Les Cahiers d'Ophtalmologie 2016;n¡201:33-51. Pagination …...Les Cahiers d'Ophtalmologie 2016;n¡201:33-51. Pagination pdf 1/18 34 Les Cahiers n 201 • Juin/Juillet 2016 Les sympos

de glistening. Le nombre de vacuolescomptabilisé (par imagerie microscopi -que) a été classé en quatre grades : 0 à50 MV/mm2 (grade 1), 50 à 100 (grade 2),100 à 200 (grade 3), plus de 200 (grade 4).Les résultats ont montré que l’implantHoya Vivinex contenait le moins de micro-vacuoles, avec une moyenne de 11,6 MV/mm2 , en faveur d’une meilleure puretéoptique de cet implant.Les études récentes sur le glistening D’après l’intervention du Pr D.Monnet(Paris)

Au Japon, 180 yeux de 90 patients ontété inclus dans une étude prospectivecomparant la PCO après implantation parVivinex Hoya ou par implant trois pièces.Avec le Vivinex, 99 % des patients ontrécupéré une acuité visuelle ≥7/10e,supérieure à celle obtenue avec le troispièces. La PCO à un an, calculée à l’aided’un logiciel automatisé, était de moinsde 2 % pour le Vivinex contre 13 % pour letrois pièces.

Une étude prospective multicentriquerandomisée est en cours comparant leVivinex Hoya versus le SN 60 WF Alconavec comme objectifs d’évaluer la PCO,l’acuité visuelle et le glistening. Les résul-tats intermédiaires à six mois objectiventune acuité visuelle de 9/10e comparableentre les deux groupes. Un glistening dehaut grade n’a été rapporté que pour leSN 60 WF, tandis qu’il est coté entre 0 et 1pour l’implant Vivinex. Les résultats finauxde cette étude qui va durer trois ans neseront rapportés qu’ultérieurement.

Prévention de l’opacification capsulairepostérieure (PCO) : nos adaptationsd’hier à aujourd’hui

D’après l’intervention du Pr F. Lignereux(Nantes)

L’opacification capsulaire post-chirur-gie de la cataracte survient dans 20 % descas. Elle est due à une prolifération et unemétaplasie de l’épithélium cristallinienqui reste en place. Pour la limiter, nousavons changé nos pratiques et nosimplants : modification de la géométriede l’implant avec création de bords car-rés, réalisation d’un rhexis plus petit quele diamètre de l’implant (théorie du sand-wich), modification de la surface de l’im-plant acrylique hydrophobe. Le traite-ment des implants par des UV a permisde modifier la perméabilité de l’implantde chambre postérieure (ICP) et doncd’augmenter la lysibilité des protéines desurface (génératrices de l’opacification).

Le glistening, la cause de la persistancede l’opacification capsulaireD’après l’intervention de P. Merz, ingénieur en biomatériaux (Heidelberg, Allemagne)

Le glistening est un phénomène appa-raissant in vivo sur les implants hydro-phobes. Il correspond à la formation demicrovacuoles (MV) remplies de fluide àl’intérieur du matériel de l’implant. Uneétude a analysé la pureté optique de dif-férents implants hydrophobes de diffé-rents laboratoires au moyen d’une gra-duation du glistening. Chaque implant asubi une induction accélérée artificielle

Les symposiums à la SFO 2016

Le congrès de la SFO est traditionnellement l’occasion pour l’industrie pharmaceutique, leslaboratoires de contactologie ou les fabricants de matériel d’organiser des symposiums surdes sujets d’actualité. Considérant leur intérêt, si on en juge par le très grand nombre de parti-cipants et la qualité des intervenants, nous avons rédigé à l’intention de tous ceux qui n’ont paspu y assister une synthèse de la plupart d’entre eux.

Implant jaune et lumière bleueD’après l’intervention du Pr C. Dot (Lyon)

L’essentiel de la lumière bleue (partiedébutante du spectre visible 400-500 nm)vient du soleil, mais aussi de nos écrans.L’exposition chronique serait un facteurde risque de toxicité maculaire, par mortcellulaire des cônes bleus et de l’épithé-lium pigmentaire et augmenterait de 38 % le risque de développer une macu-lopathie liée à l’âge. Mais toute la lumièrebleue n’est pas nocive. À partir de 480 nm,un individu en a même besoin pour lasynchronisation, le sommeil, la synthèsed’hormones.

On comprend alors l’utilité d’unimplant qui sélectionne les longueursd’ondes. L’implant jaune bloque les UVmais aussi diminue de 50 à 75 % le pas-sage de la lumière bleue, surtout avant440 nm (contrairement à l’implant blanc).Tous les implants jaunes ne sont paségaux entre eux. D’après des études, l’im-plant Hoya a la courbe de transmissionqui se rapproche le plus du cristallin, doncqui transmet les longueurs d’ondes utiles,supérieures à 440 nm. Une étude récentede deux ans a comparé l’implant Vivinexjaune à des implants blancs, sur les si -gnes de DMLA en autofluorescence. Ellen’a montré aucune augmentation dessignes de DMLA pour le Vivinex tandisqu’il y avait plus de néovaisseaux (11 %)et d’anomalies maculaires avec les im -plants blancs. Pour le Pr Dot, le choixjaune ou blanc se fait sur l’âge, le risqueou la présence d’une DMLA.

Clémentine David

Les sympos

33Les Cahiersn° 201 • Juin/Juillet 2016

Chirurgie réfractive et cataracte

L’avenir des nouveaux biomatériaux en chirurgie de la cataracteSymposium organisé par Hoya le 8 mai et présidé par le Pr D. Monnet

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Les Cahiers34 n° 201 • Juin/Juillet 2016

Les sympos

L’évolution et l’impact de la myopie estimportante dans le monde : l’objectif dece symposium était de proposer uneméthode originale de freination de lamyopie.La myopie : une épidémie mondialeD’après une intervention du Dr A. Sarfati

Entre 2000 et 2050 il y aura trois foisplus de myopes en Europe et 40 % de lapopulation française sera myope. Il s’agitdonc d’un enjeu de santé publique quireprésente également un coût financierimportant.

Les facteurs influençant la myopiesont principalement la génétique et l’en-vironnement, le mode de vie urbain et les

- ont un faible effet : les lunettes pro-gressives, bifocales, l’activité en exté-rieur ; - n’ont aucun effet : la lentille souple, lalentille rigide simple, la sous-correction,le port de lunettes.

Les principales études et méta-ana-lyses sur l’orthokératologie (OK) ont mon-tré son effet freinateur mesuré sur ladiminution de la progression de la lon-gueur axiale.DRL lentille de nuitD’après une intervention du Dr J. Pauné-Fabré

Il s’agit d’une lentille d’orthokératolo-gie ayant un design à deux rayons inver-

activités en vision de près. La sous-cor-rection optique est également un facteurreconnu de développement de la myopie. Etude sur la freination de la myopie :bibliographieD’après une intervention du Dr L. Bloise

Parmi les seize moyens recensés pourla freination de la myopie, l’atropine,quelle que soit sa concentration, a uneffet freinateur statistiquement significa-tif, supérieur aux autres méthodes ;- ont un effet modéré : la pirenzépine,l’orthokératologie, les lentilles avec undéfocus périphérique, les lentilles bifo-cales, le cyclopentolate, les lunettes bifo-cales prismées ;

Ce symposium a été l’occasion demontrer les deux derniers produits de laR&D d’Ophtalmic, devenu le 4e labora-toire en France : la lentille Perfexion, lenouveau nom de la HR RX Toric prog, des-tinée aux astigmates presbytes1, et l’Oph-talbox.

Grâce à l’association de plusieurs sys-tèmes de stabilisation, un design de pro-gression innovant et exclusif, deux profilsd’addition en pente douce permettantd’avoir toutes les visions intermédiaireset une vision de loin stabilisée, la Per-fexion est destinée à adapter des cascomplexes d’une façon simple commel’ont montré les premières expériencesdu Dr Catherine Peyre.Perfexion : un premier retour satisfaisant

Le Dr Peyre a rendu compte de sonétude sur 31 patients, surtout des myopeset un peu moins d’hypermétropes, dontla moyenne d’âge était de presque 57 ans,allant même jusqu’à 70 ans. Elle a obtenu74 % de succès, résultat intéressant pour

Les données du patient sont entrées dansla base (sphère, cylindre, additions,rayons de courbure…), notamment sonâge qui va influer sur le choix de lentillespar l’Ophtalbox. Elle va alors proposer lestypes de lentilles possibles et conseillées(sphériques, toriques ou multifocales) etdemander de renseigner le matériau (sili-cone-hydrogel, hydrogel ou rigide) et lafréquence du renouvellement… En fonc-tion de ces indications, elle va indiquer laou les lentilles qui conviennent. À la visitede contrôle, en fonction de la sur-réfrac-tion et de l’acuité visuelle, le calculateurva indiquer des aménagements à appor-ter, comme augmenter légèrement lasphère, sans changer le type de lentille,soit proposer une autre lentille de lagamme Ophtalmic si l’acuité visuelle estinsuffisante. Pour apprécier la fiabilité dela machine, une adaptation classique aété comparée à celle proposée, avec desrésultats pertinents entre les deuxapproches.

Jean-Paul Abadie

une lentille multifocale torique, 24 % debons résultats visuels, avec parfois despetits problèmes au niveau du confort.Sur les sept échecs, quatre étaient dusau fait que la lentille, ne disposant qued’un seul rayon et d’un seul diamètre,peut être soit trop plate, soit trop serrée ;elle peut donc tourner.

Une information importante est quel’addition low a été utilisée dans 42 % descas et high dans seulement 14 %. Aussi,le message à retenir pour l’adaptateurconcer nant la lentille Perfexion est qu’ilne faut pas se jeter sur des additions hightout de suite qui détruiront la vision deloin, mais au contraire économiser lesadditions, en procédant progressivement.Les résultats seront ainsi excellents.Ophtalbox : des propositionsd’adaptations pertinentes

Jean-Philippe Colliot a ensuite pré-senté un outil pour calculer ces lentilles :l’Ophtalbox. Celle-ci est équipée d’un cal-culateur basé sur des calculs théoriquesmais modifiés en fonction des adapta-tions réalisées par les ophtalmologistes.

Contactologie

Astigmatisme et presbytieSymposium organisé le 8 mai par Ophtalmic Companie

Voir les caractéristiques de la Perfexion dans larubrique Nouveautés.

