LES EXERCICES PARTICULIERS EN MÉDECINELes exercices particuliers en médecine 3 Dr Jean Robert LAMORTE L’acupuncture est une discipline thérapeutique de la médecine traditionnelle

Les exercices particuliers en médecine

LES EXERCICES PARTICULIERSEN MÉDECINE

G U I D E P R A T I Q U E

Les exercices particuliers en médecine 3

Dr Jean-François GIORLAPrésident de l’URPS Médecins Libéraux PACA

Médecins à expertises particulières…..

La multiplicité des modes d’exercice de notre art nous a amené à élaborerce guide concernant tout particulièrement les MEP (médecins à exercice “dit“particulier) afin d’éclairer tous les confrères sur ces pratiques souvent malconnues et sources de beaucoup de débats et d’idées reçues.

Nos patients nous interrogent quotidiennement sur telle ou telle pratiqueet nous sommes bien souvent démunis pour leur apporter une réponse sincèreet objective.

En préambule je tiens tout particulièrement à insister sur le fait, qu’à monsens, seul un Docteur en Médecine est habilité à pratiquer ce type d’activité,car pour appliquer une thérapeutique il faut faire un diagnostic médical etqu’à ce jour, seuls les médecins sont formés et habilités à l’établir.

La floraison d’une multitude de “praticiens autoproclamés” non médecinsou non professionnel de santé (les NI-NI) issus de certaines écoles, est nonseulement source de confusion vis-à-vis de nos patients, mais, plus grave,peut leur faire courir un risque par des indications non appropriées.

La pratique médicale doit rester entre les mains des médecins et dans cecadre ces modes d’exercice ont toute leur place dans l’arsenal thérapeutiqueque nous pouvons et devons conseiller à nos patients.

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Dr Danielle COLONGEON - BOUKOBZAHoméopathie

Coordonnateur de la commission MEP de l’URPS Médecins Libéraux PACA

Les médecins à exercice particulier (MEP) et autres modes d’exercice assurentdepuis fort longtemps une part non négligeable des soins en médecine libérale.

Ceux que l’on appelle couramment MEP sont des médecins qui utilisent uneméthode thérapeutique spécifique après une démarche diagnostique identique àcelle de l’ensemble de leurs confrères (homéopathie, phytothérapie, acupuncture,ostéopathie, nutrithérapie…)

D’autres modes d’exercice regroupent des médecins qui ont un rôle de consultantexclusif (sexologie, échographie, posturologie, médecine légale…)

Pourtant tous ont été rangés par les caisses d’assurance maladie, dans les années 70,sous le sigle MEP qui recouvre ainsi plus de 53 spécificités différentes.

Il est très difficile de les individualiser et de les répertorier : nombre d’entre euxne sont pas déclarés en qualité de MEP soit parce qu’ils ne sont pas “exclusifs” soitparce que leur spécificité n’est pas reconnue ; c’est le cas de la phytothérapie parexemple.

Il est vraisemblable, cependant, que 60% des médecins ait recours régulièrementou occasionnellement à une pratique MEP.

De même, nous n’avons pas de statistique sur le plan économique. Nombre deces pratiques peuvent générer des économies en termes de santé publique et de “bien-être” de la population et s’inscrivent également dans le cadre de la prévention active :diminution de l’absentéisme par exemple, pour une maman dont l’enfant est moinssouvent malade ; diminution du nombre et/ou de la durée des arrêts de travail pourun lombalgique, diminution de la prise d’anti-inflammatoires, d’antibiotiques,d’antidépresseurs, traitements lourds mieux supportés, prévention des maladiesmétaboliques, optimisation de leur traitement…

PRÉSENTATION

Les exercices particuliers en médecine 3 Les exercices particuliers en médecine 4



Les médecins MEP peuvent mettre à la disposition de leurs confrères une véritableexpertise dans le domaine de la prévention, de la prise en charges de pathologieschroniques, de l’alternative ou de la résistance aux antibiotiques, del’accompagnement des traitements anticancéreux, de la préservation del’environnement (pollution des eaux entre autres)…

Depuis quelques années, on assiste à une forte augmentation de l’utilisation deces thérapeutiques par les patients.

Cet engouement représente une part de marché importante et génère unfoisonnement d’offres de soins d’autant plus fantaisistes qu’il n’existe pas dereconnaissance officielle de la part des pouvoirs publics. Les formations à l’usagedes non médecins, non professionnels de santé, se multiplient. Les thérapeutes autoproclamés font florès.

L’auto médication sauvage, via internet ou les magazines, les produits en ventelibre, la grande épicerie du tout et n’importe quoi, noient les patients qui, ne seretrouvant plus dans cette jungle, demandent conseil à leur médecin traitant.

Ce dernier, confronté à la demande des patients, est souvent peu ou mal informésur les possibilités offertes par les thérapeutiques MEP.

C’est pourquoi nous avons décidé de les faire mieux connaître à l’ensemble denos confrères et l’édition d’un guide nous est apparue comme une solution pertinentepour une première approche.

Ce guide, nous l’avons voulu simple, parfois même schématique, pour que chacunpuisse y trouver un éclairage immédiat.

Nous avons convié à l’URPS Médecins Libéraux PACA, des responsablesd’enseignement et/ou des experts dans toutes les disciplines pour lesquelles cela apu être possible.

Nous leur avons demandé de se conformer à un canevas commun :• La teneur de leur pratique• Le cursus initial• Les formations continues• Les principales indications • Les problèmes inhérents à la pratique

C’était une synthèse très difficile étant donné la complexité de certains exercices.Tous les experts s’y sont prêtés de bonne grâce et nous les en remercions.Par crainte de ne pouvoir être exhaustifs, nous n’avons volontairement cité

aucune école, société savante, syndicat ou enseignement d’aucune discipline, saufcas particulier d’enseignement unique.



Nos confrères intéressés pourront bien évidement se renseigner aisément pourla ou les disciplines concernées.

Ces exercices sont très différents : nous avons cependant dégagé des similitudes.Toutes les formations se déroulent sur une à trois années après les études de

médecine.Il n’existe, pour aucune d’entre-elles, d’initiation dans le cursus des études

médicales.Tous les confrères suivent une double formation médicale continue : la formation

classique dont le DPC obligatoire, et une formation continue dans leur spécificité.Aucune MEP n’est reconnue au niveau des instances officielles.Toutes demandent des consultations longues et souvent des actes techniques

chronophages.Pour aucune d’entre elles, il n’est prévu de rémunération spécifique adaptée.Cet écueil financier et la suppression du secteur II découragent les jeunes

médecins de faire une à trois années d’études supplémentaires sans aucun espoird’amélioration de leur exercice.

Notre commission, à l’URPS Médecins Libéraux PACA a toujours œuvré pour lareconnaissance de ces thérapeutiques.

Ce guide est une “première” et une grande chance pour les MEP de se faire mieuxconnaître de leurs confrères, de certaines instances, voire des patients.

Seul le médecin peut poser le diagnostic qui orientera, in fine, l’indication ounon, d’une thérapeutique spécifique.



Les membres de la commission MEPde l’URPS Médecins Libéraux PACA

Dr COLONGEON - BOUKOBZA Danielle,Coordonnateur de la commission

Dr BESSON Nadine, Rapporteur de la commission

Dr FREDENUCCI Paul

Dr GUEGUAN Jean-Claude

Dr PERRET Jean-François

Dr SABBAH Meyer

Dr SANTINI François-Marie



SOMMAIRE

Acupuncture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Allergologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Aromathérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Auriculothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Diététique Médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Homéopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Hypnose Ericksonienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Médecine Anthroposophique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Médecins Echographistes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Médecine Manuelle Ostéopathique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Médecine Du Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Mésothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Micro-Nutrition, Nutrithérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Phytothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Posturologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Préparations magistrales de phytothérapieréalisées au sein du préparatoire d’une pharmacie . . . . . . . . . . . . . . . 56

Sexologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Sophrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Tabacologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64



Dr Jean Robert LAMORTE

L’acupuncture est une discipline thérapeutique de la médecine traditionnellechinoise (MTC). La MTC est la partie de la médecine qui a pour objet l’étude,l’application et le développement des pratiques et des savoirs médicaux issus dumonde chinois.

Sur le plan technique “acupuncture” est un terme générique désignantl'ensemble des techniques de stimulation ponctuelle physiques ou physico-chimiques (principalement mécanique avec des aiguilles ou thermique avec lesmoxas) des points d'acupuncture à visée thérapeutique.

Les points d’acupuncture sont répertoriés dans la tradition médicale chinoisepar leurs noms, leur localisation et rapports anatomiques, leurs fonctions et lesmodalités techniques de stimulation (en particulier profondeur et inclinaison depuncture).

Le Collège Français d’Acupuncture et Médecine Traditionnelle Chinoise (CFA-MTC) a élaboré en collaboration avec la Société de Formation Thérapeutique duGénéraliste (SFTG) et la Haute Autorité de Santé (HAS) des recommandations debonnes pratiques sur le risque infectieux en acupuncture1 (aiguilles stériles àusage unique, désinfection, hygiène des mains, élimination des déchetspiquants…).

Comme toute discipline thérapeutique l’acupuncture pose la question de sonefficacité et de la pertinence des savoirs mobilisés dans son application.

ACUPUNCTURE




L’ acupuncture en France

La France est le tout premier pays occidental a avoir inclu l’acupuncture dansson système de soins avec les structures d’une discipline médicale :

•1933 : première consultation hospitalière d’acupuncture (ParisHôpital Bichat) ;

•1945 : première société savante occidentale (Société d’Acupuncture) ;•1946 : première inscription de l’acupuncture dans une nomenclature

des actes professionnels ;•1947 : première revue d’acupuncture occidentale (Archives de la

Société Française d’Acupuncture) ;•1947 : premier congrès international d’acupuncture en Occident

(Paris)•1950 : avis de l’Académie de Médecine sur le monopole médical de

la pratique de l’acupuncture ;•1987 : premier diplôme interuniversitaire d’acupuncture dans les

facultés de médecine (Paris, Lyon, Marseille, Bordeaux, Strasbourg,Nantes, Nîmes…).

Formation initiale

Un Diplôme Universitaire estobligatoire depuis 1987 :Diplôme Inter Universitaired’acupuncture (3 ans) puis àpartir de 2007 Capacitéd’Acupuncture (1 an probatoire+ 2 ans de capacité).

Formation Médicale Continue

Elle se fait sous l’égided’Associations de FMC enAcupuncture et MédecineTraditionnelle Chinoise,

regroupées au sein d’une Fédération nationale : la FAFORMEC. Ces associationsassurent la publication de Revues et l’organisation de Congrès et Séminaires.

Société Savante

Le Collège Français d’Acupuncture et Médecine Traditionnelle Chinoise (CFA-MTC) est la société savante des acupuncteurs, il travaille à l’élaboration et lavalidation des contenus scientifiques de formations et de publications.




Evaluation et indications

L’acupuncture a été inscritedans la classification communedes actes médicaux (CCAM) parla Commission d’Évaluation desActes Professionnels (CEAP) dela Haute Autorité de Santé(HAS) dans les indications :nausées et vomissements,douleur, syndrome anxio-dépressif, aide au sevragealcoolique et tabagique.

La première métaanalysepositive a été publiée en 1999portant sur les nausées et lesvomissements post-opératoires2.

En l’état actuel, en se basantsur les seules données de laCochrane Collaboration, lesmétaanalyses dans lespathologies suivantes sontconsidérées comme concluant àun bénéfice potentiel : migraines,céphalées de tension, lombalgies,arthrose des articulationspériphériques, douleur durantl’accouchement, cervicalgies,dysménorrhée, nausées et vomissements postopératoires3.

Dans les mêmes métaanalyses un effet spécifique de l’acupuncture versusfausse acupuncture est mis en évidence dans : nausées et vomissementspostopératoires, arthrose des articulations périphériques, céphalées de tension,lombalgies et cervicalgies2.

En 2014, 2 368 essais contrôlés randomisés étaient indexés dans la base dedonnées Medline, et 5 950 dans la base de données spécialisée Acudoc2, portantsur près de 150 situations cliniques.

De même, 500 revues méthodiques portant sur l’acupuncture étaient indexéesdans Medline dont plus de 300 les cinq dernières années. Le premier consensusprofessionnel réalisé par l’OMS en 1979 listait 43 pathologies4. Une actualisationen 19965 référençait 106 pathologies documentées par des ECR.




