Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2011) 12, 55—64

FAITES LE POINT

Les défis de l’évaluation de la douleur chez lapersonne âgée avec des capacités réduites àcommuniquer en raison d’une démence avancée

The challenge of pain assessment for seniors with limited ability tocommunicate due to advanced dementia

Lucie Missona,1,∗, Maryse L. Savoieb,Michèle Aubina,c, Thomas Hadjistavropoulosd,René Verreaulta,e

a Unité de recherche, centre d’excellence sur le vieillissement, hôpital St-Sacrement, localL2-36, 1050, chemin Ste-Foy, Québec, Qc, G1V 3A7, Canadab Hôpital Sainte-Anne, Sainte-Anne-de-Bellevue, Qc, Canadac Département de médecine familiale, université Laval, Québec, Qc, Canadad Department of Psychology, University of Regina, Regina, Sask, Canadae Département de médecine sociale et préventive, université Laval, Québec, Qc, Canada

Disponible sur Internet le 26 novembre 2010

MOTS CLÉSÉvaluation de ladouleur ;Personne âgée ;Démence ;Gestion de ladouleur ;PACSLAC-F

Résumé L’augmentation constante et prévisible de l’espérance de vie permet à un nombrecroissant d’entre nous de prétendre à la vieillesse. Celle-ci s’accompagne inexorablement d’unaccroissement du risque de développer et de cumuler des problèmes de santé plus ou moinsgraves. Certains de ces problèmes provoquent des douleurs aiguës ou chroniques pour les-quelles une personne âgée en mesure de s’exprimer pourra obtenir un soulagement convenablede la part de professionnels compétents. Outre les problématiques de santé physique, le grandâge s’accompagne inéluctablement d’une augmentation du risque de présenter les déficitscognitifs qui accompagnent la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées. Lorsqu’elleatteint les stades modérés et sévères de ces maladies, la personne âgée déjà physiquementsouffrante devient également progressivement incapable de s’exprimer et d’obtenir le soula-

gement auquel elle peut toujours prétendre. Cette personne âgée vulnérable et fragile doitalors pouvoir compter sur des professionnels de la santé motivés et compétents, soutenus etencadrés par des organisations prêtes à traquer la douleur chez ceux qui ne communiquent plusmais n’en souffrent pas moins. Pour ce faire, des outils de détection et d’hétéro-évaluationde la douleur de bonne qualité ont été validés et sont disponibles. Il ne reste plus qu’à lesutiliser, non pas isolément mais plutôt dans le cadre de programmes de gestion rigoureux qui

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : lucie.misson.cha@ssss.gouv.qc.ca (L. Misson).

1 Photo de l’auteur.

1624-5687/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.douler.2010.09.012

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misent sur la sensibilisation, l’amélioration des connaissances et des compétences ainsi que surle monitoring systématique de la douleur par des équipes multidisciplinaires, permettant ainsid’améliorer notre efficacité collective à soulager la douleur.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPain assessment;Elderly;Dementia;Pain management;PACSLAC

Summary An increasing number of us now reach old age because of the constant and pre-dictable rise in life expectancy. This is inevitably associated with a higher risk of developingand cumulating health problems of varying severity, giving rise to acute or chronic pain. Inthese cases, seniors capable of expressing themselves can obtain appropriate pain relief fromcompetent health professionals. Apart from physical health problems, old age is also invariablyaccompanied by an increased risk of suffering from the cognitive deficits linked with Alzheimer’sdisease and other related conditions. When the moderate or severe stages of those diseasesare reached, seniors who are already physically in pain also become progressively incapableof expressing themselves and obtaining the relief that is still needed. Those vulnerable andfrail seniors should then be able to count on motivated and competent health professionalswho are supported and trained by organizations ready to detect pain in patients who cannotcommunicate, but still suffer. High quality tools for identifying and assessing pain have beenvalidated and are available to health care teams. They now need to be implemented as partof comprehensive management programs focusing on awareness building, knowledge and skilldevelopment, as well as systematic monitoring by multidisciplinary teams, in order to improve

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ntroduction

’augmentation de l’espérance de vie à la naissanceombinée à une baisse marquée de la natalité contribueéjà au vieillissement des populations et cette tendance’accentuera dans les prochaines décennies, selon les pro-ections des organismes de statistiques du Québec [1], duanada et de tous les pays qui mesurent l’évolution démo-raphique de leurs populations respectives.