Freination de la myopie en DRL lentille de nuit Symposium organisé par Precilens le 8 mai



n° 201 • Juin/Juillet 2016 Les Cahiers 35

Une prise en charge de plus en pluspersonnalisée

Le glaucome reste en 2016 une pa -thologie neuro-ophtalmologique dont ilest très délicat de prévoir l’évolution et iln’existe pas de schéma thérapeutiquefonctionnant pour tous les patients. Onconsta te aujourd’hui que la seule thérapieneuroprotectrice efficace à 100 % consisteà faire baisser la pression intra oculaire(PIO) tant que la fonction visuelle décroit.Pour ce faire, de nombreuses moléculeset techniques chirurgicales existent déjà,et beaucoup d’autres sont en cours dedéveloppement.

Un bilan préalable doit être réaliséchez tout patient glaucomateux pour bienévaluer son degré de sévérité. Il estprouvé que les courbes diurnes de ten-sion sont inutiles, voire néfastes, car don-nant des résultats non reproductibles etfaussement rassurants (sous-estimationde 4,4 mmHg d’amplitude de variation dela PIO par rapport a une courbe circa-dienne). Seule la courbe circadienne dePIO a montré son efficacité pour déceler

part du temps difficile (45 % des patientsdisent vouloir une alternative aux col-lyres), de nombreuses nouvelles tech-niques d’instillation intraoculaires desproduits hypotonisants arrivent sur lemarché. En particulier, des trithérapiesen un seul flacon, des bouchons méa-tiques libérant des principes actifs, maisaussi très probablement des implantshypotonisants à placer dans l’angle irido-cornéen permettant un traitement plusefficace et sur du long terme (un implantpour trois à quatre mois de traitement).

Si les molécules neuroprotectricestelles que la mémantine ne donnent passatisfaction dans le traitement du glau-come, de nombreuses études démon-trent que la plupart des pathologies neu-rodégénératives sont améliorées par desrègles hygiéno-diététiques simples tellesque l’exercice physique et un régimeéquilibré.Un traitement chirurgical connu et en développement

Les techniques perforantes ou non dechirurgie du glaucome sont connues et

de façon fiable l’amplitude et les varia-tions de la tension d’un malade. La mé -thode de mesure en continu par lentil les(TriggerFish) permet de dessiner unecourbe d’évolution de la PIO mais nedonne pas d’indice en mmHg. On nerecueille pas de PIO mais une amplitudeélectrique en micro-ampère qui ne pos-sède pas de facteur correctif constant enPIO.Un traitement médicamenteux : nouvellesmolécules et nouveaux dispositifs

Les molécules neuroprotectrices, siprometteuses sur les modèles animauxil y a quelques années, vont d’échec enéchec dans les études in vivo du glau-come et suscitent beaucoup de décep-tions dans le milieu de la recherche.Cepen dant, de nouvelles molécules stric-tement hypotonisantes sont sur le pointd’être disponibles, en particulier dans lafamille des inhibiteurs de la rho-kinase,des agonistes des récepteurs de l’adéno-sine A1 ou des dérivés du cannabis.

L’abaissement de la PIO étant primor-dial, et l’observance des patients la plu-

Glaucome

Glaucome : vision d’avenirSymposium organisé par le laboratoire Alcon le 7 mai et présidé par le Pr C. Baudouin et le Pr J.-F. Rouland

Les sympos

sés. La partie centrale a un rayon plusplat que la cornée pour effectuer un effetmodelage, puis a une courbure inverséepour former un anneau mi-périphériquequi permet une correction de la pressionexercée par la lentille. L’extrême péri-phérie permet le centrage.

Les forces hydrodynamiques sont liéesau ménisque de larmes : lorsque celui-ciest épais, il exerce une force de succionet, inversement, lorsqu’il est fin, il exerceune force de pression.

Ce design par rapport à une lentillerigide classique permet un meilleur cen-trage, des mouvements plus doux de lalentille ainsi qu’un confort accru et uneaccélération de la vitesse de traitement.La modulation de l’anneau paracentral et

ble par les différents praticiens d’unmême cabinet.

Click & Fit propose aux prescripteursun large éventail de services : le calculdes premières lentilles à partir de la to -pographie importée et de la réfraction, la simulation des images fluo, l’optimi-sation de l’adaptation au fur et à mesure des contrôles, la sauvegarde des fichiers porteurs pour en permettre le suivi, l’impression personnalisable du bon decommande.

Jennifer Marie-Louise

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans

le numéro de septembre 2016 (n°202)des Cahiers d’Ophtalmologie

du diamètre de la zone traitée permet decorriger les myopies plus fortes et lespupilles de grand diamètre.

La méthodologie d’adaptation com-prend une topographie cornéenne dequalité, une réfraction subjective, lamesure du diamètre cornéen. L’imagefluo est en cocarde, avec deux lisérésfluorescents en périphérie qui doiventêtre de même épaisseur. Si la ligneinterne est plus large, la lentille est tropplate, si la ligne externe est la plus large,la lentille est trop serrée.Le logiciel Click & Fit

Il est directement téléchargeable de -puis le site Internet www.precilens.com,avec une possibilité d’installation enréseau, le dossier patient étant consul ta-




Les sympos

efficaces si elles sont réalisées au bonmoment. Mais leurs résultats restentaléatoires car il est difficile de déciderquand opérer. Il existe des alternatives en cours de développement à proposerau patient quand on ne veut pas avoirrecours à une chirurgie trop lourde. L’en-docyclophotocoagulation et la pose destents au niveau du canal de Schlemm oude l’espace suprachoroïdien (i-stent, i-stent supra, gold shunt, starFlo...) vontdevenir des stratégies de MIGS (mini-mally invasive glaucoma surgery) à pro-poser avant une chirurgie filtrante. L’intérêt de l’angio-OCT dans le glaucome

L’angio-OCT permet de visualiser lesstructures mobiles de l’œil, en particulierles vaisseaux, et de les différencier desstructures fixes.

Au niveau du segment antérieur, enpostopératoire d’une chirurgie filtrante,cela permet de juger la vascularisationcicatricielle du site de filtration et d’éva-luer le pronostic de réussite d’une trabé-culectomie, ainsi que de déceler unefibrose en cours de constitution et effec-tuer un needling précoce.

Au niveau du segment postérieur, lesangio-OCT permettent de se focaliser surla couche vasculaire superficielle réti-nienne au niveau des fibres nerveuses etde la tête du nerf optique. Associée àl’imagerie en face, on peut constater desdéficits en fibres de manière beaucoupplus précise. On constate alors qu’il existeune diminution du flux vasculaire auniveau de la tête du nerf optique chez lesglaucomateux avec une corrélation trèsétroite à de la sévérité du glaucome. Cettefonction pourrait devenir très utile dansle diagnostic de glaucome prépérimè-trique.

Hugo Disegni

D’après les interventions de F. Aptel, C. Baudouin, P. Denis, A. Labbé, J.-P. Renard, J-F. Rouland et E. Sellem

rie sont les suivants : une baisse d’acuitévisuelle, une atteinte papillaire asymé-trique, le fait que la papille est plus pâlequ’excavée ou que l’évolution est troprapide, ou lorsque les déficits périmé-triques respectent la ligne médiane.

On retrouve d’autres facteurs de ris -que comme l’origine ethnique (glaucomedu mélanoderme plus grave, plus pré-coce et d’évolution plus rapide), la myo-pie (incidence de l’hypertonie oculaire etdu glaucome corrélés au degré de myo-pie), le vasospasme, le diabète, bien quecontroversé, l’apnée du sommeil, lesmodifications de la pression artérielle etles habitudes alimentaires.L’observance thérapeutique est-elleassurée ?

L’observance est un marqueur d’effi-cacité du traitement qui témoigne de laperception de sa maladie par le patient.Elle regroupe l’adhérence, respect de laprescription, et la persistance, poursuitepar le patient de son traitement sur le longterme. Un problème de tolérance est unecause indirecte de mauvaise observance.

Il est difficile d’évaluer l’observance,mais on retient 30 à 80 % de mauvaiseobservance et 30 % des patients qui négli-gent les visites de contrôle. La relation dupraticien avec son patient et la qualité del’information qu’il lui délivre sont des élé-ments essentiels. Quelles sont les possibilités médicalesen monothérapie ?

Toutes les classes thérapeutiques sevalent-elles ? Selon les résultats d’uneméta-analyse, la classe la plus efficaceest celle des prostaglandines avec laquel -le on peut espérer 31 à 33 % de baisse depression, puis les bêtabloquants avec 27 % pour le timolol, et enfin les alpha-2agonistes et les inhibiteurs de l’anhydrasecarbonique.

Toutes les molécules se valent-ellesau sein d’une même classe ? Pour lesprostaglandines, on retrouve une plusgrande efficacité du bimatoprost dans les

Le glaucome est une neuropathieoptique progressive : l’ophtalmologistedoit donc évaluer le degré de cette pro-gression. Quelles questions se poserdevant un patient qui a une progressionde sa maladie ?La pression est-elle réellementcontrôlée ?

Il faut se demander si la pression me -su rée correspond à la pression réelle. Lapremière cause de sous-estimation estl’épaisseur cornéenne centrale, d’où lamesure systématique de la pachymétrie.

Si le glaucome progresse, la pressioncible n’est pas atteinte, c’est-à-dire lalimite supérieure d’une pression qui évitetoute nouvelle aggravation de l’atteinte dunerf optique ; de façon plus réaliste, lapression cible est celle à laquelle la pro-babilité d’évolution du glaucome ne per-turbera pas la qualité de vie du patient.

Selon les études, les objectifs debaisse vont de 20 à 35 %. Chez les genssuspects de glaucome, il faut une PIO quine dépasse pas 24 mmHg avec au moins20 % de réduction, 20 mmHg avec aumoins 25 % de réduction dans le glau-come débutant, 17 mmHg avec au moins30 % de réduction dans le glaucomemodéré et 14 mmHg avec au moins 30 %de réduction dans le glaucome évolué.L’angle irido-cornéen est-il toujoursouvert ?

Les risques d’un angle étroit sont lacrise aiguë par fermeture de l’angle maissurtout le glaucome chronique par fer-meture de l’angle. Il faut donc réaliserune gonioscopie statique et au mieuxdynamique avec indentation.

L’imagerie vient aider la clinique grâceà l’UBM et l’OCT, l’UBM étant irrempla-çable pour l’analyse des structures enarrière de l’iris, alors que l’OCT permetune étude dynamique.D’autres facteurs de risque ont-ils étérecherchés ?

Lorsque le patient a plus de 50 ans, lesfacteurs devant faire réaliser une image-

Quand le glaucome progresse, alors que tout semblealler bien !Symposium organisé par le laboratoire Allergan le 8 mai et présidé par le Pr P. Denis



n° 201 • Juin/Juillet 2016

La périmétrie du fond d’œilautomatisée par l’appareil Com-pass consiste en un systèmed’imagerie confocale à balayagequi collecte des images réti-niennes en infrarouge et desimages couleurs du pôle posté-rieur sans dilatation, combinéavec un test de périmétrie auto-matisée et un système d’eye-tracking permettant la compen-sation active des mouvementsde l’œil.

