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LES INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT
Pr. H.Aitouamar
Unité de Néphrologie-Hémodialyse Pédiatrique
P4 Hôpital d’enfants
IBN SINA CHU Rabat
IU: une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie
A l’âge de 6 ans: 7 % F et 2 % G: au moins 1 épisode IU
Fréquence varie selon âge et sexe:
incidence du 1er épisode plus élevée au cour de la 1ère année de vie:
. Période néonatale, et Nss sexe masculin: uropathie malformative
. Âge préscolaire sexe féminin: immaturité vésicale; V.neurogene
IU :
Situations cliniques hétérogènes correspondant à la
présence significative de bactéries dans les urines
Risques à long terme:
Cicatrices rénales Réduction néphronique + HTAIRC-T
Elle soulève 4 questions:
Diagnostic positif ?
Diagnostic topographique ?
Prise en charge thérapeutique ?
Diagnostic étiologique ?
Facteurs favorisants liés : +++
¤ A l’hôte:
• mauvaise hygiène locale, vulvite, reflux vaginal,
• phimosis serré,
• constipation,
• cathétérisme vésical
• Oxyurose
• S. instabilité vésicale
• Obstacle: Fct ou org.
¤ Au germe virulence germe:
adhésines,
P.fimbriae (80 % E.coli)
sécrétion cytokines
A Quel niveau ?
=
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
Pyélonéphrite aigue :
*Atteinte parenchyme rénal et du bassinet,
* Présumée ascendante diffusion systémique
* Risque de lésions rénales
Cystite:
* Infla localisée vessie,
* Bénigne,
* Ascendante
* Cystite récidivante ≥ 3 épisodes par an.
Certains dogmes:
Fièvre isolée PNA+++
Variable selon IU haute ou basse
N-né et Nss: peu spécifiques:+++
PNA Cystite
S. généraux
T ≥ 38,5
AEG,…
+ 0
S. urinaires ++ +++
S. digestifs Nss 0
RSP; HTA; + 0
Sd inflam.
CRP
PTC+++
++ 0
DGU ≥ 105
L > 10/mm3
+
++
+
+/-
DIAGNOSTIC POSITIF & TOPOGRAPHIQUE(3)
Bandelette urinaire: +++ Dc + :
Leucocytes
Nitrites
Dc Topo. :
Prot: Tham.H
[ U ]
Hématurie
Leucocytes Nitrites Sensibilité
VPP
+ + 75 %
VPN - - 98 %
ECBU:
Seul critère pour confirmer l’IU
Conditions de réussite :
Prélèvement : +++
Transport :+++
Interprétation :
Prélèvement:
Dépend de :
Age :
Liberté de la VU :
Technique de prélèvement : +++
Ponction sus pub (USA) et cathétérisme : invasifs
(DGU ≥ 10³ UFC/ml)
Prélèvement permictionnel (au milieu du jet même après
désinfection rigoureuse):
Technique de la poche : risque de contamination +++
Technique remise en cause ???
C] Ponction sus pubienne > cathétérisme > prélèvement
permictionnel > poche à urine
N.B: noter heure du recueil des urines.
Transport à la T° :
Ambiante temps < 30 mn
De 4 à 8°C temps 24 h
Milieu acide borique : 48 h à la T° ambiante
Interprétation :
Critère de Kass, DGU ≥ 105 /mm3
Aspect :
Culot :
Prot :
Leucocyturie > 10 elts / mm3 (> 104 elts / ml)
Certains problèmes rencontrés au cour de l’interprétation :
1- Leucoyturie & bactériurie :
Bactériurie sans leucocyturie: souillure, bactériurie
asymptomatique.
Mais leucocyturie peut être absente au cours d’authentiques
IU (10 à 20 %): ECBU précoce, neutropénie, urines non traitées
rapidement.