Problématiques

On constate une discordance entre les données qualitatives et quantitativesdisponibles et la place effective de l’acupuncture dans la médecine française :enseignement, recherche, inclusion dans les recommandations et les protocolesde prise en charge.

Il existe un paradoxe entre la France pionnière depuis les années trente del’institutionnalisation de l’acupuncture et la lenteur de la diffusion des donnéesdans le champ médical et la pratique quotidienne. C’est sans doute parce que laFrance a été pionnière à une époque de vide de données scientifiques probantesque des réticences se sont installées.

•Plan général : Distinction claire à faire entre l’acupunctureenvisagée d’un point de vue médical et scientifique (les praticiens)et l’acupuncture envisagée d’un point de vue historique et culturel(les sciences humaines). Inscrire l’acupuncture dans lesproblématiques et le contexte médicaux et récuser la terminologiede « médecine alternative ».

•Enseignement : Nécessité d’une information pertinente etactualisée sur l’acupuncture dans la formation primaire dumédecin.

•Profession.

- Nécessité d’une revalorisation de l’acte. La sous- cotationactuelle (en dessous de la cotation d’une consultation demédecine générale) constitue un frein majeur à la pratique,en particulier en secteur 1.

- Résoudre la contradiction institutionnelle entre l’exigenceconstante d’une scientificité et d’un haut niveau de preuvepour la pratique médicale de l’acupuncture et le laisser-fairevis-à-vis des non-médecins.

•Evaluation.

- Evaluation équitable de l’acupuncture : avec les mêmes règlesque les autres disciplines thérapeutiques non-médicamenteuses.

- Prise en compte et inclusion de l’acupuncture dansl’élaboration des recommandations de bonnes pratiques.

1 SFTG & Haute Autorité de Santé. Hygiène et prévention du risque infectieux au cabinet médical ou paramédical. Juin 2007. Recommandations relatives àl’acupuncture proposées et validées par le Collège Français d’Acupuncture et MTC le 23 novembre 2006.2 Lee A et al. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a metaanalysis. Anesth Analg. 1999;88(6):1362-9.3 Barry C, Seegers V, Guegen J, Hassler C, Ali A, Falissard B. Evaluation de l'efficacité et de la sécurité de l'acupuncture. Inserm U669. 2014.4 Bannerman RH. The world health organization viewpoint on acupuncture. American Journal of Acupuncture. 1980;8(3):131-55 Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials. Geneva: World Health Organization. 2003.


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Dr Yann-P atrick MASSABIE

Toujours non reconnue comme spécialité, l’Allergologie, qui concernepourtant un français sur trois, est exercée par seulement 2000 praticiensfrançais dont 600 sont des allergologues exclusifs. Elle nécessite de longuesconsultations, des tests particuliers, enrichis par l’arrivée de l’Allergologiemoléculaire, encore mal organisée au niveau hospitalier sur notre territoireet touchant plusieurs autres spécialités d’organes.

Définition de la pratique

L’allergologie est la discipline qui s’attache au diagnostic, au traitement et àla prévention des maladies allergiques et environnementales.

Elle est très liée à une spécialité plus fondamentale : l’immunologie.

L’expertise de l’allergologue s’exerce au cabinet (interrogatoire rigoureux, testscutanés immédiats ou retardés, EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire),parfois provocation oculaire, mise en place des PAI (Protocoles d’AccueilIndividualisés) ou en hôpitaux/cliniques pour les provocations alimentaires,médicamenteuses, les tests et immunothérapies aux hyménoptères,l’interprétation des tests ISAC (112 IgE spécifiques moléculaires en un mêmeprélèvement) ...

ALLERGOLOGIE


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Enseignement et formation médicale continue

En France, il y a environ et seulement 2000 diplômés en Allergologie. 1/3 des allergologues dits “exclusifs” n’exercent strictement que l’allergologie

et sont considérés comme des médecins à exercice particulier (MEP).2/3 environ des allergologues ont une spécialité reconnue (pneumo-

allergologues, dermato-allergologues, pédiatres-allergologues, ORL-allergologues...)

L’allergologie reste donc une capacité/DESC (Diplôme d’Etudes SupérieuresComplémentaires) qui se pratique en deux années (6 séminaires par an et 40demi-journées de stage) par très grande région (par exemple, dans notre secteur,la formation est assurée par Marseille, Montpellier, Toulouse et Bordeaux).

La formation continue est assurée par de nombreuses réunions ou congrèsrégionaux, nationaux et internationaux.

Les principales indications

- Allergies respiratoires : asthmes, rhinites, conjonctivites- Allergies alimentaires immédiates, digestives, à forme cutanée (eczéma)- Allergies aux hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons)- Allergies médicamenteuses- Eczéma de contact- Urticaires- Problèmes environnementaux (polluants...)- …

Les problèmes

Malgré son 4ème rang au palmarès des préoccupations de santé publique pourl’OMS et le fait qu’un français sur trois est concerné par au moins une allergie,l’allergologie n’est toujours pas reconnue comme spécialité en France.

Cela signifie qu’elle n’est donc pas enseignée en tant que telle aux futursdocteurs en médecine qui, pourtant, y seront confrontés quotidiennement.

Les consultations allergologiques sont longues à la fois pour établir undiagnostic précis mais aussi pour tout ce qui concerne l’éducation thérapeutique(asthme, allergie alimentaire, dermatite atopique...). Ce temps nécessaire, trèsmal rémunéré en secteur 1, est le principal problème des allergologues.

L’arrivée de l’allergologie moléculaire, notamment par l’utilisation d’IgEspécifiques des fractions protéiques allergéniques, rallonge considérablement letemps de consultation.

L’autre problème important est le manque de structures hospitalièresconsacrées complètement à l’Allergologie. Les délais d’attente pour uneprovocation par exemple sont importants.

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AROMATHERAPIE

Dr Alain COLONGEONHoméopathie

Définition de la pratique

L’Aromathérapie est une branche de la Phytothérapie qui utilise pour soignerles Huiles essentielles de plantes, fraction volatile des végétaux.

Ce sont des substances huileuses plus légères que l’eau, non miscibles danscelle-ci, solubles dans l’alcool et tous les corps gras.

Elles sont extraites de différentes parties des plantes, essentiellement pardistillation.

Avicène, Médecin arabe du premier siècle, en parle le premier après avoirdistillé l’huile essentielle de rose. Elle parvient en Europe grâce aux Romains puisest très utilisée, notamment au Moyen-Age. Mise un peu de côté après l’arrivéedes médicaments de synthèse, elle revient sur le devant de la scène grâce àMaurice Gratefossé au XXe siècle qui crée, vers 1928, le terme d’Aromathérapie.Le Docteur Valnet la développe, puis Pierre Franchomme découvre leschémotypes. Aujourd’hui elle est très utilisée par de nombreux patients etprofessionnels de santé.

Les huiles essentielles contiennent de nombreux principes actifs, parfois plusde 200. C’est le “totum”, l’ensemble de ceux-ci dans leurs proportions naturellesrespectives, qui détermine l’activité et non un principe actif en particulier.

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Elles s’utilisent en général diluées, plus rarement à l’état pur, par voie généraleou locale.

•Par voie locale, à visée générale ou locale :

- A visée générale : sous forme de massages, au niveau despoignets par exemple, après dilution dans une huile végétale.

- A visée locale : pour les pathologies cutanées ou muqueuses.Sous forme liquide après dilution dans un solvant approprié,en ovules gynécologiques, parfois pures (une goutte pure surun aphte par exemple).

•Par voie générale : en dilution sous forme liquide, en gélules,suppositoires, par adsorption sur un comprimé neutre, à fairepréparer à l’officine.

• Par voie olfactive : à diffuser ou à respirer sous forme d’inhalationssèches (quelques gouttes sur un mouchoir à respirer plusieurs foispar jour) ou humides (quelques gouttes dans un bol d’eau chaude).

Il faut toujours utiliser des HE 100%naturelles dont la qualité et la variété sontattestées par chromatographie, ce quiimpose de bien connaitre le laboratoireauprès duquel le pharmacien se fournit.

Les HE doivent être conservées enpetits flacons de verre teinté, fermés, àl’abri de la lumière dans une boite encarton.

Les principales indications

Leurs indications thérapeutiques sont larges. Principalement :- Les pathologies infectieuses de toute nature, locales ou générales.- Les douleurs : rhumatologiques, traumatologiques, dentaires,

céphalées…- En gastro entérologie, dans l’ensemble des troubles fonctionnels et

en appoint du traitement des pathologies inflammatoires.- Les pathologies psychiques, hors psychoses, et neurovégétatives.- Phlébologie, hémorroïdes.- En gynécologie : l’équilibre hormonal de la femme, les pathologies

infectieuses, la ménopause.

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Correctement utilisées, elles ne sont responsables d’aucun effet secondairesérieux, mais leur concentration ne tolère aucune ”fantaisie”. Les risques debanalisation, mésusage, surdosage existent bel et bien. Elles ne devraient êtreprescrites que par des Médecins ou au moins professionnels de santé habilités.

Enseignement et formation médicale continue

La formation se fait comme en phytothérapie dans des écoles privées, ou enfaculté de Médecine et pharmacie (DU, DIU).

La formation continue se fait sous forme de congrès et de publications.

Les problèmes

Les problèmes de l’exercice sont les mêmes que ceux de la Phytothérapie :non reconnaissance par les instances officielles, consultation longue et sansrémunération spécifique, formation longue (trois ans en moyenne pour undiplôme de phytothérapie et aromathérapie), fermeture du secteur II.

Un problème supplémentaire : le phénomène de mode actuel, fait quel’automédication sauvage (magasins spécialisés, épiceries Bio, voire stands surles marchés) donne un sentiment d’innocuité aux patients. Nous risquons, à plusou moins long terme, de voir se multiplier les accidents.

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AURICULOTHERAPIE

Dr Michel MARIGNAN

L’auriculothérapie est une approche thérapeutique née dans les années 50,qui consiste à stimuler des zones précises du pavillon auriculaire (notamment aumoyen d’aiguilles) dans le but de remédier à diverses affections.

L’auriculothérapie ne prend pas ses sources conceptuelles dans l’acupuncturechinoise (pas de notion fondatrice de méridien ou d’énergie) mais dans les travauxdu Docteur Paul Nogier, médecin lyonnais (1908 – 1996). Son action reposeessentiellement sur la somatotopie neuro-anatomique qui permet de construiredes représentations topiques cutanées des différents organes du corps sur lepavillon de l’oreille (par l’intermédiaire des neurones du tronc cérébral grâce àdes convergences neuronales) et l’induction de réponses neuronales ethumorales. L’auriculothérapie est une technique de base exclusivementscientifique.

Sa pratique est réservée aux médecins. Il existe des formations nationalesspécifiques dont un DIU.

Définition de l’expertise et de ses modalités

La pratique de l’auriculothérapie s’inscrit dans une démarche de médecineconventionnelle bien que souvent étiquetée comme non conventionnelle. Elle estreconnue par l’OMS. Son exercice est réservé aux médecins, qui doivent être à

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même d’en poser les indications, limites et contre-indications. Quand elle utilisedes aiguilles, elle utilise uniquement des aiguilles stériles à usage unique.

Ce n’est qu’à partir d’un diagnostic précis, étayé par le savoir médical et toutson arsenal que le médecin peut proposer ce type de traitement, en fonction desdonnées actuelles de la science. Sa mise en œuvre nécessite la connaissance dudomaine et un matériel spécialisé et dédié à sa pratique.

Formation requise

L’auriculothérapie n’est pas abordée dans le cursus des étudiants en médecineet nécessite une formation complémentaire volontaire. Son enseignement enFrance repose essentiellement sur deux structures :

•Un enseignement historique et évolutif, au sein d’une école crééepar le Dr. Paul Nogier, le GLEM (Groupe Lyonnais d’EtudesMédicales) qui se fait en 12 séminaires de 2 jours répartis sur 2 ans(150 heures), avec contrôle de connaissances et soutenance d’unmémoire,

•Une formation universitaire (DIU), récente, en 14 séminaires de 2jours, aussi sur 2 ans.

Il n’existe pas de DPC en auriculothérapie à ce jour.