L’appareil va d’abord prendreune image infrarouge du fondd’œil (FO) qui sera ensuiterenouvelée en permanence parl’ophtalmoscopie confocale,permettant la correction desmicromouvements et une meil-leure localisation des points sti-mulés. Il associe également uncliché couleurs au niveau du FO.Des tests identiques au 24.2 etau 10.2 de Humphrey

Il existe une variabilité inter-test importante entre deuxchamps visuels que l’on retrouvemême en périmétrie automati-sée standard. Une étude parueen 2011 rapporte qu’il faudrait

réduire cette variabilité de 30 à60 % pour augmenter la sensi-bilité diagnostique au niveau duchamp visuel. En plus de lavariabilité, il existe une instabi-lité de fixation centrale chez lespatients glaucomateux quiexiste dès les stades précoces.

Le Compass associe un testde périmétrie automatisée per-mettant une évaluation de lapapille optique par l’ophtalmo-scopie confocale avec un sys-tème d’eye-tracking perma-nent. Il est capable de réaliserdes tests identiques au 24.2 etau 10.2 de Humphrey, avec unesensibilité accrue par l’eye-tracking.

On réalise une imagerie duFO de 60 degrés en infrarougegrâce au système SLO. L’oph-talmoscopie confocale permetde s’affranchir des troubles desmilieux et d’obtenir une imagede meilleure qualité par rapportà un rétinographe standard. Parailleurs, le système d’imagerieutilise une lumière blanche cequi permet une augmentationde la qualité d’imagerie en SLO.

différentes études.Des différences modestes

peuvent-elles avoir un effet surle cours de la maladie glauco-mateuse ? Toutes les étudesmontrent une relation étroiteentre baisse de pression etréduction du risque d’évolution ;de ce fait, il est licite de penserque de petites différencescomme celles retrouvées entre

les molécules peuvent avoir uneffet sur le cours de la maladie.Quand faut-il passer à labithérapie ?

Les bithérapies ne sont pasrecommandées comme traite-ment de première ligne, maisdans certains cas, quand cela sejustifie, on peut les donner à laplace d’une monothérapie enpremière intention.

Jade Luzu

Périmétrie de fond d’œil automatisée :une (r)évolution en gestion de glaucome ?Symposium organisé par Compass Centervue-EDC Lamy le 7 mai et présidé par le Pr J.-P. Renard

D’après les interventions de F. Aptel, C. Baudouin, A. Bron, P. Denis, A. Labbé, Y. Lachkar, J.-P. Nordmann, J.-P. Renard, J.-F. Rouland et E. Sellem



Les Cahiers 37

Les sympos


Les sympos

L’eye-tracking va contrôler la fixa-tion durant tout l’examen et va, avecle SLO, détecter des éventuels mou-vements oculai res et des micromou-vements au niveau du FO par uncontrôle en 25 fois par seconde.Un examen simple

La périmétrie avec Compass a lamême stratégie que la périmétrieautomatisée standard. Elle mesurele seuil de sensibilité en de multiplespoints de la rétine avec des stimulilumineux d’intensité variable. L’exa-men se termine par une imageriephoto couleur confocale.

Le déroulement de l’examen estdonc simple avec un alignementautomatique via le tracking pupil-laire, un autofocus direct avec uneréfraction sphérique, une acquisitionautomatique des images, le champvisuel, la collection des données etl’acquisition de l’image du FO.

Le test dure environ 5 minutes. Lerapport de ce relevé est proche decelui d’une périmétrie automatiséestandard classique.

Pendant toute la durée de l’exa-men, le technicien se limite à lasélection du centre de la papille. LeCompass va inverser au niveau de laphotographie du FO les points testéspermettant une analyse de corréla-tion des déficits au niveau des fibres.

Il facilite donc la corrélation entreat teinte structurale et atteinte fonc-tionnelle.

Le développement se fait mainte-nant sur l’analyse de la progression,puisqu’il peut y avoir avec la périmé-trie un manque de sensibilité pour ladétecter.

Les dernières versions incluentune stratégie de follow-up, qui per-met de superposer les tests à ceuxréalisés initialement et de comparerles différents champs visuels ainsique les images du nerf optique autest en baseline dans des rapportsde progression.

Jade LuzuD’après les interventions de L. Rossetti et J.-P. Renard

Le Pr Jean-Alain Sahel a tout d’abordrappelé les travaux de l’Institut de la vision,qui cherchent à remettre le patient au cœurdu problème.Apport de l’imagerie moderne dans le glaucomeD’après la communication du Pr Antoine Labbé

Les principales techniques d’imagerieactuelles sont complémentaires de l’exa-men clinique. L’imagerie structurale avecl’HRT et la tomographie en cohérenceoptique (OCT) pouvant associer les acquisi-tions telles que la mesure de la papille, lamesure des fibres nerveuses et la détectiondu complexe des cellules ganglionnaires,permet non seulement une détection pré-coce de la pathologie glaucomateuse maiségalement un meilleur suivi. L’OCT en modeEDI permet de relever la position de la lamecriblée et d’évaluer le réseau vasculairechoroïdien, utile dans le glaucome à angleétroit. L’OCT-angiographie accède à l’ana-lyse de la papille sur toute sa profondeur.L’optique adaptative permettrait mêmed’imager les orifices de la lame criblée, etdonc une détection ultra précoce du glau-come. L’imagerie du segment antérieurdans le glaucome, grâce à l’OCT du seg-ment antérieur ou l’échographie UBM,autorise le dépistage des angles étroits etl’analyse des mécanismes de fermeture del’angle. L’évaluation de la bulle de filtrationgrâce à l’OCT du segment antérieur ou enOCT en face, ou encore l’analyse des chan-gements tissulaires précoces prédictifs dela fibrose de la bulle de filtration en micro-scopie confocale in vivo, permettent de sur-veiller le patient dans les suites d’une chi-rurgie filtrante.Les processus neuro-inflammatoirescentraux induits par l’hypertensionintraoculaireD’après la communication de StéphaneMelik Parsadaniantz

Après un bref rappel sur les méca-nismes physiopathogéniques connus duglaucome, Stéphane Melik Parsadaniantza introduit l’importance de l’inflammation

induite par l’augmentation de la pressionintraoculaire et a présenté ses travaux derecherche sur les processus neuro-inflam-matoires centraux. Ses études réaliséessur le rat ont montré la présence de mar-queurs de l’inflammation dans les deuxyeux après une atteinte unilatérale. Il existedonc des processus neuro-inflammatoiressecondaires à une augmentation unilaté-rale de la pression intraoculaire, ayant poureffet une attein te bilatérale clinique et fonc-tionnelle.Stratégies de réparation du nerf optiqueD’après la communication d’Alain Chedotal

Alain Chedotal a exposé ses travaux derecherche sur les stratégies de réparationdu nerf optique. Son équipe propose deréparer le nerf optique par reprogramma-tion de cellules souches issues de biopsiesde peau afin de les différencier en cellulesrétiniennes in vitro. Ses travaux démontrentla complexité de la régénération du nerfoptique mais suggèrent également que letraitement curatif du glaucome est à por-tée de main. Du vieillissement visuel naturel audépistage précoce de maladies oculairesD’après la communication de AngeloArleo

Angelo Arleo a exposé ses recherchessur le vieillissement visuel dans le cadre duprogramme de recherche Silversight. Lesfonctions visuelles sont altérées chez lesujet âgé, avec une diminution de la sensi-bilité aux contrastes en conditions photo-pique et scotopique, une diminution de lasensibilité aux mouvements avec une dimi-nution de la perception, de la détection etde la discrimination de la direction du mou-vement. La plateforme Streetlab disposed’une rue artificielle équipée de multiplescaméras autorisant le déplacement entoute sécurité des personnes âgées oumalvoyantes et permet de dégager dessignatures oculomotrices, par exempledans les pathologies telles que le glau-come.

Gaelle Ho Wang Yin

Glaucome : de la physiopathologie aux traitements de demainUn symposium organisé par Optic 2ooo le 8 mai et présidé par le Pr J.-A. Sahel




Les sympos

Imagerie

Angiovue : quand l’angio-OCT révolutionne l’imagerie ophtalmologiqueSymposium organisé par EBC-Angiovue le 7 mai et présidé par le Pr B. Lumbroso

L’angio-OCT est une imagerie de flux. Il bles dans les kératites stromales. Dans laire permet tant d’identifier les territoiress’agit d’une différence de contraste en tre le suivi de la chirurgie du glaucome, une de non-perfusion et observer les micro -le tissu statique, soit les couches réti- importante vascularisation au niveau anévrysmes présents à la fois dans lesniennes, et le tissu dynamique, soit les de la bulle de filtration fait discuter un lits superficiel et profond. vaisseaux, entre deux B-scans de même nouveau facteur de prédiction précoce Concernant la maculopathie diabé-localisation. L’intensité du signal OCT cor- d’échec de chirurgie. On peut imaginer tique, apparaît l’absence de perfusionrespond à l’amplitude du signal de décor- qu’il sera possible d’identifier un réseau dans les kystes. rélation. Il détecte du mouvement : le flux qui n’a jamais pu être mis en évidence : Enfin, les télangiectasie maculaires decirculant des éléments figurés du sang. le réseau lymphatique. type 2 sont une prolifération de vaisseaux

L’Angiovue utilise comme algorithme Quantification en angio-OCT de la vascu - à partir du lit capillaire profond en regardle SSADA (Split Spectrum Amplitude larisation péripapillaire dans le glaucome de la zone où il n’y a plus d’ellipsoïde.Decorrelation Angiography) et le MCT La couche RNFL (fibres nerveuses Néovaisseaux choroïdiens (NVC)(Motion Correction Technology) permet- rétiniennes péripapillaires) serait un Devant une suspicion de NVC, l’angio-tant de compenser les microsaccades de mélange de fibres optiques et d’un réseau OCT peut permettre d’obtenir rapidementdéfixation et améliorer la qualité du rap- vasculaire dense. La densité vasculaire et sans injection de produit de contraste,port signal sur bruit. autour du nerf optique est très régulière une analyse quantitative et qualitative, la

