Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé · • Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital, SIADH Taux de survie fonction du PS, de l’histologie et du stade : meilleur PC

1

Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé

Mathilde Gisselbrecht

Capacité de gériatrie- Février 2011

Généralités• Cancer bronchique primitif = cancer le plus fréquent en incidence

dans le monde• Incidence en augmentation 1 à 5%/an selon les pays• 1ère cause de décès parmi les cancers: 80% des décès surviennent

chez les patients de plus de 60 ans, 20% chez les plus de 80 ans• Au diagnostic: plus de 50% des patients ont plus de 65 ans et 30%

plus de 70 ans

Taux de survie à 5 ans standardisé selon l ’âge. Eurocare II

H tt âge H 65-99 ans F tt âge F65-99Nb cas 129825 78909 43582 27710ASSR% 9.4 7.1 12.6 8.9CI95% 8.8-10 6.2-8.1 11.1-14.5 7-11.2

2

Taux d'incidence standardisés au Monde

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Années

taux

pou

r 10

0 00

0 pe

rson

nes

Hommes

Femmes

Évolution de l’incidence du cancer du poumon

1 Chinaud F. et al. Incidence du cancer du poumon en France métropolitaine de 1997 à 2002: les données du régime général de l’assurance maladie. Rev. Méd. Ass Maladie. 2004; 35 (2): 69-79.

Analyse par classe d’âge: Hommes

Taux d'incidence du cancer du poumon chez les homme s

0

50

100

150

200

250

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Années

Taux

pou

r 10

0 00

0

40-59 ans

60-79 ans

80 ans et +

Classes d’âge


3

Analyse par classe d’âge: Femmes

Taux d'incidence du cancer du poumon chez les femme s

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Années

Tau

x po

ur 1

00 0

00

40-59 ans

60-79 ans

80 ans et +

Classes d’âge


Évolution de l’incidence: femmes de 40 à 59 ans.

Taux d'incidence du cancer du poumon chez les femme s de 40 à 59 ans

0

5

10

15

20

25

30

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Années

Tau

x d'

inci

denc

e po

ur 1

00 0

00

Femmes


4

Taux d’incidence en 2002 par groupe d’âge et par sexe

Taux incidence du cancer du poumon en 2002

0

50

100

150

200

250

20-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 80 ans et+

Classes d'âge

Tau

x po

ur 1

00 0

00 p

erso

nnes

Hommes

femmes


Introduction

Les données de mortalité par cancer du poumon:

� Certificats médicaux des décès.

� Analyse par l’Institut national de la santé et de la recherche

médicale (CépiDc, INSERM).

• Première cause de décès par cancer en France en 2000 chez

les hommes.

• Troisième cause de décès par cancer en France en 2000

chez les femmes.


5

Données de mortalité: cancer du poumonFrance 2000

Hommes Femmes

Nombre absolu de Décès par cancer pulmonaire

22 649 4 515

Décès par cancer pulmonaire / Décès par cancer

24,5% 7,8%

Décès par cancer pulmonaire / Décès toute cause confondue

7,9% 2,2%


6

Rappel histologique

� Carcinomes « non à petites cellules » 80%- carcinome épidermoïdes 29%

- adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchiolo-alvéolaires)

- carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules)

� Carcinomes à petites cellules 18%� Autres plus rares < 5%

Facteurs de risque

• Tabac +++• ATCD familiaux de cancer du poumon• Exposition à un carcinogène: amiante, radon,

hydrocarbure polycyclique• Tabagisme passif• Pollution atmosphérique• Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibroseL’âge n’est pas un facteur de risque mais influence

les choix thérapeutiques

7

Présentation clinique

• Aucun symptôme: facteur de bon PC

• Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée

• Signes d ’envahissement loco-régional: épanchement pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast

• Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau, os

• Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital, SIADH

Taux de survie fonction du PS, de l’histologie et du stade:meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce

Outils diagnostiques• Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic

(80%) tumeur, GG médiastinaux• PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de

glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours)

nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80%extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95%Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose ..

AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d ’extension des lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uro-nephro

• Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d ’obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas

• Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20%• Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG médiastinaux

+++ pour exploration médiastinale dans les cancers résécables avec doute sur atteinte GG

8

Le couple TEP/Scanner comprend en plus du système de détection de positons, un

tomodensitomètre qui permettra de fusionner les images TEP dans le but de localiser, en

cancérologie par exemple, des tumeurs ou des métastases dont le diamètre peut être inférieur au centimètre. La TEP utilisé pour un examen PET-Scan n’utilise que le

fluorodésoxyglucose18 comme produit radioactif.

9

Exemple: la fixation du nodule permet de distinguer nodule bénin et nodule

malin

Globalement bonne sensibilité mais pas très bonne spécificité,bonne VPN

10

Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S

Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm in diameter with a standard CT scan.

Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm diameter with FDG-PET scanning.

CBNPC� Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune)

Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénales

fibroscopie bronchique

extension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopie

extension métastatique: pas de consensus, écho hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scan

� classification TNMStade I T1-2, N0 Stade II T1-2, N1 ou T3, N0

Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1

Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2

Stade IV M+

� Prise en charge thérapeutique

11

TNM staging of lung cancer.

Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S

©2007 by American College of Chest Physicians

Evaluation gériatrique

• Etat général• Autonomie fonctionnelle• Etat nutritionnel• Co-morbidités• Conditions socio-familiales• Troubles de la marche et de l’équilibre• État thymique• Evaluation cognitive• traitements

12

Index d ’activité(ou Performans Status = PS

• 0= Activité normale

• 1=Symptomatique

• 2= Sujet alité< 50% du temps, autonome

• 3= Sujet alité> 50% du temps

• 4= Sujet alité en permanence totalement dépendant

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Traitement chirurgical

• Seul traitement potentiellement curateur

• Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60%

• Pour les stades I, II, certains IIIA

• Morbi-mortalité élevée

• Au delà de 75 ans l ’existence de co-morbidités fait plus souvent récuser l ’intervention. Surgical Oncology 2004

• Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, de la lobectomie vs pneumonectomie

24

Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement initial en fonction du stade au diagnostic

Taux de survie (%)

Années après traitement

stade 2 ans (%) 5 ans (%)

IA 79 61

IB 54 38

IIA 49 34

IIB 41 24

IIIA 25 13

IIIB 13 5

IV 6 1

25

Lung Cancer Study Group dataGinsberg RL et al. Cardiovasc Surg 1983

Age < 59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans

Mortalité post thoracotomie

1.3% 4.1% 7% 8.1%

Survie en fonction de l ’âge après chirurgieM Riquet et coll Cancer Radiother 1997

Survie à 5 ans(%)

Survie à 10 ans(%)

Médiane desurvie (mois)

< 50 ans 52.8 44.6 89

50-64 ans 48.2 32.3 57

65-74 ans 42.3 23.1 43

> 74 ans 21 7.9 24

L ’analyse des causes de décès dans cette étude a montré que chez les plus de 75 ans,49% étaient décédés d ’un autre cancer, 47% des suites de leur cancer, mortalité opératoire 15%.

26

van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379

Survival curves of overall survival of patients

Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and > 65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line = patients aged > 65 years; + = censored case.

< 65 ans

> 65 ans

Surgical treatment for octogenarians with lung cancer

JTO - 2007• Etude aux Pays-Bas entre 1989-2004

• NSCC 1993 patients > 80 ans

• 124 opérés

• Résultats:

�décès post op 4 % (5 pts)

�Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47%

27

Radiothérapie

• Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n’est pas possible

• Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patients

• Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie conformationnelle, hyperfractionnée…)

• La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm

Radio fréquence

• Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm; cette intervention ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation.

28

Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745

A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, rig ht upper lobe squamous cell carcinoma

Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie.

Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités.

Proposition d’un traitement par radiofréquence

Électrode pour la radiofréquence

Scanner de contrôleà 5 ans: persistanced’1 masse tissulaire

mais qui ne prend pasle contraste correspondantà de la fibrose

La chimiothérapie

• Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radio-chimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie.