Indications principales

Les praticiens revendiquent principalement lesindications suivantes: la douleur même sévère etles troubles musculo squelettiques (TMS), lestroubles posturaux, les dépendances, les troublesneurofonctionnels de l’enfant ou de l’adulte (tic,bégaiement, énurésie, trouble du langage, del’écriture), les syndromes anxio-dépressifs, lesallergies, l’eczéma, les infections ORL récidivantes,les troubles du métabolisme, les troubles du cyclemenstruel, de la sexualité, la préparation àl’accouchement, l’hypofertilité, les troubles de laménopause et divers troubles fonctionnels.

Problèmes actuels de cette expertise

L’auriculothérapie est une approche de choix et une alternative efficace dansla prise en charge de nombreux troubles fonctionnels. Etant une pratiquethérapeutique considérée non conventionnelle, elle a fait l’objet d’essais en simpleet en double aveugle. L’INSERM a rédigé un rapport très complet à ce titre.

L’auriculothérapie étant une technique de régulation fonctionnelle d’organes,

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de fonctions ou de segments du corps, elle ne peut fonder ses indications que surune approche tout à fait conventionnelle du malade : interrogatoire, examenclinique, prescription éventuelle d’examens complémentaires afin de faire undiagnostic positif, différentiel et surtout étiologique.

Le médecin pratiquant ou envisageant de pratiquer un traitementd’auriculothérapie doit donc au préalable en poser l’indication, au besoin enfaisant appel à des confrères de spécialité avec lesquels il aura un discoursconventionnel. Le traitement par auriculothérapie est donc la conclusion d’uneapproche médicale, c’est un plus, un complément thérapeutique innovant et nonune fin.

Par méconnaissance de ses possibilités thérapeutiques, l’auriculothérapien’est pourtant pratiquement jamais proposée dans l’arsenal thérapeutique, saplace exacte dans une prise en charge multi thérapeutique est mal connue etdevrait donc être mieux évaluée.

L’auriculothérapie n’est pas une technique spéciale de l’acupuncture car ellene fait pas partie de la médecine traditionnelle chinoise.

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DIETETIQUE MEDICALE

Les Membres Experts de la Commission

Méthode

En procédant à l’évaluation des pratiques alimentaires, la détection des erreurset des troubles des comportements alimentaires, il est possible de redéfinir unnouveau modèle d'alimentation adapté au mode de vie du patient. Un suivi estnécessaire pour explorer les problèmes intercurrents et les récidives d'échec.

La relance de la motivation est essentielle. L'analyse du trouble par le patientainsi qu’une réponse adaptée, lui permettent de progresser pour améliorer saqualité de vie, son bien-être et sa santé.

Le but de cette méthode est d'améliorer les comportements et les pathologiespar la modification de l’alimentation, en associant éventuellement descompléments alimentaires.

En constante évolution, elle prend en compte les critères culturels, sociaux etles évolutions sociétales.

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Principales indications

Le suivi du surpoids, des colopathies, des insuffisants rénaux, des intolérancesalimentaires, des dysorexies, de la personne âgée.

Quelles sont les limites?

Elles peuvent être liées au patient dans sa difficulté à mettre en place de façondurable une modification de son comportement alimentaire et à la méthode elle-même: la diététique médicale ne peut pas prétendre tout améliorer.

Formations

Il existe des DU et DIU dans différentes facultés ainsi que des formationsprivées (laboratoires).

•Des FMC sur la relation patient-médecin,•Des FMC en diététique•Beaucoup de mises à jour se font par les lectures

Problèmes

La relation médecin patient est primordiale, nécessitant une connaissance duvécu du patient et donc une consultation longue et personnalisée pour atteindreun consensus sur la pratique alimentaire et sur l'utilisation de complémentsalimentaires.

•La première consultation dure en moyenne une heure.•Il n’y a pas de reconnaissance des instances officielles•Il n’existe pas de cotation spécifique.•Depuis 1989 la suppression de l’accès au secteur II rend difficile la

pratique de la diététique médicale.

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HOMEOPATHIE

Les Membres experts de la commission.

L’Homéopathie a été fondée en 1796 par un médecin allemand SamuelHahnemann. Au cours de ses recherches, il avait constaté que lesintoxications au quinquina provoquaient une fièvre de type palustre. Il endéduisit que si ce produit pouvait déclencher la fièvre il devait avoir aussila capacité à réduire cette fièvre intermittente en l'administrant à doses trèsfaibles. En cela Samuel Hahnemann rejoignait Hippocrate : "similiasimilibus curantur" (les semblables sont soignés par les semblables).

Définition

L'homéopathie est une approche qui s'appuie sur deux principes fondamentaux :la similitude et la dose infinitésimale (cf définition d'Hahnemann) :

”Toute substance qui, administrée à dose forte, voire toxique, à l’homme en bonnesanté, déclenche des troubles précis devient, après dilution, donc à dose faible, leremède capable de faire disparaître ces mêmes troubles lorsqu’ils sont rencontréschez un malade”.

Ex : la piqure d’abeille donne un œdème et une douleur brûlante améliorée parle froid et aggravée par le toucher léger.

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Apis en homéopathie sera utilisé, en rhumatologie, ou sur d’autresphénomènes inflammatoires à condition de retrouver les signes princeps décritsci-dessus.

La mise en œuvre du semblable implique l'utilisation de doses ditesinfinitésimales: les doses homéopathiques.

Elles consistent en la dilution et la succussion progressive de la substance debase en multiple de 10 ou de 100 appelées décimales ou centésimalesHahnemanniennes (ex : 2DH ou 5CH).

Les Pathogénésies

La mise en œuvre du principe de similitude implique que l'on connaisse lessymptômes provoqués sur l'homme sain par les différentes substancesexpérimentées : animales, végétales, minérales, microbiennes...

Les pathogénésies sont le recueil de l’ensemble des symptômes ou effetstoxicologiques résultant de l’intoxication aiguë ou chronique de quelque originequ’elle soit.

L'expérimentation pathogénétique est faite en administrant de manièrerépétitive à un individu en bonne santé, la substance à expérimenter à dosesinfinitésimales.

Ces pathogénésies sont rassemblées dans la matière médicale homéopathique.

La notion de terrain

L’homéopathie implique une prise en considération du terrain du patient quiexplique et sous-tend la maladie aiguë, modulant sa réponse personnelle àl’agression dont il est victime.

Le terrain d’un individu peut se définir comme : l’ensemble de sescaractéristiques morphologiques, physiologiques, métaboliques, psychologiques

conditionnant ses possibilitésréactives normales etpathologiques.

Une part en estprédéterminée, l’autre estacquise, modulée par descontraintes en provenance dumonde extérieur, depuis lafécondation jusqu’à la période oùnous voyons le malade.

Le terrain se définit par deuxparamètres fondamentaux : laDiathèse et la Constitution

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La Diathèse

Elle caractérise l'être humain dans le temps, elle est donc évolutive. Ellepermet d’intégrer dans l’analyse du patient, son passé, son présent, son devenir.

La Constitution

Elle est typologie, donc appuyée sur la morphologie.

Indications

L’Homéopathie recouvre tous les champs de la médecine. Les remèdes peuventêtre administrés seuls ou en complément d'un traitement allopathique classiquepour en potentialiser les effets ou aider à en diminuer la iatrogénie.

Formations

Il existe un enseignement universitaire : DU, DIU dans certaines facultés•Des écoles privées•Des sociétés savantes.•Des syndicats.•La durée du cursus est de trois ans en moyenne.

La formation médicale continue est assurée par des EPU, des groupesd’échange de pratique entre pairs, des congrès régionaux, nationaux,internationaux, ainsi que la littérature : revues de sociétés savantes et syndicales.

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Problèmes

•Consultations longues et sans rémunération spécifique•Formation longue (trois ans en moyenne)•Fermeture du secteur II et non-mise en place d’une tarification

spécifique•Disparition de souches homéopathiques et de dilutions (monopole

et incidences des investisseurs financiers et directives européennes)qui posent un réel problème aux praticiens.

•Forte poussée de la mode de l’auto- médication : les patients sesoignent seuls avec des publications de vulgarisation ou sur conseilsde personnes non qualifiées. Les résultats sont faibles bienévidemment induisant parfois un sentiment de méthode réservée àla “bobologie”, le patient ne sachant pas toujours à qui s’adresser.

Conclusion

Pour l’Homéopathie comme pour toute médecine, le premier principe est“primum non nocere, deinde curare”, avant tout ne pas nuire, ensuite soigner.

N’oublions pas qu’établir une prescription homéopathique c’est aussi etd’abord faire un diagnostic, un pronostic et évaluer l’intérêt de ce traitement parrapport au traitement allopathique de référence.

"La plus haute et même l'unique vocation du médecin est de rétablir la santé despersonnes malades c'est ce que l'on appelle guérir"*

*Samuel Hahnemann ORGANON de l'art de guérir 6° édition traduction Pierre Schmidt 1948

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HYPNOSE ERICKSONIENNE

Docteur Serge MELLOULPsychiatre libéral

Lorsque l’on parle d’hypnose, l’idée reçue la plus fréquente est celle d’un sommeilpendant lequel la personne passive est sous la domination complète de l’hypnotiseurqui pourra exercer son pouvoir.

Un psychiatre américain, MILTON H. ERICKSON (1901 – 1980) a permis demodifier toutes ces idées reçues essentiellement par sa pratique originale del’hypnose en psychothérapie. Pour lui, l’hypnose est à la fois un état, une technique,et en même temps un mode relationnel privilégié.

Un état : selon Erickson, tout le monde a la capacité d’entrer en transe hypnotiquespontanément. Il s’agit d’un état de dissociation naturel et habituel pouvant seproduire dans beaucoup de circonstances de la vie quotidienne (sorte de rêverieintérieure).

Une technique :•La transe hypnotique formelle a pour objectif d’accroître cet état

dissociatif afin d’accéder à l’inconscient. Pour Erickson, l’inconscientest le réservoir de ressources et de créativité du sujet qui lui permettrade surpasser ses difficultés. L’état de transe permet d’y accéder.Ce qui caractérise cette pratique est l’utilisation de suggestionsessentiellement indirectes destinées à produire l’état hypnotique aucours duquel viendront s’insérer d’autres suggestions plutôt de type

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métaphorique à visée thérapeutique. La métaphore est un langage quis’adresse plus au cerveau des émotions qu’au cerveau cartésien. Leconte métaphorique est une forme plus élaborée qui permettra une plusgrande identification du sujet au héros du conte pour atteindre desobjectifs précis (par exemple la cicatrisation de blessures émotionnellesparfois très anciennes).

•L’hypnose conversationnelle s’intègre volontiers à un entretien.Un mode relationnel privilégié : il s’agit d’une relation particulière entrele patient et le thérapeute axée sur la confiance, l’observation,l’empathie mais aussi l’intuition.

Indications de l’hypnose

- En psychiatrie, il s’agit d’un outil thérapeutique et non d’une thérapie. Aussi,avant d’envisager son utilisation, un bilan psychologique approfondi permettra demieux appréhender la problématique afin de faire du « sur mesure ». Classiquementson efficacité est réelle dans l’anxiété psychique et physique pouvant aller jusqu’auxcrises de panique. Il est également utilisé dans les états dépressifs en complémentdu travail psychothérapeutique verbal. Son action dans les phobies, les TOCS, lestroubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie) et le syndrome de stresspost-traumatique a été reconnue.

- En médecine générale, l’hypnose est utilisée pour aider à apaiser les douleurs,qu’elles soient chroniques (migraines, lombalgies, douleurs cancéreuses) ou aiguës(grands brûlés). Elle a été mise en place également pour la rééducation deshémiplégiques. Elle peut être utilisée dans les addictions de toutes sortes (tabac,alcool, drogue…) parallèlement à d’autres prises en charge.

- En dermatologie : eczéma, zona, psoriasis, pelade.- En ORL : vertiges, acouphènes.- En pneumologie : asthme.- En soins dentaires : utilisation au cours de l’acte pour diminuer l’anxiété et le

ressenti douloureux.- En cardiologie : action sur la composante psychologique de certains troubles du

rythme cardiaque et dans l’hypertension artérielle essentielle.- En anesthésie : Depuis 1992, le professeur Faymonville à Liège a relancé

l’utilisation de l’hypnose en anesthésie moderne (9000 patients opérés sous «hypnosédation » dans son service avec seulement 18 échecs). Elle permet la réductionmédicamenteuse (sédatifs, analgésiques) en anesthésie locale.

