

Lumiracoxib (Prexige)Valdecoxib (Bextra)Etoricoxib (Arcoxia)

Autres effets indésirables

Effets centrauxRétention hydrosodée, insuffisance cardiaque,

insuffisance rénale Intolérance cutanéo-muqueuse, QuinckeSyndrome de WidalCytopéniesComplications fœtales: fermeture canal artériel,

insuff rénale

Cas clinique # 745 ans, homme, lumbago

Éruption: Début: manifestations peu spécifiques

(fièvre, brûlures oculaires, éruptionérythémateuse…)

En qques h/j: associations érosionsmuqueuses multifocales et bullescutanées

Signe Nikolski + Épiderme nécrosé

Fièvre, AEG++ Bio: leucopénie, anémie, élévation

enzymes…

Cas clinique # 745 ans, homme, lumbago

Éruption: Début: manifestations peu spécifiques

(fièvre, brûlures oculaires, éruptionérythémateuse…)

En qques h/j: associations érosionsmuqueuses multifocales et bullescutanées

Signe Nikolski + Épiderme nécrosé

Fièvre, AEG++ Bio: leucopénie, anémie, élévation

enzymes…

Syndrome de Lyell-NET(Nécrolyse epidermiquetoxique)

Syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell-NET(Nécrolyse epidermique toxique)

- vastes lambeauxd’épiderme décollés ou

décollables- derme à nu, suintant,

rouge vif

- bulles/vésiculesrestent distinctes, de

petite taille- zones de décollement

limitées

Caractéristiques

30%5%% mortalité (sepsis,défaillance multiviscérale)

> 30%<10%% revêtement cutanéatteint

LyellSSJ

Effets indésirables: allergies

Les allergies cutanées se manifestent par de simples éruptionsurticariennes jusqu’à de possibles dermatoses bulleuses gravestelles que le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell.Toute manifestation cutanée sous AINS doit conduire à l’arrêtimmédiat du traitement.

Les AINS sont aussi responsables de bronchospasmes, ils sontd’ailleurs contre-indiqués chez les patients aux antécédentsd’asthme.

Effets indésirables (suite)Complications hépatiques : La survenue d’une hépatite cholestatique cytolitique ou mixte est rare (moins de 1 %

mais possible) et dépend certainement des molécules. Elle a d’ailleurs conduit à la noncommercialisation du lumiracoxib et au probable futur retrait du nimesulide.

Complications neurosensorielles Essentiellement l’apanage des AINS indoliques, ces complications correspondent à des

céphalées, vertiges, étourdissements, sensation de tête vide (10 % en moyenne sousindométacine).

Complications hématologiques : L’agranulocytose voire l’aplasie médullaire est l’apanage des pyrazolés (piroxicam) mais

peut être exceptionnellement rencontrée avec les autres AINS.

AINS et grossesse : Les AINS sont potentiellement tératogènes et sont contre indiqués à partir du 6ème mois

de grossesse. Ils sont éventuellement responsables d’une diminution de la fertilité Ne diminuent pas l’efficacité des dispositifs intra utérins comme il est communément

admis à tort.

Interactions médicamenteuses

Anticoagulants, aspirine, clopidogrelLithiumAutres AINSMéthotrexate si doses fortesDiurétiquesSulfamides hypoglycémiants

AINS en pratique (1)

Dans la colique néphrétique:Recommandations dans la colique néphrétique:

kétoprofène IV 100 mg (seulement disponible à l’hôpital)en 20 minutes 3 fois par jour au maximum pendant deuxjours.

Par voie IM, le diclofénac (75 mg une fois par jour, aumaximum pendant 2 jours) et le kétoprofène (100 à 300mg IM par jour pendant 2 jours) seuls AINS à posséderl'AMM pour la colique néphrétique en ville par IM

AINS en pratique (2)

Dans la douleur aiguë:Recommandations dans les migraines et céphalées:

commencer par AINS, le kétoprofène a une AMMspécifique

Arthrites microcristallines: attention si Insuffisancerénale

Lombalgies aiguësPas d’indication des voies IV ou IM sauf colique

néphrétique

AINS en pratique (3)