Le vieillissement, un processus normal, devient patholo-ique lorsqu’une même personne cumule plusieurs maladiest affections qui sont, le plus souvent, de nature chronique.u Canada, environ les trois quarts des personnes âgéese 80 ans et plus présentent au moins deux problèmes deanté chroniques et le tiers en présentent trois ou plus.es personnes âgées rapportent notamment la présence deroblèmes musculo-squelettiques, cardiovasculaire et neu-ologiques, de diabète et de cancer. Elles sont égalementrisque de développer une démence de type Alzheimer ou

utres maladies apparentées.Une étude réalisée à la demande de la Société Alz-

eimer du Canada [2] indique qu’à partir de 75 ans, larévalence des démences de tous types augmente sensible-ent et les chiffres indiquent qu’en 2038, une personne sureux de 85 ans et plus en sera atteinte. Toutes ces comor-idités entraînent des incapacités physiques, cognitives etes limitations fonctionnelles, un nombre élevé de consul-ations médicales et d’hospitalisations, un risque accru’hébergement en soins de longue durée et de mortalité.

ouleur et vieillissement

a douleur accompagne plusieurs des maladies chro-iques présentes dans le vieillissement. Elle est fréquenteotamment dans les problèmes musculo-squelettiques et

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s of pain relief.rights reserved.

europathiques. Une enquête canadienne effectuée auprèse personnes âgées vivant en maison d’hébergement [3]évèle que plus du tiers de celles qui présentent deux affec-ions chroniques ou plus mentionnent spécifiquement laouleur lorsqu’on leur demande d’établir la liste de leursroblèmes de santé les plus importants.

Vivre avec la douleur chronique entraîne chezles personnes âgées de nombreuses conséquences

néfastes dont les plus fréquentes sont ladénutrition, les troubles du sommeil, la

dépression, l’isolement, la perte de l’autonomiefonctionnelle, la diminution des capacitéscognitives et la perte de qualité de vie.

ythes et fausses croyances sur la douleur

es mythes et les fausses croyances liés à la présence etu soulagement de la douleur sont nombreux, persistantst freinent la gestion efficace de la douleur en milieuériatrique. Les personnes âgées et leurs familles croientncore trop souvent que la souffrance est inéluctable dans laieillesse et qu’exprimer la douleur est un signe de faiblesse.ls sont également nombreuses à refuser les médicamentsntidouleur par crainte de développer une dépendance.our leur part, les soignants ne réalisent pas toujours quees causes de la douleur ne disparaissent pas avec la perte

e capacité de verbaliser et que la tolérance à la douleur’augmente pas beaucoup avec l’âge même en présencee démence. Elles mettent également trop souvent enoute l’évaluation de la douleur donnée par le patient,éconnaissent les règles d’utilisation des analgésiques et

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Les défis de l’évaluation de la douleur chez la personne âgé

craignent de devenir celui ou celle qui donnera la « dernièredose ».

Composantes de la douleur

La douleur est un phénomène complexe généralementsubdivisé en quatre dimensions d’importance variable quicohabitent et s’influencent mutuellement chez un mêmeindividu.

La composante sensori-discriminative

Cette composante de capter et de décoder le message dedouleur. Elle correspond à la transmission de ce messagepar l’intermédiaire des fibres nerveuses jusqu’à la moelleépinière et au cerveau. Elle permet de préciser la locali-sation et l’étendue de la douleur, l’intensité, la durée etle type de sensation et d’initier une réponse proportion-nelle à cette intensité. Cette composante est peu affectéepar les troubles cognitifs mais la description et l’analysedes sensations peuvent s’avérer difficiles, voire impossibles,particulièrement dans les stades avancés de la démence.

La composante cognitive

Celle-ci correspond à l’ensemble des processus mentauxqui peuvent influencer la perception douloureuse : atten-tion, signification, valeur et interprétation, anticipation etmémoire. La douleur est modulée par l’explication intellec-tuelle rationnelle que la personne fait de son état et par sesattentes en regard d’un soulagement. La composante cogni-tive est évidemment très affectée par les troubles cognitifs,ce qui est parfois à l’origine des troubles comportementauxassociés à la démence.

