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Les incontournables en Cancérologie :

Loi Léonetti Claeys 2016 ce qui était et ce qui change

Aix Les Bains – 07/11/2017

Pr G. LAVAL

Clinique de soins palliatifs et de coordination

en soins de support

Tel 04 76 76 56 67 - GLaval@chu-grenoble.fr

Loi Léonetti du 22 avril 2005

Relative au droits des malades et à la fin

de vie

Loi Léonetti - Claeys du 2 février 2016 :

créant de nouveaux droits en faveur des

malades et des personnes en fin de vie

Ce qui change2016/2005 en caractères gras …

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Loi Léonetti-Claeys

Loi Léonetti – Claeys2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie

Renforce le droit des malades par : Le droit au refus de l’obstination thérapeutique déraisonnable,

le droit d’être soulagé au risque d’abréger la vie (phase terminale),

le droit à l’arrêt de traitement (hydratation et nutrition artificielle compris),

Le droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès

L’opposabilité des directives anticipées

Le désir du patient est entendu et il n’y a pas de poursuite du médecin pour non assistance à personne en danger. Au contraire, La loi insiste insiste sur le devoir des médecins à l’égard du droit des patients en fin de vie

Loi Léonetti - Claeys (suite)

En même temps c’est :

le maintien du refus de dépénaliser l’euthanasie qui remettrait en cause l’interdit de tuer.

L’obligation des établissements de santé aux soins palliatifs

« L’obligation d’informer de la possibilité d’être pris en charge en Soins Palliatifs à domicile, dès lors que l’état le permet »

La formation des professionnels de santé aux soins palliatifs (médecins, pharmaciens, IDE, aides-soignants, aides à domicile, psychologue, assistante sociale…)

Au 03/08/2016 : 2 décrets concernant cette nouvelle loi : procédure collégiale et sédation profonde (2016-1066) , DA (2016-1067)

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Loi Léonetti - Claeys (suite)

« Art. L. 1110-5-3. – Toute personne a le droit de recevoir des

traitements et des soins visant à soulager sa souffrance. Celle-ci

doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte,

évaluée et traitée.

« Le médecin met en place l’ensemble des traitements

analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire

du malade en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent

avoir comme effet d’abréger la vie. Il doit en informer le malade,

sans préjudice du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la

personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, la famille ou, à

défaut, un des proches du malade. La procédure suivie est inscrite

dans le dossier médical.

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Loi Léonetti – Claeys (suite)

Procédure d’arrêt de traitement lorsque la personne est apte à

exprimer son avis (en fin de vie ou non en fin de vie) :

Le médecin informe des conséquences du choix,

S’assure que le patient a compris les conséquences de sa décision,

Ne plus tenter de convaincre du maintien du traitement jugé

pertinent,

2ème avis médical possible,

Réitérer la demande dans un délai raisonnable,

Pas de procédure collégiale nécessaire,

Décision motivée dans le dossier médical,

Décision mise en œuvre en assurant une démarche palliative.

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Loi Léonetti – Claeys (suite)

Procédure d’arrêt de traitement lorsque la personne est hors

d’état d’exprimer sa volonté, en fin de vie ou maintien artificiel

vie

Procédure collégiale,

Personne de confiance et directives anticipées consultées,

Décision motivée dans le dossier médical,

Décision mise en œuvre en assurant une démarche palliative.

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Loi Léonetti - Claeys (suite)

Directives anticipées : Toute personne majeure… au cas où elle serait un jour hors

d’état d’exprimer sa volonté,

Sur condition d’investigation et de limitation ou d’arrêt de

traitements en fin de vie,

Plus de limite dans le temps (3 ans)

Révocables à tout moment

Droit et non obligation

Décret d’application du 3 aout 2016 :

• Document écrit, date et signé par son auteur et dument identifié (nom,

prénom, date de naissance). Si impossibilité d’écrire, deux personnes

témoins.

• Dans le dossier médical, en possession du patient, de la famille ou de la

personne de confiance.

• Obligation du médecin de rechercher l’existence éventuelle de directives

anticipées quand il doit prendre une décision de limitation ou d’arrêt de

traitement.

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Loi Léonetti - Claeys (suite)

Directives anticipées (suite) :

« S’imposent » au médecin

« pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de

traitement »

« sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à

une évaluation complète de la situation »

« sauf lorsque les DA apparaissent manifestement

inappropriées ou non conforme à la situation médicale » :

quand refus d’application :nécessaire procédure collégiales :

Décision motivée dans le dossier médical

Registre national (1 rappel régulier aux auteurs des DA)

Carte Vitale

Document spécifique « selon que la personne se sait ou non

atteinte d’une affection grave au moment où elle les rédige » cf reco

HAS 2016

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Loi Léonetti – Claeys (suite)

Personne de confiance :

Toute personne majeure… au cas où elle serait un jour hors d’état

d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette

fin, peut choisir une personne de confiance.

