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ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
CCEENNTTRREE CCOOLLLLAABBOORRAATTEEUURR DDEE LL’’OOMMSS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE MANAGEMENT DES SERVICES DE SANTE
PROMOTION (20O8-2010)
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES ELABORE PAR : DR LAMIA HASSANI
JUILLET 2010
Les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.
Cas des préfectures Ain Chock -Hay Hassani -Nouaceur
Région du Grand Casablanca
iv
Résumé
Malgré les efforts déployés et les moyes injectés par le Ministère de la Santé en
matière de lutte contre la tuberculose, le taux de perdus de vue et d’abandon restent
relativement élevé au Maroc avec une moyenne de 10,3% (selon la cohorte 2008). Or,
l’abandon du traitement antituberculeux représente le principal obstacle à la prise en
charge correcte des tuberculeux et un défi majeur de la lutte antituberculeuse (LAT).
Notre étude a pour objectif d’explorer les facteurs impliqués dans la perte de vue des
malades (PDV) et dans l’abandon du traitement anti bacillaire chez les patients ayant
présenté une tuberculose pulmonaire à microscopie positive au niveau de la préfecture
de Ain Chock Hay Hassani Nouaceur région du grand Casablanca durant l’année 2008.
Le taux de PDV dans ces préfectures était supérieur à la moyenne nationale (17,1%).
La collecte de données s’est effectuée par le biais d’un questionnaire avec les
patients TPM+ et par des entretiens semi structurés avec le personnel de santé impliqué
dans la LAT.
Sur les 103 patients déclarés PDV et ayant fait l’objet d’une recherche active, 43
(42%) ont pu être interviewés. L’analyse de nos résultats a montré que les facteurs liés à
l’organisation du système de santé étaient dominés par le long délai d’attente (17%),
l’inaccessibilité du CDTMR (16,2%), l’éducation sanitaire insuffisante, les contraintes
de la supervision du traitement (7%) et l’implication insuffisante du personnel de santé
de premier échelon.
Les facteurs liés aux patients étaient dominés par la sensation d’amélioration
clinique par manque d’information (37,2%), les contraintes financières (21%), la crainte
de perte d’emploi (14%), la toxicomanie et l’incarcération (7%).
Les facteurs inhérents au traitement accusaient surtout la durée longue du
traitement, 81,4% des patients interviewés avaient jugé que la cause de leur abandon
était la longue durée du traitement.
La réduction du taux de PDV, reste tributaire de la proximité et de la
disponibilité des structures appropriées des soins, d’une amélioration de l’organisation
des services responsables des activités de lutte contre la tuberculose et d’un
renforcement de l’efficacité et de la qualité de l’information, éducation et
communication avec les malades.
Mots clés : Abandon, traitement, tuberculose, Ain Chock, Hay Hassani, Nouaceur
v
Table des matières
I- Introduction ........................................................................................... 1
1.1. Définition du problème................................................................................. 1
2.2. Pertinence du problème .............................................................................. 3
II- Revue de la littérature ......................................................................... 4
2.1. Définition des termes ................................................................................... 4
2.2. Rappel du circuit du malade TPM+ ............................................................. 7
2.3. Facteurs de risque d’abandon du traitement anti bacillaire ......................... 9
III- Modèle théorique et questions de recherche .................................. 12
3.1. Modèle théorique ......................................................................................... 12
3.2. Les objectifs de l’étude ................................................................................ 13
3.3. Questions de recherche .............................................................................. 13
IV- Méthodologie de l’étude .................................................................... 13
4.1. Type de l’étude ............................................................................................ 13
4.2. Site de l’étude .............................................................................................. 14
4.3. Population de l’étude ................................................................................... 15
4.4. Outils de collecte de données ..................................................................... 15
4.5. Méthode d’analyse ...................................................................................... 16
V- Résultats .............................................................................................. 16
5.1. Profil des patients perdus de vue ................................................................ 16
5.2. Profil des Abandons .................................................................................... 21
5.3. Causes impliquées dans l’abandon du traitement anti-bacillaire ................. 30
5.4. Relance des patients en abandon ............................................................... 46
5.5. Devenir des patients en abandon du traitement .......................................... 47
5.6. Présentation des données recueillies par les entretiens semi
structurés au près du personnel soignant.................................................... 48
5.7. Forces et limites de l’étude .......................................................................... 52
VI- Discussion .......................................................................................... 53
VII- Perspectives d’amélioration ............................................................ 58
Conclusion................................................................................................ 61
Références
vi
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Incidence de la tuberculose et taux de PDV à Casablanca
Figure 2 : Carte géographique des préfectures Ain Chock Hay Hassani Nouaceur.
Figure 3 : Répartition des PDV selon le type de TPM+
Figure 4 : Répartition des PDV selon le sexe.
Figure 5 : Répartition des PDV selon l’âge
Figure 6 : Répartition des PDV selon le délai de la perte de vue.
Figure 7 : Répartition des abandons selon la préfecture.
Figure 8 : Répartition des abandons selon le sexe.
Figure 9 : Répartition des abandons selon l’âge.
Figure 10 : Répartition des abandons selon les habitudes toxiques.
Figure 11 : Répartition des abandons selon le type de TPM+
Figure 12 : Répartition des abandons selon le délai d’abandon par rapport au début
du traitement.
Figure 13 : Combinaison moment d’arrêt et type de TPM+
Figure 14 : Combinaison moment d’arrêt et âge des patients
Figure 15 : Distance séparant les résidences des abandons et le CS.
Figure 16 : Distance séparant les résidences et le CDTMR.
Figure 17 : Moyen de transport utilisé pour accéder au CS.
Figure 18 : Moyen de transport utilisé pour accéder au CDTMR.
Figure19 : fermeture du CS et abandon du traitement.
Figure 20 : Manque d’argent et abandon du traitement.
Figure 21 : Satisfaction des abandons de l’accueil au CS.
Figure 22 : Satisfaction des abandons de l’accueil au CDTMR.
Figure 23 : satisfaction des abandons des prestations
Figure 24 : Jugement des malades en abandon sur la durée de la consultation.
Figure 25 : Moment des explications données aux patients.
Figure 26 : Connaissances des malades sur le moment d’arrêt du traitement.
Figure 27 : Connaissances des malades sur la durée du traitement.
Figure 28 : Connaissances des abandons sur les risques d'arrêt du traitement.
Figure 29 : Attitude des patients vis-à-vis de la supervision obligatoire durant la 1ère
phase du traitement.
Figure 30 : Activation de la relance des abandonnés du traitement antibacillaire.
Figure 31 : Moyen de relance des patients en abandon du traitement.
Figure 32 : Statut des abandons après relance.
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Taux de perdus de vus à la préfecture Ain Chock - Hay Hassani -
Nouaceur.
Tableau II : Répartition des PDV selon le régime thérapeutique prescrit.
Tableau III : Statut des malades PDV après vérification par l’enquête
Tableau IV : Répartition des abandons selon l’état matrimoniale.
Tableau V : Répartition des abandons selon la profession.
Tableau VI : Répartition des abandons selon le niveau d’instruction.
Tableau VII : Répartition des abandons selon le milieu de résidence.
Tableau VIII : Répartition des abandons selon le tabagisme.
Tableau IX : Répartition des abandons selon l’association avec une autre
pathologie.
Tableau X : Répartition des abandons selon le régime thérapeutique.
Tableau XI : Répartition des abandons selon la disponibilité temporelle.
Tableau XII : Nombre de fois de manque d’argent et abandon.
Tableau XIII : Frais supplémentaires pour l’injection.
Tableau XIV : Frais supplémentaires par réalisation de radiographie.
Tableau XV : Frais supplémentaires par réalisation de BKD.
Tableau XVI : Frais supplémentaires par réalisation de BKC.
Tableau XVII : Hospitalisation initiale et abandon.
Tableau XVIII : Lieu d’attente des malades.
Tableau XIX : Dimension de la salle d’attente.
Tableau XX : Aération de la salle d’attente.
Tableau XXI : Avis des patients en abandon sur l’horaire de dotation des
médicaments.
Tableau XXII : Disponibilité des médicaments au niveau du CS.
Tableau XXIII : Caractères des séances d’information et d’éducation.
Tableau XXIV : Communication de changement d’adresse ou voyage.
Tableau XXV : Facteurs subjectifs liés aux médicaments chez les sujets ayant
abandonné leur traitement.
viii
Liste des abréviations
A/C : Ain Chock
BK : Bacille de koch.
BKC : BK culture
BKD : BK direct
CDTMR : Centre de diagnostic de tuberculose et des maladies respiratoires.
CS : Centre de santé.
DOTS : Directly Observed Treatment Short cours.
H/H : Hay Hassani
IEC : Information Education Communication.
INDH : Initiative Nationale pour le Développement Humain.
LAT : Lutte anti tuberculose.
N : Nouaceur
OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
PDV : Perdus de vue.
PEC : Prise en charge.
PNLAT : Programme national de lute anti tuberculose.
RDV : Rendez Vous.
TPM+ : Tuberculose à microscopie positive.
VAD : Visites à domicile.
VIH : Virus d’immunodéficience humaine.
1
I- Introduction
1.1. Définition du problème
La tuberculose constitue un problème mondial majeur de santé publique. La
pauvreté et l’accroissement démographique sont les principales causes de l'éclosion et
de la propagation de cette maladie. En 2007, l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS), a estimé plus de 9,27 millions de nouveaux cas de tuberculose qui apparaissent
chaque année et 4400 personnes qui meurent chaque jour de la tuberculose (31, 56), ce
qui fait de cette pathologie la deuxième cause de décès provoqué par maladie
infectieuse après l’infection par le VIH (14). En effet selon l’OMS toujours, à l’horizon
2020, près d’un milliard de nouvelles infections, 200 millions de nouveaux cas de
maladie et 70 millions de décès seront notifiés si la Lutte anti tuberculose (LAT) n’est
pas renforcée. Pour cela l’OMS a adopté l’approche « Halte à la Tuberculose » en
tenant compte des cibles et objectifs du millénaire pour le développement (OMD), dont
les principaux objectifs, sont de faire baisser l’incidence de la tuberculose d’ici 2015
(6ème
OMD); de réduire de moitié d’ici 2015 les taux de prévalence et de mortalité par
rapport à leur niveau de 1990; de dépister et traiter au moins 70% des nouveaux cas à
frottis positif dans le cadre de programmes DOTS et de traiter avec succès au moins
85% des nouveaux cas à frottis positif.
Considérant la Tuberculose comme l’une de ses priorités (Stratégie 2008-2012),
puisque elle constitue encore au Maroc un problème de santé publique majeur, le
Ministère de la Santé a déployé beaucoup d’efforts et injecté énormément de moyens
en matière de lutte contre cette maladie avec l’appui de l’OMS et du Fond Mondial. A
savoir, la restructuration du programme national de lutte antituberculeuse (PNLAT) en
1991 et l’application du régime thérapeutique efficace de courte durée, standardisé et
directement supervisé pendant la phase initiale : DOTS « directly observed treatment
schort cours ». Aussi, le Maroc s’est engagé dans la stratégie Halte à la Tuberculose
depuis 2006 selon l’objectif 6 du millénaire. Ainsi, en 2008, près de 26 000 nouveaux
cas ont été notifiés et l’incidence cumulée de la tuberculose toutes formes est en
moyenne de 82 nouveaux cas pour 100 000 habitants et celle de la tuberculose
2
pulmonaire contagieuse est en moyenne de 37,4 pour 100 000 habitants. La plupart de
ces malades sont concentrés particulièrement au niveau des « Quartiers chauds » des
grandes villes (Tanger, Fès, Salé, Casa…) où l’incidence peut dépasser 500 pour
100 000 habitants (38,49).
Grâce à ces efforts, le taux de détection ainsi que le taux de succès thérapeutique
est à plus de 90% depuis 1995, dépassant de loin les objectifs de l’OMS (12). Ce qui
démontre l’existence d’un programme de contrôle de la Tuberculose qui fonctionne bien
(38). Cependant, malgré tout cet investissement, malgré la gratuité du traitement, et ces
acquis, le taux d’incidence n’est seulement qu’en légère décroissance et le taux de
perdu de vue (PDV) reste non négligeable et inquiétant puisqu’il est en constante
augmentation, surtout dans les grandes métropoles. La moyenne nationale reste de
10,3% selon l’analyse de la cohorte des patients tuberculeux de l’année 2008 et à
Casablanca, ce taux varie entre 4 et 17,1% (Fig. 1). Ce qui constitue un des principaux
obstacle concernant le contrôle de la tuberculose et entrave les efforts qui y sont
consacrés (37, 10).
Figure 1: Incidence de la tuberculose et taux de PDV à Casablanca.
3
Selon les études internationales, les facteurs de risques de l’abandon varient
entre les différentes régions. En effet, cette non compliance au traitement anti bacillaire
peut être liée à différents facteurs (36) :
facteurs inhérents aux malades : le sexe masculin (9, 43), l’infection VIH,
l’utilisation illicites des drogues (6, 20), un abandon de traitement antérieur (45),
l’absence de connaissances relatives à la tuberculose et au traitement y afférent,
le bas niveau socio-économique (34), des maladies psychiatriques (13), le
chômage (18), la migration (47), les effets indésirables des médicaments (29)…
facteurs en rapport avec l’organisation de soins et le circuit de prise en charge du
patient tuberculeux : la mauvaise qualité de communication avec les soignants
(9, 34), l’éloignement des centres de santé (9), manque de stratégie de suivi et de
relance des malades qui abandonnent leur traitement, DOTS imparfaitement mis
en œuvre (17), indisponibilité des médicaments, les stigmates sociaux (23)…
A travers cette étude, et pour améliorer la prise en charge des malades
tuberculeux et donc le suivi du traitement, nous allons essayer de décrire et d’évaluer les
facteurs de risque d’abandon du traitement anti bacillaire parmi les patients souffrant de
tuberculose pulmonaire à microscopie positive confirmée. Du fait de la durée qui nous
reste disponible pour mener cette recherche, nous allons nous limiter à explorer les
raisons d’abandon du traitement en rapport avec l’organisation des services de santé.