Optovue travaille sur un tracking : chez un patient non glaucomateux. On localisation, la taille et la morphologie deDualTracTM. Cela va réduire les artéfacts observe une corrélation très nette entre la membrane néovasculaire.de mouvements, optimiser les capacités la réduction du flux vasculaire péripapil- Il permet également d’évaluer ladu MCT, améliorer le rapport signal sur laire observé en angio-OCT, la réduction réponse au traitement : réduction debruit et les détails du flux. Cependant, de l’épaisseur des fibres RNFL et l’at- l’aire lésionnelle ou de la densité de flux.tout signal de décorrélation n’est pas tou- teinte du champ visuel. On cherche ainsi Mais aussi les rebonds d’activité : reper-jours synonyme de flux. Il faut toujours à développer des systèmes reproducti- fusion des canaux préexistants, augmen-corréler la structure à l’angio-OCT, grâce bles de quantification de zones de non- tation de la surface du vaisseau.à l’OCT en face et au B-scan associés. La perfusion, d’indice de flux et de densité Vasculopathie polypoïdale choroïdiennesegmentation automatique peut com- de flux. La trame vasculaire d’interconnexionporter des artéfacts. L’épaisseur du slab, Rétine est très visible en OCT-A, parfois mêmec’est-à-dire l’épaisseur de l’image en L’angio-OCT permet de mieux com- mieux qu’en ICG.face, doit être suffisante pour pouvoir pren dre la disposition des capillaires Le polype l’est moins pour trois rai-analyser la lésion et donc proportionnelle rétiniens, lit superficiel et profond, d’ana- sons : choix du slab, taille du polype, fluxà son épaisseur et suivre la courbure réti- tomie différente, ainsi que la PAMM trop bas pour être détecté.nienne. (para-central acute middle maculopathy) Maeva ChardavoineLes applications de l’angio-OCT qui correspond à une atteinte du plexus D’après les interventions de C. Baudouin,Segment antérieur capillaire profond. A. Gaudric, M. Quaranta-El Maftouhi,

On peut détecter des néovascularisa- Dans la rétinopathie diabétique, l’an- A. El Maftouhi, A. Miere et M. Puechtions cornéennes postérieures non visi- gio-OCT peut mesurer la densité capil-




Les sympos

L’OCT-angiographie, ou angio-OCT,permet la visualisation précise en troisdimensions des vascularisations réti-niennes et choroïdiennes. Avec desimages à cadences très rapides, lesseules structures mobiles sont les élé-ments figurés du sang au sein des vais-seaux. L’angio-OCT visualise ainsi lavitesse du flux sanguin qui se traduit ensignal d’intensité variable, rendant visi-ble l’arbre vasculaire sans injection decolorant. La mesure par « décorrelation »

L’Angiovue réalise un OCT en facesimultané de très bonne qualité, unequantification automatique de la zoneavasculaire centrale et de la densité vas-culaire. Mais, il n’a pas encore d’eye-tracker.

Le Triton est le seul appareil à utiliserle swept-source et est extrêmementrapide. Il a un tracker non SLO, un OCT-B associé de très bonne résolution, etpeut avoir un OCT-C simultané. Il pré-sente une segmentation avec un effet de

de l’amplitude du signal à partir de B-scans répétés, consécutifs, obtient uncontraste entre les éléments statiques etmobiles. Le choix de la segmentation etde l’épaisseur des coupes est essentiel ;il faut également se méfier des artéfacts.Cinq appareils existent

L’Heidelberg utilise des coupes C-scanen spectral-domain et cSLO. Il disposed’un eye-tracking réduisant le nombred’artéfacts. L’OCT en face n’est pas simul-tané mais cette application est prévue.

Spectralis OCT-angioUn symposium organisé par Sanotek le 9 mai et présidé par le Pr G. Coscas

Lumière blanche sur la rétineLe rétinographe confocal Eidon se

distingue des appareils SLO connus parla lumière utilisée pour éclairer la rétine.En effet, les appareils SLO utilisent dessources multiples de laser monochro-matique ; l’image en noir et blanc ou enpseudo-couleurs est reconstruite à par-tir de couleurs primaires. Le principe decette nouvelle imagerie confocale est debalayer la rétine par une lumière blancheobtenue par l’association de LED à largebande. Ceci permet donc d’obtenir direc-tement des véritables couleurs, car lalumière blanche contient les longueursd’onde du visible de 440 nm à 650 nm. Lareconstruction en mosaïque permet doncde conserver une couleur homogène,sans distorsion entre les différentesimages.

Comme l’a souligné le Pr GiovanniStaurenghi (Milan, Italie), l’image de larétine obtenue est plus précise. La net-teté dépend du point de focalisation. Parexemple, dans le cas d’une image dedécollement de rétine, la partie à plat etcelle décollée ne pourront pas être toutesles deux nettes. Cela nécessite donc desavoir où la focalisation doit se faire et de

périphérie et les clichés en mosaïques nesont pas décalés, avec des couleurshomogènes.

Le système de confocalité de l’Eidonavec un jeu sur le focus permet de pas-ser à travers des milieux troubles (cata-racte dense, hyalite, corps flottant) avecdes images beaucoup plus précises parrapport aux rétinographes classiques, luidonnant un avantage en inflammation.

Les intervenants ont été d’accord pourdire que la luminosité du reflet scléral(dans les zones d’atrophie) pouvait être àl’origine de perte d’information ; le switchen red free ou infrarouge est alors inté-ressant. Le Pr Labalette a mis en évi-dence dans sa pratique une possiblelégère diminution de la qualité de l’imagepour les mélanodermes. De plus, le DrLeroux (Lucé) a mis en avant son avan-tage à l’utilisation avec une rapidité demise en œuvre, une mesure automatiséeindépendante de l’opérateur (possibilitéde manuel) réalisable par les orthop-tistes, avec la possibilité de connectivitéavec une exportation et une consultationà distance. Du côté du patient, il n’y a pasd’éblouissement.

Clémentine David

déplacer ce point au besoin. Cet appareilpermet en outre de réaliser des imagesen infrarouge ainsi qu’en red free. À noterque, comme les rétinographes SLO, ils’utilise sur des pupilles non dilatéesjusqu’à 2,5 mm.Champ large et image en vraies couleurs(true white color) en pratique

D’après le Pr Labalette (Lille), l’imagegrand champ ainsi obtenue est une imagede qualité avec des couleurs naturelles,sans saturation sur le rouge comme avecles traditionnels rétinographes. Les zonesd’atrophies sont donc mieux définies. De même, il a souligné l’intérêt de l’Eidonpour le diagnostic et le suivi des mem-branes épirétiniennes, ainsi que des ano-malies vasculaires (notamment rétino-pathie diabétique) ; il n’enlève cependantpas son rôle à l’angiographie. Le Pr Laba-lette a insisté, ainsi que le Pr Staurenghi,sur la qualité de diagnostic des pseudo-drusens réticulés (DMLA), avec une possi bilité d’utiliser un rétro-mode quipermet de réaliser une cartographie enrelief. Pour lui, c’est aussi un examenutile en neuro-ophtalmologie avec lamesure du cup/disc.

Les clichés vont aussi plus loin en

Diagnostic rétinien par imagerie confocale couleur grand champ de haute résolutionSymposium organisé par Eidon Centervue-EDC Lamy le 7 mai




La prévalence mondiale du diabète necesse d’augmenter et devrait atteindre4,4 % d’ici 2030 (93 millions de personnesont une rétinopathie diabétique (RD) et 21millions présentent un œdème maculairediabétique (OMD)). La physiopathologiede l’OMD est complexe et multifacto-rielle ; elle ferait intervenir, entre autres,des facteurs inflammatoires qui contri-bueraient à la rupture de la barrièrehémato-rétinienne. Les nouvelles straté-gies thérapeutiques peuvent donc ciblerune ou plusieurs voies inflammatoires.

visuelle (BAV) associée à un OMD chro-nique lors que la réponse aux traitementsdisponibles est jugée insuffisante.Une amélioration du score de rétinopathieD’après la communication du Pr J.-F. Korobelnik

Si les études RISE & RIDE et le proto-cole S du DRCR.net ont permis de met-tre en évidence que les anti-VEGF ralen-tissaient la progression de la RD à troiset deux ans (non-infériorité par rapportau la ser), les études du DRCR.net (proto-cole I) et MEAD ont également montré

Iluvien® : durée d’action et schémad’administrationD’après la communication du Pr S. Baillif

L’Iluvien est un micro-implant intra -vitréen (injectable en 25 G) à libérationprolongée d’acétonide de fluocinolone(Fac) à faible dose (libérant une dose quo-tidienne d’environ 0,2 μg pour une dosetotale de 190 μg). Ce dispositif non bio -dégradable libère la Fac à dose pratique-ment constante pendant trois ans. Lesétudes FAME A et B lui ont permis d’ob-tenir l’AMM dans la baisse d’acuité

Les sympos

seuillage éliminant en partie les artéfactsde projection.

L’Angioplex a un moyennage d’imagesfaible (algorithme OMAG). Son tracker estde bonne qualité, tandis que son OCT-Csimultané est excellent.

Le Canon (Angio eXpert) est un spec-tral domain, split spectrum. Il possèdeune mise au point automatique et untracker.

Le choix est ouvert, l’important est deréaliser une imagerie multimodale.Angio-OCT et DMLA

L’angio-OCT permet de mettre en évi-dence le type et la localisation du néo-vaisseau choroïdien (NVC) ainsi que sonactivité. Cinq critères d’activité ont étédécrits : la forme (tortuosité, sea fan),l’arborisation (capillaires nombreux etfins), les anastomoses (anastomoses etboucles), la terminaison (arcade péri-phérique) et le halo (présence d’un halopérilésionnel).Faut-il encore pratiquer desangiographies dans la DMLA à l’ère del’angio-OCT ?

Si les examens OCT sont concordants,l’angiographie à la fluorescéine (AF) nesemble plus né cessaire, notamment en

et on visualise en profondeur des shuntsqui relient les PCS et PCP.

Dans le type 2, on observe égalementdes dilatations vasculaires périfovéolaireset des vaisseaux de 2e ordre remplaçantle réseau capillaire périfovéolaire.

En cas de choriorétinopathie séreusecentrale (CRSC), l’OCT-A montre des alté-rations multifocales hypodenses diffusesau niveau de la choriocapillaire et permetd’éliminer un décollement de l’épithéliumpigmentaire (DEP) néovascularisé.

Dans les vasculopathies polypoïdaleschoroïdiennes idiopathiques (VPCI), onarrive très bien à visualiser le branchingvascular network et on voit les grappesde polypes.

En conclusion, pour passer à l’OCT-Ail faut avoir l’équipe qui va avec, c’est-à-dire : des médecins et des orthoptistesformés et le réseau informatique suffisant(chaque semaine 50 Go d’images).