Quand mesure de tutelle, possible si autorisation du juge ou du

conseil de famille.

Parent, proche, médecin traitant…

Désignation faite par écrit et cosignée par la personne de confiance

désignée et à conserver dans le dossier du patient.

Droit et non obligation

Possible désignation juste le temps d’une hospitalisation.

Révocables à tout moment.

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Loi Léonetti – Claeys (suite)

Personne de confiance (suite) :

Sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical

à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions

d’investigations, d’intervention ou de traitement prises par le médecin.

Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne

dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux.

Rend compte de la volonté de la personne.

Obligation du médecin de s’enquérir de l’expression de la volonté du

patient lorsqu’il est en phase avancée ou terminale et qu’il ne peut

exprimer son avis : DA et à défaut « témoignage de la personne de

confiance ou à défaut témoignage de la famille ou des proches »

Loi Léonetti - Claeys (suite)

Procédure collégiale 3 circonstances ou elle devient obligatoire

(Décret 2016-1066 du 3 aout 2016 JO 5/8/16)

1/ Concerne les LATA chez un patient qui ne peut plus exprimer son avis

:

Décret N°2006/120 du 6 février relatif à la procédure collégiale prévue par la loi

Léonetti,

Décret N°2010/107 du 29 janvier 2010 relatif aux conditions de mise en œuvre des

décisions de limitation ou d’arrêt de traitement,

Circulaire NOR:JUSD11 288 36C du 20 octobre 2011 concernant la mise en œuvre de

la loi du 22 avril 2005 et de traitement judiciaire des affaires dites « de fin de vie ».

Décret N°2016-1066 du 3 aout 2016relatif aux procédures

collégiales et au recours a la sédation profonde

2 et 3/ Concerne le droit à la sédation et les DA quand elles sont

remises en cause par le médecin

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1. Respecter la procédure collégiale : la décision est prise par le

médecin en charge du patient :

« Après concertation avec l’équipe de soins si elle existe »,

« Et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de

consultant (aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin référent et

le consultant) »,

« L’avis motivé d’un 2ème consultant peut être demandé par ces

médecins si l’un d’eux l’estime utile.

2. Rechercher et prendre en compte les directives anticipées

éventuelles (caractère opposable).

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3. Recueillir le témoignage (anciennement avis) de la personne de

confiance si elle a été identifiée (celui de la famille ou des proches n’est

plus à prendre si personne de confiance désignée):

Directives anticipées > personne de confiance> famille - proches,

Pour mineur ou majeur protégé, en outre, selon les cas, prendre l’avis des

titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où

l’urgence rend impossible cette consultation,

4. La décision motivée est inscrite dans le dossier du patient.

5. Une évolution 2011 :

La procédure est initié par le médecin sur son propre avis ou au vu du

contenu des directives anticipées présentées par l’un des détenteurs, ou à

la demande de la personne de confiance de la famille ou à défaut de l’un

des proches ».

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D’après

procédure

Qualnet

CHUGA 2017

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La Sédation (1) : Recommandations SFAP / HAS 2010 www.sfap.org

et nouvelles recommandations SFAP mai 2017 et HAS en cours de

validation, sur loi Léonetti Claeys 2016

C ’est la recherche par des moyens médicamenteux, d ’une

diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de

conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la

perception d’une situation vécue comme insupportable par le

patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à

cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre

sans permettre d ’obtenir le soulagement escompté par le

patient.

Peut être intermittente ou prolongée et de profondeur

variable, adaptée aux besoins.

Cas particulier de la SPCMJD

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La sédation (2)

Sédation palliative et proportionnée :

- l’article 4 Léonetti claeys (déjà ds loi 2005) rappelle que « toute personne a le

droit de recevoir des ttt et des soins visant à soulager sa souffrance… le

médecin met en place l’ensemble des tt analgésiques et sédatifs pour

répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou

terminale même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie » (dialogue

et information du patient chaque fois que possible).

SPCMJD

- l’article 3 Léonetti Claeys amène un droit nouveau: le droit , à la

demande du patient et sous conditions, à une sédation profonde et

continue maintenue jusqu’au décès.

Procédure collégiale :

• Obligatoire (décret du 3 août 2016) pour la SPCMJD

• Recommandée (SFAP 2010/2017), non obligatoire pour les autres types

de sédation : concertation en équipe indispensable pour discuter des

objectifs et de la mise en œuvre / accord patient, information famille…)

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La sédation (3)

- Différencier :

• Les pratiques anxiolytiques (pas d’altération significative de la vigilance)

• Les pratiques sédatives (avec score de Rudkin ≥ 3 ou de Richmond ≥ 2)

- Préciser l’intentionnalité par Sedapal en 3 axes (SFAP 2017) :

• Durée : transitoire, indéterminée, maintenue jusqu’au décès

• Profondeur : proportionnée ou d’emblée profonde

• Niveau de consentement (obtenu ou non) ou à la demande

1 – Echelle de Rudkin (ou RASS) :

1 – patient complètement éveillé et orienté.

