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ANNEE 2009 Thèse N° 85
LES ARTHRODESES DE LA CHEVILLE : INDICATIONS ET RESULTATS
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE …/…/ 2009
PAR Mlle JAMILA MOKHLISSE
Née le 15 Novembre 1980 à SIDIIFNI POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :
DOULEUR – CHEVILLE – PIED BOT–ARTHRODESE
JURY
Mr. R. NIAMANE Professeur de Rhumatologie Mr. M. LATIFI Professeur de Traumato-orthopédie Mr. Y. NAJEB Professeur agrégé de Traumato-orthopédie Mr. H. SAIDI Professeur agrégé de Traumato-orthopédie Mr. F. GALUIA Professeur agrégé de Traumato-orthopédie
PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES
UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DEPHARMACIE MARRAKECH
.
Serment d'Hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,
je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de
mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa
conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
.
بسم اهللا الرحمان الرحيم
رب أوزعني أن أشكر نعمتك ″
وعلى والدي التي أنعمت علي
الحا ترضاه وأصلح وأن أعمل ص
لي في ذريتي إني تبت إليك
″ المسلمينوإني من
.صدق اهللا العظيم
.
UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE MARRAKECH
DOYEN HONORAIRE : Pr. MEHADJI Badie-azzamann
VICE DOYENS HONORAIRES : Pr. FEDOUACH Sabah
: Pr. AIT BEN ALI Said
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ADMINISTRATION
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COOPERATION
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PEDAGOGIQUES
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Pr. ZOUGAGHI Leila Parasitologie –Mycologie
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DEDICACES
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Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut… Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
l’amour, le respect, la reconnaissance … Aussi, c’est tout simplement que
Je dédie cette thèse …
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A Allah
Créateur de la terre et des cieux, Tu as voulu et Tu as permis que ce jour arrive. Par Ta miséricorde, Ta bonté et Ta grâce Tu m’as assisté tout au long de ma vie.
Je te prie d’accepter ce modeste travail en témoignage de ma reconnaissance et de ma foi. A ma mère lakbira El hammoumi
Je ne trouverai jamais de mots pour t’exprimer mon profond attachement et ma reconnaissance pour l’amour, la tendresse et surtout pour ta présence dans mes moments les plus difficiles, et si j en suis arrivé là ce n’est que grâce a toi ma maman adorée. Tu m’as toujours conseillé et orienté dans la voie du travail et de l’honneur, ta droiture, conscience et amour pour ta famille me serviront d’exemple dans la vie. Ce modeste travail parait bien dérisoire pour traduire une reconnaissance infinie envers une mère aussi merveilleuse dont j’ai la fierté d’être sa fille. Puisse ce jour être la récompense de tous les efforts et l’exaucement de tes prières tant formulées. A mon cher père Mohammed Mokhlisse
Aucun mot ne saurait exprimer tout mon amour et toute ma gratitude. Merci pour tes sacrifices le long de ces années. Merci pour ta présence rassurante.
Merci pour tout l’amour que tu procures à notre petite famille… Tu as toujours été pour moi le père idéal, la lumière qui me guide dans les moments les plus obscurs. En témoignage des profonds liens qui nous unissent, veuillez cher père trouver à travers ce travail l’expression de mon grand amour, mon attachement et ma profonde reconnaissance. Puisse ton existence pleine de sagesse, d’amour me servir d’exemple dans ma vie et dans l’exercice de ma profession. Puisse dieu te prêter longue vie et bonne santé afin que je puisse te combler à mon tour.
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A mes chers frères et mes chères sœurs Fatima, Badreeddine, Yassin et Sara
Vous avez Toujours été là pour moi, à partager les moments les plus difficiles, mais aussi les plus joyeux. Je vous dédie ce travail, en guise de reconnaissance de votre amour, votre affection, votre tendresse, votre compréhension et votre générosité avec tous mes vœux de bonheur. Je prie Dieu le tout puissant pour nous garder, à jamais, unis en pleine amour, joie et prospérité. J’espère que vous soyez aujourd’hui fiers de moi, je suis fière de vous.
A la mémoire de ma grand mère Milouda Que dieu, le tout puissant, vous accorde sa clémence et sa miséricorde. A ma grand mère Baza Que ce modeste travail soit pour vous un témoignage de ma grande considération et mon grand amour. Avec tous mes souhaits de longue vie et bonne santé. A ma belle sœur Nawal Je vous rends hommage par cet humble. Que dieu vous assure une vie pleine de bonheur et de réussite. A Hafsa hal el fadl ET ses parents
Tu étais pour moi une sœur avant d’être une amie. Ton soutien, ta compréhension m’ont toujours touché. Je souhaite à toi et à vos parents une heureuse et langue vie. A toutes mes très chères amies : Hasna, Saliha, Amina, Karima, Bouchra, Khalila, Halima, Siham, Nawal, Zahira, Latifa…
Merci pour toutes ces années où nous avons partagé aussi bien les bons que les mauvais moments. A tous mes amis : Abderrahim, Salah, jamal, kassem, Youssef…
Avec tout mon respect. A ma ville natale sidi ifni A tous les medecins digne de ce nom.
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A mes enseignants de primaire, secondaire et de la faculté de médecine de Marrakech. A tous les collègues de classe, d’amphithéâtre et de stage hospitalier. Aux malades…
Je leur souhaite prompt rétablissement A tous ceux que je n’ai pas pu citer. Pardonnez-moi pour cette omission assurément involontaire. A vous tous, je dis merci et merci !
REMERCIMENTS
A notre maître et président de thèse : Pr. R. Niamane, professeur de rhumatologie, hôpital Avicenne
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de présider notre jury. Nous vous remercions de votre enseignement et nous vous sommes très reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail.
Veuillez trouvez ici, Professeur, l’expression de nos sincères remerciements. A notre rapporteur de thèse : Pr. M Latifi professeur de traumatologie orthopédie B hôpital Ibn Tofail
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous confier ce travail. Nous sommes très touchés par votre disponibilité et par le réconfort que vous nous avez apporté lors de l’élaboration de ce travail. Vos qualités professionnelles et humaines nous servent d’exemple.
Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre profonde gratitude. A notre maître et juge de thèse Pr. Y Najeb professeur de traumatologie orthopédie B hôpital Ibn Tofail
Vous nous avez fait l’honneur de faire partie de notre jury. Nous avons pu apprécier l’étendue de vos connaissances et vos grandes qualités humaines.
Veuillez accepter, Professeur, nos sincères remerciements et notre profond respect.
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A notre maître et juge de thèse Pr. H Saidi professeur de traumatologie orthopédie A hôpital Ibn Tofail
Vous avez accepté très spontanément de faire partie de notre jury. Nous vous remercions de votre enseignement et de l’intérêt que vous avez porté à ce travail.
Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre profond respect.
A notre maître et juge de thèse Pr. F.Galuia professeur agrégée de traumatologie orthopédie hôpital militaire Aviscène
Vous avez spontanément accepté de faire partie de notre jury. Nous apprécions vos qualités professionnelles et humaines.
Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre profond respect. A NOTRE MAITRE PR ESSADKI PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE ANCIEN CHEF DE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE B HOPITAL IBN TOFAIL.
Vos qualités professionnelles et humaines nous servent d’exemple. Veuillez trouver ici, Professeur, l’expression de notre profonde
gratitude. A Dr. Abidi, résident au service de traumatologie orthopédie hôpital Ibn Tofail
Nous lui sommes reconnaissants de l’aide apporté lors de l’élaboration de ce travail. Qu’il soit vivement remercié.
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Abréviations
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Liste des abréviations
ASA : Arthrodèse sous astragalienne
ATA : Arthrodèse tibio astragalienne
AINS : Anti inflammatoires non stéroidiens
DA :
D :
Double arthrodèse
Droit
F :
G :
Femme
Gauche
H :
IMC :
IM :
IMI :
LPM :
Nbr :
Homme
Infirmité motrice cérébrale
Intra musculaire
Inégalité des membres inférieurs
Libération des parties molles
Nombre
PBVEC : Pied bot varus équin congénital
.
Plan
.
INTRODUCTION……………………………………………………………………………………… 1
PATIENTS ET METHODES…………………………………………………………………………… 3
I. Patients……………………………………………………………………………………………… 4
II. Méthodes…………………………………………………………………………………………… 4
RESULTATS…………………………………………………………………………………………….. 5
I. Etudes épidémiologiques……………………………………………………………………….. 6
1. Fréquence………………………………………………………………………………………….. 6
2. Répartition selon l’age………………………………………………………………………… 6
3. Répartition selon le sexe………………………………………………………………………. 6
4. Répartition selon le coté atteint……………………………………………………………… 7
5. Les antécédents………………………………………………………………………………….. 7
6. Indications………………………………………………………………………………………… 8
II. Etudes radiocliniques……………………………………………………………………….. 9
1. Etude clinique………………………………………………………………………………. 9
1.1 La douleur………………………………………………………………………………………. 10
1.2 La boiterie………………………………………………………………………………………. 10
1.3 La déformation………………………………………………………………………………… 11
2. L’imagerie……………………………………………………………………………………….. 11
III. Etude d’opérabilité……………………………………………………………………………… 12
IV.Traitement…………………………………………………………………………………………. 12
1. Anesthésie…………………………………………………………………………………………. 12
2. Antibioprophylaxie………………………………………………………………………………. 12
3. l’installation du malade………………………………………………………………………… 12
4. Techniques chirurgicales……………………………………………………………………… 12
5. Immobilisation et rééducation………………………………………………………………… 13
6. Soins post opératoires………………………………………………………………………….. 14
7. Complications…………………………………………………………………………………….. 14
V. Résultats…………………………………………………………………………………………… 15
.
1. Recul postopératoire……………………………………………………………………………. 15
2. Cotation des résultats…………………………………………………………………………... 15
3. Résultats fonctionnels………………………………………………………………………….. 15
3.1 La douleur……………………………………………………………………………………….. 15
3.2 La boiterie……………………………………………………………………………………….. 16
4. Résultats globaux……………………………………………………………………………….. 16
4.1 Résultats en fonction de l’age………………………………………………………………. 17
4.2 Résultats en fonction de l’indication………………………………………………………. 17
4.3 Résultats en fonction du type d’arthrodèse……………………………………………… 18
5. Résultats radiologiques………………………………………………………………………... 19
5.1 Taux de fusion………………………………………………………………………………….. 19
5.2 Modifications dégénératives…………………………………………………………………. 19
5.3 Correction des déformations………………………………………………………………… 19
6. Résultats en fonction du recul………………………………………………………………… 19
ICONOGRAPHIE……………………………………………………………………………………… 20
DISCUSSION…………………………………………………………………………………………… 30
I. Etude épidémiologique………………………………………………………………………….. 31
1. Age………………………………………………………………………………………………….. 31
2. Sexe………………………………………………………………………………………………… 31
3. Coté atteint……………………………………………………………………………………….. 32
II. Données radio cliniques ……………………………………………………………………….. 32
1. Données cliniques................................................................................................. 32
2. Données radiologiques………………………………………………………………………… 33
III. Données sur les indications ………………………………………………………………… 35
1. Les pieds bots congénitaux……………………………………………………………………. 36
2. Les pieds paralytiques………………………………………………………………………….. 40
2.1 Mécanisme de production…………………………………………………………………….. 40
2.2 La poliomyélite…………………………………………………………………………………. 42
2.3 la paralysie sciatique………………………………………………………………………… 43
.
3. Les cals vicieux de la cheville………………………………………………………………… 43
4. L’arthrose de la cheville et du pied………………………………………………………….. 45
5. L’instabilité chronique de la cheville……………………………………………………….. 51
6. Les arthrites septiques de la cheville ……………………………………………………….. 53
IV. Etude d’opérabilité…………………………………………………………………………….. 56
V. Traitement………………………………………………………………………………………… 57
1. Histoire des arthrodèses……………………………………………………………………… 57
1.1 Les arthrodèses extra-articulaires………………………………………………………… 57
1.2 Les arthrodèses par enchevillement……………………………………………………… 58
1.3 Les arthrodèses par avivement des surfaces articulaires……………………………… 58
2. Type d’arthrodèse ……………………………………………………………………………… 59
3. Voies d’abord chirurgicales……………………………………………………………………. 59
3.1 La voie antérieure………………………………………………………………………………. 59
3.2 La voie antéro-externe……………………………………………………………………… 60
3.3 La voie externe………………………………………………………………………………… 60
3.4 La voie interne………………………………………………………………………………….. 61
3.5 La voie postérieure…………………………………………………………………………….. 61
4. Techniques Chirurgicales………………………………………………………………………. 61
4.1 Arthrodèse tibio-tarsienne…………………………………………………………………… 61
4.2 L’ arthrodèse du couple de torsion………………………………………………………… 80
4.3 Arthrodèse partielle…………………………………………………………………………… 92
4.4 Panarthrodèse…………………………………………………………………………………… 96
5. Choix de la technique…………………………………………………………………………… 97
VI. Complications…………………………………………………………………………………… 98
1. Complications per-opératoires……………………………………………………………….. 98
2. Complications précoces………………………………………………………………………… 98
2.1 Complications infectieuses………………………………………………………………….. 98
2.2 Complications nerveuses…………………………………………………………………….. 99
2.3 La nécrose cutanée……………………………………………………………………………. 100
.
3. Complications tardives………................................................................................ 100
3.1 La pseudarthroses……………………………………………………………………………. 101
3.2 La nécrose de l’astragale……………………………………………………………………... 102
3.3 L’instabilité de la tibio-tarsienne………………………………………………………….. 103
3.4 La raideur de la cheville………………………………………………………………………. 103
VII. Résultats thérapeutiques…………………………………………………………………….. 103
1. Résultats fonctionnels………………………………………………………………………….. 103
1.1 Résultats généraux…………………………………………………………………………….. 103
1.2 Résultats analytiques………………………………………………………………………….. 104
2. Résultats radiologiques………………………………………………………………………… 108
2.1 Le taux de fusion………………………………………………………………………………. 108
2.2 Modifications dégénératives………………………………………………………………… 111
CONCLUSION………………………………………………………………………………………… 114
RESUMES……………………………………………………………………………………………….. 116
ANNEXES……………………………………………………………………………………………… 120
Rappel anatomique……………………………………………………………………………….. 121
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………… 139
.
INTRODUCTION
.
L’articulation de la cheville la reine comme disait Farabeuf, est une trochléenne dont la
principale caractéristique est d’être une articulation de charge donc sensible à la moindre
anomalie anatomique.
Au moment ou les progrès en orthopédie sont dus à la chirurgie prothétique au niveau de
beaucoup d’articulation : hanche, genou, épaule….etc, la cheville continue à bénéficier de
techniques classiques d’arthrodèse, qui est connue depuis Albert en 1879, avec des succès
variables.
L’arthrodèse de la cheville opération destinée à produire une ankylose de l’articulation,
demeure donc une intervention de sauvetage dans les destructions articulaires de l’arrière-pied
et les anomalies architecturales, mais ses résultats ne peuvent être obtenus que par l’utilisation
d’une technique précise, amenant à la fusion de la cheville dans une position précise dans les
trois plans de l’espace. Soulignant par là qu’il n’existe pas une seule méthode simple, efficace et
fiable.
Notre étude rétrospective porte sur 32 cas d’arthrodèses de la cheville et de l’arrière pied
colligés au service de traumato-orthopédie sur une période s’étalant de 4ans de janvier 2005 à
decembre2008. Elle a pour objectif de mettre le point sur les indications, les techniques
chirurgicales, et d’évaluer les résultats.
.
Patients
Et
Methodes
.
I. Patients
Entre janvier 2005 et décembre 2008, 31 patients ont été opérés par deux opérateurs,
pour arthrodèse de la cheville ou de l’arrière pied au sein du service de traumatologie orthopédie
B du CHU Mohammed VI Marrakech.
Le recul moyen est de 25,5 mois (minimum : 7mois, maximum : 4 ans).
II. Méthodes
Les dossiers des patients ont été analysés de façon rétrospective à partir des archives du
service et des registres du bloc opératoire.
L’exploitation des données s’est basée sur une fiche d’exploitation pré-établie (Annexe I)
englobant toutes les données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.
Les résultats au dernier recul ont été receuillis lors des consultations du chef seignieur.
L’évaluation des résultats s’est basée sur des critères cliniques en particulier la cotation
de Duquennoy (annexe II) et sur des critères radiologiques.
On a pu revoir tous les patients.
.
Résultats
.
I. Etude épidémiologique
1. Fréquence
Notre série comporte 32 arthrodèses sur 31 malades au service de traumato orthopédie
du CHU Mohammed VI de Marrakech, sur une période de quatre ans allant du janvier 2005 au
décembre 2008.
2. Répartition selon l’âge
Tableau n°1 : Répartition des patients par tranche d’âge de 10ans.
Tranche d’âge par ans Nombre de cas Pourcentage %
10 – 20 7 22.6
21 – 31 9 29
32 – 42 8 25.8
43 – 53 4 12.9
54 – 64 3 9.7
L’âge moyen de nos patients, lors de l’arthrodèse, est de 33 ans avec des extrêmes de 12
ans et 56 ans.
3. Répartition selon le sexe
Notre série comporte 31 patients qui se répartissent en 12 hommes et 19 femmes, le
sexe féminin représente 61,30% de nos patients contre 38,70% pour le sexe masculin, le sexe
ratio était de 1,58 femmes pour 1 homme, cette répartition est illustrée dans la figure 1.
.
61,30%
38,70%femmehomme
Figure 1: Répartition des patients selon le sexe.
4. Répartition selon le coté atteint
La cheville droite fut opérée dans 20 cas, soit 60,60 % et la cheville gauche dans 13 cas,
soit 39,39 %.
Figure 2 : Répartition selon le côté atteint.
5. Antécédents
Dans notre série, nous avons relevé les antécédents suivants :
• Diabète type II chez trois patients soit 9.7 %.
• Maladie de Parkinson chez un patient.
• Trois patients étaient opérés pour PBVEC à l’enfance, soit 9,67 %.
60, 60 %
39, 39 % Droit Gauche
.
• Une arthrodèse du couple de torsion sur cheville controlatérale.
• Deux patients avec antécédent d’arthrodèse tibio-tarsienne sur la même cheville soit
6,45 %.
• Une arthrodèse du genou homolatéral.
• Six patients sont tabagiques chroniques soit 19,40%.
Tableau n° 2 : Les antécédents de nos patients.
Antécédents Nombre de cas Pourcentage %
Diabète 3 9.7
Parkinson 1 3.2
Opéré pour PBVEC 3 9.67
Arthrodèse de la cheville contre latérale 1 3.2
Arthrodèse sur la même cheville 2 6.45
Arthrodèse sur le genou homolatéral 1 3.2
Astragalectomie 1 3.2
Tabagisme chronique 6 19.4
6. Indications
Nous avons posé l’indication de l’arthrodèse dans notre série chez :
• Quatorze patients pour pieds bots varus équin congénital, soit 45.16 %.
• Quatre patients pour pied poliomyélitique, soit 12.90 %.
• Quatre patients pour cal vicieux, tous séquelles de fracture bimalléolaire, soit 12.90 %.
• Quatre patients pour arthrose, soit 12.90 % ; deux arthroses sous astragaliennes
primitives, une arthrose medio-tarsienne primitive et une tibio-tarsienne secondaire à
une ostéo-arthrite post traumatique.
• Deux instabilités chroniques de la cheville, soit 6.45 %.
• Deux arthrites chroniques de la cheville, soit 6.45 %.
• Une paralysie sciatique post injection intra musculaire, soit 3.22 %.
.
Tableau n° 3 : Les indications d’arthrodèse dans notre série.
Indication Nombre de cas Pourcentage%
PBVEC 14 45.16
Pied poliomyélitique 4 12.90
Cal vicieux 4 12.90
Arthrose 4 12.90
Instabilité chronique de la cheville
2 6.45
Arthrite chronique 2 6.45
Paralysie sciatique post traumatique
1 3.22
II. Etude radioclinique
1. Etude clinique
1.1. La douleur
L’évaluation de la douleur a été faite au moyen de la cotation de DUQUENNOY qui
accorde 30 points à la douleur et c’est comme suit :
Tableau n° 4 : cotation de la douleur selon DUQUENNOY.
Douleur Points
Nulle 30
Météorologique 25
Au cours d’un effort important 20
Minimes mécaniques, activité professionnelle presque normale
15
Modérés mécaniques, activité professionnelle limitée
10
Importantes mécaniques, activité professionnelle impossible
O
.
La douleur représente le signe clinique le plus prédominant dans notre série, retrouvée
chez 93.54% de nos patients. La répartition de la douleur est illustrée sur le tableau n°5 et le
diagramme n°3.
Tableau n°5 : cotation en points de la douleur chez nos patients.
Cotation en points de la douleur Nombre de cas Pourcentage%
30 points 2 6.45
25 points 0 0
20 points 0 0
15 points 1 3.2
10 points 21 67.74
0 points 7 22.58
20 0 1
21
7
0
5
10
15
20
25
30 25 20 15 10 0points
nb de cas
nb de cas
Figure 3 : Répartition de la douleur selon DUQUENNOY.
.
.2. La boiterie
Elle est :
• Absente dans 3 cas.
• Légère dans 7 cas.
• Moyenne dans 8 cas.
• Et importante dans 13 cas.
1.3. La déformation
Notre série comporte 22 déformations du pied, soit 71%, elles se répartissent en :
• 17 pieds bots varus équins.
• 2 pieds plats.
• 1 pied valgus équin.
• 1 pied creux talus.
1.4. Autres signes cliniques
• Limitation des mouvements de la cheville dans 21 cas, soit 67.74%.
• Amyotrophie de la jambe dans 15 cas, soit 48.38%.
• Les signes cliniques préopératoires dans notre série sont rapportés sur le tableau n°6.
Tableau n°6 : Répartition des signes cliniques dans notre série.
Signes cliniques Nombre de cas Pourcentage%
Douleur 29 93.54
Boiterie 28 90.32
Déformation du pied 22 71
Mouvements limités de la cheville 21 67.74
Amyotrophie 15 48.38
2. Imagerie
Tous nous patients ont bénéficié d’un bilan radiologique standard consistant, selon les
cas, en une radiographie de la cheville en charge face en charge, radiographie du pied en charge
face et profil.
.
III. Etude d’opérabilité
Tous nos patients ont bénéficiés d’un examen clinique complet et d’un bilan para
clinique à la recherche d’une pathologie contre-indiquant l’acte chirurgical.
IV. Traitement
1. Anesthésie
L’opération s’est déroulée sous anesthésie générale dans 16.1% des cas, et sous
rachianesthésie dans 83.9% des cas.
2. Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie est systématique chez tous nos patients, à visée
antistaphylococcique.
3. L’installation du malade
Nous utilisons une table chirurgicale standard pouvant monter ou descendre pour le
confort de l'opérateur et cassée à son extrémité.
Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot pneumatique placé à la cuisse, le
genou étant laissé libre, permettant de juger pendant l’intervention de l’axe talonnier par
rapport à l’axe jambier et parfois de prélever dans l’extrémité supérieure du tibia des greffons
quand ils sont nécessaires.
4. Technique chirurgicales
4.1. Type d’arthrodèse
Tableau n°8 : les différents types d’arthrodèses utilisées dans notre série.
Type d’arthrodèse Nombre de cas Pourcentage%
Arthrodèse sous astragalienne
8 25.80
Arthrodèse tibio tarsienne 8 25.80
Double Arthrodèse 11 25.47
Arthrodèse médiotarsienne 4 12.90
.
4.2. Matériel d’ostéosynthèse
Dans notre série le matériel d’ostéosynthèse était utilisé chez 24 patients, soit 75% :
• Agrafes seules dans 17 cas.
• Vissage + agrafes dans 2 cas.
• Vis croisés selon la technique de MEARY dans 3 cas.
• Et fixateur externe dans 1 cas.
4.3. Gestes associés :
4.3.1. Gestes osseux
Réalisés dans 31.25% des cas :
• Tarsectomie réalisée chez 3 patients.