- En soins palliatifs : l’hypnose peut être d’une grande aide pour accompagnerles personnes en fin de vie.

- En pédiatrie : l’enfant est très réceptif à l’hypnose. Dans cet état il accèdefacilement au monde imaginaire grâce aux contes. Aussi son action dans l’énurésie,l’anxiété, les troubles du sommeil, les symptômes psychosomatiques mais aussi en

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complément dans le cadre de la prise en charge de pathologies sévères.- En gériatrie : utilisation de l’hypnose dans le cadre de consultations mémoire.- En gynécologie : l’hypnose est intéressante tout au long de la grossesse mais

aussi au cours de l’accouchement afin de réduire le stress, les douleurs et l’anxiété.- En sexologie : chez la femme : les troubles du désir, la frigidité, le vaginisme. chez l’homme : les difficultés d’érection d’origine psychique, l’éjaculation prématurée.

Mais il ne faut pas oublier que l’hypnose est avant tout un outil mis à la dispositiondu patient d’où l’intérêt de l’apprentissage de l’autohypnose afin qu’il soit autonome.

Contres indications absolues de l’hypnose

•Absolues : les psychoses (paranoïa, schizophrénie) et la dépressionmélancolique.

•Relatives : personnalité border-line, attente d’une action magique.

Formations

Formations Universitaires : DU d’hypnose en faculté de médecine (durée 1 an).

Formations privées : elles se sont multipliées ces dernières années devantl’engouement que suscite cette pratique. En particulier, depuis 25 ans, ont été créésdans toutes les régions de France, avec l’aval de la fondation Erickson aux USA, des

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instituts Milton H. ERICKSON regroupés au sein de la confédération francophoned’hypnose et de thérapies brèves qui organise, tous les 3 ans, un congrès francophone.

Les formations sont ouvertes aux médecins, dentistes, infirmiers, sages-femmes,psychologues, l’exercice se faisant dans le champ de leurs compétences.

Le coût de ces formations est variable et dépend essentiellement de l’objectif allantde l’initiation à la formation complète (cf les sites concernés).

Rémunération

•Médecin secteur 1 : aucun tarif spécifique prévu par la sécuritésociale, certains praticiens la pratiquent hors sécurité sociale.

• Médecin secteur 2 : dépassement pour l’hypnose.

Durée de la séance : variable selon le praticien, en moyenne 30 minutes.

Revues : il existe, depuis 2006, une revue trimestrielle “Hypnose et thérapies brèves”.

Problèmes :

Non reconnaissance financière du temps passé à la préparation d’une séanced’hypnose ainsi que du temps et de l’énergie nécessaires au déroulement de cetteséance.

Existence de non professionnels de santé exerçant l’Hypnose.

Résumé

L’hypnose Ericksonienne est à la fois un état, une technique et un mode relationnelprivilégié avec le patient.

C’est un outil thérapeutique puissant utile dans des domaines médicaux trèsdifférents (allant de la psychiatrie à l’anesthésie en passant par différentes disciplinesmédicales).

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MÉDECINE ANTHROPOSOPHIQUE

Dr Alain BOURDOTHoméopathie

Née au début des années 1920 de la collaboration d’un groupe de médecins dont leDr Ita WEGMAN avec Rudolf STEINER, philosophe et fondateur de l’anthroposophie,pratiquée dans de nombreux pays, en particulier européens, elle repose sur uneconception de l’être humain caractérisée notamment par la conscience de soi et laliberté, et ses liens avec la nature. Son objectif est de mobiliser les capacités d’autonomieet d’autorégulation du patient, et de réorienter ses facultés d’auto-guérison.

Définition, modalités

Médecine intégrative, la médecine anthroposophique est un système médicalprenant en compte les données de la médecine conventionnelle auxquelles s’ajouteune observation de l’homme qui englobe, par méthode, les niveaux d’organisationcorporelle, physiologique, psychologique et individuel.

La prise en compte de la dynamique vivante de ces quatre plans dès l’étape durecueil de données, selon une séméiologie spécifique, permet de reconnaître commentles interactions de ces différents niveaux constitutifs s’articulent dans les troissystèmes fonctionnels ou modalités suivants :

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•Système neurosensoriel : prédominant dans le système nerveux et lesorganes sensoriels, il comprend toutes les fonctions d’intégration desperceptions, forces ou substances extérieures et de communicationexterne ou interne.

•Système du métabolisme et des membres : prédominant dans lestissus et organes notamment viscéraux et musculaires, il englobe toutesles fonctions de production de substances, de mouvement et de chaleur.

•Système rythmique : reliant et équilibrant les deux précédents, lesadaptant l’un à l’autre, particulièrement dans les fonctionscardiovasculaires et respiratoires, il comprend l’ensemble des rythmesde l’organisme.

Intégrés aux résultats du diagnostic conventionnel, ces éléments conduisent à unestratégie thérapeutique utilisant aussi bien les ressources de la médecineuniversitaire que celles des thérapies plus particulièrement anthroposophiques :médicaments spécifiques, répertoriés notamment dans le Codex pharmaceutiqueanthroposophique (APC), pour une grande partie préparés selon des procédéshoméopathiques, et selon des modalités conformes aux pharmacopées nationales oueuropéenne, en plus des thérapies non médicamenteuses comme l’eurythmiethérapeutique (art du mouvement à visée thérapeutique), les art-thérapies, les soinsinfirmiers.

La médecine anthroposophique peut de ce fait être pratiquée par des médecinsgénéralistes, mais également dans le cadre d’une spécialité, par exemple pédiatrie,dermatologie, gynécologie, cardiologie, psychiatrie, etc.

Formation requise

La formation s’adresse à des médecins diplômés et à des étudiants en médecineen fin d’études. Seuls les médecins peuvent pratiquer la médecine anthroposophique.

Formation de base, structurée sur 3 ans, suivie d’une formation continue, pouvantaboutir à une certification sur la base des critères de la Fédération internationale desAssociations médicales anthroposophiques (IVAA). L’IVAA est co-auteur et signatairedes Model Guidelines for the Practice of Complementary Therapies (CAM) by MedicalDoctors in the European Union, et a par ailleurs édité des recommandations pour laformation médicale et des recommandations de bonne pratique médicaleanthroposophique.

En France, environ 300 médecins sont inscrits dans différentes associationsd’enseignement ou de formation continue en médecine anthroposophique. Plusieursmilliers de médecins seraient prescripteurs de médicaments à viséeanthroposophique.

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Problèmes actuels

Il n’y a pas de reconnaissance en France de la médecine anthroposophique ;cependant, dans certains états de l’UE, elle a été intégrée dans le système de santé,avec des structures hospitalières anthroposophiques, et une place dans certainscursus universitaires.


La médecine anthroposophique peut être utilisée seule ou en complément dethérapeutiques classiques par exemple:

•Les pathologies rhumatismales dégénératives ou inflammatoires•Les manifestations allergiques dermatologiques ou ORL•Les colopathies, principalement fonctionnelles mais aussi inflammatoires•Les bronchopathies chroniques•Les pathologies respiratoires récidivantes, notamment chez l’enfant•Les céphalées récidivantes chroniques•Les pathologies tumorales (en complément).

Système Neuro-Sensoriel

Système Rhytmique

Système du Métabolismeet des membres

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MÉDECINS ECHOGRAPHISTES

Docteurs Jacques KERLEROUX et Gérard RUFMédecins échographistes

Le médecin échographiste exerce de manière exclusive l'échographie, méthoded’exploration non invasive qui repose sur l’utilisation des ultrasons.

C'est une des seules techniques d'imagerie en temps réel ; les mesures et la qualitédes images dépendent beaucoup des réglages de l’appareil (échographe) et de lamanipulation de la sonde. L'examen et donc ses résultats, sont "matériel-opérateur-dépendants".

Les appareils coûteux et performants, dont il personnalise les réglages, autorisentgrâce à l'évolution actuelle (2D, 3D, reconstructions planaires, échographie de contraste,doppler pulsé ou couleur, élastographie, manœuvres dynamiques) un niveau d'expertisede plus en plus pointu.

Lorsque l'échogénicité et la distance à l'organe le permettent, l'échographie possèdedans certains cas une résolution spatiale supérieure au scanner et à l'IRM.

Maîtriser la technique et sa propre imagerie pour en connaître les vraies limites,signifie aussi que le praticien échographiste doit savoir, de façon appropriée, “passer lamain” et suggérer d’autres techniques.

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Une société savante et un syndicat prépondérant

Créée par le Pr Planiol et le Pr Pourcelot dans les années 70.Buts de la société :

•promouvoir la recherche clinique et l'enseignement.•représenter les membres français auprès des Fédérations Internationales.•s'engager dans le contrôle qualité.•recenser et fédérer les médecins échographistes d'horizons divers.

Un syndicat prépondérant qui a permis notamment :•de créer un Diplôme Inter Universitaire Echographie en 1995, conférant

un niveau homogène de qualité.•l'obtention de l'autorisation par l’Ordre des médecins d'inscrire sur nos

plaques la mention "échographiste".•la rubrique téléphonique "médecin - échographie"•de faire des démarches pour la création d'une cotation spécifique de notre

pratique auprès de la CNAM.

Evolution de la profession

• En 2004 étaient majoritaires (53%) les médecins à exercice particulier(M.E.P pour la Sécurité Sociale : médecins omnipraticiens, tous titulairesd'un diplôme d'Echographie ou d’un diplôme Inter-Universitaire).L'échographie est pour eux une activité exclusive. A cette époque 39%des radiologues avaient rejoint notre activité, mais 24% pratiquaientl'échographie de manière quasi exclusive.

•En 2014, cette majorité s'est vue remplacée, avec un nombre accru depraticiens effecteurs (formation ouverte aux sages-femmes, et peut-êtrebientôt aux manipulateurs en radiologie…) et l’émergence progressivedans notre profession des spécialistesd’organe (Gynéco-Obstétriciens, médecinsvasculaires, Gastro-entérologues, Urologues,Ophtalmologistes… ).

L’échographie est pour la plupartcomplémentaire de leur activité clinique; elleaboutit inéluctablement à une multiplication dunombre global d’actes réalisés.

Cette augmentation en volume des actesd'échographie a conduit à une baisse de la valeurde l'acte par la CNAM ; l’avenant 8 à laconvention se traduit par une baisse

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programmée des actes d'échographie générale (dont la valeur n’avait pas progressédepuis 1986).

Une régulation des actes en fonction de leur contenu, du niveau de formation requispour leur pratique, et de la fréquence avec laquelle ceux ci sont réalisés, devientindispensable pour rendre efficace et rationnelle la stratégie diagnostique, biendifférente de celle pratiquée le plus couramment.

Pour ce qui concerne la FMC, mis à part le congrès annuel de la société savante, oùnotre profession retrouve une certaine unité avec la formation annuelle la plus globale,de nombreuses autres formations se distribuent de façon éparse au sein des différentscongrès de Radiologie ou de Spécialités d'organes, certaines sont plus spécifiquescomme les écoles 3D et 4D et les formations en anténatal notamment.

Conclusion

L’échographie reste une discipline passionnante pour une activité variée, elle apportebeaucoup de satisfaction professionnelle, tant à l’hôpital que dans le cabinet libéral.Cette imagerie, véritable examen clinique assisté par ultrasons a pour avantage soncaractère dynamique et l’absence de tout rayonnement ionisant.

La pratique de manière exclusive de l'échographie, quelle que soit la disciplined’origine, permet au médecin entièrement dédié à son art, d’améliorer le niveauqualitatif de ses actes pour ses patients.

En revanche, le niveau de rémunération actuelle des actes ne permettra pas demaintenir notre niveau de performance comme dans les autres pays de l'OCDE.

Alors en France, en termes de politique de santé, se pose pour demain la questionsuivante : échographie de quantité ou échographie de qualité ?

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MÉDECINE MANUELLE OSTEOPATHIQUE

Dr Jean-Luc AMOURETTIMédecin Ostéopathe

Créée il y a un peu plus de cent ans par Andrew Taylor Still aux Etats-Unis,l’Ostéopathie est maintenant bien connue par le public français. Enrichi par les discipleset successeurs du fondateur, le champ ostéopathique comporte trois domainesprincipaux d’application : structurel (musculo -squelettique), viscéral, crânien, quipermettent de traiter un grand nombre de pathologies courantes.