Maeva Chardavoine

D’après les interventions de F. de Bats,P.-L. Cornut, F. Coscas, G. Coscas, M. Lupidi, M. Mauget-Faÿsse et B. Wolff

cas de NVC type 2 où le diagnostic est aiségrâce à l’imagerie multimodale. Cepen-dant, en cas de non-concordance exacteentre les différents OCT, l’AF reste obli-gatoire et particulièrement l’ICG. Durantla période d’apprentissage, elle est incon-tournable, et n’oublions pas qu’ellereprésente tout le tableau clinique de laDMLA.

Autres apports de l’angio-OCTSur l’angiographie d’une occlusion de

la veine centrale de la rétine (OVCR), lesnombreuses hémorragies ne permettentpas l’évaluation précise de la vasculari-sation de la maille capillaire maculairetandis que celle-ci est visible en OCT-A etretrouve une atteinte des plexus capil-laires superficiel (PCS) et profond (PCP).

En cas d’occlusion de l’artère centralede la rétine (OACR) avec présence d’uneartère cilio-rétinienne, on observe unedisparition presque complète des capil-laires ; néanmoins, on peut encore dis-tinguer le PCP dans le territoire de l’ar-tère cilio-rétinienne.

Concernant les télangiectasies macu-laires de type 1, on retrouve des bouclespérifovéolaires, des raréfactions capil-laires, une désorganisation de la maille,

Rétine

Corticoïdes dans l’OMD chronique : dernières données en vie réelleUn symposium organisé par Alimera et présidé par le Pr R. Tadayoni



que les corticoïdes (C) indiqués dansl’OMD apportaient un bénéfice dans la RDnon proliférante (RDNP). Une sous-ana-lyse de FAME a permis de mettre en évi-dence que l’Iluvien ralentissait la pro-gression vers la RD proliférante (RDP),probablement en lien avec la dose conti-nue de C libérée sur trois ans.Efficacité et tolérance des corticoïdesD’après la communication du Pr M. Weber

Les C intraoculaires ont démontré leurefficacité anatomo-fonctionnelle. Lesétudes de vraie vie (abstracts de l’ARVO)vont également dans ce sens pour l’Ilu-vien. Les effets secondaires sont domi-nés par le développement d’une cataracte(85 % de chirurgie à trois ans dans FAME)et d’une hypertonie oculaire (HTO). CetteHTO secondaire nécessite un dépistagemais elle est le plus souvent contrôléepar des collyres, à condition de respecterinitialement les contre-indications (glau-come évolué, hypertonie mal contrôlée

au moins deux molécules pour contrôlerleur PIO, préexistence d’un glaucome,une traction vitréo-maculaire, au moinsune RDNP sévère, une ischémie centraleet un laser ou une chirurgie de cataractetrois mois au plus avant l’inclusion. Cetteétude retrouve un gain moyen d’AV de 6,8lettres chez le patient pseudophaque, uneamélioration anatomique de l’OMD chez92 % des patients. La PIO a bien étécontrôlée chez ces patients du fait descritères de non-inclusion stricts.

Un switch vers l’Iluvien après quatreinjections d’anti-VEGF en moyenne ap por- terait un bénéfice avec une seule injectionet un contrôle trimestriel de la PIO.

En conclusion, l’Iluvien apparaît dansles options thérapeutiques de la prise encharge de l’OMD, en seconde ligne, aprèsune bonne évaluation de la PIO.

Il devrait obtenir un remboursementet être disponible en pratique couranteavant la fin de l’année 2016.

Pierre Gascon

médicalement). L’étude FAME indiqueque, au cours du suivi, 38,4 % des patientsont bénéficié d’une introduction d’un col-lyre hypotenseur et que 4,8 % ont dû avoirrecours à une chirurgie filtrante. Il estintéressant d’évaluer le profil de tolé-rance aux C (absence d’hypertonie corti-sonée) du patient, en l’exposant préala-blement à l’injection d’Iluvien à un autretraitement local de C (aucune chirurgiefiltrante sur les 72 patients du bras Iluvienayant un historique de C intravitréen).L’étude RESPONDD’après la communication du Dr J. Nascimento

Les résultats à un an d’une étude dephase IV multicentrique prospective nonrandomisée sur 12 patients, évaluant lesréponses de l’Iluvien après réponse insuf-fisante aux anti-VEGF dans l’OMD chro-nique, ont été présentés. Les principauxcritères d’exclusion étaient : une HTO >21 mmHg, un historique de PIO > 25 mmHgaprès une IVT d’un C, patients traités par

cette sécurité cardiovasculaire. La priseen charge repose sur une concertationpluridisciplinaire.Point sur les IVT d’anti-VEGFD’après l’intervention du Pr Weber

Ces injections intravitréennes (IVT) ontune influence systémique connue avecdiminution du taux de VEGF circulant.Mais qu’en est-il de l’impact sur les acci-dents thrombovasculaires ? En 2014, laméta-analyse menée par Thulliez aconclu que les anti-VEGF n’étaient pasassociés à un risque plus élevé d’événe-ments systémiques cardiovasculaires ouhémorragiques. Cependant, les patientsdiabétiques ont un risque augmentéd’AVC, majoré par un traitement mensuelprolongé par IVT d’anti-VEGF (RIDE &RISE, VIVID and VISTA).Efficacité et tolérance de l’Ozurdex®

D’après l’intervention du Pr DotL’étude RELDEX1 a fait la preuve de son

efficacité : diminution de l’épaisseur réti-nienne et amélioration de l’acuité visuelleà deux ans et un gain de 9,5 lettres à troisans. La fréquence des IVT d’Ozurdex dimi-nue avec le temps, avec une possibilitéd’espacement des IVT. On sait que leseffets secondaires connus des corticoïdessont la cataracte, mais la chirurgie decataracte n’impacte pas le gain d’acuitévisuelle final. Le second risque principalest l’hypertonie oculaire. Cette dernièreest transitoire, avec un profil de tolérancedu diabétique semblant meilleur : 11 à 32 % de patients traités pour une hyper-tonie après l’injection, sans sur-risquechez les pa tients avec glaucome chro-nique à angle ouvert sous monothérapie.Que choisir entre anti-VEGF etOzurdex® ?

Une discussion entre le Pr Massin et

L’œdème maculaire diabétique est lapremière cause de cécité avant 50 ans,plus présent chez les diabétiques detype 2. Il induit une augmentation de 50 %du coût de la prise en charge pour lasociété par rapport à un patient diabéti -que sans atteinte maculaire. En l’absen -ce de pathologie ophtalmologique, ledépistage est nécessaire tous les deuxans, tous les ans s’il y a présence d’unerétinopathie diabétique minime à modé-rée, tous les six mois si elle est sévère.

Le point de vue du cardiologueD’après l’intervention du Dr Philippe

Le diabétique est un patient fragile,avec un haut risque cardiovasculaire. Cerisque est aussi élévé que pour les per-sonnes non diabétiques avec un antécé-dent d’infarctus du myocarde. Maisl’ischémie myocardique du diabétique estsilencieuse et les traitements, mêmeophtalmologiques, doivent respecter

Les sympos

n° 201 • Juin/Juillet 201642 Les Cahiers

Les spécificités du patient diabétique présentant un œdème maculaireSymposium organisé par Allergan le 9 mai et présidé par le Pr P. Massin et le Pr M. Weber

1. RELDEX Study. Communication orale n°31.SFO 2016.




La stratégie thérapeutique dans ladégénérescence maculaire liée à l’âge(DMLA) repose sur les résultats d’étudespivotales différant souvent de la pratiquequotidienne.Du patient diagnostiqué…

L’étude RAINBOW est une étude devraie vie réalisée en France en avril 2015incluant 600 patients suivis quatre ans,visant à évaluer la prise en charge de pa -tients atteints de DMLA traités par l’afli-bercept. Une analyse intermédiaire quiconcerne 122 patients a été présentée. Leschéma réalisé était soit un schémad’AMM avec des injections à Q8, soit unschéma PRN (pro re nata), avec 6,1 injec-tions en moyenne la première année.

Les résultats retrouvent une amélio-ration statistiquement significative del’acuité visuelle (AV) par rapport à l’AV ini-tiale, avec un gain moyen de 6,7 lettres àun an et de 7,2 lettres pour les 111 pa -tients qui avaient une dose de charge. …au switch

ARI 2 est une étude interventionnelleévaluant l’efficacité du switch ranibizu-mab vers aflibercept sur des décolle-ments de l’épithélium pigmentaire (DEP)résistants. L’étude a inclus 82 patients,avec un schéma Q6 suivant trois injec-tions intravitréennes (IVT) mensuellesd’induction. Une amélioration de l’AV de+2,7 lettres a été observée à S32 avec unediminution du DEP à neuf mois statisti-quement significative.

poser la question d’un switch.Certains ophtalmologistes sont en

faveur d’un suivi mensuel pendant trois àsix mois après la phase d’induction. Dansl’étude GEFAL, on a observé qu’après unephase d’induction de trois mois, s’il y avaitune quatrième IVT, elle était réalisée dans82 % des cas dans les trois mois après laphase d’induction.L’approche thérapeutique des œdèmesmaculaires

Des groupes de travail ont égalementréfléchi sur l’amélioration de la prise encharge des patients diabétiques. Il estimportant dans un premier temps de lesencourager à équilibrer leur tension etleur diabète. Il ne faut pas hésiter àdémarrer les IVT si besoin. On réalise desinjections mensuelles au départ, troismensuelles avec un contrôle puis deuxautres mensuelles (soit cinq mensuellesau total), jusqu’à ce qu’on obtienne uneamélioration de la vision qui se maintientsur plusieurs visites et un assèchementde l’œdème. Il ne faut pas hésiter à swit-cher si les résultats ne sont pas satisfai-sants.

Depuis 2011, les anti-VEGF ont étéintroduits pour traiter l’œdème maculairedes occlusions veineuses rétiniennes(OVCR). L’aflibercept a montré son effi -cacité grâce aux études GALILEO etCOPERNICUS.