• Ostéotomie astragalienne seule chez 2 patients.
• Ostéotomie astragalienne et calcanéenne chez 2 patients
• Ostéotomie calcanéenne chez 1 patient.
• Ostéotomie calcanéo cuboidienne chez 1 patient.
• Ostéotomie calcanéenne et médiotarsienne chez 1 patient.
4.3.2. Gestes sur les parties molles
Réalisés dans 81.25% des cas :
• Allongement du tendon d’Achille chez 10 patients.
• Ouverture du ligament frondiforme chez 7 patients.
• Libération du plan capsulaire posterieur chez 5 patients.
• Aponevrotomie plantaire chez 3 patients.
• Section tendineuse du fléchisseur du premier orteil chez 1 patient.
4.3.3. Greffe osseuse
Un greffon cortico spongieux est positionné chez 16 patients, soit 50% des cas.
5. Immobilisation et rééducation
Nous patients ont bénéficié d’une immobilisation, en utilisant une botte plâtrée ou attelle
plâtrée jambier-pédieux pour une durée moyenne de deux mois et rééducation active dès
l’ablation du plâtre.
.
6. Soins post opératoires
La durée moyenne de séjour a été de 9 jours allant de 2 jours à 30 jours.
Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement antibiotique en postopératoire pour une
durée variable selon le terrain et la présence de facteurs de risque infectieux.
La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique est systématique, à base d’héparine à
bas poids moléculaire pour des durées variables selon les patients.
Le traitement par les AINS et les antalgiques a été systématique chez tous nos patients
7. Complications
Dans notre série les complications ont été divisées en deux ; précoces et tardives.
7.1. Complications précoces
Un de nos patients a présenté une infection de la plaie opératoire, soit 3.12%, cette
infection a pu être contrôlée par soins locaux et antibiotherapie.
Un de nos patients a présenté un sepsis, soit 3.12%.
Tableau n°9 : Les complications précoces dans notre série.
Complications précoces Nombre de cas Pourcentage%
Infection superficielle 1 3.12
Sepsis 1 3.12
7.2. Complications tardives
Tableau n°10 : Les complications tardives dans notre série.
Complications tardives Nombre de cas Pourcentage%
Pseudarthrose 1 3.12
Raccourcissement 1 3.12
On a enregistré deux complications tardives :
• Une pseudarthrose sous astragalienne après double arthrodèse SA et MT, réavivée avec
mise en place de greffon, afin d’obtenir la fusion,mais l’évolution était défavorable
• Une aggravation du raccourcissement (IMI=2cm) préexistant suite à une DA, SA et MT.
.
V. Résultats
1. Recul postopératoire
Le recul moyen est de 25.5 mois avec des extrêmes variant de 7mois et 4ans
2. Cotation des résultats
L’évaluation clinique a été faite au moyen de la cotation 100 points de DUQUENNOY
Qui accorde :
• 30 points à la douleur.
• 55 points à la fonction.
• 5 points à la trophicité.
• 10 points à la mobilité.
Le résultat est jugé :
• Très bon si la cotation est supérieure à 81 points.
• Bon si la cotation est entre 60 et 80 points.
• Moyen si la cotation est entre 30 et 60 points.
• Mauvais si la cotation est inférieure à 30 points.
3. Résultats fonctionnels
3.1. La douleur
Tableau n°11 : cotation de la douleur en post opératoire selon DUQUENNOY.
Cotation en points de la douleur
Nombre de cas Pourcentage%
30 points 9 29.06
25 points 10 32.25
20 points 7 22.6
15 points 3 9.67
10 points 2 6.25
0 points 0 0
.
Nous avons comparés la douleur préopératoire et post opératoire comme l’illustre le
tableau n° 12.
Tableau n°12 : tableau comparatif de la douleur préopératoire et postopératoire.
Cotation en points de la douleur
Nombre de cas en préopératoire
Nombre de cas en postopératoire
30 points 2 9
25 points 0 10
20 points 0 7
15 points 1 3
10 points 21 2
0 points 7 0
On observe que la douleur gênant l’activité professionnelle ne persistait que chez deux
patients, soit 6.25%.
La douleur s’est améliorée chez 26 patients, soit 83.87%
3.2. La boiterie
Le résultat d’une arthrodèse se juge aussi sur la qualité de la marche.
Tableau n°13 : répartition des patients en fonction de leur boiterie pré et post opératoire.
Boiterie Nombre de cas en préopératoire
Nombre de cas en postopératoire
Nulle 3 9
Légère 8 15
Modérée 8 5
Importante 13 2
4. Résultats globaux
Les résultats globaux sont établis selon le score de DUQUENNOY
.
Tableau n°14 : Résultats globaux dans notre série.
Score Nombre de cas Pourcentage%
Très bon 9 29.03
Bon 14 45.16
Moyen 7 22.58
Mauvais 1 3.22
Pour analyser nos résultats, nous avons étudié l’influence de certains paramètres tels que
l’age, l’indication et le type d’arthrodèse.
4.1. Résultats en fonction de l’age
Tableau n°15 : Résultats globaux selon le score de DUQUENNOY en fonction de l’âge.
Score de DUQUENNOY
<30 ans 30-50 ans >50 ans
Très bon 4 3 2
Bon 8 4 2
Moyen 3 3 1
Mauvais 0 0 1
Selon l’âge on constaté que :
• 80% de sujets de moins 30 ans ont un très bon ou bon résultat
• 70% de sujets de tranche d’âge située entre 30 ans et 50 ans ont un très bon ou bon
résultat.
• 66.66% de sujets de tranche d’âge supérieur à 50 ans ont un très bon ou bon résultat.
On peut dire que dans notre série l’âge influençait peu les résultats
4.2. Résultats en fonction de l’indication
Le tableau suivant résume les résultats obtenus en fonction de l’indication.
.
Tableau n°16 : Répartition des résultats en fonction des indications.
Nbr de cas Très bon Bon Moyen Mauvais
PBVE 14 3 9 2 0
Pied séquelle de poliomyélite
4 1 1 2 0
Cal vicieux 4 0 2 1 1
Arthrose 4 3 1 0 0
Instabilité de la cheville
2 2 0 0 0
Arthrite chronique
2 0 1 1 0
Sciatique post injection IM
1 0 0 1 0
L’arthrodèse a donné de meilleurs résultats en cas de PBVE avec 85.71% de bons
résultats. Alors qu’elle a échoué le plus en cas de cals vicieux.
4.3. Résultats en fonction du type d’arthrodèse
Tableau n°17 : Résultats en fonction du type d’intervention.
Nbr de cas Très bien Bon Moyen Mauvais
Arthrodèse sous astragalienne
8 3 4 1 0
Arthrodèse tibio astragalienne
8 2 4 2 0
Double arthrodèse
11 1 5 4 1
Arthrodèse medio tarsienne
4 4 0 0 0
On constate que toutes les arthrodèses médiotarsiennes réalisaient de très bons
résultats, 87.50% des résultats de l’arthrodèse sous astragalienne ont bons ou très bon résultats.
.
5. Résultats radiologiques
5.1. Taux de fusion
Dans notre série, nous constatons qu’il y a un échec de fusion dans un cas.
5.2. Modifications dégénératives
Aucun cas d’arthrose n’a été noté dans notre série vue le recul insuffisant.
5.3. Correction des déformations
Nous avons déploré cinq cas d’hypocorrection ; deux pied séquelles de poliomyélite et
trois PBVEC.
Tous ces patients n’ont pas été repris par une autre intervention parce qu’ils ont accepté
le défaut de correction.
L’analyse des résultats sur des critères biométriques est difficile car elle devra considérer
chaque type de déformation. Dans notre pratique, cette analyse n’a pas été systématique en pré
et en post-opératoire.
6. Résultats en fonction du recul
L’analyse des résultats en fonction du recul montre la stabilité des résultats obtenus,
sans pour autant que l’on puisse formuler de conclusion quant aux résultats à long terme vu le
recul insuffisant.
.
ICONOGRAPHIE
.
Figure 4 : Radiographie du pied profil d’un patient présentant un PBVEC invétéré
Figure 5 : Radiographie du pied face du même patient
.
Figure 6 : DA sous astragalienne et médiotarsienne.
Figure 7 : Paralysie sciatique après injection intra-fessière chez une patiente âgée de 30 ans,
opérée par une DA + LPM, résultat radiologique.
.
Figures 8 et 9 : Très bon résultat clinique ; appui plantigrade
.
Figure10 : Arthrose évoluée de la cheville secondaire à une arthrite septique post traumatique
Figure11 : Cette cheville est arthrodésée selon la technique de Chuinard
.
Figure11 : Fracture trimalleolaire avec luxation tibioastragalienne négligée.
Figure12 : ATA par deux vis croisées selon la technique de Meary.
.
Figure13 : PBVECI chez un patient âgé de 22 ans.
Figure14 : DA par 3 agrafes de Blount.
.
Figure14 et 15 : Très bon résultat après de 2 ans
.
Figure16 : Voie para-Achilienne interne pour ATA et petite incision pour LP.
Figure17 : Voie antéro-ext pour DA.
.
Figure18 : Complication de la DA : aggravation du raccourcissement : 2cm.
.
Discussion
.
I. Données épidémiologiques
1. Age
L’âge moyen de nos patients est de 33 ans, avec des extrêmes de 12 ans et 56 ans, ces
données sont identiques à ce qui est rapporté dans les différentes publications comme le
montre le tableau 18.
Tableau n° 18 : l’âge moyen selon la littérature.
Auteur Nombre de cas L’âge moyen
Diane (1) 24 43
Kitaoka (2) 19 34
Mark (3) 174 43
Schwarz (4) 108 43
Notre série 31 33
2. Sexe
La plupart des séries de la littérature rapportent une prédominance masculine (5, 6, 7).
Le sexe feminin est plus atteint dans la série de Campbell (8), comme celle de Gienn (9),
cependant Stone (10) ne trouve pas de prédominance d’un sexe.
Tableau n°19 : Répartition selon le sexe dans la littérature
Auteur Nombre de cas Hommes Femmes
Hulscher 19 68,4 31,6
Smith 33 93,93 6,06
Papa 21 66,7 33,3
Campbell 12 33,3 66,7
Gienn 14 28,57 71,42
Stone 18 50 50
Notre série 31 38,70 61,30
.
3. Coté atteint
La prédominance de l’atteinte du coté droit est noté dans toutes les statistiques.
Dans notre série l’atteinte du coté droit est aussi prédominante (54,80%), l’atteinte du coté
gauche est de (45,20%), sans que la différence soit très importante.
Tableau n°20 : Répartition selon le coté atteint
Auteur Nombre de cas Coté droit Coté gauche
Ben amor (11) 18 66,7 33,3
Stewart (12) 28 71,4 28,6
Smith (5) 33 51.51 48.49
Notre série 31 54,80 45,20
II. Données radio cliniques
1. Données cliniques
L’examen clinique est un élément important, bien fait il permet d’analyser la morphologie
du pied, étudier la mobilité des articulations et surtout analyser les altérations du voisinage, cet
examen conduira à émettre un pronostic sous traitement.
Le besoin d’évaluer la fonction de la cheville par une cotation chiffrée dans le but de rendre plus
objective les indications opératoires et l’appréciation des résultats a donné lieu à de nombreuses
cotations, notamment par Gay er Evard (13), Broquin (14) en 1979, Duquennoy (15) en 1985.
Les variables les plus couramment utilisées sont la douleur, la mobilité, le périmetre de
marche, la boiterie, l’utilisation de cannes ou de béquilles, la montée et la descente des
escaliers, les troubles trophiques.
La relative simplicité de la cotation de Duquennoy l’a fait adopter par de nombreux
auteurs, entre autres dans notre étude.
La douleur est l élément de doléance principal de nos patients, ce qui concorde avec les
données de la littérature (16, 17,18, 19).
.
2. Données radiologiques
La radiographie standard est la technique la plus utilisée. Les autres moyens
d’investigations TDM, IRM restent d’intérêt second. (20).
Le bilan radiologique comprend en principe :
• Le cliche de la cheville de face permet de juger de l’articulation tibio-astragalienne et de
l’axe global du calcanéum.
• Le cliché de profil de la cheville est indispensable, il fait apparaître l’interligne tibio-
astragalien dans le sens sagittal, avec les surfaces astragaliennes régulièrement convexe,
parallèle à celle du tibia.
• Le cliché cerclé de Meary (21) : la cheville est cerclée par un fil métallique, pour
symboliser le contour de l’arrière pied. On réalise un cliche de face de la cheville en
per-opératoire, qu’on utilise pour le positionnement chirurgical correct de l’arrière pied,
afin d’assurer une bonne réduction du pied dans le plan frontal, et d éviter le moindre
petit varus de l’arrière pied, tout en assurant un varus physiologique par rapport à l‘ axe
du tibia. l’axe vertical du tibia doit couper la partie horizontale du talon à l’union des
deux tiers externes et du tiers interne.
Pour le pied il faut impérativement disposer de clichés en charge.
En cas de trouble statique deux incidences sont de base.
• Incidence dorso-plantaire en charge ou en décharge pour vision globale de l’avant-pied
et du tarse antérieur.
• Incidence de profil interne pour évaluer la statique globale du pied. (22, 23)
A partir de ces incidences ont peut mesurer :
• L’angle de Djian-Annonier : il est tracé à partir des points les plus bas du calcanéum, de
la tête du talus et des sésamoïdes, son sommet au sinus inferieur mesure normalement
120° a 125°. Un angle inferieur définit un pied creux.
• L’angle de Meary-Tomeno : il est forme par l’axe du premier metatarsien et celui du
talus, sur un pied normal, cet angle est égal a 0° ; lorsqu’ il est positif, l’axe du talus
.
• passant en avant et au-dessus de celui du métatarsien, il caractérise un pied creux
antérieur
• L’angle d’attaque des métatarsiens ou pente des métatarsiens : il est mesure entre l’axe
de chacun des metatarsiens et le plan du sol diminue normalement régulièrement du
premier métatarsien au cinquième.
• La pente du calcanéum : c’est l‘ angle d’inclinaison entre la tangente plantaire du
calcanéum et le sol, il mesure normalement 15°à 25°.
• L’angle tibio-astragalien : il se mesure entre l’axe du tibia et celui du talus et il est
normalement de 110°. (24).
Figure 19 : Schéma des repères radiologiques normaux à partir d’un cliché radiographique de
profil en charge. (24).
Figure 20 : L’angle tibio-astragalien. (25).
.
Ainsi plusieurs anomalies peuvent être objectivées :
• En cas d’arthrose : l’évaluation se fait selon les critères de Stahl (26) et Duquennoy (15).
Tableau n°21 : Critères de Stahl et Duquennoy
Grade Aspect radiologique
0 Normal
1 Pincement minime et osteophytose
2 Pincement net avec condensation et sclérose des berges
3 Arthrose majeure ou ankylose
• La déformation dans le plan frontal : par la mesure angulaire de l’axe de l’arrière pied sur
le cliché de face cerclé selon Meary. (27).
• La déformation dans le plan sagittal : par la mesure de l‘angle tibio-pedieux entre l’axe
du tibia et le plan du sol et par la mesure de l’angle tibio-astragalien entre l’axe du tibia
et l’axe du col de l’astragale. (28).
III. Données sur les indications
1. Les pieds bots congénitaux
Des grands chapitres de l’orthopédie, celui qui concerne le pied bot est sans doute l’un
des plus diversement rédigé. L’accord est loin d’être fait parmi les spécialistes, sur l’origine des
pieds bots, sur l’interprétation des déformations et sur les méthodes de traitement comme sur
leurs indications.
Le terme de pied bot s’adresse d’une manière générale à l’attitude vicieuse du pied telle
qu’il ne repose plus sur le sol par ses points d’appui normaux. Alors que le pied bot invétéré
désigne tout pied bot négligé non corrigé pendant la vie infantile. On distingue 5 grandes
variétés suivant le sens de déviation : Equin, talus, varus, valgus et creux.
Le pied bot n’est pas une simple attitude vicieuse qu’il convient de redresser par des
méthodes sanglantes ou non, c’est une déformation qui laissera, après traitement, des séquelles
plus ou moins importantes suivant la gravité initiale de la lésion. La correction anatomique et
fonctionnelle n’est jamais parfaite.
.
1.1. La pathogénie du PBVEC
La pathogénie de la forme congénitale reste obscure. On pense que cette déformation
est liée à un déplacement relatif des os du pied et non à une malformation primitive du
squelette. Plusieurs hypothèses sont proposées pour tenter d’expliquer la déformation, pour
certains c’est une attitude vicieuse intra utérine du fœtus qui serait comprimé par la cavité
utérine : c’est la théorie mécanique. Séduisante et facile à admettre, cette théorie n’est
actuellement plus admise car l’échographie anténatale a montré qu’un pied bot varus équin peut
être constitué avant seize semaines d’aménorrhée alors que le pied est sans contrainte dans la
cavité utérine, pour d’autres une rupture de l’équilibre musculaire par paralysie des péroniers
latéraux ou contracture des jambiers serait à la base de la déformation théorie neuromusculaire
L’alcoolisme fœtal et certaines intoxications médicamenteuses sont à l’origine du pied
bot varus équin dans un contexte poly malformatif.
L’existence d’un facteur héréditaire est incontestable et explique la possibilité de forme
familiale.
Certains auteurs ont émis l’idée qu’une anomalie morphologique initiale de l’astragale
portant essentiellement sur le col et la tête pourrait expliquer le pied bot : théorie de l’anomalie
initiale del’astragale.
Actuellement, beaucoup d’auteurs pensent surtout que c’est une persistance anormale
d’une attitude transitoire, précoce de la vie intra utérine : théorie de l’arrêt de développement.
(29).
1. 2. Anatomo pathologie du PBVEC
Les éléments du varus équin sont :
• L’équinisme : c’est la flexion forcée du pied, abaissant la pointe et relevant le talon ; tel
que l’axe du pied fait un angle obtus avec celui de la jambe ; accessoirement il s’y ajoute
une incurvation à courbure inférieure et postérieure de l’arrière pied. L’équinisme se
réalise surtout dans l’articulation tibio-tarsienne accessoirement dans les articulations
sous astragalienne et médiotarsienne.
.
• Le varus : c’est une déformation complexe associant adduction, supination et courbure
plantaire en pied creux. L’adduction tord le pied autour d’un axe vertical déjetant ainsi
sa pointe en dedans : ainsi son bord externe devient convexe et l’interne concave. La
supination est l’enroulement autour d’un axe antéro-postérieur, il relève le bord interne
de telle sorte que la plante regarde franchement en dedans. Le varus intéresse
uniquement les deux dernières articulations : sous astragalienne et médiotarsienne.
• Le pied creux se fait autour d’un axe transversal exagérant la concavité de la voûte
plantaire. (29).
1. 3. Physiopathologie du PBVEC
Les déplacements osseux : Pour réaliser les différentes déformations, les os subissent les
déplacements suivants :
• l’astragale paraît déprimé dès la naissance : son col est court et coudé sur le corps, sa
tête regarde en dedans et en bas, l’axe du col étant plus fermé que normalement. De
plus, les surfaces articulaires de l’astragale sont orientées en bas et en dedans.
• Le calcanéum, sollicité par le tendon d’Achille, subit un triple déplacement : il roule,
tangue et vire sous l’astragale. Sa tête se portant en bas et en dedans tandis que son
corps s’incline du côté externe.
• Le scaphoïde, petit, il se déplace en dedans de la tête et même de la face interne du col
de l’astragale : c’est la luxation interne du scaphoïde.
• Les cunéiformes et métatarsiens suivent le mouvement d’adduction.
• Le squelette jambier suit une rotation externe pour compenser l’adduction et la rotation
interne du pied.
• L’état des muscles : Les muscles de la concavité sont courts et rétractés, leurs insertions
sont souvent anormales : tel est le cas du jambier postérieur dont les expansions
plantaires sont particulièrement étendues et résistantes fixant le varus et la supination.
Le tendon d’Achille est court et contribue à fixer la supination. L’adducteur du 1er orteil
fixe l’adduction. Les muscles péroniers sont au contraire détendus et étirés. Le
.
• mouvement d’action des muscles comme le jambier antérieur se modifie et contribue à
exagérer les déformations. (29).
1. 4. Etude clinique
L’aspect du pied impose le diagnostic :
• Le varus : Sur le malade en décubitus dorsal, le varus est le plus explicite à première
vue, les expansions plantaires sont particulièrement étendues et résistantes fixant le
varus et la supination. Le tendon d’Achille est court et contribue à fixer la supination.
L’adducteur du 1er orteil fixe l’adduction. Les muscles péroniers sont au contraire
détendus et étirés. Le mouvement d’action des muscles comme le jambier antérieur se
modifie et contribue à exagérer les déformations, il associe : une supination du pied ou
volutation telle que la plante du pied ne regarde plus en avant mais en dedans, une
adduction de l’avant du pied qui est coudé sur l’arrière pied, se voit bien sur la vue
plantaire adduction de l’axe antéro-postérieur du pied : l’axe projeté du tibia devant
passer par le premier métatarsien, passe nettement en dehors. On peut rencontrer une
torsion interne du squelette jambier, ainsi la malléole externe peut être sur un plan plus
antérieur que la malléole interne ; ou une torsion externe du squelette, là c’est la
malléole interne qui se placera dans un plan plus antérieur que la malléole externe. De
plus, la voûte plantaire cavus peut être convexe.
• L’équinisme : Du fait de l’enroulement du pied, l’équinisme peut être masqué et ne peut
être apprécié correctement qu’après réduction du varus. Il se caractérise par un
abaissement de la pointe du pied, le talon remonte fortement tiré par le tendon
d’Achille, entraînant la marche sur la pointe du pied.
• La recherche du degré de réductibilité: Par manipulation, la malformation est réductible
si on peut placer manuellement le pied en position normale, partiellement réductible, si
on arrive à réduire manuellement la déformation, Irréductible, si quelque soit l’effort de
la réduction manuelle, on n’arrive pas à donner au pied une position qui s’approche de
la normale. (29).
.
Le pied bot varus équin congénital est :
-facilement réductible jusqu’à 18 mois.
-partiellement réductible de 18 mois à 4 - 5ans.
-absolument irréductible après 5 ans.
1. 5. Traitement
Le pied bot congénital doit faire appel à un traitement orthopédique dès la période néo-
natale.
Le traitement chirurgical, souvent nécessaire comme complément du traitement
orthopédique de base, on le pratique en général dans le 6eme mois.
Selon l’importance de la déformation et l’âge de l’enfant on pourra proposer :
• Un allongement du tendon d’Achille associe ou non à une capsulotomie
postérieure.
• Un allongement du jambier postérieur.
• Une libération interne.
• Une ostéotomie du calcanéum.
Par contre, l’arthrodèse s’adresse aux grosses déformations résiduelles, soit sur des
pieds bots suivis, mais dont l’évolution s’est révélée défavorable, soit quand le pied bot est vu à
un âge ou toute autre intervention est impossible devant l’importance des déformations
osseuses. (29).
Différentes techniques ont été proposées pour traiter un pied varus équin chez l’adulte.
L’importance de la déformation fixée exige pour la correction une résection osseuse à un niveau
ou à un autre. Johnson et al (30) ont proposé la panarthrodèse entraînant un blocage définitif de
l’arrière-pied et du médio-pied. Hall et Calvert (31) ont rapporté une série d’arthrodèses
associées à l’artifice d’arthrolyse de Lambrinudi, qui consiste en une ostéotomie triangulaire de
soustraction au niveau de la sous-talienne, permettant de corriger l’équin. On peut aussi réaliser
une correction progressive du pied varus en recourant à la fixation externe selon Ilizarov qui a
l’avantage de ne pas nécessiter d’astragalectomie. (22). Rezzouk et Laville (32) ont rapporté une
série de 17 patients (21 pieds) ayant des déformations sévères du pied traitées par appareil
.
d’Ilizarov entre 1988 et 1998, et revus avec un recul moyen de 6 ans. Sur le plan étiologique, il y
avait 18 pieds bots varus équins congénitaux et 3 pieds varus équins secondaires. Enfin Whitman
(33) en 1901 a utilisé la talectomie pour traiter un calcanéo-valgus paralytique.