Des connaissances précises de l’anatomie et de la physiologie permettent untraitement précis dont l’objectif est de libérer les zones de restriction de mobilité (lalésion ostéopathique) articulaires, musculaires, fasciales, vasculaires, nerveuses…permettant ainsi une restauration de la physiologie des tissus et des flux liquidiens. Untravail bien fait amène un soulagement rapide, en une ou quelques séances, desdouleurs, déséquilibres, tensions si fréquentes dans les motifs de consultations.

“Seuls les tissus savent.” A. Still

Formation

La formation suivie pour être médecin qualifié en médecine manuelle ostéopathiqueest, bien entendu , un diplôme de médecine, suivi d’un diplôme inter-universitaire enmédecine manuelle ostéopathique. De nombreux médecins pratiquant cette disciplineont souvent d’autres diplômes : acupuncture, médecine du sport, nutrition…

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De nombreuses formations continues, vivement recommandées, sont ouvertes enFrance, avec parfois des intervenants étrangers (Nord-américains surtout).

Cette approche et ces techniques ostéopathiques enrichissent considérablementl’examen clinique et la qualité du toucher, permettant souvent de très bons résultats.Nous souhaitons que cet art qui demande des années d’exercice quotidien pour devenirun excellent praticien soit enseigné aux étudiants en médecine dans leurs premièresannées. Cela leur permettrait de mieux examiner leurs patients, d’acquérir unepalpation anatomique beaucoup plus précise (et donc des indications plus rigoureusesen matière d’examens complémentaires), d’enrichir leur pratique médicale, et dediminuer certaines prescriptions médicamenteuses.


Les indications de la médecine manuelle ostéopathique sont larges. Nous en citeronsquelques-unes :

Musculosquelettiques : déséquilibres posturaux, lombalgies, sciatalgies,coxalgies, entorses ou douleurs des chevilles, genoux (évidement, uneentorse simple chez un jeune sera le plus souvent plus simple à soulagerqu’une arthrose sévère de la hanche), tendinites et périarthrites del’épaule, cervicalgies, dorsalgies (dans ce cas, selon notre expérience,l’apport de l’acupuncture est aussi très efficace) ou costalgies, scoliose(avec un suivi régulier, on peut les stabiliser voire les améliorer).

Viscéral : dyspepsies, reflux gastro-oesophagien, épigastralgies, gène deshypochondres, gène respiratoire, certaines dyspnées, gène laryngée oupalpitations, colopathies, constipation, cystites, certaines ptosesviscérales, dysménorrhées, voire certains cas d’infertilité. Il se produitd’ailleurs parfois des effets secondaires bénéfiques et non attendus,comme des cystites qui disparaissent après le traitement d’une douleurlombaire ou un meilleur sommeil amélioré après le traitement d’un canal

carpien.

Crânien : migraines, céphalées detension (avec souvent unedisparition de la douleur dès la finde la séance), syndrome des post-traumatisés crâniens, douleur oudysfonctionnements temporo-mandibulaires, certains vertiges etotalgies. Chez le nourrisson etl’enfant : torticolis congénital,crânioplégies, troubles du sommeil,otites, agitation, colères, certains casd’énurésie.

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Cette liste n’est pas exhaustive. L’approche ostéopathique est globale et permet parlà même de couvrir de très nombreux symptômes parfois éloignés ; ainsi des tensionstemporo-mandibulaires et des restrictions de mobilité des sacro-iliaques sont trèssouvent retrouvées du même côté, les pathologies méniscales sont quasi-systématiquement corrélées avec un spasme du muscle pyramidal au bassin, souventaussi des adducteurs… Le médecin aura recours à l’ostéopathie après avoir réalisé unexamen clinique, voire para-clinique classique. De telles approches, allopathiques etostéopathiques ne se contrarient nullement, mais au contraire s’enrichissent et secomplètent, pour le plus grand bien des patients.

“Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours.” A. Still

Une consultation de médecine manuelle ostéopathique est une consultation longue.L’ostéopathie, après de nombreuses années d’observations ou de critiques, estmaintenant largement démocratisée. Certains médecins en secteur II ou III effectuentdes dépassements d’honoraires. Les médecins en secteur I ont un véritable problème.Il serait souhaitable que davantage de confrères s’intéressent à l’Ostéopathie, d’autantque les patients sont de plus en plus nombreux.

Continuons à dialoguer avec sincérité et bon sens avec tous. Contribuons ensembleà une médecine qui s’enrichisse de la diversité, au service de la population.

“Etre humain, c’est aimer les hommes. Etre sâge, c’est les connaitre.” Lao-tseu

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MÉDECINE DU SPORT

Dr Guy RECORBETMédecin généraliste FFE SSM (Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous-Marins)

Définition - Historique

Le Larousse nous donne la définition suivante de la médecine du sport “Branche dela médecine regroupant la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies liées ausport ainsi que les conseils et les mesures destinés au maintien et à l'amélioration de lacondition physique des sportifs de tous âges et de tous niveaux.”

Contrairement à Confucius, si l’on se retourne, la médecine et le sport est un vieuxcouple dont les premiers amours remontent à la période de 884 avant J.C. à 393 aprèsJ.C. lors des Jeux Olympiques Antiques pendant lesquels les athlètes se dopaient déjàà la viande de cabri.1

Galien (130 – 199 après J.C.), fidèle aux idées d’Hippocrate dont il s’affirme ledisciple, et à la sentence bien connue de Juvénal “mens sana in corpore sano” (Satires,1er siècle après J.C.), inclut la promotion de la “gymnastique” dans le champ de lamédecine préventive et curative.

En France, d’abord sous le Front populaire, plus encore sous Pétain, et aussi aprèsla Deuxième guerre mondiale, le sport et la bonne santé des pratiquants sont abordéssous l’angle de la santé publique. L’arrêté du 2 octobre 1945 sur le contrôle médical desactivités physiques et sportives, stipule qu’il convient d’aider les sportifs « à les orienterrationnellement vers une activité d’éducation physique et sportive concourant à

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développer leur état de santé et leur équilibre en général ». Cette démarche est prolongéeen 1946 par de nouveaux arrêtés concernant le certificat médical d’aptitude au sport etla création des centres médico-sportifs ou CMS. La formation spécialisée des médecinss’organise avec la mise en place de cours d’« hygiène sportive » dans les facultés demédecine puis, en 1949, d’un certificat d’études spéciales ou CES de« biologie appliquéeà l’éducation physique et aux sports ». Enfin, en 1951, la première chaire du même nomest créée à Paris et confiée au professeur Joseph Chailley-Bert.

Le Comité international olympique (CIO) crée en 1967 une commission médicaleavec trois buts fondamentaux : la protection de la santé des athlètes, le respect del’éthique médicale et de l’éthique sportive, ainsi que l’égalité de traitement pour tousles athlètes lors des compétitions. Suivant son exemple, chaque fédération sportiveinternationale crée sa propre commission médicale placée sous l’autorité d’un médecin.À son tour, le Comité national olympique et sportif français (CNOSF) se dote en 1972d’une commission médicale et les fédérations sportives d’un médecin fédéral national.Progressivement, les clubs, notamment professionnels, et les équipes de Frances’adjoignent les services de médecins.

Formation

Le médecin du sport est un médecin qualifié. Il peut être généraliste, spécialiste,libéral ou salarié, peut travailler à temps plein ou à temps partiel, au sein d’un club,d’une fédération ou d’une équipe nationale. Il peut être titulaire du DES d’étudesspécialisées en biologie et médecine du sport, de la capacité d’université ou du DESC.

La capacité d’université (qui a remplacé le CES en 1988 dans 18 universités enFrance) est ouverte à tout docteur en médecine. Le DESC est attribué aux titulaire duDES par l’internat.

La législation encadrant la médecinedu sport est en évolution permanente. Sien 1975, le certificat médical d’aptitudedevait être rédigé uniquement par unmédecin du sport, une nouvelle loi en1984 permet sa délivrance par toutmédecin et il est écrit dans l’arrêtéd’application du 28 avril 2000 de la loide 1999 que la qualification de médecindu sport n’est plus nécessaire pour lesuivi des sportifs (excepté de hautniveau). Dans son article 1 la loi préciseque “Le médecin du sport doit se formera la prévention du dopage”.

L’arrêté du 11 février 2004 voitréapparaitre le médecin du sport grâceaux actions coordonnées du SyndicatNational des Médecins du Sport et des

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autorités sportives. L’examen médical doit désormais être réalisé par un médecindiplômé en médecine du sport pour les sportifs de haut niveau et pour les sportifsespoirs. Une nouvelle loi du 5 avril 2006 confirme le rôle du médecin du sport.Le plan 2013 – 2016 des ARS2 donne l’orientation politique du couple Sport et Santé.

EN PACA :La capacité de médecine du sport organisée a Marseille forme tous les ansune vingtaine de médecins. La mise en place, en 2007 de l’attestation“Aptitude au sport et dépistage des conduites dopantes” et en mars 2013“Activités Physiques et Sportives pour la Santé” a vu la formation d’unetrentaine de professionnels de santé médecins et paramédicaux.Des journées de formation sont organisées annuellement.

Objectifs

Les missions de la médecine du sport sont très larges3.

•S’assurer de l’absence de contre-indication a la pratique du sport, ce qui estouvert a tout docteur en médecine, néanmoins il est des situations ou ladélivrance du certificat n’est pas du tout évidente. On relève d’ailleurs quebeaucoup de médecins adressent alors leur patient a un médecin du sport.

•Assurer le suivi médical des sportifs de haut niveau deux fois par an. Laprotection de la sante de tous les sportifs est placée sous la responsabilitédes fédérations dont les présidents font appel aux médecins fédérauxpour organiser cette protection.

•L’épidémiologie pour laquelle les fédérations font souvent appel à desuniversitaires ou à des spécialistes.

•Les soins aux sportifs. Il est nécessaire de soigner les sportifs dans desstructures de soin, et de distinguer le soin de l’expertise (article 105 duCode de Déontologie). Un même médecin ne peut être, pour un mêmesportif, médecin-traitant et médecin-expert. Par ailleurs, le médecin dusport doit être doté d’une assurance en responsabilité civileprofessionnelle adaptée à sa pratique.

Le Syndicat National des Médecins du Sport a conclu différents contrats avec leConseil National de l’Ordre des Médecins. Il est ainsi prévu depuis 2002 un contratspécifique aux médecins des équipes et des clubs, qui sont reconnus comme ayant unemission de soin.

•La couverture des compétitions sportives pas seulement réservées auxmédecins du sport mais aussi à la médecine d’urgences, aussi bien pourle sportif que pour le public. Un contrat-type a d’ailleurs été établi avecle CNOSF afin de protéger le médecin.

•La prévention des pathologies dans le sport, ou par le sport avec l’aidedes campagnes de communication ayant pour slogan “Bouger c'est la

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santé” organisée par la Direction Générale de la Sante ou “Pour votresante, bougez” organisée par l’OMS.

•La thérapeutique par les activités physiques et sportives fait partie desnouvelles missions. Une conférence nationale de consensus a Nancy aaffirmé un certain nombre de réalités scientifiques concernant cesthérapeutiques.

Problèmes

La médecine du sport est fragilisée par la grande diversité des médecins du sport,dont les préoccupations sont variées ; par la réduction progressive de son champspécifique (qui relève d’un consensus politique depuis dix ans) ; par le désengagementdu Ministère des sports, qui a supprime le bureau médical de coordination de laMédecine du sport ; par la formation initiale, nécessaire pour l’établissement d’uncertificat de non contre-indication mais totalement inadaptée s’agissant des autresmissions.

Conclusion

La force de la médecine du sport est sa présence dans de nombreux domaines. Sadiversité permet d’exercer des fonctions variées dans le monde du sport. Le suivi dessportifs est renforcé par leparcours de soins qui a été misen place par les structures desanté.

Le domaine de lathérapeutique par le sportsemble offrir un horizonillimité.

La médecine du sport ne seconçoit plus en termescorporatistes, ni même parrapport aux structures duMinistère de la Jeunesse et desSports, ni même par rapportaux sportifs compétiteurs, maiss’inscrit dans toutes lescomposantes de la santé et pourtous les pratiquants du sport.C'est cela, l’avenir de lamédecine du sport.

