Les greffes gingivales

1

Prévalence des récessions

✤ 90 % des Américains de 60 ans et plus ont au moins un site avec 1 mm ou plus de récession

✤ 40 % ont au moins un site avec 3 mm ou plus de récession

2

Facteurs prédisposants aux récessions

✤ Déhiscence ou fenestration

✤ Tissu marginal mince

✤ Malposition dentaire

✤ Traction par les freins

3

Facteurs déclenchants des récessions

✤ Brossage traumatique

✤ Inflammation

✤ Prothèse mal adaptée

✤ Crochets ou barre de prothèse amovible qui fait pression sur la gencive

✤ Violation de l’espace biologique

✤ Déplacement orthodontique hors des bases osseuses

✤ Traumatisme occlusal

✤ Parodontite

4

Rôle de l’inflammation dans l’apparition des récessions

✤ Plaque

✤ TraumaInflammation

Extension des rete pegs

Nécrose de la crête gingivale

5

Anatomie muco-gingivale

Gencive (tissu kératinisé)Épithélium kératinisé sur un tissu conjonctif dense non-élastique

Gencive libreTissu non-attaché correspondant au sondage

Gencive attachéeTissu fermement attaché à l’os et à la dent

Muqueuse alvéolaireÉpithélium non-kératinisé surun tissu conjonctif lâche et élastique

6

✤ En général, la présence de tissu attaché est désirable

✤ Attache ferme de tissu conjonctif à la dent (plus résistant)

Alors, combien de gencive a-t’on besoin?

7

✤ En absence de gencive attachée

✤ L’hygiène est souvent moins confortable

✤ La muqueuse n’est pas assez résistante pour supporter un brossage adéquat

Combien de gencive a-t’on besoin?

8

Est-ce que les récessions progressent?

Oui!

Dans le même individu ➢ Le nombre de récessions augmente➢ Les récessions présentes progressent

Serino et. al, 1994

9

Biotypes parodontaux

Tiré de: Chirurgie plastique parodontale A. Borghetti

10

PROSTHO Gencive attachée et restaurations avec marges sous-gingivales

✤ Ericsson et Lindhe (1994): des collets métalliques ont été insérés sous la gencive dans des zones de dimensions gingivales variées

✤ Dans les zones de gencive marginale fine, la récession était plus fréquente que dans les sites où la gencive était épaisse

11

Gencive attachée et restaurations avec marges sous-gingivales

✤ Stetler et Bissada (1987): les dents ayant des restaurations sous-gingivales et moins de 2 mm de tissu kératinisé avaient plus d’inflammation que celles ayant 2 mm ou plus de tissu kératinisé

✤ Ericsson et Lindhe (1984): les restaurations sous-gingivales dans des zones ayant peu ou pas de gencive kératinisée pouvaient, en présence de plaque, favoriser les récessions

12

ORTHO Gencive attachée et traitement orthodontique

✤ Corrélation étroite entre la diminution de la hauteur de la gencive attachée et le pourcentage de récessions, surtout lorsque les incisives ont ≤ 1 mm de tissu kératinisé

Stoner et Mazdyasna, 1980

13

Gencive attachée et traitement orthodontique

✤ L’état de 28 % des sites s’est aggravé pendant le traitement orthodontique

✤ Plus de risque (6.1 %) de perte totale du tissu kératinisé au niveau des dents ayant < 2 mm de tissu kératinisé comparé au dents ayant > 2 mm de tissu kératinisé (0.1%)

Coatam et al. 1981

14

Gencive attachée et traitement orthodontique

✤ Il est difficile pour le clinicien de déterminer quel patient se trouve dans les 28 % à risque de progression des récessions

✤ Chaque patient entreprenant un traitement orthodontique doit être considéré à risque et l’indication d’une augmentation de gencive doit être évaluée

Kennedy et al. 1985

15

Devons-nous greffer avant l’ortho?

Moins de 2mm de tissu kératinisé

Mouvement buccal ou latéral

Récession

Dorfman 1998

16

Conclusion

Jusqu’à 12-13 ans

Bonne hygiène

Progression

Mauvaise hygiène

Observation

Greffe

Greffe

Mouvement ortho Greffe

Andlin-Sobocki et al., 1991

Devons-nous greffer les récessions chez les enfants?