• Intérêt des sels de platine en association mais problème de la toxicité

29

Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957

Survival curves for best supportive care alone (con trol arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with adv anced NSCLC: the ELVIS study

Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957

Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study

30

Chemotherapy combination increases survival of elderly patients with advanced

lung cancer.

31

Résultats étude IFTC 0501

• Phase III study compared the effectiveness of carboplatin and paclitaxelwith therapy with gemcitabineor vinorelbine in 451 patients with advanced non–small-cell lung cancer between the ages of 70 and 89 years.

• Researchers found that the patients treated with the combination therapy had better overall survival (10.4 months) compared with those who received a single drug (6.2 months).

• Those receiving the combination lived nearly twice as long (6.3 v 3.2 months) without disease progression as well.

32

Traitement d’entretien des stades IIIb/IV

• Objectifs: prolonger la survie et/ou maintenir la qualité de vie

• 2 types principaux� L’entretien de continuation1 des médicaments de la 1ère ligne est poursuivie

après stabilisation ou RO ex: Bévacizumab� La « switch maintenance » (2èmeligne précoce)1 nouveau médicament est introduit après

stabilisation ou RO ex:pémétrexed, erlotinib

33

Chemotherapy in patients ≥ 80 with advanced non small cell lung cancer.

Paul J Hesketh et al. J Thorac Oncol 2007;2:494-8

LUN 6

(≥ 80 ans)

SOO 27

(≥ 80 ans)

S 00 27

(< 80 ans)

N° patientsHomme/femme (%)Stade IIIB/IV (%)PS 0/1 ou 2 (%)Âge médian

26

50/50

23/77

80/20

81

23

39/61

13/87

70/30

82

94

57/43

14/86

64/36

73

Caractéristiques des patients

Traitement reçu:

S0027: Vinorelbine 25mg/m2 3 cycle puis docetaxel 35mg/m2 3 cycleLUN6: docetaxel (Taxotère®) hebdomadaire 30mg/m2 ou toutes les 3 semaines 75mg/m2

toxicité Grade 3/4

>80 PS 0-1

n = 37

n (%)

�80 PS 2

n = 2

< 80 PS 0-1

n = 60

< 80 PS 2

n = 34

Anémie

neutropénie

Thrombopénie

Autre

Décès lié au Trt

2 (5)

11 (30)

1 (3)

28 (76)

1

1 (8)

3 (25)

0

11 (92)

1

3 (5)

24 (40)

0

55 (92)

1

1 (3)

4 (12)

0

32 (94)

2

Réponse au traitement

Complète

Partielle

Stable

Progression

Non évaluable

décès

0

3 (8)

19 (51)

8 (22)

6 (16)

1 (3)

0

1 (9)

3 (27)

4 (36)

3 (27)

0

0

13 (22)

16 (27)

18 (31)

12 (20)

0

0

3 (10)

9 (30)

11 (37)

5 (17)

2 (7)

RP + stabilité 54 % (26/48) ≥≥≥≥ 80 ans vs 46% (41/89) <80 ans

34

Médiane de survie: 7 mois ≥ 80 ans – 11 mois < 80 ans

Médiane de survie: 4 mois ≥ 80 ans – 5 mois < 80 ans

35

Les thérapeutiques ciblées

• Inhibiteur de l ’EGF-R: Gefitinib Iressa®, erlotinib Tarceva®

• Bevacizumab Avastin® inhibiteur de l ’angiogénèse

Prometteurs; pas pour carcinome épidermoidePeu d ’étude chez le sujet âgé

Ramalingamm SS et al. J Clin Oncol 2008

• Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans

• Pas d‘avantage en terme de survie de l’adjonction du bevacizumab

• 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de patients âgés vs 61% patients + jeunes

• Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab

• Problème des co-morbidités cardio-vasculaires

36

Efficacy of gefitinib for elderly patients with advanced NSCC + EGFR mutations

Intern Med 2010

• Etude rétrospective• 9 patients de plus de 70 ans• RP 6 patients • SD 3 patientsTaux de réponse objective 66.7%Taux de survie sans progression 396 joursMediane de survie 523 joursPas de toxicité sévèreCcl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette

population

Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du

stadestade chirurgie Chimiothérapie

adjuvanteChimiothérapie et radiothérapie à visée curative

Chimiothérapie palliative

IA

IB

IIA/B

IIIA, N2

IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale)

IV/IIIB (avec atteinte pleurale)

X

X

X

?