Une autre étude pourrait ultérieurement se pencher sur les facteurs d’abandon du
traitement tuberculeux inhérents aux patients pour compléter la vision et permettre de
mettre en place des interventions spécifiques à cette problématique.
2.2. Pertinence du problème
Malgré les efforts fournis par l’ensemble du personnel soignant ainsi que
l’ensemble des intervenants, la LAT connaît au Maroc des difficultés. La tendance à la
réduction des indicateurs reste très lente entre 2 à 3% par an selon les régions (38) et
le taux de PDV qui est un indicateur très important, est en augmentation surtout dans
les grandes villes du royaume comme Casablanca et a atteint 17,1% à la préfecture de
Ain Chok- Hay Hassani- Nouaceur.
4
Or l’abandon du traitement anti bacillaire, défini par l’OMS (57), comme une
interruption du traitement d’une durée de plus de deux mois ou plus, chez les patients
atteints de tuberculose à microscopie positive (TPM+), représente sur le plan
épidémiologique un danger considérable (8). Pour le malade il risque la rechute (52),
l’échec thérapeutique (3, 52), l’émergence de souches multi résistantes du bacille de
Koch (24, 55) et risque le décès puisque la mortalité est six fois plus élevé chez les
patients ayant abandonné leur traitement (6,15, 20, 25, 26, 54). L’abandon est également
dangereux pour la communauté et le système de santé : risque de la dissémination
bacillaire, nécessité d’un traitement long, complexe et risque d’échec du programme
national de LAT. En plus, le traitement de ces malades une fois récupérés, nécessite un
budget toujours plus élevé que celui réservé au traitement des malades réguliers.
De ce fait l’abandon du traitement antituberculeux représente le principal
obstacle à la prise en charge correcte des tuberculeux, une des causes pour la non
atteinte des OMD d’ici 2015 et un défi majeur de la LAT.
Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs d’abandon du traitement anti
bacillaire chez les tuberculeux pourrait aider les décideurs à mieux les gérer et donc à
les maîtriser.
II- Revue de la littérature
2.1. Définition des termes (41, 57) :
2.1.1. Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) :
La tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) est un cas de
tuberculose pulmonaire avec :
- Soit deux examens microscopiques positifs sur deux échantillons
d’expectoration différents
- Soit un examen microscopique positif avec signes cliniques et radiologiques
compatibles.
- Soit un examen microscopique positif et une culture positive.
5
2.1.2. Les nouveaux cas :
Un nouveau cas de tuberculose est un patient qui a une tuberculose évolutive et
qui n'a jamais reçu de chimiothérapie antituberculeuse ou l'ayant reçue pendant moins
d'un mois.
2.1.3. Les cas antérieurement traités :
Echec au traitement anti bacillaire :
C'est un patient, sous traitement pour tuberculose, dont l'examen bactériologique
des expectorations reste positif tout au long du traitement jusqu'au cinquième mois ou
redevient positif aux mêmes échéances après une négativation transitoire.
Rechute tuberculeuse :
Il s'agit d'un cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré «guéri» ou
«traitement achevé» après une durée suffisante de traitement et qui présente, de
nouveau, une tuberculose active.
Reprise de traitement :
Il s'agit d'un patient tuberculeux qui a interrompu son traitement pendant deux
mois consécutifs ou plus après le début de la chimiothérapie et qui présente à nouveau
deux frottis positifs.
2.1.4. Cas de tuberculose chronique :
C'est un patient dont l'examen microscopique des expectorations reste positif
après un régime de retraitement complet et entièrement supervisé pour échec ou rechute
de tuberculose pulmonaire.
2.1.5. Transfert (in) :
Patient présentant une tuberculose qui a été dépisté et enregistré dans une
formation sanitaire puis transféré dans une autre pour poursuite de traitement. La
formation sanitaire qui reçoit le malade doit notifier ce dernier comme « transfert in » et
non comme nouveau cas.
6
2.1.6. Guéri :
Un patient sous traitement pour tuberculose pulmonaire est considéré guéri
lorsque le traitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs: un, au
cours du dernier mois de la cure thérapeutique et un autre au cours du traitement.
2.1.7. Traitement achevé :
Il s'agit de l'arrêt du traitement par le médecin traitant après une cure suffisante
sans contrôle bactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatif.
2.1.8. Transfert (out) :
Malade quittant sa formation sanitaire d'origine, où il est déclaré comme
nouveau cas, vers une autre formation pour la poursuite de la prise en charge
thérapeutique. Pour la formation sanitaire d'origine, le résultat du traitement du malade
est inconnu.
2.1.9. Perdu de vue :
Ce terme de « perdu de vue » désigne tout tuberculeux identifié, mis sous
traitement qui, pour « des raisons connues ou inconnues », a interrompu son traitement
pendant deux mois ou plus et n'est plus revu par les services de santé au terme de la
période normale de son traitement.
2.1.10. Abandon du traitement :
Ce terme désigne tout tuberculeux mis sous traitement et qui interrompe son
traitement avant la date prévue, et ne s’est plus présenté au centre de santé.
2.1.11. Décédé :
Patient décédé au cours de la période du traitement antituberculeux, quelque soit
la cause du décès.
7
2.1.12. Taux de guérison :
C’est le rapport entre le nombre de nouveaux cas de TMP+ guéri et le nombre
total des nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée (généralement
un trimestre ou une année).
2.1.13. Succès de traitement :
Somme des patients déclarés « guéris » et des malades avec «traitement achevé».
2.1.14. Taux d’échec :
C’est le rapport entre le nombre d’échec au traitement déclarés parmi le nombre
total des nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée (généralement
un trimestre ou une année).
2.1.15. Le taux des perdus de vue :
C’est le rapport entre le nombre de malades qui ont abandonnés définitivement
leur traitement et le nombre total des nouveaux cas pris en charge durant une période
bien déterminée (généralement un trimestre ou une année).
2.2. Rappel du circuit du malade TPM+:
Une fois la tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement chez un
patient, un dossier médical est alors ouvert, où son notés les informations concernant le
patient qui sera mis sous un régime thérapeutique délivré gratuitement selon la catégorie
de l’atteinte (41). Les médicaments de première intention utilisés dans le traitement de
la tuberculose au Maroc sont : la streptomycine (S) par voie injectable, la rifampicine
(R), l’isoniazide (H) et la pyrazinamide (Z). A noter que la R et l’H existe sous forme
combinée pour réduire le nombre de médicaments à avaler. Pour les nouveaux cas, c’est
un régime de 6 mois à base de SHRZ durant la phase initiale de 2 mois et à base de RH
durant la phase de continuation de 4 mois (2SHRZ/4RH) ou un régime de 9 mois :
2SHRZ/7RH, si les lésions pulmonaires sont étendues. Pour les rechutes et les échecs
thérapeutiques, c’est un régime de 8 mois : 2SHRZE/1RHZE/5RHE.
8
Les médicaments de seconde intention utilisés pour le traitement des cas de
tuberculose chronique et multi résistante sont moins efficaces et plus coûteux.
Le traitement de la tuberculose est principalement ambulatoire et se déroule en
majeure partie au niveau du centre de santé. L'hospitalisation reste cependant indiquée
en cas de forme sévère ou compliquée.
Un contrôle clinique et bactériologique se font au niveau du CDTMR, à la fin du
2ème
, 4ème
et à la fin du traitement pour les nouveaux cas. Pour les cas d’échec et
rechutes, il se fait à la fin du 3ème
, 5ème
et 8ème
du traitement.
Après l’ouverture du dossier médical, le patient est orienté vers sa formation
sanitaire de rattachement où il recevra son traitement. Au niveau de cette formation
sanitaire, le personnel est tenu d’assurer l’observance du traitement par la supervision
directe de la prise des médicaments « DOT».Cela consiste à la prise des médicaments
quotidiennement, 6 jours par semaine (6/7) devant l’infirmier responsable de LAT.
Chacune des prises doit être cochée sur la carte et la fiche individuelle de traitement
sous forme d’un « X ». Cette supervision directe du traitement est indiquée durant les
deux mois de la phase initiale du traitement des nouveaux cas de TMP+, pendant toute
la durée de retraitement des cas de rechutes et des échecs et pendant toute la durée de
traitement des cas chroniques. Pour les malades réguliers ou en cas de voyage, après
l’accord du pneumo phtisiologue, le traitement peut être auto-administré
quotidiennement 6 jours /7. Le rythme de dotation du traitement est fixé par le pneumo.
En général la dotation se fait à un jour fixe (désigné en accord entre l’infirmier de la
LAT et le malade selon leur disponibilité mutuelle), une fois par semaine ou une fois
tous les 15 jours. A chaque livraison de médicaments, l’infirmier doit non seulement
communiquer au malade et indiquer clairement le prochain rendez-vous sur sa fiche
individuelle de traitement par un repère, mais également lui rappeler l’intérêt de suivre
sa cure de chimiothérapie jusqu’à son terme et l’encourager à le faire. Les membres de
sa famille ou de son entourage doivent être également sensibilisés. Normalement, le
malade doit être également vu par le médecin généraliste responsable du programme de
LAT, au minimum une fois tous les 15 jours sinon plus, surtout lors de la première
phase du traitement pour renforcer l’éducation sanitaire et relever d’éventuels effets
secondaires des anti bacillaires.
9
L’éducation pour la santé doit être assurée aussi bien pour le malade que pour
son entourage afin d’obtenir l’adhésion du malade et éviter les irrégularités et les
interruptions prématurées du traitement. Cette éducation doit être assurée par tous les
professionnels de santé impliqués dans le programme national de LAT: l’animateur,
l’infirmier et le major du CS et du CDTMR, le Médecin généraliste du CS responsable
du PNLAT et bien sûr le pneumo phtisiologue.
Quant à la relance, elle doit être normalement déclenchée dès 24 heures
d’absence, soit par téléphone soit par une visite à domicile afin d’éviter toute
interruption prolongée du traitement.
2.3. Facteurs de risque d’abandon du traitement anti bacillaire
Pour comprendre pourquoi les malades tuberculeux mis sous traitement anti
bacillaire abandonnent leur traitement avant le terme prévu, nous avons, à travers la
revue de la littérature, cherché à identifier les facteurs de risque qui expliqueraient cette
situation dans un certains nombre de pays à travers le monde.
Malgré les efforts considérables enregistrés dans la gestion de la tuberculose,
ainsi que dans l’éducation et la surveillance des malades, comme pour aggraver une
situation déjà fragile, des problèmes d’observance du traitement par les malades, se
posent aussi largement dans la plupart des pays en développement mettant gravement en
péril, les investissements et les acquis de ces dernières années ( 56, 57). Au Pakistan le
taux d’abandon du traitement antituberculeux est de 56% (28), au Sénégal à 28% (50),
En Gambie à 25,2%, à Montréal il est de 19,8% (4), à Madagascar est de 18,8% (42,
9) et la liste est longue.
Plusieurs études dont les résultats sont très variables, ont été consacrées à ce
sujet pour étudier les divers problèmes qui se posent, à la prise en charge de la
tuberculose et les caractéristiques et profils des patients ayant abandonné leur traitement
antituberculeux, afin de disposer d’un outil opérationnel permettant de formuler
ultérieurement des recommandations, pour améliorer le fonctionnement du système de
prise en charge (pec) des malades et le repérage précoce du risque d’abandon par
l’identification des facteurs prédictifs.
10
On a trop souvent tendance à blâmer les patients qui ne respectent pas leur
traitement, et à rejeter la responsabilité de cette non observance sur le patient (32). En
effet une autre étude rétrospective, réalisée à Montréal (4) a révélé que la non
observance du traitement antituberculeux était associé à certains attributs individuels
des patients tels que l’âge, l’alcoolisme et le fait d’être séropositif au VIH. De même
dans une cohorte de malades russes (16), la toxicomanie était un facteur prédictif de
non-observance et d'abandon.
Alors que d’autres études démontrent que les prestataires de soins et les
systèmes de santé peuvent exercer une grande influence à ce niveau. En effet, d’après
l’enquête réalisée par J. M’Boussa et col (30), il est apparu que l’ignorance des malades
est la principale cause de la non observance thérapeutique, mais les auteurs pensent que
la responsabilité est partagée, car le volet information, éducation et communication
relevant des professionnels de santé et étant des éléments essentiels de l’organisation de
soins, a une influence non négligeable sur la non observance de traitement. D’après T.
M. Comolet et coll (1998), Les facteurs le plus souvent liés à l’abandon du traitement
antituberculeux sont le temps perdu en transport, le manque de connaissance
concernant la tuberculose et son traitement, et surtout les facteurs rendant compte de la
qualité de la communication entre les malades et les soignants (9). Sumartojo E (48)
réclame aussi que la qualité du dispensateur assurant la pec du patient tuberculeux et la
structure de pec semble être les facteurs les plus susceptibles d’influencer l’observance
du traitement. Thiam S et coll (2005), incriminent eux aussi les facteurs liés à
l’organisation du système de santé tels que la durée du traitement, la faible qualité
d’information transmises au malade et une accessibilité limitée au traitement (50). De
même, l’étude de Hasker E et coll a conclue à ce qu’il faudrait prendre en considération
non seulement les facteurs inhérents aux patients tels que le chômage, l’alcoolisme,
étant pensionnaire, mais également les facteurs liés au système de santé pour réduire le
taux d’abandon thérapeutique (18).