La composante affective-émotionnelle

Cette composante représente la manière dont une personnevit, accepte ou nie sa douleur. Elle donne à la sensationdouloureuse sa tonalité plus ou moins désagréable, pénibleou acceptable. Elle est modulée pour chaque individu parla signification de la maladie, l’incertitude quant à sonévolution, le vécu douloureux. Elle peut même entraîneranxiété et dépression. Lorsque cette composante est affec-tée par les troubles cognitifs de la démence, il est possiblede confondre les signes attribuables à la douleur avec ceuxretrouvés chez une personne dépressive ou anxieuse.

La composante comportementale

Cette composante englobe l’ensemble des manifestationsphysiologiques, verbales et motrices observables, telles queles plaintes, les mimiques et les postures, qui permettentde « voir et entendre » la douleur. Elle évolue en fonc-

tion de l’apprentissage, du sexe, de l’origine ethniqueet de l’environnement familial. Toujours présente mêmechez les personnes atteintes de démence avancée, cettecomposante peut, en revanche, être modulée ou masquéepar les troubles comportementaux qui y sont associés.

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57

estion de la douleur

lusieurs associations et regroupements de professionnelse la santé, dont l’American Geriatrics Society (AGS) [4],nt élaboré des recommandations spécifiques destinées àncadrer les pratiques de soins en lien avec la douleur danse vieillissement. Outre la formation et la sensibilisationes intervenants à cette problématique en gériatrie, cesrganismes suggèrent la mise en œuvre d’un monitoring sys-ématique de la douleur à l’aide d’une échelle d’évaluatione la douleur appropriée et validée, l’utilisation de traite-ents appropriés et un suivi systématique des interventions

etenues. Les guides de pratique présentent également desecommandations qui soulignent la nécessité d’adapter leonitoring de la douleur pour les personnes âgées plus à

isque, notamment celles qui sont incapables de verbali-er efficacement leur douleur en raison de la gravité deeur démence. Enfin, ce type de document propose desndications sur les traitements pharmacologiques et nonharmacologiques adaptés aux caractéristiques propres dehaque clientèle et type de douleur.

uto-évaluation de la douleur

e choix d’un outil, grille ou échelle d’évaluation est’élément clé du monitoring systématique de la douleur.es personnes âgées, y compris celles qui présentent uneémence légère à modérée, demeurent aptes à s’exprimert à préciser leur douleur aux soignants qui les ques-ionnent. Plusieurs échelles d’auto-évaluation validées sontisponibles et offrent au patient la possibilité de préci-er l’intensité de la douleur ressentie à l’aide de chiffreséchelle numérique verbale), de couleurs (échelle visuellenalogue) ou encore de mots et de dessins (visages) quieuvent ensuite être transposés numériquement par le soi-nant pour les besoins du suivi.

Cette auto-évaluation, seule mesure étalonde la douleur, doit être continuellement adaptéeau contexte gériatrique afin de tenir compte des

déficits auditifs, visuels et cognitifs, desréticences à avouer la douleur et du vocabulaireemployé par la personne âgée pour qualifier et

quantifier ce qu’elle ressent.

étéro-évaluation de la douleur

orsque les déficits cognitifs attribuables à la démence’aggravent, les outils d’auto-évaluation de la douleureviennent beaucoup plus difficiles, voire même impossiblesutiliser. Il faut alors se servir de l’information transmise par

es manifestations comportementales, verbales et motricesui deviennent l’unique mode d’expression de la douleur

’une personne qui présente une importante réduction de saapacité de communication. Même aux stades avancés de laémence, cette information est toujours disponible mêmei elle peut, dans certains cas, être modulée ou masquéear les troubles comportementaux associés.

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Cette hétéro-évaluation, ou évaluation par les tiers, designes et symptômes évocateurs de douleur que sont lesxpressions faciales, vocales et corporelles, les relationsnterpersonnelles, les routines d’activité et l’évolution de’état mental permet le monitoring de la douleur chez uneersonne dont les capacités de communication sont réduitesn raison de la sévérité de ses déficits cognitifs.

utils d’observation des comportements

a littérature médicale nous offre plus de 30 outils d’hétéro-valuation originaux ou adaptations d’instruments préexis-ants destinés aux personnes âgées non communicantes.ors d’une revue systématique [5] de l’ensemble de ces ins-ruments réalisée en 2007 par des membres de notre équipee recherche, nous avons constaté que, de ce nombre,eulement six étaient disponibles en francais.