1 – Institut de Recherche du Bien-Etre de la Médecine et du Sport Santé2 - Table Ronde Exercice Médecine du Sport - 3ème conférence National Paris 20063 - ARS : Plan Sport Santé Bien Etre. Région PACA 2013-2016

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MÉSOTHÉRAPIE

Dr Ernest BIGORRASpécialiste en médecine physique et réadaptation

La mésothérapie est une technique consistant à injecter des substances au niveaudu derme ou de l’épiderme. Sa technique, le choix des produits, du lieu d’injection, durythme des séances, de leur nombre, dépend de l’examen clinique du patient. Sesindications sont préférentiellement les pathologies douloureuses fonctionnelles del’appareil locomoteur et concernent l’adulte mais aussi les enfants, les personnes âgéeset la femme enceinte.

La mésothérapie, bien que datant des années 50, garde son actualité et nécessiteune formation spécifique.

La mésothérapie est un concept thérapeutique développé dès les années 50 par leDr Pistor (médecin généraliste de campagne) parfaitement adaptée à la médecine encabinet.

Ce sont des injections, faites au niveau de la peau (derme) en intra-épidermique ouintradermique (superficielles ou profondes entre 1 et 13 mm.)

•Avec des aiguilles fines •Matériel à usage unique •Technique "manuelle" avec seringue et aiguille ou technique "assistée"

avec l'aide d'un injecteur.

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Que met-on dans les seringues ?

Des produits injectables utilisés en médecine et disponibles en pharmacie. Le choixdes produits dépend de la pathologie. Cette technique utilise principalement desinjections micro-dosées.

Où pique-t-on ?

Contrairement à l’idée souventétablie du loco dolenti basique, leslieux d’injections sont déterminéspar l’examen clinique du patient etpeuvent être loco dolenti ou àdistance du site douloureux.

L’acte de mésothérapie nécessitedonc un examen spécifique (enseignéau cours de la formation initiale).

Le rythme et le nombre desséances dépendent de la pathologieà traiter et de la réactivité du patient.

Rencontre-t-on des effets secondaires ?

Toutes les mesures d’asepsie doivent être systématiquement prises. Les effetssecondaires sont peu fréquents et le plus souvent bénins à type d’allergie cutanée transitoire.

Les indications

•La douleur aiguë ou chronique•la pathologie rhumatismale•Les troubles de la circulation sanguine•Les traumatismes (entorses, tendinites)•L’esthétique

Attention l’acte de mésothérapie est souvent inclus dans une prise en charge globaledu patient (traitement associé) mais est compétitif aux médications antalgiques anti-inflammatoires per os, voire infiltrations.

Qui soigne t-elle ?

Elle concerne tous types de patients :•Les personnes âgées, notamment celles qui utilisent beaucoup de

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médicaments, la mésothérapie par son aspect microdosée est alors trèsintéressante.

•La femme enceinte sous certaines conditions.•Les patients sous AVK à condition que l’INR ne dépasse pas 3.

Formation requise

La formation actuelle reconnue par les tutelles est le DIU de mésothérapie. Laformation universitaire dure un an. Elle est délivrée par 6 universités.

Elle est cependant pratiquée par plusieurs milliers de médecins qui ont validéleur formation par l’intermédiaire de stages notamment dans les CERM (Cerclesd’Etudes et de Recherche en Mésothérapie)

Problèmes

•Disparition de certains produits injectables de la pharmacopée•Il existe une cotation spécifique remboursée et non cumulable avec la

consultation•On rencontre également une difficulté de compréhension de nos tutelles

(CPCAM) de la nécessité d’actes répétés, notamment à partir de la 4°séance pour une même pathologie.

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MICRO-NUTRITION, NUTRITHERAPIE

Docteur Dominique RUEFF,Spécialiste en Médecine Générale, DU d’Oncologie

Ces deux termes sont utilisés en France, ainsi que le terme “nutritionorthomoléculaire” pour désigner la démarche qui tente de faire le diagnostic dedéficiences ou carences micro-nutritionnelles susceptibles d’altérer l’état de santé auprésent, d’être à l’origine ou de favoriser l’évolution de maladies chroniques et d’altérerles conditions de notre vieillissement.

Le terme “orthomoléculaire” fait référence au double prix Nobel américain LinusPauling qui en 1968 avait publié dans la revue “Sciences” un article intitulé “Psychiatrieorthomoléculaire”. Ce terme ainsi que ceux du titre signifient que le fait d’apporter àl’organisme un apport micro-nutritionnel adapté au besoin de chacun peutconsidérablement améliorer la santé.

Rappelons qu’un micro-nutriment qui est apporté soit par l’alimentation, soit parune supplémentation quand elle est nécessaire, est une molécule présentenaturellement dans l’organisme (à l’inverse d’un médicament) qui peut jouer un rôlefondamental dans nos métabolismes, nos réponses inflammatoires, notre immunité…Les vitamines, les minéraux, les acides gras, les acides aminés, les antioxydants sontdes micronutriments.

En France et en Europe il existe plusieurs DU de micro-nutrition. Cette disciplineest également enseignée dans diverses sociétés savantes. L’enseignement se fait en

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moyenne sur une année. Certains pays comme la Hollande ou la Belgiquenéerlandophone sont plus avancés que nous.

La consultation du médecin micro-nutritionniste ou nutrithérapeute consiste à fairele diagnostic des déficiences micro -nutritionnellesafin de pouvoir individualiser des programmes desupplémentation spécifiques par une diététiqueappropriée, une éventuelle proposition demodifications de l’environnement (tabac, alcool,conduites à risques) ou du mode de vie (pollution,stress).

Cette approche est tout d’abord clinique : l’anamnèse, l’examen de la qualité de lapeau, des phanères, de la tonicité musculaire, des réflexes en font partie. Desquestionnaires puis des tests fonctionnels spécifiques peuvent être proposés.

Ensuite l’approche biologique peut consister à doser certaines vitamines, certainsminéraux, certains acides gras et à s’assurer d’un bon apport protéique, surtout chezla personne âgée et chez le sportif. La recherche de perturbations de la digestion, de laperméabilité intestinale ou des hypersensibilités alimentaires à IgG peut êtrecomplémentaire

L’évaluation du stress oxydant par des méthodes scientifiques contrôlées etaccréditées fait souvent partie du travail du médecin micro-nutritionniste etnutrithérapeute.

Le but de l’ensemble de ces moyens diagnostics est de déterminer le juste besoin, lebesoin optimum, et de proposer les mesures appropriées et spécifiques telles que nousles avons définies ci-dessus.

A titre d’exemple on peut citer le dosage de certaines vitamines, du zinc ou de lavitamine D qui, tous, interviennent dans de multiples métabolismes souvent trèsdifférents. En son temps, le Professeur Linus PAULING avait insisté sur l’importance,pour chacun d’entre nous, d’un apport optimum et spécifique en vitamine C.

De nos jours ce sont les résultats de nos anamnèses, de nos examens cliniques etde nos divers bilans d’équilibre micro-nutritionnel et antioxydant qui guident lemédecin.

Indications

Toutes les situations qui peuvent permettre de penser qu'il existe un risque dedéficience nutritionnelle ou un trouble métabolique en relation avec une possibledéficience, l'accompagnement des sportifs de haut niveau, l'optimisation du

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vieillissement et la diminution du risque de tous traitements risquant de perturberl'équilibre nutritionnel.

Problèmes actuels

•Une consultation longue avec une rémunération à l’acte et non au tempspassé, qui nécessiterait un dépassement d’honoraires ou un exercice ensecteur II.

•Certains bilans biologiques sont pris en charge par la sécurité sociale,sous condition d’une prescription correctement rédigée, mais d’autresne sont pas pris en charge. Ils sont prescrits hors nomenclature et doncà la charge du patient.

•L’enseignement dispensé dans le cursus médical actuel ne favorise pasl’ouverture vers un axe de prévention et des techniques médicalesdifférentes.

Le but de ces disciplines n’est pas de se substituer à une thérapie médicamenteusespécifique, mais, dans certains cas de proposer une prévention efficace de certainesmaladies liées aux déséquilibres métaboliques chroniques et à l’âge et, dans d’autres,d’accompagner les thérapies médicamenteuses afin, soit d’en amplifier les résultats,soit d’en diminuer les effets secondaires.

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PHYTOTHÉRAPIE

Dr Michel TOURRASSE Homéopathie

La phytothérapie désigne la méthode thérapeutique utilisant tout ou partie desplantes médicinales.

C’est historiquement en Occident la plus ancienne méthode thérapeutique. Elle estpassée de l’empirisme au rang de thérapeutique scientifique à partir du XIXème siècle.En effet, les pharmacognosistes ont fait avancer la compréhension du mode d’actiondes plantes médicinales avec la découverte des principes actifs qui les composent.

De Dioscoride à Galien, la phytothérapie a gagné ses lettres de noblesse et son droitau titre de thérapie scientifique.

Nombre de spécialités pharmaceutiques sont des extraits de plantes. D’autres sontdes copies de molécules extraites des plantes. L’exemple le plus classique concernel’aspirine. En 1827, un pharmacien Français du nom de Leroux isole dans l’écorce dusaule (Salix purpurea) une substance cristalline qu’il appelle la salicine. Quelquesannées plus tard, un pharmacien Suisse du nom de Pagenstecher isole dans les fleursde l’ulmaire ou spirée (Spirea ulmaria) une molécule de structure semblable à lasalicine, l’aldéhyde salicylique, qui donne par oxydation l’acide salicylique, à partirduquel on obtient l’acide acetylsalicylique ou aspirine.

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La phytothérapie peut être utilisée de deux façons : thérapeutique symptomatiqueet thérapeutique de terrain.

Dans le premier cas, la plante médicinale vise à rétablir l’équilibre sur une situationtemporairement déséquilibrée (crise d’arthrite, infection urinaire..)

Dans le deuxième cas on cherche à modifier le terrain de l’individu pour éviter larécurrence d’une ou plusieurs pathologies données (bronchites à répétition, herpès àrépétition, eczéma ancien…)

La plante médicinale est présentée au patient sous diverses formes dites galéniques: infusion, décoction, extrait sec ou liquide, poudre de tout ou partie de plante, en gélulesou comprimés. La préparation magistrale à base de plantes médicinales est exécutéepar une pharmacie spécialisée. Malheureusement toutes les pharmacies ne pratiquentpas l’art du préparatoire.

Formation

Le phytothérapeute est médecin, dentisteou sage-femme. Il est prescripteur oupharmacien. Il a validé une formationpostuniversitaire, soit dans une faculté, soitdans un organisme de formation privé. Ilexiste également depuis douze ans uneformation professionnelle sur Internet.

Les formations durent en général entredeux et trois ans.

Indications

Les indications de la phytothérapie sont extrêmement larges :

•Sphère psychologique (anxiété, troubles du sommeil, dépressions légères),•Infectiologie (ORL, pulmonaire, gynécologie, dermatologie)•Rhumatologie (arthrite, ostéopénie, tendinites…)•Dermatologie (eczéma, candidoses, acné, verrues, herpès, psoriasis)•Digestive (colite, gastrite, troubles du transit...)•Cardio vasculaire (HTA légère, Hypotension, palpitations)•Gynécologie (troubles fonctionnels)•Pneumologie (asthme, allergies)

La Phytothérapie s’adresse aussi bien aux adultes qu’aux enfants.En cancérologie, elle apporte un complément non négligeable pour permettre aux

patients de mieux supporter les traitements (chimiothérapie, radiothérapie)

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Problèmes actuels

La pratique de la phytothérapie se heurte aujourd’hui à divers écueils : 1/ l’abandon du préparatoire par la grande majorité des pharmacies vu le

poids des contraintes administratives. Pour combler ce manque, se sontdéveloppées des pharmacies préparatoires qui réalisent pour compte lespréparations magistrales prescrites par les médecins. Mais elles necouvrent pas la totalité du territoire national, loin s’en faut.

2/ Autre écueil et non des moindres, la fermeture du secteur 2 a pénaliséfortement l’exercice de la phytothérapie. La prescription en phytothérapienécessite une consultation longue, le tarif conventionnel est insuffisant.

