par Thomas Chuzel

La Caravelle

34, av. de l’hippodrome

69890 la Tour de Salvagny

Le Point Vétérinaire / N° 243 / Mars 2004 / 18

Se former / COURS /

Les désordres hématologiques paranéoplasiques sont fréquents,mais peu spécifiques : leur distinction avec les anomalies de même nature,mais d’origine différente est souvent difficile.

es désordres hématologiques sont classi-quement rencontrés lors de l’évolutiond’un processus tumoral et sont parmiles syndromes paranéoplasiques les plusfréquemment décrits, aussi bien en

médecine humaine que chez le chien et le chat.Ces anomalies hématologiques variées consis-tent en des modifications quantitatives del’hémogramme qui portent sur une ou plusieurslignées cellulaires sanguines, ainsi qu’en desanomalies du bilan d’hémostase sanguin. Lesmécanismes pathologiques sont complexes etpeuvent être responsables de diverses affectionsde gravité variable, qui peuvent mettre en jeule pronostic vital de l’animal.Cet article aborde dans un premier temps lesdésordres quantitatifs des lignées sanguines,puis décrit les principales anomalies de l’hémos-tase sanguine rencontrées en oncologie vétéri-naire, chez le chien et chez le chat.

Désordres de l’hémogramme1. Lignée érythrocytaire

! Anémie

L’anémie est le syndrome paranéoplasiquehématologique le plus fréquemment décrit chezle chien et le chat, ainsi qu’en médecinehumaine. L’anémie est caractérisée par uneconcentration en hémoglobine dans le sang,inférieure à 12 g/dl chez le chien et 8 g/dl chezle chat. Environ 20 à 25 % des patients humainsprésentent au cours de leur cancer une anémie,et bien que l’incidence et les conséquences dece syndrome ne soient pas connues avecprécision en médecine vétérinaire, il estprobable que la survenue d’une anémie dégradela qualité de vie des animaux atteints et réduitleur espérance de vie [1, 6, 10, 11]. L’anémieparanéoplasique peut résulter de nombreusescauses (augmentation des pertes sanguines,baisse de la production des hématies ouaugmentation de la destruction des globulesrouges). Trois mécanismes sont toutefoisresponsables de la grande majorité de cesanémies chez le chien et le chat : l’anémiechronique inflammatoire (ACI) et les anémieshémolytiques à médiation immune (AHMI) etmicro-angiopathique (AHMA) [1].

• L’ACI est surtout décrite lors de cancers dissémi-nés et/ou métastasés, que ce soit chez le chien etle chat ou dans l’espèce humaine, mais elle peutse rencontrer dans tout type de néoplasie [6]. Les mécanismes incriminés sont essentielle-ment des perturbations du métabolisme du ferqui conduisent à une accumulation de cetélément dans les monocytes, ce qui le rendindisponible pour l’élaboration de l’hémoglo-bine. D’autres causes, moins fréquentes, ontaussi été décrites : une demi-vie des hématiesdiminuée et une baisse de la productionérythrocytaire médullaire [1, 11]. Lors des examens hématologiques, l’anémieobservée est normocytaire, normochrome etnon-régénérative [4, 6, 9, 12].L’analyse microscopique du frottis sanguin etdu myélogramme n’apporte aucune informa-tion diagnostique. Lors de suspicion clinique,une coloration de Perls peut toutefois êtreréalisée sur le myélogramme et met en évidencel’accumulation de fer dans les monocytes [5, 7]. Devant le manque de signes spécifiques de cetteanémie, des dosages biochimiques qui explorentle métabolisme du fer peuvent être intéressantspour diagnostiquer ce syndrome paranéopla-sique. Ainsi, lors d’ACI, la sidérémie et lacapacité totale de fixation du fer sont basses etla ferritine sérique est subnormale [4, 12]. Le traitement de choix de ce syndrome consisteen l’exérèse de la tumeur sous-jacente. L’utili-sation de sulfate ferreux (10 à 40 mg/kg par voieorale) peut constituer, dans certains cas, untraitement adjuvant intéressant [1].• Des AHMI sont aussi fréquemment associéesà des tumeurs chez le chien et le chat. C’estnotamment le cas lors de lymphomes malins(en particulier ceux qui infiltrent la moelleosseuse) [1, 6, 10, 12], mais toute tumeur peutêtre à l’origine d’une anémie hémolytique [8].L’expression clinique est la même que pour lesAHMI d’origine non paranéoplasique : léthar-gie, anorexie, pâleur des muqueuses, ictère,bilirubinurie et hépatosplénomégalie. L’anémieest généralement modérée, hypochrome,macrocytaire et régénérative [1, 5, 12]. Le frottis révèle une sphérocytose, une anisocy-tose, une polychromatophilie (PHOTO 1) et laprésence d’érythroblastes circulants. Cesderniers sont retrouvés dans toute anémiehémolytique à médiation immune et consti-tuent un signe caractéristique de l’atteinte

