gestion | assurance qualité

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L’accréditation est une reconnaissance de compétence ou « attestation délivrée par une tierce partie, ayant rapport à un orga-

nisme d’évaluation de la conformité, constituant une reconnaissance formelle de la compétence de ce dernier à réaliser des activités spécifiques d’évaluation de la conformité » (définition donnée par la norme NF EN ISO/CEI 17 000 et 17 011, 2005), ceci en référence aux normes NF EN ISO/CEI 17 025 et NF EN ISO 15 189 et applicables dans les laboratoires publics ou privés.La norme 15 189 n’est applicable que pour les analyses réalisées sur échantillons biologiques humains, aussi un laboratoire souhaitant être accrédité sur la recherche de légionelles dans l’eau par exemple ne pourra le faire qu’à l’égard de la norme 17 025.Le seul organisme français apte à délivrer des

accréditations est le Cofrac.

La certification est une attestation de conformité, « attestation réalisée par une tierce partie, relative à des produits, des processus, des systèmes ou des personnes » (définition donnée par la norme NF EN ISO/CEI 17 000), ceci en référence aux nor-mes de la série ISO 9 000, ISO 14 000 et applica-bles dans les laboratoires publics ou privés.La certification est délivrée par différents organis-mes certificateurs (dont la compétence en matière de certification a fait l’objet d’une accréditation par le Cofrac).La qualification BioQualité constitue la dernière étape d’un accompagnement proposé par les biologistes d’exercice libéral et dont l’objectif est d’aider à la mise en conformité aux exigences du Guide de bonne exécution des analyses de biolo-gie médicale (GBEA) et à la mise en place d’une démarche qualité.La certification HAS (anciennement nommée accréditation Anaes) s’applique aux établisse-ments de soins au regard du Référentiel HAS dont seuls quelques critères concernent le laboratoire d’analyses, qu’il soit public ou privé. Elle est déli-vrée par la Haute autorité de santé (HAS).

Bases documentaires pour la démarche d’accréditationAfin de faciliter le parcours du biologiste au travers de la démarche d’accréditation (mais aussi four-nisseurs et auditeurs), le Cofrac a conçu et élabore régulièrement des documents, téléchargeables gratuitement sur le site www.cofrac.fr. Ces docu-ments appartiennent à deux catégories.

Ref » ; cela signifie qu’ils contiennent des exigences applica-bles et opposables. Ainsi, lors de l’audit d’accré-ditation, si ces exigences n’étaient pas remplies, elles justifieraient de fiches d’écarts. Il s’agit entre autres des documents suivants : LAB Ref 02, LAB LABM Ref 02, LAB Ref 08, GEN Ref 11.

programmes ou des GTA (guides techniques d’accréditation), uti-les aux laboratoires, aux auditeurs et aux fournis-seurs. Les programmes d’accréditation sont des documents élaborés par la Commission technique d’accréditation (CTA) Santé du Cofrac. Leur but est de traduire et d’appliquer les exigences générales de la norme. Le programme 147 (Analyses en immunologie) s’applique à l’immunohématologie, l’immuno-sérologie, l’auto-immunité. Il existe par ailleurs les programmes 143 sur la biochimie, 145 sur l’hématologie, 155 sur la bactériologie et 168 sur la toxicologie.Ces programmes sont peu à peu remplacés par des GTA, dont certains sont actuellement disponibles :– LAB GTA 12 pour la parasitologie et la mycologie médicale,– LAB GTA 04 sur la validation des méthodes,– LAB GTA 06 sur les contrôles de qualité,– LAB GTA 14 sur les incertitudes de mesure,– LAB GTA 20 sur les jurisprudences de la CTA Santé.Au travers de ces guides, le Cofrac met ainsi en place des préconisations, qui ne donneront lieu à des écarts qu’en cas de non-justification, par opposition aux normes et aux documents dits

“Ref”, qui contiennent des exigences. En d’autres termes, une recommandation (ou préconisation) n’étant pas une exigence, la direction du labora-toire peut ne pas la suivre. En tout état de cause et quelle que soit sa décision, elle devra être en mesure de prouver lors de l’audit d’accréditation que les dispositions prises permettent de répondre pleinement aux exigences de la norme.