Le déremboursement des préparations magistrales à base de plantes médicinales,par la sécurité sociale, pénalise à la fois prescripteurs et utilisateurs.

Les patients sont de plus en plus nombreux à réclamer une compétence enphytothérapie de la part de leur médecin et de leur pharmacien mais le système n’a pasmis en place les moyens nécessaires pour y parvenir.

Situation complétement ubuesque quand on sait que : - le nombre d’études sur l’efficacité de la phytothérapie est très important

(plusieurs milliers), - l’étude des constituants chimiques des plantes, permet de comprendre

leurs modes d’action et ne peut donc souffrir d’affirmations absurdestelles que « je n’y crois pas »

- L’iatrogénie est quasi inexistante.

En conclusion la Phytothérapie est une méthode thérapeutique fiable, scientifique,quasiment sans effet secondaire et … non reconnue.

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POSTUROLOGIE

Dr Michel MARIGNAN

La posturologie est une compétence en physiologie théorique et clinique particulière,applicable à de nombreux domaines de la médecine. Elle ne constitue pas en elle-mêmeun savoir différent ou traditionnel, elle ne s’oppose pas à la médecine conventionnelle.Elle étudie la station debout et ses troubles, elle propose une panoplie multiprofessionnelle de moyens tant diagnostiques que thérapeutiques puissants, basés surla neurophysiologie du positionnement et du mouvement humain. Son champd’application concerne des pathologies quotidiennes et invalidantes, et intéresse avanttout le médecin généraliste. C’est une approche médicale fonctionnelle.

Sa pratique est accessible aux médecins et aux professions paramédicales au traversd’un DIU ou de formations spécifiques (ophtalmologistes, dentistes, podologues,orthoptistes, etc...).

Qu’est-ce que la posturologie ?

La posturologie est l’étude du système postural, ensemble des éléments, et parextension des mécanismes neurophysiologiques, permettant à l’Homme de tenir deboutde façon automatique. Son champ d’étude concerne la station debout, sa régulation etses dérèglements (syndromes posturaux).

La posturologie clinique est l’application à la médecine de ces connaissances. Ellen’est pas une philosophie ou une méthode de traitement mais un ensemble de

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connaissances complémentaires impliquant une approche orientée du malade, par desgénéralistes et des spécialistes, incluant des méthodes d’observation et des examenscliniques particuliers, au sein desquels de nombreux examens paracliniques ont leurplace, ainsi que des méthodes thérapeutiques particulières destinées à restaurer cesrégulations.


Pour les médecins, la pratique de la posturologie s’inscrit dans le schéma standardconventionnel du diagnostic (positif, différentiel, étiologique) suivi de traitement.

La posturologie ne fait aucun emprunt aux médecines manuelles, ni à labiomécanique, ni à l’orthopédie. Elle n’utilise pas de médicament mais des techniquesde restauration fonctionnelle spécifiques.

Elle établit après bilan clinique et éventuellement paraclinique l’existence d’untrouble de la régulation de la station debout, et propose une ou des corrections adaptéesselon ses origines (port de semelles posturales, rééducation orthoptique ou port deprismes posturaux, traitement manducateur…).

Les pathologies fonctionnelles induites par un syndrome postural sont parmi lesplus fréquentes des pathologies rencontrées par les médecins généralistes.

Formations requises

Peuvent étudier la posturologie en France les titulaires d’un doctorat d’état(médecine, pharmacie, odontologie) ou d’université (sciences), les diplômés de troisièmecycle des universités (DEA, DESS), les étudiants de troisième cycle des universités (DES,résidents), les diplômés d’état d’exercice paramédical en exercice dans leur spécialité.

La formation initiale en posturologie est assurée par :•le DIU de posturologie clinique (128 h d’enseignement théorique (ou

équivalent TD) et 48 h d’enseignement dirigé). •Plusieurs associations d’existence plus ancienne •Il n’existe pas de DPC en posturologie pour les généralistes ou spécialistes.

Champs d’applications

La posturologie est une approche dechoix dans la prise en charge des troublesmusculo-squelettiques (TMS) et desdouleurs rachidiennes. Elle propose dansces pathologies une prise en chargefonctionnelle, préventive, éducative,diagnostique et thérapeutique.

Des évaluations ont été menées en

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posturologie par l’AERES (Agenced’Evaluation de la Recherche et del’Enseignement Supérieur) qui a rendu desrapports très favorables à propos d’unités derecherche (Université Caen BasseNormandie, Université Montpellier I).

La posturologie est multidisciplinaire, carle système postural englobe de nombreuxappareils (muscles, peau, articulations,appareil manducateur, œil, pied, systèmevestibulaire, centres supérieurs) travaillantde façon multi sensorielle et multimodale(proprioception, extéroception rétinienne,informations vestibulaires)…. Certainesprofessions concernées sont paramédicales(kinésithérapeutes, podologues,orthoptistes), d’autres sont des spécialités

médicales (ophtalmologie, ORL, orthopédie, rhumatologie). Ce qui les unit et parfois lesoppose est une connaissance particulière à chacune adaptée à la problématique ducontrôle postural.

Dans cette optique, le médecin généraliste, au contact direct avec la plainte dumalade, a une place de choix concernant la prévention, le diagnostic et l’orientation desmalades vers les spécialistes concernés, mais ils sont aussi les prescripteurs destechniques spécifiques à destination des professions paramédicales.

Indications principales

Pathologies douloureuses rachidiennes et TMS, tendinopathies, entorses, pathologiesliées au pied (Syndrome de Morton, hallux valgus acquis, aponévrosites plantaires),prévention de l’arthrose.

Dyslexies et dysgraphies, certains troubles du comportement de l’enfant, syndromescognitifs, syndromes post-commotionnels dits “subjectifs”, syndromes dépressifs mal étiquetés.

Prévention de la chute de la personne âgée, instabilités non vestibulairesDysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM) et orthodontie, scoliose

idiopathique.Manifestations de la maladie de Parkinson, séquelles d’AVC, pathologies du sport et

recherche de la performance physique, fibromyalgie et autres syndromes de fatigue chronique.

Problèmes actuels de cette expertise

Les médecins sont très largement sous-représentés en terme de formation posturale,laissant ainsi le champ libre aux paramédicaux, sans contrôle médical.

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PRÉPARATIONS MAGISTRALES DE PHYTOTHÉRAPIERÉALISÉES AU SEIN DU PRÉPARATOIRE D’UNE PHARMACIE

Dr Cyril COULARDPharmacie “Père BLAIZE”

La phytothérapie est connue depuis la nuit des temps, le premier texte sur lamédecine par les plantes date de l’époque Sumérienne, et le premier recueil “PapyrusEbers” du 16eme siècle avant JC. En Europe les plantes ont étés utilisées comme moyende soin jusqu’à la deuxième guerre mondiale et l’apparition des médicaments desynthèse.

Cependant, les recherches médicamenteuses actuelles s’appuient toujours surl’utilisation de la pharmacopée pour le développement de nouvelles molécules inspiréesdes principes actifs du monde végétal basées sur des études cliniques.


Les préparations magistrales sont des mélanges de plantes, poudres, extraits secs(ou nébulisâts), huiles essentielles, sous différentes formes galéniques telles que desgélules (avec ou sans gastro-résistance), ovules, suppositoires, préparations liquides àusage externe ou interne selon la demande du prescripteur.

Elles sont élaborées en respectant les “Bonnes pratiques de préparation”, ce quiimplique entre autre :

•La réalisation dans l'officine par un préparateur diplômé, après

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vérification des posologies, des incompatibilités physicochimiques oupharmacologiques par le pharmacien titulaire, ou un des pharmaciensassistants en possession d’un doctorat. L’exécution de la préparation estensuite libérée par un pharmacien.

•La prescription est alors retranscrite sur l'ordonnancier, la formulationest donc conservée à l'officine. L'étiquetage comporte obligatoirement unnuméro d'inscription à l'ordonnancier pour en assurer la traçabilité (laformule n'est pas obligatoirement inscrite sur l'étiquette).

Objectifs

Les préparations magistrales réalisées au sein d’un préparatoire, permettent derépondre aux ordonnances de médecins lorsqu’ils souhaitent prescrire un traitementde phytothérapie personnalisé pour leurs patients.

Elles sont réalisées pour un patient déterminé et selon une prescription médicale,en raison de l’absence de spécialité disponible ou adaptée. Elles permettent donc deprendre en compte le patient dans sa globalité, ceci dans le but d’une action préventive,curative, personnalisé, en complément ou en alternative à l’allopathie.

Formation

On doit retrouver au sein d’un préparatoire des docteurs en pharmacie formés ausein des facultés de pharmacie qui se sont par la suite spécialisés en phytothérapie soiten se formant directement au sein de pharmacies herboristeries, soit par le biais dediplômes universitaires. On y retrouve aussi des préparateurs diplômés après deux ansd’alternance au sein d’une officine.

Problèmes

Les problèmes rencontrés au préparatoire sont le plus souvent induits parl’approvisionnement. En effet, les plantes aux normes de la pharmacopée sont trèsréglementées par des contrôles de conformité, et cette sélection qualitative rejette denombreux lots.

Paradoxalement, une liste de plantes relevant du monopole pharmaceutique a étémodifiée en 2008. 148 plantes, contre 34 auparavant, peuvent désormais être venduespar des non-pharmaciens. Cette libéralisation concerne non seulement les plantes enl’état mais aussi transformées en poudre ou extraits secs dont les concentrations enprincipe actif sont plus élevées. En l’état actuel de la réglementation, tout négoce peutdésormais librement commercialiser les plantes lorsqu’elles font partie de la liste desplantes libérées.

En pratique, les préparations magistrales de phytothérapie ne sont pas remboursées,à l’exception de quelques cas particuliers.

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Les membres experts de la commission

La sexologie (du latin sexus : sexe et du grec logos : discours) est l’étude de lasexualité.

La sexologie est une science relativement récente apparue vers la fin du XIXème sièclegrâce à des pionniers comme Richard von KRAFFT- EBING, Havelock Ellis, BronisławMalinowski ou Sigmund Freud.

La sexologie clinique s’est développée à partir des années soixante en particulieravec les américains William Howell Masters et Virginia Eshelman Johnson ; elles’intéresse principalement aux pathologies de la sexualité. Leurs nombreux ouvragesde vulgarisation en ont permis l’ouverture auprès du grand public.

Objectifs

La méthode est une intégration de données pluridisciplinaires (génétique, biologie,médecine, psychologie….) qui permettent d’aborder les dysfonctions sexuelles.

Les actions concrètes sur le plan thérapeutique visent à une relance du dialogueentre les partenaires sexuels.

Si les actions principales sont essentiellement d'ordre thérapeutique, il existeégalement des actions de prévention concernant les affections sexuellementtransmissibles, la contraception, la grossesse et les relations sexuelles.

SEXOLOGIE

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Formation

En France, la sexologie est enseignée dans les facultés depuis plus de trente ans.Depuis 2000 il existe des DIU dans plusieurs universités.L’enseignement s’adresse aux médecins généralistes, gynécologues, urologues,

psychiatres. Il existe également un enseignement destiné aux psychologues et professionnels

intéressés à la pratique sur une durée de 2 ans donnant accès à un DU.Des écoles privées dispensent aussi un enseignement.Depuis 2000 , la pratique “sauvage” de la sexologie, en l’absence de diplôme, est

pour le moins encadrée par une inscription dans les pages jaunes à la rubrique“profession non réglementée”.

Formation continue :

Se fait par le biais de sociétés savantes qui sont regroupées en fédérations, unsyndicat principal, des congrès, des publications.

Indications thérapeutiques

•Dysfonctions érectiles d’originepsychogènes ou pathologiques(maladies chroniques)

•Vaginismes•Dyspareunies•Baisse de libido•Troubles du genre…

Problèmes

•La longueur de la consultation et la fermeture du secteur II qui nepermettent pas une rémunération appropriée au temps passé.

•Les avancées de la recherche en neurophysiologie et neurobiologie sontfreinées du fait de la difficulté à transposer les résultats du modèle animalà l’homme.

•Influence des valeurs culturelles et des représentations éthiques sur lesujet.

