pratique | parasitologie

20 OptionBio | lundi 9 novembre 2009 | n° 426

I l existe peu de données sur la prévalence des hyperéosinophilies réactionnelles. L’hyperéosi-nophilie (HE) est une élévation permanente du

nombre d’éosinophiles, nombre supérieur à 500 par mm3. Devant une HE persistante sans causes réactionnelles allergiques ou parasitaires retrou-vées, il faut alors rechercher une hémopathie. Les hyperéosinophilies réactionnelles ou allergiques sont dues à des allergènes banals ou parasitai-res (uniquement les helminthes) qui stimulent le mécanisme physiologique de la voie TH2.

La collecte des renseignementsLe médecin, mais également le biologiste collec-tent des renseignements qui porte sur de nom-breux items1.

La profession du patient, présente ou passée, peut l’amener à être en contact avec des pro-duits classés toxiques professionnels. Le benzol dans l’essence sans plomb, les colles indus-trielles, par exemple, peuvent provoquer des hyperéosinophilies.

Le patient prend-il des médicaments ? Antibiotiques (bêtalactamines), hypocholes-térolémiants (statines ou fibrates), héparinate de calcium sont des responsables potentiels d’hyperéosinophilies.

Le patient a-t-il des antécédents d’atopie ? Dans quel environnement vit-il ? A-t-il des ani-maux et sont-ils vermifugés (toxocarose du chat) ? S’occupe-t-il d’un jardin potager ?

Quelles sont ses habitudes alimentaires ? Salade à risque (pissenlit), poisson frais (mercure), foie d’agneau ou de génisse peu cuit, cheval, sanglier ?

Où a-t-il fait son service militaire, si c’est un homme ? A-t-il séjourné hors d’Europe ? Quelle est la date du premier séjour et les autres séjours effectués depuis ?

L’examen cliniqueL’examen clinique est associé à une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale. Si certains éléments permettent à ce stade d’orien-ter le diagnostic, il s’agit le plus souvent d’une hyperéosinophilie non réactionnelle.

La biologie non spécifiqueLa cinétique d’évolution de l’hyperéosinophilie peut être informative, sous réserve d’avoir tous les résultats antérieurs.Si elle décroît rapidement et disparaît, il est inutile de poursuivre les investigations. Si elle augmente, elle doit faire évoquer une helminthiase.Si elle est stable depuis des mois, il ne s’agit sans doute pas d’une cause allergique.

Vitesse de sédimentation et CRPTémoins d’un contexte inflammatoire, les résultats du test de la vitesse de sédimentation et du dosage de protéine C réactive (CRP) sont importants dans la mesure où il n’y a pas de syndrome inflamma-toire dans les hyperéosinophilies réactionnelles, sauf avec quelques helminthiases : distomatose, trichinellose en phase d’invasion, syndrome de larva migrans viscérale (rare en France).De la même manière, il n’est pas constaté de protéinurie dans les hyperéosinophilies réaction-nelles, sauf dans les bilharzioses.

Dosage des immunoglobulines ELe dosage des immunoglobulines E (IgE) totales montre une augmentation très forte en cas d’hel-minthiase. Par exemple, une valeur dix fois égale au taux normal évoque avec quasi-certitude une helminthiase. En revanche, il n’y a aucune élé-vation dans les hyperéosinophilies réactionnel-les médicamenteuses, et lors de tæniasis. Les hyper éosinophilies non réactionnelles ne présen-tent pas d’élévation des IgE.Si le patient présente un terrain atopique, il sera très difficile de différencier d’éventuelles IgE spécifiques en rapport avec une parasitose. Il est à noter que ces patients guérissent géné-ralement moins vite.

La biologie spécifiqueElle concerne essentiellement la parasitologie et la mycologie.

Examen parasitologique des sellesDeux méthodes de concentration sont réalisées : une diphasique (MIF ou Bailenger) et une par flot-

tation, ainsi qu’une recherche de larves d’anguil-lules par technique d’extraction de Baermann. Si l’examen parasitologie est mené de cette manière, un seul examen suffit au lieu de trois.Si la personne a fait un séjour hors de l’Union européenne, dans les zones d’endémie, il est nécessaire de compléter par un examen parasi-tologique urinaire sur toute la miction (bilharziose, filarioses) et une éventuelle recherche de micro-filaires sur sang additionné d’un anticoagulant (acide éthylènediaminotétracétique – EDTA).