LLes anomalies hémato-logiques paranéopla-

siques sont fréquentes chez lechien et chez le chat. Les désordres de l’hémogrammeconcernent toutes les lignéescellulaires. L’anémie est le syn-drome paranéoplasique le plusfréquent de la lignée érythro-cytaire ; les polycythémiessont rares. Les désordres dela lignée leucocytaire sontoccasionnels : la leucocytoseet l’éosinophilie sont souventasymptomatiques, mais la neu-tropénie peut favoriser ledéveloppement d’infectionsopportunistes. Dans la lignéeplaquettaire, les thrombocy-toses sont rares, à l’inversedes thrombopénies qui semanifestent parfois par destroubles de l’hémostase pri-maire. D’autres désordresparanéoplasiques de l’hémos-tase peuvent survenir : hyper-viscosité sanguine liée à unegammapathie monoclonale(hémostase primaire), coagu-lation intravasculaire dissémi-née (hémostase secondaire),etc. Le traitement de choixvise l’affection causale, maisdes traitements spécifiquespeuvent être nécessaireslorsque les symptômes sontsévères.

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Résumé

Désordres de l’hémogrammeet de l’hémostase

LES SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT

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19/ N° 243 / Mars 2004 / Le Point Vétérinaire

immunologique des globules rouges et ducaractère régénératif de l’anémie.La réalisation d’un test de Coombs direct positifà chaud et/ou à froid permet de confirmer laprésence d’anticorps et du complément à lasurface des hématies. Les mécanismes d’une telle sensibilisationérythrocytaire sont dus à une rupture detolérance immunitaire induite par la tumeur. Le traitement des AHMI passe par le retrait dela tumeur responsable. Si cette exérèse ne peutêtre entreprise immédiatement, l’administrationde substances immunosuppressives peut êtreindiquée lorsque le diagnostic causal a été établi.Les corticoïdes à dose immunosuppressive(prednisolone : 2 à 4 mg/kg/j en deux prisesquotidiennes par voie orale) sont le plus couram-ment utilisés [1, 4, 6, 10], mais peuvent masquerl’extension de la tumeur et retarder ainsi lediagnostic étiologique. D’autres traitementsimmunosuppresseurs plus puissants ont aussiété évoqués : l’azathioprine(1) (contre-indiquéchez le chat), la ciclosporine, la cyclophospha-mide(1). Ils restent toutefois réservés aux casréfractaires [1, 11]. Lors de cas sévères, unetransfusion sanguine réalisée en urgence peutêtre salvatrice en attente d’un traitement étiolo-gique ou immunosuppresseur efficace.• Les AHMA, moins fréquentes chez le chien etle chat que les deux précédentes, résultent del’hémolyse intravasculaire qui a lieu dans lesartérioles et les capillaires [9, 11, 12]. Cettehémolyse est causée par la présence de lésionsde l’endothélium artériolaire et/ou de dépôts defibrine, qui fragmentent les globules rougesdans les artères et qui sont responsables del’apparition dans le sang circulant de fragmentsérythrocytaires : les schizocytes (fragmentsd’hématies) et les acanthocytes (hématiesdéformées ayant un aspect régulièrementépineux), facilement visibles lors de l’examendu frottis sanguin [1, 8].La coagulation intravasculaire disséminée(CIVD) est une cause fréquente de ce typed’anémie. Bien que l’hémangiosarcomesplénique soit la principale tumeur responsa-ble de l’apparition d’une CIVD, d’autres typestumoraux (épithéliomas thyroïdiens, adénocar-cinomes mammaires, etc.) peuvent entraînerune CIVD paranéoplasique [4, 8, 10].