Ces instruments sont le Doloplus [6], l’échelle deomportements douloureux de la personne âgée (ECPA) [7],’échelle comportementale simplifiée (ECS) [8], l’échelle’évaluation de la douleur de Laurent-Kenesi et al. [9],e guide d’observation comportementale du vieillard deamotte et Vetel [10] et le PACSLAC-F − version francaiseu Pain Assessment Checklist for Seniors with Limitedbility to Communicate (PACSLAC) [11]. Ces outils d’hétéro-valuation, décrits au Tableau 1, sont destinés à évaluera douleur chez des personnes âgées dont les capacités deommunication sont considérablement réduites en raison’une démence. Ils ont fait l’objet de divers travaux dealidation et plusieurs sont utilisés en clinique autant enurope et au Canada. Certains d’entre eux sont maintenantisponibles dans de nouvelles versions, en plusieurs autresangues et sur le Web.

hoix d’un outil d’observation desomportements

lusieurs critères de qualité devraient être considérés lorsu choix d’une échelle d’hétéro-évaluation de la douleurestinée à un usage gériatrique :échelle construite et spécifiquement étudiée et validéechez des sujets âgés hébergés en soins de longue durée etincapables de communiquer efficacement leur douleur ;liste d’éléments à évaluer se rapportant à toutes lescatégories de comportements de douleur identifiés dansla littérature et dans les guides de pratique basés surles données probantes : expressions faciales et vocales,mouvements corporels, modifications des relations inter-personnelles, des routines d’activités et de l’état mental ;

utilité démontrée pour détecter la douleur aiguë et chro-nique ;utilité démontrée pour détecter les différents types dedouleur ;disponibilité d’études d’évaluation de ses qualités psy-

chométriques : validité et fiabilité, acceptabilité et utilitéclinique ;facilité d’utilisation pour les soignants et pour lesproches ;disponibilité de consignes et de directives d’utilisation ;

LeÀlé

L. Misson et al.

temps d’apprentissage et d’utilisation d’une durée rai-sonnable et adaptée aux disponibilités du milieu de soins.

rogramme de gestion de la douleur

e choix d’un outil d’hétéro-évaluation de la douleur deualité et spécifiquement adapté à la clientèle à évaluer’est qu’un des nombreux éléments à considérer lorsque’on désire s’attaquer à la problématique du soulagemente la douleur des aînés qui ne peuvent communiquer effi-acement avec leur entourage. Le meilleur outil ne seraraiment utile que si son usage s’inscrit dans le cadre de’implantation d’un programme intégré de prise en chargee la douleur adapté à chaque milieu susceptible d’hébergert d’offrir des soins à cette clientèle vulnérable et haute-ent dépendante.Les recommandations des guides de pratique et des lignes

irectrices suggèrent qu’un programme efficace de gestione la douleur gériatrique soit composé de six étapes :sensibilisation des autorités et du personnel àl’importance de la problématique de la douleur ;formation adéquate de tout le personnel soignant ;utilisation systématique d’un outil d’évaluation de la dou-leur valide et approprié ;monitoring systématique de la douleur ;traitements individualisés de nature pharmacologique etnon pharmacologique ;suivi systématique pour documenter l’efficacité et ajus-ter les effets secondaires des interventions et traitementsutilisés.

Il est important de respecter l’ordre d’implantation desifférentes étapes du programme de gestion. Cette logiquee mise en œuvre facilite et accélère l’acceptation et’intégration des changements imposés aux intervenants etux organisations par l’adhésion des établissements à ceype de programme. Le Tableau 2 précise à qui incombera laesponsabilité des divers changements dans l’établissementt insiste sur certains éléments essentiels à considérer lorse la réalisation de chacune des étapes du programme.

Plusieurs lignes directrices et guides de pratique pro-osent d’inclure dans ce programme de gestion de la douleurne infirmière, membre du personnel régulier, employéerincipalement à titre de personne-ressource en douleur etgent de changement. Cette infirmière expérimentée, res-ectée, intéressée à la problématique de la douleur et donte leadership est reconnu par ses collègues soignants peutgalement participer à la formation du personnel, évalueres pratiques cliniques liées à la douleur, assister et conseil-er les équipes de soins et offrir une rétroaction aux équipesnterdisciplinaires dans leur prise en charge de la douleur.

e PACSLAC-F

e PACSLAC-F (Fig. 1) est la version francaise du PACS-

AC, échelle d’observation multidimensionnelle développéet validée par une équipe de chercheurs canadiens [12].

l’image de l’instrument original, le PACSLAC-F prenda forme d’une liste à cocher de 60 signes et symptômesvocateurs de douleur regroupés sous quatre catégories :

Les défis de l’évaluation de la douleur chez la personne âgée 59

Tableau 1 Caractéristiques de quelques outils francophones d’hétéro-évaluation de la douleur.