Le Dr Nghiem-Buffet a présenté uneétude qu’elle a réalisée sur 10 yeux pour

L’étude OPEN est une étude de vraievie évaluant un switch ranibizumab versaflibercept chez des patients présentantun DEP résistant. Il s’agissait de switchtardif d’aflibercept chez 46 pa tients ayantreçu au moins 12 IVT de ranibizumab. Lenombre d’injections d’aflibercept était enmoyenne de 5,7. Le gain d’AV à S12 étaiten moyenne de +3,4 lettres, avec une sta-bilisation ou une amélioration de l’AV pour76,7 % des patients. A S28, il était de +3,7lettres en moyenne avec une stabilisationou une amélioration pour 71,7 % despatients.Les bonnes pratiques et consensusd’experts

Le schéma de l’AMM de l’afliberceptrecommande une phase d’induction avecune injection mensuelle pendant troismois, puis une phase d’adaptation en Q8,suivie potentiellement d’une phase demaintien. Un avis d’expert, publié dans leJournal français d’ophtalmologie fin2015, a cherché à développer un algo-rithme de traitement idéal. Le traitementdébute par une pério de de charge de troismois. Si le fluide per siste, des injectionsmensuelles sont réalisées jusqu’à sa dis-parition. Si le flui de disparaît, on rentredans un sché ma Q8 ou on peut d’embléefaire du treat and extend. S’il y a appari-tion précoce d’une récidive, on part surun schéma proactif, et dans le cascontraire, on suit le patient en PRN. Si lefluide persiste malgré tout, il faut se

Les sympos

patient pseudo-phake avec un suivi men-suel impossible la première année et/ouavec des antécédents cardiovasculairesischémiques récents (< 3 mois). Si ondébute avec l’Ozurdex, c’est dès la pre-mière injection en l’absence de résultatsque le switch est nécessaire. Le suivi avecl’Ozurdex doit se faire à 1,5 mois et 3mois, permettant ainsi de détecter la

période de récidive souvent entre 3 et 4mois. Une visite supplémentaire à 15jours est nécessaire pour détecter unehypertonie après la première injectiond’Ozurdex. Elle peut ne pas se faire lorsdes autres injections d’Ozurdex en l’ab-sence d’hypertonie lors de la premièreinjection.

Clémentine David

le Pr Kodjikian a permis de dégagerquelques règles. On choisit un anti-VEGFsurtout s’il existe une ischémie rétiniennepériphérique sévère, en l’absence d’évé-nement cardiovasculaire, et si le suivimensuel est possible. Quand faire leswitch ? S’il n’y a pas d’amélioration del’acuité visuelle et de l’image OCT aprèsquatre injections d’anti-VEGF mensuel,on switch pour un autre anti-VEGF ou uncorticoïde. On s’oriente en premièreintention plutôt vers l’Ozurdex chez un

De l’expérimentation clinique vers la vraie vie : les attitudes à ne pas perdre de vueSymposium organisé par le laboratoire Bayer le 7 mai et présidé par le Pr R. Tadayoni

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2016 (n°202) des Cahiers d’Ophtalmologie




Les sympos

façon significative passant de 660 à 276microns et l’intervalle entre deux injec-tions a augmenté de façon significativepassant de 6 à 9,6 semaines. Le switchvers l’aflibercept peut donc apporter unbénéfice pour des patients ayant déjà été

évaluer un switch du ranibizumab versl’aflibercept chez des patients qui avaientun œdème maculaire secondaire à uneOVCR. L’acuité visuelle est restée stable,passant de 58 à 60 lettres, mais l’épais-seur rétinienne centrale a diminué de

traités de façon intensive par ranibizu-mab pour un œdème compliquant uneOVCR. Jade LuzuD’après les interventions de F. Coscas,L. Kodjikian, V. Krivosic, S. Nghiem-Buffet et M. Weber

Méthodologie du suivi et du traitementpar anti-VEGF dans la DMLA exsudative

S’il existe une grande variabilité inter-individuelle en besoin en anti-VEGF, il estnécessaire de rendre homogènes les pra-tiques de traitement et de surveillance derécidives des patients ayant une DMLAexsudative. Les résultats des études envie réelle sont inférieurs à ceux des essaiscliniques, nous démontrant que les pa -tients français restent sous-traités carmal suivis. Une prise en charge en troisphases : induction, observation et indivi-dualisation, permet d’établir un suivi effi-cace et moins contraignant pour le patientet le médecin.

La phase d’induction est acquise partrois injections initiales mensuelles d’anti-VEGF avec un délai moyen court entre ladécouverte de l’exsudation et le traite-ment (7,7 jours dans l’étude TWIN, 12,6jours dans l’étude LUMIERE). Celle-ci per-met de gagner rapidement de l’acuitévisuelle (AV) (+6,7 lettres contre 4,6 sansphase d’induction dans l’étude LUMIERE).

Cette étape doit être suivie d’une sur-veillance mensuelle en pro re nata (PRN)pendant à peu près six mois. Le schémaPRN est un schéma d’administrationd’anti-VEGF “dès que nécessaire”. Il aune efficacité démontrée permettantd’évaluer l’intervalle de récidive dupatient. Cependant, il est difficile à suivresur le long terme car chronophage et fas-tidieux par ses contrôles mensuels, avecun gros risque de découragement dupatient. Le principal objectif de cetteseconde phase est de déterminer lerythme des récidives du patient pour évi-

(en moyenne 3-4 la deuxième année puis2-3 la troisième année).

On sait aussi que la réponse à longterme de l’OMD aux anti-VEGF est pré-dictible après la troisième injection etqu’il existe un effet plafond, c’est-à-direque l’AV ne dépassera pas un certainseuil, quel que soit le nombre d’injections.

En conclusion, pour obtenir le maxi-mum de gain d’AV, il faut phénotyper lepatient et traiter les facteurs aggravants(l’équilibre du diabète en particulier), trai-ter précocement et intensivement la pre-mière année.

Le futur des thérapies anti-œdémateuses

Courant 2018, une nouvelle classe thé-rapeutique d’IVT arrivera sur le marché :les anti-PDGF avec en principale molé-cule le pegpleranib (Fovista®). Celle-cidétruit les péricytes dans le tissu néo-vasculaire qu’il rend beaucoup plus sen-sible aux anti-VEGF. Il doit donc êtreadministré associé à un anti-VEGF. Uneétude 2b montre la supériorité de cetteassociation face à un anti-VEGF seul,quels que soient le niveau d’AV initiale etl’importance de l’exsudation.

L’ESBA1008 ou RTH 258, en cours dedéveloppement est un anti-VEGF beau-coup plus concentré (molécule beaucoupplus petite que les anti-VEGF habituels)et pouvant donc être injecté en volumemoins important. Une association anti-PDGF et RTH58 en une seule injection esten cours de développement.

Hugo DisegniD’après les interventions de S.-Y. Cohen,P. Massin, J.E. Michaud et C. Prünte

ter la surcharge des consultations et nepas sous-traiter ni surtraiter le patientgrâce à une prise en charge individuali-sée. Un passage en treat and extend estalors nécessaire.

Cette troisième phase – dite de sur-veillance – permet d’espacer les consul-tations avec des injections préorganiséesà des intervalles réguliers. Si cette mé -tho de a pour désavantage de réaliser desinjections d’anti-VEGF parfois inutiles, ilest prouvé qu’elle permet le même gaind’AV à trois ans en diminuant le nombrede visites annuelles et en augmentantpeu le nombre d’IVT annuelles (entre 8 et8,6 injections en treat and extend contreentre 6,9 et 7,7 en PRN). De plus, uneétude a aussi démontré qu’un switch d’unschéma en treat and extend chez despatients non contrôlés en PRN strict per-mettait de regagner de l’AV, de diminuerl’épaisseur centrale rétinienne et de lamaintenir sur 12 mois en réduisant lavariation intra-individuelle d’AV, tout enétant moins strict, anxiogène et contrai-gnant pour le patient.

Le traitement par anti-VEGF dans l’OMD

Pour obtenir un bon résultat, il estnécessaire d’effectuer un traitementintensif au moins la première année, avecun suivi mensuel. Le nombre moyen d’in-jections nécessaires pendant la premièreannée est de l’ordre de sept dans l’étudeRESTORE (5 pendant les six premiersmois puis deux durant les six derniers).Après un an d’IVT nombreuses, le nom-bre d’injections diminue drastiquementpendant la seconde et la troisième année

Novartis DMLA et OMD : décisions fondées sur les données probantesUn symposium organisé par Novartis le 7 mai et présidé par le Pr C. Creuzot-Garcher et le Pr E. Souied




L’Argus II est une prothèse visuellevisant à rétablir un certain degré de visionet ainsi améliorer la qualité de vie despatients malvoyants. Elle compose d’unepartie autour de l’œil (antenne) et dansl’œil (électrodes), et d’une partie externecomprenant une paire de lunet tes aveccamera intégrée et un boîtier. Celui-ciconvertit les images en impulsions élec-triques qui sont transmises à l’antennepar Bluetooth. L’implant se substitue auxphotorécepteurs et transmet une impul-sion électrique à la rétine interne puis au

insertion conjonctivale, une vitrectomieavec pelage de la hyaloïde postérieure estréalisée puis la plaque d’électrodes fixéeà la rétine.

La technique française utilise un voletscléral et une autogreffe d’aponévrosetemporale afin d’avoir une meilleureétanchéité et de limiter les complicationspostopératoires (hypotonie majeure,endophtalmie et déhiscence conjoncti-vale). L’utilisation de l’OCT peropératoirepermet un bon plaquage des électrodessur la rétine.

nerf optique.L’indication principale est la rétinite

pigmentaire. Les patients doivent avoirune vision limitée à une perception lumi-neuse ou moins, avoir eu une vision utileauparavant et ne pas avoir de pathologiesassociées. La première implantationfrançaise a eu lieu en novembre 2014 ;depuis, 18 prothèses ont été posées enFrance, où l’implantation se fait dans lecadre d’un forfait innovation.

Pendant l’implantation, l’antenne estfixée autour du globe oculaire après dés-

Les sympos

Les deux principales pathologies cécitantes rétiniennes sont la DMLA et larétinopathie pigmentaire (RP) qui tou-chent principalement la rétine externe. Àun stade avancé de la maladie, seules destechniques visant à pallier la disparitiondes couches exter nes de la rétine sontdonc envisageables. Différentes voiesthérapeutiques sont en cours de déve-loppement (thérapie géni que, optogéné-tique) mais la plus avancée reste la thé-rapie prothétique. Dans le cadre de laréhabilitation visuelle, un des axes derecherche est donc la substitution desphotorécepteurs par une interface élec-tronique. L’objectif est de créer une sti-mulation électrique au contact des fibresoptiques afin de transmettre un messagesensoriel visuel.Quels patients sont éligibles ?

On distingue deux types de prothèsesrétiniennes : les prothèses épi- et sous-rétiniennes. L’implant Retina ImplantAlpha AMS, qui dispose du marquage CEdepuis 2016, est constitué d’une puceélectronique de 3 x 3 mm, implantée sousla rétine dans la région maculaire, com-posée de 1 600 microphotodiodes. Cesdernières captent directement la lumièrepénétrant dans l’œil sans média inter-

l’es pace) et pour objectif secondairel’amé lioration de l’acuité visuelle (AV). Lepatient a été contrôlé après l’activation dela prothèse (à J30) et l’éducation et l’en-traînement du patient sur son dispositifréalisés.