Le traitement étiologique réside dans le retraitrapide de la tumeur causale. Une réanimationmédicale agressive (transfusions sanguines,perfusions, héparinothérapie, etc.) est toutefoisnécessaire lors de CIVD, en plus de l’élimina-tion de l’agent causal. • Une origine moins fréquente d’anémieparanéoplasique est l’hypoplasie de la moelleosseuse due à un hyperestrogénisme. Elle estclassiquement rencontrée lors de tumeur descellules de Sertoli chez les mâles et de tumeursde la granulosa de l’ovaire chez les femelles [6,7, 10, 12]. La production d’œstrogènes engrande quantité par les cellules tumoralesprovoque une myélotoxicité marquée, respon-sable de cytopénies isolées ou combinées quitouchent les lignées cellulaires sanguines. Le traitement de cette anémie hormono-induiteest la résection chirurgicale complète de latumeur. Une fois les cytopénies installées, lepronostic est sombre, même après une curechirurgicale complète car la régénérationmédullaire est souvent faible, voire impossible(anémie arégénérative) [1].

! Polycythémie

La polycythémie (ou l’augmentation du nombrede globules rouges) est un syndrome peufréquemment diagnostiqué en oncologie vétéri-naire [11]. De nombreuses autres causes extra-tumorales sont possibles (déshydratation,affections pulmonaires cyanosantes, shuntsartério-veineux, hypercorticisme, polyglobulieessentielle) et doivent être explorées avant depouvoir diagnostiquer une polycythémieparanéoplasique. La production d’érythropoïétine (EPO) en grandequantité est le seul mécanisme responsable del’augmentation du nombre d’hématies, qu’ils’agisse d’une tumeur rénale primitive sécrétanteou d’une réponse physiologique du tissu rénalsuite à l’hypoxie chronique causée par laprésence physique d’une tumeur [1, 7, 9, 12]. Il convient de distinguer les polycythémiessecondaires à la synthèse excessive d’EPO(paranéoplasiques ou hypoxiques) de la polycy-themia vera qui est un syndrome myéloprolifé-ratif chronique responsable d’une augmenta-tion du nombre de globules rouges, issu d’uneprolifération primitivement médullaire. !!

(1) Médicament à usage humain.

PHOTO 1. Frottis sanguin chez un chien : polychromatophilie,anisocytose, sphérocytose et présence d’érythroblastescirculants. Ces modifications de la morphologie des hématiespermettent de suspecter une anémie hémolytique à médiationimmune (x 1000, coloration MGG).

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PHOTO 2. Frottis sanguin chez un chien : jeune polynucléaireneutrophile au stade “Band Form”, reconnaissable par sonnoyau en forme de fer à cheval (x 1000, coloration MGG).

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lATTENTION

Des AHMI sont aussifréquemment associées àdes tumeurs chez le chienet le chat. C’est notammentle cas lors de lymphomesmalins (en particulier ceuxqui infiltrent la moelleosseuse), mais toutetumeur peut être àl’origine d’une anémiehémolytique [8].

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Points forts! L’anémie est le syndromeparanéoplasiquehématologique le plus fréquemment décritchez le chien et le chat.

! Une anémieparanéoplasique secondaire à une hypoplasie de la moelleosseuse est parfoisrencontrée. Le pronostic estsombre, car elle est peu ouarégénérative, même aprèsun traitement étiologique.

! Le diagnostic d’unepolycythémieparanéoplasique est difficile :il consiste à exclure lesnombreuses autres causesnon tumorales.

! Une thrombocytopéniechez un chien ou un chatatteint d’une tumeur n’est pasrare. Elle est toutefois souventsecondaire à lachimiothérapie.

! La CIVD est le trouble de la coagulation le plusfréquent lors de cancers chez le chien ou le chat. Ce syndrome nécessite une réanimation médicaleagressive et précoce.

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Outre les tumeurs rénales, les lymphomes, lestumeurs hépatiques, les fibrosarcomes nasauxet les tumeurs vénériennes transmissibles ontété associés à la polycythémie. Cliniquement, de nombreux animaux atteintssont asymptomatiques ; les autres sont léthar-giques, anorexiques et présentent un syndromepolyuro-polydipsie. Un état d’hyperviscositésanguine peut en outre, être présent lorsd’hématocrite très élevé (> 70 %) avec soncortège de symptômes : rougeur des muqueu-ses (congestion), dilatation artériolaire,hémorragies et thromboses multiples [2, 5, 10]. Le diagnostic d’une véritable polycythémieparanéoplasique est difficile car il convientd’exclure toutes les autres causes. Il est fondésur les résultats de l’hémogramme, du bilanbiochimique, de l’imagerie médicale, del’analyse des gaz sanguins et de la mesure del’EPO endogène [12]. Le traitement étiologique nécessite l’éliminationcomplète de la tumeur causale. Des phlébotomiespériodiques peuvent toutefois aider à réduire laquantité de globules rouges : 20 à 40 ml/kg desang sont retirés à l’aide d’une aiguille de groscalibre, tout en remplaçant simultanément levolume prélevé par un soluté isotonique [2, 11].

