Ann Urol 2002 ; 36 : 162-7 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003-4401(02)00093-1/FLARein

Les complications chirurgicales de la néphrectomie chez le donneur vivant

R. Rabii1∗, A. Joual1, H. Fekak1, K. Moufid1, M. El Mrini 1 S. Benjelloun1 K. Khaleq1, B. Idali 2,A. Harti 2, L. Barrou2, M. Fatihi3, M. Benghanem3, J. Hachim3, B. Ramdani3, D. Zaid3

1Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ; 2Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca,Maroc ; 3Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RÉSUMÉLa transplantation rénale est considérée actuellementcomme le meilleur traitement de l’insuffisance rénalechronique, surtout à partir de donneur vivant. Nousrapportons les complications chirurgicales à partir de38 néphrectomies chez 38 donneurs vivants durant unepériode de 14 ans dans notre département. L’âge moyende nos donneurs était de 30 ans avec des extrêmesentre de 18 et 58 ans avec une légère prédominanceféminine (55,2 %). L’abord chirurgical était réalisé par unelombotomie postérolatérale sur la 11e côte avec résectionde celle-ci. Le rein gauche était prélevé chez 34 donneurs(90 %). Les complications chirurgicales étaient notéeschez 39,4 % des donneurs : une plaie de la veine caveinférieure (2,6 %), un cas dû au lâchage d’un clampde l’artère rénale (2,6 %), quatre cas de plaie pleurale(10,5 %), un cas de pneumothorax (2,6 %), un cas depleurésie (2,6 %), trois cas d’infection urinaire (7,8 %),trois cas de suppuration pariétale (7,8 %) et 12 cas dedouleur persistante au niveau de l’incision (2,6 %). Nousn’avons déploré aucun décès. Nous concluons que lamorbidité de la néphrectomie chez le donneur vivantreste très négligeable par rapport à ses avantages pourle receveur. 2002 Éditions scientifiques et médicalesElsevier SAS

complications / donneur vivant / néphrectomie /transplantation rénale

ABSTRACTThe nephrectomy surgical complication in the livingdonnor.Renal transplantation from a living donor is now consid-ered the best treatment for chronic renal failure. We re-viewed the operative complications in 38 living related

∗ Correspondance et tirés à part : Dr. R. Rabii, 26, rue de Rome, angle rue d’Amsterdam, Résidence Rime, Casablanca, Maroc.

donor nephrectomies performed at our institution over thepast 14 years. The mean age of our donors was 30 yearsold with age range between 18 and 58 years old and fe-male predominance (55.2%). These swobs were realizedby a posterolateral lumbar lombotomy with resection of the11 third. The left kidney was removed in 34 donors (90%),surgical complications were noted in 39.4% of the cases:one case of wound of inferior vena cava (2.6%), one caseof release of the renal artery clamp (2.6%), four cases ofpleural grap (10.5%), one case of pneumothorax (2.6%),one case of pleurisy (2.6%), three cases of urinary infec-tion (7.8%), three cases of parietal infection (7.8%) andone case of patient pain at the level of the wound (2.6%).There were no mortalities. We conclude that the morbid-ity of living donnor nephrectomy is negligeable comparedwith the advantages for the recepient. 2002 Éditions sci-entifiques et médicales Elsevier SAS

complications / kidney tranplantation / living donnor /nephrectomy

1. INTRODUCTION

Le don d’organe est la seule intervention qui ne pré-sente aucun bénéfice pour le donneur. Sa réalisationdoit être la moins nuisible que possible à la santé dudonneur [1]. En effet, la promotion de la transplanta-tion rénale à partir du donneur vivant passe par l’as-surance de la sécurité du donneur, laquelle est obte-nue par une bonne connaissance des complicationschirurgicales et des facteurs favorisant leur survenue[2].

Complications chirurgicales du donneur vivant 163

Ainsi, cette mise au point a pour but de rappor-ter les différents risques et complications du prélè-vement rénal chez nos 38 donneurs, effectué par voiechirurgicale rétropéritonéale et les comparer à ceuxrapportés par la littérature.

2. PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective analysant les com-plications rénales chez le donneur vivant à proposde 38 cas de prélèvements rénaux réalisés au serviced’Urologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca durantla période allant de février 1986 à décembre 2000.

L’évaluation préopératoire faite par l’équipe denéphrologie a intéressé 69 donneurs potentiels dontseuls 38 ont été retenus. Cette évaluation récuse toutdonneur de moins de 18 ans et de plus de 60 ans.