Les documents contenant des exigencesLe document GEN Ref 11Le document GEN Ref 11 pose les droits

d’usage et les règles générales d’utilisation

de la marque Cofrac. Les informations contenues dans ce document sont à pondérer par la position du Conseil de l’Ordre quant à l’utilisation du logo versus la référence textuelle à l’accréditation.Il indique également les exigences sur la nécessité de pouvoir différencier sans ambiguïté, au sein d’un compte rendu de résultats, les analyses qui sont dans et hors de la portée de l’accréditation.

Le document LAB Ref 08Le document LAB Ref 08 aborde l’expression

et l’évaluation des portées d’accréditation, c’est-à-dire l’énoncé formel et précis des acti-vités ciblées par l’accréditation. Cette portée est dite standard ou étendue, selon que le laboratoire souhaite, ou pas, mettre en œuvre des méthodes qu’il a développées ou modifiées, sous accrédi-tation mais sans évaluation spécifique préalable. Dans le cas d’une portée standard, elle sera fixe ou flexible ; dans le cas d’une portée étendue, elle est toujours flexible. La flexibilité d’une portée donne plus de souplesse, de réactivité, comme le mon-trent les portées A3 et B.

-valence technique. Elle est généralement choisie par les laboratoires et permet, entre deux visites d’accréditation, d’utiliser sous accréditation des méthodes utilisant des compétences techniques déjà démontrées lors des précédentes visites

Les documents de références pour l’accréditation Cofrac

La réforme de la biologie médicale annoncée par le gouvernement prévoit une mise en conformité de chaque laboratoire de biologie médicale, public ou privé, avec la norme internationale EN ISO 15 189. Le biologiste devra faire la preuve de son engagement dans cette démarche, via le Cofrac, seul organisme apte à délivrer l’accréditation. Dans le dédale des recommandations, un fil conducteur semble nécessaire pour faciliter le parcours du biologiste pour engager cette démarche.

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d’accréditation. Il est ainsi possible de changer de méthode pour une analyse donnée.

moléculaire et en toxicologie, dans la mesure où il est possible de mettre en place sous accréditation de nouvelles méthodes, sans évaluation spécifi-que et préalable par le Cofrac, dès lors que cel-les-ci correspondent à des principes de méthodes dont la compétence est déjà démontrée.Il est obligatoire dans ces cas pour le labora-toire de disposer d’une liste à jour des analyses réalisées.

Le document LAB LABM Ref 02Le document LAB LABM Ref 02 donne des explications sur l’accréditation des laboratoires d’analyses de biologie médicale selon la norme NF EN ISO/CEI 15 189 en suivant le plan de celle-ci. Par exemple, à propos du chapitre 4.15 de la norme sur la revue de direction, le Cofrac explique qu’« il est fortement recommandé un intervalle de 12 mois entre deux revues réali-sées par la direction. Si cette durée est dépas-sée, il incombe au laboratoire d’en justifier les raisons. »On y trouve également des notes de politiques du Cofrac permettant d’appréhender le niveau d’exigences attendu, afin notamment que le cadre d’accréditation soit le même pour tous les laboratoires. Les thèmes de ces notes sont la gestion des compétences, l’incertitude de mesure, la traçabilité des résultats de mesure, les avis et interprétations, les comparaisons interlaboratoires, la transmission électroni-que des rapports sur les résultats et la sous-traitance. Voici quelques notes extraites sur l’incertitude de mesure :– « Qu’ils aient ou non l’obligation de rapporter les incertitudes dans les rapports sur les résultats, les laboratoires d’analyses doivent évaluer les incer-titudes associées à ces résultats » ;– « L’écart-type de fidélité peut constituer une esti-mation suffisante de l’incertitude type du résultat de mesure si tous les facteurs listés en 1 ont bien été pris en compte dans l’étude de fidélité. » D’autres notes sont en cours d’élaboration sur d’autres thèmes.

Le document LAB Ref 02De la même manière que le document LAB LABM Ref 02, Le document LAB Ref 02 donne des expli-cations sur l’accréditation des laboratoires mais cette fois-ci selon la norme NF EN ISO/CEI 17 025, en suivant le plan de celle-ci.

Validation des méthodes en biologie médicale (LAB GTA 04)Les recommandations émises dans le document LAB GTA 04 sont présentées par le Cofrac comme étant les plus appropriées pour répondre aux exigences des normes 17 025 comme 15 189 quant à la vérification de performance dans le laboratoire d’une technique analytique ou d’un couple analyseur/réactif. Cette vérification des méthodes s’entend par rapport à la performance annoncée par le fournisseur et donc attendue par le biologiste. Elle est la première étape de maîtrise du processus analytique, indépendam-ment de la phase préanalytique. La “validation” de l’échantillon biologique n’entre pas dans le domaine d’application des recommandations de ce guide.

