UE 8- De l’agent infectieux à l’hôte

Dr Lugagne-Delpon Nathalie

Date : 29/01/2018 Plage horaire : 16h15-18h15 Promo : P2 2017-2018 Enseignant : Dr Lugagne Delpon

Ronéiste : DEDRICHE gabriel GOMEZ Jb

Les antiseptiques et désinfectants

I. Introduction et définitions

II. Les désinfectants

III. Les produits antiseptiques

IV. Les règles de l’antisepsie

V. Particularités de l’ enfant

VI. Application au CHU Nord Réunion

VII. Annales

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I. Introduction et définitions

❖ Asepsie

« Ensemble des mesures, propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes ou de virus » (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101).

Attention : ne pas confondre avec l’antisepsie.

Champ de l’asepsie - Hygiène individuelle et vestimentaire - Hygiène des mains - Antisepsie - Rigueur technique - Gestion des dispositifs médicaux - Qualité de l’environnement - Gestion des déchets

❖ Définition Antisepsie (NF EN 14885 2006)

L’antisepsie est l’une des mesures de l’asepsie. Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants (…) dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes. Le résultat de cette opération est limité aux bactéries, champignons, virus présents au moment de l'opération.

Tolérance : il est clair que l’on ne peut utiliser l’eau de javel pure sur la peau humaine, c’est pour- quoi elle n’est pas utilisée comme antiseptique.

Momentané : si le patient se fait opérer au bloc opératoire, on ne peut préparer son champ opératoire avec un antiseptique dans le service 2 heures avant son opération, car l’antisepsie doit être réalisée immédiatement avant le geste contaminant. Par ailleurs, l’antiseptique n’agit ni sur les parasites (puces, poux …) ni sur les prions : toutefois il tue toutes les bactéries, tous les virus et tous les champignons.

L’antisepsie s’intègre: - dans les mesures de prévention des infections liées aux soins. - en complément des mesures de prévention générales d’asepsie. - objectif préventif ou curatif (on utilise un antiseptique pour désinfecter le champ opératoire

(préventif), mais si l’on a une petite blessure au doigt, on peut également utiliser un antiseptique pour traiter une infection locale de petite taille).

Les antiseptiques visent à réduire la flore (résidente ou transitoire) présente sur la peau et les muqueuses notamment avant un geste invasif. Exemples : introduction d’une sonde urinaire, on évite de faire remonter la flore vaginale et urinaire dans les voies urinaires hautes ; de même pour les voies veineuses et les cathéters, on ne veut surtout pas mettre la flore de la peau à l’intérieur de la circulation sanguine.

❖ Flore de la peau saine

• Flore résidente, indispensable à l’équilibre physico-chimique et l’effet barrière.

Staphylococcus – Corynebacterium - Propionibacterium

* Tête, tronc, haut du dos : 106

UFC/cm * Aisselle, périnée, plis : 10

8 UFC/cm²

* Zones sèches : 102

UFC/cm²

La flore résidente est spécifique de chaque individu, on nait avec cette flore.

• Flore transitoire, fonction de l’environnement extérieur (micro-organismes hospitaliers). Entérobactéries - Pseumononas spp (pyocyanique) - streptocoques A - S. aureus - entérocoques - C. albicans.

La flore transitoire est liée à l’environnement dans lequel on vit. Un patient a donc une flore transitoire hospitalière qu’il a récupéré pendant son séjour à l’hôpital: il a alors une flore plus riche en bactéries résistantes aux antibiotiques. Plus un patient est hospitalisé, plus la flore transitoire est importante par rapport à la flore résidente. Le risque d’infection post-opératoire augmente avec la durée de l’hospitalisation pré-opératoire. Le fait qu’un patient n’ait pas été hospitalisé très longtemps avant son opération est un facteur de succès de l’opération. Au bloc opératoire on souhaite éliminer toute la flore transitoire et une grande partie de la flore résidente pour diminuer l’inoculum bactérien au maximum.

Les antiseptiques agissent à la fois sur la flore transitoire et sur la flore résidente.