?

X

X

X

X

37

CPC

♥ 27 à 40 % des patients atteints d ’un CPC sont âgés de 70 ans et plus, 10% plus de 80 ans

♥ La dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l ’âge croissant.

♥ Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l ’âge physiologique, de l ’état général, des comorbidités et du contexte socio-économique.

Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d ’opter pour l ’abstention thérapeutique spécifique

Traitement du cancer anaplasique à petites cellules selon le stade

stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative Chimiothérapie

palliative

Localisé

avancé

X

X

L’irradiation prophylactique de l’encéphale doit être proposée pour les patientsrépondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé

38

Table 1. Retrospective Studies of Chemoradiotherapy i n Elderly SCLC Patients-Ex

Study Patient Ages, y

No of Patients Treatment ORR P Overall Survival P

Ludbrook CAV/PE +RT .014c 2-Year .003

<65 55 91% 37%

65-74 76 79% 22%

≥75 43 74% 19%

Treatment of small-cell lung cancer in elderly patientsAthanasios G. Pallis. Cancer 2010

Formes localisées

CAV: cyclophosphamide, adriamycine, vincristinePE: cisplatine, étoposide

Table 3. Attenuated Treatment for Elderly SCLC Patien ts

Study No. of Patients Stage ORR Median OS

Findlay40

Intensive trt 32 LS/ES 84% 16 wk

Less rigorous 34 — 52% 36 wk NS

Shepherd41

No treatment 25 — — 1.1 mo

RT only 20 LS/ES — 7.8 mo

<3 cycles CMT 27 — — 3.9 mo

4-6 cycles CMT 50 — — 10.7 mo

SCLC indicates small-cell lung cancer; ORR, overall response rates; OS, overall survivalLS, limited stage, ES, extensive stage; RT, radiotherapy; CMT, chemotherapy.


Formes avancées

39

Table 4. Platinum-Free Chemotherapy Regimens in Elder ly SCLC Patients

Study Age Limit, y

No. of Patients Stage Treatment ORR Median OS

Hainsworth45 >65 40 ES TXT/GMB 23% 4 mo

Bonn46 >60 41 ES Vin/E 43.9% 9.3 mo

ORR indicates overall response rates; OS, overall survival; ES, extensive stage; TXT/GMB, docetaxel and gemcitabine; Vin/E, vindesine and etoposide.


La prise en charge du cancer bronchique chez les patients âgés de 70 ans et plus en France

E Quoix et coll. Rev Mal Resp 2010

Distribution géographique des 1627 patients inclus

40

Caractéristiques de tous les patients à l’inclusion et selon la catégorie d’âge.

TousN (%)

70-74 ansN (%)

75-79 ansN (%)

≥ 80 ansN (%)

Sexe

Masculinféminin

1318 (81)

309 (19)

Ratio: 5.1636 (83.6)

125 (16.4)

Ratio: 4.2452 (80.9)

107 (19.1)

Ratio: 3230 (74.9)

77 (25.1)

TabacNon-fumeur

Fumeur ou ex187 (11.6)

1430 (84)

56 (7.4)

703 (92.6)

74 (13.4)

479 (86.6)

57 (18.7)248 (81.3)

PS(OMS)

0+123+4

938 (57.9)

481 (29.7)

200 (12.4)

450 (59.7)

218 (28.9)

86 (11.4)

349 (62.5)

158 (28.3)

51 (9.1)

139 (45.3)105 (34.2)63 (20.5)

IMC(Kg/m2)

< 2020-2526-30> 30

200 (13.2)

668 (44.1)

504 (33.3)

143 (9.4)

92 (13.8)

304 (45.7)

189 (28.4)

81 (12.2)

63 (13.4)

229 (48.6)

129 (27.4)

50 (10.6)

45 (18.9)131 (55)

50 (21)12 (5)

Caractéristiques de tous les patients à l’inclusion et selon la catégorie d’âge.