Doloplus Outil initial à 15 items créé en 1992Doloplus-2, version la plus récente validée en 1999 [5]10 comportements regroupés en 3 dimensionsScore par item : 0 à 3 — score maximal : 30Regroupe les 6 catégories de signes et symptômes évocateurs de la douleur de l’AGSConsignes d’utilisation disponiblesCotation en équipe pluridisciplinaire conseilléeNécessite la connaissance préalable du patientDouleur affirmée pour un score ≥ 5Disponible en 5 autres languesSite internet : http://www.doloplus.com/

ECPA Outil initial à 9 items créé en 1998ECPA-2, version la plus récente créée en 2007 [6]8 comportements regroupés en 2 dimensionsScore par item : 0 à 4 — score maximal : 32Un seul observateur suffit pour la cotationTemps requis : 5 minutesNécessite la connaissance préalable du patientRegroupe 5 des 6 catégories de signes et symptômes évocateurs de la douleur de l’AGSSite internet : http://geriatrie-albi.com/ECPA.html

ECS Outil créé en 1995 [7]10 itemsScore par item : 0 à 1 ou 0 à 2 — score maximal : 14Cotation par un soignant et validation par un deuxièmeNécessite la connaissance préalable du patientRegroupe les 6 catégories de signes et symptômes évocateurs de la douleur de l’AGS

Lamotte et Vetel Outil créé en 1991 [10]Outil de réflexionGuide en 5 partiesPas de score pour l’ensemble des itemsItems discriminants sélectionnés par la pratiqueRegroupe les 6 catégories de signes et symptômes évocateurs de la douleur de l’AGS

Laurent-Kenesi et al. Outil créé en 1996 [9]Étude préliminaire de faisabilité : temps requis de 4 à 5 minutes15 items (13 mesurés au repos et 15 à la mobilisation)Score par item : 0 ou 1 — score maximal : 28Regroupe 4 des 6 catégories de signes et symptômes évocateurs de la douleur de l’AGS

PACSLAC-F Outil initial (PACSLAC) créé en 2004Version francaise créée en 2008 [11]60 comportements regroupés en 4 catégoriesScore par item : 0 ou 1 — score maximal : 60Un seul observateur suffit pour la cotationTemps requis : 5 minutesNe nécessite pas la connaissance préalable du patientRegroupe les 6 catégories de signes et symptômes évocateurs de la douleur de l’AGSConsignes d’utilisation disponibles

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AGS : American Geriatrics Society ; ECPA: échelle comportementcomportementale simplifiée ; PACSLAC-F : version francaise du Pain

Expressions faciales, Activités/Mouvements du corps,Comportement/Personnalité/Humeur et Autres. Cette der-

nière catégorie réunit notamment les expressions vocales,les modifications dans les routines d’alimentation et desommeil de même que certains symptômes physiques. Unevaleur nominale de 1 point est attribuée à chaque compor-tement observé pour un score maximal possible de 60.

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’évaluation de la douleur chez la personne âgée ; ECS : échellessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate.

ualités et particularités du PACSLAC-F

u cours des dernières années, le PACSLAC-F a été expé-imenté dans des établissements francophones de soins deongue durée auprès de patients âgés qui communiquent trèsifficilement en raison d’une démence avancée. Après laraduction du PACSLAC original anglais et la vérification de

60 L. Misson et al.

Tableau 2 Plan intégré de gestion de la douleur en milieu d’hébergement.

Étapes Personnes impliquées Critères à respecter

Sensibilisation Administrateurs et gestionnairesSoignants (infirmière,assistante-infirmière,aide-soignant, etc.)Professionnels de la santé(médecin, pharmacien,physiothérapeute, ergothérapeute,travailleur social, etc.)

Reconnaître l’importance de la problématique de ladouleur gériatriqueMettre sur pied un comité d’implantation du plan degestionPermettre à tous les acteurs impliqués de discuter leplanAdapter le programme de gestion à la réalité dumilieuIdentifier ou des agents de changement parmi lepersonnel

Formation Soignants (infirmière,assistante-infirmière,aide-soignant, etc.)Professionnels de la santé(médecin, pharmacien,physiothérapeute, ergothérapeute,travailleur social, etc.)