Dans la douleur chronique:Recommandations dans l’arthrose des membres

inférieurs (EULAR, ACR, APS) après paracétamolDans la polyarthrite rhumatoidePas d’indication dans lombalgies et lombosciatiques

chroniques

AINS en pratique (4): sujet âgéLa pharmacocinétique des AINS évolue avec l’âge:- retard et diminution de l’absorption digestive- modification du volume de distribution (diminution de l’albuminémie et de

l’eau totale)- baisse du métabolisme hépatique- diminution de l’élimination rénale

Implications pratiques :- le traitement AINS est-il « indispensable »?- choisir la plus petite dose efficace, le moins longtemps possible- en évitant les formes « LP »

Comparaison efficacité des AINS

Y a-t-il des AINS plus efficaces? Douleur:Evaluation sur EVA dans PR: AINS comparables, supérieurs au

paracétamol Tolérance:Le profil de tolérance est variable, selon les classes et selon les patients

Quels AINS préférer?Comparaison efficacité des AINS

Préférence du patient? Célébrex > au paracétamol, pas >autres AINS

Satisfaction du patient?Etude PREUVESRofécoxib = diclofénac 150 mg dans arthrose, = naproxène

1000 mg dans PR

Taux de maintenance thérapeutique: amélioré avec rofécoxib(5,9% arrêts) vs naproxène (8,1%) etude ADVANTAGE

Consommation d’autres antalgiques associés?

Cas # 8Madame Y. âgée de 35 ans souffre depuis 3 jours, au décours d’uneffort de soulèvement, d’une lombosciatique L5 gauche. Elle a commeseul antécédent une rhinite saisonnière.A l’examen clinique vous notez des signes francs de conflit disco-radiculaire mais aucun déficit sensitif, moteur ou réflexe. Elle évalue sadouleur à 80 mm sur 100 mm lors des efforts et à 50 sur 100 mm aurepos.

1ère question :A – La pathologie de Mme Y. vous semble être une bonne indication àla prescription d’un AINS seul et à ½ dose ?B – La pathologie de Mme Y. vous semble être une bonne indication àun AINS seul?C – Il est impossible de prescrire un AINS à Mme Y. du fait de sonantécédent de rhinite saisonnière ?D – La pathologie de Mme Y. justifie la prescription de l’associationd’un AINS à dose optimale avec un antalgique de palier I à doseoptimale ?E – La pathologie de Mme Y. conduit à prescrire l’association de deuxanti-inflammatoires non stéroïdiens ?

RéponsesA – Non, Mme Y. n’ayant pas de pathologie particulière il n’y a pas de raison

de commencer un AINS à ½ dose et par ailleurs, dans cette situation oul’évaluation de la douleur est intense, l’association AINS/antalgique estcertainement préférable.

B –Non car la douleur est intense et il faut mettre aussi un antalgique.C – Non, il est certain qu’un terrain allergique doit conduire à une surveillance

prudente lors de la prescription d’un AINS mais une rhinite allergiquesaisonnière ne contre indique pas la prise d’un AINS.

D – Oui, en effet une lombosciatique est une bonne indication à la prise d’unAINS quand il n’y a pas de contre indication ou de facteur de risqueparticulier et dans le cas précis de Mme Y., l’intensité de lasymptomatologie douloureuse conduit à penser nécessaire d’associerd’emblée un antalgique à un AINS.

E –Non, il ne faut jamais prescrire deux AINS simultanément car cela conduit àun risque de toxicité majeure.

2e question

Vous décidez de prescrire un AINS à Mme Y. :a) vous y associez un inhibiteur de la pompe à

protonb) vous faites une prescription d’une semainec) vous préférez prescrire l’AINS par voie intra

musculaire pendant 7 joursd) vous préférez proposer à Mme Y. un traitement

AINS par voie locale en gele) vous proposez un AINS par voie intra veineuse

Réponsesa) Non, Mme Y. n’a aucun antécédent particulier et n’a donc pas de facteur de

risque spécifique de développer une pathologie digestive iatrogène auxAINS : il n’y a donc pas lieu de prescrire un IPP

b) Oui, c’est certainement, bien qu’il n’y ait pas de règle précise, la bonnedurée d’une prescription initiale d’un AINS dans une pathologielomboradiculaire aiguë

c) Non, le choix de la voie intra musculaire peut être discuté du fait del’intensité de la symptomatologie mais doit en aucun cas dépasser 48heures, au-delà il faut un relais par voie orale.

d) Non, cette voie d’administration est essentiellement réservée auxpathologiques abarticulaires et à certaines formes d’arthroses digitales ainsiqu’aux pathologies douloureuses traumatiques.

e) Non, dans une situation de médecine ambulatoire, il n’y a pas lieud’administrer un AINS par voie intra veineuse dans une situation cliniquecomme celle de Mme Y.