Que signifie validation des méthodes pour le laboratoire ?Dans la mesure où la méthode à accréditer utilise des coffrets réactifs et, le cas échéant, des auto-mates ayant fait l’objet, par le fournisseur, d’un dossier de marquage CE, il n’est pas question pour le laboratoire de refaire les études de caractéri-sation déjà faites par le fournisseur. Il s’agit de valider, c’est-à-dire de s’assurer que, dans l’en-vironnement du laboratoire (automate + réactifs + tubes + personnel du laboratoire), la méthode répond aux spécifications fixées.

La condition sine qua non est bien évidemment que ces automates et réactifs soient utilisés selon les conditions préconisées par le fournisseur. Ceci explique pourquoi la première recommandation est une lecture attentive par le biologiste du dos-sier fournisseur, et cela idéalement bien en amont de la mise en place de la méthode. Cette lecture attentive lui permettra d’évaluer les informations du fournisseur (contenues dans les notices, fiches techniques et références bibliographiques) par rapport aux besoins de sa population de patients (et donc aux attentes de ses prescripteurs), aux éventuels textes réglementaires et/ou recomman-dations des sociétés savantes (chapitre 10 du guide). Il définira ainsi les critères de performance et les limites acceptables qui lui serviront pour l’étape suivante de validation proprement dite.Le contexte normatif et réglementaire de la valida-tion des méthodes est le suivant : chapitres 5.5.2 et 5.3.2 de la norme 15 189, chapitre 5.4.5.1 de la norme 17 025 et chapitre 1.1c du GBEA.

Comment faire ?Tout d’abord les méthodes d’analyses sont clas-sées selon leurs caractères quantitatif, qualitatif ou semi-quantitatif. Les informations pertinentes à connaître sont présentées dans le chapitre 9 du guide dont est extrait le tableau I ; elles sont accessibles soit par lecture attentive du dossier du fournisseur, soit par expérimentation sur site.

Tableau I. Informations nécessaires à la validation des méthodes.Méthode quantitative Méthode qualitative Méthode semi-quantitative

Spécificité Spécificité Spécificité

Fidélité (répétabilité et reproductibilité) (non applicable) Répétabilité et reproductibilité

Justesse (approche) (non applicable) (non applicable)

Domaine d’analyse (non applicable) (non applicable)

Sensibilité :– limite de détection– limite de quantification

Sensibilité diagnostique Sensibilité diagnostique

Linéarité (non applicable) (non applicable)

Contamination entre échantillons (s’il y a lieu)

Contamination entre échantillons (s’il y a lieu)

Contamination entre échantillons (s’il y a lieu)

Stabilité Stabilité Stabilité

Robustesse Robustesse Robustesse

Valeurs de référence (ex-valeurs normales)

(non applicable) (non applicable)

Interférences Interférences Interférences

Corrélation avec méthode de référence*Corrélation avec méthode déjà utilisée au laboratoire*

Corrélation avec méthode de référence*Corrélation avec méthode déjà utilisée au laboratoire*

Corrélation avec méthode de référence*Corrélation avec méthode déjà utilisée au laboratoire*

* Chaque fois que possible, sachant qu’environ 500 analytes ont des techniques de référence. Par ailleurs, il peut s’agir de la corrélation à une ancienne machine si l’on valide un nouvel automate.

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Chaque fois que cela est possible, il est impor-tant de tracer les raccordements, c’est-à-dire rechercher dans les notices du fournisseur si la technique est “raccordée” à un étalon primaire ou à un CMR (matériaux primaires de référence). Si ce n’est pas possible, il sera plutôt question d’“approche de justesse” et elle sera faite grâce aux données de contrôle qualité externe, ou la confrontation externe du contrôle qualité interne.Pour chaque analyte, le biologiste va indiquer les critères de performance et spécification retenus et tracer les éléments de vérification initiale. Le but de ce dossier de validation de méthode est de conclure par un avis d’aptitude (ou d’inaptitude) de la méthode ou du système analytique. Il ne faut donc pas oublier de formaliser cette conclusion. Dans la mesure où un certain nombre de docu-ments sont collectés pour constituer un dossier de validation de méthode, le guide préconise d’écrire la procédure correspondante, pour laquelle le plan correspondrait à la méthodologie à mettre en œuvre :– présentation de la technique, domaine d’application,– détermination des critères de performance,– détermination des limites acceptables de ces critères,– vérification bibliographique,– mise en œuvre-expérimentation,– compilation et traitement statistique,– conclusion et décision.Le guide contient par ailleurs un certain nombre d’exemples méthodologiques, notamment sur l’évaluation de la répétabilité, la reproductibilité.