Au fait, d’après la littérature, l’adhésion au traitement anti bacillaire semble être
un phénomène multidimensionnel et multifactoriel (2) déterminé par l’interaction de
quatre principaux jeux de facteurs (11) :
11
a- Des facteurs liés au patient : (5, 7)
Les caractéristiques socio démographiques : âge (4), sexe (9, 43), état
civil, niveau d’éducation, culturel (30) et économiques (34)
Alcool et drogues (4, 6, 16, 20)
L’absence de domicile fixe ou fausse adresse (9)
Maladie mentale, VIH (4)
Perceptions qu’ont les personnes de leur traitement (19)
Méconnaissance de la maladie et du traitement (42)
Hospitalisation (21)
b- Des facteurs liés au professionnel de santé : (9, 48)
Attitude du personnel, disponibilité
Compétence du personnel
Qualité de relation professionnel de santé et les patients : problème de
communication…
Information, Education et Communication
c- Des facteurs liés à l’organisation des services de santé : (9, 48)
Accessibilité : géographique, économique (coût directs et indirects),
temporelle et culturelle
Circuit du malade (va et vient)
long délai d’attente
Continuité du service
L’absence de stratégie de récupération en cas d’irrégularité
Disponibilité, gratuité et distribution régulière et contrôlée des
médicaments
d- Des facteurs liés à la thérapie : (27, 29)
Traitement complexe,
Effets secondaires indésirables, toxicité,
Durée du traitement longue.
12
III- Modèle théorique et questions de recherche
3.1. Modèle théorique :
Suite à cette revue de la littérature, nous proposons le modèle conceptuel
suivant, qui met en évidence quatre facteurs essentiels susceptibles d’influencer
l’adhérence au traitement anti bacillaire :
Observance du traitement anti
bacillaire chez les tuberculeux
Facteurs liés au patient :
Les caractéristiques socio démographiques (âge,
sexe, état civil, niveau d’éducation) et
économique.
Alcool et drogues.
L’absence de domicile fixe ou fausse adresse
Maladie mentale, VIH.
Perceptions qu’ont les personnes de leur
traitement.
Méconnaissance de la maladie et du traitement
Hospitalisation.
Facteurs liés au professionnel de
santé :
Attitude du personnel, disponibilité
Compétence du personnel
Qualité des relations professionnelles de
santé/ patients
IEC
Facteurs liés à l’organisation des services de santé :
Circuit du malade (va et vient), long délai d’attente
Continuité du service
Absence de stratégie de récupération en cas d’irrégularité
Disponibilité, gratuité et distribution régulière et contrôlée
des médicaments
Facteurs liés à la thérapie :
Traitement complexe,
Effets secondaires indésirables ; toxicité
Durée du traitement
13
3.2. Les objectifs de l’étude :
Object général:
Contribuer à la réduction du taux d’abandon du traitement anti bacillaire chez les
malades atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.
Objectifs spécifiques :
1. Définir les caractéristiques et profils des patients qui ont abandonné leur
traitement
2. Explorer les motifs d’abandon du traitement de la tuberculose inhérents à
l’organisation des soins et aux attitudes des professionnels de santé lors du
circuit de prise en charge des malades TPM+.
3. Identifier les réponses du système en cas d’abandon de traitement
4. Proposer des recommandations, pour améliorer le fonctionnement du
système de prise en charge des malades, le repérage précoce du risque
d’abandon et obtenir une adhésion au traitement antituberculeux, qui est le
facteur critique, déterminant la réussite de la LAT
3.3. Questions de recherche :
En se limitant aux facteurs liés à l’organisation des services de soins et aux
professionnels de santé, nous dégageons deux questions de recherche :
Q1 : Quels sont les facteurs en rapport avec l’organisation des services de
santé qui influenceraient l’observance du traitement anti bacillaire par les patients
Q2 : Quels sont les attitudes des professionnels de santé qui influenceraient
l’observance au traitement anti bacillaire par les patients
IV-Méthodologie de l’étude :
4.1. Type de l’étude :
Il s’agit d’une étude descriptive exploratoire de la cohorte des malades TPM+,
de l’année 2008 qui vise à identifier les caractéristiques et les motifs d’abandon du
traitement anti bacillaire.
14
4.2. Site de l’étude :
Le choix du site de notre étude s’est porté sur la préfecture de Ain chock Hay
Hassani Nouaceur parce qu’elle est la plus concernée à Casablanca, où le taux
d’abandon se situe autour de 17,1% (cohorte 2008). Au fait ce sont trois préfectures
distinctes : deux à caractère urbain Ain Chock (A/C) et Hay Hassani (H/H) et une à
caractère mixte Nouaceur (N). Mais elles sont desservies par un seul Centre de
diagnostic de tuberculose et des maladies respiratoires (CDTMR) situé sur le territoire
d’Ain Chock qui dessert une population de 916 510 personnes. Cette population est
répartie comme suit : 277 000 relevant d’A/C, 310 000 de H/H et 329 510 relevant de
Nouaceur.
La préfecture de Nouaceur est subdivisée en 3 communes rurales (Dar Bouazza,
Bouskoura et Ouled Salah) et une urbaine Nouaceur. Elle est caractérisée par sa grande
superficie géographique (Voir la carte géographique) qui est de l’ordre de 446,98 km²
soit 39% de la superficie de toute la région de Casablanca. 71% de la population de
cette prefecture se trouve au-delà de 3 km de la structure de santé la plus proche et 12%
au-delà de 10 km
Figure 2 : Carte géographique des préfectures Ain Chock Hay Hassani Nouaceur.
15
4.3. Population de l’étude :
L’étude a intéressé tous les malades des deux sexes pris en charge durant l’année
2008 pour une tuberculose à microscopie positive (TPM+) au CDTMR Ain Chock qui
ont été déclaré perdus de vue par les structures sanitaires au cours du traitement anti
bacillaire.
Tous les cas de TPM+, quelque soit le type d’atteinte (1ère
atteinte, rechute ou
échec thérapeutique), isolée ou associée à une tuberculose extra pulmonaires, ont été
retenus.
L’étude a intéressé également le personnel assurant la prise en charge des
tuberculeux au niveau du CDTMR (05 pneumo phtisiologues, 3 infirmières dont l’une
est l’infirmière chef) ainsi que le personnel des centres de santé des préfectures du site
de l’étude où des PDV ont été le plus notés : 2 infirmières de la préfecture A/C, 5
infirmières de la préfecture H/H et 2 de la préfecture N.
4.4. Outils de collecte de données :
Les informations ont été collectées par :
Des questionnaires préalablement établis avec les patients TPM+ pour
définir les motifs de leur abandon inhérents à l’organisation des soins et des
attitudes des professionnels de santé (Annexe 1). Ces questionnaires ont été
pré testés auprès de patients ayant abandonné leur traitement anti bacillaire
relevant d’une autre préfecture et modifiés avant leur utilisation pour les
interviews des patients déclarés abandons dans notre site d’étude. Avant de
commencer les interviews, nous avons informé les patients au sujet de
l’objectif de l’interview et tous ont donné leur consentement sauf pour 4
patients sur 103 déclarés PDV.
L’exploitation du sous système d’information pour connaître le profil des
malades TPM+ en abandon de leur traitement:
- Dossiers des malades TPM+ recrutés durant la période de l’étude
- Registre d’enregistrement des malades tuberculeux
L’observation directe sur le terrain du circuit du malade suspect ou malade
de tuberculose, ainsi que l’observation des activités antituberculeuses au
16
niveau du CDTMR et au niveau des formations sanitaires de premier échelon
concernées.
Les entretiens semi structurés avec le personnel de santé impliqué dans la
LAT (Annexe 2). Les questions étaient axées sur l’organisation des soins
dans les centres, la prise en charge des sujets sous traitement anti bacillaire
pour TPM+, les obstacles rencontrés dans l’exercice de leurs fonctions et sur
la relance des abandonnés.
Analyse documentaire, pour définir le circuit du patient tuberculeux.
4.5. Méthode d’analyse :
Toutes les données ont été enregistrées anonymement pour assurer la
confidentialité des patients. La saisie et l’analyse des données ont été réalisées à l’aide
du Logiciel SPSS version 10.0. L'analyse des données s’est déroulée en 2 étapes : une
analyse univariée qui a permis de calculer les statistiques descriptives des différentes
variables à l'étude : la moyenne, l'écart type pour les variables quantitatives et les
proportions pour les variables qualitatives, et une analyse bivariée qui a utilisée
principalement le test de Chi² pour la comparaison de données qualitatives. Le seuil de
signification a été fixé à 5%.
V- Résultats :
4.1. Profil des patients perdus de vue :
4.1.1. Taux de perdus de vue:
Après consultation du registre des malades tuberculeux du CDTMR Ain Chock,
nous avons recensé 602 patients pris en charge pour une tuberculose pulmonaire à
microscopie positive, dont 483 patients étaient des nouveaux cas (80,2%), 52 des
rechutes (8,6%), 10 des échecs thérapeutiques (1,66%) et 53 des transferts IN (8,8%).
Parmi ces 602 patients pris en charge au CDTMR Ain Chock pour TPM+, 103 étaient
déclarés des malades perdus de vue soit un taux de PDV de 17,1%.
17
Tableau I: Taux de PDV au CDTMR Ain Chock (Cohorte 2008).
Type de TPM+ Effectif Nombre de PDV Pourcentage%
Nouveau cas 483 79 16,3
Rechute 52 17 32,6
Echec 10 3 30
Transfert IN 53 4 7,5
Total 602 103 17,1
4.1.2. Répartition des PDV selon le type de TPM+ :
Parmi les 103 patients pris en charge pour TPM+ et déclarés PDV, 79 malades
d’entre eux (76,7%) étaient des nouveaux cas, 17 (16,5%) des rechutes, 3 des échecs
thérapeutiques et 4 étaient des Transferts IN (tous des nouveaux cas). Cette
prédominance des patients atteints pour la première fois peut témoigner du manque de
l’information et de l’ignorance de ces malades quant à la gravité de la maladie et les
risques encourus si le traitement est arrêté précocement.
Figure 3 : Répartition des PDV selon le type de TPM+
18
4.1.3. Répartition selon le sexe :
Sur les 103 patients déclarés PDV, nous remarquons que le sexe masculin est
prédominant avec 90 cas (87%), contre 13 cas pour le sexe féminin (13%).
Figure 4 : Répartition des PDV selon le sexe.
4.1.4. Répartition selon l’âge :
Nous remarquons que le taux le plus élevé de PDV est retrouvé dans la tranche
d’âge de 21 à 30 ans (48,5%) et de 31 à 40 ans (25,3%), c'est-à-dire les gens les plus
actifs.
Figure 5 : Répartition des PDV selon l’âge
19
4.1.5. Répartition selon le régime thérapeutique prescrit :
On remarque que 54 patients parmi les malades déclarés PDV soit52, 4% étaient
mis sous un traitement court de six mois, 29 personnes (28,2%) étaient mises sous un
traitement de 9 mois et les 20 malades restants (19,4%) étaient mis sous un traitement
de 8 mois. Tous ces patients étaient mis sous un traitement comportant la streptomycine
durant les deux premiers mois de prise en charge.
Tableau II : Répartition des PDV selon le régime thérapeutique prescrit.
Régime thérapeutique Nombre
(N=103)
Pourcentage
%
2SHRZ/4RH 54 52,4
2SHRZ/1RHZ/5RH 20 19,4
2SHRZ/7RH 29 28,2
4.1.6. Répartition selon le délai de la perte de vue par rapport au début
du traitement :
La date de dernière consultation au CS était considérée comme la date de perte
de vue (ou d’abandon du traitement).
La répartition des malades perdus de vue en fonction du temps écoulé depuis le
début du traitement montre que 41,8% des cas sont perdus de vue au cours de la
première phase du traitement puis 39,8% des patients interrompent leur traitement entre
le 3ème
et le 4ème
mois de traitement, ensuite le taux de PDV diminue avec 9,7% des cas
entre le 5ème
et le 6ème
mois et 8,7% des cas interrompent leur traitement tardivement au-
delà de 6 mois de prise.
20
Figure 6: Répartition des PDV selon le délai de la perte de vue.
4.1.7. Statut des patients PDV après enquête :
Après recherche active des patients et au terme de l’enquête, le statut final de ces
103 patients déclarés perdus de vue au niveau de notre site d’étude est représenté
comme suit :
43 patients soit 42% ont pu être contactés, soit directement par une visite à
domicile, soit après prise de RDV au téléphone et vus par la suite à domicile
pour répondre à notre questionnaire. Seuls 3 patients ont été vus au CS auquel ils
sont rattachés. Ces patients sont considérés comme des Abandons du
traitement.
60 patients restants qui n’ont pas pu être inclus dans l’étude constituent 58% des
cas et sont répartis comme suit :
- 12 patients (11,6%) ont fournis une adresse incomplète et difficile à
trouver, au niveau de la préfecture Nouaceur et au niveau de la région
Lissasfa de la préfecture Hay Hassani.
- 11 cas (10,6%) ont déménagé sans demander le transfert de leur dossier et
sans laisser aucune trace
- 10 cas (9,7%) sont décédés soit au cours du traitement ou après abandon,
sans que le CS et le CDTMR en soient au courant
- 10 patients (9,7%) n’ont pas été retrouvés à notre passage
- 6 patients (5,8%) étaient déclarés au niveau du CS comme ayant terminé
leur traitement, sans qu’ils fassent au niveau du CDTMR l’examen
21
bactériologique des expectorations de fin de traitement, alors qu’au niveau
de ce dernier, ils étaient déclarés comme PDV.