Blair (34) a décrit en 1943 une technique d’arthrodèse entre le tibia et la tête du talus
laissée en place, en faisant glisser une baguette osseuse détachée de la face antérieure du tibia.
Cette technique a ensuite été modifiée par Lionberger et al (35) en 1982. Dans les déformations
importantes et fixées de la cheville et du pied en varus équin, l’arthrodèse tibio-calcanéenne
permet dans la majorité des cas d’obtenir un appui plantigrade indolore et stable sans risque
vasculaire, ni cutané. Les résultats semblent être meilleurs dans le groupe post-traumatique.
2. Les pieds paralytiques
2.1. Mécanisme de production des attitudes vicieuses
A l’extrémité du squelette jambier le pied est un plateau maintenu en équilibre par un
certain nombre de tracteurs musculaires insérés vers la périphérie de cette aire d’une part, et
allant tous d’autre part s’attacher en haut sur le squelette jambier : telle est l’image très
schématique qu’on peut se faire de l’équilibre du pied par rapport à la jambe.
La perte fonctionnelle d’un seul de ces tracteurs va rompre l’équilibre du plateau et provoquer
son inclinaison du côté opposé entraînant ainsi une attitude vicieuse du pied.
Dans le pied bot varus équin, la déformation est due à une paralysie des péroniers
latéraux et de l’extenseur communs des orteils. Cette attitude réductible au début finit par se
fixer si elle n’est pas traitée, le mécanisme de la fixation est complexe :
• Quand les muscles antagonistes sont saints, il se produit seulement une
adaptation du muscle à sa nouvelle longueur.
• Quand ils sont partiellement touchés, il se produit des lésions trophiques du
muscle d’où rétraction.
On considère alors que le pied est fixé par adaptation-rétraction : il est ainsi au stade de
réductibilité relative. Cette adaptation-rétraction intéresse le triceps sural et les muscles
jambiers dans la déformation en varus équin.
.
Les déplacements précédents se fixent d’abord par la rétraction fibreuse et musculaire :
c’est la phase d’irréductibilité relative, puis par le jeu de la loi de DELPECH, les os augmentent de
volume là où les pressions normales ont disparu ; ce qui entraîne l’apparition des saillies
osseuses qui déforment définitivement les osselets : c’est la phase d’irréductibilité absolue.
Ainsi, il se constitue sur l’astragale deux saillies osseuses anormalement exubérantes.
Selon les muscles paralysés, on distingue cinq types :
• Type I : Paralysie isolée des péroniers. Elle est responsable d’un varus pur qui est rare et
s’associe le plus souvent à une atteinte même légère des muscles de la loge antérieure.
Quand elle est réelle : l’équin est très minime et a peu d’importance alors que le varus est
le plus souvent limité à l’arrière pied et tend à s’accentuer.
• Type II : Paralysie associée des péroniers et de l’extenseur commun des orteils. Elle a
pour conséquence une prédominance du varus, les deux jambiers et l’extenseur propre
du gros orteil ayant perdu tout antagonisme.
• Type III : C’est le cas de paralysie associée du jambier antérieur et des péroniers. Là, c’est
l’équin qui prédomine tandis que le varus est minime, puisqu’il y a atteinte concomitante
des adducteurs et abducteurs du pied. La perte du jambier antérieur entraîne une chute
de l’avant pied, tandis que l’intégrité des extenseurs des orteils a pour conséquence la
griffe qui s’accompagne d’un certain degré de creux au niveau de la plante du pied.
• Type IV : C’est la paralysie de l’extenseur commun des orteils, du jambier antérieur et
des péroniers. Là, l’unique muscle antéroexterne survivant étant l’extenseur propre du
gros orteil, le varus et l’équin sont très marqués alors que la griffe est limitée au gros
orteil.
• Type V : C’est la paralysie de tous les muscles du pied avec intégrité du seul triceps. Elle
donne un varus équin.
L’évolution du pied paralytique passe par trois stades :
Attitude vicieuse réductible sans difficulté
L’irréductibilité relative par adaptation-rétraction des muscles paralysés et des
ligaments
.
Enfin l’irréductibilité absolue par déformations osseuses secondaires. (29).
2. 2. La poliomyélite
Dans la poliomyélite, il existe une rupture de l’équilibre dynamique du pied aboutissant à
une contracture des muscles indemnes et à l’apparition déformations qui seront fonction des
muscles atteints.
L’appareillage ou une correction chirurgicale s‘avère indispensable lorsque la
déformation est suffisamment importante pour gêner la marche.
Pour l’arthrodèse tibio-astragalienne, Mezzari (36) disait qu’il n’ y a pas d’indication à
réaliser une arthrodèse tibio astragalienne puisqu’ elle rend le pas raide, supprimant le
déroulement du pied au sol. Peu de séries d’arthrodèses tibio astragalienne pour déformation
poliomyélitique du pied ont été publiés. (14, 18, 37, 11).
Broquin (14) a réalisé sur une série de 136 patients, 26 arthrodèses sur pied paralytiques
dont 12 pieds poliomyélitiques, les résultats fonctionnels après 2 ans de recul étaient bons dans
75% des cas et cette arthrodèse a permis une marche sans canne, sans appareillage grâce à un
appui plantigrade.
Campbell (8) conclut que l’arthrodèse tibio astragalienne dans le pied paralytique permet
de stabiliser la cheville, d’assurer un appui plantigrade et donc de se dispenser d’un
appareillage.
Ben amor (11), sur une série de 18 pieds poliomyélitiques et séquelles de paralysie
sciatique, pense que l’arthrodèse tibio astragalienne dans ces pathologies est indiquée chez
l’adulte :
• Dans les pieds ballants, quand l’articulation sous –astragalienne est stable cliniquement
et bien centrée radiologiquement
• Dans les pieds en équin sévère et fixé avec modification de la polie astragalienne et
déficit musculaire important des releveurs, des valgisants, à condition que la sous
astragalienne soit axée
• Dans les pieds équin-varus ou équin-valgus avec important déficit musculaire, si la
déviation frontale est minime.
.
Dans notre série, 4 patients présentaient des séquelles neurologiques de poliomyélite,
soit 12,90% des cas, chez deux il y a eu recours à une double arthrodèse d’emblée, une ASA sur
tibiotarsienne déjà arthrodésée, et une arthrodèse tibio-astragalienne dans un cas.
2. 3. Paralysie sciatique post injection IM
Les paralysies sciatiques représentent les complications les plus sévères, secondaires aux
injections intramusculaires. En effet, après la baisse spectaculaire de l’incidence de la
poliomyélite, elles sont devenues une des principales causes d’infirmite de l’enfant et ceci par la
lésion du nerf sciatique lors d’une injection intramusculaire intempestive dans la région
fessière.(38).
Dans la paralysie sciatique par séquelle d’injection intra fessière le diagnostic est aisé
par la notion d’injection intra fessière et la survenue de douleur vive au moment de l’injection,
cette douleur irradie tout au long du membre jusqu’au niveau du Pied et la paralysie survienne
immédiatement.(29).
Dans notre série on a un cas de paralysie sciatique après injection intra fessière qu’on a
traité par arthrodèse sous astragalienne et calcaneocuboidienne.
3. Les cals vicieux de la cheville
On appelle cal vicieux toute consolidation en position anormale d’une fracture, et qui
aboutit à une altération structurale de l’os. Cette consolidation anormale peut aboutir à
l’angulation, au décalage ou au chevauchement. Il existe plusieurs classifications en fonction du
degré du retentissement du cal vicieux sur la morphologie osseuse et articulaire, on trouve
ainsi :
• Les cals vicieux sans retentissement fonctionne
• les cals vicieux mineurs
• Les cals vicieux majeurs.
Les facteurs qui interviennent dans la classification sont : le raccourcissement, la rotation,
l’angulation et la désaxation.
Lorsqu’une fracture de la cheville, essentiellement malléolaire ou du pilon tibial est
incorrectement réduite, s’il existe un déplacement secondaire sous plâtre ou lorsque la fracture
.
était négligée ou insuffisamment immobilisée, celle-ci consolide en position vicieuse, et
cet état va favoriser l’apparition de troubles graves, ainsi l’équilibre va se perturber, l’articulation
tibio-talienne s’altère, le pied se déforme, évoluant tôt ou tard vers l’arthrose :complication
gravissime par l’intensité de ses signes clinique et les problèmes thérapeutiques qu’ elle pose.
Les cals vicieux de la cheville ont plusieurs étiologies, leurs manifestations cliniques sont
diverses et leurs moyens thérapeutiques peuvent dans la plupart des cas compromettre la
mobilité de l’articulation de la cheville. Tous ces problèmes peuvent être évités par une
réduction parfaite, une contention suffisante, une surveillance thérapeutique rigoureuse.
Les principales étiologies sont :
Réduction absente ou imparfaite
Contention insuffisante
Un appui très précoce
Immobilisation insuffisante
Suivant les méthodes thérapeutiques utilisées : on trouve que la méthode orthopédique
est celle qui donne le plus grand nombre de cal vicieux.
Pour certains auteurs l’arthrodèse tibio-astragalienne entre en concurrence directe avec
les ostéotomies correctrices.
Pour Stahl (26), les ostéotomies correctrices ne donneraient de bons résultats que dans
des cas limités (cals vicieux globaux en varus ou en valgus et cals vicieux avec translation
latérale pure sans lésions arthrosiques). De même pour Simonin (39), deux facteurs sont
défavorables lors de la réalisation d’une ostéotomie correctrice :
Les cals vicieux avec subluxation antérieure.
Un délai de traumatisme-ostéotomie supérieur à 9 mois.
Stahl (26), après avoir revu plus de 90 arthrodèses tibio-astragaliennes pour séquelles
traumatiques, considère qu’il ne faut pas différer l’arthrodèse tibio-tarsienne sur cal vicieux mal
toléré avec ou sans arthrose, car selon lui :
Il est impératif de protéger les articulations sous jacentes car elles pourraient souffrir de
ce cal vicieux.
.
La dégradation arthrosique est inéluctable sur cal vicieux.
Il n’y a aucun traitement efficace sur l’arthrose tibio-astragalienne.
Nordin (40) propose même de réaliser très précocement ces arthrodèses (dans les 90 jours)
si :
Il s’agit de lésions d’ostéo-arthrite consécutives à des lésions du pilon tibial ou en raison
d’une souffrance ou nécrose cutanée secondaire à une ostéosynthèse.
Il existe des lésions ostéo-cartilagineuses si importante qu’aucune réparation acceptable
n’est réalisable. Ces arthrodèses sont dites de principe. Elles peuvent etre réalisée
d’emblée, soit à distance après tentative de réduction par mise en place d’un fixateur
externe en distraction.
Stahl(26), considère que ces indications doivent être très limitées, se limitant aux fractures
cmminutives du corps de l’astragale, car pour lui la reconstitution meme approximative de la
pince bimalléolaire est préférable à l’arthrodèse ;celle-ci pouvant toujours etre réalisée
ultérieurement.
Dans notre série, les cals vicieux de la cheville sont tous séquelles de fracture
bimalleolaire, aucun des patients présentant un cal vicieux n’avait eu au préalable d’ostéotomie
correctrice.
4. L’arthrose de la cheville et du pied
4. 1. L’arthrose de la tibio-tarsienne
L’arthrose est pratiquement toujours post-traumatique qu’il s’agisse de fracture
bimalléolaire ou du pilon tibial ou de séquelles de sérieuses entorses à répétition.
Il faut rappeler que le meilleur traitement de l’arthrose est préventif, à savoir réduction
exacte, sans défaut, et stabilisation chirurgicale de toute fracture bimalléolaire déplacée.
De même, le dépistage précoce de tout vice réductionnel (même minime) en per- et
postopératoire avec l’objectif d’une reprise pour parfaire la réduction relève du même
raisonnement. L’idéal est de procéder à cette reprise avant consolidation et a fortiori avant
l’apparition des phénomènes dégénératifs, tant une éventuelle ostéotomie des cals soulève
d’importantes difficultés techniques et se révèle aléatoire dans ses résultats. (41).
.
Trois méthodes peuvent en pratique se discuter. L’arthrodèse représente le traitement de
base, l’arthroscopie interventionnelle et la prothèse totale de cheville demandent à être validées.
L’arthrodèse représente le traitement de base.
Tous les auteurs s’accordent pour préciser que la prothèse totale de la cheville ne
remplace pas l’arthrodèse.
Pour Pietu (42) l’objectif prioritaire est l’obtention per primam de la consolidation en
bonne position. Il est fondamental d’être en mesure d’évaluer avec précision l’état de la sous-
talienne et la nécessité ou non d’étendre la fusion à cet interligne, avec l’objectif de tout régler
en un temps.
De même le positionnement doit permettre le meilleur résultat fonctionnel en
préservant au mieux et le plus longtemps possible les articulations d’aval.
• Dans le plan frontal : aucun degré de varus ne doit être toléré sous peine
d’entraîner une souffrance sous-talienne par rattrapage. La position doit être
contrôlée en peropératoire par des clichés cerclés : cerclage talonnier type Meary
mais aussi cerclage de l’avant-pied dans le plan des têtes métatarsiennes. Ce
double cerclage doit contrôler la présence de 5° de valgus talonnier et la bonne
position de l’avantpied (bande d’appui métatarsienne) qui doit se situer dans un
plan strictement perpendiculaire à l’axe du tibia. On évite ainsi de laisser une
verticalisation du premier métatarsien, facteur de pronation de l’avant pied et de
varus sous talien compensateur. (41).
.
Figure 21 : Double cerclage. Contrôle radiographique postopératoire d’un positionnement
satisfaisant. (41).
• Dans le plan sagittal : l’arthrodèse ne doit pas être positionnée en équin. Il faut
absolument ménager un peu de talus pour créer une réserve de flexion dorsale.
Cette dernière permet d’allonger la phase d’appui plantaire et de sauvegarder la
sous-talienne.
En théorie, la position dans le plan sagittal se détermine par référence à l’angle
tibiotalien sagittal décrit par l’axe tibial longitudinal et l’axe longitudinal du talus, de profil ;
l’angle idéal étant de 105°. Mais cet angle n’a de valeur qu’en l’absence de trouble
morphostatique du pied. C’est pourquoi, en pratique, il est préférable de déterminer la position
par la répartition réglée de l’amplitude résiduelle globale après fixation provisoire de
l’arthrodèse, de sorte que, comme l’a proposé Meary, la mobilité globale résiduelle se répartisse
en un tiers de flexion dorsale et deux tiers de flexion plantaire. Ceci aboutit à régler l’arthrodèse
en léger talus. (43, 44).
.
Figure 22 : Réglage du positionnement dans le plan sagittal. Répartition de la mobilité résiduelle
globale en un tiers de flexion dorsale (A), deux tiers de flexion plantaire (B).
La technique standard de l’arthrodèse tibiotalienne isolée est celle de Meary. (44).
L’exposition doit permettre un avivement parfait et le réglage du positionnement, contrôlé en
peropératoire, après immobilisation provisoire par broches. Lorsque la position est parfaitement
déterminée, l’ostéosynthèse est réalisée par deux vis en croix en compression. Il faut être certain
de ne pas léser la soustalienne. Les taux de consolidation dans les diverses séries de la
littérature sont élevés et compris entre 80 et 90 % pour ce qui concerne les arthroses isolées de
la tibiotalienne.
.
Cette technique comporte une variante : elle peut en effet être réalisée sous arthroscopie,
ce qui a l’avantage d’alléger les suites et probablement d’augmenter les chances de
consolidation. La technique n’est applicable qu’aux arthroses centrées sans désaxation majeure.
(45). Les résultats
fonctionnels sont satisfaisants avec plus de 80 % de patients satisfaits et un maintien des
résultats à long terme. L’arthrodèse est particulièrement indiquée chez le sujet jeune, réalisant
un travail de force. Enfin, l’extension à la sous-talienne postérieure doit être systématique en cas
de pied creux interne en raison de la surcharge obligée du couple de torsion induite par ce
trouble morphostatique. (41).
4. 2. L’arthrose de la sous astragalienne
L’arthrose sous-talienne isolée ne soulève guère de problème diagnostique. Elle est
pratiquement toujours post-traumatique et complique les lésions traumatiques de l’arrière-pied
: fractures du calcanéus, fractures du talus, luxation péritalienne. Le tableau clinique (instabilité
douloureuse) évident et les dégâts anatomiques expliquent que l’imagerie a pour objectif
premier l’évaluation des lésions ostéoarticulaires et leur retentissement sur la morphologie
globale du pied et les interlignes voisins.
Dans tous les cas, un scanner est justifié pour analyser les lésions locales et l’état de la
médiotarsienne (médiotarsienne latérale notamment en cas de fracture du calcanéus). Les
conséquences morphostatiques sur l’architecture globale du pied sont étudiées sur des
radiographies en charge avec des clichés cerclés
Sur le plan thérapeutique, à côté des mesures de chaussage (semelles épaisses,
amortissantes, tiges montantes semi-rigides), les infiltrations peuvent être utiles, notamment
dans l’attente de phénomènes d’adaptation ou d’enraidissement spontané.
L’arthrodèse est la technique de choix. Elle peut être limitée à la seule sous-talienne quand la
médiotarsienne est intacte.
Lorsque les dégâts anatomiques sont trop importants, il est préférable de recourir à la classique
double arthrodèse (arthrodèse sous-talienne, médiotarsienne latérale et médiotarsienne médiale.
(41).
.
4. 3. L’arthrose mediotarsienne
Elle représente 9 % des arthroses du pied. Elle touche le plus souvent le versant interne
de l'interligne articulaire astragaloscaphoïdien ou scaphocunéen mais atteint exceptionnellement
l'articulation calcanéocuboïdienne. Cette arthrose est presque toujours secondaire à un
traumatisme avec fracture, ou à un pied plat valgus évolué, plus rarement à une ostéonécrose ou
à une ostéochondrite du scaphoïde ou à une arthrodèse tibiotarsienne. Des clichés de face, de
trois quarts et de profil de l'avant-pied permettent un diagnostic facile en visualisant un
pincement de l'interligne articulaire, une ostéosclérose sous-chondrale et une ostéophytose
surtout dorsale hérissant le dos du pied.
Dans notre série, il s’agit en fait d’une arthrose médiotarsienne secondaire à un pied
plat, qu’on a traité par arthrodèse médiotarsienne.
L’arthrodèse médiotarsienne isolée fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique
disponible pour le traitement chirurgical du pied plat de l’adulte. Elle garde des indications en
cas de déformations sévères ou compliquées d’arthrose. (46).
Toutefois Jahss (47) reste en faveur d’une double arthrodèse médiotarsienne et sous-talienne,
d’autres auteurs proposent des arthrodèses partielles du couple de torsion : talonaviculaires
isolées (48, 49, 50), talonaviculaires et calcanéocuboïdiennes (51, 52) ou sous-taliennes isolées
(53).
s.
Figure 23 : Radiographies préopératoires (gche) et à 49 mois de recul (dte) d’un pied plat valgus
traité par arthrodèse talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne. (46).
Dans notre série nous avons quatre arthroses, deux sous astragaliennes, une tibiotarsienne
et une médiotarsienne, tous satisfaits de leurs résultats et objectivement avaient de bons
résultats.
5. L’instabilité chronique de la cheville
L’instabilité de la cheville est une sensation subjective. On parle d’instabilité chronique si
elle persiste depuis plus de 6 mois. Elle survient dans les suites de 10 à 20 % des entorses aiguës.
Il peut s’agir d’une instabilité fonctionnelle, d’une laxité ligamentaire et/ou de la combinaison des
deux.
5. 1. Aspects
L’instabilité de la cheville se présente sous différents aspects. Le plus souvent, il s’agit
d’entorses à répétition survenant dans des circonstances banales : marche en terrain accidenté,
faux pas, descente d’un escalier. Ces entorses peu douloureuses guérissent rapidement, jusqu’à
ce qu’un nouvel accident se produise. Plus rarement, il s’agit d’entorses plus sévères, se
reproduisant plus ou moins fréquemment
Dans certains cas, il s’agit d’une impression permanente d’insécurité, sans véritable
entorse. Cliniquement, la laxité est mise en évidence par la présence de mouvements anormaux :
– le varus forcé augmenté par rapport au côté opposé.
– le tiroir antérieur.
Toutefois, une instabilité peut être liée à d’autres anomalies ostéoarticulaires ou
musculotendineuses.
Les examens complémentaires permettent de préciser la lésion.
Les clichés en position forcée mettent en évidence la bascule du talus et le tiroir antérieur
en cas de lésion ligamentaire. Si les clichés dynamiques sont normaux, en l’absence d’autre lésion,
on parle d’instabilité fonctionnelle.
L’existence d’une lésion du nerf péronier superficiel ou du nerf sural peut sûrement
contribuer à une instabilité de cheville. (54, 55, 56, 57).
5. 2. Traitement
Le traitement d’une instabilité chronique de la cheville doit comporter une rééducation de
longue durée associant gain d’amplitude si des limitations persistent, renforcement musculaire et
reprogrammation neuromusculaire. En effet, 50 % des patients présentant une instabilité de
cheville guérissent après 12 semaines de rééducation.
Le traitement est parfois nécessaire, le plus souvent chez le sportif de haut niveau, en cas
d’échec de la rééducation proprioceptive et si une laxité est retrouvée.
Plus de 50 interventions chirurgicales différentes ont été décrites. Toutes nécessitent une
immobilisation plâtrée de 6 semaines en moyenne. La plupart de ces interventions sont des
reconstructions non anatomiques telles que les interventions de Watson-Jones, Elmslie, Evans, et
Chrisman-Snook ou des techniques dérivées. Elles donnent en général de bons résultats à court
terme, mais moins bons à long terme.
Les autres interventions sont des reconstructions anatomiques : interventions de Karlsson
et al, Gould et al qui donneraient de très bons résultats fonctionnels. (58).
Cas particulier : entorse de l’athlète de haut niveau
L’objectif du traitement est toujours le même : rapidité des soins pour un retour en
compétition le plus précoce possible. Ainsi, le traitement orthopédique n’a aucune place.
Le traitement fonctionnel est le traitement de choix.
La chirurgie trouve sa place à la phase initiale lorsque des lésions ostéochondrales sont
associées au traumatisme ligamentaire.
Les suites opératoires imposent une immobilisation de 6 semaines suivie de rééducation,
ce qui entraîne un délai de 2 à 3 mois pour la reprise du sport. Elle est plus souvent discutée si le
traitement médical est inefficace. (59, 60, 61, 62).
Parmi nos patients, nous avons deux instabilités chroniques de la cheville qu’on a traité par
ATA.
6. Les arthrites septiques de la cheville. (63).
L’arthrodèse n’est bien évidemment jamais proposée de première intention dans le
traitement d’une ostéoarthrite sauf les exceptionnels cas vus très tardivement. L’arthrodèse est
proposée à des patients en échec de multiples traitements souvent faute de prise en charge initiale
dans un centre spécialisé.
Une articulation au stade d’ostéoarthrite a une fonction gravement pénalisée.
En général, l’articulation s’enraidit dans une position non fonctionnelle et, qui plus est,
douloureuse. L’arthrodèse a le mérite de mettre l’articulation dans la situation mécanique la moins
mauvaise possible et de supprimer complètement la douleur.
6. 1. La voie d’abord
Dépend de deux choses : l’abord apportant la meilleure exposition de l’articulation (voies
d’abord classiques des articulations) ou parfois la nécessité d’exciser des zones infectées au
niveau des parties molles (cicatrices inflammatoires, fistules, abcès) ce qui peut modifier la voie
d’abord habituelle.