Leucocyturie sans bactériurie: IU décapitée ou autres causes
vulvo-vaginite, urétrite, G.atypiques, maladie
inflammatoire(LED…)
Absence de leucocyturie significative: VPN 97 %
Présence d’une leucocyturie significative seule: VPP
< 50 %
Absence de leucocyturie et de bactériurie: VPN 100 %
2- Bactériurie: Seuil est de 10⁵ DGU/ml :
Faux positif: mauvaises conditions de recueil ou de conservation
Faux négatif:
Prise récente d’antibiotique
Dilution excessive des urines par hyperhydratation
Temps de stase insuffisant des urines dans la vessie ( 2 à 4 h)
103 - 10⁵ DGU/ml: fonction tableau clinique, leucocyturie, nombre d’espèces isolées et leur nature et la technique de prélèvement
Germes des IU: * BGN: E.Coli : +++ 60 à 90% 61 À 78 % (P.Cochat;Arch ped 15/2008) (Notre série de 287 cas ) * Entérocoque; autres; …
Apport des Ex paracliniques :
ASP:
Echographie de l’arbre urinaire:+++
Vessie pleine / vessie vide + mensurations
Elle contribuer au:
@ Dc + : des images en faveur de l’IU:
@ Dc Topog :
@ Dc Etio. : oriente vers uropathie malf …
Uroscan :
Peut être > l’Echo + UIV
Hypodensité(s)
Mais L’irradiation +++
Uro IRM : +++
Scintigraphie au DMSA: +++
Examen idéal pour Dc + de L’IU
Mais son coût élevé et ne fait pas la part entre L*
fraiches et des L* > 6 mois d’évolution
Le choix de l’ATB dépend de plusieurs facteurs :
Age :
Présence d’un obstacle de l’A.U :
Diffusion de l’ATB dans le parenchyme rénale CMI:
Résultat de l’antibiogramme = sensibilité :
Fonction rénale :
État de l’immunité :
État du parenchyme rénale.
Complience au TTT
Obstacle Dysplasie rénale
RVU HTA, µAlb, Prot Réduction néphronique
-
TGFB
PNA X cicatrices rénales - IEC / ARAII
Hypertrophie compensatrice
Insuffisance rénale chronique voir terminale
1- Voie parentérale:
& Devant les S. généraux, DL Abd et S.fct urinaires ± :
Monothérapie C3G (ceftriaxone 50 mg/kg/j)
Aminoside (gentamycine 3 à 6 mg/kg/j / 2 à 4 j) associé
devant :
Nrss ≤ 3 mois
Uropathie grave
Sepsis
Immunodéprimé
(Arch.Ped.15; 2008)
Aminoside seul: très rare
Allergie aux béta-lactamines
Entérocoque
& Durée de la mono ou biATBpie = 2 à 4 j
2- relais peros:
Triméthoprime (T) sulfamethoxasole (S) > 1 mois
( S = 30 mg/Kg/j et T= 6 mg/Kg/j)
Si résistance à ST Céfixime = 8 mg/kg/j > 6mois
Durée = 10 à 12 j
Séquelles rénales dues au TTT de PNA :
=> 42 patients (ScintiR au DMSA, PCT, CRP)
19 ( 45%) : L* rénales aigues.
23 ( 55%) :
& Scinti R Nle = 16
& L* anciennes = 3
& L* d’uropathie = 4
(Arch.Ped; 12 / 2005)
L* aigues L* anciennes
PCT
100% SS
87 % Spc
CRP
94% SS
30% Spc
(Arch.Ped; 12 / 2005)
N.B: 6% des toxémies gravidiques sont dues à des cicatrices
des PNA survenues à l’enfance.
SÉQUELLES RÉNALES DÛES AU TRT PARENTÉRAL
Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de
l’enfant
Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116
Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson
et de l’enfant
Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116
Travail de l’équipe de D. Gendrel (S. Leroy) le RVU est de haut grade si au cours d’une PNA procalcitonine > 0,5 ng/ml
1- Schéma de l’ATBpie : 1ère intention
1-1 V. parentérale :
< 6 mois : TTT/V.P 10 à 14 j de C3G + 4 j d’aminosides.
6 à 18 mois : 4 j de TTT/V.P par biATBpie.
> 18 mois : 2 j de TTT/V.P par biATBpie.
1-2 Relais peros :
C3G Céfixim (OFIKENR) = 8 mg/kg/j pour compléter une
durée totale de 10 à 14 j.
2- Justificatifs:
• Sécurité sociale ?
• Dépistage anténatal des UM ?
• Délais Dc de la PNA et le nombre réel des PNA?
• Coût de la scinti R au DMSA et de la PCT ?
• Résultats de l’étude précédente?(Arch.Ped; 12 /2005)
Antibiothérapie orale
Antibiothérapie parentérale
*Méta-analyse 2007 (3295 enfants âgés de
2 sem à 16 ans): pas de différence en phase aigue en terme de durée de la fièvre et à 6 mois en terme de cicatrices rénales entre trt oral d’emblée (cefixime ou amoxicilline-ac clavulanique) et trt parentéral de 3 jours relayé par voie oral de dix jours.