- 4 patients (3,8%) ont fournis une fausse adresse,
- 4 patients (3,8%) ont refusé de nous voir sous prétexte qu’ils avaient
terminé leur traitement dont un est suivi pour une pathologie mentale.
- Enfin 3 patients (3%) étaient en prison lors de notre passage.
Tableau III : Statut des malades PDV après vérification par l’enquête
Cause de perte de vue Aïn Chock Hay Hassani Nouaceur Total %
Abandon 07 26 10 43 41,7
Adresse incomplète - 05 07 12 11,6
Déménagement 03 07 01 11 10,6
Décès 01 06 03 10 9,7
Traitement achevé 02 02 02 06 5,8
Fausse adresse 01 02 01 04 3,8
Incarcération - 02 01 03 2,9
Malades non retrouvés au
passage
04 06 - 10 9,7
Refus de participer à
l’enquête
01 02 01 04 3,8
Total 19 58 26 103 100%
4.2. Profil des Abandons :
Dans notre étude, parmi les 103 malades TPM+ perdus de vue, 43 ont été
considéré comme de vrais abandons du traitement anti bacillaire, soit un pourcentage de
42% et 7,14% de l’effectif global (602 TPM+).
22
4.2.1. Répartition selon la préfecture :
Plus de la moitié des cas (55,8%) sont notifiés au niveau de la préfecture Hay
Hassani
Figure 7: Répartition des abandons selon la préfecture.
4.2.2. Répartition selon le sexe :
On note une prédominance du sexe masculin avec un taux de 90,7%. Les
femmes, quoique en nombre restreint, semblent avoir une tendance à être plus
disciplinées.
Figure 8 : Répartition des abandons selon le sexe.
23
4.2.3. Répartition selon l’âge :
La moyenne d’âge des 43 patients interviewés était de 30,55 ans (avec des
extrêmes de 15 et 55 ans). Le taux le plus élevé des abandons est retrouvé chez les
sujets dont la tranche d’âge est entre 21 et 30 ans (58,1%), c'est-à-dire les sujets jeunes
et les plus actifs.
Figure 9: Répartition des abandons selon l’âge.
4.2.4. Répartition selon l’état matrimonial :
Près des 2/3 des cas (62,8%) étaient célibataires.
Tableau IV : Répartition des abandons selon l’état matrimoniale.
Effectifs Pourcentage
Célibataire 27 62,8
Marié 16 37,2
Total 43 100,0
24
4.2.5. Répartition selon la profession :
Plus de la moitié des sujets enquêtés n’ayant pas observés leur traitement jusqu’à
la date prévue d’arrêt (55,8%) avaient une profession contre 44,2% qui étaient sans.
Tableau V : Répartition des abandons selon la profession.
4.2.6. Répartition selon le niveau d’instruction :
On remarque que 53,5% étaient scolarisés jusqu’au niveau primaire, près de
21% jusqu’au niveau secondaire et seulement 18,6% étaient des analphabètes.
Tableau VI : Répartition des abandons selon le niveau d’instruction.
Effectifs Pourcentage
Analphabète 8 18,6
Msid 3 7,0
Primaire 23 53,5
Secondaire 9 20,9
Total 43 100,0
Effectifs Pourcentage
sans profession 19 44,2
ouvrier 10 23,3
fonctionnaire 2 4,7
petit commerçant 8 18,6
agriculteur 1 2,3
Moyen et grand
commerçant
1 2,3
autre 2 4,7
Total 43 100,0
25
4.2.7. Répartition selon le milieu de résidence :
Il se dégage de ces résultats que près de 70% des cas résident en milieu urbain,
or on ne peut rien conclure puisqu’on n’a pas pu avoir d’informations chez les 12
patients résidants en milieu rural car ces derniers étaient difficiles à retrouver.
Tableau VII : Répartition des abandons selon le milieu de résidence.
Milieu de résidence Effectifs Pourcentage
Urbain 30 69,8
Rural 8 18,6
Semi-urbain 5 11,6
Total 43 100,0
4.2.8. Répartition selon les habitudes toxiques :
Près de 70% des enquêtés étaient tabagiques, 46,5% canabiques et 51,2%
avaient des habitudes alcooliques.
Tableau VIII : Répartition des abandons selon le tabagisme.
Effectifs Pourcentage
Non fumeur 6 14,0
fumeur 30 69,8
ex fumeur 7 16,3
Priseur de tabac 1 23
Total 43 100,0
26
Figure 10 : Répartition des abandons selon les habitudes toxiques.
4.2.9. Répartition selon la possession d’une adresse fixe :
Un seul malade n’avait pas d’adresse fixe soit 2,3% des cas. Les autres (97,7%)
ont déclarés avoir une adresse fixe.
4.2.10. Répartition selon l’association avec une autre forme
tuberculeuse :
Un seul malade avait une pleurésie associée.
4.2.11. Répartition selon l’association avec une autre pathologie :
Le tableau suivant montre que 4 malades soit 9,3% des cas seulement présentent
une tare associée à leur tuberculose. Deux d’entre eux présentent un asthme suivi et les
2 autres une maladie mentale dont un n’était pas suivi et l’autre a une maladie cardiaque
associée.
Tableau IX : Répartition selon l’association avec une autre pathologie.
Tare associée Effectifs Pourcentage
oui 4 9,3
non 39 90,7
Total 43 100,0
27
4.2.12. Répartition selon le type de TPM+ :
Sur les 43 patients TPM+ déclarés abandons, 27 d’entre eux étaient des
nouveaux cas, 12 des rechutes et 4 des échecs thérapeutiques.
Figure 11 : Répartition des abandons selon le type de TPM+
4.2.13. Répartition selon le régime thérapeutique :
On constate que le pourcentage le plus élevé des abandons est observé chez les
patients mis sous un régime de six mois (51,2%), pourtant c’est un régime court.
Tableau X : Répartition des abandons selon le régime thérapeutique.
Régime thérapeutique Effectifs Pourcentage
6mois 22 51,2
8 mois 15 34,9
9 mois 6 14,0
Total 43 100,0
28
4.2.14. Répartition selon le délai de l’abandon par rapport au début
du traitement :
Le délai moyen d’abandon du traitement est de 3,5 mois (±1,8) après le début du
traitement.
D’après le graphique suivant, 37,20% des cas ont abandonné leur traitement
durant la phase initiale du traitement, phase durant laquelle le malade peu être encore
contagieux. Près de 33% des sujets ont abandonné leur traitement entre le 3ème
et le 4ème
mois de prise en charge. Les patients restants (30%) avaient arrêté au-delà de 5 mois.
Figure 12 : Répartition des abandons selon le délai d’abandon par rapport au
début du traitement.
Par ailleurs, nous avons noté 2 pics d’abandon du traitement, le premier durant le
mois de Juillet où 7 cas ont été notés soit 16,2%. Le deuxième (16,2%) a été noté au
mois de Novembre entre le 6 et le 18 de ce mois. Ces deux période coïncidaient avec
des vacances scolaires.
29
4.2.15. Répartition des abandonnés selon l’association du moment
d’arrêt du traitement et le type de TPM+ :
A la vue de l’association du moment d’interruption du traitement et le type de
TPM+, nous remarquons que la totalité des patients présentant un échec thérapeutique
ont arrêté leur traitement de reprise durant les deux premiers mois du traitement. Par
contre pour les nouveaux cas et les rechutes, nous avons noté qu’il n’y avait pas de
différence statistiquement significative quant au moment d’arrêt, comme le montre le
graphique suivant :
29,6%
37%33,30%33,4%
100,00%
0%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Nouveaux cas R echute E c hec
1-2 mois
3-4 mois
> = 5mois
Figure 13 : Combinaison moment d’arrêt et type de TPM+
4.2.16. Répartition des abandons selon l’association du moment
d’arrêt et l’âge :
Pour l’association du moment d’arrêt du traitement et l’âge, nous n’avons pas
noté de différence statistiquement significative (Figure 14).
30
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
≤ 20 ans 21-30 ans 31- 40 ans > 40 ans
1 - 2 mois
3 - 4 mois
≥ 5mois
Figure 14 : Combinaison du moment d’arrêt et l’âge des patients TPM+
4.3. Causes impliquées dans l’abandon du traitement anti bacillaire
4.3.1. Facteurs liés à l’accessibilité :
a- Géographique :
Par rapport à la distance qui sépare la résidence des patients et les structures de
santé, on remarque que 74,4% des malades résident à moins de 3 Km du CS, alors que
72,1% des sujets résident à plus de 6 Km du CDTMR. Donc le CS reste plus accessible
aux patients que le CDTMR.
Figure 15 : Distance séparant les résidences des abandons et le CS.
31
Figure 16 : Distance séparant les résidences et le CDTMR.
Pour accéder au CS 67,4% des sujets y vont à pied, alors que pour accéder au
CDTMR, 30,2% utilisent le bus, 23,3% doivent marcher avant de prendre le bus ou
l’inverse, c’est à dire qu’ils ne trouvent pas une ligne directe de bus qui lie leur domicile
et le CDTMR, tout en sachant que ces patients préfèrent le bus au taxi, puisque c’est le
moyen de transport le moins cher. D’autre part, 23,2% étaient obligés de prendre le bus
et le taxi pour accéder au CDTMR.
Figure 17 : Moyen de transport utilisé pour accéder au CS.
32
Figure 18 : Moyen de transport utilisé pour accéder au CDTMR.
b- Temporelle :
Les patients mettaient 15 minutes en moyenne pour se rendre au CS avec des
extrêmes de 5 à 30 minutes, ce qui est tolérable. Alors que pour se rendre au CDTMR,
ils mettaient en moyenne 70 minutes avec des extrêmes de 10 à 180 minutes, ce qui
n’était pas tolérable pour certains patients. D’ailleurs dans 53,5% des cas, les patients
ont rapporté qu’ils ne se sont pas présentés au CS et/ou au CDTMR par manque de
temps et ceci plus de 6 fois chez presque la moitié des cas (47,8%).
Tableau XI : Répartition des abandons selon la disponibilité temporelle.
Manque de temps Effectifs Pourcentage
oui 23 53,5
non 20 46,5
Total 43 100,0
D’autre part, dans 16,3% des cas les patients n’avaient pas pu bénéficier du
traitement car le CS était fermé pour cause de grève sans qu’ils soient avertis d’avance ;
tout de même ils déclarent que cela n’a pas été la cause de leur non observance du
traitement.
33
Figure19: fermeture du CS et abandon du traitement.
c- Financière :
Certaines difficultés financières étaient notées auprès des malades interviewés à
savoir, le coût de déplacement du patient qui était en moyenne de 4 dhs pour le CS
(extrêmes : 0- 30 dhs) et de 20 dhs (extrêmes : 10- 180 dhs) pour le CDTMR et qui était
multiplié par 2 ou par 3 selon le nombre d’accompagnants! Ce qui n’était pas évident
pour certains patients qui devaient se rendre au CS tous les jours et même pour le
CDTMR auquel ils devaient se rendre qu’une fois tous les 2 mois. D’ailleurs 21
personnes soit 48,8% des cas, ont rapporté qu’elles ne s’étaient pas rendus au CDTMR
par manque d’argent. Ceci s’était produit deux fois chez 7 malades et plus de 4 fois chez
7 autres patients.
Figure 20 : Manque d’argent et abandon du traitement.
34
Tableau XII : Nombre de fois de manque d’argent et abandon.
Nombre de fois /manque
d’argent
Effectifs Pourcentage
1fois 5 23,8
2fois 7 33,3
4fois 2 9,5
Plus de 4 fois 7 33,3
Total 21 100,0
S’ajoute à cela les frais d’injection de la streptomycine du Samedi et les jours
fériés (jours où le CS est fermé) rapportés dans 65% des cas. Ainsi que les frais d’achat
de la seringue et de l’injection de toute la semaine pour 35% des sujets auxquels le
traitement était remis une fois par semaine. Un patient avait rapporté qu’il se faisait
injecter la streptomycine tout seul par manque d’argent.
Tableau XIII : Frais supplémentaires pour l’injection.
Frais supplémentaire par Effectifs Pourcentage
Injection de samedi 28 65,1
Achat seringue+injection
de semaine
15 34,9
Total 43 100,0
En plus, 26 personnes (60%) s’étaient plaintes des frais de réalisation en privé
des radiographies thoraciques ou des radios photos puisque ce service n’était pas
dispensé au CDTMR du fait qu’il était en réaménagement à cette époque.
Tableau XIV : Frais supplémentaires par réalisation de radiographie.
Frais de radio Effectifs Pourcentage
oui 26 60,5
non 17 39,5
Total 43 100,0
35
14% des patients ont rapporté qu’ils étaient obligés de faire l’examen direct des
expectorations en privé(alors qu’il se fait gratuitement au niveau du CDTMR ) et ce,
pour éviter soit les longues attentes au niveau du CDTMR soit pour éviter de se
présenter tôt le matin à 7 heure.
Tableau XV : Frais supplémentaires par réalisation de BKD.
Frais dus à BK direct Effectifs Pourcentage
oui 6 14,0
non 37 86,0
Total 43 100,0
Par ailleurs, 7 personnes soit 16,3% des cas, ont considéré les frais dus à la
réalisation de la culture des expectorations, comme des dépenses supplémentaires.