Il a été noté une amélioration dans lestrois premiers mois, et l’objectif primairea été atteint pour 72 % des patients avecune perception lumineuse (PL) orientée(86 % ont seulement une PL).

L’implant offre un champ visuel de 10x 10° et il a été possible pour 62 % despatients de tester des échelles d’AV debasse vision (BaLM, BaGA), le meilleurpatient ayant une AV de 20/546.

Si la vision reste pour le moment limi-tée pour les patients avec la plupart desimplants, une plus grande autonomie leurest rendue possible et l’implant RetinaImplant Alpha AMS offre l’avantage d’avoirune vision « naturelle » et l’absence dedécalage avec la poursuite oculaire.

1. Stingl K et al. Subretinal visual implantAlpha IMS-Clinical trial interim report. VisionRes. 2015;111(Pt B):149-60.

Pierre GasconD’après les interventions de U. Greppmayer, P.-A. Duval et K. Obri

médiaire. Toutes ces photodiodes sontreliées une à une à des microélectrodesqui vont stimuler électroniquement lescellules bipolaires, puis la rétine interne(perception de phosphènes).

Pour pouvoir bénéficier de ces implantssur mesure, les patients doivent avoir :- une hérédo-dégénérescence de la rétineexterne (RP) avec une cécité bilatéraleapparue après l’âge de 12 ans, une inté-grité des cellules ganglionnaires et dunerf optique,- des milieux clairs, sans autres atteintesoculaires,- avoir entre 18 et 78 ans, sans contre-indication à l’anesthésie générale.

Une équipe de chirurgiens maxillo-faciaux s’associe à un chirurgien vitréo -rétinologue afin d’implanter dans lemême temps opératoire (6 à 9 heures dechirurgie) l’amplificateur sous-cutanéeen rétro-auriculaire puis, après un voletscléral, l’implant sous-rétinien.Résultats fonctionnels sur 29 patients

Dans une étude publiée en 2015 [1], 16hommes et 13 femmes, de 35 à 71 ans,ont été implanté en sous-rétinien parcette prothèse, avec pour objectif pri-maire l’amélioration des tâches de la viecourante (mobilité et orientation dans

L’implant sous-rétinien Retina Implant Alpha AMSUn symposium organisé par Retina Implant le 8 mai

Argus II : premiers résultats des 18 patients implantés en France depuis l’an dernierSymposium organisé par Second Sight le 7 mai




Les sympos

Ce symposium a permis de faire unétat des lieux sur les causes, les consé-quences et les nouveaux traitements dela sécheresse oculaire.Le cercle vicieux de l’œil sec

Le Pr Muraine a tout d’abord définit lasécheresse oculaire : l’œil sec est unemaladie multifactorielle des larmes et dela surface oculaire, entraînant des symp-tômes d’inconfort, une gêne visuelle etune instabilité lacrymale, avec un risqued’atteinte de la surface oculaire. Il s’ac-compagne d’une augmentation de l’os-molarité du film lacrymal et d’une in -flammation de l’unité fonctionnelle queconsti tue la surface oculaire. Instabilitédu film lacrymal, hyperosmolarité deslarmes et inflammation vont alors entre-tenir le désormais célèbre « cercle vicieuxde l’œil sec ». Inconfort et gène visuelle, conséquencesprincipales de la sécheresse oculaire

Le Dr Denoyer a développé ce thèmeen étudiant l’impact social de la séche-resse oculaire et en évaluant le handicapvisuel consécutif à cette dernière afin de

certains patients à risque de complica-tions.La sécheresse oculaire égalementprésente chez l’enfant

Cependant, son diagnostic est souventretardé en raison de sa faible prévalenceet de son caractère souvent asymptoma-tique. Le Pr Bremond-Gignac a insistésur la multiplicité des causes soit parhyperévaporation (dysfonction meibo-mienne, déficit en vitamine A, allergie),soit par hyposécrétion (syndrome de Sjö-gren ou de Riley-Day, alacrymie, rejet dugreffon contre l’hôte (GBVH)). La prise encharge de l’étiologie associée à l’instilla-tion de substituts lacrymaux est la basedu traitement. Le substitut lacrymal idéal

Enfin, le Pr Labetoulle a rappelé lecahier des charges du substitut lacrymalidéal. Il doit être stable sur la surface del’œil et dynamique comme les larmes. Lamolécule HP Guar (hydroxy-propyl Guar)possède ces propriétés. En effet, la vis-cosité augmentera lorsque plusieursmolécules d’HP Guar se lieront entre

mieux évaluer l’efficacité des nouveauxtraitements. La sécheresse oculaire en -gen dre une augmentation des aberra-tions optiques. L’utilisation de filtresoptiques a ainsi permis non seulementune amélioration des aberrations opti -ques mais également une améliorationdu temps de rupture du film lacrymal(BUT). La prise en charge de la qualité devision pourrait ainsi entrer dans le cadred’une nouvelle approche thérapeutique.La principale complication aprèschirurgie réfractive cornéenne

La qualité de vision étant altérée au cours de la sécheresse oculaire, le Pr Cochener nous met en garde car lasécheresse oculaire est la principalecomplication après chirurgie réfractivecornéenne et elle est souvent sous-esti-mée car non recherchée en préopératoireen l’absence de symptômes. L’examenclinique pourra être complété par uneimagerie fonctionnelle (OQUAS®), l’étudede l’osmolarité des larmes (Tear Lab®) etde la fonction meibomienne (Lipiview®).Ce dépistage permettra ainsi de récuser

Surface oculaire

La sécheresse dans tous ses étatsSymposium organisé par le laboratoire Alcon le dimanche 8 mai et présidé par le Pr C. Baudouin

Les bénéfices visuels se maintiennentdans le temps

Le développement de l’argus 2 sefonde sur l’étude de faisabilité de 2002Argus 1 et sur l’étude multicentriqueArgus 2 qui a démontré la sécurité et l’ef-ficacité de l’implant. Les résultats à cinqans confirment le maintien des bénéficesvisuels dans le temps. Concernant lesrésultats des 18 patients français, le fai-ble effectif ne permet pas de conclure àun an.

Il existe une différence significative àtrois mois et six mois sur la localisationd’un carré blanc sur fond noir quand lesystème est allumé versus quand il estéteint. Sur les six premiers mois, on

observe une tendance à l’améliorationdes résultats pouvant s’expliquer par l’effet apprentissage. Aucune différencesignificative n’a été retrouvée concernantla direction du mouvement.

La rééducation est un temps primordial

En effet, l’implant procure une visionartificielle. C’est la caméra qui voit ! Lepatient doit apprendre à gérer ces nou-veaux stimuli (phosphènes, flashs lumi-neux dans son champ visuel) qui sontgénérés par les mouvements de la tête/caméra, l’orientation des yeux n’ayantplus d’importance. La contextualisationdes stimuli est par ailleurs fondamentale.

Le bénéfice pratique, difficilement objec-tivable, permet par exemple au patient deretrouver des sensations visuelles(comme les illuminations de Noël), des’orienter en trouvant des repèresvisuels, d’améliorer sa mobilité, sonautonomie et de retrouver le goût pourses activités.

Loïc MajstrukD’après les interventions de P.-O. Barale, M.-N. Delyfer, T. Fourteauet D. Gaucher

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans

le numéro de septembre 2016 (n°202)des Cahiers d’Ophtalmologie




Les sympos

elles grâce à un ion borate (réticulation)et elle diminuera lorsque l’HP Guar seliera à une molécule de sorbitol, bloquantainsi la réticulation. Cette variation de laviscosité permettra à la fois une excel-

charge adaptée afin de rompre le cerclevicieux et de limiter l’impact sur la qua-lité de vie.

Thomas Gaujoux

lente lubrification (faible viscosité) et uneprotection efficace (viscosité élevée).

L’amélioration des connaissances surla physiologie des larmes et la pathogé-nie de l’œil sec permet ainsi une prise en

C’est une pathologie fréquente quiconcerne jusqu’à 5 % de la population. Lecoût annuel du zona s’élève à 50 millionsd’euros. La prévention est capitale puis -que le traitement des algies post-zosté-riennes est souvent insatisfaisant.

Aspects cliniques et thérapeutiquesD’après une intervention du Pr M. Labetoulle

La primo-infection par le virus de lavaricelle et du zona (VZV) a lieu dans lespremières années de vie ; elle est sou-vent asymptomatique. Ce virus neuro-trope est capable d’infecter les neuroneset les cellules épithéliales, de rentrer enlatence et de se réactiver dans les neu-rones et dans les cellules gliales péri-neurales.

L’infection devient ubiquitaire avecl’âge puisque, à 60 ans, 100 % des pa -tients présentent du virus dans le gan-glion trigéminé. La réactivation survientchez les patients âgés et/ou immuno -déprimés. L’incidence est de 40 à 160 cas/100 000 à l’âge de 20 ans et passe de 400cas à 1 100 cas/100 000 entre 75 et 80 ans.Ce risque est multiplié par 15 chez lespatients VIH.

La récurrence des épisodes de zonaophtalmique (HZO, herpes zoster oph-thalmicus) augmente avec le temps, 5 %à un an et 24 % à cinq ans, avec commecomplications principales l’uvéite, l’hypertonie, les douleurs post-zostériennes.

Ces complications oculaires de l’HZOsont plus sévères que celles liées à laprimo-infection et sont présentes dans30 à 50 % des cas, 80 % en cas de rash surl’aile du nez (signe de Hutchison). L’at-teinte peut rester superficielle (blépha-rite, conjonctivite, épisclérite), mais peut

tiques. Il peut être un facteur de dés-équilibre par interaction médicamen-teuse chez des patients âgés fragiles etpolymédiqués. Il est insatisfaisant puis -que seuls 50 % des patients décrivent unsoulagement même partiel de leurs dou-leurs. Une consultation multidisciplinairespécialisée dans la douleur est conseil-lée.

Le vaccin Zostavax®

D’après une intervention du Pr Launay

Il s’agit d’un vaccin vivant composéd’une souche virale atténuée du VZV. Laprincipale étude a été publiée dans leNew England Journal of Medicine (2005)et montre que le vaccin permet uneréduction significative du score BOI (fonc-tion de l’incidence, de la sévérité, de ladurée de la douleur et de l’inconfort asso-cié au zona), des névralgies post-zosté-riennes et de l’incidence du zona.

Le vaccin présente un bon profil detolérance. Il est contre-indiqué en casd’immunodéficience primaire ou acquisedue à des maladies ou à des traitementsimmunosuppresseurs, de tuberculoseactive non traitée, de grossesse.