Tous

N (%)

70-74 ans

N (%)

75-79 ans

N (%)

≥ 80 ans

N (%)

Index de Charlson

≤ 2

> 2

1204 (74.3)

417 (25.7)

566 (74.4)

195 (25.6)

408 (73.1)

150 (26.9)

230 (76.2)

72 (23.8)

BPCO

HTA

Diabète

Cancer

IDM

AOMI

IC

AVC

Groupes histologiques

CBNPC

CBPC1371 (84.3)

248 (15.2)

628 (82.5)

130 (17.1)

482 (86.2)

72 (12.9)

261 (85)

46 (15)

C/o les plus de 80 ans: fibro bronchique id, moins de scanner thorax, moins de bilan d’extension

41

Traitement initial selon les catégories d’âge70-74 ans

N (%)75-79 ans

N (%)≥ 80 ansN (%)

Soins palliatifs seulsNonOui

679 (89.2)

82 (10.8)

476 (85.2)

83 (14.8)

210 (68.4%)

97 (31.6)

Traitements

Chirurgie

Radiothérapie

Irradiation cérébrale

Irradiation métas

Chimio

171 (25.2)

136 (20)

6 (0.9)

46 (6.8)

515 (75.6)

11 (23.3)

106 (22.3)

1 (0.2)

21 (4.4)

329 (69.1)

31 (14.8)

55 (26.2)

1 (0.5)

12 (5.7)

132 (62.9)

Type de chimioSels de platineTaxanesGemzarÉtoposideVinorelbine

460 (89%)132 (25.6%)

110 (21%)

132 (25.6%)

146 (28.3%)

244 (74%)79 (24%)

73 (22%)

69 (21%)

108 (33%)

66 (50%)25 (19%)

26 (19%)

38 (28.7%)

41 (31%)

Plus de 80 ans: Monott + fqte

Essai cliniqueNon/oui 718/43 544/15 299/8

Analyse de survie

• Médiane de survie 9.14 mois

• Survie à 1 an 43%

• en analyse multivariée: gpe 70-74 ans, bon PS, absence de tabagisme, IMC élevé ⇒

facteurs PC indépendants d’une survie plus longue

42

IC : intervalle de confiance ; OR : ; PS : performance status.

Tableau 4 - Analyse multivariée d’une survie très courte utilisant la régression logistique et incluant parmi les variables explicatives l’index de Charlson.

Variables OR IC 95 % Wald p

Âge 0,003

75–79 vs 70–74 1,337 0,965–1,853

80+vs 70–74 1,892 1,306–2,742

PS 5,842 4,244–8,042 <0,0001

2 vs <2

>2 vs <2 19,424 12,838–29,39

Tabac

Non-fumeur vs fumeur/ex-fumeur

0,458 0,271–0,774 0,0035

375 pts décédés avant 3 mois

Investigation and management of lung cancer in older adults

Lung Cancer 2009• 367 patients, moyenne d’âge 72 ans, médiane de survie 5.2

mois• 2 gpes : gpe 1 < 75 ans, gpe 2 ≥ 75 ans• Résultats:� Confirmation histologique: 88.2% vs 66.4%� Stadging: 88.6% vs 78.1%� PS connu: 88.6 vs 75.3% (gpe 2 PS + élevé)� Traitement chirurgical: 11.6 vs 6.4%� Chimio ou radiothérapie: 50.9 vs 26.2%� L’amélioration de la survie est associée de façon indépendante

à l’âge + jeune, bon PS, stade précoce, traitement actif� Dans le gpe 2 la médiane de survie est meilleure chez les

patients traités, qd stade précoce et PS bas

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Conclusion

• Pas d ’attitude standardisée• Décision au cas par cas en fonction de différents

facteurs• Sous diagnostic ⇒ sous-traitement• A priori bénéfice du traitement idem sujet jeune

sur patients sélectionnés ✦ Nécessité d ’évaluer de manière plus objective les

traitements✦ Intérêt d ’une formation conjointe des gériatres et

des oncologues✦ Nécessité d ’établir des protocoles de soins

multicentriques

Documents

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