2. Lignée plaquettaire

! Thrombopénies

L’étude des thrombopénies paranéoplasiquesdu chien et du chat est envisagée dans la partiedédiée aux désordres du bilan de l’hémostasesanguine, car les principaux signes cliniques dece syndrome se manifestent par des anomaliesde l’hémostase primaire.

! Thrombocytoses

Bien que les thrombocytoses soient fréquentesen médecine humaine chez des patients atteintsde lymphomes et de leucémies [6], elles sontrares en oncologie vétérinaire. Des désordresmyéloprofilératifs ont été décrits comme causede thrombocytose paranéoplasique chez lechien et le chat [7]. Les risques thrombotiques,réels en médecine humaine chez les patientsatteints de thrombocytose massive, ne semblentpas être augmentés chez le chien et le chatatteints de ce syndrome paranéoplasique [6].

3. Lignée leucocytaire

! Leucocytose

L’augmentation du nombre de leucocytes, enparticulier des polynucléaires neutrophiles, estoccasionnellement retrouvée chez des patientsatteints de cancer et cela en l’absence de toutcontexte infectieux [1, 4]. Ces neutrophiliesparanéoplasiques peuvent être parfois supérieu-res à 75 000/ml et sont alors appelées “réactionsleucémoïdes”. Elles sont caractérisées par la présence de formestrès immatures, “blastiques” dans le sang,accompagnée d’une augmentation des stadesjeunes : les “band form” (PHOTO 2). La distinctionentre ces “réactions leucémoïdes” et de vérita-bles leucémies peut parfois être difficile à fairesans avoir recours à un myélogramme [1].

Les tumeurs les plus souvent associées à cephénomène sont les carcinomes tubulairesrénaux, les adénomes rectaux, les carcinomessalivaires et les fibrosarcomes métastatiques [9,10]. Les animaux atteints de lymphomes malinsprésentent souvent une neutrophilie modérée(< 30 000/ml ) [7]. Les mécanismes exacts ne sont pas connus,mais la production de facteurs de croissancetumoraux et la stimulation de la moellesecondaire à la présence de métastasesmédullaires sont souvent incriminées dans lapathogénie de ce syndrome [2, 11].Les animaux atteints ne présentent générale-ment pas de signes cliniques associés à tousles cas de granulocytose se résolvent rapide-ment après le retrait chirurgical de la tumeurcausale.

! Éosinophilie

L’augmentation du nombre d’éosinophilescirculants a aussi été décrite, bien que rarement,en médecine vétérinaire. Des chiens et des chats atteints de lymphomes,de mastocytomes, de tumeurs épithélialessolides ou de sarcomes indifférenciés ontmontré une éosinophilie sanguine significative(> 5000/ml) [6, 9, 12]. Cette anomalie sembleêtre rapportée plus fréquemment lors decancers métastasés, et le pronostic seraitinversement proportionnel à l’importance del’éosinophilie [6]. Bien que la cause reste encore incomprise, laproduction de diverses cytokines et de facteurséosinochimiotactiques (qui attirent les éosino-philes dans le torrent vasculaire ou augmententleur production), a été évoquée [1, 7].Le retrait de la cause entraîne la disparition decette éosinophilie sanguine qui est par ailleurssans incidence clinique.