Normalement cet examen, se faisait gratuitement au niveau de l’institut Pasteur à la
seule présentation de la demande faite par le pneumo phtisiologue du CDTMR, mais
depuis 2008 cette prestation est devenue payante. Or, seulement 6 personnes (soit 14%
des cas) avaient déclaré qu’ils avaient une assurance maladie.
Tableau XVI : Frais supplémentaires par réalisation de BKC.
Frais dus à BK culture Effectifs Pourcentage
oui 7 16,3
non 36 83,7
Total 43 100,0
d- Culturelle :
Aucun malade interviewé n’a relevé d’obstacle linguistique avec le personnel
soignant.
4.3.2. Facteurs liés à l’organisation du système de soin :
a- Hospitalisation initiale :
Seuls 3 patients (7%) étaient hospitalisés lors de leur prise en charge, alors que
12 patients auraient aimé être hospitalisés, du moins lors de la phase initiale du
traitement et ce, d’après eux, pour une meilleure prise en charge, pour éviter le va et
36
vient pour récupérer les médicaments et pour une meilleure éducation et sensibilisation
de la part du personnel soignant.
Tableau XVII : Hospitalisation initiale et abandon.
Hospitalisation Effectifs Pourcentage
oui 3 7,0
Non 28 65,1
Aurait aimé être
hospitalisé
12 27,9
Total 43 100,0
b- Accueil :
L’accueil du personnel soignant était jugé satisfaisant dans 88,4% des cas au
niveau du CS et dans 79,1% au niveau du CDTMR. Dans 14% des cas l’accueil au
niveau du CDTMR était jugé peu à non satisfaisant. Ces patients se sentaient mal traités
et stigmatisés quand on leur demandait d’attendre dehors ou de s’éloigner ou de garder
la main devant la bouche.
Figure 21 : Satisfaction des abandons de l’accueil au CS.
37
Figure 22 : Satisfaction des abandons de l’accueil au CDTMR.
Quant-à leur satisfaction des prestations et des soins qui leur ont été prodigués,
près de 56% des patients déclarent être satisfaits, contre 35% qui étaient peu satisfaits.
Par ailleurs, 81% des cas avaient déclaré qu’ils étaient traités avec respect et dignité.
Figure 23 : satisfaction des abandons des prestations
c- Attente :
Avant de rentrer chez le médecin, les patients attendaient leur tour dans une salle
d’attente dans 53,3% des cas, laquelle était jugée grande dans 78,3% des cas et aérée
dans près de 83% des cas. D’autres personnes jugeaient la salle très condensée par les
malades et donc préféraient attendre dehors (37,2%).
38
Tableau XVIII : Lieu d’attente des malades.
Lieu d’attente Effectifs Pourcentage
salle d'attente 23 53,5
couloir 4 9,3
dehors 16 37,2
Total 43 100,0
Tableau XIX : Dimension de la salle d’attente.
Salle d’attente Effectifs Pourcentage
grande 18 78,3
petite 5 21,7
Total 23 100
Tableau XX : Aération de la salle d’attente.
Aération de la salle
d’attente ?
Effectifs Pourcentage
aérée 19 82,6
non aérée 4 17,4
Total 23 100
d- Durée d’attente du Médecin au niveau du CDTMR :
La durée moyenne d’attente du médecin au niveau du CDTMR est de 81,39
minutes (±44,2 minutes). Nous rappelons que les patients n’étaient pas vus par les
médecins généralistes du CS même si le PNLAT a été normalement médicalisé.
e- Durée d’attente pour la remise du traitement :
Selon les 43 patients en abandon de leur traitement anti bacillaire, ils attendaient
en moyenne 15,81 minutes (±9 minutes) pour que l’infirmier de LAT leur délivre les
médicaments.
f- Durée de la consultation chez le médecin au niveau du CDTMR :
La durée moyenne de consultation chez le pneumo phtisiologue était de 9,95
minutes (±3,79), qui était jugée insuffisante par 46,5% des patients non observant leur
traitement.
39
Figure 24 : Jugement des malades en abandon sur la durée de la consultation.
g- Horaire de dotation des médicaments au niveau du CS :
L’horaire de dotation des antis bacillaires au niveau du CS ne convenait pas aux
19 patients soit 44% des cas. Certains patients parmi ces derniers déclarent qu’ils
étaient fatigués le matin, qu’ils ne pouvaient pas se réveiller tôt surtout les deux
premiers mois du traitement, donc ne pouvaient pas se déplacer chaque jour au CS.
D’autres personnes disaient que cela ne correspondait pas aux horaires de leur travail.
Tableau XXI : Avis des patients en abandon sur l’horaire de dotation des
médicaments.
Horaire convenable ? Effectifs Pourcentage
Oui 24 55,8
Non 19 44,2
Total 43 100,0
Ces patients proposent donc, la dotation du traitement un peu plus tard dans la
matinée ou au cours de l’après-midi, ou la remise de traitement à quelqu’un de la
famille qui est plus disponible.
h- La disponibilité des médicaments :
La majorité des patients, soit 88,4% déclarent qu’ils n’ont jamais eu de problème
d’approvisionnement en anti bacillaire. Par contre, ils se sont plaint de la non
disponibilité des seringues et 5 malades (11,6%) de la non disponibilité de la
streptomycine durant une certaine période.
40
Tableau XXII : Disponibilité des médicaments au niveau du CS.
Médicaments disponibles Effectifs Pourcentage
Oui 38 88,4
Non 5 11,6
Total 43 100,0
4.3.3. Education et connaissances des malades sur la tuberculose
pulmonaire et son traitement :
a- Séances d’éducation sanitaire au profit des patients TPM+ :
La majorité des patients interrogés (40 cas soit 93%) ont confirmé avoir reçu des
explications concernant leur maladie et son traitement par le médecin (51,2%), par
l’infirmier (4,7%), enfin par le médecin et l’infirmier dans 37,2% des cas.
Ils rapportent également que cette éducation a eu lieu le jour de la 1ère
consultation dans 88,4% et lors d’une séance d’éducation dans 44,2% des cas. Cette
séance d’éducation était unique dans 11 cas, au nombre de 2 (7 cas) et au nombre de 3
dans 1 seul cas.
Mais il faut rappeler que ces séances d’éducation étaient jugées directives dans
80% des cas, c'est-à-dire que ces patients déclarent n’avoir pas pu poser à l’équipe
soignante les questions qu’ils souhaitaient et estimaient que les explications du
personnel de santé concernant leur maladie et leur traitement étaient insuffisantes et
avaient besoin d’autres séances éducatives (44,2%).
Figure 25 : Moment des explications données aux patients.
41
Tableau XXIII : Caractère des séances d’information et d’éducation.
Séances d’éducation Effectifs Pourcentage
Directives 32 80
Interactives 8 20
Total 40 100
b- Moyens d’éducation :
Près de la moitié des cas déclarent que la salle d’attente était équipée d’une
télévision, mais on n’y a jamais passé des messages concernant leur maladie.
De même pour les affiches concernant la tuberculose, seulement 25,6% des
patients ont déclaré en avoir aperçu au niveau de la salle d’attente et 2,3% au niveau du
couloir. Les messages au niveau de ces affiches étaient jugés compréhensibles dans
83,3% de ces cas. Ces affiches parlaient du mode de contagiosité par voie aérienne d’où
l’intérêt de se protéger la bouche lors des éternuements et de la toux. Il faut noter
qu’aucun autre support n’a été utilisé pour éduquer les malades.
c- Connaissances des malades sur la durée du traitement :
La quasi-totalité des malades (95,3%) ont affirmé que la décision d’arrêt du
traitement anti bacillaire revient au médecin traitant. Néanmoins il a été affirmé qu’un
tuberculeux peut également arrêter son traitement quand il se sent bien dans 42% des
cas et quand il y a des réactions indésirables dans 14% des cas. Dans les 2/3 des cas, ils
tiennent ces informations de leur médecin, de l’infirmier du CS dans 7% des cas, de
l’internet dans 2,3% des cas et de leur entourage dans 2,3% des cas.
On a noté également que deux malades (4,7%) ne savaient pas quand est ce
qu’un malade tuberculeux devait arrêter son traitement.
Figure 26 : Connaissances des malades sur le moment d’arrêt du traitement.
42
Le traitement complet jusqu’à la guérison doit durer 6 mois d’après 46,5% des
malades, et 9 mois et plus d’après 28% des cas. L’information est obtenue par le
médecin traitant dans 63% des cas et par l’infirmier dans seulement 4,7% des cas. Il faut
noter cependant que 18,6% des tuberculeux étaient incapables de citer la durée
recommandée du traitement.
Figure 27 : Connaissances des malades sur la durée du traitement.
d- Connaissances des malades sur les risques liés à l’arrêt du traitement :
Pour la question : selon vous quel est l’intérêt de respecter la durée du traitement
dictée par le médecin? 88,3% des patients ont donné des réponses variées : « avoir une
bonne santé, garantir la guérison, ne pas contaminer l’entourage, éviter les rechutes ».
Par contre 11,6% des malades TPM+ n’ont pas su répondre à cette question.
Sur les 43 patients interrogés, 72% d’entre eux reconnaissent que l’interruption
prématurée de leur traitement présente des risques pour eux. Ils ont cité : « risque
d’aggravation, de rechute, risque de ne pas guérir, risque de complication et risque de
décès ».Et 55, 8% ont déclaré que cela présente un risque de « contamination » pour
l’entourage, d’ailleurs 2 (7%) personnes ont avoué qu’ils avaient contaminé leurs sœurs,
deux autres leurs enfants et 3 autres ont déclaré qu’ils l’ont été par leurs frères.
Notons en outre que cet arrêt précoce du traitement était considéré comme
dépourvu de conséquence pour eux (28% des cas) et pour leur entourage (44,2%).
43
Figure 28 : Connaissances des abandons sur les risques d'arrêt du traitement.
e- Connaissances des abandons sur l’avantage de la supervision directe du
traitement :
Seulement 70% des patients ont souligné que la supervision obligatoire durant la
1ère
phase leur a été expliquée.
La majorité des patients interrogés (65%) ont manifesté leur opposition à cette
obligation du fait pour certains, qu’ils étaient fatigués durant les premiers jours de
traitement et donc ne pouvaient pas se déplacer quotidiennement au CS, d’autant plus
s’ils ont à le faire à pied. Pour ceux qui utilisaient un moyen de transport, cela leur
causait des dépenses supplémentaires. Pour d’autres (12%), cela les a obligé à quitter
leur travail. Ils proposent qu’on leur délivre le traitement d’une semaine, sinon plus, ou
bien qu’on remette le traitement à quelqu’un plus disponible de la famille. D’autres
personnes proposent une aide financière pour assurer du moins les frais du transport.
Figure 29 : Attitude des patients vis-à-vis de la supervision obligatoire durant la
1ère phase du traitement.
44
f- La communication de changement d’adresse ou de voyage:
Seulement 53,4% des enquêtés disent qu’il faut avertir le CS en cas de
changement d’adresse ou en cas de voyage. Le reste des enquêtés ne trouvent aucun
intérêt à le faire.
Tableau XXIV : communication de changement d’adresse ou voyage.
Communication de
changement d’adresse
ou voyage
Effectif %
Oui 23 53,4
Non 11 25,6
je ne sais pas 9 21
Total 43 100
4.3.4. Facteurs d’interruption de traitement avancés par les malades:
Pour les facteurs d’interruption liés aux médicaments (tableau n°XXV), La durée
longue du traitement a été jugée comme cause d’arrêt dans 81,4% des cas, suivi par le
nombre important des gélules et comprimés à avaler (55,8%), puis par le non support de
la forme injectable et de la prise à jeun des comprimés dans 34,9% chacun.
L’intolérance du traitement sous forme d’épigastralgies n’a été la cause d’arrêt que dans
11,6% des cas.
Les autres causes avancées par les malades sont comme suit : 14% des cas
avaient arrêté leur traitement parce qu’ils étaient obligés d’aller travailler par « peur de
perte d’emploi », 21% des patients avaient rattachés leur abandon au « manque
d’argent » soit pour se déplacer au CS et/ou au CDTMR, soit pour acheter les seringues
ou pour payer le geste de l’injection ou pour payer les examens complémentaires
demandés ( radio, BK culture), ou même juste pour bien s’alimenter afin d’éviter les
épigastralgies provoquées par le traitement pris à jeun.
Trois patients (7%) ont avancé qu’ils avaient arrêté leur traitement parce que le
service médical de la prison ne leur avait pas assuré la continuité du traitement au
moment de leur incarcération malgré qu’ils l’aient avisé. L’amélioration de l’état
physique a été également citée par les malades comme étant un motif de non
45
observance du traitement: les malades disaient qu’ils « se sentaient bien » (37,2%).
D’autres patients disaient qu’ils « ne trouvaient plus d’intérêt à poursuivre le
traitement » (11,7%). Un patient avait arrêté parce qu’on l’avait obligé à jeuner durant
le mois sacré de Ramadan (2,3%) alors qu’il était à la fin de son traitement. Un autre
avait obtenu l’autorisation d’interrompre le traitement par un médecin privé après 6
mois de traitement alors qu’il était mis par le CDTMR sous un régime de 9 mois.
L’éloignement du CDTMR a été jugé comme cause d’interruption du traitement dans
16,2% des cas. Ces cas ont dit que cela les obligeaient à prendre 2 moyens de transport
et leur coûtaient toute une journée de déplacement entre l’aller et le retour. Dans 7% des
cas, c’est le « va et le vient » au CS causé par la supervision obligatoire du traitement
qui les avait obligé d’arrêter. Pour 17% des cas c’est le long délai d’attente au niveau du
CDTMR qui en était la cause. La stigmatisation par le personnel soignant a été rapporté
dans 5% des cas.