Un bilan clinique, biologique, immunologique etradiologique, ce dernier a comporté l’échographie,l’urographie intraveineuse (UIV) et l’artériographie.

L’abord chirurgical a consisté en une lombotomiepostérolatérale prolongée en avant avec résection dela 11e côte sur un patient en décubitus latéral droitou gauche selon le rein choisi pour prélèvement. Onprocède à une ouverture de la loge rénale et libéra-tion de toute la graisse précapsulaire puis le pédiculeest abordé, la veine rénale est disséquée en premier ;quand il s’agit du prélèvement rénal gauche, on pro-cède à la ligature de ses branches collatérales (veinegonadique, surrénalienne et branche postérieure), ets’il s’agit de prélèvement rénal droit, la veine estdisséquée jusqu’à son abouchement au niveau de laveine cave inférieure (VCI), puis l’artère rénale estlibérée jusqu’à son origine aortique à gauche et jus-qu’en arrière de la VCI à droite. La libération estterminée par l’isolement de l’uretère avec un man-chon de tissus cellulograisseux assurant sa vascula-risation est libéré jusqu’à son croisement avec lesvaisseaux iliaques puis sectionné. Après libérationdu pédicule rénal et section de l’urètère, l’artère estligaturée puis sectionnée, suivie aussitôt par la veinerénale à droite, une partie de la VCI est prélevée afind’obtenir une longueur suffisante de la veine rénaledroite facilitant le temps de l’anastomose vasculairechez le receveur. Le rein est alors prélevé puis per-fusé à l’eurocollins réfrigéré à 4◦C, jusqu’à obten-tion d’un liquide clair provenant de la veine rénale.

Tableau I. Les complications périopératoires chez 38 cas dedonneurs du reinTable I. Perioperatives complications in 38 cases of renal livingdonors

Complications chirurgicales Nombre de cas (%)

Hémorragie par :– Plaie VCI 1 2,63– Lâchage de clamp de l’artère 1 2,63

rénalePlaie pleurale 4 10,52Infection urinaire 3 7,89Infection de la paroi 3 7,89Pneumothorax 1 2,63Pleurésie 1 2,63Douleur 1 2,63Mortalité 0 0Totale 15/38 39,47

3. RÉSULTATS

L’âge des donneurs varie entre 18 et 58 ans avec unemoyenne de 30 ans, avec une légère prédominanceféminine (21 cas) sur les 38 cas prélevés.

Le rein gauche a été prélevé chez 34 donneurs(89,4 %), alors que le rein droit n’est prélevé quechez 4 donneurs (10,6 %), ceux dont l’artériographieavait objectivé une double artère rénale.

Parmi nos donneurs prélevés, il n’y eut aucundécès. Les complications chirurgicales survenuessont résumées dans le Tableau I. Ces complicationssont réparties selon leur moment de survenu enperopératoire ou en postopératoire.

3.1. Les complications chirurgicalesperopératoires

Il s’agit de deux cas d’hémorragie peropératoire :l’une due à une plaie de la VCI à sa face postérieurelors du prélèvement rénal droit, qui a été réparéepar une suture au Prolen 6/0 et une restaurationdes pertes sanguines par la transfusion de septculots globulaires. L’autre hémorragie a été due à unlâchage du clamp vasculaire de l’artère rénale, quia été contrôlée rapidement, et a nécessité aussi unetransfusion de quatre culots globulaires.

Les complications pleuropulmonaires ont été do-minées par les brèches pleurales survenues dansquatre cas (10,5 %). Ces brèches sont fermées

164 R. Rabii et al.

immédiatement en peropératoire et seulement dansun cas un drainage postopératoire a été nécessaire.

3.2. Les complications postopératoires

3.2.1. Les complications postopératoiresimmédiatesIl s’agissait de deux complications pleurales (unpneumothorax et une pleurésie). Trois cas de compli-cations urinaires à type d’infection urinaire et troiscas de suppuration pariétale, tous ont présenté unebonne évolution.