17

✤ En absence de plaque dentaire, le trauma occlusal peut causer une résorption osseuse, mais ne devrait pas affecter le niveau d’attache

Normal 10 semaines de trauma

Est-ce que les traumatismes occlusaux causent les récessions?

18

Classification de Miller des récessions

Classe I

Classe III

Classe II

Classe IV

Tiré de: Chirurgie plastique parodontale A. Borghetti

19

Indications pour greffe

✤ Épaisseur insuffisante de la gencive marginale

✤ Manque de résistance, manque de gencive attachée

✤ Hypersensibilité dentinaire

✤ Plainte esthétique

✤ Progression de la récession

✤ Restaurations avec marges sous-gingivales ou crochets de prothèse

✤ Mouvement orthodontique (selon la direction)

20

À considérer

✤ Considérations médicales

✤ Âge

✤ Tabagisme

✤ Indice de plaque élevé

✤ Brossage traumatique non corrigé

21

Quelles sont les options thérapeutiques qui s’offrent à nous?

22

Quelles sont les options?

✤ Greffe épithéliale libre

✤ Lambeau déplacé coronalement seul ou avec

✤ Greffe de tissu conjonctif

✤ Amélogénine (Emdogain)

✤ Greffe dermique allogénique (Alloderm)

✤ Matrice xénogène (Mucograft)

✤ Régénération tissulaire guidée

23

✤ Quelle est la situation initiale?✤ Présence de tissu kératinisé ou non

✤ Qualité et quantité de tissu

✤ Sévérité et la classification du défaut

✤ Disponibilité du site donneur

✤ Profondeur du vestibule

Comment choisir le bon traitement?

24

Comment choisir le bon traitement?

✤ Quel est l’objectif de la thérapie?✤ Prévenir la progression

✤ Couvrir la racine exposée

25

Comment prévenir la progression?

Tissus initiaux sont inadéquats

Tissus doivent être augmentés

Options:

1. Greffe de tissu conjonctif2. Greffe Alloderm3. Greffe épithéliale libre

Si le site donneur est inadéquat ou insuffisant

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Comment couvrir les racines?

Les tissus sont adéquats en qualité et quantité?

Tissus doivent être avancéset augmentés

Options1. LRO +/- Greffe de tissu conjonctif2. LRO + Emdogain3. LRO + Greffe Alloderme4. Régénération guidée

Oui Non

Tissus doivent être avancés

Options

1. LRO + Greffe de tissu conjonctif2. LRO + Greffe Alloderme3. Greffe épithéliale libre4. Greffe épithéliale libre suivie d’un LRO

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Lambeau replacé occlusalement (LRO seul)

✤ Pour atteindre 100% de couverture

✤ Aucune tension

✤ Épaisseur du lambeau ≥ 0.8-1.0 mm

✤ En moyenne, 62% de couverture seulement

✤ Les tissus sont-ils réellement suffisants?

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LRO + complément

✤ Options:

✤ Greffe de tissu conjonctif

✤ Emdogain

✤ Alloderm

✤ Membranes

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Evidence-Based Periodontal Plastic Surgery. II. An Individual Data Meta-Analysis for Evaluating Factors in Achieving Complete Root Coverage. Chambrone et al. J Periodontol 2012;83:477-490.

✤ Objectif: Évaluer si les caractéristiques de la récession initiale, les facteurs reliés au patient ou à la procédure ont une influence sur la couverture radiculaire complète

✤ Les récessions de Miller classe 1 et 2 ont été évaluées

✤ Conclusions

✤ Les GTC, les greffes avec Alloderm et avec Emdogain étaient supérieurs au LRO pour l’obtention d’une couverture radiculaire complète

✤ La GTC est la technique la plus prévisible

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A Short-Term and Long-Term Comparison of Root Coverage with an Acellular Dermal Matrix and a Subepithelial Graft Harris. J Periodontol 2004

✤ But de cette étude: Évaluer les résultats de couverture radiculaire suite à une greffe de matrice dermale acellulaire et une greffe de tissu conjonctif à court et à long terme