Enfin, la peur de se re-contaminer au niveau de la salle d’attente du CDTMR qui
est le plus souvent comblée a été rapportée par une seule personne (2,3%).
Tableau XXV : Facteurs subjectifs liés aux médicaments chez les sujets ayant
abandonné leur traitement.
Déterminant lié au traitement n= 43 %
Patient trouvant la durée du traitement
longue
35 81,4
Patient trouvant les médicaments trop
nombreux
24 55,8
Patient supportant mal l'injection de la
streptomycine
15 34,9
Patient supportant mal les médicaments
à jeun
15 34,9
Patients déclarant avoir présenté une
intolérance
5 11,6
Des propositions on été suggérées par ces malades pour éviter les interruptions
prématurées du traitement, citons :
- Création d’un CDTMR proche pour les malades relevant de la préfecture
Nouaceur
- Aide financière et sociale
46
- Renforcement de l’éducation, communication de qualité et bonne information
sur la maladie et son traitement
- Hospitalisation du moins durant les premiers jours du traitement
- Disponibilité des seringues ou carrément remplacement de la forme injectable
par la forme orale
- Assurer le traitement de la semaine
- Une prise en charge adéquate au niveau du milieu incarcéral
- Et raccourcissement d’avantage de la durée du traitement.
4.4. Relance des patients en abandon :
Parmi les patients ayant interrompu leur traitement, seulement 28/43 soit 65,1%
disent avoir été relancés. La relance a été faite par une visite à domicile (VAD) d’un
personnel de santé (75%) et après un appel téléphonique (15%). Parmi les patients non
observant leur traitement et non relancés 2 d’entre eux disent avoir consulté d’eux
même après apparition de complication (hémoptysie).
A noter que la VAD n’était pas acceptée par presque la moitié des patients non
observant le traitement (48,8%) et préféraient qu’on les appelle par téléphone pour
éviter que tous les voisins soient au courant de leur état de santé.
Figure 30 : Activation de la relance des abandonnés du traitement antibacillaire.
47
Figure 31 : Moyen de relance des patients en abandon du traitement.
4.5. Devenir des patients en abandon du traitement :
Finalement, seulement 18/43 des patients ayant abandonné leur traitement ont pu
être récupérés (soit 42%) après relance dans 57% des cas (Taux de récupération=16/28
relancés) et spontanément après apparition de signes de gravité chez 2 malades.
Figure 32 : Statut des abandons après relance.
La reprise du traitement chez les 18 patients récupérés s’est faite entre 1mois et
17 mois après l’arrêt du traitement.
L’évolution de ces 43 patients ayant abandonné leur traitement est comme suit :
- Evolution favorable pour 27 d’entre eux soit 62,8% des cas répartis comme suit :
5 patients étaient déclarés guéris après reprise du traitement
48
3 patients comme ayant terminé leur traitement et donc ils ne se sont pas
présenté au CDTMR encore une fois à la fin du traitement.
19 patients « se sentant bien », ceux qui avaient abandonné à la fin de
leur traitement (Tableau III)
- Evolution défavorable pour les 16 patients restants (37,2%) répartis comme
suit :
Reprise de traitement pour rechute chez 8 personnes dont deux actuellement
en prison. Ils sont actuellement, c.à.d. en 2010, encore sous traitement, alors
qu’ils auraient dû le terminer en 2008, sinon au plus tard en 2009.
2 cas (4,6%) déclarés malheureusement comme cas chroniques
actuellement sous traitement
2 patients qui ont encore abandonné leur traitement de reprise, l’un pour la
6ème
fois et l’autre pour la 2ème
fois et refusent d’aller au CS car ils disent
qu’ils « se sentent bien » pour ne pas dire qu’ils craignent la revue du
personnel soignant!
4 derniers patients se sentent fatigués et même un d’entre eux présente des
hémoptysies récidivantes mais refusent également de se rendre au CS.
4.6. Présentation des données recueillies par les entretiens semi
structurés au près du personnel soignant:
1er Thème : L’organisation du travail au sein de l’unité de LAT
1er sous thème : information, éducation et communication (IEC) :
La totalité des médecins pneumo phtisiologues interviewées confirment qu’elles
procèdent à un entretien avec le malade tuberculeux dès le 1er jour de sa prise en charge
au niveau du CDTMR, durant lequel, elles l’informent sur la nature de sa maladie, sur le
mode de contamination, sur la durée du traitement et sur le mode de suivi prévu de sa
maladie c.à.d. qu’il sera pris en charge au niveau du CS le plus proche de son domicile
pour la remise gratuite des médicaments et qu’il sera vu au CDTMR une fois tous les
deux mois pour un contrôle clinique et bactériologique. Elles avouent qu’il y a
énormément de messages à transmettre aux patients que cela leur prend beaucoup de
temps au détriment des autres patients qui attendent dehors. Donc soit elles doivent
prendre tout le temps nécessaire avec le malade pour l’informer, l’éduquer et laisser
49
attendre les autres malades dehors, ou bien écourter l’entretien et ne pas faire attendre le
reste des patients.
Au niveau des centres de santé, la quasi totalité des infirmiers responsables du
programme de LAT, affirme qu’ils s’occupent de l’information et de l’éducation des
patients tuberculeux lors des séances de remise du traitement et leur rappelaient la date
de consultation de contrôle prévue au CDTMR et ce, malgré la charge de travail qu’ils
ont puisqu’ils peuvent être responsables d’autres programmes. Peu de médecin du CS
font des séances d’IEC malgré que le programme de LAT ait été médicalisé.
2ème sous thème : Les relances
Au niveau du CS, les infirmiers ont déclaré que « chaque jour, ils consultent les
fiches de traitement des malades, pour relever s’il y a retard de présentation du malade.
Ils tolèrent jusqu’à une semaine à 10 jours de retard avant d’établir la liste des malades à
relancer avec leur adresse ». Ils « concertent avec l’infirmier chef et le médecin chef du
CS pour l’organisation de la procédure de relance». La relance se fait par les visites à
domicile, à pied si le malade habite près du CS sinon, les infirmiers utilisent la voiture
de service de la délégation quand elle est disponible, ou bien le véhicule octroyé par le
Fond Mondiale depuis Juillet 2008 et auquel ils ont droit une semaine sur cinq. A noter
que les infirmières nous ont fait part de leurs craintes lorsqu’elles sont appelées à
relancer des patients qui habitent des quartiers à risque en terme de sécurité. Quand le
CS dispose d’une ligne téléphonique, la relance se fait également par téléphone pour les
malades qui laissent de vrais numéros pour les joindre.
Après 3 relances infructueuses, ils déclarent les malades concernés comme PDV
au CDTMR.
Les fausses adresses et les adresses incomplètes des patients leur constituent un
handicap majeur lors des relances et les démotivent. Par ailleurs le personnel infirmier
affirme qu’il renforce l’éducation des malades et les remotive, une fois récupérés.
Au niveau du CDTMR, l’infirmier responsable de LAT récupère la liste des
PDV et concerte avec le pneumo phtisiologue chef pour établir un calendrier de relance
des PDV par CS.
50
3ème sous thème : La gestion des anti bacillaires
La gestion des anti bacillaires au niveau du CDTMR, se fait par le pneumo
phtisiologue médecin chef, en collaboration avec l’infirmière chef qui joue également le
rôle d’animatrice de LAT « sans pour autant percevoir les indemnités réservées à cela »,
et « font de tout leur mieux pour ne pas tomber en rupture de stock ». Les prévisions en
médicaments se font mensuellement. La livraison des médicaments au CS se fait par le
véhicule de la délégation.
Au niveau du CS, la gestion des médicaments se fait par les infirmiers
responsables du programme, « tout en respectant la traçabilité des anti bacillaires depuis
la réception jusqu’à la délivrance auprès des patients ». Lorsque des patients
nouvellement dépistés se présentent au CS, ils « font des efforts personnels pour se
doter en médicaments manquants, à titre de prêt, en se déplaçant vers les CS
avoisinants ». Enfin ils déplorent le manque de seringues qui leur avait posé d’énormes
problèmes avec les malades.
4ème sous thème : La communication entre le CS et le CDTMR
La pneumo phtisiologue de chaque préfecture avec l’infirmière major
« procèdent à une supervision des CS qui lui sont attachés, pendant une semaine à
raison d’une fois par mois, puis une fois toutes les 5 semaines depuis l’octroie du
véhicule du Fond Mondial ». Elles procèdent à la vérification des fiches de traitement et
à la vérification sur le terrain, des modalités d’application des directives du programme.
Le personnel des CS auraient aimé qu’il y ait des réunions de coordination
régulières avec les pneumo phtisiologues pour discuter des problèmes et d’éventuelles
difficultés, rencontrés en matière de LAT et de leur faire part du feed-back des
supervisions. Par ailleurs les pneumo- phtisiologues aurait aimé qu’il y ait un moyen de
communication entre les différents CDTMR du royaume pour connaître le devenir des
patients qui terminent leur traitement ailleurs (les transferts out).
5ème sous thème : L’hospitalisation
Concernant l’hospitalisation, les pneumo-phtisiologues assurent qu’elles ne la
réservent qu’aux cas vraiment compliqués et graves vue les conditions déplorables au
niveau du service actuel d’hospitalisation réservé pour cela, qui est situé au niveau de la
préfecture de Moulay Rchid . Elles auraient aimé « avoir un service plus adéquat qui
s’apprête à la bonne prise en charge de leurs malades».
51
2ème thème : La prise en charge des patients au cours des week-end et les
jours fériés
N’assurant pas la garde le samedi et les jours fériés, les infirmiers « délivrent la
veille le traitement au malades. Les injections de la streptomycine se font alors en privé
(croissant rouge, infirmerie privée, pharmacie de quartier).
3ème thème : Les facteurs à l’origine de la non observance du
traitement des malades tuberculeux
D’après le personnel médical et infirmier rencontrés, les principaux facteurs à
l’origine de la non observance du traitement chez les patients tuberculeux sont inhérents
aux patients : « la toxicomanie, l’analphabétisme, le manque de moyens financiers, le
caractère non stable de la population dans certains quartiers, l’ignorance de la gravité de
tel comportement, les fausses adresses, la durée longue du traitement et la sensation de
guérison après quelque mois de prise de médicaments ».
4ème thème : les contraintes rencontrées lors de l’exercice de
fonction du personnel de LAT
Les principales contraintes citées par le personnel impliqué dans la LAT sont :
- Les conditions de travail lamentables au niveau du service hospitalier
- Le problème d’antibiogramme et de test de sensibilité qui ne se font plus
gratuitement au niveau de l’Institut Pasteur comme avant, ce qui constitue un
problème pour certains patients dont les possibilités financières sont limitées.
- Problème de ressources humaines : Manque d’effectif du personnel
infirmier qui s’occupe de plusieurs programmes en même temps, manque de
technicien de radio, manque d’infirmier de LAT et d’animateur pour la
délégation de Nouaceur,
- Des fois ils sont confrontés à des patients démotivés qui refusent de prendre
les médicaments et souhaiteraient qu’il y ait une assistante sociale pour les
soutenir.
- Problème de prise en charge des malades prisonniers : ils jugent qu’il n’y a pas
de coordination avec le service médical des services pénitenciers.
- Problème de rupture de stock des produits de radiologie
- Problème de sécurité au niveau de certains CS
52
5.7. Forces et limites de l’étude
5.7.1. Forces :
La disponibilité des informations au niveau des CS et du CDTMR.
Le bon accueil et la grande collaboration de tout le personnel soignant.
Certains malades avaient donné des numéros de téléphones valides qui
nous ont beaucoup aidé pour retrouver leurs adresses.
5.7.2. Limites :
La contrainte de temps pour explorer tous les facteurs inhérents aux
patients.
Les adresses incomplètes des patients au niveau rural que nous n’avons
pas pu trouver.
Les fausses adresses délivrées par les malades eux même qui constituent
un biais méthodologique.
Des adresses difficiles à retrouver dans certains quartiers du fait de
l’absence des numéros des rues ou des maisons, et de la logique des
numérotations de certaines rues qui laisse à désirer.
Le terrain étendu
L’obligation de se rendre dans des quartiers « non sécurisés ».
53
VI-Discussion
L’abandon du traitement anti bacillaire, avec les conséquences graves qu’il
engendre, constitue une des principales contraintes de la lutte contre la tuberculose. Une
des clés de succès des programmes de contrôle et de lutte contre la tuberculose consiste
en une stricte adhésion du malade au régime thérapeutique. L’adhésion au traitement est
complexe et a un caractère multifactoriel comportant en plus les facteurs relatifs au
malade, d’autres facteurs liés à l’organisation du système de soins et au traitement.
Il est utile d’abord de préciser que perte de vue ne veut pas dire abandon de
traitement. En effet, le patient PDV qui ne reconsulte plus dans la formation de départ
peut être soit pris en charge dans une autre formation du secteur public ou privé, soit
décédé, soit déménagé, soit incarcéré….soit finalement abandonné son traitement.
La recherche des patients déclarés PDV et n’ayant pas terminé leur traitement a
été une recherche active, cependant 60% des malades d’entre eux n’ont pas pu être
retrouvés; si 9,7% d’entre eux étaient décédés, 5,8% ayant terminé leur traitement sans
faire le dernier contrôle bactériologique au niveau du CDTMR et étaient donc mal
classés, il faut remarquer le grand nombre d’adresses incomplètes (11,6%) et surtout les
fausses adresses données par les patients eux mêmes (3,8%) pour accéder facilement
aux soins ou peut être selon Comolet (9), par méfiance vis à vis de l’équipe soignante
dès le premier contact. Les fausses adresses ainsi que les adresses incomplètes (qui en
est une variante) constituent à la fois un biais méthodologique et un facteur de risque
prédictif de l’abandon.