Les contrôles de la qualité analytique en biologie médicale (LAB GTA 06)Les recommandations émises dans le document LAB GTA 06 sont présentées par le Cofrac comme étant les plus appropriées pour répondre aux exi-gences des normes 17025 comme 15189. Que le biologiste décide ou non de les appliquer, il devra apporter la preuve que les dispositions prises satisfont pleinement aux exigences de la norme.Le contrôle qualité analytique permet de s’assu-rer, en continu, des performances de l’ensemble équipements-réactifs dans la routine du labora-toire. Il fait ainsi suite à la validation initiale, telle qu’exprimée dans le LAB GTA 04.Le contexte réglementaire et normatif est dense autour de cette exigence : chapitres V.2 et V.3 du GBEA, ainsi que la partie sur l’immuno-hémato-logie érythrocytaire (II.1.2.2) ; chapitre 5.9 de la norme 17025, chapitre 5.6 de la norme 15189.

Au-delà de la validation en continu de la méthode, les contrôles qualité permettent également d’ex-primer l’incertitude sur les résultats d’analyses.

Les différents types de contrôle qualitéIl existe plusieurs formes de contrôle qualité :– le contrôle interne de qualité (appelé cou-ramment à tort CQI) : « Procédure réalisée au sein du laboratoire en association avec la mesure de spécimens de patients pour évaluer si le système analytique opère correctement en fonction de limites de tolérance préétablies. Les matériaux de contrôle interne de la qualité sont ceux utilisés dans ce cadre » ;– le contrôle externe de qualité (appelé cou-ramment à tort CQE) : « Procédure d’évaluation des performances d’un laboratoire par le biais d’une comparaison interlaboratoires réalisée par une tierce organisation. Les matériaux de contrôle externe de la qualité sont ceux utilisés dans ce cadre » ;– le contrôle de trousse (matériau de CQ) : « Matériau de contrôle interne de qualité mis au point et fabriqué pour l’évaluation spécifique d’une trousse d’un dispositif médical de diagnostic in vitro et généralement fourni avec elle » ;– le contrôle indépendant (matériau de CQ) : « Matériau de contrôle interne de qualité mis au point et fabriqué indépendamment de toute trousse spécifique d’un dispositif médical de dia-gnostic in vitro et fourni isolément ».

Choix préalable à la mise en place des contrôles de qualitéLe laboratoire doit disposer d’une stratégie claire : nature des échantillons de contrôle, fréquence de passage, maîtrise statistique des données qui seront collectées...Le guide précise que : « les recommandations du fournisseur sont à prendre en tant que recomman-dations a minima. Il est rappelé que cela relève de la responsabilité du biologiste ». Cette respon-sabilité s’exprime par les signalements éventuels en réactovigilance.Les indicateurs de performance et limites d’ac-ceptabilité choisis avant la mise en place des contrôles (LAB GTA 04) doivent être adaptés et notifiés pour chacun des niveaux et chacun des analytes qui seront contrôlés. Le biologiste prend en compte l’état de l’art et la pertinence clinique (prise en compte de sa population de patients). Il s’appuie sur les recommandations de la Haute autorité de santé, de sociétés savantes ou de groupes de travail, éventuelle-

ment les propres valeurs limites du laboratoire. Ce dernier doit être vigilant quant au respect des éventuelles recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). L’annexe 1 du guide présente des tableaux de spécifications des principales analyses selon Vassault de la Société française de biologie cli-nique, Ricos et CLIA.Le guide développe les différentes modalités d’utilisation des contrôles selon que les métho-des d’analyse sont quantitatives, qualitatives ou semi-quantitatives. Pour les méthodes quantita-tives, le triple objectif de contrôle de la calibra-tion, contrôle continu de répétabilité et justesse, confrontation interlaboratoires est schématisé dans la figure 1.Tout comme pour la validation des méthodes, de nombreuses informations et données sont collectées. Il est donc très important ici aussi de s’assurer de leur bonne organisation documen-taire. Le guide propose de définir une procédure claire, avec formalisation de l’acceptation par le laboratoire de la validité opérationnelle de ses techniques :– présentation de la stratégie du contrôle de qua-lité (buts et objectifs à atteindre),– détermination des spécifications ou limites acceptables,– mise en œuvre (matériaux, fréquence, règles, conduite à tenir en cas de rejets, etc.),– enregistrements et traitement statistiques des données obtenues,– conclusion et décision quant à la validation opé-rationnelle de la technique au regard des limites acceptables fixées.