Il est indiqué chez les sujets de 65 à 74 ans révolus en un schéma à une doseen administration sous-cutanée ou intra-musculaire quels que soient les antécé-dents de zona du patient.

Il peut être administré en même tempsque le vaccin antigrippal, en deux sites d’in-jection séparés. Il faut respecter un délaide quatre semaines avec le vaccin pneu-mococcique polysaccharidique 23-valent.

Après un épisode de zona, il est conseil -lé d’attendre six mois à un an avant de pro-céder à la vaccination.

Jennifer Marie-Louise

réaliser une atteinte sérieuse du segmentantérieure (kératites épithéliales ou stro-males, endothélite, kératite neurotro-phique, sclérite, uvéite antérieure).

Un fond d’œil dilaté devra être systé-matiquement réalisé à la recherche d’unerétinite.

Le traitement est représenté par l’aci-clovir historiquement et le valaciclovirplus récemment.

Les douleurs post-zostériennesD’après une intervention du Pr Serrié

Le zona est une maladie virale dou-loureuse : 75 % des patients ont des dou-leurs prodromales, 90 % des douleursaiguës pendant le rash ; 20 % des patientsont des douleurs post-zostériennes (DPZ)définies par des douleurs persistantesplus de trois mois. La lésion des gainesde myéline du neurone est responsabledes douleurs aiguës et chroniques.

Les DPZ présentent des caractéris-tiques spécifiques puisqu’elles font inter-venir des facteurs déclenchant variablesnotamment émotionnels, sont moduléespar des facteurs génétiques, psycholo-giques et cognitifs et revêtent des ta -bleaux cliniques polymorphes. Les symp-tômes les plus fréquemment évoquéssont des brûlures, une sensation de froiddouloureux, des fourmillements, desdécharges électriques, des picotements,des démangeaisons. Le zona et les DPZimpactent les activités de la vie quoti -dienne et le fonctionnement cognitif.

Selon une méta-analyse Cochrane, laprévention des DPZ par les antiviraux neprésente pas de supériorité par rapportau placebo. Leur traitement est complexeet fait intervenir des antalgiques, desantidépresseurs et/ou des antiépilep-

Zona ophtalmique : actualité diagnostique et thérapeutiqueSymposium organisé par Sanofi et présidé par le Pr T. Bourcier et le Pr M. Labetoulle



Les sympos

Les travaux récents sur la niche lim-bique ont permis des progrès sur lesconnaissances fondamentales, une meil-leure compréhension clinique et déjà desaffinements dans ses applications enpathologie.

Deux théories sur le renouvellementde l’épithélium cornéen ont émergé :d’une part, celle dans laquelle une cel-lule souche limbique donne naissance àune nouvelle cellule souche limbique età une cellule amplificatrice transitoiredans la couche basale cornéenne, quielle-même donnera des cellules post-mitotiques dans les couches intermé-diaires et superficielles cornéennes ;l’autre théorie, plus récente, atteste decellules souches présentes au limbe maiségalement au niveau de la membranebasale de la surface oculaire.

Les cellules souches limbiques sesituent au niveau d’une « niche » – oumicro-environnement – favorable lim-bique constitué de cellule souches stro-males, de mélanocytes, de nerfs et desvaisseaux sanguins et lymphatiques ausein d’une structure complexe dans lestroma scléral. Cliniquement, cette nichelimbique se situe entre et autour despalissades de Vogt disposées régulière-ment en travées ; plus ces cryptes sont

reconstruction limbique et l’apport descellules souches. La thérapie cellulaire, source d’espoir

L’autogreffe conjonctivolimbique dansles déficits unilatéraux affranchit de l’im-munosuppression. L’allogreffe conjonc -tivolimbique de donneur apparenté et l’allogreffe kératolimbique de donneurdécédé pour les déficits bilatéraux impo-sent une immunosuppression locale etgénérale pour prévenir le rejet, avec unfaible taux de succès à long terme. Afinde limiter l’iatrogénie du prélèvement ets’affranchir des risques de rejet se déve-loppe la thérapie cellulaire : greffe de cel-lules souches limbiques ou muqueusesorales cultivées ex vivo, avec des résultatsencourageants. La restauration d’unefonctionnalité limbique (régénérationd’un épithélium de qualité et barrièrecontre l’envahissement conjonctival) permet à distance de plusieurs moisd’envisager la restauration de la fonctionvisuelle par une kératoplastie.

La prise en charge du déficit en cel-lules souches est donc long et nécessitel’accompagnement du patient et uneapproche globale d’une maladie sévèremais la thérapie cellulaire constitue unesource d’espoir.

Yaïr Chetrit

nombreuses, plus le limbe contient decellules souches limbiques, comme auniveau des limbes supérieurs et infé-rieurs protégés de la lumière par les paupières. L’OCT en spectral domain desegment antérieur et la microscopieconfocale peuvent désormais préciserl’analyse clinique du limbe.

La pathologie principale du limbe estl’insuffisance limbique ou déficit en cel-lules souches limbiques ; la premièrecause est la brûlure oculaire mais ellepeut être d’origine iatrogène (chirurgieoculaire), génétique (aniridie), dysimuni-taire (syndrome de Stevens-Johnson),secondaire au port de lentilles, allergique(kératoconjonctivite allergique) ou encoredue à un ptérygion. On perd alors cetteorganisation spécifique d’une niche nor-male cliniquement et en imagerie.

Le traitement cherche à restaurer l’en-semble des fonctions d’homéostasie dela surface oculaire : traitement étiolo-gique, équilibre pressionnel, correctiondes anomalies palpébrales, suppressionde l’inflammation, équilibre du micro-environnement de la surface oculaire(agents mouillants et cicatrisants, sérumautologue, antiangiogénique, lentillesthérapeutiques), greffe de membraneamniotique pour ensuite optimiser la

Actualités dans le déficit en cellules souches limbiquesSymposium organisé par Chiesi le 9 mai et présidé par le Pr C. Burillon et le Pr V. Borderie





Les sympos

Après un bref rappel sur la physio -pathologie de la sécheresse oculaire, lePr Baudouin a rappelé l’importance del’inflammation et a exposé les divers examens complémentaires permettantde l’objectiver, tels que les biopsiesconjonctivales, les empreintes conjoncti-vales, le marquage cytologique ou encoreles biomarqueurs. Les nerfs cornéensreprésentent l’autre acteur majeur de lasé cheresse oculaire, par le biais là encorede l’inflammation. Le schéma thérapeu-tique proposé par le Pr Baudouin permetde rappeler que chaque acteur impliquédans la sécheresse oculaire peut fairel’objet d’une thérapeutique spécifique.

Le Pr Chiambaretta, en présentant lesrésultats de l’étude Calliope du Pr Labe-toul le, a rappelé l’importance d’un diag-nostic précoce dans la prise en charge dela sécheresse et son impact sur la quali -té de vie. Un diagnostic précoce reposeavant tout sur un examen clinique com-plet, reprenant les critères de sécheresseétablit en 2007 par le comité d’expertDEWS (Dry Eye WorkShop). L’importance

préalable à toute chirurgie d’un syndromesec oculaire préexistant et a insisté sur lanécessité d’informer le patient sur le ris -que de sécheresse post-chirurgicale,pour voyeuse d’inconfort pouvant amenerà l’insatisfaction du patient et du chirur-gien.

Le Pr Pisella a ensuite expliqué les différentes armes thérapeutiques à dis-position pour combattre la sécheresseoculaire, allant des substituts lacrymaux,aux anti-inflammatoires, en passant parla pose de bouchons méatiques.

Enfin, le Pr Labetoulle a conclu cesymposium en présentant l’étude dephase III Sansika qui montre l’efficacitéde la ciclosporine en collyre à 0,1 % (Iker-vis®), à la posologie d’une goutte par jourle soir au coucher, dans le traitement dela kératite sévère chez les patientsadultes atteints de sécheresse oculaire.Cette étude montre une améliorationsubjective et objective de ces patients,notamment sur la réduction de l’inflam-mation et des lésions oculaires.

Gaelle Ho Wang Yin

d’un interrogatoire policier, à la re cher -che d’antécédents, de traitements, desymptômes spécifiques de la sécheresseest d’une importance capitale dans laprise en charge de tout syndrome sec.L’examen biomicroscopique du segmentantérieur, l’utilisation de colorants vitaux(fluorescéine, vert de lissamine) ainsi quel’examen minutieux des paupières et desglandes de Meibomius est un préalableindispensable à une bonne prise encharge du patient souffrant de séche-resse oculaire.

Le Dr Doan a montré sous forme decas cliniques que la première cause desécheresse oculaire était représentée parle dysfonctionnement des glandes deMei bomius, rappelant par la même occa-sion la nécessité absolue d’observer nonseulement les paupières, mais aussi le ré -sultat de l’expression des glandes de Mei-bomius, ainsi que le visage du patient à larecherche d’une rosacée oculo- cutanée.

Le Dr Denoyer a exposé la liaison dan-gereuse entre la sécheresse et la chirur-gie oculaire et a donc incité au dépistage

Glaucome : les apparences sont parfois trompeusesSymposium organisé par Théa le 9 mai et présidé par le Pr C. Baudouin

La surface oculaire est importantechez les patients glaucomateux : la moi-tié présentent des symptômes d’atteintede la surface oculaire dont environ 15 %de symptômes sévères, malgré souventune absence de plainte de leur part. Cecis’explique par l’insuffisance de nos testscliniques et l’atteinte des nerfs cornéensaggravée par les conservateurs. De plus,la fréquence, la durée de l’instillation, laprésence d’une atteinte préexistante dela surface, la chirurgie oculaire ou l’ajoutd’un collyre, sont autant d’élémentsaggravant l’atteinte et pouvant provoquerl’apparition de symptômes par effet seuil.En conclusion, il faut réduire au maxi-

myope sont difficiles à analyser mais ilfaut attendre la stabilisation de la myopiepour le faire. En cas de doute ou de glau-come à pression normale, une IRM céré-brale éliminera une cause compressive.Eviter les erreurs

En OCT, le nombre de faux positifs estimportant, surtout chez les patients avecune grande longueur axiale ou une petitesurface du disque. Il faut éviter les piègesliés à l’acquisition : trouble des milieux(œil sec, cataracte, diamètre pupillaire) ;dans ce cas, penser à dilater les patients,instille

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Les Cahiers d'Ophtalmologie 2016;n¡201:33-51. Pagination …...Les Cahiers d'Ophtalmologie 2016;n¡201:33-51. Pagination pdf 1/18 34 Les Cahiers n 201 • Juin/Juillet 2016 Les sympos