1- Les facteurs liés aux patients :
D’après l’analyse des résultats de notre étude, nous avons noté que le taux le
plus élevé des abandons est retrouvé chez les sujets dont la tranche d’âge est entre 21 et
30 ans (58,1%), c'est-à-dire les sujets jeunes et les plus actifs.
Nous avons également noté une prédominance masculine 87% des PDV et
90,7% des abandonnés, qui concorde avec les résultats de différentes études (9, 43).
Cette prédominance masculine jeune, peut être expliquée selon les différents auteurs par
la charge familiale et par la recherche ou la crainte de perte d’emploi, ce qui pourrait
être un facteur prédictif d’arrêt intempestif du traitement anti bacillaire. Ceci peut
54
s’appliquer à nos malades qui travaillent dans près de 56% des cas et 14% des cas
d’abandon avaient rattaché leur arrêt de traitement à la peur de perte d’emploi.
L’analphabétisme semble également un facteur prédictif d’abandon du
traitement chez nos malades (18% étaient des analphabètes et 53,5% étaient scolarisés
jusqu’au niveau primaire seulement), ce qui est également retrouvé dans la littérature (6,
20).
De même pour la toxicomanie et le bas niveau socio économique qui semblent
être des facteurs prédictifs d’abandon du traitement anti tuberculeux qu’il faudrait
chercher systématiquement chez les patients (6, 16, 18,20). D’ailleurs, 70% de nos
patients étaient tabagiques, 47% canabiques et 51% des cas avaient des habitudes
alcooliques.
2- Les facteurs liés à l’organisation du système de soin :
a- Accessibilité :
Le fait qu’un seul CDTMR situé à Ain Chock desserve 3 préfectures étendues
géographiquement est un grand problème : 72,1% des patients ayant abandonné leur
traitement résident à plus de 6 km de ce CDTMR et devaient pour certains d’entre eux
(23,2%), prendre deux moyens de transport et mettaient 70 minutes en moyenne
(extrêmes de 10 à 180 minutes) pour y arriver. S’ajoute à cela les frais de déplacement
jusqu’au centre qui constituent souvent un obstacle à l’assiduité du malade (9),
d’ailleurs 21 personnes soit 48,8% des cas, ont rapporté qu’elles ne s’étaient pas rendus
au CDTMR par manque d’argent.
Le problème se posait et se pose toujours pour les malades résidants à la
préfecture de Nouaceur. Pour ceux qui résident à Hay Hassani, ce problème ne se pose
plus puisqu’un nouveau CDTMR vient d’être créé en 2009 au sein de la préfecture Hay
Hassani.
D’après Rakotomanana (42), la cause financière vient souvent s’ajouter à
d’autres facteurs incitant le malade à interrompre son traitement principalement pour
reprendre son activité professionnelle. 21% de nos abondonnés ont reconnu qu’ils
avaient arrêté leur traitement par manque d’argent. Donc même si le traitement est
délivré gratuitement aux patients tuberculeux, des problèmes d’accessibilité et de coût
additionnel entravent l’assiduité des patients à terminer leur traitement.
55
b- Le long délai d’attente :
Comme pour aggraver la situation, un malade qui s’est réveillé tôt le matin, a
pris le risque de s’absenter de son travail, s’est débrouillé l’argent pour prendre les deux
moyens de transport, a mis 70 minutes en moyenne pour arriver au CDTMR et en fin de
compte on lui demande d’attendre en moyenne 81,3 (± 44,2) minutes pour rentrer chez
le médecin et chez qui la consultation ne dure que 9,95 minutes en moyenne!
Il faut noter que 17% des patients ayant abandonné leur traitement se sont plaints
de ce long délai d’attente au niveau du CDTMR et rattachent leur abandon à ce facteur.
D’ailleurs ce facteur a beaucoup été cité par différents auteurs comme facteur de non
observance du traitement (2, 21).
c- La contrainte de la supervision du traitement :
D’après certains auteurs, la supervision étroite du personnel de santé a donné
lieu à des améliorations modérées en matière de taux de réalisation de traitement (39,
40, 44, 35, 22).
Il est justifié de se demander si la politique d’administration des traitements sous
supervision directe (DOTS) ne constitue pas, dans certains cas, plus un handicap pour le
malade qu’une sécurité pour le programme (42, 53, 54) : l’obligation qu’il a de se
rendre chaque jour au CS entraîne indiscutablement un surcoût financier qu’il doit
assumer. D’ailleurs 7% de nos malades avaient arrêté leur traitement à cause de ce
facteur, qui l’ont qualifié d’un « va et vient » inutile et contraignant.
Or même la décentralisation des centres de traitement en les rapprochant des
malades d’après certains auteurs (42), entraîne des problèmes d’ordre opérationnel
notamment au niveau des infrastructures et des personnes compétentes en matière des
prises en charge des patients et de gestion des médicaments. L’utilisation d’un tiers ou
une participation communautaire pour assumer la supervision du traitement et limiter
ainsi le risque d’abandon serait préférable (46).
D’après une revue systématique d’articles sur le moment d’abandon du
traitement chez les tuberculeux, 15 essais randomisés ont été retenus où les deux
régimes thérapeutiques étaient représentés avec et sans DOTS. Les résultats étaient très
hétérogènes et non statistiquement significatifs. Ils avaient suggéré (mais non pas
conclue), que la majorité des abandons dans ces études a terminé les 2 premiers mois de
traitement. Ce qui laisse entendre qu’il ne faudrait pas être rigide quant à l’application
du DOTS mais qu’il faudrait l’adapter au contexte socio professionnel des malades (27).
56
d- Absence d’éducation sanitaire structurée :
La non observance au traitement a toujours été incombée au malade (2). Or, les
principaux responsables de l’application de la chimiothérapie, au niveau périphérique,
sont les médecins et leurs collaborateurs (9). Il est difficile d’attribuer le motif « se sent
mieux» relevé également chez 37% de nos cas d’abandon, au seul malade, car un
abandon pour cette raison signifie que le malade méconnaît les impératifs
thérapeutiques, la durée du traitement, la nécessité de mener à terme et les risques
encourus (rechutes avec résistance thérapeutiques).
37,20% des cas ont abandonné leur traitement durant la phase initiale du
traitement, ce qui est dangereux aussi bien pour le malade que pour l’entourage,
puisqu’ils sont encore contagieux. Près de 33% des sujets ont abandonné leur traitement
entre le 3ème
et le 4ème
mois de prise en charge. Cela peut être expliqué par l’amélioration
clinique (relevé comme motif d’arrêt chez 37,2% des patients en abandon) et donc la
possibilité de reprise des activités. Cela témoigne également du manque d’information
des patients.
Il apparaît que les médecins restent accessibles aux patients en ce qui concerne
les domaines où ils sont le plus à l’aise, comme les effets secondaires des médicaments,
mais que, dans le domaine de la disponibilité, de l’information et de la motivation,
mesures dont l’efficacité a été prouvée (35), ils sont peu performants (9). Et c’est cette
carence de communication qui était à l’origine des méconnaissances retrouvées chez des
patients selon cette étude cas témoins (9) et qui expliquait entre autres, les 10% de
PDV qui considéraient l’arrêt comme dépourvu de conséquences, contre 1% seulement
des témoins. Ce qui pourrait être valable pour nos malades qui considéraient leur arrêt
comme dépourvu de conséquence pour eux même (28% des cas) ainsi que pour leur
entourage (44,2%).
Ceci appelle à un travail soutenu et renforcé de communication et d’explication
de la part des équipes soignantes. En effet une étude (1) a montré que l’accès quotidien
aux séances d’éducation sanitaire augmentait les chances de réalisation intégrale de
traitement.
57
e- Absence d’une stratégie de relance :
En effet, chaque centre adopte sa propre mesure de récupération des malades
absents. En général, on tolère jusqu’à 10 jours de retard avant de déclencher la relance,
qui s’effectue dans la plus part du temps par les VAD, ou par appel téléphonique.
Encore faut-il que le numéro soit correct et que le CS dispose d’une ligne téléphonique
lui permettant de joindre les malades en abandon ce qui n’est pas le cas pour tous les
CS. Aucun centre n’utilise les invitations écrites du fait de l’incertitude quand à leur
acheminement vue l’importance des adresses incomplètes et des fausses adresses.
En conclusion la combinaison d’éducation renforcée, de traitement décentralisé,
de choix d’un soutien DOTS adapté au contexte du malade et de renforcement
d’activités de supervision et de relance peut contribuer à la réduction du taux de PDV,
comme cela a été le cas au Sénégal où cette combinaison a permis une réduction des
abandons de 16,8% à 5,5% (51).
58
VII- Perspectives d’amélioration :
1. Renforcement de l’information et de l’éducation des patients :
Pour prévenir l’arrêt de traitement chez les patients mis sous traitement anti
bacillaire, il faut absolument renforcer l’éducation sanitaire de ces patients ainsi que de
leur entourage.
Tout le temps nécessaire doit être accordé à l’IEC qui est un élément
indispensable et constitue le trépied de la thérapie de la tuberculose, en plus de la
régularité de traitement.
L’idéal est que durant la première consultation, le médecin doit se réserver à
l’annonce de la maladie, à faire passer les grandes lignes des messages concernant la
tuberculose et son traitement puis après, le malade passe dans une autre salle où il sera
accueilli par une autre personne, formée en matière de communication et en matière de
LAT, pour :
- lui expliquer en détail la maladie et son traitement avec des supports
audiovisuels simples et faciles à comprendre,
- répondre à ses éventuelles questions,
- discuter des contraintes auxquelles il serait affronté
- et tisser des relations avec le malade pour le mettre à l’aise et le faire parler
Cette séance d’IEC de 20 à 30 minutes peut être réalisée par groupe de 4 ou 5
malades pour plus d’efficience et en même temps elle sera une occasion pour qu’ils
partagent leur expérience. Chaque malade qui sort de la consultation chez le médecin
viendra rejoindre le groupe. De ce fait, la durée de consultation chez le médecin sera
allégée et le délai d’attente des malades sera écourté.
Le personnel impliqué dans la LAT, doit insister à chaque rencontre avec le
malade, sur le fait que la tuberculose est une maladie certes contagieuse, surtout la
forme pulmonaire à microscopie positive, mais, elle reste curable à condition qu’elle
soit correctement traitée par un traitement régulier, avec des posologies adéquates et
pour une durée suffisante. D’où la nécessité d’une observance stricte du traitement,
même après disparition des signes fonctionnels et généraux. Il faut également lui
rappeler que la tuberculose peut être source d’infirmité ou cause de décès quand elle est
non ou insuffisamment traitée.
59
Accorder une intention particulière aux personnes vulnérables (malades mentaux, les
toxicomanes)
2. Implication d’avantage du personnel de santé de premier échelon
Il faut impliquer d’avantage le personnel médical et paramédical des différents
centres de santé dans l’activité de lutte contre la tuberculose surtout dans l’éducation
et la relance des patients PDV.
Ils doivent également vérifier auprès des patients l’exactitude de leur adresse et de
leur numéro de téléphone. Leur expliquer l’intérêt de les avertir en cas de
changement d’adresse ou en cas de voyage.
3. Adaptation des modes de supervision du traitement selon le contexte
socio professionnel des malades.
4. Assurer la continuité de la supervision des centres de santés par le
CDTMR : durant toute l’année et réaliser des supervisions croisées entre les
différents CDTMR du grand Casablanca
Optimisation du système d’information et du système de communication et de
coordination entre le CDTMR et les CS
5. Renforcement des structures impliquées dans la prise en charge des
malades tuberculeux pour améliorer l’accessibilité des soins aux tuberculeux
notamment, la création d’un CDTMR au niveau de la préfecture Nouaceur.
6. Intégration de la lutte antituberculeuse dans les politiques nationales
de lutte contre la pauvreté (INDH)
7. Faire un partenariat avec les ONG de quartier
Pour renforcer leur participation pour l’amélioration de la prise en charge de la
tuberculose en matière de sensibilisation de la population
8. Assurer une prise en charge psycho-sociale des malades
60
9. Amélioration de la prise en charge des tuberculeux au milieu carcérale
10. Développement d'un partenariat multisectoriel avec:
Les médecins privés, les élus et les collectivités locales, le Ministère de
l'intérieur, le Ministère de la famille et de la solidarité, le Ministère du travail et de
l'emploi, le Ministère de l'enseignement, le Ministère de la jeunesse et des sports,
l'INDH et l'administration des prisons.
11. Informatisation du système d'information qui faciliterait le travail du
personnel impliqué dans la LAT et permetterait de traiter les information en temps
réel
12. Réalisation d’une étude cas-témoin à l’échelle nationale sur tous les facteurs
d’abandon du traitement anti bacillaire qui pourrait éclairer d’avantage les décideurs
pour mieux gérer ce problème et améliorer de ce fait, la prise en charge des
tuberculeux.
61
Conclusion
L’abandon du traitement antituberculeux représente le principal obstacle à la
prise en charge correcte des tuberculeux et un défi majeur de la lutte antituberculeuse
(LAT).
La prise régulière du traitement antituberculeux jusqu’à son terme est la
condition indispensable de la guérison du patient et de la prévention de l’émergence
de souches multi résistantes.