Lors d’une brèche cutanée (cathéter …) - Passage de la flore résidente de l’état de simplement commensal à pathogène opportuniste. - Contamination de la brèche par la flore transitoire et la flore exogène (d’origine hospitalière). - Facteurs favorables à la colonisation et à l’infection : adhésine, exsudat, nutriments, corps étranger,

baisse des défenses… Exemple classique de l’accident de moto où l’on se blesse les mains sur le bitume avec une très forte probabilité de pénétration par des corps étrangers favorisant la colonisation et l ' infect ion, à la fois par la flore résidente et par la flore transitoire.

Une bactérie se divise toutes les 20 minutes! Il suffit lors de la pose d’une voie veineuse périphérique d’y introduire une bactérie pour qu’elle s’y multiplie très vite. Petit à petit, elle sera acheminée à l’intérieur de la circulation sanguine.

Les antiseptiques présentent une activité anti-bactérienne, anti-fongique, anti-virale (tous les micro-organismes). Ils sont donc plus puissants que les antibiotiques. Leur destination d'emploi est précisée selon les indications (peau saine, muqueuses, plaies …tissus vivants) ainsi que la durée d'application nécessaire à l'obtention de l'activité (en général efficacité maximale au bout d’une minute trente). Ils n'altèrent pas les tissus sur lesquels ils sont placés : tolérance.

Les antiseptiques s’utilisent toujours sur des tissus vivants mais aussi exceptionnellement sur du matériel : manipulation des lignes veineuses.

Les lignes veineuses doivent être manipulées avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique: c’est la seule façon d’empêcher la contamination des voies veineuses. Il est nécessaire d’attendre une à deux minutes pour que l’antiseptique soit bien efficace, c’est très important ! Pour être sûr que l’antiseptique soit efficace il faut attendre qu’il sèche spontanément. L’emploi est précisé pour une durée d’application nécessaire à l’obtention de l’activité. Ils n’altèrent pas les tissus sur lesquels ils sont placés : tolérance.

Un antiseptique est donc caractérisé par son activité, sa durée d'action et sa tolérance.

❖ Quelle différence entre antibiotique et antiseptique ?

L’antibiotique : action ciblée, c’est l’équivalent du pistolet. Il existe des germes résistants aux anti- biotiques. (Les James Bond se reconnaitront, cf photo dans le pdf de la prof). L’antiseptique : c’est l’équivalent du lance-flamme, il tue tout. Il n’y a pas de résistance à l’antiseptique. Un antiseptique est efficace même sur les germes hautement résistants aux antibio- tique, mais il ne peut être utilisé que sur la peau et les muqueuses…

II. Les désinfectants

❖ Désinfection

« Opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes (matériel, surfaces) contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l'opération »

L’antiseptique est appliqué sur du milieu vivant. Le désinfectant sur du milieu inerte.

Antiseptique ≠ désinfectant (on ne met pas de la Javel sur une plaie)

❖ Désinfectant

« Produit utilisé pour la désinfection dans des conditions définies ». Son spectre d’action est large.

❖ Pré-désinfection

C'est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés par des matières organiques dans le but de :

- Diminuer la population des micro-organismes. - Limiter le risque d’AES. - Faciliter le nettoyage ultérieur.

C’est une opération utilisant un produit détergent +/- un principe actif reconnu pour ses propriétés bactéricides, fongicides, sporicides ou virucides : produit détergent désinfectant. La pré-désinfection constitue une étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation.

Rappel : désinfectant (milieux inertes) ≠ antiseptiques (milieux vivants)

III. Les produits antiseptiques (Médicaments avec l’AMM) Références bibliographiques : Guide des bonnes pratiques d’antisepsie chez l’enfant SF2H 2007 À télécharger :http://www.sfhh.net/

Antisepsie de la peau saine pour la mise en place de KT vasculaires , la réalisation d’actes chirurgi- caux et les soins du cordon chez le NN âgé de moins de 30 jours et le prématuré . Avis de la SF2H .2011

Bon usage des antiseptiques chez l’adulte CCLIN Sud Ouest 2013

Les anti-septiques sont des médicaments, avec une AMM, il faut donc bien les connaitre comme les autres médicaments (par exemple la Bétadine ne peut pas être utilisée chez le nouveau-né).