SérologieCe n’est pas une analyse de diagnostic, mais uni-quement une analyse complémentaire, ciblée en fonction de l’épidémiologie et du contexte clinique. C’est le cas, typique, de la sérologie de distoma-tose devant le constat de fièvre et douleur hépati-que et la notion de consommation de cresson.Pour réduire le risque de faux négatifs et de réac-tions croisées, le laboratoire teste un “panel UE” comprenant : anguillulose, anisakiase, ascaridiose (réactions croisées +++), aspergillose (si asthme), hydatidose, toxocarose, trichinellose. S’il existe une notion “tropicale”, ce panel est complété par les sérologies bilharziose et filariose.

Les helminthiases à suivreTæniasis et oxyurosePréconisé pour retrouver oxyures et tænia, le test à la cellophane adhésive (scotch test) est rare-ment probant dans la pratique courante. Pourtant ces deux helminthiases sont les plus fréquentes en France.Sachant que coproculture et sérologie ne sont pas performantes non plus vis-à-vis de ces helmin-thes, il est préconisé, en cas de suspicion, à tout patient hyperéosinophilique le traitement spécifi-que en suivant : – pour le tæniasis, la prescription de niclosamide (Tredemine®), suivie d’une purgation saline, per-met de réaliser un examen parasitologique sur selles dites de “réactivation” ;– pour l’oxyurose, le fluoromébendazole (Fluvermal®) à fortes doses est prescrit et l’on observe l’éventuelle diminution dans le temps de l’hyperéosinophilie.

Les hyperéosinophilies réactionnelles

Dans le cadre des hyperéosinophilies réactionnelles, généralement d’origine allergique ou parasitaire, des dosages non spécifiques permettent de définir ou d’écarter la cause de l’augmentation réactionnelle des éosinophiles, éventuellement complétés par un bilan parasitologique plus spécifique pour identifier l’agent en cause.

M. Y, 67 ans, a sur un examen systématique, une « inver-sion de la formule san-

guine ». L’examen clinique retrouve une adénopathie cervicale, mais pas de spléno-, ni d’hépatomégalie. Sa numération-formule sanguine (NFS) montre une importante lymphocy-tose sanguine (51 G/L) ; neutrophi-les : 2,2 G/L, avec, sur le frottis, de petits lymphocytes d’aspect mature et des ombres de Gümprecht. Les numérations des globules rouges et des plaquettes sont normales.Le diagnostic de leucémie lym-phoïde chronique (LLC) suspecté, est confirmé par l’immunophénotypage qui met en évidence une population de lymphocytes B exprimant les mar-queurs CD19, CD20, HLA DR et un marqueur T, le CD5, et par la mise en évidence d’une monotypie Kappa.

La leucémie lymphoïde chroniqueLa leucémie lymphoïde chronique (LLC) correspond à une prolifération monoclonale de petits lymphocytes d’aspect mature, de phénotype B dans 95 % des cas. Elle représente 30 % de l’ensemble des leucémies, survient en général chez le sujet âgé de plus de 50 ans, quasiment jamais chez l’enfant. Elle est plus fréquente

chez l’homme que chez la femme et plus rare en Asie.Chez notre patient, nous retrouvons tous les critères diagnostiques de la LLC : petits lymphocytes B matures, ombres de Gümprecht, hyperlym-phocytose supérieure à 5 G/L, l’im-munophénotype et la monotypie des chaînes kappa (κ) ou lambda (λ).Aujourd’hui, le myélogramme n’est plus indispensable pour poser le diagnostic de LLC (s’il est fait, il montrera une infiltration médullaire de plus de 30 % de lymphocytes B matures) ; il convient de déterminer le score de Matutes, incluant les paramètres suivants : CD5, CD23, FMC7, immunoglobuline de surface (S Ig), CD22/CD79b. Une LLC typique est définie par un score de Matutes de 5 ou 4.Le caryotype permet dans environ 80 % des cas de mettre en évidence des anomalies : del(13q) dans 55 % des cas, del(11q) délétant le gène ATM, dans 18 % des cas, trisomie 12 dans 16 % des cas, del(17p) délétant le gène p53, dans 7 % des cas. Chaque anomalie a une valeur pronostique bien déterminée, les plus importantes étant les délétions ATM et p53, associées à un pronos-tic péjoratif. Par ailleurs, le pronos-tic reste établi selon la classification

de Binet : stade A (lymphocytose et moins de trois aires ganglionnaires atteintes, pas de cytopénie, médiane de survie > 120 mois), stade B (lym-phocytose et trois aires ganglionnai-res ou plus, atteintes, médiane de survie 61 mois), stade C (lympho-cytose, trois aires ganglionnaires ou plus et anémie < 10 g/dL et/ou thrombopénie < 100 G/L, médiane de survie : 32 mois).