A travers cette étude, nous avons essayé de décrire les facteurs qui sont à
l’origine de la non observance du régime thérapeutique chez les patients suivis pour
TPM+ à la préfecture d’Ain Chock Hay Hassani Nouaceur de la Région du Grand
Casablanca.
Les résultats auxquels nous sommes parvenus, démontrent que les facteurs qui
influencent la régularité des malades au traitement sont multiples :
Des facteurs liés à l’organisation du système de santé tels l’inaccessibilité du
CDTMR, le long délai d’attente, l’éducation sanitaire insuffisante, les contraintes de la
supervision du traitement et l’implication insuffisante du personnel de santé de premier
échelon.
Des facteurs liés aux patients eux même, tels que la crainte de perte d’emploi,
les contraintes financières, la sensation d’amélioration clinique par manque
d’information, la toxicomanie et l’incarcération.
La réduction du taux de perdus de vue et d’abandon du traitement anti bacillaire
nécessite un renforcement d’abord de l’information, de l’éducation et de communication
avec les patients et de l’amélioration de l’organisation des services de santé en
améliorant leur accessibilité et leur acceptabilité.
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ANNEXES
ANNEXE 1
Filière Management des services de santé 10
ème cours de mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique
Promotion 2008-2010
Nous vous prions de bien vouloir répondre à ce questionnaire Anonyme, qui est
destiné à un mémoire de fin d’étude de mastère en santé publique à L’INAS.
Le sujet que nous traitons s’intéresse aux facteurs d’abandon du traitement anti
bacillaire liés à l’organisation du système de soins, chez les patients atteints de
tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) à la préfecture de Ain Chock à
Casablanca
I- Analyse du circuit de prise en charge du malade tuberculeux :
A- Accessibilité :
1- Quelle est la distance qui vous sépare du centre de santé (CS) ?
Moins de 3 Km Entre 3 et 6 Km Plus de 6 Km
2- Quel moyen de transport utilisiez- vous pour vous rendre au CS?
A pied Bus Taxi
Autre à préciser ..............................................................................................................
3- Combien de temps mettiez-vous pour arriver au CS ?..............................................
4- Quel était approximativement le coût journalier (en dhs) de votre déplacement au CS ……
5- Quelle est la distance qui vous sépare du centre de diagnostic de tuberculose et des
maladies respiratoires (CDTMR) ?
Moins de 3 Km Entre 3 et 6 Km Plus de 6 Km
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
Institut National d’Administration Sanitaire
Questionnaire
6- Quel moyen de transport utilisiez- vous pour vous rendre au CDTMR?
A pied Bus Taxi
Autre à préciser ..............................................................................................................
7- Combien de temps approximativement mettiez-vous pour arriver au
CDTMR ?..................................
8- Quel était approximativement le coût journalier (en dhs) de votre déplacement au
CDTMR : …………..
9- Vous arrivait- il de ne pas venir au CS et/ou au CDTMR par manque d’argent ?
Oui Non
Si oui combien de fois ?...........
10- L’injection du Samedi vous causait-elle des frais supplémentaires ?
Oui Non
11- Quels sont les examens complémentaires demandés que vous deviez payer ?
BK direct BK culture Rx thoracique
Autres à préciser……………………………………………………………
12- Vous arrivait-t- il de ne pas venir au CS et/ou au CDTMR par manque de temps ?
Oui Non
Si oui combien de fois ?...........
13- Vous est-il arrivé de venir au CS pour bénéficier du traitement et vous avez trouvé le
centre fermé ?
Oui Non
Si oui, combien de fois………………………………………
14- Vous est-il arrivé de venir au CS pour bénéficier du traitement et on vous a dit que les
médicaments n’étaient pas disponibles ?
Oui Non
- Si oui, combien de fois ?.................................................
15- Est-ce que vous trouviez des difficultés de communication avec le personnel soignant ?
Oui Non
B- Organisation du système de soin :
16- Est-ce que vous avez été hospitalisé durant votre traitement pour votre maladie ?
Oui Non
Si non est ce que vous auriez aimé être hospitalisé ?
Oui Non
Si oui, précisez pourquoi ?....................................................................................................
17- Les horaires de dotation de médicaments au niveau du Centre de santé vous convenaient-
ils ?
Oui Non
Si non, précisez pourquoi ?.....................................
Que proposez- vous ?......................................................
18- Comment trouviez-vous l’accueil du personnel au niveau du CS?
a-Très satisfaisant b-Satisfaisant c-Peu satisfaisant
d-Pas du tout satisfaisant
Si c ou d précisez pourquoi ?.........................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
19- Comment trouviez-vous l’accueil du personnel au niveau du CDTMR?
a-Très satisfaisant b-Satisfaisant c-Peu satisfaisant
d-Pas du tout satisfaisant
Si c ou d précisez pourquoi ?
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….. 20- Combien de temps attendiez – vous approximativement avant de rentrer chez le médecin ?
au CS................
Au CDTMR……..
21- Combien de temps attendiez- vous approximativement avant qu’on vous remette votre
traitement au CS?.......
22- Où attendiez-vous ?
Salle d’attente Couloir Dehors
Autre endroit à préciser……………………………………………..
23- Si dans salle d’attente, était-elle ?
Grande Petite
Aérée Non aérée
24- Combien durait approximativement la consultation chez le médecin ?............................
- Vous jugez quelle était : Suffisante Insuffisante
25- Dans quelle mesure étiez-vous satisfait concernant les soins qui vous ont été donnés ?
a-Très satisfait b-Satisfait c-Peu satisfait
d-Pas du tout satisfait
Si c ou d, précisez pourquoi ?............................................................................................
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…………………………………………………………………………………………..
26- Aviez-vous le sentiment d’avoir été traité avec respect et dignité ? Oui Non
C- Education et Connaissances des malades sur la tuberculose pulmonaire et son
traitement :
27- La salle d’attente était-elle équipée d’une télévision ?
Oui Non Je ne sais pas
- Si oui, est ce qu’on y passait des messages concernant la tuberculose, durant votre
attente ?
Oui Non
-Si oui, lesquels ?
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.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
28- Existait-il des affiches concernant la tuberculose au niveau du CS et ou au CDTMR?
Oui Non
Si oui ►existaient-elles au niveau : Salle d’attente Couloir
Salle de consultation Autre endroit à préciser………………….
►Elles parlaient de quoi ?
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►Les messages étaient : Compréhensibles Incompréhensibles
29- Selon vous, quand- est ce qu’un malade tuberculeux peut –il arrêter son traitement ?
Quand le malade se sente bien : Oui Non
Quand le médecin le demande Oui Non
Quand il y a des réactions indésirables aux médicaments : Oui Non
Autre réponse à préciser…………………………………………………………………
Comment le savez –vous ?...........................................................................................
30- D'après vous, le traitement complet jusqu'à la guérison doit durer combien de temps?
06 mois 08 mois 09mois 12mois
Comment le savez-vous?...........................................................................................
Je ne sais pas
31- Selon vous quel est l’intérêt de respecter la durée du traitement dictée par le
médecin?.............................................................................................................................
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............................................................................................................................................
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32- Selon vous, un malade TPM+ en abandon du traitement présente-t-il des risques pour
lui même? Oui Non
Si oui lesquels ?
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............................................................................................................................................
..........................................................................................
33- Selon vous, un malade TPM+ en abandon du traitement présente-t- il des risques pour
son entourage? Oui Non
Si oui lesquels ?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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34- Est-ce que le personnel de la LAT vous a expliqué l’avantage de la supervision
obligatoire du traitement durant la phase initiale ?
Oui Non
35- Quelle est votre attitude vis-à-vis de cette obligation ?
Pour Contre Neutre
Si vous êtes contre, expliquez pourquoi ?
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………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
36- Est-ce que vous avez reçu des explications concernant votre maladie et la durée du
traitement?
Oui Non
37- Si oui, veuillez répondre aux questions 37, 38 et 39 (si non, passez à la question 40) :
► par qui elle a été faite ?
Médecin Infirmier Autre à préciser………………………………..
► Quant-est ce qu’elle a été faite ?
- Durant la 1ère consultation : Oui Non
- Durant une séance d’éducation : Oui Non
Si oui, veuillez préciser : combien de fois ?.............................
38- La ou les séances d’information et d’éducation étaient :
directive(s) Interactive(s) Autre à préciser :…………….
En groupe avec les tuberculeux Seul Autre à préciser :……..
39- Est-ce que vous aviez besoin d’autres séances ? Oui Non
Si oui, préciser pourquoi ?........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
40- Si vous aviez changé d’adresse, auriez vous avisé le personnel responsable au niveau
du CS où vous êtes inscrit?
Oui Non
Si non pourquoi ?
..................................................................................................................................................
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41- Si vous étiez parti en voyage, auriez vous avisé votre CS ?
Oui Non
Si non pourquoi ?
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D- Facteurs liés aux antibacillaires :
42- Est-ce que vous avez interrompu votre traitement parce que :
- La durée du ttt était longue : Oui Non
- Le nombre de comprimés à avaler était grand : Oui Non
- La voie d’administration ne vous correspondait pas : Oui Non
- L’horaire de prise ne vous correspondait pas : Oui Non
- Vous avez présenté des effets secondaires : Oui Non
II- Raisons d’abandon du traitement anti-bacillaire:
43- Quelles sont les autres raisons qui vous ont poussé à interrompre votre traitement ?
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44- Selon vous, Comment cette interruption aurait pu être évitée ?
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45- Que proposez-vous pour qu’un malade TPM+, puisse adhérer et terminer la durée
totale du traitement prescrit ?
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III- La relance du traitement :
46- Après l’interruption de votre traitement, est-ce que vous avez été sollicité pour le
reprendre ? Oui Non
- Si oui ► par quel moyen ?
Visite à domicile par un personnel du CS Courrier
Appel téléphonique Spontanément Autre ………………………
►Ce moyen, vous l’aviez trouvé : acceptable Non acceptable
►Quel était votre comportement après ?
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
►Que proposez vous pour améliorer cette relance ?
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IV- Profil des patients tuberculeux :
1- Préfecture :…………………….Nom du CS :……………………N° LAT :……………
2- Type de TPM+ : Nouveau cas Rechute Echec
3- Sexe : Féminin Masculin
4- Age(en années) :………………………..
5- Etat matrimonial : Célibataire Marié Divorcé
Veuf
6- Niveau scolaire : Analphabète Msid Primaire
Secondaire Universitaire
7- Profession :
Sans profession Femme au foyer
Ouvrier Artisan
Fonctionnaire Petit commerçant
Agriculteur Moyen et grand commerçant
Autre (précisez autres)……………………………………………
8- Assurance maladie : Oui Non
9- Tabagisme : Non fumeur Fumeur Ex fumeur
10- Autres habitudes toxiques : Canabis Chicha Alcool
Autres………………………………..
11- Adresse fixe : Oui Non
- Si oui : Appartement Maison Bidonville
Autre………………………………………………….
12- Milieu de résidence : Urbain Rural
13- Tares associées : Oui Non
Si oui, lesquels ? Diabète HTA Maladie mentale
Autres à préciser…………………………………………..
14- Hospitalisation initiale : Oui Non
15- Date du début du traitement :………………………………………………………….
16-Date d’interruption du traitement :………………………………………………………
17- Evolution du malade en arrêt du traitement : Récupéré Non récupéré
Si récupéré : date de reprise du traitement :…………………………………….-
Evolution après reprise du traitement : Favorable Défavorable
Guide d’entretiens entretiens semi structurés à l’intention du
personnel soignant responsable de LAT:
Premièrement, je tiens à vous remercier pour votre temps précieux que vous m’accordez pour
faciliter et contribuer à l’élaboration du mon mémoire de fin d’étude qui s’intitule « Les facteurs
impliqués dans l’abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose
pulmonaire à microscopie positive (TPM+) : Cas de la préfecture de Ain Chock Hay Hassani
Nouaceur Région du Grand Casablanca »
Vu votre expérience dans le domaine d’activités antituberculeuse, j’ai un certain nombre de
questions à vous poser concernant :
1. Comment organisez vous le travail au niveau de votre unité de lutte anti tuberculeuse ?
information, éducation et communication (IEC) :
Les relances
La gestion des antis bacillaires
La communication entre le CS et le CDTMR
L’hospitalisation
2. Comment se fait la prise en charge des patients tuberculeux pendant les week-ends et les
jours fériés ?
3. Quels sont les facteurs à l’origine de la non observance du traitement des malades
tuberculeux ?
4. Quelles sont les contraintes que vous rencontrez lors de l’exercice de votre fonction ?
CURRICULUM VITAE
Nom et Prénom : Hassani Lamia
Date et lieu de naissance : 18/11/1972 à El Jadida
Nationalité : Marocaine
Situation matrimoniale : Mariée et mère de 03 enfants
Adresse de résidence : Villa n° 20, Lotissement Sahel, Soualem
Adresse du courrier électronique : [email protected]
Adresse professionnelle : CDTMR Saada, Hay Mohammadi, Casablanca.
Expérience professionnelle :
09/2008- 06/2010 : Formation à l’INAS
05/2003- 09/2008 : Pneumo-phtisiologue au Centre de diagnostic de tuberculose et des
maladies respiratoires (CDTMR) Saada, Hay Mohammadi à Casablanca
06/1998-05/2003 : Résidente au service de pneumo-phtisiologie à l’hôpital 20 Août à
Casablanca
06/1996- 06/1998 : Interne au CHU Ibn Rochd à Casablanca
Formation :
10/2002 : Spécialité en pneumo-phtisiologie : Faculté de Médecine et de Pharmacie de
Casablanca
03/1999 : Doctorat en Médecine : Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca
1990 : Baccalauréat en sciences expérimentales.