3.2.2. Les complications postopératoirestardivesUn seul cas de douleur persistant au niveau de laplaie a été rapporté.

4. DISCUSSION

Les complications chirurgicales de la néphrectomiechez les donneurs vivants doivent bénéficier d’uneattention particulière vu que ce geste est effectuésur un patient indemne de toute pathologie rénale.L’absence de registre prospectif des donneurs vi-vants et le manque d’exhaustivité nécessaire dansla plupart des études, font que la connaissance pré-cise des risques en cours pour les donneurs n’estpas encore atteinte. Ces complications sont relati-vement fréquentes et se répartissent en complica-tion majeure parfois cause de mortalité (thrombose,embolie pulmonaire) et en complications mineures(hémorragiques, respiratoires, urinaires et pariétales)sans caractère de gravité sur l’évolution ultérieure [1,2]. Ainsi l’incidence des complications chirurgicalesdiffère selon les séries publiées, elle varie entre 6,9et 23 %, avec une fréquence faible des complicationsmajeures qui varient entre 0,2 et 1,4 % [3, 4] (Ta-bleau II).

4.1. Les complications peropératoires

4.1.1. Les complications hémorragiquesElles sont relativement faibles du fait de l’évalua-tion préopératoire de l’anatomie vasculaire des pa-tientes par l’artériographie rénale et très récemmentpar une reconstruction tridimensionnelle des coupesd’angioscanner permettant de choisir le meilleur rein

Tableau II. Fréquence des complications chirurgicales selon lesauteurs

Auteurs Néphrectomie chez Complicationsdonneurs vivants (%)(Nombre de cas)

Beekman [1] 139 23Shaffer [5] 201 21Blohme [3] 490 15Johnson [4] 871 6,9Notre série 38 39,47

à prélever. Leur incidence est exprimée dans les dif-férentes publications par des taux d’hémorragie per-opératoire, qui varie de 0,5 à 5 % [5, 6].

Elles sont essentiellement dues à la perte decontrôle de l’artère ou de la veine rénale lors dela ligature section, rarement lors de la dissectioninteressant les blessures de la veine surrénalienne,et exceptionnellement des gros tronc veineux ouartériel (aorte, VCI) [5].

4.1.2. Les complications pleuropulmonairesLes plaies pleurales sont fréquentes, leur taux variede 12,5 à 39 % nécessitant une fermeture immédiateen peropératoire [5].

L’incidence de ces brèches pleurales est condi-tionnée par le type de l’approche chirurgicale. Ainsi,la lombotomie extrapéritonéale avec résection cos-tale en constitue la cause essentielle.

4.2. Les complications postopératoiresimmédiates

4.2.1. Complications respiratoires4.2.1.1. PneumothoraxIl constitue la traduction clinique postopératoire desbrèches plurales. Son incidence varie de 1,5 à 13 %[3, 7, 8] et peut nécessiter le drainage thoracique àdes fréquences variables de 0,7 à 7 % [4, 9].

4.2.1.2. L’atélectasie pulmonaireCette complication tend à disparaître, son incidenceest de plus en plus faible (0,3 à 4,8 %) [3, 4]. Elleest souvent liée à la position lors de l’intervention,ainsi qu’à l’hypoventilation secondaire au caractèredouloureux. L’utilisation de la pompe à morphine enpostopératoire a diminué le risque [6, 10].

Complications chirurgicales du donneur vivant 165

4.2.1.3. La pleurésieElle est due souvent à une irritation de la plèvre enperopératoire qui constitue la cause principale pourla plupart des auteurs [6, 11 – 13].

4.2.2. Complications urinaires4.2.2.1. L’infection urinaireElle représente la cause la plus commune avecune fréquence de 0,3 à 11 % [4, 14]. Sa survenueest corrélée à l’utilisation de la sonde urinaire enpréopératoire ce qui rend son retrait obligatoire lelendemain de l’intervention et son insertion limitéepar quelques auteurs [6, 11, 13].

4.2.2.2. La rétention urinaireSon incidence est très faible (6 %) et semble êtrefavorisée par une analgésie péridurale [5, 13, 14].

4.2.3. Les complications thrombo-emboliquesComplication moyenne menaçant le pronostic vital,leur incidence est faible allant de 0,3 à 1,6 % [9,15]. Elles sont essentiellement dues aux emboliespulmonaires secondaires aux thromboses veineusesprofondes [9, 10, 15].

4.2.4. Les complications pariétalesSon incidence est faible grâce à l’antibioprophy-laxie, son taux varie de 2,1 à 6,9 % [5, 13]. Sa défini-tion est différente selon les auteurs, ainsi sont pris enconsidération les aspects allant de la simple rougeurde la plaie jusqu’à la cellulite et l’abcès pariétal.

4.3. Les complications postopératoirestardives

Ces complications sont d’une incidence très faible etpeu documentée. Elles peuvent être de nature diffi-cile : granulome au niveau de la cicatrice, douleurpersistante (7 %), éventration (2,1 %), occlusion in-testinale sur bride [11, 16].