TraitementLes facteurs de mauvais pronostic vont guider la thérapeutique. Ce sont le sexe masculin, le stade clinique B ou C, un temps de doublement lym-phocytaire à l’hémogramme infé-rieure à 12 mois, un CD23 soluble et une thymidine kinase sériques aug-mentés, le Zap-70 élevé, le statut Ig VH non muté, et les anomalies cyto-génétiques (del(11q), del(17p)...).Pour notre patient (stade A, sans facteur de mauvais pronostic), une surveillance est décidée.

Modification de l’hémopathieTrois ans plus tard, il est fatigué, une splénomégalie apparaît. Une NFS est réalisée et relève des leu-cocytes à 23 G/L, avec présence de « lymphocytes atypiques »

(noyau rond ou encoché avec nucléoles) qui se révèlent être des prolymphocytes.Les critères de leucémie prolympho-cytaire B sont une forte hyperleu-cocytose, une splénomégalie, des prolymphocytes supérieurs à 55 % caractérisés en cytométrie en flux par une forte positivité des Ig de sur-face, FMC7+ et CD79b+ (fragment du récepteur des lymphocytes B).L’hémopathie de notre patient s’est modifiée ; initialement constituée de petits lymphocytes matures, elle a évolué vers une prolifération de cellules moins matures : les prolymphocytes. Dans la littérature, il a été montré que, dans une faible proportion de cas (2 à 3 %), les patients ayant une LLC évoluaient vers une seconde hémopathie lymphoïde, le plus sou-vent lymphome de Richter. Le prin-cipal facteur de risque retrouvé est un traitement antérieur de la LLC, surtout par fludarabine, mais il existe peut-être un biais car les patients initialement traités sont sans doute ceux qui avaient les maladies les plus graves et qui auraient, de toute façon, évolué. |

CAROLE ÉMILE

SourceCommunication de C. Bret et J.-F. Schved lors du

37e Colloque National des Biologistes des Hôpi-

taux, Clermont-Ferrand, octobre 2008.

Le petit lymphocyte grandit

Cas clinique – Hématologie

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Anguillulose ou strongyloïdoseC’est une helminthiase pérenne que le patient va donc garder très longtemps, voire toute sa vie (exemple, les combattants d’Indochine). Un contact très bref (moins de 30 secondes) avec une boue infectante suffit à assurer la conta-mination. Il est décrit des cas d’anguilluloses autochtones dans le Sud-Ouest de la France et, d’une manière générale, le long des fleuves ou dans les deltas (Èbre, Danube, Guadalquivir, Pô). Il faut y penser devant une hyperéosinophilie à taux variable, et ne jamais administrer de corticoïdes ou d’immunosuppresseurs sans avoir éliminé l’anguillulose. Le risque serait alors de provoquer

un emballement du cycle d’auto-infestation de ce parasite pouvant conduire à une anguillulose disséminée ou maligne.

AnisakiaseParasitose émergente, sa sérologie doit être pres-crite devant toute hyperéosinophilie associée à une habitude plus ou moins régulière de consom-mation de poisson cru.

ToxocaroseIl existe de nombreuses séropositivités résiduel-les vis-à-vis de la toxocarose, correspondant à des guérisons spontanées. Il ne faut donc jamais

faire cette sérologie isolément, et encore moins si le patient ne présente pas d’hyperéosinophilie. |

ROSE-MARIE LEBLANC

Consultant biologiste, Bordeaux (33)

rmleblanc@style-info.com

Référence1. Sont présentées ici l’expérience et la démarche diagnostique en

place dans le laboratoire du Professeur Jean-François Magnaval,

laboratoire de parasotologie du CHU Toulouse-Rangueil (31).

SourceD’après la communication du professeur Jean-François Magna-

val, lors des 17es Journées toulousaines de biologie médicale, en

juin 2008.