6. 2. L’avivement
Correspond à la nécessité d’obtenir des coupes osseuses propres après avoir éliminé le
cartilage et son os sous-chondral. Il peut être difficile de savoir où s’arrête l’excision, car il n’est
pas toujours aisé de différencier macroscopiquement l’os infecté de l’os sain. Parfois, se pose
alors le problème de perte de substance osseuse générée par l’infection elle-même ou l’excision :
soit elle permet tout de même une mise en contact des deux fragments épiphysaires au prix d’un
raccourcissement du membre concerné, soit la mise en contact est impossible et on doit alors
avoir recours à un apport osseux.
Dans un cas comme dans l’autre, le recours à une stabilisation des fragments est utile pour
obtenir la fusion osseus
6. 3. Stabilisation
La stabilisation mécanique est assurée par une ostéosynthèse qui doit être rigide avec un
effet durable dans le temps car les délais de fusion d’arthrodèse après infection sont souvent très
longs. Deux types d’ostéosynthèse sont réalisables :
• Une ostéosynthèse interne (plaque vissée, clou centromédullaire, vissage) qui a
l’avantage d’apporter une bonne rigidité du foyer avec quand même les risques
d’entretenir l’infection (présence de corps étranger au sein de l’infection) et celui
de démontage secondaire ;
• Une ostéosynthèse par fixateur externe qui permet de ponter le foyer, surtout s’il
existe une perte de substance osseuse avec comme inconvénients l’encombrement
externe du fixateur et la possibilité de faillite mécanique à long terme (osteolyse
autour des fiches).
Figure 24 : Compression en cadre de Charnley. (64)
6. 4. Consolidation
Le délai de consolidation d’un os infecté est plus long que celui d’un os sain car le tissu
osseux perd de son pouvoir ostéogénique. La fusion de l’arthrodèse pour arthrite septique est
donc plus difficile à obtenir que pour une arthrite inflammatoire ou une arthrose, ce d’autant qu’il
existe une perte de substance associée. La consolidation s’échelonne entre trois et six mois, au-
delà de ce terme, on parle de pseudarthrodèse, complication qui nécessite un traitement
chirurgical adapté. (63).
6. 5. Mise en charge
La mise en charge, au membre inférieur, n’est autorisée qu’après un certain délai de début
de consolidation qui protège de la faillite mécanique de l’ostéosynthèse.
Elle a même un effet bénéfique sur la consolidation et sur la trophicité musculaire à
condition que le matériel d’ostéosynthèse puisse être dynamisé.
6. 6. Greffe osseuse
C’est un moyen de combler la perte de substance osseuse. Deux types de greffe osseuse
peuvent être nécessaires: un apport structural d’os, c’est-à-dire un os rigide permettant d’assurer
une fonction mécanique entre deux fragments ou un apport osseux de comblement (renforcement
d’un os continu fragilisé par une cavité).
La greffe corticospongieuse autologue (provenant du patient) est la seule solution d’apport
osseux structural. Les sites de prélèvement se feront toujours en zone saine : crêtes iliaques,
fibula, crête tibiale. La greffe osseuse hétérologue (provenant d’un autre patient) n’a aucune
indication dans la chirurgie septique.
Le comblement osseux est réalisé au mieux par un apport spongieux autologue (os iliaque,
épiphyses). Des substituts osseux existent cependant (inducteurs ostéogéniques) dans les cas où
les patients ont déjà été prélevés à plusieurs reprises. (63).
Pour Stahl (26), la conduite à tenir devant une arthrite septique de la tibio-astragalienne
doit comporter deux étapes, car pour lui l’arthrodèse doit être réalisée en l’absence de signes
infectieux :
• Tarir l’infection par une excision complète associée à une antibiothérapie adaptée.
• Réaliser l’arthrodèse dans un deuxième temps, mais parfois l’arthrodèse est la
seule solution pour obtenir la guérison.
Lortat-Jacob (65), sur une série de 28 arthrodèses tibio-tarsiennes réalisées pour arthrite
septique, dont 20 réalisées en première intention et 8 en deux temps après un premier temps
d’excision large, retrouvait 75% de guérison à un an et 6 échecs dont 3 défauts de fusion
aseptique, 2 récidives septiques sans pseudarthrose et pseudarthrose septique.
Pour Lortat-Jacob, l’arthrodèse tibio-astragalienne est réalisable par ostéosynthèse interne
ou par fixateur externe dans les arthrites aigues peu destructives relevant d’une excision limitée.
Dans les arthrites destructives quand l’excision est large, et face à un defect osseux
important, 2 eventualités sont possibles :
• Une greffe cortico-spongieuse avec fermeture cutanée per-primium si la perte
osseuse et cutanée est peu importante.
• Une arthrodèse en deux temps avec greffe spongieuse et fixateur externe lorsque la
perte de substance est importante.
Cierny (66) insiste sur la nécessité de monter l’arthrodèse par un fixateur externe après
une excision complète et minutieuse. De plus, il insiste sur le besoin d’avoir un lit vasculaire de
bonne qualité.
L’arthrodèse tibio-tarsienne apparaît donc être la solution adéquate pour le traitement des
séquelles d’arthrite de la cheville puisqu’elle permet la guérison de l’infection, assure l’indolence
et procure un résultat fonctionnel satisfaisant.
Dans notre série, les arthrites de la cheville entrent pour 6.45% des patients arthrodésés,
Dans un cas il s’agit d’une ostéo-arthrite post traumatique, traité par fixateur externe
tibio-metatarsien. Le résultat était bon.
Dans l’autre cas c’est une ostéo-arthrite traité en première intention par astragalectomie et
fixateur externe, ensuite on a arthrodésée selon la technique de Meary. Le résultat était moyen.
IV. Etude d’opérabilité
L’examen préopératoire et l’évaluation du risque opératoire lors de l’intervention, passent
par les étapes habituelles comme toute intervention chirurgicale. Ces problèmes sont détectés lors
de la consultation pré anesthésie qui doit être faite largement avant la date prévue pour
l’intervention de façon à pouvoir éventuellement compléter l’examen en faisant appel à d’autres
spécialités médicales.(67).
1. L’interrogatoire
La recherche des antécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux, des habitudes
toxiques et surtout des prises médicamenteuses passées et actuelles, dont la connaissance précise
revêt pour l’anesthésie une très grande importance.(68).
2. L’examen somatique
Doit évaluer les différentes fonctions : cardiaque, respiratoire, rénale et hématologique
3. Les examens complémentaires
Essentiellement bilan hydro électrolytique, numération formule sanguine, groupage, bilan
d’hémostase, ECG, radiographie pulmonaire, autres examens en fonction de l’état du patient(
echocoeur, EFR,etc….)
V. Traitement
1. Histoire des arthrodèses
C’est Albert, en 1879, que l’on doit le nom d’arthrodèse, il fut le premier à réaliser une
ankylose chirurgicale de la cheville. Depuis, plus d’une cinquantaine de techniques chirurgicales et
arthroscopiques d’arthrodèse ont été décrites.
L’évolution des techniques a permis de classer les arthrodèses en trois groupes :
1.1. Les arthrodèses extra-articulaires
L’objectif était de réaliser une arthrodèse par pontage articulaire au moyen de greffons
osseux, sans ouverture articulaire.
Cette technique actuellement abandonnée a été décrite pour la première fois en 1902.
Toutefois, Baciu (69) en 1986, proposa une technique d’arthrodèse extra –articulaire per
cutanée à l’aide d’une tréphine.
Figure 25: arthrodèse sous astragalienne extra-articulaire.
1. 2. Les arthrodèses par enchevillement
Kirmisson en 1896 réalisa les premières arthrodèses par enchevillement de la tibio-
astrgalienne par des greffons d’ivoire. Lexer en 1907, reprit la technique et incorpora des
greffons osseux.
Depuis, Chuinard (37) et Soulier (70) ont proposé des techniques d’arthrodèses par
enchevillement utilisant un greffon iliaque cylindrique encastré dans la tibio-astragalienne.
1. 3. Les arthrodèses par avivement des surfaces articulaires
Il s’agit du type d’arthrodèse le plus fréquemment décrit dans la littérature.
La première description de ce type d’arthrodèse remonte à 1929. Campbell (8), après un
avivement des surfaces articulaires par l’intermédiare de deux voies d’abord (une antéro-externe
et une postéro-interne), mit en place des greffons de part et d’autre de l’articulation. Plus tard
Watson- Jones et Brittain introduisirent les techniques dites de verrouillage tibio-tarsien
consistant à incorporer greffon dans une cavité creuse dans le col de l’astragale aux dépend de la
corticale antérieuse du pilon tibial.
Le mode d’ostéosynthèse se diversifia, Crawford-Adam utilisera le péroné vissé par voie
transmalléolaire externe, Fjermeros utilisa des agrafes postérieures.
Meary (71), il y a plus trente ans, décrivit une technique d’arthrodèse par avivement des
surfaces articulaires et ostéosynthèse par vissage en croix (nous décrivons cette technique plus
loin).
Plus récemment apparurent des techniques d’arthrodèse par avivement des surfaces
articulaires, sous arthroscopie (Morgan 1988).
Pour la double arthrodèse tibioastragalienne et mediotarsienne, elle a été décrite pour la
première fois par Ducroquet-Lunay 72, s’adressait initialement au traitement des séquelles de
poliomyélite dans un but de stabilisation et de correction des déformations du pied. (73,74, 75).
Plusieurs techniques et modifications ont été décrites par la suite et ce en fonction du type
de la déformation et de l étiologie. Ces techniques associent à la fusion articulaire, des résections
osseuses variables. (76, 77). La technique de Ryerson (78) plus ou moins modifiée décrite en 1923
reste la plus utilisée.
2. Type d’anesthésie
Les deux modalités d’anesthésie utilisées dans la chirurgie de la cheville et du pied sont :
l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale.
Les auteurs (79, 80) se mettent d’accord à préférer l’anesthésie locorégionale autant que
possible. Elle permet une alimentation rapide du fait de son action sympatholytique
vasoconstrictrice, et surtout d’éviter la nécessité de manipuler la filière respiratoire,
l’intubation et les anomalies ventilatoires associées à l’anesthésie générale. (81).
Dans notre série la rachianesthésie était la plus utilisée avec un pourcentage de 83.90%.
3. Voies d’abord chirurgicales
La cheville, superficielle, est d’un abord chirurgical assez facile quelle que soit la face
envisagée. De nombreuses voies ont été décrites. Toutes sont verticales ou recourbées à leurs
extrémités distales. Elles doivent être obligatoirement, si on utilise plusieurs voies, être séparées
d’au moins 8 cm, afin d’éviter la nécrose des tissus compris entre deux incisions. (82, 83).
3. 1. La voie antérieure
C’est la voie la moins utilisée, traverse des téguments qui permettent une bonne
cicatrisation, l’incision verticale descend sur 8 cm à la face antérieure de la jambe, sur 4 cm à la
face dorsale du pied, elle passe à travers les éléments tendineuses, soit entre l’extenseur propre
du gros orteil et l’extenseur commun des orteils, soit entre le jambier antérieur et l’extenseur
propre du gros orteil, plus rarement entre l’extenseur du 2eme et 3eme orteil. (83).
Cette voie antérieure sectionne verticalement le ligament frondiforme du cou du pied, il est
préférable de le reconstruire en fin de l’intervention.
Le seul danger est représenté par le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur, qu’il faut
récliner en dehors ou en dedans selon l’interstice tendineux choisi. Enfin, il faut dans la mesure
du possible ne pas ouvrir les gaines synoviales des tendons.
3. 2. La voie antéro-externe
C’est une voie large, l’incision est verticale, elle débute 8 cm au dessus de la pointe de la
malléole externe dans la gouttière inter-tibio-péronière, elle descend de manière légèrement
oblique en bas et en avant et se termine en un point situé à 2 cm en dessous et 3 cm en avant de
la pointe de la malléole externe, ce point correspond à peu près à la saillie de l’insertion du
pédieux sur la grande apophyse du calcanéum. (44)
C’est une voie plus anatomique, car elle permet de sectionner le ligament annulaire
antérieur du tarse au niveau de son insertion sur la partie supéro-externe de la grande apophyse
du calcanéum, puis de la récliner en dedans, il amène en effet avec lui tous les éléments tendineux
de la face antérieure de la cheville, suivis dans leur mouvement par le rapport vasculo-nerveux.
3. 3. La voie externe
L’incision débute 1 cm en arrière de la pointe de la malléole externe, elle croise la malléole
externe quelques millimètres sous sa pointe, puis remonte, un peu arciforme, sur le dos du pied
au niveau de la saillie de la tête astragalienne, elle se termine ainsi sur le dos du pied, à environ 7
cm de la pointe malléolaire externe, au bord externe de l’interligne astragalo-scaphoidien.
Dans la partie antérieure de l’incision, on récline en dedans la branche externe du nerf
musculo-cutané, sinon, on peut la sectionner le plus haut possible, ce qui n’entraine jamais de
trouble sévère. (27).
Par contre, dans la partie postérieure et basse de l’incision, il faut absolument ménager le
nerf saphène externe, car sa section peut etre à l’origine de névromes douleureux particulièrement
rebelles.
3. 4. La voie interne
La voie interne Peut être utilisée en complément d’une voie antéro-externe. Elle passe à
environ 1cm derrière le bord postérieur de la malléole interne. On ouvre la gaine du jambier
postérieur et on passe en avant de lui ou entre lui et les fléchisseurs qui protègent le paquet
vasculo-nerveux. Elle permet, après une éventuelle ostéotomie malléolaire interne, de contrôler la
partie interne de l’articulation.
3. 5. La voie postérieure
De l’étude des rapports de l’articulation de la cheville, il ressort que l’articulation est superficielle
sur toutes ses faces, Sauf en arrière.
Or, la voie postérieure est peu utilisée, seuls les auteurs scandinaves l’empruntent de manière
systématique (83). En effet, la qualité des téguments en arrière, est parfaite, mais l’articulation est
profonde et son abord est gêné par le tendon d’Achille.
Les voies d’abord de la sous astragalienne et la medio-tarsienne seront traitées plus loin.
4. Techniques chirurgicales
4. 1. Arthrodèse tibio-tarsienne
Depuis la première arthrodèse de la cheville effectuée par Albert en 187, les techniques se
sont multipliées. Plus de 30 différentes techniques ont été décrites. Elles apportent différentes
solutions aux problèmes de la solidarité du montage et à celui de l’apport osseux, car la cheville
est une structure qui n’est pas toujours facilement fusionnée.
4.1.1. Technique de Meary (44)
C’est une technique rigoureuse, amenant à la fusion tibio-astragalienne dans une position
précise dans les 3 plans de l’espace.
L’incision cutanée est antéro-externe, elle débute 8 cm au dessus de la malléole externe,
dans la gouttière inter-tibio-péronière. Elle est rectiligne et descend de manière légèrement
oblique en bas et en avant.
Elle se termine en un point situé à 2 cm en dessous et 3 cm en avant de la pointe de la
malléole externe.
Figure 25 : La voie d'abord verticale, antéro-externe, prémalléolaire. (44).
La section et le refoulement du ligament frondiforme amenant tendons et paquet vasculo-
nerveux.
L’ouverture de l’articulation tibio-astragalienne par section en croix de la capsule
articulaire.
Le pied est porté en fléxion plantaire maximale. On utilise une rugine pour exposer la face
inférieure du pilon tibial.
Figure 26: Ouverture en croix du plan capsulo-périosté et exposition du pilon tibial en sous-
périosté. (44).
Les ¾ antérieurs du cartilage inférieur du tibia sont enlevés au ciseau frappé en respectant
le ¼ postérieur qui sera enlevé à la pince-gouge.
Figure 26 : Les trois quarts antérieurs du cartilage inférieur du tibia sont enlevés au ciseau frappé
(A) en respectant le quart postérieur (B) qui sera enlevé à la pince-gouge (C). (44).
Exposition à la rugine du dôme astragalien qui sera en suite réséqué au ciseau frappé.
Figure27 : Exposition à la rugine (A) du dôme astragalien qui sera ensuite réséqué au
ciseau frappé (B). Noter la direction du ciseau parallèle à la plante. (44).
Avivement des berges malléolaires et des faces latérales de l’astragale.
Détermination précise de la position du pied dans les 3 plans :
• Plan rotationnel (10° de rotation externe)
• Plan transversal (10° de valgus du talus)
• Plan sagittal : en mesurant cliniquement et radiologiquement la dénivellation
obtenue au niveau de l’avant pied entre ses deux positions extrêmes.
Figure 28 : Les possibilités de « flexion-extension » de l'avant-pied après arthrodèse tibio-
astragalienne, grâce à la compensation du couple de torsion. Elles sont loin d'être négligeables
avec, sur cet exemple d'arthrodèse « à angle droit », 10° de dorsiflexion, 15° de flexion plantaire.
(44).
La fixation de l’arthrodèse est assurée par 2 vis de 4,5 à 5 mm de diamètre. La 1ere vis est
tibio-astragalienne, la 2eme vis est astragalo-tibiale. Les deux vis divergent dans les 3 plans de
l’espace réalisant un montage en croix.
Figure29 : Fixation temporaire par « pointes carrées ». Une première pointe (A) est mise de
haut en bas et de dehors en dedans. La deuxième peut être ascendante (B) ou descendante (C),
mise en place par une contre-incision interne. (44).
Figure 30 : La fixation définitive par 2 vis croisées dans les trois plans de l'espace. (44).
La fermeture avec reconstruction soigneuse du plan aponévrotique qui va isoler, de façon
parfaite, le plan osseux du plan cutané.
Mise en place d’une botte ou attelle plâtrée.
La botte plâtrée est conservée cinq semaines, elle est remplacée par une botte de marche
pour encore cinq autres semaines.
A l’ablation du plâtre, la rééducation est entreprise.
4.1.2. Arthrodèse par voie antérieure (technique de watson-jones)
Cette technique est décrite par Watson-Jones (84). Commencer une incision longitudinale,
antéro-externe environ 10 cm au dessus de l’articulation de la cheville, et 2,5 cm en dedans du
péroné, la poursuite vers le bas sur la face antéro-externe de l’articulation, et la terminer au
niveau du 3eme cunéiforme. Elle passe entre le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros
orteil.
Incision des structures superficielles et profondes pour exposer le 1/3 inférieur du tibia et
de l’articulation de la cheville.
Ouvrir l’articulation, au ciseau, abraser tout le cartilage articulaire du tibia et de l’astragale
et suffisamment d’os, pour avoir une vue complète de l’articulation.
S’il y a une déformation en équin, elle sera corrigée par allongement du tendon d’Achille,
et une capsulotomie postérieure.
Prélèvement d’un greffon rectangulaire de 2,5cm de large et 5 cm de long sur la face
antérieure du tibia, immédiatement au dessus de la surface articulaire.
Tailler une gouttière de dimensions appropriées dans la partie antérieure du corps et de la
face supérieure du col de l’astragale.
Le greffon doit être placé de façon à bloquer la dorsifléxion, suivant un angle correct pour
la marche.
Figure 30 : Technique de Watson-Jones avec greffon tibial « glissé ». (44).
Le greffon est fixé par deux vis métalliques l’une dans le tibia et l’autre dans l’astragale.
Combler l’espace mort entre les malléoles et le corps de l’astragale avec des greffons
spongieux et des copeaux de la corticale.
La même technique peut être réalisée par deux voies d’abord, l’une courte prémalléolaire
externe, l’autre est situé en avant du tendon du jambier antérieur. Cette technique facilite
l’ablation complète de tout le cartilage articulaire, y compris celui des malléoles.
Cette technique peut être complète par une fixation par un clou de Steinmann en
transplantaire (trans-calcanéo-tibial).
Le greffon peut être prélevé immédiatement au dessus de l’interligne ou à distance peut
etre encastrée dans une tranchée creusée sur la face supérieure du corps astragalien.
Les inconvénients :
o l’appui du greffon tibial dans l’astragale est fragile, et la fixation est
précaire.
o Il existe un risque de diastasis par le greffon
o La prise du greffon crée un point faible dans le tibia.
Un seul avantage : l’abord antérieur donne un jour large sur l’articulation.
4.1.3 Arthrodèse par voie externe et greffon péronier : technique de Grawford-
Adam
L’incision est verticale de 10 cm sur la face externe de l’extrémité inférieure du péroné, elle
se recourbe 1cm au dessous de la pointe malléolaire, et se dirige en avant sur 2 à 3 cm.
Résection temporaire du ¼ inférieur du péroné.
On coupe les faisceaux postérieur et moyen du ligament latéral externe. On respecte en
principe le faisceau péronéo-astragalien antérieur. Le fragment péronier est basculé en bas, on
peut aussi le libérer entièrement et le conserver dans une cupule de sérum physiologique chaud.
On nettoie le lit de la gouttière de la face externe du tibia, et on dégage à la rugine les
faces antérieure et postérieure du tibia.
Si l’on est gêné au niveau de la malléole interne, on peut :
soit la couper par la plaie opératoire d’un coup de ciseau dans le plan le plus profond de la
mortaise et le refouler en dedans.
Soit l’aborder par une petite voie interne, ce qui permet de recliner le jambier postérieur et
de la contrôler plus facilement.
On taille les surfaces articulaires. Le montage est facilité par la mise temporaire d’un clou
de Steinmann introduit dans le talon à travers le calcanéum, l’astragale et le tibia, il est assuré par
la refixation du greffon péronier avivé à sa face profonde, contre la face externe du tibia par 2 vis
et la face externe de l’astragale par un vis. (85).
L’avantage de cette technique, selon Meary, est la cicatrice esthétique.
Inconvénients de cette technique :
o Ne pas être utilisé chez l’enfant.
o Ne permet aucun isolement entre le plan cutané et le plan osseux, s’il y a un
sphacèle cutané suivi d’infection, il entraine presque automatiquement une ostéite
grave.
o Les corrections éventuelles à réaliser sont souvent gênées, car le contrôle de
l’articulation est beaucoup moins bon.
o L’avivement des surfaces articulaires est difficile.
o Le montage est peu stable imposant une large immobilisation plâtrée.
4.1.4. Arthrodèse à compression
Technique décrite originalement par Charniey (84). L’incision est transversale sur la face
antérieure de la cheville, ses deux extrémités sont situées à 1 cm de la pointe des deux malléoles.
Disséquer peau et tissu cellulaire sous –cutané vers le haut, de manière à faire un lambeau
épais.
Sectionner entre des fils de traction tous les tendons, c'est-à-dire ceux du jambier
antérieur, de l’extenseur propre du gros orteil, de l’extenseur commun des orteils et du péronier
antérieur.
Sectionner artère et veines tibiales antérieures, puis le nerf.
Sectionner la capsule articulaire transversalement.
Exposer l’extrémité inférieure du tibia et les faces postérieures des malléoles en sous
périoste et placer une rugine derrière chaque malléole pour écarter les berges cutanées.
Sectionner les deux ligaments latéraux, pour faire bailler fortement l’interligne, par une
hyperflexion plantaire.
Sectionner les extrémités inférieures du tibia et du péroné horizontalement à la scie,
terminer la section doit corriger les défauts d’axe, enlever sur l’astragale une epaisseur de 6 mm
environ le montage est assuré par un fixateur externe avec compression :
Un premier clou de Steinmann est introduit transversalement et perpendiculairement à
l’axe du tibia, à la limite du col et du corps de l’astragale.
Le clou supérieur est guidé dans sa mise en place par les compresseurs latéraux enfilés sur
le clou inférieur, il traverse le tibia à 1 cm en arrière de la crête tibiale, de 5 à 8 cm au dessus de
l’interligne. Pour minimiser le danger de fracture de tibia ; le clou n’est pas enfoncé au marteau ;
mais dans un canal forcé préalablement à la mèche.
Les deux compresseurs sont alors serrés progressivement, en contrôlant cliniquement et
radiologiquement la bonne position de l’astragale par rapport au tibia.
Application d’un appareil plâtré, rembourrée allant du genou aux orteils.
Après quatre à six semaines, le platre et les broches sont enlevés, une botte platrée de
marche est appliquée pendant 4 semaines complémentaires, à ce moment la fusion peut etre
suffisamment solide pour que le malade puisse porter une chaussure sans autre contention.