3e question

Vous choisissez comme AINS :a) un pyrazoléb) un indoliquec) un arylcarboxyliqued) un oxicam comme le pyroxicame) un coxib

Réponses

a) Non, la phénylbutazone seul pyrazolé encorecommercialisé, est réservée à la spondylarthriteankylosante.

b) Oui, il est possible de prescrire un indolique dans cettesituation

c) Oui, il est possible de prescrire un arylcarboxylique danscette situation

d) Non, actuellement le piroxicam est réservé à l’arthrose,la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthriteankylosante et en deuxième intention, du fait de seseffets indésirables

e) Oui, il est possible de prescrire un coxib dans cettesituation

Question 4

4ème question :Dans l’hypothèse ou Mme Y. refuserait la prescription d’un

AINS, que lui proposeriez-vous ?

Question 4

4ème question :Dans l’hypothèse ou Mme Y. refuserait la prescription d’un

AINS, que lui proposeriez-vous ?

Réponses à la 4ème question :Si Mme Y. refuse de prendre un AINS il ne reste que la

solution de la prescription d’un antalgique en adaptant lepalier antalgique et sa dose à l’évaluation répétée de ladouleur.

Question 5

5ème question :Mme Y. va beaucoup mieux au bout de 3

jours de traitement par AINS –Paracétamol, lequel des deux produitspréférez-vous arrêter en premier ?

Question 5

5ème question :Mme Y. va beaucoup mieux au bout de 3 jours de

traitement par AINS – Paracétamol, lequel desdeux produits préférez-vous arrêter en premier ?

Réponses à la 5ème question :Du fait de sa toxicité potentielle, l’AINS et non le

Paracétamol.

Cas Clinique # 9

Un homme de 65 ans souffre d’une spondylarthriteankylosante B27 positive depuis une vingtaine d’année.Depuis environ 6 mois il vous dit aller très bien, pouvoirmener les activités quotidiennes qu’il désire, et neressentir que quelques douleurs lombaires matinaless’accompagnant d’un dérouillage matinal d’environ ½heure.

Les indices d’évolutivité BASDAI et BASFI sont peu élevés.Son traitement repose sur la prise d’un AINS

arylcarboxylique, le KETOPROFENE à 200 mg par jour(dose maximale recommandée).

Cas # 9 - 1ère question : QCM àchoix multiples

a) vous décidez de réduire la dose deKETOPROFENE à 150 voire 100 mg par jour

b) vous laissez le KETOPROFENE à 200 mg parjour en y associant du Paracétamol

c) vous arrêtez le KETOPROFENEd) vous augmentez le KETOPROFENE à 300 mg

par joure) vous changez d’AINS

Réponse

a) Oui, en effet le patient allant bien il est logique d’essayer de diminuerla posologie du KETOPROFENE et de réévaluer l’évolutivité de laspondylarthrite.

b) Non, il n’y a pas lieu de garder une dose maximale d’AINS si lepatient va bien : il est préférable d’essayer de la diminuer. Parailleurs puisqu’il va bien il n’y a pas lieu d’y associer un antalgique.

c) Non, il est probablement préférable dans un premier temps deréduire les doses plutôt que d’arrêter d’emblée le KETOPROFENE.

d) Non, il est toujours contre indiqué d’augmenter au-delà de la dosemaximale recommandée qui a été réduite récemment à 200 mg/j etpar ailleurs le patient va bien et il ne serait donc pas logiqued’augmenter la dose.

e) Non, il n’y a pas de logique au changement de l’AINS dans cettesituation.