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Dr Nadine BESSON Psychiatre, Homéopathie

Née en 1960 , date à laquelle Alphonso CAYCEDO (AC) crée le premier départementde Sophrologie Clinique et de Relaxation à Madrid . A.Caycedo est Docteur en médecinepuis avec la rencontre du Pr Lopez-Izor, il se spécialise en psychiatrie et neurologie. Ilexercera d’abord l’hypnose, puis à son retour d’un séjour de deux ans en Orient où ils’est initié au Boudhisme, au Yoga et au Zen, il adapte à l’Occident ces techniques enles dépouillant de leur finalité spirituelle et crée une méthode de relaxation qui s’inspireà la fois des techniques Orientales et des techniques de relaxation Occidentales (Hypnose Ericksonienne, Relaxation de Sapir …) qu’il appelle RELAXATIONSOPHROLOGIQUE

Avec le Dr P-A CHENE gynéco-obstétricien, il crée l’Académie de Sophrologie deParis : SOPHROCAY qui enseigne et défend la Sophrologie Caycédienne.

Ce terme a été breveté pour sauver la sophrologie authentique de la banalisation etdes résurgences périodiques d’imposteurs.

Définition

La sophrologie ( mot d’origine grecque : SOS = harmonie, sérénité; PHREN =conscience, cerveau; LOGOS = étude, science) se définit comme “l’étude de la conscienceen harmonie”

SOPHROLOGIE

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Modalités

En 1960, la Sophrologie est une école scientifique qui étudie la Conscience, sesmodifications et les moyens pouvant les modifier dans un but thérapeutique,prophylactique ou pédagogique en médecine.

En 1992 A.C. la redéfinit et étend son champ d’application au niveau socio-prophylactique, inspiré de la phénoménologie, elle devient science de la conscience etdes valeurs de l’existence.

Il définit trois niveaux de conscience :•conscience pathologique : la conscience est altérée par la maladie•conscience ordinaire : le sujet ne souffre pas •conscience sophronique : qui s’acquière progressivement pour atteindre

un état entre veille et sommeil permettant un état de conscienceharmonieuse, sereine et une adaptabilité à toute situation.

Cet état de sophronisation est atteint par la voix du “relaxateur” le TERPNOS LOGOSvoix monocorde et apaisante qui dirige la séance.

En Sophrologie médicale, les indications reposent sur l’action du psychisme sur lamaîtrise du fonctionnement somatique. Il existe deux types de relaxation :

1/ Relaxation simple qui vise à permettre à l’individu d’amortir larésonance émotionnelle de ses affects par une auto-sédationneuromusculaire.

2/ Relaxation dynamique qui comporte quatre stades :a) Sophro-correction sérielle, fondée sur la

méthode de sophrosubstitution sensorielleet associée à la sophroacceptationprogressive (elle s’adresse aux phobies).

b) Sophro-stimulation projective basée sur desmouvements de contraction/décontractionmusculaire en synchronisation avec larespiration (rééducation post traumatique).

c) La Sophronisation Focalisée : on apprendau sujet en état sophronique à seconcentrer sur l’organe pour en améliorerson fonctionnement.

d) La Respiration Dynamique Relaxantedebout et couché, s’adresse plusparticulièrement aux troubles respiratoires.

Ces cinq degrés de relaxation peuvent secombiner selon les pathologies visées.

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Formations

Elles sont organisées par des écoles de sophrologie majoritairement adhérentes à laFAC (Fondation Alfonso Caycédo) et respectueuses du code de déontologie de lasophrologie actualisée.

La formation en sophrologie se déroule sous forme de séminaires de trois jourséchelonnés sur trois ans pour permettre aux participants d’acquérir la pratique de larelaxation de base la première année, approfondir la pratique pour des cas pluscomplexes la deuxième année, étudier des cas complexes en troisième année, prépareret soutenir un mémoire de fin d’études.

Personnes concernées

La sophrologie se constitue en deux branches fondamentales:1/ La Sophrologie proprement dite, école scientifique composée de

professionnels de la santé : Médecins, infirmières, kinésithérapeutes,aides-soignants, psychologues cliniciens et toute personne ayant unefonction thérapeutique et qui envisage de l’utiliser au profit de lapopulation institutionnelle ou en libéral.

2/ La Sophrologie Caycédienne, comme profession socio-prophylactique,qui se compose de professionnels des sciences du sport, des sciencessociales, de l’éducation, et autre professionnels capables de diffuser lesméthodes sophrologiques au niveau social.

Indications

•En Pédagogie : au lycée, pour l’apprentissage des langues ; en formationpermanente d’adultes pour une meilleure cohésion du groupe, et derelation au sein du groupe, elle facilite la prise de parole ; dansl’entrainement sportif, pour une meilleure intégration du schémacorporel : sur le plan physique elle améliore la précision du geste,économise les dépenses énergétiques, contrôle l’attitude générale et larécupération par l’amélioration de la circulation; sur le planpsychologique en développant les facultés de concentration et d’attentionpar une plus grande capacité de perception.

•Champ Médical : elle s’adresse surtout au domaine névrotique etpsychosomatique par le biais de l’action psychique sur le fonctionnementsomatique, que les troubles soient fonctionnels ou lésionnels.

•Sur un plan technique : c’est seulement quand la maîtrise de la méthodeest acquise que les symptômes “seront attaqués”.

Elle peut être pratiquée chez les enfants et les adolescents sachant que ce quiconditionne le soin est la demande des parents ou des enseignants.

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•Les indications sont : les troubles du sommeil, terreurs nocturnes,céphalées, douleurs abdominales, vomissements, anorexie, énurésie, tics,difficultés scolaires, bégaiement ou inhibitions….

•Il est nécessaire d’effectuer une évaluation globale avant d’engager letravail sophrologique. Il faut prévenir la famille que ce travail va modifierles comportements de l’enfant , avec parfois le jeu des interactionsfamiliales difficiles à maîtriser

Contre-Indications

PRINCIPALES :•les psychoses•les lésions organiques graves•les affections neurologiques pyramidales et /ou extrapyramidales•les maladies fonctionnelles invétérées avec désordres irréversibles.

RELATIVES: •ceux dont les douleurs et l’expérience douloureuse comportent un point

d’appui somatique constamment renouvelé et rebelle aux antalgiques;•ceux ayant un noyau délirant ;•ceux atteints de sinistrose, ou de caractère sadomasochiste ;•ceux qui présentent des symptômes d’hystérie de conversion, car ils

englobent le thérapeute dans des relations projectives figées.

L’entraînement sophrologique permet à chacun d’atténuer la résonance des affects.Mais pour cela le sujet doit être capable d’accepter de profiter de ses effets, d’oùcertaines résistances.

Problèmes actuels

La Sophrologie n’a pas d’enseignement en faculté, dépend d’écoles privées; le tempsde consultation est long. Elle n’est pas reconnue en France dans le système de santé.

La Sophrologie Prophylactiquese développe dans les entreprises,pour la gestion du stress au travail.Se prétendent “sophrologues” desnon-médecins qui pratiquent enfait la Sophrologie Prophylactiqueavec le danger de ne pas être encapacité d’élaborer un diagnosticni de reconnaître une contreindication.

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Dr Gilles REVAHMédecin comportementaliste tabacologue

La tabacologie est la branche de l’addictologie qui s’intéresse plus spécifiquementau tabac. L’intervention doit se faire dans un cadre de santé publique, prévention etdémarche éducative.

Le tabagisme est une maladie chronique dont la prise en charge, bien codifiée parla HAS et facilitée par le recours au dossier tabacologique, doit se faire en réseau dansle cadre du développement professionnel continu. Les consultations de tabacologie oula validation d’un diplôme inter universitaire de tabacologie sont des aidessupplémentaires.

La tabacologie est la discipline qui s'intéresse, à partir des recherches scientifiquessur le tabac et son usage, aux mécanismes d'installation et d'entretien de la dépendanceà la consommation de tabac.

Elle étudie les conséquences de cette dépendance et les moyens permettant d'aiderà la réduction de la consommation et à la cessation durable du tabagisme.

L’expertise en tabacologie est directement liée à l’expertise en addictologie ; les co-addictions sont fréquentes.

Repérage et évaluation du statut tabagique : l’intérêt du conseil minimal, délivré partout acteur de santé, est validé scientifiquement. Il doit être fait au minimum 1 fois paran dès l'âge de 12 ans.

Le patient doit savoir que le médecin connaît son statut tabagique. Le statuttabagique du patient sera réévalué au moins une fois par an.

TABACOLOGIE

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La majorité des fumeurs, à ce jour, arrête de fumer sans avoir recours à unaccompagnement spécifique. Plusieurs études sont en faveur d'une meilleure efficacitédu sevrage lorsque les fumeurs ont été accompagnés par un médecin.

Le rôle du médecin

1. Informer sans dramatiser, rechercher une motivation2. Aider dans la décision d’une date d’arrêt3. Adapter et surveiller l’usage des substituts à la nicotine4. Aider à la recherche de nouveaux rituels5. Dépister les troubles comportementaux et psychologiques6. Favoriser la valorisation et la gratification : valorisation

des acquis (santé, qualité de vie…) 7. Prévenir les risques de rechutes, de dépression, de prise de poids,

de syndrome de manque…

Les troubles psycho comportementaux, les co-addictions et la vulnérabilité sociale sontdes dimensions du sevrage tabagique qui posent régulièrement problème au médecin.

Celui-ci doit prendre en charge, notamment à partir de l’entretien motivationnel :1- les automatismes ou dépendance gestuelle : les habitudes, la répétition

d’un geste qui devient réflexe ; l’instauration de rituels nouveaux ; desautomatismes différents.

2- la dépendance psychologique : son acquisition est rapide (2 à 3 mois) ; la cigarette est une drogue ; mémorisation des effets agréables de la nicotine.

En dehors des consultations hospitalières de tabacologie, le médecin dispose d’unoutil : le dossier de tabacologie qui est destiné aux professionnels de santé. Pour pouvoirparticiper à l'informatisation des consultations, les tabacologues peuvent utiliser unsite internet.

Formation requise

Diplôme Interuniversitaire de Tabacologie (durée 1 an). Mais pour la pratique de chaque médecin l’inscription dans une démarche de

développement professionnel continu à partir des référentiels de la HAS est un excellentaccès à la pratique de la tabacologie.

Cette expertise doit être intégrée à une démarche de santé publique cohérente,coordonnée, évaluée et financée, intégrée dans une prise en charge de la maladiechronique couplée à une démarche qualité. Il est nécessaire de développer la prévention,la promotion de la santé et une démarche éducative.

En dehors de la prise en charge systématisée, les indications sont les maladies liéesau tabac :

•Accident vasculaire cérébral, pathologies artérielles, cancers des voiesrespiratoires et digestives, BPCO/laryngite.

•Troubles de la fertilité et de la vie génitale.

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Remerciements

Nous remercions :

Le président, le Docteur Jean François GIORLAet le Bureau de l’URPS Médecins Libéraux PACAqui nous ont permis d’élaborer ce guide.

Tous les experts qui ont participé à sa réalisation.

Les membres de la commission, dont certains, expertsdans différentes disciplines, ont permis la rédaction deplusieurs textes.

Le Docteur Ernest BIGORRA, in memoriam, qui a tenuà travailler avec nous jusqu’au bout sur sa présentation.

Toute l’équipe administrative de l’URPS ML PACA pourson efficience et sa disponibilité.

Conception-Réalisation : C. Prod - Photos : Fotolia - XDR

La reproduction de tout ou partie des textes de cet ouvrage n’est autorisée qu’après demande auprès de l’URPS Médecins Libéraux PACA

C URPS ML PACA - JUIN 2015

37/39 Bd Vincent Delpuech - 13006 MarseilleTél : 04 96 20 60 80

[email protected]

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Depuis plusieurs années il existe une forte demande despatients pour les soins MEP.Cet engouement est généré par un foisonnement d’offresde soins médiatisées et souvent fantaisistes.Les patients qui le souhaiteraient ne se retrouvent pas danscette jungle et les confrères confrontés à cette demandeconnaissent souvent mal les possibilités offertes par cesthérapeutiques.Ce guide a pour but de permettre à chacun d’avoir unregard synthétique sur ces exercices particuliers et lespotentialités qu’ils peuvent offrir.

Dr Danielle COLONGEON - BOUKOBZA

Documents

LES EXERCICES PARTICULIERS EN MÉDECINELes exercices particuliers en médecine 3 Dr Jean Robert LAMORTE L’acupuncture est une discipline thérapeutique de la médecine traditionnelle