Offrir une formation douleur à tout le personnel del’établissementAdapter la formation aux besoins particuliers desintervenants (niveau de connaissances,disponibilités, etc.)Discuter les mythes, croyances et préjugés sur ladouleurÉtablir un programme de formation qui tient comptedes particularités de la clientèle gériatrique del’établissement (démence, difficultés decommunication, etc.)

Outil d’évaluation Administrateurs et gestionnairesSoignants (infirmière,assistante-infirmière,aide-soignant, etc.)Professionnels de la santé(médecin, pharmacien,physiothérapeute, ergothérapeute,travailleur social, etc.)

Choisir le meilleur outil disponible en fonction descaractéristiques des clients à évaluerS’assurer de la disponibilité des directives etmodalités d’utilisationS’assurer que l’outil choisi s’intègre bien au modèled’organisation des soins dans l’établissement : ratiosoignant-patient, rotation du personnel, temps requispour l’apprentissage et l’utilisation de cet outil, etc.

Monitoring Soignants (infirmière,assistante-infirmière,aide-soignant, etc.)Professionnels de la santé(médecin, pharmacien,physiothérapeute, ergothérapeute,travailleur social, etc.)Équipes interdisciplinaires

Utiliser l’outil d’évaluation systématiquement etrégulièrementUtiliser un journal continu de la douleur qui regroupeles observations effectuées, facilite le suivi etpermet une intervention rapide en présence dechangements significatifsUtiliser plus d’un outil pour un même patient sinécessaireDocumenter rigoureusement les observations douleur

Traitements Soignants (infirmière,assistante-infirmière,aide-soignant, etc.)Professionnels de la santé(médecin, pharmacien,physiothérapeute, ergothérapeute,travailleur social, etc.)Équipes multi- et interdisciplinaires

Effectuer une histoire médicale et un examenphysique approfondi avant l’instauration de tout plande soulagement de la douleurDiscuter les données recueillies et le plan desoulagement envisagé en équipe interdisciplinaireAdapter le plan de soulagement à l’état de santé dupatientCombiner les traitements pharmacologiques et/ounon pharmacologiques

Suivi Soignants (infirmière,assistante-infirmière,aide-soignant, etc.)Professionnels de la santé(médecin, pharmacien,physiothérapeute, ergothérapeute,travailleur social, etc.)Équipes multi- et interdisciplinaires

Documenter rigoureusement les interventions desoulagement de la douleur et les résultats obtenusRéévaluer systématiquement et régulièrement lerésultat des traitements et des interventionsFournir une rétroaction au personnel de soins et auxfamillesInstaurer l’utilisation d’indicateurs de qualité et desuivi de la douleur dans l’établissement

Les défis de l’évaluation de la douleur chez la personne âgée 61

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Figure 1. PACSLAC-F :version francaise du Pain Assessment Check

la concordance des deux versions, un prétest a été effec-tué afin de s’assurer que le PACSLAC-F était suffisammentclair et que son utilisation était appropriée et acceptableen milieu de soins de longue durée. Par la suite, deuxpériodes d’utilisation clinique auprès de résidants souffrantde démence avancée et qui ne peuvent communiquer effica-cement leur douleur ont servi à documenter sa fiabilité et safidélité et à le comparer à un autre outil d’hétéro-évaluationdes comportements, le Doloplus.

Au terme de ces études, les analyses desrésultats obtenus [11] ont démontré que lePACSLAC-F est un outil d’observation des

comportements valide, fiable, faciled’utilisation et capable de détecter les douleurs

aiguës et chroniques de divers types chez despatients âgés observés au repos et en

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or Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC).

Le PACSLAC-F présente plusieurs qualités et particu-arités qui correspondent aux caractéristiques d’un outil’hétéro-évaluation de la douleur de qualité, telles que pré-onisées par les guides de pratiques qui se préoccupent duoulagement des personnes âgées qui communiquent dif-cilement avec leur entourage. La clarté et la pertinencee son vocabulaire le rendent accessible à toute personneui prodigue des soins à une personne âgée et une périodee formation d’environ deux heures suffit généralementour en comprendre les termes et en maîtriser l’usage.près une courte période de rodage, cinq minutes suffisentour l’utiliser auprès d’un patient âgé et des directives etonsignes sont disponibles pour guider autant l’utilisateurue le formateur qui en enseigne l’usage.