❖ Classement des antiseptiques

Il existe 4 grandes familles d’antiséptique: - Iodés aqueux (Bétadine dermique), i odés alcooliques (Bétadine alcoolique) : préférables pour les

usages sur peau saine. - Chlorés aqueux (Dakin), chlorés alcooliques. - Chlorhexidine aqueuse, Chlorhexidine alcoolique (peau saine). Alcool: n’a aucun intérêt (du moins antiséptique) s’il est utilisé seul : il doit être associé à la chlorhexidine ou à la polyvidone iodée. L’alcool n’est jamais un antiseptique seul.Tout ce qui est alcoolique ne peut pas aller sur la peau lésée et les muqueuses. Il faut privilégier les solutions aqueuses.

Les antiseptiques majeurs: • Halogénés - Dérivées iodés (Bétadine) - Dérivés chlorés (Dakin 0.5%, Amukine 0.06%)

• Biguanides : chlorhexidine - Chlorhexidine 5 % (Hibitane) ou chlorhexidine 0.5% (Hibitane champ) - Chlorhexidine + amonium quaternaire + alcool benzyl : (Biseptine, qui est un très bon anti-

septique).

• Alcools : Alcool modifié - Alcool éthylique 70°, a lcool isopropylique, … Mais les alcools n’ont pas leur place à l’hôpital en tant qu’antiseptiques, ils seront uniquement présents en mélange avec les autres antiseptiques.

Les antiseptiques intermédiaires : • Ammoniums quaternaires - Chlorure de benzalkonium (Sterlane, Cétavlon…)

Les antiseptiques mineurs : • Carbanilides : - Triclocarban (Solubacter, Septivon…)

• Diamidines : - Hexamidine (Hexomédine)

Attention aux concentrations ! Exemple : Dakin = dérivé chloré à 0,5% et Amukine = dérivé chloré à 0,06 % donc 10 fois moins concentré que le Dakin. Parfois lorsqu’il y a rupture de stock de Dakin les pharmaciens le remplacent par l’Amukine : les infections augmentent alors considérablement. Autre exemple : Hibitane champ (utilisé au bloc) et Hibidine (même marque mais 10 fois moins con- centrée). Bien faire attention aux nouveaux produits !

Ci-dessus une liste d’antiseptiques qu’on ne doit pas retrouver à l’hôpital. L’eau oxygénée et l’éosine ne sont pas des antiseptiques. Lorsque l’on met de l’éosine sur l’ombilic du nouveau-né c’est surtout pour son pouvoir asséchant.

❖ Produits iodés : Iodophores (PVPI: Polyvidone iodée) :

Contre-indications (CI) : - Allergie à un des composants (Polyvidone) - Grossesse :

- Forme alcoolique contre-indiquée. - Forme aqueuse contre-indiquée si utilisation de façon prolongée.

- Enfant : - De moins de 1 mois : CI absolue (peut entraîner des troubles de la thyroïde). - De 1 à 30 mois : CI relative, si l’application est indispensable, elle se limitera à une brève

application et sera rincée à l’eau stérile (exception, normalement un antiseptique ne se rince jamais).

Dérivés iodés : on a des savons, la Bétadine Scrub, la Bétadine alcoolique, la Bétadine dermique.

❖ Produits chlorés

• Hypochlorite de sodium.

• Dakin Cooper (0.5 %) et Amukine (0.06 %): l'Amukine est trop sous-dosée pour être utilisée a l’hôpital.

• Nouveau : Dascrub : savon doux (non antiseptique) à rincer avant antiseptique chloré. Sous forme de petites dosettes, très pratiques, très utilisé.

• Facteurs inhibant des produits chlorés: - Matières organiques (sang, sérum….). - Savons et ammoniums quaternaires. - Chaleur, UV.

• Pas de contre indications: préconisés chez le tout petit.

On ne peut pas mélanger un savon à base de Chlorhexidine puis mettre un antiseptique à base d’iode. On essaie de rester dans la même gamme d’antiseptiques. Attention: on ne désinfecte que ce qui est propre. L’antisepsie est donc toujours précédée d’un nettoyage avec un savon antiseptique adapté car les matières organiques inactivent l’antiseptique.

❖ Biguanides : Chlorhexidine

Entre dans la composition de : Hibiscrub 4%® Hibitane Champ 0.5 % ® (avec éthanol) Hibidil® (forme aqueuse 0.05%)

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Biseptine® ( +chlor de benzalkonium + alcool benzyl) Action potentialisée :

Par l’alcool ( + rapide et sèche + vite ) Les ammoniums IV qui augmentent la solubilité

Effet rémanent intéressant Peu inactivée par les matières organiques

Chlorhexidine : seule ou association • Toxicité vis-à-vis : - SNC - Méninges (attention lors de ponctions lombaires ou de rachianesthésie) - Oreille moyenne - Œil à partir de 0.02% - Cellules cartilagineuses (Oschner, 1990)

• Absorption cutanée et muqueuse négligeable y compris chez le prématuré et le nouveau-né.