Cette technique est réservée aux foyers septiques, ou ayant été récemment septiques, qui
contre indiqueuent l’utilisation d’une ostéosynthèse interne ou comme moyen de sauvetage quand
nous ne parvenons pas, par une autre technique, à assurer un montage stable.
Avantages ;
o Meilleure fusion.
o Montage excellent donnant une très bonne stabilité.
o Bonne correction des déformations.
Inconvénients :
o Technique impossible chez l’enfant, car la section emporte le cartilage
épiphysaire.
o Elle expose aux dangers de fracture du tibia.
o Difficultés de réglage de la position, par une tendance que donne la
compression, à exercer un effet de talus, de plus la stabilité et précaire.
o La section du nerf tibial antérieur entraine toujours l’anesthésie, mais celle-
ci n’est pas genante.
o Risque d’infection au niveau des perforations des clous.
4.1.5. Arthrodèse tibio-tarsienne du Chuinard et Peterson (27)
L’arthrodèse de la cheville chez l’enfant : c’est une arthrodèse par interposition de greffon
iliaque, elle est proposée essentiellement chez l’enfant, afin de respecter le cartilage de croissance
de l’extrémité inférieure du tibia, et par ailleurs, l’avantage de ne pas raccourcir le membre
inférieur par l’arthrodèse.
C’est aussi chez l’adulte un excellent procédé en cas de perte de substance astragalienne
ou tibiale.
La technique consiste en une incision antéro-externe ou antérieure, elle commence à 7 cm
au dessus de l’interligne et se prolonge 4 cm au dessous dans l’axe du III ème métatarsien, entre
l’extenseur propre et l’extenseur commun.
Le ligament frondiforme est sectionné dans l’axe de l’incision, le paquet pédieux est repéré
et écarté en dehors avec les tendons extenseurs.
Une incision transversale de la capsule articulaire.
Les deux surfaces cartilagineuses sont excisées à l’ostéotome avec l’os sous chondral, en
prenant garde de ne pas laisser de cartilage en arrière, cette coupe économique sur le tibia est
réglée en fonction d’une déviation éventuelle, en varus, ou en valgus par la coupe adéquate du
dôme astragalien.
Un fragment de l’os iliaque, bicortical est prélevé à la largeur voulue. Il a la forme de coin à
base antérieure. Ce fragment est perforé de nombreux trous, éventuellement recoupé en cas de
correction à réaliser, le greffon est encastré à force entre les deux surfaces avivées.
Figure 31 : Une radio de contrôle de face et de profil vérifie la bonne position du pied, dans
les plans frontal et sagittal. (44).
4.1.6. Arthrodèse tibio-astragalienne à l’aide d’une tréphine. (27)
Décrite par Baciu, c’est une technique de réalisation simple rapide, nécessite
impérativement de n’avoir à faire aucune correction de déformation ou celle-ci soit parfaitement
réductible.
Les images tomographiques de l’articulation tibio-astragalienne sont indispensables pour
cette technique.
Une broche de Kirschner, servant de guide est introduite à travers le milieu de la base de la
malléole interne, passant au travers de l’articulation tibio-astragalienne, jusqu’à la malléole
externe.
Une incision verticale de 4 cm, de part et d’autre de la broche par
Introduction d’une tréphine voie interne, traversant successivement la malléole interne,
l’extrémité distale du tibia et l’extrémité proximale distale de l’astragale, puis la portion interne de
la malléole externe, laissant la corticale externe intacte.
Le guide et la tréphine munie de son fragment oseux sont retirés et le contenu de la
tréphine
Recueilli, la carotte prélevée est alors réintroduite, inversée et également tournée de 90 degré de
sorte que le prélèvement articulaire soit vertical.
Figure 32 : Arthrodèse percutanée par voie interne selon Baciu :
A. Broche repère. B. Tréphine en place. C. Pivotement du greffon. (44).
Aucune ostéosynthèse n’est réalisée, la contention est confiée, à une botte plâtrée après
avoir fixé le pied dans la position souhaitée.
Les avantages de cette technique sont :
o Intervention ciel fermé.
o Technique rapide (8 à 10 min)
o La marche est autorisée de façon prudente dès l’ablation des sutures.
o Période courte de fusion.
4.1.7. Arthrodèse par greffons cylindriques (70, 86)
Technique décrite par Thomson :
Deux incisions cutanées rectilignes, verticales, l’une antéro-externe, l’autre sur le trajet du
jambier antérieur.
Ouverture de l’articulation, et réalisation ensuite par alésage de 5 canaux : 4 canaux pour
l’interligne articulaire tibio-tarsien et un canal pour l’articulation tibio-péronière inférieure.
Ces canaux sont alors comblés par des greffons spongieux cylindriques prélevés dans
l’épiphyse tibiale supérieure.
Immobilisation plâtrée, correction possible de la position du pied à la 3eme semaine.
Puis un plâtre de marche au bout de 3 à 4 semaines, qui est enlevé après 6 semaines.
Les avantages de cette technique sont
o La fusion est réalisée in situ sans mobilisation des surfaces
articulaires, elle est rapide et sure.
o Pas de dégâts dans les téguments et parties molles.
o Moindre risque de sepsis.
Mais cette technique ne corrige pas les défauts d’axe.
Indications :
o Séquelles de fracture sans déviation axiale.
o Arthrite chronique.
o Nécrose de l’astragale.
o Séquelles de paralysie.
o Reprise d’échec d’arthrodèse.
4.1.8. Arthrodèse par arthroscopie (87)
• Arthrodèse tibio talienne.
Patient en décubitus dorsal sur table ordinaire. Un garrot pneumatique est mis à la racine
du membre. La distraction articulaire est réalisée par un fixateur externe tibio-talien medial,
installé sous contrôle scopique.
L’artuculation est abordée par deux voies (antéro-médiale et antéro-latérale) après
dissection des parties molles pour épargner les structures tendineuses et vasculo-nerveuses.
Après exploration et nettoyage de l’articulation, l’avivement des surfaces osseuses est réalisé à la
fraise et à la curette.
La fixation de l’arthrodèse est effectuée par 2 vis descendantes mises en percutané, une
péronéo-astragalienne et une tibio-astragalienne croisées dans les 3 plans de l’espace.
Un contrôle radiographique peropératoire de face et de profil permet de vérifier le
positionnement de l’arthrodèse.
Une contention postopératoire immédiate est réalisée par une botte ou une attelle
immobilisant le pied à angle droit.
Les premières séries d’arthrodèse sous arthroscopie ont donné des résultats satisfaisants
avec une moindre morbidité (88, 89). Le taux de fusion reste variable mais superposable aux
séries actuelles des arthrodèses conventionnelles. L’échec de fusion semble corrélé au mode de
fixation : l’utilisation de simples broches (90) ou d’un fixateur externe (91, 93) est péjorative. Les
inconvénients des techniques arthroscopiques sont la difficulté de positionner l’arthrodèse dans
les différents plans.
La correction frontale est plus facile à obtenir que la correction sagittale, souvent
incomplète, avec un équin ou un varus résiduel, indépendamment de la déformation
préopératoire. Raikin (94) souligne l’impossibilité de translater le talus vers l’arrière. Cependant, la
malposition majeure reste rare (87, 90). Corso et Zimmer (95) notent, à juste titre, que
l’arthroscopie ne permet pas de réaliser des coupes asymétriques, rendant impossible la
correction anatomique des déformations marquées, ce qui est confirmé dans toutes les séries
arthroscopiques. Mais, à déformation modeste comparable, O’Brien (96) constate un meilleur
positionnement lors d’une technique arthroscopique.
A l’installation habituelle, la technique et le matériel de base, il faut rajouter instruments
classiques : curettes, ostéotomes fins et outils de fixation. Jambe et cheville doivent être
largement dégagées pour utiliser un amplificateur de brillance. La technique comprend trois
étapes : la libération et la distraction articulaires, l’avivement et la fixation dont dépendent les
suites.
Figure 33 : Vissage en croix tibiotalien et fibotalien avec un interligne
postopératoire présent.(97).
• Arthrodèse sous-talienne par voie postérieure.
Suite au succès des arthrodèses tibiotaliennes sous arthroscopie, il était logique
d’envisager d’arthrodéser la sous-talienne également sous arthroscopie pour réduire le
traumatisme des tissus mous, respecter davantage l’apport vasculaire talien et préserver
potentiellement la sensibilité proprioceptive du pied.
Le patient est positionné en décubitus ventral. Le premier abord est postérolatéral par
lequel l’arthroscope est poussé au contact du carrefour postérieur. L’abord postéromédial est
simulé à l’aiguille en la dirigeant vers le centre de l’articulation sous-talienne en venant au contact
du scope qu’elle atteint avec un angle de 90°. Un shaver reproduit ce trajet et permet pas à pas
d’ouvrir un espace de travail qui doit toujours rester médian.
Le repère médial est le tendon du long fléchisseur de l’hallux qu’il faut toujours laisser en
dedans pour rester à distance du paquet vasculonerveux. Les deux abords peuvent être utilisés
alternativement comme voie optique ou instrumentale. Un troisième abord à 1 cm en haut et en
arrière de la pointe de la malléole latérale permet de glisser un trocart mousse dans l’articulation
pour la décoapter.
La synovectomie et le débridement sont effectués avec un couteau motorisé droit. Puis le
cartilage articulaire de toute la facette postérieure est emporté à l’aide d’une fraise pour
acromioplastie, du shaver et de curettes. L’os sous-chondral est emporté jusqu’à l’os spongieux.
Pour protéger la vascularisation du sinus du tarse, le débridement doit s’arrêter en arrière du
ligament interosseux qui sert de repère arthroscopique pour considérer la préparation
suffisante. Une autogreffe spongieuse morcelée est introduite par l’abord postérolatéral au travers
d’une petite canule. Ainsi, seule la facette postérieure de l’articulation sous-talienne est
arthrodésée.
La fixation est facilitée par la position ventrale. La brocheguide pénètre à la partie
postérolatérale de la grosse tubérosité du calcanéum au-dessus de la zone d’appui et sous
l’attache du tendon calcanéen (au niveau du sweet-spot) ; elle se dirige en avant et en haut vers le
col ou le corps de l’astragale. Une seconde broche-guide est positionnée parallèlement à la
première en dedans d’elle. L’ostéosynthèse est effectuée au moyen de deux vis spongieuses
canulées de 6,5 ou de 7,3 mm, sous contrôle de l’amplificateur de brillance. Un pansement
compressif est appliqué de même qu’une attelle postérieure est
mise en place. L’attelle est remplacée par une orthèse de cheville courte amovible dès la fin des
phénomènes inflammatoires.
Pendant 6 semaines, seule la déambulation sans appui sous couvert de deux béquilles est
autorisée. Ensuite, un appui partiel progressif est autorisé en fonction des douleurs à l’appui
Jusqu’à consolidation radiographique définie par l’évidence de travées osseuses pontant
l’arthrodèse. La marche sans orthèse est alors autorisée.
Figure 34 : Voies
d’abord para-achilléennes médiale, latérale et sous-malléolaire. (97).
Figure 35 : Vue arthroscopique des limites de l’avivement sous-talien. (97).
Figure 36 : Radiographie de profil du vissage en compression fixant l’arthrodèse. (97).
4.1.9. Arthrodèse tibio-astragalienne et sous-astragalienne postérieure (technique
classique). (44).
Cette combinaison est fréquemment indiquée, car nous fusionnons la sous-astragalienne
postérieure dès qu'il y a le moindre signe de souffrance clinique ou radiologique de cette
articulation. Il faut en revanche impérativement respecter la sous-astragalienne antérieure qui
appartient anatomiquement et physiologiquement au couple de torsion médio-tarsien et dont la
fusion est inutile en raison de l'absence de dégradation, même à long terme, dans
les arthrodèses tibio-astragaliennes.
La voie d'abord est la même mais son extrémité inférieure se recourbe en arrière sur 1 ou 2
centimètres pour permettre de mieux voir la sous-astragalienne postérieure après avoir récliné les
tendons péroniers.
On commence par l'avivement des surfaces articulaires de la sous-astragalienne
postérieure. Il doit être aussi complet que possible, ce qui est parfois difficile à réaliser étant
donné l'abord limité de la sous-astragalienne postérieure et son absence habituelle de mobilité.
On fait alors l'avivement des surfaces de la tibio-astragalienne. Lorsque
cette arthrodèse tibio-astragalo-calcanéenne doit corriger un varus (ou un valgus) calcanéen, il
faut faire cette correction par des recoupes tibio-astragaliennes (la logique demanderait de
réséquer un coin dans la sous-astragalienne mais cela perturberait le jeu de la médio-tarsienne
que l'on doit chercher à respecter au maximum).
Le montage est assuré, soit en associant au montage tibio-astragalien classique une
troisième vis astragalo-calcanéenne, soit en mettant deux vis en croix partant toutes deux du
tibia, traversant l'astragale, pour aller se perdre dans le calcaneum
4.1.10. Arthrodèse tibio-astragalienne et sous-astragalienne à l'aide d'une tréphine (44)
Cette technique permet d'éviter les longues voies d'abord en « J » habituellement
nécessaires qui comportent un risque de nécrose cutanée et donnent un jour limité sur
l'articulation à aviver.
Celle-ci est réalisée par une voie d'abord verticale antéro-externe classique ; après
avivement tibio-astragalien, une broche de Kirschner est mise en place depuis la face supérieure
avivée de l'astragale, se dirigeant obliquement en bas et en arrière, inclinée à environ 60° par
rapport à la plante du pied, visant l'angle postéro-inférieur du calcanéum ; elle est aussi oblique
en dehors d'une vingtaine de degrés. Elle transfixie l'articulation sous-astragalienne postérieure et
vient se ficher profondément dans le calcanéum.
Après réalisation de clichés de contrôle, une grosse tréphine d'environ 20 millimètres de
diamètre est enfoncée selon l'axe de la broche ; elle traverse l'astragale puis les cartilages de
l'articulation sous-astragalienne, enfin le spongieux calcanéen sur 4 centimètres. Cette tréphine
est retirée ; elle renferme un gros cylindre osseux composé successivement de spongieux
astragalien, de cartilage astragalien puis calcanéen, enfin de spongieux calcanéen. Par l'orifice
ainsi créé, en imprimant au calcanéum des mouvements de varus et de valgus, on aperçoit la
périphérie du cartilage thalamique qu'on avive à la curette. On remet alors en place le cylindre
ostéocartilagineux après l'avoir retourné de 180° de façon que le spongieux calcanéen ponte
l'articulation sous-astragalienne (ou après avoir fragmenté le cylindre pour réséquer son milieu
chondral).
Le pied est ensuite réarticulé sous le pilon. Deux pointes carrées assurent une fixation
provisoire. Après le contrôle radiographique, l'ostéosynthèse est réalisée à l'aide de deux ou trois
vis, comme indiqué précédemment.
4.1.11. Arthrodèse tibio-calcanéenne après astragalectomie
Dans cette indication, l'adjonction d'un greffon osseux est souhaitable. Il permet d'éviter de
raccourcir la longueur du membre et de favoriser la fusion osseuse dans ces séquelles de
traumatismes, souvent déjà multiopérés :
Abord antéro-externe habituel.
Avivement des faces inférieure du tibia, supérieure du calcanéum et postérieure du
scaphoïde.
Interposition entre elles d'un greffon cortico-spongieux iliaque interposé ou encastré qui
nous semble largement préférable à l'utilisation de la malléole externe qui a pu être proposée par
certains.
Fixation du foyer par deux vis en croix tibio-calcanéennes traversant le greffon.
Fixation par une vis ou une agrafe de la face postérieure du scaphoïde au bord antérieur du
pilon tibial.
4. 2. L’arthrodèse du couple de torsion
L’arthrodèse du couple de torsion est une technique qui bloque les articulations : sous-
talienne - talonaviculaire et calcanéocuboïdienne. Elle est appelée en France la double arthrodèse
(sous-talienne et transverse du tarse) et dans la littérature anglo-saxonne la triple arthrodèse,
prenant en compte les trois articulations indépendamment. (98, 99).
C’est une intervention dont les indications ont augmenté par la plus grande fréquence de la
pathologie chronique du tendon du muscle tibial postérieur, les séquelles des fractures du
calcanéus, le traitement chirurgical des lésions de L’arrière-pied des rhumatismes inflammatoires.
(100).
Les arthrodèses du couple de torsion sont aussi utilisées sous forme partielle : arthrodèse
sous-talienne postérieure, arthrodèse talonaviculaire ou calcanéocuboïdienne isolée. (101).
4.2.1. Technique classique de la double arthrodèse dite de Meary. (102).
• Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un coussin sous la fesse homolatérale pour
mettre le membre inférieur en rotation interne et bien exposer la face latérale du pied. En cas de
malade volumineux, une cale peut être mise sur la table d’opération le long de la face latérale de
la fesse opposée, le déroulement de l’intervention nécessitant parfois d’incliner leplateau de la
table d’opération du côté opposé.
L’intervention se déroule sous garrot pneumatique placé à la cuisse, le genou étant laissé
libre par l’installation des champs opératoires. Sa liberté permet pendant l’intervention de juger de
l’axe talonnier par rapport à l’axe jambier et parfois de prélever dans l’extrémité supérieure du
tibia des greffons spongieux quand ils sont nécessaires.
• Voie d’abord
L’incision cutanée débute 1 cm en arrière et en dessous de la pointe de la malléole latérale
et se dirige en avant vers la saillie du bec calcanéen, puis se recourbe en dedans vers l’articulation
talonaviculaire, atteignant les tendons extenseurs où elle s’arrête.
Les veines superficielles sont liées. Nous utilisons peu la coagulation pour éviter les
risques de nécrose cutanée. La branche latérale du nerf fibulaire superficiel est repérée. Elle peut
être repérée avant l’incision très simplement et marquée sur la peau : le pied est tourné en
rotation médiale maximale en appuyant sur le 4e orteil. On voit très facilement, dans 90 % des cas,
le trajet sous-cutané de la branche latérale du nerf fibulaire superficiel (103). Le nerf sural est
laissé dans la partie basse de l’incision, il doit être repéré soigneusement pour éviter sa blessure,
source de névrome très invalidant et de traitement difficile. Pour éviter de blesser les branches
nerveuses, la dissection sous-cutanée peut être faite après incision avec une pince de Halsted. Le
rétinaculum inférieur des extenseurs (RIE) est repéré avec ses fibres verticales. On isole au bistouri
son bord antérieur et son bord postérieur. Une paire de ciseaux est glissée sous le RIE et la
cheville est mise en dorsiflexion pour détendre les tendons extenseurs et éviter leur blessure lors
de l’ouverture du ligament, qui se fait 2 cm au-dessus de l’insertion sur le calcanéus. Il est relevé
en haut et en dedans en disséquant au bistouri au ras de l’os ses fibres profondes.
On poursuit la dissection en dedans jusqu’à repérer la capsule talonaviculaire. Dans les cas
de réintervention, la totalité des tissus mous sont disséqués au ras de l’os et réclinés en dedans
sur un écarteur de Hohmann moyen. On évite ainsi de laisser le pédicule vasculonerveux au
contact de l’os et de risquer sa lésion.
En avant, on libère le muscle court extenseur (pédieux) sur la grande apophyse du
calcanéus. Ce muscle est désinséré en avant et récliné jusqu’à apercevoir son pédicule vasculaire
profond. La totalité du muscle est inclinée sur un autre écarteur de Hohmann.
On voit alors toute la partie latérale de l’articulation calcanéocuboïdienne.
À la partie inférieure de l’incision, la gaine des tendons fibulaires est décollée en totalité.
Engénéral, elle s’ouvre, laissant apparaître les tendons court et long fibulaires. On libère au
bistouri la face latérale du calcanéus en arrière et on voit alors l’articulation sous-talienne
postérieure. On ouvre au bistouri l’articulation calcanéocuboïdienne. Quand l’interligne est très
remanié, il peut être utile de dégager la partie dorsale de l’articulation au ciseau à os, mettant en
évidence le niveau exact de celle-ci. Sinon, il suffit d’inciser le ligament bifurqué, d’abord son
faisceau calcanéonaviculaire puis calcanéocuboïdien. L’articulation calcanéocuboïdienne est alors
ouverte verticalement. Le pied est mobilisé en force et en flexion plantaire, ce qui expose plus
largement l’articulation transverse du tarse.
Dans le sinus du tarse, le ligament interosseux et tous les tissus cicatriciels sont excisés au
maximum au bistouri. On prolonge cette incision en arrière en réclinant vers le bas les tendons
fibulaires et en suivant la partie latérale de l’articulation soustalienne postérieure. Il faut souvent
libérer la partie antérieure et inférieure du col talien pour pouvoir commencer la mobilisation de
l’articulation sous-talienne postérieure.
Figure 37 : Abord antérolatéral classique. (98).
• Préparation
On avive au ciseau frappé de dehors en dedans et d’avant en arrière l’articulation
soustalienne antérieure puis l’articulation sous-talienne postérieure. Nous utilisons habituellement
des ciseaux-gouge qui permettent d’aviver l’os cortical dans le sinus du tarse et d’enlever
uniquement les résidus fibreux et l’os souschondral.
Il faut, pour ouvrir l’articulation sous-talienne postérieure sans risque, avoir d’abord libéré
l’articulation talonaviculaire au ciseau courbe (gouge de Guillaume). L’articulation
calcanéocuboïdienne, habituellement enraidie quand il s’agit de séquelles d’une fracture du
calcanéus (104), intervient moins dans la mobilité de l’articulation sous-talienne postérieure.
Nous utilisons pour ouvrir la sous-talienne, soit un écarteur de Meary appuyé sur deux
broches, la supérieure étant plantée dans le col du talus, l’inférieure plantée dans le bec
calcanéen, soit un écarteur d’Hintermann (New Deal) spécialement conçu pour la mise en place des
broches dans sa partie distale et évitant à l’écarteur de déraper.
On avive dans l’ordre la face supérieure du calcanéus, la face inférieure du col talien en
enlevant tout le tissu fibreux puis la partie superficielle de l’os cortical calcanéen souvent
extrêmement dense.
On commence à aviver l’articulation sous-talienne postérieure par le versant talien qui est
le plus facile à sculpter, puis par le versant inférieur calcanéen. En dedans, on prend garde aux
éléments de la gouttière rétromalléolaire médiale, le tendon du muscle tibial postérieur, le tendon
du muscle flexor hallucis longus en arrière et le pédicule vasculonerveux. Sauf en cas de
désaxation majeure de l’arrière-pied, cet avivement doit simplement permettre le contact des
surfaces talienne et calcanéenne en os sous-chondral.
On reprend l’avivement de l’articulation talonaviculaire en commençant par la tête du talus.
Il faut prendre soin de n’enlever que le cartilage et l’os sous-chondral. Nous utilisons
habituellement un ciseau-gouge de type Guillaume, de largeur 18 mm, qui a juste la taille et la
forme de la tête talienne. Là aussi, l’écarteur d’Hintermann est d’un apport précieux car le temps
d’avivement de l’os naviculaire est difficile. L’os naviculaire est scléreux et la dissection doit être
prudente pour éviter la fracture de l’os naviculaire qui survient souvent dans son tiers latéral. Il
faut exciser d’abord la lèvre supérieure ostéophytique de la face postérieure du naviculaire, ce qui
donne une meilleure assise au ciseau gouge pour aviver l’os sous-chondral. Garder la forme de
l’os naviculaire permet de ne pas mettre à ce niveau de greffon dont l’épaisseur est toujours très
difficile à définir pour éviter un changement d’orientation de l’arche médiale du pied.
On finit par l’avivement de l’articulation calcanéocuboïdienne.
L’écarteur de Meary-Hinge appuyé sur deux broches ou deux vis ou l’écarteur
d’Hintermann permettent l’ouverture de cette articulation dont il ne faut pas oublier la forme
convexe sur le cuboïde, concave sur le calcanéus. L’avivement doit aller jusqu’à la partie tout
inférieure en dedans du bec postéromédial du cuboïde et en haut du bec calcanéen. C’est sur cette
articulation que la résection doit être minimale, surtout dans les séquelles des fractures du
calcanéus où la colonne latérale est habituellement plus courte que la colonne médiale, facteur de
valgus de l’arrière-pied.