Ces consignes d’utilisation soulignent notamment que

’usage du PACSLAC-F chez un patient doit toujours êtreccompagné d’une histoire médicale et d’un examenigoureux effectués par des professionnels de la santéompétents. Les concepteurs de l’échelle recommandent

62 L. Misson et al.

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igure 2. Exemple de journal de suivi de la douleur.

on utilisation dans les 24 heures suivant l’admission d’unatient, une utilisation hebdomadaire pour toutes lesersonnes âgées souffrant de démence avancée et une aug-entation de la fréquence d’administration pour ceux quirésentent des problèmes de santé qui les rendent plus sus-eptibles d’éprouver de la douleur. Les directives proposentgalement l’usage d’un journal de la douleur (Fig. 2), outilui facilite un suivi continu des observations effectuées.inalement, en présence de douleur, un plan de traitementt de soulagement devrait toujours être rapidement instaurén s’assurant d’en réévaluer l’efficacité dans les heures etes jours qui suivent sa mise en application.

tilisation du PACSLAC-F dans unrogramme intégré de gestion de laouleur

e PACSLAC-F a été utilisé comme instrument de mesuree la douleur dans un programme interdisciplinaire’interventions visant à améliorer la détection et la prisen charge de la douleur chez des aînés atteints de démencevancée hébergés en établissement de soins de longueurée. Les administrateurs, les gestionnaires et tout le per-onnel soignant d’un établissement de Québec qui hébergees personnes âgées en grave perte d’autonomie physique etognitive ont accepté de participer à la réalisation de ce pro-

et. Une infirmière qualifiée et respectée par ses pairs a étéibérée de ses tâches habituelles et, durant toute la duréeu projet, a agi à titre de personne-ressource et d’agente changement dans l’établissement. La presque totalité duersonnel soignant a participé à des sessions de formation

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ont les objectifs principaux étaient d’ébranler les faussesroyances et les mythes entourant la douleur, d’accroîtreeurs connaissances en lien avec la douleur des personnesgées non communicantes et de développer de nouvellesabiletés en regard de la détection, de l’évaluation et duraitement de la douleur. Durant plus d’un an, ces soignantsinfirmières, infirmières-auxiliaires, préposés aux bénéfi-iaires), accompagnés et soutenus par l’infirmière-ressourcen douleur, ont utilisé quotidiennement le PACSLAC-F auprèse patients de l’établissement atteints de démence sévèret incapables d’utiliser adéquatement les outils d’auto-valuation de la douleur. Les scores obtenus ont été utilisésans le suivi clinique et des plans d’interventions individua-isés ont été mis en place pour les patients qui présentaientne hausse significative et soutenue du score PACSLAC-F.

L’ensemble des résultats obtenus au terme de ce projetont encore à l’étude mais cette expérience nous per-et d’ores et déjà de confirmer la facilité et la rapidité’apprentissage et d’utilisation du PACSLAC-F, et ce, pouroutes les catégories de professionnels d’un établissemente soins de longue durée. L’échelle a été particulièrementacile à intégrer à la routine de travail des préposés auxénéficiaires (aides-soignants). Lors de discussions qui ontuivi la fin du programme interdisciplinaire d’interventions,es derniers ont souligné que leur présence constante auprèses patients lors de l’alimentation, des soins d’hygiène etes déplacements les habilitait particulièrement à complé-er le PACSLAC-F. Les préposés ont également noté que

’utilisation quotidienne de cette échelle n’alourdissait pasndûment leur charge de travail et ont constaté que laesponsabilité de compléter le PACSLAC-F ajoutait un élé-ent de valorisation, les encourageait à mieux observer et

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Les défis de l’évaluation de la douleur chez la personne âgé

permettait de vérifier si leurs interventions et leurs soinsamélioraient le soulagement de leurs patients.

Limites du PACSLAC-F

L’utilisation d’un outil d’auto-évaluation validé est le seulmoyen de confirmer hors de tout doute la présence oul’absence de douleur chez un individu.

La grille PACSLAC-F, tout comme les autresoutils d’hétéro-évaluation de la douleur destinés

aux aînés déments avec capacités réduites àcommuniquer, ne peut être considérée comme

un outil infaillible. Seule une observationattentive, systématique et répétée effectuée

par des soignants compétents et rigoureuxpermet d’améliorer l’efficacité du monitoring dela douleur chez cette population particulière.