• Utilisé seule ou associée

Alcools

L’alcool n’est pas un bon antiseptique lorsqu’il est seul, mais c’est un bon antiseptique lorsqu’il est associé aux autres antiseptiques.

• Produits - Ethanol à 70 % /60 %, seul ou associé. (L'alcool a 70 % est moins efficace que l'alcool a 60 % car du fait de sa faible concentration en eau, l'alcool a 70 % s'évapore plus vite que celui a 60 %) - Alcool benzylique 4% (en association avec ammonium quaternaire et chlorhexidine dans

Biseptine®)

• Inactivés par matières organiques

• Peu toxiques mais asséchants

• Inflammable : Attention si bistouri électrique - Bien sécher au préalable et pas de flaque. La Bétadine alcoolique est un très bon antiseptique

mais le problème c’est l’alcool qu’il y a dedans. Au bloc opératoire on est censé appliquer avec délicatesse l’antiseptique, ce qui n’est pas toujours le cas. Parfois on arrose le patient d’antiseptique, il y a alors une flaque qui se dépose sous son dos et lors de l’utilisation du bistouri électrique, au moindre faux contact, le patient prend feu. Attention, de nombreux cas ont été rapportés au niveau national.

• Contre indications - sur les plaies et muqueuses, y compris Biseptine - Enfant < 1 mois pour l’éthanol à 70%

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IV.Les règles de l’antisepsie

Réalisation de l’antisepsie, trois types d’antisepsie selon le niveau d’antisepsie qu’on souhaite obtenir :

Une seule application de l’antiseptique choisi + attente du séchage spontané : 1 temps (pour la prise de sang au labo par exemple).

Une double application de l’antiseptique + attente du séchage spontané : 2 temps (toléré pour voie veineuse périphérique, c’est-à-dire moins d’une heure de perfusion comme pour un scanner injecté).

Un nettoyage avec un savon antiseptique + un rinçage + un séchage avec compresse stérile + appli- cation de l’antiseptique + attente du séchage spontané: 4 temps (voie veineuse périphérique à long terme, chirurgie, etc…)

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Chaque technique d’antisepsie correspond à un certain objectif de réduction ou d’élimination de la flore transitoire et/ou résidente. L’antisepsie en 4 temps est la plus efficace, élimine la flore transitoire et réduit la flore résidente, c’est pourquoi on l’utilise au bloc opératoire (champs opératoire). Si on recherche un niveau intermédiaire qui élimine la flore transitoire on peut se contenter d’une antisepsie en 2 temps. Si on préfère un faible niveau pour simplement réduire la flore transitoire, on se contente d’une antisepsie en 1 temps.

« Attention au savon mousse » Il a été à l’origine d’une épidémie régionale, car sa forme galénique ressemblait à une mousse à raser de sorte qu’après une pression il restait un peu de mousse sur le tube. Le réflexe était d’essuyer ce reste avec le doigt, et d’y déposer quelques staphylocoques dorés au passage.

Exemple: Pour une pose de voie veineuse périphérique il faut une antisepsie en 4 temps.

Principes d’utilisation :

- Sur peau saine : toujours privilégier l’antiseptique alcoolique car un antiseptique alcoolique est toujours plus actif qu'un antiseptique aqueux. - Sur peau lésée : éviter l’antiseptique alcoolique.

- Intolérance locale favorisée par : persistance d’humidité (ATS sans alcool), quantité excessive

- Respecter le séchage spontané

❖ Règles d'utilisation des antiseptiques

- Vérifier la date de péremption, attention : les antiseptiques périment et se contaminent.

- Indiquer la date d'ouverture sur le flacon.

- Respecter la durée d'utilisation du produit après son ouverture (en général un mois).

- 1 mois (sauf la chlorhexidine alcool à 0,5% avec colorant : 8jours).