2 – patient somnolent.

3 – yeux fermés mais répond à l’appel.

4 – yeux fermés mais répond à une stimulation tactile légère (traction lobe oreille).

5 – yeux fermés mais ne répond pas à une stimulation tactile légère.

2 – Echelle de Richmond (RASS utilisé en réa)

Echelle de Richmond

Niveau Description Définition

+4 Combatif Combatif, danger immédiat envers l’équipe

+3 Très agité Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressifs envers l’équipe

+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur

+1 Ne tient pas en place Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non

vigoureux, non agressifs

0 Eveillé et calme

-1 Somnolent Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel

(< 10s)

-2 Diminution légère de la

vigilance

Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (< 10s)

-3 Diminution modérée de

la vigilance

N’importe quel mouvement à l’appel (ex : ouverture des yeux), mais pas

ce contact visuel

-4 Diminution profonde de

la vigilance

Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvements à la stimulation

physique (friction non nociceptive de l’épaule et du sternum)

-5 Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation physique (friction non

nociceptive de l’épaule et du sternum)

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La sédation (4)

avec apport de la Loi Léonetti – Claeys 2016

Devient un droit du patient et plus seulement un droit à

l’accès aux soins palliatifs ce qui impose aux médecins

de le mettre en œuvre, sous conditions.

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La sédation (5)

La loi stipule – art. L. 1110-5-2 :

« à la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir

d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue

provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès,

associée à une analgésie et à l’arrêt des traitements de maintien en vie

est mise en œuvre dans des cas précis :

Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont

le pronostic est engagé à court terme présente une souffrance

réfractaire aux traitements.

Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et

incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court

terme et est susceptible d’entrainer une souffrance insupportable.

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Sédation (6)

Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et au

titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée

à l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête

un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une

sédation profonde et continue provoquant une altération

de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à

une analgésie.

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Sédation (7)

La sédation profonde et continue jusqu’au décès,

associée à une analgésie… est mise en œuvre selon la

procédure collégiale définie par voie réglementaire (décret

2016-1066 du 3 aout 2016 JO 5/8/13 relatif aux procédures collégiales et au

recours à la sédation profonde et continue…) qui permet à l’équipe

soignante de vérifier préalablement que les conditions

d’application prévues aux alinéas précédents sont remplies.

« A la demande du patient, la sédation profonde et

continue peut être mise en œuvre à son domicile, dans

un établissement de santé ou un établissement autre

visé au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. »

« L’ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier

médical du patient ».

Réalisation de la sédation (1)

Evaluation du niveau de sédation.

Titration par midazolam puis une dose d’entretien : 0,5 à 1 mg IV

direct toutes les 2 min, puis relais PSE IV avec 50% de la dose

nécessaire à la titration

Titration le plus souvent INADAPTEE pour la SPCMJD (Rudkin 5 ou

RASS à -4 ou -5)

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Réalisation de la SPCMJD (2) HAS / SFAP 2017

Plutôt benzodiazépine à demie vie longue :

clorazepam ou diazepam…

Base de départ 2 mg/mn puis 8 mg/h

Neuroleptiques sédatifs :

en complément si besoin (risque de convulsions)

jamais isolé car possible sidération motrice ≠ sédation

chlorpromazine (Largactil®) ou lévomépromazine (Nozinan®)

Phénobarbital ou propofol ou oxybate de sodium en cas

d’inefficacité du MIDAZOLAM : pour la propofol (Diprivan®) :

0,5 mg/kg/h en IV et ↑ par palier de 0,5 mg/kg/h

Et projet validé d’un groupe d’experts ANSM 2018

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Réalisation (3)

Intensification des soins palliatifs.

Soutien de l’entourage (et de l’équipe)

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Conclusion

La loi 2016:

C’est un renfort du droit des patients sur crainte de ne pas être

entendu par le corps médical et sur crainte de souffrir

Bien comprise et accessible en cancérologie elle est plus

difficile à appliquer (SPCMJD) et source possible de tensions

pour les patients et équipes et familles pour d’autres

pathologies essentiellement neurodégénératives (SLA..)

Importance d’être formé à certains aspects de la loi

(procédures site qualnet CHUGA 2017 et projet d’ateliers au

sein des services du CHUGA…FC..DU ..)

Communication / Ecoute / Dialogue / Procédures collégiales et

possible Saisines en Espace éthique lorsque nécessaire…

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Pour en savoir plus

SFAP 2017 www.sfap.org

HAS 2017 en cours de relecture www.has-sante.fr

CCNE www.ccne-ethique.fr

www.Sante.gouv.fr