2ème question :

a) vous n’associez pas d’IPPb) vous associez un IPPc) vous faites une fibroscopied) vous donnez un anti H2e) vous donnez un pansement

gastrique

Réponse

a) Non (cf b).b) Oui, du fait de l’âge du patient, il y a un risque digestif important

sous AINS et il est donc recommandé d’associer un IPP.c) Non, dans l’hypothèse où le patient est asymptomatique et ou il n’y a

pas de signe évocateur de complication digestive, il n’y a pas lieu deproposer une fibroscopie.

d) Non, les anti-H2 ne sont pas utilisés dans la prévention des lésionsinduites par les AINS

e) Non, les pansements digestifs n’ont pas d’intérêt dans la réductiondu risque digestif iatrogène aux AINS.

3e question

Quelques mois plus tard sous KETOPROFENE à ½ dosela symptomatologie douloureuse inflammatoire récidivede façon intense :

a) vous réaugmentez la posologie du KETOPROFENEb) vous changez d’AINSc) vous associez à l’AINS un corticoïded) vous associez un antalgique de niveau I au

KETOPROFENEe) vous associez au KETOPROFENE un deuxième AINS

Réponse

a) Oui, il est en effet logique de commencer par cette stratégiethérapeutique, les patients souffrant d’une spondylarthropathieankylosante ont souvent besoin d’une dose maximalerecommandée d’AINS pour être soulagés.

b) Non, ça pourrait être une possibilité mais il est dans un premiertemps préférable d’essayer de réaugmenter la posologie de l’AINSqui donnait de bons résultats cliniques antérieurement.

c) Non, dans la spondylarthrite ankylosante la corticothérapie est peuou pas utile.

d) Oui, c’est une possibilité thérapeutique qui permet quelquefois deréduire la dose nécessaire d’AINS.

e) Non, il est toujours contre indiqué d’associer deux AINS.

4ème question :

Quelques mois plus tard le patient, toujours sousKETOPROFENE, se plaint de céphalées et satension artérielle est à 16/10 : que pensez-vousdu rôle de l’AINS dans la survenue del’hypertension artérielle ?

4ème question :

Quelques mois plus tard le patient, toujours sousKETOPROFENE, se plaint de céphalées et sa tensionartérielle est à 16/10 : que pensez-vous du rôle del’AINS dans la survenue de l’hypertension artérielle ?

Réponse à la 4ème question : Il est fort probable que l’AINS soit responsable au moins en partie

de l’hypertension artérielle car c’est un effet classique des AINS. Ilfaut dans un premier temps essayer de diminuer la dose, voired’arrêter l’AINS si possible et en cas de non retour de la tensionartérielle à la normale de débuter un traitement anti-hypertenseur

5ème question

L’évolutivité de la spondylarthrite prenant ledessus malgré un AINS à pleine dose,vous décidez de débuter un traitementanti-TNF Alpha : est-il possible d’associerun AINS à un traitement anti-TNF Alpha ?

5ème question

L’évolutivité de la spondylarthrite prenant le dessus malgréun AINS à pleine dose, vous décidez de débuter untraitement anti-TNF Alpha : est-il possible d’associer unAINS à un traitement anti-TNF Alpha ?

Réponse à la 5ème question : Oui, l’association est tout à fait possible. Lorsque le

patient répond vraiment bien à un traitement anti-TNFAlpha il est ensuite secondairement logique d’essayer dediminuer voire d’arrêter l’AINS.

AINS = Conclusions

A réserver aux douleurs aiguës, très efficacesEviter utilisation en chronique sauf dans rhumatismes

inflammatoiresNe pas coprescrire 2 AINSNe pas associer à l’aspirinePrudence chez le sujet âgéPrudence si interactions médicamenteuses-> Sélectionner l’AINS selon le terrain et l’indication

Rôle Educatif lors de la prise d’AINS-Vérifier l’absence de contre-indication: nombreuses CI

•Insuffisance rénale•Hypertension artérielle•Maladie cardiaque non contrôlée•Ulcère gastro-duodénal évolutif•Allergie: fréquent

-Aider le patient à comprendre les buts du traitement-Vérifier l’observance, vérifier si la dose est adaptée à la situation,l’horaire des prises: selon le type de douleur-Evaluer l’efficacité-Vérifier la tolérance: digestive, cardiaque, rénale, allergies…-Aider le patient à respecter les règles de prévention desrisques: protecteur gastrique, limiter la durée, éviter les interactionsmédicamenteuses.

Une situation d’éducation thérapeutique