Figure 37 : Avivement talonaviculaire conservant la forme anatomique. (98).
Figure 38 : Distraction calcanéocuboïdienne (98).
• Fixation
L’arrière-pied est réduit en position neutre. Une broche est introduite au moteur dans le
col du talus, de haut en bas, d’avant en arrière, de dedans en dehors. Elle a le trajet que va avoir
une vis descendante fixant l’articulation soustalienne. On voit habituellement son trajet dans le
sinus du tarse. Il faut éviter si possible ici la contre-incision cutanée médiale du fait du plus grand
risque vasculaire à ce niveau.
On réduit alors l’articulation médiotarsienne par rapport à l’arrière-pied en évitant tout
excès de supination ou de pronation de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied.
L’articulation calcanéocuboïdienne est fixée temporairement par une broche et on peut
faire un contrôle sous amplificateur de brillance en simulation de charge pour vérifier le rapport
avant pied/arrière-pied de face. Si le cliché est satisfaisant, la broche est remplacée par une vis
perforée mise directement de haut en bas sur la broche laissée en place, ou par une vis
ascendante calcanéotalienne mise de bas en haut par une contre-incision cutanée postérieure,
globalement parallèle à la broche et contrôlée sous amplificateur de brillance, en évitant la zone
calcanéenne portante. De nombreuses vis perforées sont actuellement disponibles, mais notre
préférence va à une vis permettant d’enfouir complètement la tête en intraosseux dans le
calcanéus.
On fixe ensuite les articulations calcanéocuboïdienne et talonaviculaire, soit par deux vis
antéropostérieures, soit par deux agrafes. Selon l’habitude de chacun, des greffons peuvent être
déposés dans le sinus du tarse (99). On ferme ensuite les différents plans : le muscle court
extenseur est rabattu en arrière, le ligament frondiforme et les tendons de l’extenseur commun
sont rabattus, la peau et le tissu sous-cutané sont refermés en deux plans sur un drain.
Figure 39 : Radiographie de profil du vissage en compression fixant l’arthrodèse. (97).
• Suites opératoires
Le patient est laissé jambe surélevée dans une attelle postérieure pendant 48 heures. Le
drain est ensuite enlevé et nous avons l’habitude de mettre en place une botte plâtrée mettant
l’articulation talocrurale à 90° sous une courte anesthésie pour éviter tout équin du pied dû à la
douleur.
Le patient garde cette immobilisation sans appui pendant 4 semaines. Une nouvelle botte
plâtrée est refaite à cette date, laissée en place 4 nouvelles semaines. Un appui progressif est
autorisé à partir de la 8e semaine, l’appui total est possible après la 10e semaine, la marche en
terrain irrégulier est proscrite pendant un premier temps d’adaptation.
Une rééducation de l’articulation talocrurale peut être prescrite, en précisant bien qu’aucun
exercice latéral de pronosupination ne doit être pratiqué sur un plateau instable de Freeman.
Le traitement anticoagulant a été instauré selon les habitudes de chacun.
Une radiographie de contrôle sera faite au 6e et au 12e mois.
La reprise de l’activité est habituellement postérieure au 8e mois du fait de l’œdème
postopératoire et du temps relativement long d’adaptation qu’il convient d’expliquer aux malades
avant l’intervention.
4.2.2. Double Arthrodèse par voie médiale
Figure 39 : Voie d’abord médiale de la talonaviculaire. (97).
La voie médiale pure permet de faire l’arthrodèse, soit de l’articulation talonaviculaire
seule, soit de l’articulation talonaviculaire et de l’articulation sous-talienne (101,49). La voie
médiale est utile en cas de lésion fixée de l’articulation transverse du tarse. En effet, sans
mobilisation de l’articulation talonaviculaire, la correction des déformations de l’articulation sous-
talienne par voie latérale pure est souvent aléatoire. Ceci est particulièrement vrai dans les
rhumatismes inflammatoires évolués et dans la synostose du tarse.
• Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse opposée,
permettant de mettre le pied en rotation latérale reposant par son bord sur la table d’intervention.
L’intervention se déroule sous garrot pneumatique mis au niveau de la cuisse, le genou est
laissé libre par l’installation des champs opératoires.
• Etapes suivantes
La voie d’abord est centrée sur la saillie médiale du naviculaire, prolongée vers le haut et
vers l’avant jusqu’à l’articulation cunéonaviculaire. Elle fait environ 10 cm. Les branches de la
veine grande saphène sont liées, la gaine du tendon du muscle tibial postérieur est ouverte et la
libération de l’articulation talonaviculaire se fait à partir de son bord supérieur. On décolle au
bistouri de bas en haut, de dedans en dehors les éléments capsuloligamentaires en dehors et le
tendon du muscle tibial antérieur en avant. On arrive en décollant la lèvre dorsale de l’incision sur
l’articulation talonaviculaire. Un écarteur de Hohmann est placé sur le naviculaire, il incline en
dehors la totalité des tissus mous.
On vérifie alors le siège de l’articulation talonaviculaire en prenant comme repère le
tubercule médial de l’os naviculaire où est inséré le tendon du muscle tibial postérieur. Il faut être
certain de sa situation, pour éviter d’ouvrir une articulation cunéonaviculaire, par exemple. Un
ciseau-gouge large permet d’ouvrir l’articulation talonaviculaire de haut en bas et de mobiliser la
tête du talus. Un écarteur d’Hintermann (New Deal) placé sur deux broches, l’une dans le col du
talus l’autre dans le naviculaire, peut être mis en place et la dissection de la tête du talus
commence en prenant soin de n’enlever que le cartilage et l’os sous-chondral. La partie médiale
de la tête talienne, habituellement non fonctionnelle dans le pied valgus, se laisse disséquer
facilement. L’os sous-chondral est plus dense à la partie latérale.
La dissection se fait ensuite en miroir sur la surface naviculaire, en prenant soin d’attaquer
la surface avec un ciseau plus fin du fait de la dureté de l’os sous-chondral. La berge
postérosupérieure doit être avivée d’abord pour avoir une meilleure attaque du ciseau sur la face
postérieure de l’os naviculaire.
Quand l’articulation talonaviculaire est complètement libérée, la mobilité de l’arrière-pied
s’améliore. On peut alors mettre en place un écarteur de Meary-Hinge dans l’articulation et
l’ouvrir prudemment, ses branches étant maintenues par l’aide opératoire. On voit alors sous la
tête du talus s’ouvrir l’articulation sous-talienne antérieure. L’articulation soustalienne est alors
nettoyée d’avant en arrière en commençant par le calcanéus. On utilise à la partie antérieure de
l’articulation des ciseaux-gouge fins et une pince-gouge. Pour le sinus du tarse et l’articulation
sous-talienne postérieure, on peut utiliser les ciseaux à os à réintervention contre-coudés pour le
fût fémoral de l’AO. Ces ciseaux longs et contre-coudés permettent d’aviver d’avant en arrière le
sinus du tarse et en ouvrant progressivement l’écarteur de Hinge, l’articulation sous-talienne
postérieure. Le cartilage est ôté de dehors en dedans et d’avant en arrière, en prenant soin à la
partie toute médiale de ne pas léser le tendon du muscle flexor hallucis longus. Il faut ouvrir
l’écarteur prudemment pour éviter de fracturer le col de l’astragale. Cette voie a l’avantage d’être
dans le grand axe antéropostérieur de l’articulation sous-talienne, permettant au chirurgien de
travailler sans changer de place. À ce stade de l’intervention, les écarteurs sont enlevés et la
mobilité des articulations sous-talienne et talonaviculaire testée. La possibilité de réduction doit
être complète, faute de quoi l’avivement de l’articulation sous-talienne est incomplet et doit être
poursuivi.Il faut se souvenir que l’enraidissement de l’articulation calcanéocuboïdienne n’a que
peu de retentissement sur l’articulation sous-talienne et qu’il n’entre pratiquement pas en ligne
de compte.(105, 106.)
À ce moment de l’intervention, un cliché radiographique peut être pris pour vérifier la
réduction de l’arrière-pied, avant la fixation définitive de l’articulation soustalienne.
Habituellement, cette étape se fait sans toucher au tendon du muscle tibial postérieur ni au
ligament calcanéonaviculaire ou Spring ligament des Anglo-Saxons. Si la vision sur la partie
antérieure de l’articulation sous-talienne semble limitée en dedans, le tendon peut être relevé et
déplacé en arrière. Nous avons l’habitude d’ostéotomiser la partie médiale de l’os naviculaire et de
relever avec le fragment osseux ainsi détaché le tendon, ce qui permet la réinsertion facile de
l’ensemble par une simple vis en fin d’intervention. Cette voie d’abord médiale, avec le relèvement
du tendon tibial postérieur et de la partie médiale de l’os naviculaire, permet de faire une
arthrodèse de l’articulation sous-talienne en conservant en totalité la mobilité de l’articulation
talonaviculaire si le chirurgien le désire.(98).
À ce moment de l’intervention, l’articulation calcanéocuboïdienne peut être avivée. Elle se
trouve exactement en face de l’opérateur au fond du champ opératoire. On commence par aviver
la face antérieure du calcanéus de haut en bas, de dedans en dehors, en prenant soin de le faire
avec progressivité pour éviter les tissus mous qui sont extrêmement vulnérables sur la face
latérale de l’articulation. On avive la face postérieure du cuboïde de la même manière.
La réduction de l’arrière-pied est plus simple dans cette position, le pied reposant sur la
table d’opération par son bord latéral. Il faut simplement réduire l’articulation talonaviculaire en
évitant toute supination résiduelle de l’avant-pied et en donnant une bonne direction de l’arche
interne. L’aide opératoire maintient la réduction du médiopied sur l’arrière-pied en soulevant
simplement les trois métatarsiens latéraux et en laissant à sa place le premier métatarsien qui se
met spontanément en pronation.
La fixation commence par le blocage de l’articulation talonaviculaire.
Il est préférable, si on décide de la fixer par deux agrafes, de préparer leur mise en place
par un forage préalable à la mèche de l’os naviculaire pour éviter de le fracturer à l’impaction. Cet
os extrêmement dur est habituellement de taille modeste. Selon les travaux d’Imhauser et de
Steinhauser, popularisés en France par Yves Gérard (107) puis par l’École de Strasbourg, la
fixation de l’articulation talonaviculaire suffisante pour bloquer l’articulation sous-talienne (Harper
MC (114)).
En fait, il persiste une mobilité d’environ 30 % de l’articulation sous-talienne qui explique
les douleurs résiduelles de l’arrière-pied quand, en cas de rhumatisme inflammatoire par
exemple, on ne fixe que l’articulation talonaviculaire (108). Il faut donc également fixer
l’articulation sous-talienne, soit par une vis descendante talocalcanéenne, soit par une vis
ascendante calcanéotalienne mise en place par une contre-incision postérieure talonnière.
La fermeture se fait plan par plan sur un drainage. Les soins postopératoires sont les
mêmes que pour une arthrodèse du couple de torsion faite par voie latérale. L’immobilisation
plâtrée est donc de 8 semaines.
L’École anglo-saxonne utilise habituellement la double voie latérale et médiale, ce qui
permet d’éviter une extension trop dorsale de l’incision latérale, source de nécrose cutanée
fréquente et de cicatrice très disgracieuse. La position du malade doit être changée en cours
d’intervention par le déplacement du billot de la fesse homolatérale à la fesse controlatérale,
l’opérateur pouvant se mettre utilement au bout de la table d’opération pour n’avoir pas à se
déplacer.
Cette voie est surtout utile en cas de déformation importante et fixée comme dans la
chirurgie des séquelles du traitement du pied bot varus équin par exemple.
Des résections osseuses peuvent être ajoutées pour corriger un équin (après avoir allongé
le système musculotendineux postérieur) en faisant une résection plus importante à la partie
antérieure de la tête du talus, un varus en réséquant dans la sous-talienne postérieure un coin à
base latérale, une adduction en faisant une résection à base latérale dans l’articulation transverse
du tarse, un cavus en faisant une résection à base dorsale de l’articulation talonaviculaire. Nous
préférons cependant faire habituellement la correction du cavus dans l’articulation
médiotarsienne.
Les corrections les plus difficiles à pratiquer sont celles de la pronosupination fixée du
médio- et de l’avant-pied.
L’expérience prouve qu’il existe une limitation importante de l’amplitude des déplacements
par les parties molles et il faut ajouter une résection cunéenne osseuse à base dorsale ou
plantaire, selon le déplacement souhaité, pour augmenter l’amplitude des déplacements.
4. 3. Arthrodèse partielle du couple de torsion
La chirurgie de l’insuffisance du tendon du muscle tibial postérieur, ou son transfert dans
les séquelles des paralysies du nerf fibulaire commun, a augmenté les indications des arthrodèses
partielles du couple de torsion.
4.3.1. Voie postérieure
L’arthrodèse sous-talienne postérieure isolée est utilisée en association avec un transfert
tendineux suppléant le tendon du muscle tibial postérieur par l’École américaine.(102) ; Elle peut
être pratiquée par une voie d’abord postérieure pure, en décubitus ventral.(109) L’incision
cutanée suit le bord latéral du tendon calcanéen, l’aponévrose de la loge postérieure de la jambe
est incisée, un pédicule vasculaire transversal est lié et après relèvement du tendon du muscle
fléchisseur propre de l’hallux, l’articulation sous-talienne postérieure abordée. Elle peut être
avivée à sa partie médiane et un greffon iliaque est bloqué dans la tranchée préparée.
Figure 40 : Sous-astragalienne postérieure gauche. (97).
4.3.2. Voie médiale
La voie d’abord médiale pure pour l’arthrodèse de l’articulation sous-talienne est la voie
d’abord utilisée dans le traitement des synostoses talocalcanéennes médiales. (110). Ces
synostoses ont souvent un effet valgisant sur l’arrière-pied et elles doivent être d’abord réséquées
avant de faire l’arthrodèse sous-talienne quand la largeur dépasse un tiers de la surface articulaire
soustalienne postérieure et que, sur le scanner, celle-ci est trop atteinte pour conserver sa
mobilité.
L’incision cutanée commence sur le tubercule naviculaire et se dirige en arrière, en passant
1cm en dessous de la malléole tibiale. Après hémostase, on fore le tubercule médial de l’os
naviculaire, ce qui permet sa réinsertion en fin d’intervention.
On ouvre la gaine du tendon du muscle jambier postérieur, on libère la partie distale du
tendon à la partie inférieure et on ostéotomise à la scie l’os naviculaire en gardant un fragment
osseux sur le tendon d’une épaisseur de 15 mm environ. On relève le tendon en arrière et en haut
et on libère sa gaine. On incise la gaine tendineuse sur la saillie de la synostose.
On prolonge l’incision en arrière jusqu’au bord antérieur du ligament deltoïde. On récline
vers le bas le tendon du muscle fléchisseur propre de l’hallux. On résèque la synostose au ciseau à
os et on avive l’articulation sous-talienne postérieure de dedans en dehors au ciseau-gouge. On
peut alors fixer l’articulation sous-talienne postérieure par une vis ascendante calcanéotalienne,
introduite par une contre-incision postérieure dans la grosse tubérosité calcanéenne en dehors de
la zone portante.
Après vérification de la bonne impaction de l’articulation soustalienne postérieure, on
referme aux fils résorbables d’arrière en avant le plan capsulaire et le Spring ligament. On réinsère
ensuite la tubérosité médiale de l’os naviculaire par une vis et la gaine du tendon du muscle tibial
postérieur est refermée partiellement d’arrière en avant. Cette technique peut être utilisée en
dehors du traitement de la synostose talocalcanéenne.
4.3.1. Arthrodèse partielle de l’articulation transverse du tarse
• Articulationcalcanéocuboïdienne
Dans le traitement du pied plat valgus de l’enfant, Evans a décrit l’allongement de la
colonne latérale du pied par une ostéotomie calcanéenne d’allongement, ostéotomie faite 1 cm en
arrière de la surface articulaire calcanéocuboïdienne.(101). Chez l’adulte, dans le traitement du
pied plat par insuffisance du tendon du muscle tibial postérieur, cette intervention a été accusée
d’être arthrogène par augmentation de la pression intraarticulaire calcanéocuboïdienne.(111).
Certains auteurs ont alors préféré l’arthrodèse calcanéocuboïdienne avec effet d’allongement par
interposition d’un greffon tricortical iliaque. (112, 113)
La voie d’abord est latérale pure, centrée sur la saillie du bec calcanéen. Elle fait 8 cm. Le
nerf sural est abaissé à la partie inférieure de l’incision, le muscle court extenseur est décollé du
plan profond d’arrière en avant et de bas en haut, il est relevé, le tendon du court fibulaire est
abaissé.
L’articulation calcanéocuboïdienne est repérée, un écarteur de Meary ou d’Hintermann
appuyé sur deux vis ou deux broches ouvre l’articulation qui est avivée selon la technique déjà
décrite. Un greffon iliaque tricortical trapézoïdal faisant 20 mm/15 mm/10 mm d’épaisseur est
impacté dans l’articulation, l’écarteur est enlevé et le montage fixé, soit par des broches, soit par
une vis antéropostérieure, soit par une agrafe. Le greffon iliaque tricortical peut être remplacé,
soit par des cubes d’hydroxyapatite faisant 10 mm de côté ou par une allogreffe (crête iliaque
conservée).
La fixation doit être stable pour éviter l’expulsion vers le haut du greffon avant sa
consolidation. Le muscle court extenseur est rabattu sur l’arthrodèse et la plaie fermée en trois
plans.
Cet allongement a comme effet de corriger l’abduction de l’avant-pied et d’améliorer la
couverture de la tête talienne par l’os naviculaire.
Figure 41 : Abord calcanéocuboïdien avec repère du bec calcanéen. (97).
• Arthrodèse talonaviculaire pure
Cette intervention a été étudiée et défendue par Imhauser dont les travaux ont été
rapportés par Steinhauser et introduits en France par Gérard et Chelius (107). Elle fut très
pratiquée dans les années 1990, mais ses résultats à long terme ont déçu. En effet, l’arthrodèse
talonaviculaire laisse une mobilité sous-talienne partielle et dans des indications comme les
rhumatismes inflammatoires, cette mobilité peut être source de douleurs. (101, 114).
Nous l’utilisons essentiellement dans les séquelles des fractures du calcanéus, sans grande
désaxation de l’arrière-pied où l’enraidissement sous-talien postérieur est déjà important, et dans
les transferts du muscle du tendon tibial postérieur à travers la membrane interosseuse pour
pallier une paralysie du nerf fibulaire commun, permettant d’éviter l’effondrement en valgus de
l’arrière-pied à la mise en charge postopératoire.
La voie d’abord est médiale, centrée sur le tubercule du naviculaire dirigée en haut et en
avant. Après ouverture de la peau, hémostase de la veine grande saphène, ouverture de la partie
distale de la gaine du tendon du muscle tibial postérieur, l’articulation talonaviculaire est ouverte
par distraction, avivée en commençant par la tête du talus puis par la surface postérieure de l’os
naviculaire. Seul est enlevé l’os sous-chondral, la forme articulaire conservée permet la réduction
et la fixation de l’articulation par deux agrafes.
Le patient est immobilisé par un plâtre sans appui durant 45 jours.
Le blocage du couple de torsion, qu’il soit complet ou partiel, a bénéficié de l’évolution de
l’ostéosynthèse et surtout de l’étude de la biomécanique de l’arrière-pied (105, 115). Le respect
de l’anatomie et la libération complète des différentes articulations permettent leur fixation puis la
consolidation qui ne doit intervenir qu’après réduction complète des déviations à traiter.
4. 4. Panarthrodèse de l'arrière-pied
Cette technique associe celle de la double arthrodèse à l'arthrodèse tibio-astragalienne.
La voie d'abord est celle de l'arthrodèse tibio-astragalienne en prolongeant vers le bas
l'incision cutanée.
On commence par aviver l'articulation sous-astragalienne antérieure puis postérieure en
respectant, si possible, le contenu du sinus du tarse dont il faut préserver les vaisseaux à destinée
astragalienne.
On avive ensuite la tibio-tarsienne et c'est à ce niveau, car cela est plus aisé, que
d'éventuelles corrections du talus ou de l'équin, de varus ou de valgus, sont pratiquées par
résection cunéiforme, même si la totalité des déformations ne siège pas à ce niveau.
La médio-tarsienne est alors avivée avec éventuellement résection de coins, corrigeant une
désorientation de l'avant-pied en pronosupination ou un creux du médio-pied (on peut aussi
combiner unearthrodèse tibio-astragalienne et sous-astragalienne à la tréphine et une médio-
tarsienne habituelle).
L'ensemble du pied est alors réarticulé en bonne position. Celle-ci est temporairement
maintenue grâce à quelques pointes carrées enfoncées sur le trajet du futur matériel de synthèse.
Deux clichés sont réalisés : un profil pour juger un équin ou un talus résiduel, un cliché de
la cheville de face cerclée (incidence de Méary) complété par un cerclage de l'avant-plante autour
des têtes métatarsiennes ; la position de l'arrière-pied est estimée correcte lorsque l'axe
mécanique du tibia coupe la partie horizontale sous-talonnnière du cerclage postérieur à l'union
de son tiers interne, deux tiers externes ; l'équilibre en pronosupination de l'avant-pied implique
que le cerclage antérieur ait son segment plantaire parallèle au segment sous-talonnier du
cerclage postérieur et perpendiculaire à l'axe mécanique du membre inférieur.
Les pointes carrées sont alors remplacées par des vis (deux vis en croix pour la tibio-
tarsienne, une vis verticale astragalo-calcanéenne, des vis ou des agrafes pour la médio-
tarsienne). (27).
5. choix de la technique
Selon la littérature, le choix de la technique s’avère tributaire de :
• L’indication: une arthrodèse montée par fixateur externe est souvent la règle lors
d’étiologie septique.
• Du capital osseux préopératoire et restant après avivement.
• De l’expérience chirurgicale.
L’analyse des différentes techniques d’arthrodèse permet d’en évaluer les avantages et les
inconvénients :
Les techniques par avivement plus ou moins greffe associé à une
immobilisation plâtrée ( 43,82, 26) posent le problème de consolidation ainsi
que celui du contrôle de la position de l’arrière pied lors de l’immobilisation,
notamment lorsque celui-ci était en position vicieuse.
L’arthrodèse sous arthroscopie caractérisée par la simplicité des suites,
contrastant avec ls suites souvent difficiles des arthrodèses réalisées à ciel
ouvert (116, 87, 89), la diminution de la durée d’hospitalisation, qui peut
même ramenée à 2jours dans certaines séries,et la visualisation quasi
parfaite de l’interligne tibio’talien permet de conserver la morphologie des
surfaces osseuses du pilan tibial et de l’astragale, et ainsi de réaliser une
arthrodèse dans une position la plus anatomique possible. Cependant pour
la plupart des auteurs (43, 117), une déformation majeure dans le plan
frontal et sagittal nécessitant une correction asymétrique de l’astragale
et/ou du pilan tibial représente une contre-indication à la technique
arthroscopique.
L’utilisation d’une ostéosynthèse par fixateur externe expose au risque de
sepsis (82, 118) ainsi qu’à des taux de pseudarthrose plus élevées. La mise
en place d’un fixateur externe doit etre rigoureuse. Celui-ci doit etre tibio-
astragalien et les fiches doivent etre parallèles afin d’éviter les désaxations
frotales de la cheville.
Les techniques par fixation interne posent trois problèmes techniques :
La tenue de vis dans le corps de l’astragale une fois les coupes réalisées.
La saillie éventuelle des vis dans la sous-astragalienne.
L’impossibilité de retoucher le montage sous une nouvelle intervention.
Par contre, le vissage en croix permet une compression du foyer d’arthrodèse et ainsi de
raccourcir les détails de fusion. La technique de Meary répond parfaitement à ces critères, de plus,
la voie d’abord permet une excellente exposition articulaire ainsi qu’un avivement complet.