Couverture radiculaire MoyenneCourt terme (12 à 13 semaines) Long terme (48-49 semaines)

Matrice dermale acellulaire 93.4 % 65.8 %

Greffe de tissu conjonctif 96.6 % 97 %

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Greffe de tissu conjonctif

✤ Procédure la plus prévisible pour couverture de racine

✤ La plus esthétique et la plus stable

✤ Gain en tissu attaché et kératinisé (hauteur et épaisseur)

✤ Potentiel d’attache “rampante”

✤ Site donneur relativement confortable

✤ Technique plus difficile

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Greffe Épithélioconjonctive

33

Greffe gingivale épithélioconjonctive

Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti

34

Greffe gingivale épithélioconjonctive: technique pour obtenir une couverture radiculaire

35

Distance de la JEC des prémolaires et molaires jusqu’au paquet vasculo-nerveux

Profondeur du palais Distance de la JEC des prémolaires et molaires jusqu’au paquet vasculonerveux

Palais peu profond 7 mmPlais moyen 12 mmPlais profond 17 mm

Reiser et al (1996): The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: Anatomic considerations for surgeons

36

Attache rampante (creeping attachment)

✤ Migration post-opératoire du tissu gingival marginal en direction coronaire

✤ On peut obtenir un maximum de 1 mm d’attache rampante jusqu’à un an post greffe

37

Greffe de tissu conjonctif

38

Greffe de tissu conjonctif: technique Langer

Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti

39

Greffe de tissu conjonctif: lambeau repositionné coronairement

Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti

40

Prélèvement du greffon

41

Technique Tunnel

Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti

42

Quand peut-on prélever au même site?

✤ Un prélèvement au même site avant 9 semaines peut conduire à une greffe de moindre qualité car la maturation du tissu donneur n’est pas complétée avant 9 semaines

Soileau and Brannon (2006): A histologic Evaluation of various stages of palatal healing following subepithelial connective tissue grafting procedures: a comparison et eight cases

43

Facteur évalué Résultat Référence

Biotype parodontal Biotype mince lambeau mince: moins de chance de CRC Biotype épais lambeau épais: plus de chance de CRC

Olsson et al (1993)

Épaisseur du lambeau

lambeau plus épais que 0.8 mm: plus de chance de CRC Baldi et al (1999)

Tension lambeau Plus de tension, moins de CR (tension < 4 g)

Pini Prato et al (2000)

Hauteur et largeur papille

Papille moins haute (moins triangulaire): augmente les chances de CRC

Saletta et al (2001)

Distance entre MG et JEC

MG- JEC ≥ 2 mm augmente les chances de CRC Pini Prato et al (2005)

Déterminer la position de la JEC

La rotation des dents, extrusion et abrasion affectent notre capacité à déterminer la position de la JEC

Zucchelli et al (2006)

Couverture greffe Couverture complète de la greffe par le lambeau augmente la CR

Jung S.Han et al (2008)

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✤ Les évidences supportent de maintenir une bande de gencive adéquate lorsque des marges de restaurations sous-gingivales sont présentes

✤ Les forces orthodontiques appropriées ne causent pas de dommages permanents à un parodonte sain

✤ Un parodonte mince est à risque de développement de récessions lors des mouvements orthodontiques et il est justifié de protéger les sites ayant une gencive mince à l’aide de greffes

✤ Lorsque le mouvement orthodontique s’effectue vers le buccal et en dehors du procès alvéolaire, des greffes sont recommandées

Kim et Neiva, J Periodontol 2015

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✤ Résultats et conclusions pour les récessions Miller classe I et II

✤ Toutes les procédures de couverture radiculaire permettent d’atteindre une réduction de la profondeur des récessions

✤ Les greffes de tissu conjonctif donnent les meilleurs résultats en terme de couverture radiculaire

✤ Les greffes de matrice dermique acellulaire et les dérivés de la matrice d’émail en combinaison avec un LRO peuvent servir d’alternatives à la greffe de tissu conjonctif, mais ces techniques alternatives sont supportées par des études plus ou moins solides

Tatakis et al. J Periodontol 2015

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