! Neutropénie

L’observation d’une neutropénie chez un patientcancéreux est très fréquente, mais, le plussouvent secondaire aux traitements anti-tumoraux (toxicité médullaire) ou à la présencede métastases sur la moelle osseuse hémato-poïétique : dans ces cas, il ne s’agit donc pas desyndromes paranéoplasiques.De véritables syndromes neutropéniquesparanéoplasiques ont néanmoins été décrits,associés à des tumeurs variées : carcinomesépidermoïdes, adénocarcinomes thyroïdiens etmammaires. Des mécanismes à médiation immune ont étéproposés pour expliquer la destruction leucocy-taire : la présence d’anticorps anti-neutrophi-les et la production de facteurs inhibiteurs dela synthèse granulocytaire médullaire sont ainsicités [1, 8].Le retrait de la tumeur causale ou l’instaura-tion d’un traitement anti-tumoral entraîne ladisparition de ce désordre. Cependant, chez desanimaux fortement neutropéniques, l’adminis-tration d’une antibiothérapie par voie intra-veineuse afin de réduire les risques d’infectionsopportunistes ou de septicémie peut s’avérernécessaire avant la réalisation du traitementétiologique [2, 5, 11].

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ATTENTIONL’observation d’uneneutropénie chez unpatient cancéreux est trèsfréquente, mais, le plussouvent secondaire auxtraitements anti-tumoraux (toxicitémédullaire) ou à laprésence de métastases surla moelle osseusehématopoïétique :dans ces cas, il ne s’agitdonc pas de syndromesparanéoplasiques.De véritables syndromesneutropéniquesparanéoplasiques ontnéanmoins été décrits,associés à des tumeursvariées : carcinomesépidermoïdes,adénocarcinomesthyroïdiens et mammaires.

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21/ N° 243 / Mars 2004 / Le Point Vétérinaire

Désordres de l’hémostase

1. Troubles de l’hémostase primaireLes troubles de l’hémostase primaire,secondaire à des tumeurs, sont courammentdécrits chez le chien et chez le chat et consis-tent essentiellement en des anomalies de lanumération plaquettaire et en un syndromed’hyperviscosité sanguine (HVS), dû à laproduction par les clones tumoraux degammaglobulines en grande quantité.

! Thrombocytopénies

Les thrombopénies en oncologie humaine etvétérinaire sont généralement des effetssecondaires des traitements de chimiothérapiequi peuvent provoquer une myélosuppressionde ces composés sur la lignée mégacaryocytaire[10]. Toutefois, l’observation d’une baisse dunombre de plaquettes chez un chien ou un chatatteint d’une tumeur n’est pas rare. Denombreuses études rapportent des incidencesélevées de thrombopénies, qui peuvent allerjusqu’à un tiers des chiens atteints de tumeurs(jusqu’à 36 % de chiens thrombopéniques avanttraitement par chimiothérapie [1]).Les types de tumeurs les plus fréquemmentresponsables de thrombopénies sont les lympho-mes de stade IV ou V, les hémangiosarcomes etles adénocarcinomes métastasés [1, 3, 5, 6]. Les mécanismes responsables de ces thrombo-pénies relèvent essentiellement de quatreorigines :- augmentation de la séquestration plaquettaire(lors de tumeur de la rate) ;- consommation excessive (comme lors de CIVDavec les troubles de l’hémostase) ;- diminution de la production secondaire(réduction des facteurs de croissances hémato-poïétiques, action myélosuppressive des œstrogè-nes lors de sertolinomes ou lors d’envahissementmédullaire métastatique massif, la tumeur“étouffant” l’ensemble des autres lignées) ;- une destruction par médiation immune a aussiété évoquée, qui diminue significativement lenombre de plaquettes chez certains chiensatteints de cancer [1, 7].• Les animaux thrombopéniques peuvent êtrenormaux ou présenter des troubles de l’hémos-tase primaire : ecchymoses, pétéchies, hémato-mes immédiats à la ponction veineuse,épistaxis, hématurie, etc. (PHOTO 3). La réalisation d’un hémogramme, associé à unexamen microscopique du frottis sanguin,permet de confirmer la thrombopénie parl’absence ou la faible présence plaquettaire. Cetexamen permet de s’affranchir des possiblesthrombopénies artéfactuelles dues au non-comptage des plaquettes présentes sous formesd’amas plaquettaire. Il permet égalementd’évaluer la présence ou non de micro-thrombo-cytes, plaquettes de petite taille fréquemmentretrouvées lors d’atteinte immunologiqueplaquettaire [3, 4, 12]. Un bilan de la coagula-tion ainsi que la réalisation d’un myélogrammesont néanmoins utiles pour pouvoir rechercherla cause de cette thrombopénie (CIVD, paranéo-plasique, toxique, médicamenteuse, envahisse-ment médullaire, etc.).