D’autres dommages en dehors de ces complica-tions peuvent être liés à l’intervention : le caractèredouloureux et pénible de la période postopératoirelié notamment à l’abord extrapéritonéal avec résec-tion costale.

Aussi la période d’immobilisation (six à dix jours)à l’hôpital, et la période de convalescence qui peuts’étendre jusqu’à quatre à huit semaines pour unretour complet à la capacité antérieure d’activité.

4.4. La mortalité périopératoire

Le risque de décès pour les donneurs des reins estfaible mais non tout à fait nul. Sur une période dedix ans (1980–1991), concernant 19 358 greffes auxÉtats-Unis et au Canada, cinq décès sont survenus[17], la mortalité peut être estimée à 0,03 %, plusrécemment aucun cas de décès n’a été signalé, lerisque est estimé équivalent au risque de décéderdans un accident de voiture en conduisant sur unedistance de 25 Km [18]. Ainsi l’espérance de viereste égale à celle de la population normale [18, 19].

5. FACTEURS INFLUENÇANT LASURVENUE DES COMPLICATIONS

CHIRURGICALES

5.1. Préparation du donneur

– L’asepsie de la zone opératoire par badigeonnagepar une solution antiseptiques puis isolée par unpansement stérile permet de diminuer les risquesinfectieux.– La sonde vésicale doit être installée de façonaseptique.

5.2. La voie d’abord

Différentes techniques sont utilisées pour le prélève-ment du rein chez le donneur vivant et peuvent in-fluencer la survenue de complications.

Mais elles sont toutes améliorées pour l’intérêtdes donneurs. Cette approche peut être par chirurgieconventionnelle intrapéritonéale transabdominale ourétropéritonéale et récemment par voie laparosco-pique.

5.2.1. La voie intrapéritonéaletransabdominaleSi elle permet une meilleure exposition des vais-seaux et une moindre manipulation du rein, elle peutêtre source d’occlusion intestinale sur bride, longueconvalescence, risque de lacération splénique (si pré-lèvement du rein gauche) [20].

5.2.2. La voie extrapéritonéaleCette voie est associé à la survenue de brèchepleurale et de douleur postopératoire par résectioncostale. Mais cette voie reste utilisée par la plus

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part des auteurs [5, 8, 18]. En effet, elle permet unabord aisé des vaisseaux artériels pour en obtenirla longueur maximale et assurer une expositioncorrecte de la VCI pour placer un clamp vasculaire.

5.2.3. La voie laparoscopiquePlusieurs équipes ont actuellement validé cette tech-nique qui a tendance à devenir une technique stan-dard [21, 22].

Ses avantages sont bien documentés [21] et sontmultiples :– Réduction de la douleur postopératoire.– Diminution de la durée d’hospitalisation.– Réduction de la période de convalescence avecretour rapide à l’activité et au travail.– Meilleur aspect esthétique de la cicatrice.– Même sécurité des donneurs en dehors des com-plications hémorragiques qui demeurent la causeprincipale. Néanmoins, grâce à une dissection mé-ticuleuse toutes les formes de morbidité peuvent êtreévitées [22, 23].– Encouragement des donneurs vivants potentiels[24].

Le prélèvement laparoscopique peut être réalisépar voie intrapéritonéale ou rétropéritonéale [22,25]. Cette dernière est actuellement de plus en plusutilisée dans le monde du moment qu’elle remplit lescritères de sécurité de la chirurgie ouverte et offrel’avantage de la voie laparoscopique [22, 25, 26].

Toutefois, le prélèvement par voie laparoscopiquechez le donneur vivant doit être réservé aux centresde transplantation disposant d’une équipe de chirur-giens laparoscopiques expérimentés [22].

6. CONCLUSION

Le donneur vivant reste la source idéale de greffonsrénaux du fait de leur meilleure survie et de l’im-pact psychologique chez le receveur. Néanmoins, lamorbidité postopératoire et le risque vital est faiblemais non nul. Cela impose une bonne exploration ra-diologique préopératoire, une technique chirurgicalerigoureuse et une bonne prise en charge postopéra-toire.

Dans le but de réduire les complications duprélèvement et d’améliorer le confort du donneurvivant, la voie laparoscopique est une alternative à lavoie chirurgicale classique nécessitant une mise enoeuvre des compétences spécifiques par une équipeexpérimentée ayant un assez long recul.

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