- Manipuler avec précaution (ne pas toucher l'ouverture du flacon afin d'éviter toute contamination). Il faut faire couler l’antiseptique sur la compresse stérile et éviter le contact avec l’ouverture du flacon. De même pour les savons, il ne faut pas essuyer la goutte sur l’ouverture avec le doigt (des épidémies ont été observées il y a deux ans en néonat et à la maternité à cause de flacons de savon sous forme de mousse).

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- Fermer le flacon après chaque manipulation.

- Conserver les solutions dans le flacon d’origine.

- Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur.

- Limiter le stockage dans les postes de soins.

- Utiliser de préférence des doses unitaires ou petits conditionnements (cela limite totalement de risque de contamination et de colonisation de l’antiseptique).

- Nettoyer l'extérieur des flacons fermés par essuyage humide avec un détergent désinfectant.

- Si une dilution est nécessaire : utiliser de l’eau stérile et appliquer immédiatement la solution diluée (rares sont les antiseptiques ayant besoin d’être dilués).

L'étude CLEAN sortie en 2016 porte sur la désinfection des voies veineuse centrales en réanimation: celle-ci inclut 11 réanimations de 5 CHU différents et a observé sur 2358 patients différents la pose de 5159 voies centrales ainsi que comparé la pose de ces voies avec de la Chlorhexidine et de la Bétadine alcoolique.

Elle a montré que la Chlorhexidine alcoolique à 2 % était nettement supérieure à la Bétadine alcoolique.Elle a aussi montré que pour la pose qu'une voie centrale il n'était pas nécessaire de faire une détersion préalable avec un savon (en réanimation seulement!!)

Ainsi, a la réunion, ce protocole a été mis en place tout de suite car nous avions un fort taux de septicémie sur voie centrale.

V. Les particularités de l’enfant

À télécharger :http://www.sfhh.net/ (Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant).

❖ Structure de la peau du nouveau-né

Chez le prématuré ➢ Épiderme plus fin, voire immature (surtout prématurés < 32 SA ). ➢ Fonction barrière de la peau insuffisante : risque toxique. ➢ Disproportion entre grande surface cutanée et faible poids.

Attention : une application locale peut rapidement concerner 30 % de la surface corporelle. Précaution : il faut appliquer le produit sur la plus petite zone corporelle possible!

Chez le nouveau-né à terme: ➢ Épaisseur de la couche cornée équivalente à celle de l’adulte MAIS disproportion entre sur-

face cutanée et faible poids. ➢ Immaturité du système de detoxification => Risque de toxicité systémique

Il faut bien comprendre que chez le nouveau-né la notion de quantité d’antiseptique que l’on applique est plus importante que chez l’adulte. Lorsqu’on fait une antisepsie du cordon ombilical chez le nouveau-né avec un peu trop d’antiseptique, la proportion de surface corporelle est grande par rapport à la taille de l’enfant. Un coton tige suffit largement aux besoins du nouveau-né. C’est important, surtout chez les prématurés chez qui les systèmes de detoxification sont encore immatures.

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Ce tableau est à retenir :

NB: PVPI = Bétadine

Chez le tout petit, on donc le choix entre Biseptine et Dakin. Au CHU on utilise préférentiellement la Biseptine pour les nouveaux-nés de moins d’un mois, car elle a de l’alcool et est donc plus efficace. A partir de 30 mois toutes les classes majeures peuvent être utilisées. Chez le prématuré, on mettait autrefois l’antiseptique puis on le rinçait. Depuis 2011 il est interdit de rincer l’antiseptique (on re- contamine la peau avec l’eau de rinçage…). Et surtout on ne recouvre jamais au moyen d’un panse- ment avant que l’antiseptique ne soit sec! (sinon ça créée un environnement propice au développement bactérien).

❖ Règles d'utilisation des antiseptiques en pédiatrie:

- Chez le prématuré : ne plus rincer mais si besoin ôter l’excédent d’ATS par tamponnement avec compresse stérile et bien laisser sécher (avis SF2H janvier 2011) surtout avant de couvrir.

- Chez l’enfant entre 1 et 30 mois : l’utilisation de PVPI, si elle s’avère indispensable, se limitera à une application brève et peu étendue et sera suivie d’un rinçage à l’eau stérile

VI. Application au CHU nord Réunion

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VII. Annales

1) 2015-2016-2017 Pas de questions.

2) 2014-2015

3) 2010-2011-2012-2013-2014 Pas de questions