En raison de la grande variabilité entre les patients,aucun score PACSLAC-F n’est proposé pour établir avec certi-tude la présence ou l’absence de douleur chez un patient. Ilpeut même arriver qu’il détecte à tort ou ne détecte pas unedouleur chez un patient aux capacités réduites à communi-quer. Pour pallier ce manque de sensibilité, une observationattentive des fluctuations et des tendances des scores obte-nus pour un patient, combinée à une histoire médicale età un examen physique de ce dernier, est fortement recom-mandée. Les scores successifs des questionnaires PACSLAC-Fremplis pour un patient sont compilés dans un journal desuivi continu de la douleur (Fig. 2). Le graphique obtenu per-met de détecter les épisodes de douleur et de vérifier l’effetdes interventions et des mesures de soulagement mises enplace. Ainsi, lorsque ces dernières ne semblent pas procurerl’effet désiré, les soignants peuvent rapidement réévalueret ajuster le plan d’intervention.

Conclusion

La personne âgée a droit à des soins qui, jusqu’à la fin de savie, lui procurent la meilleure qualité de vie possible comptetenu de son état de santé. Ces soins incluent notamment lesoulagement de la douleur, dont la responsabilité incombeaux divers professionnels de la santé. Pour satisfaire plei-nement à cette obligation, les milieux de soins doiventadopter un programme intégré de gestion de la douleurdans le vieillissement qui comprend l’utilisation systéma-tique d’un outil de détection et d’évaluation de la douleuradapté à la sévérité du déficit cognitif de la personne âgée.L’utilisation d’une grille d’observation des comportementsvalidée scientifiquement est le seul moyen qui rend possiblela détection de la douleur lorsqu’un individu devient impuis-sant à s’exprimer efficacement en raison d’une démenceavancée.

Chez les personnes âgées non communicantes, l’usageisolé et ponctuel d’un outil d’hétéro-évaluation oud’observation des comportements ne suffit pas pour gérerefficacement la douleur. Dans un premier temps, il fautchoisir un outil de qualité adapté au soignant qui l’utilise

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t à la clientèle à évaluer. Il faut ensuite l’utiliser systé-atiquement et régulièrement pour détecter et évaluer laouleur, prévoir un monitoring serré des scores obtenus, ins-aurer rapidement des plans de traitement individualisés quiont fréquemment réévalués et favoriser en tout temps unepproche interdisciplinaire concertée.

Ce n’est qu’en respectant ces conditions essen-ielles que les soignants peuvent véritablement relevere grand défi d’offrir la meilleure qualité de vie pos-ible à toutes les personnes âgées, même lorsqu’elleseviennent fragiles, vulnérables et impuissantes à direeur souffrance en raison des graves pertes de capaci-és cognitives et d’autonomie fonctionnelle qui accom-agnent malheureusement les derniers stades de laémence.

onflit d’intérêt

ucun.

POINTS ESSENTIELS À RETENIR :

• l’augmentation de l’espérance de vie à la naissanceet la baisse de natalité accélèrent le vieillissementdes populations ;

• les problèmes de santé susceptibles de provoqueret/ou d’être accompagnés de douleur sont fréquentsdans le vieillissement ;

• les préjugés et fausses croyances liés à la douleurdans le vieillissement sont encore présents etnombreux tant chez les soignants que dans lapopulation en général ;

• une personne atteinte de démence grave s’exprimedifficilement mais conserve sa capacité à ressentir ladouleur ;

• seule l’observation des comportements permetd’obtenir des informations sur la douleur ressentiepar une personne qui ne peut communiquerefficacement avec son entourage ;

• un outil d’hétéro-évaluation approprié et de qualitéutilisé systématiquement et régulièrement permetde détecter et d’évaluer la douleur de la personneâgée qui ne peut communiquer efficacement avecson entourage ;

• le choix et l’utilisation d’un outil d’observation descomportements doivent impérativement s’inscriredans le cadre d’un programme de gestion de ladouleur ;

• un programme qui intègre la sensibilisation etl’amélioration de la formation, un monitoringsystématique, des traitements individualisés etdes suivis en équipes interdisciplinaires maximisel’efficacité des efforts déployés pour gérer la

douleur.

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éférences

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