• Le traitement de la thrombopénie paranéo-plasique est le retrait de la cause sous-jacente.Néanmoins, comme le risque de survenued’hémorragies spontanées est majeur pour uncomptage plaquettaire inférieur à 20 000/mlune transfusion sanguine de sang frais, quiapporte des plaquettes, peut être nécessaireavant l’établissement d’un traitement étiolo-gique lors de thrombopénies sévères, respon-sables d’hémorragies multiples qui mettent enjeu le pronostic vital de l’animal [3]. L’admi-nistration d’acide epsilon aminocaproïque(1)

(Hémocaprol®), à la dose de 250 mg/m2 deuxfois par jour, par voie intraveineuse est aussidécrite lors d’hémorragie aiguë réfractaire [10]. Lors d’atteinte à médiation immune responsa-ble de thrombopénie, l’administration demolécules immunosuppressives a démontré sonefficacité : corticoïdes à doses immunosup-pressives (prednisolone : 2 à 4 mg/kg/j en deuxadministrations par voie orale), azathioprine(1),ciclosporine(1) [4, 6, 9]. La vincristine(1) à la dosede 0,5 à 0,75 mg/m2, qui est un agent de chimio-thérapie appartenant à la classe des vinca-alcaloïdes (poison du fuseau), a aussi été utiliséedans cette indication avec des résultats intéres-sants pour accroître temporairement le nombredes plaquettes : la numération plaquettaireaugmente environ quatre jours après l’admi-nistration [10, 11].

! Hyperviscosité sanguine

• L’hypergammaglobulinémie, appelée égalementgammapathie monoclonale, est fréquemmentassociée à divers cancers de l’homme et del’animal. Cette affection résulte de la sécrétionexcessive d’immunoglobulines par une lignéemonoclonale tumorale. Ces immunoglobulinespeuvent être des IgG, des IgM, des IgA ou desprotéines à chaîne légère appelées égalementprotéines de Bence-Jones [6, 10]. Les myélomes multiples (maladie de Kahler),les plasmocytomes extramédullaires, certainslymphomes et leucémies lymphoïdes sontsouvent associés à la production en grandequantité de ces gammaglobulines monoclona-les, responsables d’un syndrome d’hypervisco-sité sanguine (HVS) [1, 4, 7, 11].• Les signes cliniques de l’HVS sont dominéspar l’association de troubles circulatoires et !!

PHOTO 3. Hémorragie conjonctivale chez un chien teckel à poils courts âgé de neuf ans présenté pour une PUPD associée une polyadénomégalie. Un lymphome malin multicentrique de haut grade a été diagnostiqué.

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ATTENTION• Les types de tumeurs les plus fréquemmentresponsables dethrombopénies sont leslymphomes de stade IV ouV, les hémangiosarcomes et les adénocarcinomesmétastasés.

• Les signes cliniques de l’HVS sont dominés parl’association de troublescirculatoires et d’anomalies de l’hémostase primairedus à l’augmentation de la viscosité sanguine et de la pression sanguineen raison del’hyperprotéinémiemajeure.

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(1) Médicament à usage humain.

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d’anomalies de l’hémostase primaire dus àl’augmentation de la viscosité sanguine et de lapression sanguine en raison de l’hyperprotéi-némie majeure.L’HVS est ainsi caractérisée cliniquement parl’association de différents signes cliniques [1,4, 5, 8, 9] : - diathèse hémorragique (hémorragies rétinien-nes, purpura, pétéchies, épistaxis) ;- nerveux (ataxie, cécité brutale, convulsions,coma) ;- circulatoire (insuffisance cardiaque conges-tive) ; - rénale (polyuro-polydipsie, protéinurie deBence-Jones).• Le bilan de coagulation montre un temps desaignement augmenté avec une numérationplaquettaire normale. Cette thrombopathiefonctionnelle est due au recouvrement desplaquettes par les gammaglobulines présentesen grande quantité dans le sang, qui interfèrentavec l’agrégation de ces dernières [3, 7, 10].Le diagnostic de ce syndrome paranéoplasiquerepose sur la mise en évidence de ces globuli-nes en grande quantité. La réalisation d’uneélectrophorèse des protéines sériques et/ouurinaires peut être la première étape diagnos-tique de ce syndrome, par l’observation d’un picétroit d’aspect monoclonal dans la zone demigration des gammaglobulines. Les protéinesà chaîne légère peuvent aussi être détectéesdans les urines par la réalisation d’un test deHeller (les protéines de Bence-Jones ne font pasréagir les bandelettes urinaires). • Le traitement de cette hyperviscosité sanguineest dirigé contre l’affection causale. Des phlébo-tomies réalisées en urgence, suivies deperfusions, peuvent toutefois permettre lastabilisation des signes nerveux, en attendantl’établissement du traitement étiologique [4, 10, 11].