Certaines précautions sont toutefois nécessaires et indispensables à sa réalisation, il faut prendre
soin de la peau et des parties molles lors de l’abord et lors de la mise en place des écarteurs afin
de diminuer le taux de complications locales, et il faut lors de l’abord respecter le nerf musculo-
cutané, source de dysesthésie et de névromes postopératoires.
VI. Complications
Les complications se subdivisent en complications per opératoires, précoces et tardives.
1. Complications per- opératoires
Aucune complication per-opératoire n’a été notée dans notre série.
2. Complications précoces
Ces complications ne sont pas spécifiques à l’arthrodèse, elles sont directement liées à l’acte
chirurgical et peuvent être évitées grâce à une technique rigoureuse et à une chirurgie méticuleuse
et non délabrante. (119, 120).
Ainsi ont été décrites des complications infectieuses, vasculaires et nerveuses, Leur
fréquence est variable selon les séries.
2. 1. Complications infectieuses
Elles sont préoccupantes par leur gravité.
Elles peuvent être, locales mineurs, facilement contrôler par antibiothérapie et soins
locaux, cependant certaines infections sont graves et extrêmement difficiles à traiter.
L’incidence des complications infectieuses varie de 14% pour Ahlberg (121) à 23% pour
Morrey (122).
Dans notre série on a dénombré 2 complications précoces, soit 6.25%, une infection
superficielle et un cas de sepsis, Nous n’avons pas rencontré de cas d’infection ayant évolué
jusqu’à l’ostéite. Ce taux est comparable aux taux des infections des autres séries comme
l’illustre le tableau n° 22.
Tableau n°22 : Taux de complications infectieuses selon la littérature
Série Complications infectieuses
Ahlberg (121) 14
Dutoit (123) 18
Helm (124) 19
Lance (125) 15
Lynch (126) 19
Morrey (122) 23
Notre série 6.25
2. 2. Complications nerveuses
Les complications nerveuses sont rares souvent sous estimées, elles sont le plus souvent
en rapport avec une atteinte du musclo-cutané, qui émerge de l’aponevrose jambière à la partie
haute de l’incision (14), il peut s’agir soit d’une section, soit d’une irritation vraisemblablement
par englobement du nerf dans la cicatrice.
Les troubles observés furent une anesthésie du dos du pied qui n’est jamais gênantes
selon Charnley qui sectionnait tous les éléments antérieurs, en particulier le nerf tibial antérieur.
Broquin (14) rapporte dans sa série 5 cas de lésions nerveuses sur 134 cas, soit 3,7 %.
Dans notre série, nous n’avons noté aucune complication nerveuse.
2. 3. La nécrose cutanée
Cette complication est décrite par la plus part des auteurs qui ont travaillé sur la double
arthrodèse associée à la libération ostéro-interne, même au cours de la correction par fixateur
externe. C’est ainsi que, Ribault L (127), rapporte 1cas de nécrose cutanée au cours du traitement
chirurgical et Rezzouk J (38) 2 cas de nécrose cutanée au cours de la correction par fixateur
externe d’ILLIZAROV. Le nombre élevé de nécroses cutanées dans certains séries pourrait
s’expliquer par l’association des deux techniques qui permet une correction plus facile des
déformations mais expose à des difficultés de fermeture cutanée. Ainsi ces nécroses cutanées sont
certes liées à la double voie d’abord, à l’étendue de la dissection et surtout à la fermeture cutanée
forcée. « Il faut éviter les points de suture qui tuent » disent les chirurgiens plasticiens. Il serait
mieux alors d’adopter une attitude éclectique en matière de fermeture cutanée en ne fermant que
les zones de peau qui peuvent être fermées sans aucune tension et en se contentant de la
cicatrisation dirigée pour toutes les autres. (29).
Dans notre série nous n’avons noté aucun cas de nécrose cutanée
2. 4. Autres complications précoces
Troubles trophiques :
Ils sont à type de :
Retard de cicatrisation
Désunion cutanée
Oedème résiduel qui va gêner le chaussage.
3. Complications tardives
Il s’agit là de signes évolutifs cliniques et radiologiques qui apparaissent à moyen et long
terme après arthrodèse, Il s’agit de pseudarthrose, de troubles trophiques, de raccourcissement,
nécrose de l’astragale, d’algodystrophie, instabilité, raideur de la cheville et enfin de la diminution
de la longueur ou de la hauteur du pied.
3.1. La pseudarthrose
La pseudarthrose constitue un échec de l’arthrodèse, elle se traduit par une mobilité de la
cheville, une douleur intermittente, l’appui total sur le pied est impossible.
Certains auteurs rapportent moins de 10% de pseudarthrose, Dennis (128) et
Sowa (129).D’autres auteurs rapportent entre 10 et 20% de pseudarthrose, Said (130) et Helm
(131).
D’autres en fin rapportent plus de 20%, (132, 28).
Nous avons déploré un cas de pseudarthrose sous astragalienne, soit 3.22, qu’on a
réavivée avec mise en place de greffon osseux.
Mittelmeier (133) et Scranton (134) ne font état d’aucune pseudarthrose sur respectivement
13 et 25 cas.
D’après la littérature, les pseudarthroses étaient :
- Rares avec les techniques d’ostéosynthèse interne en compression (135, 136) réalisées
souvent sur chevilles axées.
- fréquentes avec les fixateurs externes type Charnley, réalisés le plus souvent en milieu
septique. (131,28).
Tableau 23 : Fréquence de la pseudarthrose selon la littérature
Série Pseudarthrose%
Dennis 6
Hagen 35
Helm 15
Mittelmeier 0
Morrey 23
Said 16
Scranton 0
Sowa 5.9
Notre série 3.22
Selon Asencio G (137), le taux de pseudarthrose varierait de 0 à 36% selon les séries au
cours de la double arthrodèse. L’articulation calcanéo cuboidienne est la plus concernée.
Kirkpatrick et al (138) ont décrit plusieurs causes : le sepsis, les micro mouvements
précoces au sein du foyer d’arthrodèse par une immobilisation inadéquate, une mauvaise position
du fixateur provoquant une répartition des forces non harmonieuse et un défaut d’apport
vasculaire.
3. 2. La nécrose de l’astragale
Elle est attribuée à une résection osseuse importante et à la vis de fixation de la sous -
astragalienne qui traverse le col de l’astragale et entravant sa vascularisation. (139).
Cette complication pose un problème non négligeable au cours de la double arthrodèse,
déterminant le pronostic fonctionnel du pied.
Elle est rapportée par divers auteurs avec un plus grand pourcentage de 17%. (120).
Aucun cas de nécrose de l’astragale n’a été observé dans notre série.
Figure 42, 43 : Radiographie peropératoire d’une arthrodèse sous astragalienne et
médiotarsienne, 12 mois après l’arthrodèse ; ostéonécrose du talus. (140)
3.3. L’instabilité de la la tibio tarsienne
Certains auteurs ont rapportés, au cours de la DA, l’instabilité de la tibio-tarsienne
(141,142), elle serait la conséquence d’une dissection agressive et d’une libération étendue des
parties molles.
Cette complication n’a pas été notée dans notre série.
3.4. La raideur de la cheville
En cas de double arthrodèse, la limitation de la mobilité atteigne essentiellement
l’invertion et l’évertion du pied, diminution de la flexion dorsale.
En cas d’arthrodèse tibiotalienne, Jarde (99) rapporte un enraidissement de la sous talienne
dans 46.15%. En revanche, la médiotarsienne est peu modifiée
C’est la crainte de cette raideur qui justifie dans notre série la courte durée
d’immobilisation (2mois), et la rééducation active de la tibio-tarsienne dès l’ablation du plâtre,
contrairement à Ribault L (127) et Gourinda (143), qui font 3mois d‘immobilisation.
Selon Simons G (144), la libération des parties molles modifie peu la mobilité de la
cheville.
Dans notre série aucun cas de raideur n’est enregistré.
VII. Résultats thérapeutiques
1. Résultats fonctionnels
1.1. Résultats généraux
Plusieurs cotations ont été établies ; le score de Broquin (14), la cotation de Duquennoy
(15), le score de Kitaoka (2), la cotation de Wearing shoes, score d’évaluation AOFAS, et bien
d’autres.
Nous avons adopté le système d’évaluation fonctionnelle proposé par Duquennoy en 1985,
qui se base sur 4 critères (la douleur, la fonction, la trophicité et la mobilité).
Chaque paramètre clinique est noté, et la somme des points permet de classer les résultats
en grades (très bon, bon, moyen, mauvais).
Ce système d’évaluation numérique permet de juger le progrès des performances du sujet
à court et à long terme.
Il permet aussi la comparaison des résultats des différentes méthodes thérapeutiques.
Dans notre série, 74.19% des résultats cliniques sont bons ou très bons et se rapprochent
de ceux de Mears (145) qui obtient 73.3% et de Malarkey (146) qui obtient 75%. Alors que Kitaoka
(147) n’obtient que 44% et Bresler Saragaglia (82) 46%.
1.2. Résultats analytiques
L’arthrodèse est une intervention difficile, car non seulement il faut que l’arthrodèse
fusionne pour obtenir l’indolence, mais il faut aussi que le pied soit bien orienté.
L’analyse de la littérature fait apparaitre des résultats et des évolutions différentes,
dépendent de deux facteurs essentiels : la souffrance de l’articulation sous jacente, et la position à
donner au pied.
1.2.1. La position à donner au pied lors de l’arthrodèse de la cheville
Avant les années soixante, la majorité des auteurs arthrodèsaient les chevilles avec
quelques degrés d’équin pour les hommes et un peu plus pour les femmes.
Meary (71)et Rattlif (148) ont proposé d’arthrodeser la cheville en position neutre ou même
avec quelques degrés de talus, considérant que la médio-tarsienne ne compensait la perte de
mobilité de la tibio-tarsienne qu’en flexion plantaire. Les études biomécaniques de Hefti (149) ont
confirmé ces notions.
Bresler (43) et Duquennoy (15), proposent d’arthrodéser la cheville avec 0 à 5 degrés
d’équin chez la femme et 0 à 5 degré des talus chez l’homme. Ben amor (11), Bresler (43), ont
montré les effets néfastes d’un équin supérieur à 5 degré sur le reste du pied. En effet, il
augmente les contraintes en cisaillement au niveau de la sous-astragalienne, entrainant son
altération et des douleurs. De plus, Bresler (43) et Hefti (149) conseillent de reculer l’astragale
par rapport au tibia car cela potentialiserait l’action du triceps.
Dans le plan frontal, la plupart des auteurs considèrent qu’il faut respecter le valgus
physiologique, de même, afin de faciliter l’enroulement du pas, il est souhaitable de donner une
rotation externe de 5 à 10 degrés au pied lors de l’arthrodèse.
• Retentissement de l’arthrodèse tibio-tarsienne sur la sous astragalienne
L’articulation tibio-talienne à une importance consid’rable dans les mouvements de
flexion-extention du pied. Son arthrodèse entraine une situation anatomique nouvelle dans
laquelle les articuations sous –jacentes sont plus sollicitées.
L’arthrodèse de la cheville induit une surcharge des articulations sous-jacentes
responsable lors de la remise en appui de douleurs souvent intenses, qui sont principalement le
fait d’une souffrance de l’articulation sous-astragalienne.
Plusieurs auteurs (43, 82, 14) proposent donc l’arthrodèse sous-astragaienne associée à
celle de la tibio-tarsienne.
Broqiun définit des critères pour l’extention de l’arthrodèse à l’articulation sous-
astragalienne :
L’existence de signes cliniques et radiologiques nets de souffrance sous-astragalienne.
La position en équin de l’arthrodèse.
Une activité professionnelle exigeante.
Bresler (43) y ajoute :
L’existence d’une verticalisation excessive des métatarsiens témoigne d’un équin et d’un
pied creux antérieur.
L’existence d’une désaxation frontale ou d’une instabilité sous –astragalienne.
La brièveté du délai entre l’apparition de la souffrance tibio-tarsienne et de son arthrodèse
privant la sous-astragalienne de période d’adaptation.
Pour Duquennoy 15 par contre, il convient de réaliser une arthrodèse combinée seulement
s’il existe une arthrose sous –astragalienne postérieure radiologique et symptomatique.
• Retentissement de l’arthrodèse tibio-astragalienne sur la marche
Ducroquet (150) en 1965, dans son ouvrage sur la marche et la boiterie, décrit la
physologie de la boiterie après arthrodèse.
Pour lui, ces boiteries se divisent en trois types :
Les boiteries par salutation, elles apparaissent plutôt lors du double appui
postérieur et leur importance est fonction de l’équin
La marche à petits pas.
La marche de ¾ permet d’éviter le déroulement du pied, notamment lorsque la
cheville est douloureuse.
Dans notre série nous n’avons pas décrit le type de boiterie, nous avons seulement
regardés si les patients boitaient ou non. Une boiterie importante, persiste seulement chez 2
patients, soit 6.45%
Compte tenu de l’arthrodèse tibio-tarsienne, le déroulement du pas ne peut plus se faire, il
existe donc des moyens de suppléances.
Ces moyens font appel aux articulations sus et sous jacentes.
Le genou : obtient, par une augmentation de sa flexion, une sorte de flexion plantaire du
pied permettant de dérouler le pas (151) et notamment dans le cas des arthrodèses fixées en
équin.
La marche compense l’hyperflexion du genou.
La médio-tarsienne : il existe une hypermobilité compensatrice qui ne survient que dans le
sens de la flexion plantaire.
La métatarso-phalangienne du gros orteil : grâce à la persistance d’une dorsi-flexion
efficace de cette articulation, il reste donc possible d’obtenir un déroulement du pied satisfaisant.
Pour Duquennoy (15), il reste 3 types de marches à pied nus compensatrices après
arthrodèse tibio-tarsienne :
Type 1 : déambulation avec compensation seule du pied en léger talus ou en
position neutre. La dorsiflexion est compensé par les articulations métatarso-
phalangiennes et la flexion plantaire est assurée par l’hypermobilité de la médio-
tarsienne. Cette marche est plus proche de la physiologie nomale et elle ne
s’accompagne pas d’une hyperflexion du genou.
Type 2 : la compensation est alors intermédiaire, associant le type1 à flexion du
genou plus importante.
Type 3 : c’est la marche produite lorsque le pied est en équin. La compensation de
la flexion plantaire est assurée par la médio-tarsienne. La flexion du genou est
presque nulle et alors du passage du pas, celui-ci part même en léger récurvatum
puis, lors du décollement du talon, il repasse en légère flexion jusqu’au
décollement des orteils.
Par contre, dès que l’on porte un talon, une position adéquate est rétablie entre l’axe de la
jambe et le plan du sol. Ceci explique la diminution de la boiterie constatée lors de la marche
chaussée. (15, 43)
• Retentissement de l’arthrodèse sous astragalienne isolée unilatérale sur la marche
L’analyse tridimensionnelle de la marche après arthrodèse sous astragalienne a montré que
sur un terrain plat, la marche est symétrique et l’arthrodèse sous astragalienne génère un
débattement de la cheville, mais c’est moins important que ce qu’on constate en cas de double
arthrodèse. (115).
• Retentissement de la double arthrodèse sur la marche
Dans une étude portant sur 13 patients, Beischner (152) constate une réduction des
mouvements de la cheville dans le plan sagittal avec augmentation de la flexion maximale du
genou et une diminution du temps d’appui.
Il semblerait que la mobilité des articulations talo-naviculaire et calcanéo-cuboidienne ait
un rôle propre dans la cinématique de la marche, et que leur bocage aggrave les conséquences de
l’arthrodèse sous astragalienne
2. Résultats radiologiques
L’évaluation radiologique des patients permet l’étude du taux de fusion, les mesures
morphostatiques et le retentissement de l’arthrodèse sur les articulations adjacentes
2.1. Le taux de fusion
Dans notre série 30 des 31arthrodèses ont fusionnées, soit 96.77% ; ce chiffre est
comparable aux taux de fusion des autres séries.
Tableau 24 : Taux de fusion de première intention selon la littérature
Auteur Nbr de patients Recul moyen
(mois)
Taux de fusion
en %
Turan (153) 7 12 100
Dent (154) 8 24 100
Glick (155) 35 96 97
Grosby (156) 42 27 94
Bertrand (16) 37 12.8 85
A. Pierre (45) 20 42 85
Ogilvie (89) 19 31 82
Notre série 31 25.5 96.77
L’échec de la fusion est lié à un défaut d’avivement des surfaces articulaires et à une erreur
d’indication chez les patients indisciplinés. (45)
Schwarz (4) ajoute que l’âge, le type de déformation, l’infection et la vascularisation sont
des facteurs influençant la fusion.
Stegeman (54) cherche un lien de causalité entre le taux de non fusion, la résection
osseuse et la fixation interne et a conclu que :
Dans les séries de double arthrodèse avec fixation interne sans résection osseuse, le taux
de non fusion ne dépasse pas 4.5% comme illustré sur le tableau n°24.
Tableau 24 : DA avec fixation interne sans réséction osseuse.
Auteur Année Technique
chirurgicale
Taux de non fusion
en %
Stegeman (54) 2005 Fixation interne
sans réséction
osseuse
1%
Talario (157) 2004 Fixation interne
sans réséction
osseuse
3%
Bednarz (158) 1999 Fixation interne
sans réséction
osseuse
3%
Kissel (159) 1997 Fixation interne
sans réséction
osseuse
2%
Horton (160) 1995 Fixation interne
sans réséction
osseuse
0%
Sangeorzan (161) 1993 Fixation interne
sans réséction
osseuse
4.5%
Dans les séries avec résection et fixation interne, le taux de non fusion peut atteindre 23%.
Tableau 25 : DA avec résection et fixation interne
Auteur Année Technique
chirurgicale
Le taux de non
fusion en %
Jarde (162) 2002 Résection osseuse et
fixation interne
10%
Od goard
(163)
2001 Résection osseuse et
fixation interne
6%
Salzman (164) 1999 Résection osseuse et
fixation interne
23%
Herbshofer
(165)
1997 Résection osseuse et
fixation interne
9%
Enfin, dans les séries avec résection seule, le taux de non fusion peut atteindre 25%,
comme illustré dans le tableau 26.
Tableau 26 : Résection osseuse sans fixation interne
Auteur Année Technique
chirurgicale
Le taux de non
fusion
Wetmore (166) 1989 Résection osseuse
sans fixation interne
25%
Olney (167) 1988 Résection osseuse
sans fixation interne
8%
Mulier (168) 1990 Résection osseuse
sans fixation interne
8%
Angus (169) 1986 Résection osseuse
sans fixation interne
22.5%
Mark E (3) rapporte, sur une série de 184 arthrodèses sous astragalienne, que73% de non
fusion est enregistré chez les fumeurs et il a remarqué que le taux de fusion n’est pas influencé
par le nombre de vis ; le taux de fusion est à 84% quand un vis est utilisé, et il est à 81% si deux
vis sont utilisés, la différence n’est pas significative.
2.2. Modifications dégénératives et arthrodèse
En cas d’arthrodèse tibio-talienne, la sous -astragalienne semble être la plus concerné,
avec une dégradation constante, dans la série de Bertrand , avec un recul moyen de 12.5 ans , tous
les cas avaient évolué vers une arthrose au recul dont 15 cas présentaient une arthrose supérieure
à trois .(43). Il existait chez les patients une corrélation radio-clinique entre une arthrose sous
talienne sévère et des douleurs au déplacement avec notamment une mauvaise adaptation du pied
en terrain irrégulier. L’articulation médio-tarsienne présentait sur les radiographies au recul une
arthrose cotée à O.9 soit un pincement léger avec présence d’ostéophytes.
La réalisation d’une arthrodèse médiotarsienne entraîne une hypermobilité compensatrice
des articulations sous-jacentes responsable d’une progression significative de l’arthrose à peine 7
ans après l’intervention. Si celle-ci reste souvent modérée et peu symptomatique dans la plupart
des cas, l’évolution clinique à long terme de ces remaniements arthrosiques reste inconnue. (19,
170).
Dans la double arthrodèse, Les modifications dégénératives sont communément décrites
dans la littérature. Leur incidence augmente avec le recul et elles sont rapportées à des taux
variables allant jusqu’à 58 % dans la série de Southwell et Sherman (171). Ces modifications
dégénératives sont la conséquence directe des nouvelles conditions anatomiques imposées au
pied. La suppression des articulations médio-tarsienne et sous-astragalienne expose la tibio-
tarsienne et l’articulation de Lisfranc à un stress inhabituel et à des sollicitations plus importantes.
Pour Jarde (162) la double arthrodèse aggrave l’arthrose préexistante de la cheville et du
médio-pied, avec également une aggravation de l’arthrose chez 50% des opérés. Cette aggravation
de l’arthrose est favorisée par une arthrose préexistante, et/ou une arthrodèse en varus ou
laissant persister un valgus important de l’arrière-pied. Mais cette aggravation est le plus souvent
asymptomatique.
Dans notre série le recul est insuffisant pour étudier l’incidence des remaniements
arthrosiques.
Figure 43 : 12 ans après double arthrodèse ; sevère arthrose de la tibiotarsienne. (173).
Figure 44 : 14 ans après double arthrodèse sans aucune modification arthrosique. (174).
CONCLUSION
L’arthrodèse de la cheville est considérée comme l’intervention de référence dans les
destructions articulaires importantes. Elle permet de supprimer la douleur et de reprendre une
activité normale par le malade.
Les difficultés de l’arthrodèse de la cheville reposent sur la fusion qui doit etre obtenue
dans des délais raisonnables et aussi sur la bonne correction sans equin ni talus exagéré.
Les problèmes les plus délicats sont ceux des indications dans le traitement des pieds
poliomyélitiques, des pieds bots congénitaux et des cals vicieux, par contre lorsque le cal vicieux
est compliquée d’arthrose, l’arthrodèse est la seule intervention possible.
Il existe d’autre part, d’induscutable indications dans les fractures communitives du cou de pied,
et dans les arthrites évolutives de la cheville.
Enfin soulignons que l’arthrodèse de la cheville permet au patient de retrouver une bonne
fonction au pied avec en particulier indolence et déambulation, sans grands risques de
dégradation ultérieur.
RESUMES
Résumé
L’arthrodèse de la cheville est actuellement considérée comme le traitement de référence
dans plusieurs pathologies. Nous rapportons une étude rétrospective de 31 cas d’arthrodèses de
la cheville réalisée dans le service de traumatologie-orthopédie B hôpital Ibn Tofail CHU
MOHAMMED IV Marrakech, de janvier 2005 à décembre 2008. Le sexe féminin était prédominant
avec un sexe ratio 1.58 femmes pour 1 homme. La moyenne d’âge lors de l’intervention était de
33 ans. La cheville droite fut opérée dans 20 cas, soit 60.60% et la cheville gauche dans 13 cas,
soit 39.39%. Nous avons posé l’indication à l’arthrodèse chez 14 malades pour PBVEC, chez 4
malades pour séquelles de la poliomyélite, 4 malades pour cals vicieux, 4 autres malades pour
arthroses, 2 malades pour arthrite de la cheville, 2 autres pour instabilité de la cheville et chez un
malade pour paralysie sciatique post traumatique. La douleur était le symptôme majeur, présente
dans 90.32% des cas. La cotation de Duquennoy était utilisée pour évaluer l’état de la cheville
après l’intervention. Le recours à l’arthrodèse tibiotarsienne est enregistré dans 8 cas, soit dans
25.80%. La double arthrodèse est adoptée pour 11 pieds, soit 35.48%. L’arthrodèse sous
astragalienne isolée et médiotarsienne isolée étaient réalisées respectivement dans 25.80 et
12.90% des cas. Une infection superficielle a été notée et une patiente a développé un sepsis. Plus
tard, une patiente a développé une pseudarthrose. Les résultats fonctionnels étaient bons et très
bons dans 74.19% des cas, moyens dans 22.58% des cas et mauvais dans 3.22%. Au recul moyen
de 25.5 mois, le taux de fusion est de 96.77%. Nos résultats sont comparables à ceux de la
littérature. La réalisation d’une arthrodèse semble pouvoir améliorer la douleur et la fonction,
cependant c’est une intervention difficile car le résultat dépend de la qualité de sa réalisation.