*Espagne: ATB orale sauf FDR : < 3 mois, uropathie, ID, ACTD IU ou fièvre répétée).
*GB: ATB orale pour > 3 mois, intolérance V.O.
*PNA avec signes septiques, intolérance alim: ATB V.O?
*PNA n’est pas anodine: la ½ présentent des lésions parenchymateuses aigues et le ⅓ développeront des cicatrices rénales.
*Risque pyonéphrose: ATB orale inadéquate, insuffisante ou trop courte.
*Rôle procalcitonine reste à prouver
*Résistances aux ATB à prendre en considération.
Son TTT fait appel:
Même TTT peros de relais de la PNA
Amox+Ac clav ou Cefixim (OFIKENR) ou TMS
Durée = 3 à 5 j
(Arch.Ped.15; 2008)
Il faut toujours chercher et TTT les facteurs déjà vus:
TTT multimodale en cas de cystite à répétition :
Anti parasitaire :
Anticholinergique
Laxatif
Hygiène intime
Voir un alpha bloquer
Ce volet thérapeutique est controversé :
Selon les résultats d’une étude américaine ayant porté sur
611 enfants ayant présenté une 1ere PNA et 83 enfants
avec PNA récidivantes. Tous les cas ont été mis
sous antibioprophylaxie. Celle-ci n’a pas permis de réduire
le nombre d’épisodes de PNA, cependant elle était associée
à la majoration du risque d’infection résistante.
(JAMA Juillet 2007;vol 298;No 2)
Il est surtout préconisé dans:
- uropathie grave
- Cystite à répétition
Modalités:
* monothérapie ou bithérapie alternée.
* Peros et de préférence le soir.
* Molécules:
ST, C1G, nitrofurantoine = 1 à 2 mg /kg/j > 6 ans
* Dose = 1/6 au 1/3 dose curative de la cystite
* Durée = tant que persiste la cause de l’IU
& L’E.coli est résistant à l’amoxicilline et à l’amoxicilline protégée respectivement dans 53% et 47%.
& Actuellement des études rapportent des résultats alarmants de sa résistance aux C3G:
- Iran = 15 %
- Dans notre série (287 cas) = 5 à 8 %
- Tunisie = 3 à 6 %
- Turquie = 8 %
- Brésil = 5 %
- USA = 3 %
- France = 2 %
- Allemagne = 0 %
IU: mode de révélation uropathie obstructive , RVU, lithiase,
dysfonctionnement vésical….
Par conséquent, l’échographie de l’arbre urinaire se justifie
dés le premier épisode de pyélonéphrite aigue.
Toujours rechercher par l’interrogatoire les facteurs
favorisants.
En cas d’infection urinaire basse, l’échographie n’est pas
nécessaire?
Faut-il rechercher une RVU? 4 stratégies:
Approche systématique: agressive, revisitée. Stratégie lésionnelle: persistance des lésions en cas de
récidive infectieuse sur scintigraphie DMSA limitée par coût, irradiation…
Stratégie biologique: procalcitonine > 0,5 ng/ml lors PNA serait marqueur prédictif reflux.
Stratégie clinique: Reflux bas grade: echo normale, disparition spontanée
sans risque rénal. Reflux de haut grade: echo anormale, récidive
infectieuse et risque rénal.
CGR radiologique + CM + CPM : méthode de
référence.
CGR isotopique : contrôles ultérieurs
Echographie rénale
Scintigraphie rénale au Mag3
UCG : valves de l’urètre post avec RVU GV vessie diverticulaire dilatation urètre post
UIV objective un méga uretère bilat
Uroscan: rétraction corticales
Dépistage anténatale des UM doit être obligatoire
ECBU + ATBgramme devant:
Fièvre isolée
Enurésie
RSP
Ictère prolongé chez le N-né
S. digestifs chez le Nss non associés à une symptomatologie B.pulm ou ORL
ECBU:
prélèvement, transport, interprétation
Choix de l’ATB et la voie d’administration dépendent de plusieurs facteurs :
L’évolution des résistances :
L’usage des C3G dans des infections présumées non
graves
ATBpie dans la bactériurie asymptomatique
Cystite à répétition : TTT multimodale
L’antibioprophylaxie : controversée
La recherche de l’étiologie :
L’echographie A U: dés 1er épisode
CGR + CM + CPM : à partir du 2eme épisodes
La scintigraphie +++ : DMSA et DTPA