2. Troubles de la coagulationEn médecine humaine, les altérations del’hémostase secondaire sont fréquemmentobservées chez les patients cancéreux. Bien quel’incidence reste encore mal connue, il sembleque ces désordres soient beaucoup moinsfréquents chez le chien et chez le chat et qu’ilssoient largement dominés par les coagulationsintravasculaires disséminées (CIVD). La CIVD est le trouble de la coagulation le plusfréquent lors de cancers chez les carnivoresdomestiques [1, 2, 7] ; selon une étude, la CIVDparanéoplasique concernerait près de 40 % deschiens qui présentent une CIVD [1]. Ellecorresponde à la formation de micro-thrombidans les vaisseaux suite à des facteurs initia-teurs, puis à l’installation d’un syndromehémorragique lors de la déplétion des facteursde la coagulation.L’hémangiosarcome (PHOTO 4) est la tumeur laplus souvent associée à une CIVD chez le chien,bien que d’autres types de tumeurs puissent êtreimpliqués (adénocarcinomes mammaires etthyroïdiens) [5, 10, 11, 12]. Les mécanismes responsables de l’établisse-ment de ce syndrome sont nombreux et formentla triade de Virchow [4, 9] :

- production de substances thrombogènes parla tumeur ; - activation plaquettaire suite aux lésionsendothéliales ;- compression veineuse induite par la tumeurresponsable d’une stase sanguine. Les signes cliniques d’une CIVD paranéoplasiquesont identiques à ceux retrouvés lors de CIVDd’autre origine : présence de pétéchies, d’ecchy-moses, d’hémorragies rétiniennes et uvéales, desaignements spontanés divers (épistaxis,hématurie, méléna, etc.). Une dyspnée, une oligo-anurie ou des diarrhées hémorragiques peuventêtre observées, suivant l’importance desvaisseaux thrombosés et des secteurs victimesd’ischémie (poumon, rein, tube digestif, etc.) [4].Le diagnostic de CIVD repose sur la réalisationd’un hémogramme et d’un bilan de coagulationqui montrent une thrombopénie et une augmen-tation des temps de la coagulation plasmatique,associées à une hypofibrinogénémie [4, 12]. Le traitement étiologique nécessite le retraitchirurgical de la tumeur lors d’hémangiosar-come. Une réanimation médicale agressive doittoutefois être entreprise sans tarder : les traite-ments sont alors identiques à ceux entreprislors de CIVD d’origine non paranéoplasique(transfusion de sang, héparinothérapie,perfusions, etc.) [2].• D’autres troubles de la coagulation, anecdo-tiques, peuvent également être observés : c’estle cas de l’hyperhéparinémie suite à la libéra-tion d’héparine par les mastocytomes, enparticulier lors de formes multicentriques oudisséminées de ces tumeurs. La productiond’héparine en grande quantité peut être respon-sable d’une augmentation du temps de saigne-ment et de troubles de l’hémostase lors d’inter-vention chirurgicale [1, 7].

Contrairement aux syndromes paranéoplasiquesdécrits dans le précédent article, la simple miseen évidence de désordres hématologiques nepermet pas une suspicion précoce de tumeurs, enraison de leur caractère non-spécifique (anémie,leucocytose, etc.). Toutefois, l’identification, laprévention et le traitement de ces désordres chezun animal cancéreux permet fréquemmentd’augmenter sa durée de vie, en raison ducaractère potentiellement létal de ces affectionshématologiques (CIVD, neutropénie). ■

Le Point Vétérinaire / N° 243 / Mars 2004 / 22

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PHOTO 4. Volumineuse tumeur spléniquede 4,2 kg (hémangiosarcome) retirée chez un chien beauceron mâle âgé de sept ans,présenté pour une distension abdominale. Une anémie hémolytique micro-angiopathiqueétait associée à la tumeur.

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Rubrique formation

Remerciements aux docteursS. Martoni et T. Jojo pour leur aide précieuse.

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