Mots-clés douleur – cheville – pied bot – arthrodèse
ملخصة نستعرض دراس. مفصل الكاحل عالجا مرجعيا ألمراض متعددة إيثاقتعتبر حاليا عملية
مفصل الكاحل ثم انجازها بمصلحة جراحة وتقويم العظام إيثاقستيعادية لواحد وثالثين حالة إ
ينايرا بين الجامعي محمد السادس مراآش ماإلستشفائيبمستشفى ابن طفيل ا لمرآز الجناح
بلغ متوسط . امرأة لكل رجل 1.58آانت الغالبية من جنس النساء بمعدل . 2008 دجنبر و 2005
بالمائة و 60.60خضع الكاحل األيمن للعملية في عشرين حالة أي . سنة33السن وقت العملية
مريضا بحنف 14يتاق عند اإللقد وضعنا االستطباب ب. 39.39 حالة أي ٪13الكاحل األيسر في
مرضى لدشبد 4عند . مرضى آلثار الشلل4أيضا عند . مرضى بالفصال4عند . دم الخلقي الق
. عند مريضين لعدم ثبات الكاحل و عند مريض مصاب بالشلل الورآي بعد رضح.معيل بالكاحل
استعمل تصنيف ديكونوي لتقييم الحالة بعد . ٪ من الحاالت90.32 بنسبةشكل األلم العرض األهم
إلى٪ و 25.30 بنسبة حاالت أي8في تم اللجوء إلى اإليثاق الظنبوني القعبي .عمليةالخضوع لل
وسط رسغ و إيثاق اإليثاق تحكعبي .٪ من الحاالت35.48 قدم أي 11 ل المفصل المزدوج إيثاق
تم تسجيل تعفن سطحي واحد و تعفن عميق . ٪12.90 و 25.80ا على التوالي بنسبة٪ أنجزالقدم
آانت النتائج بعد الجراحة جد حسنة في تسع حاالت أي . سجلت حالة تمفصل آاذب آماواحدا
٪ و سيئة 22.58 حاالت أي 7متوسطة في . ٪45.16 حالة أي 14حسنة في . 29.03٪ بنسبة
. ٪ 95.12.ج شهرا و بلغ معدل االندما25.50آان متوسط التراجع عند مرضانا . دةحفي جالة وا
عبة ألن النتيجة تتوقف على من األلم و الوظيفة لكن تبقى عملية ص يحسنالكاحليبدو أن إيثاق
. تنفيذها جودة
حنف القدم– اإليثاق - الكاحل -األلم الكلمات األساسية
ABSTRACT
The ankle arthrodesis is currently considered the reference treatment in several diseases.
We report a retrospective study of 31 cases of ankle arthrodesis was performed in the trauma-
orthopedic hospital B CHU Ibn Tofail MOHAMMED IV Marrakech, from January 2005 to December
2008. The womens were predominant with a sex ratio of 1.58 for women 1 man. Mean age at the
time of intervention was 33 ans. the right ankle was treated in 20 cases, let 60.60% and the left
ankle in 13 cases let 39.39%. the arthrodesis was indicated in 14 patients for congenital clubfoot,
in 4 patients for poliomyelitis aftermath, 4 patients for vicious callus, 4 other patients for
ostéoartritis, 2 patients for arthritis of the ankle, 2 others for chronic instability of ankle, in a
patient for post traumatic sciatic paralysis. The pain was the major symptom, present in 90.32% of
cases. Duquennoy’s score was used to assess the state of the ankle after surgery. The use of
tibiotalar arthrodesis is registered in 8 cases, let 25.80%. triple arthrodesis is indicated in 11 feet,
or 35.48%. The isolated subtalar arthrodesis and midtarsal arthrodesis were used respectively in
25.80 and 12.90% of cases. A superficial infection was noted and one patient developed sepsis.
One patient developed a pseudarthrosis. The functional results were good and very good in
74.19% of cases, modest in 22.58% of cases and poor in 3.22%. The mean recession in our
patients was 25.5 months, the rate of fusion is 96.77%. Our results are comparable to those of the
literature. Achieving arthrodesis seems to improve pain and function, however, it is a difficult
operation not devoid of risk.
Key words pain – ankle – arthrodesis – clubfoot.
ANNEXES
Annexe I :
RAPPEL ANATOMIQUE
L’articulation de la cheville ou articulation tibio-tarsienne réunit les deux os de la jambe
(le tibia et le péroné) à l’astragale (talus). (175).
I. Anatomie descriptive
Figure 45 : L’articulation de la cheville. (176).
1. les surfaces articulaires. (177).
1.1. La mortaise tibio fibulaire
La surface inférieure du tibia: rectangulaire, concave d'avant en arrière et un peu convexe
frontalement présente une crête mousse antéro-postérieure en rapport avec la gorge de la
trochlée talienne.
La surface articulaire de la malléole médiale: en continuité avec la précédente, elle est
convexe et triangulaire à base proximale, répond à la face médiale du corps du talus.
La surface articulaire de la malléole latérale: convexe, triangulaire à base proximale. Elle
est située plus bas et plus en arrière que la malléole tibiale; répond à la face latérale du corps du
talus.
1.2. Talus
C'est un os court composé de 3 parties: corps, col et tête. La tête du talus présente une
divergence vis-à-vis du calcanéus car elle regarde médialement et forme un angle de 130° avec
l'axe du corps. On distingue deux surfaces.
1.2.1. La surface articulaire supérieure
Elle même séparée en 3 parties.
• Une partie supérieure: articulée avec la surface inférieure du tibia, recouverte de
cartilage, convexe dans le plan sagittal (répondant à la concavité tibiale) et un peu
concave dans le plan frontal (un sillon sagittal répondant à la crête mousse du
tibia), plus large en avant qu'en arrière
• Une partie médiale: en forme d'une virgule à grosse extrémité antérieure et sommet
postérieur, répond à la malléole médiale (qui est légèrement convexe et a la même
forme)
• Une partie latérale: triangulaire à sommet inférieur, concave de haut en bas, répond
à la malléole latérale (légèrement convexe)
1.2.2. La surface articulaire inférieure
Egalement divisée en 2 parties:
• Postérieure: concave, oblique d'avant en arrière
• Antérieure: plutôt convexe, en continuité avec la surface articulaire de la tête du
talus.
Elles sont séparées par le sinus du tarse où s'insèrent des ligaments interosseux.
Médial Latéral
Antérieur Postérieur
Figure 46 : Vue latérale du talus. (177). Figure 47 : Vue médiale du talus. (177).
Figure 46 : Vue supérieure du talus. (176). Figure 47 : Vue médiale du talus. (176).
1- Facette articulaire naviculaire, 2 - Trochlée du talus
3 - Facette malléolaire médiale, 4 - Facette malléolaire latérale
5 - Col du talus, 6 - Processus postérieur du talus
7 - Facette articulaire calcanéenne antérieure, 8 - Facette articulaire calcanéenne médiane
9 - Sillon du talus, 10 - Facette articulaire calcanéenne postérieure.
1.3. Calcanéus
Présente une tubérosité postérieure où s'insère le tendon calcanéen du muscle sural. Est
pourvu de 2 surfaces articulaires supérieures répondant au talus (la postérieure convexe et
antérieure concave) et d'une surface articulaire antérieure répondant au cuboïde. Ses deux faces
latérales ne sont pas articulaires et donnent insertion aux ligaments. Il présente le sustenaculum
tali sur lequel repose la partie antérieure du talus.
1.4. Les articulations astragalo-calcanéennes
Ce sont les articulations qui unissent l’astragale et le calcanéum.
Elles comprennent deux articulations (antérieure et postérieure) séparées par le sinus du tarse.
Figure 48 : Articulation sous astragalienne. (176).
1.4.1. Articulation astragalo -calcanéenne postérieure
C’est une trochoïde, les surfaces articulaires sont la facette postero-externe de la face
inférieure de l’astragale qui est concave et le thalamus sur le calcanéum qui est convexe.
1.4.2 Articulation astragalo-calcanéenne antérieure :
Elle fait partie de la medio tarsienne.
1.5. Les articulations du tarse antérieur
Elles sont constituées de quatre arthrodies qui sont : scaphocuboïdienne, scapho-
cunéenne, intercunéennes, cunéocuboïdienne.
1.5.1 Articulation medio-tarsienne ou articulation de CHOPART
Elle unit les os de la première rangée du tarse à ceux de la deuxième rangée.
Elle comprend: l’articulation astragaloscaphoïdienne en dedans, l’articulation calcanéo
cuboidienne en dehors et le ligament en Y de CHOPART.
• Articulation astragalo-scaphoïdienne : C’est une énarthrose.
Les surfaces articulaires sont : la tête astragalienne d’une part et d’autre part la face postérieure
du scaphoïde et la facette antéro-interne de la face supérieure du calcanéum.
• Articulation calcanéo-cuboïdienne : C’est une articulation par emboîtement réciproque.
Les surfaces articulaires sont : la face antérieure de la grande apophyse du calcanéum et la face
postérieure du cuboïde.
2. les moyens d’union (175, 178, 179)
2.1. La capsule articulaire :
2.1.1. La membrane fibreuse
Elle s’insère sur le pourtour des surfaces articulaires à l’exception de la face antérieure du
pilon tibial où elle s’éloigne de quelques millimètres de la surface articulaire, et la partie
antérieure du col de l’astragale où elle s’insère sur le versant postérieur du collier astragalien. Elle
est plus épaisse en avant qu’en arrière. Cette capsule est mince et lâche en avant.
2.1.2. La membrane synoviale
La synoviale revêt la surface profonde de la capsule ainsi que l’étroite surface osseuse qui,
en avant, sépare l’insertion capsulaire du revêtement cartilagineux des surfaces articulaires. Elle
émet des prolongements entre le tibia et le péroné en avant et en arrière, entre les fibres de la
membrane fibreuse.
2.2. Les ligaments
2.2.1. Le ligament collatéral médial
Il est de forme triangulaire et se constitue de 2 faisceaux
• Le faisceux superficiel ou deltoïde (talo-calcanéo-naviculaire) qui prend origine de la
pointe et le bord antérieur de la malléole tibiale, s’étend en éventail (hauban) et se termine
sur le naviculaire, sur le bord libre du ligament calcanéo-naviculaire plantaire et sur le
calcanéus (sustenaculum tali)
• Le faisceux profond : court et épais
2.2.2. Le ligament collatéral latéral
Se constitue de 3 faisceaux qui ont pour origine commune la malléole fibulaire
• Faisceau antérieur (talo-fibulaire ant.) : Ce faisceaux est court et large, oblique en bas et
en avant, se termine sur le col du talus.
• Faisceau moyen (calcanéo-fibulaire) : depuis la pointe de la malléole, en bas et en arrière,
se termine sur la face latérale du calcanéus.
• Faisceau postérieur (talo-fibulaire post.) : horizontal en arrière de la fossette
rétromalléolaire fibulairesur, se termine tubercule latéral du talus.
2.2.3. Les ligaments interosseux
Au nombre de deux, ils sont obliques à 45° et croisés entre eux. Ils empêchent des
mouvements de rotation entre le talus et le calcanéus et leur rôle est similaire aux ligaments
croisés du genou.
2.2.4. L’aponévrose plantaire
Parmi les moyens ligamentaires de stabilisation du pied, on compte un, très important,
formé par l’aponévrose plantaire. Il va participer à la constitution de la voûte plantaire et donc au
maintien de la courbure longitudinale du pied et du triangle statique postérieur.
C’est un élément d’amortissement des contraintes de pression subies à ce niveau et il va
ainsi participer à la protection des éléments osseux du pied.
2.2. Les tendons (179)
Les tendons contournent les 2 malléoles et contribuent d’une part importante à la
stabilité de la cheville.
2.2.1. La région antérieure
De dedans en dehors :
• Le tendon du jambier antérieur.
• Le tendon de l’extenseur propre du gros orteil.
• Les tendons de l’extenseur commun et du péronier antérieur.
Les tendons et leurs gaines fibreuses sont séparés du plan ostéo-articulaire par du tissu
cellulo-graisseux dans lequel cheminent les vaisseaux et les nerfs.
2.2.2. La région postérieure
Deux plans tendineux :
• Premier plan tendineux :
_ Le tendon d’Achille : engainé par l’aponévrose superficielle occupe la partie moyenne de la
région, il s’insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du calcanéum.
_ Le tendon du plantaire grêle.
_ Les tendons des péroniers latéraux.
• Deuxième plan musculo-tendineux :
Au dessous de l’aponévrose, on trouve de dedans en dehors dans la région rétro
malléolaire interne :
_ Le tendon du jambier postérieur.
_ Le tendon du fléchisseur commun.
_ Le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.
3. Les vaisceux et les nerfs (175, 179)
3.1. Les artères
L’articulation tibia-tarsienne est irriguée par des branches qui proviennent :
- des artères tibiale antérieure et malléolaire pour la partie antérieure.
- des artères tibiale postérieure et péronière pour la partie postérieure.
3. 2. Les nerfs
Proviennent des nerfs tibiaux antérieur et postérieur et du nerf saphène interne.
II. Anatomie fonctionnelle de la cheville
1. Statique articulaire (180)
La cheville est une articulation subissant une force tridimensionnelle :
Verticale de compression, tangentielle antéro-postérieure, latéro-médiale de cisaillement et de
rotation.
La hauteur du centre de gravité, l’étroitesse du polygone de sustentation, le poids du
corps, sont autant d’éléments qui concourent à l’instabilité de la cheville et cependant la tibio-
tarsienne reste une des articulations les plus stables de tout l’organisme.
1.1. Stabilité antéro- postérieure
Dans le plan sagittal, le talus subit des contraintes qui se repartissent selon deux
composantes, antérieure et postérieure, qui pourraient entrainer des déplacements du talus en
avant ou en arrière.
Le déplacement antérieur du talus est limité par :
- le bord antérieur de la surface articulaire inférieur du tibia.
- les ligaments antérieurs.
- les groupes musculaire antérieur et latéraux (fibulaire et tibial postérieur).
Le déplacement postérieur du talus est limité par :
- le bord postérieur de la surface articulaire inférieure du tibia.
- les ligaments postérieurs.
- le rétrécissement postérieur de la mortaise tibio-fibulaire.
1.2. Stabilité transversale
Les déplacements transversaux du talus au cours des mouvements d’adduction abduction
et de rotation du pied sont limités par :
- l’emprise de la mortaise tibio-fibulaire.
- les ligaments collatéraux.
- le ligament talo-fibulaire antérieur postérieur dans l’extension.
- le ligament talo-fibulaire postérieur dans la flexion.
- les muscles éverseurs et inverseurs du pied.
2. Dynamique articulaire (178, 179)
C’est une articulation à un degré de liberté ne permettant que des mouvements de flexion-
extension.
1.1. Axe du mouvement
Il est transversal et légèrement oblique latéralement et en arrière. Il est perpendiculaire à
l’axe de la trochlée du talus qui fait 15° avec l’axe sagittal, ce qui explique la déviation du pied en
dehors, ou valgus physiologique du pied.
1.2. Amplitude du mouvement
Sera évaluée en examinent le pied nu. Les flexions plantaire et dorsale seront mesurées
genou en extension, puis genou fléchi. La flexion dorsale de la cheville ne peut s’effectuer que
genou fléchi, et est impossible genou étendu.
La flexion : rapproche le dos du pied de la face antérieure de la jambe et varie de 20° à 30°.
L’extension : éloigne le dos du pied de la jambe et varie de 30° à 60°.
1.3. Muscles moteurs (180)
Muscles fléchisseurs
Le muscle tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et
troisième fibulaire.
Muscles extenseurs
Le plus puissant est le muscle triceps sural ; lorsque la jambe est fléchie seul le soléaire est
actif.
Les autres extenseurs sont les muscles plantaire, tibial postérieur, long fléchisseur de
l’hallux, long fléchisseur des orteils, long et court fibulaire.
Annexe II :
FICHE D’EXPLOITATION
Sujet de thèse : les arthrodèses de la cheville : indications et résultats.
NE :
NO :
Adresse/ N° du téléphone :
Date d’entrée :
Date de sortie :
Identité :
Nom, prénom :
Age :
Sexe : F H
Profession :
Activité sportive : oui non
Coté atteint : D G
Antécédents :
Personnels :
Médicaux :
Diabète
Tuberculose
Obésité
IMC
Autres :………………………………………………………………
Chirurgicaux :
Intervention chirurgicale :…………………………………………..
Autres :……………………………………………………………...
Allergiques :………………………………………………………………
Toxiques :
Tabagisme
Familiaux :………………………………………………………………….
L’indication de l’arthrodèse :
Pathologie de la cheville ou du pied d’origine :
Traumatique : fracture
entorses
délabrement
cal vicieux
nécrose du talus
pseudarthrose
Infectieuse : Ostéoarthrite
Degenerative : arthrose de la cheville
arthrose sous astragalienne
arthrose medio tarsienne
Rhumatismale : polyarthrite rhumatoïde
goutte
rhumatisme psoriasique
Neurologique :Charcot Marie Tooth
séquelle de l’ infimité motrice cérébrale
myopathie
neuropathie centrale :myélopathie
pyramidale
atteinte périphérique :poliomyélite antérieure aigue
séquelle de spina bifida
post traumatique :………………………
tabès
Malformative :congénitale
acquise
Etude clinique :
Douleur
Oedème
Déformation : En valgus pied plat
En varus pied creux
En équin PBVE
Pied talus
Impotence fonctionnelle :…………………………………………
Craquement
L état cutanée :…………………………………………………….
Mobilité de la cheville et du pied :
Abduction : adduction :
Pronation : supination :
Flexion : extension :
Le testing musculaire : jambiers antérieurs : fléchisseurs :
Jambiers postérieurs : extenseurs :
Péroniers : triceps :
L’ amyotrophie :…………………………………………………..
Score de Duquennoy préop : Points.
Bilan paraclinique :
Radiographies de la cheville standards face et profil et du pied :
Sequelles de :
Fractures unimalleolaire
Fracture bimalléolaire Fracture trimalléolaire
Fracture du pilon tibial Fracture/ luxation/ nécrose du talus
Fracture du calcanéum
Signes d’arthrose :pincement articulaire
géodes sous chondrales
osteophytoses marginales
Signes d’ ostéite chronique :…………………………………………..
Calcifications :……………………………………………..
Synostoses…………………………………………………….
Angle de MEARY-TOMENO :
Angle de DJIAN :
Angle tibioastragalienne :
La pente talienne :
La divergence talocacaneenne :
La pente des metatarsiennes :
Incidence de MEARY :………………………………………….
Radiographies dynamiques :
Rupture ligamentaire Distension ligamentaire
Radiographie de la jambe et du genou :
Fracture bifocale Fracture haute du péroné
Radiographie controlatérale
TDM :…………………………………………………………………
IRM :………………………………………………………………….
EMG :
Bilan biologique : NFS
Ionogramme sanguin
Bilan d hémostase
groupage
Radiographie du thorax
ECG
Traitement chirurgical :
Type d’anesthésie :
Général rachianesthesie Péridural
Voies d’abord :antéro externe externe anterieure
Antéro interne interne
Postero interne posterieure postero externe
Types d arthrodèse :Tibioastragalienne :technique de MEARY
Autre :
Sous astragalienne Medio tarsienne
Double arthrodèse calcaneo cuboidienne
Tibio calcanéenne talo naviculaire
Matériel d ostéosynthèse utilisé :
Vis spongieux Broches
Agrafes de Blount Fixateur externe
Gestes associés : Allongement du tendon d’Achille
Transfert musculaire
Section tendineuse
Ostéotomie:………………………………………………….
Lavage articulaire
Réduction
Libération du plan postérieur capsulaire
Ouverture du ligament frondiforme
Aponévrotomie plantaire
Greffon cortico spongieux
Fistulectomie
Soins post opératoires : pansement:……………………………………….
Redon :…………………………………………….
antibiothérapie :type :
durée :
anticoagulant
AINS
Immobilisation : type:……………………………..
Durée :…………………………..
Kinésithérapie :
Délai :……………………………………………………………………..
Type :………………………………………………………………………
Durée :……………………………………………………………………..
Reprise du travail …………………………………………………………
Suites post-opératoires :
Durée d’hospitalisation :………………………………………………….
Radiographie de contrôle :……………………………………………….
Complications :
Per-opératoires :……………………………………………………
Post-opératoires précoces : infectieuse
vasculaire
nerveuse
post-opératoires tardives : cal vicieux troubles trophiques
algodystrophie raccourcissement
Evolution /résultats : Les critères morphologiques ( si pied bot)
l’appui plantigarde :
les défauts anatomiques :hypocorrection
hypercorrection
bonne correction
récidive
les troubles trophiques
Les critères fonctionnels : la douleur
Périmètre de marche
cannes
boiterie
marche en terrain irrégulier
Score de Duquennoy postopératoire : points.
Les critères radiologiques :
La fusion osseuse : non fusion
défaut de fusion
bonne fusion
Les modifications dégénératives :
La satisfaction du patient
Le recul
Douleurs
nulles 30 points
météorologique 25 points
au cours d'un effort important 20 points
minimes mécaniques, activité professionnelle presque normale 15 points
modérées mécaniques, activité professionnelle limitée 10 points
importantes mécaniques, activité professionnelle impossible 0 point
Périmètre de marche Montée des escaliers
illimité 10 points normale 5 points
limité>1500m 8 points à l'aide de la rampe 3 points
<1500m 6 points difficile 2 points
<500m 4 Points avec le pied normal ou avec la canne 1 point
<100m 2 points impossible 0 point
grabataire 0 points
Cannes Descente des
escaliers
0 canne 5 points normale 5 points
1 canne à l'extérieur 3 points à l'aide de la rampe 3 points
1 canne en permanence 2 points difficile 2 points
2 cannes 1 point avec le pied normal ou avec la canne 1 point
grabataire 0 point impossible 0 point
Boiterie (pieds chaussés) Trophicité
nulle 10 points normale 5 points
légère 8 points oedème à l'effort important 4 points
modéré 5 points oedème vespéral, troubles trophiques
minimes 3 points
importante 0 point oedème modéré, troubles trophiques nets 1 point
oedème important, troubles importants 0 point
Marche en terrain irrégulier Mobilité dorsifléxion
normal 5 points >15° 5 points
instable 3 points 10° 4 points
difficile 1 point 5° 3 points
impossible 0 point 0° 1 point
Appui monopodal <0° 0 point
normal 5 points Mobilité fléxion plantaire
instable 3 points 25° 5 points
difficile 1 point 20° 4 points
impossible 0 point 15° 3 points
Course saut 10° 2 points
normal 5 points 5° 1 point
limité 3 points 0° 0 point
difficile 1 point
impossible 0 point
port de charge lourdes
normal 5 points limité 3 points impossible 0
pointTotal: Points
Annexe III : SCORE DE DUQUENNOY
BIBLIOGRAPHIE
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قسم الطبيب
ظيمباهللا الع أقسم
.أن أراقب الله في مهنتي
الظروف وأن أصون حياة اإلنسان في كافة أطوارها في كل واألحوال باذال وسعي في استنقاذها من الهالك والمرض واأللم
.والقلق
.وأكتم سرهم وأن أحفظ للناس كرامتهم، وأستر عورتهم،
رعايتي الطبية وأن أكون على الدوام من وسائل رحمة اهللا، باذال للقريب والبعيد، للصالح والطالح، والصديق والعدو
.ال ألذاه.. وأن أثابر على طلب العلم، أسخره لنفع اإلنسان
وأكون أخا لكل زميل في وأن أوقر من علمني، وأعلم من يصغرني،
لى البرع اونينتعة ميوالتقوى المهنة الطب.
نقية مما وأن تكون حياتي مصداق إيماني في سري وعالنيتي ،
.على ما أقول شهيد اهللا و يشينها تجاه اهللا ورسوله والمؤمنين