Les incertitudes de mesure des analyses de biologie médicale (LAB GTA 14)La partie LAB GTA 14 comprend un certain nombre de termes peu utilisés dans la pratique courante mais dont il faut bien comprendre le sens. Au-delà des aspects réglementaires et normatifs (chapitre 4 du GBEA, chapitre 5.4.6 de la norme 17 025 et chapitres 5.5.3 et 5.6.2 de la norme 15 189), ce guide précise quelques évidences comme le fait que « l’incertitude de mesure est de toute façon inhérente à tout processus de mesure » et que, « pour le biolo-giste, connaître ses incertitudes sur les résultats d’analyses [...]est d’une grande utilité pour l’in-terprétation qu’il pourra en faire en termes de performance analytique, mais notamment vis-

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à-vis de ses clients (prescripteurs, cliniciens, etc.) au regard des valeurs de référence et des seuils cliniques/thérapeutiques ». L’importance de cette connaissance est d’ailleurs reprise dans le document LAB LABM Ref 02.L’incertitude est définie comme le paramètre, associé au résultat d’un mesurage, qui carac-térise la dispersion des valeurs qui pourraient raisonnablement être attribuées au mesurande (selon la définition du vocabulaire international de la métrologie ou VIM).

Le mesurandeSelon le VIM, le mesurande est une « grandeur particulière soumise à mesurage ». La première étape est de bien savoir de quel mesurande il est question. Prenons deux exem-ples : le glucose et la prolactine (PRL). Pour le glucose, analyte unique, le mesurande sera différent selon que l’on considère le glucose urinaire, plasmatique sérique ou sur sang total. Pour la PRL, ce n’est pas une molécule qui est dosée mais un mélange d’épitopes qui seront

mis en évidence par des anticorps monoclonaux

s’ajoutent la polymérisation de la PRL et le rapport entre ce qui sera mesuré et ce qui est actif in vivo. Chaque trousse va ainsi reconnaître “son” mesu-rande. Définir le mesurande avec le maximum de précision est donc indispensable.Il est préconisé également d’identifier tous les facteurs susceptibles d’introduire un écart sur le résultat, c’est-à-dire analyser le processus depuis la phase préanalytique jusqu’à la phase postana-lytique, par exemple de la phase préanalytique : préleveur/ordre des tubes/conditions de transport/vacutainer/hémolyse...

Calcul de l’incertitudeCe calcul est abordé pour les trois types d’ana-lyses. Pour les analyses quantitatives, plusieurs techniques de calcul existent, la plus adaptable au laboratoire est celle couplant contrôle interne de qualité (caractéristique méthode) et comparaison interlaboratoire (essai d’aptitude) selon une for-mule expliquée dans le guide.

LAB GTA 20Le guide LAB GTA 20 est un document tampon entre les actuels programmes et leur remplace-ment par un guide technique LABM unique. Par exemple, ce dernier guide donne des préconi-sations en matière de métrologie des enceintes thermostatées (extrait du LAB GTA 20. 6.1.5).

ConclusionLa conclusion de la présentation de ces principaux documents proposés par le Cofrac pour engager une démarche d’accréditation pourrait être : ne pas se laisser décourager par la quantité de tra-vail, commencer par les analyses les plus simples sans oublier d’avoir un plan d’action pour l’en-semble de la portée de l’accréditation. |

ROSE-MARIE LEBLANC

consultant biologiste, Bordeaux (33)

rmleblanc@style-info.com

SourceCommunications de Robin Leguy, responsable d’accréditation des

LAMB au Cofrac, et Jacques De Graeve, CHU Rangueil à Toulouse,

lors du 25e colloque Corata, juin 2008, La Rochelle (17).

Figure 1. Illustration du triple objectif de contrôle qualité des méthodes |quantitatives (calibration ; répétabilité et justesse ; confrontation interlaboratoires).

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