Actualités pharmaceutiques

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Encadré 1. Prélèvement du sang capillaire, conseils aux patients

F Ne jamais faire saigner à deux reprises successives le bout du doigt car le processus de coagulation modifie la composition du sang.

F Ne pas presser trop pour éviter de diluer le sang et de provoquer la sortie de la lymphe.

F Ne jamais utiliser de lancettes sans autopiqueur et éviter de piquer la pulpe du doigt (douloureux).

F Utiliser toujours une lancette neuve pour diminuer la sensation de douleur et éviter le risque infectieux.

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.06.019

Les lecteurs de glycémie et consommablesLes lecteurs de glycémie sont fréquemment prescrits dans le cadre du suivi du diabète

qu’il soit de type I, de type II ou gestationnel. Des difficultés se présentent aux patients

lors du choix, de l’utilisation, de l’entretien, et du renouvellement de ces appareils et

de leurs consommables. Le pharmacien doit accompagner le patient diabétique dans

son apprentissage.

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L e pharmacien joue un rôle important d’éducation du patient diabétique et de

conseil dans le cadre de l’utili-sation d’un lecteur de glycémie. Ce type d’appareils fait égale-ment partie intégrante de l’espace autodiagnostic et de la préven-tion : un dépistage peut ainsi être réalisé à l’officine dans le cadre de la Journée mondiale contre le diabète, chaque 14 novembre, à la demande du patient ou sous l’impulsion du pharmacien.

Modalités d’utilisation des lecteurs de glycémieL’utilisation d’un lecteur de glycé-mie peut, de prime abord, paraître compliquée.

Le prélèvement de sang capillaireLe prélèvement de sang capillaire doit se faire sur un doigt propre à l’aide d’un autopiqueur muni d’une lancette. La lecture s’effectue après absorption par capillarité de la gout-telette de sang sur une bandelette préalablement introduite dans un appareil permettant, par une méthode analytique, la mesure de la glycémie. Il existe deux procédés :• par colorimétrie, la quantité de

lumière réfléchie sur la bandelette est mesurée selon un procédé identique à la cellule photoélec-trique d’un appareil photogra-phique, d’où l’importance de maintenir la fenêtre de lecture tou-jours nette ; il s’agit d’une réaction chimique à la glucose-oxydase ;

• par mesure électrochimique, le glucose sanguin, en présence des composants chimiques des capteurs ou électrodes, produit un courant électrique dont l’inten-sité est mesurée et convertie en valeur glycémique ; ce procédé est utilisé par l’ensemble des nou-veaux appareils, couplé parfois à une mesure colorimétrique (Accu-Chek® Mobile).

L’utilisation de l’autopiqueurL’utilisation d’un autopiqueur requiert le respect de plusieurs étapes :• le lavage des mains s’effec-

tue au savon pour ne pas faus-ser la mesure avec de l’alcool, des antiseptiques, une solution hydro-alcoolique ou des résidus alimentaires. L’utilisation de l’eau chaude permet d’activer la cir-culation sanguine, de dilater les capillaires et d’obtenir une plus grosse goutte de sang. Les mains doivent ensuite être bien rincées et séchées. L’afflux sanguin vers l’extrémité du doigt peut être facilité en secouant la main vers le bas et en massantde la paume vers l’extrémité du doigt à piquer ;

• la propreté du plan de travail où le matériel est posé est vérifiée ;

• l’autopiqueur, puis l’appareil de

lecture sont préparés ; la ban-delette est souvent souillée par du sang, d’où l’importance de la positionner dans le lecteur avant de piquer le bout du doigt avec l’autopiqueur.

Le site de prélèvementLe prélèvement s’effectue sur la face latérale de la dernière phalange d’un doigt, en alternant les sites à chaque glycémie et en évitant le pouce et l’index, doigts de la pré-hension (encadré 1). Des sites alter-natifs de prélèvement existent (paume, avant-bras, jambe…), mais ils donnent des résultats peu fiables et nécessitent des embouts pour autopiqueurs adaptés, commercia-lisés notamment par Roche Dia-gnostic, Abbott et Lifescan.

L’utilisation de l’autopiqueur

F Une lancette adaptée à l’auto-

piqueur doit tout d’abord y être

introduite. Pour obtenir une goutte de sang suffisante, la profondeur à laquelle l’aiguille pénétrera dans

Mots clés• Autopiqueur

• Bandelette

• Électrode

• Glycémie

• Lancette

• Lecteur

• Prélèvement

Valérie BATTU

• Les lecteurs de glycémie et consommables• Les insulines

Série diabète

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les tissus doit être réglée en fonc-tion de l’épaisseur de la peau (entre 0,5 et 1,5 mm). Il est conseillé de sélectionner une profondeur de pénétration la plus faible possible et de l’augmenter progressivement afin de trouver un compromis entre une taille de goutte suffisante et une douleur insignifiante. La goutte de sang doit être assez importante pour permettre le fonctionnement de l’appareil, soit 0,3 à 5 μL. Le bord du doigt est placé sur un support, l’autopiqueur étant appliqué sur le bord opposé avant que le bouton-poussoir soit actionné. La goutte de sang obtenue est alors orientée vers le bas pour qu’elle ne coule pas autour du doigt. Son recueil se réalise soit sur une bandelette réactive (mesure colorimétrique), soit sur une électrode (réaction électro chimique) ou un disque (lecteur Ascensia®). L’officinal doit effectuer le pré-réglage de l’appareil en présence du patient, lui en montrer le fonc-tionnement, le lui faire manipuler et délivrer les conseils associés

indispensables. La mise en route du lecteur s’effectue à l’intro duction d’une bandelette (ou électrode) compatible. Néanmoins, certains appareils nécessitent encore un recalibrage à chaque changement de boîte de bandelettes ou d’élec-trodes : il s’agit d’introduire un numéro de code figurant sur la boîte des bandelettes, de changer une puce électronique ou d’introduire une électrode de calibrage.La fenêtre de lecture et le guide de bandelette doivent être net-toyés régulièrement à l’aide d’un coton-tige humide. Par ailleurs, il faut changer les piles si les chiffres de l’écran LCD n’appa-raissent plus en totalité.

F Le dépôt de la goutte s’effectue le plus souvent par capillarité après aspiration car le dépôt direct sur la bandelette ou l’électrode, source de souillure pour l’appareil, peut générer l’arrêt du lecteur. Il est par-fois possible d’amener la bande-lette (déjà introduite dans le lecteur) perpendiculairement à la goutte, ce qui demande toutefois une certaine habilité. Il faut ensuite appuyer quelques secondes sur la zone de ponction avec une compresse.

F Le résultat de la glycémie

s’affiche sur l’écran du lecteur en quelques secondes (5 à 30). La plupart des appareils gardent en mémoire les derniers tests, dates et heures (jusqu’à 500 tests) et peuvent même calculer des moyennes. Toutefois, le relevé sur le carnet de suivi est parfois pré-férable, chez les personnes âgées par exemple.

F Les lecteurs sont utilisables

dans des conditions climatiques

diverses (entre 10 et 40 °C) et à des altitudes élevées (jusqu’à 2 200 mètres).

F Un lecteur à usage partagé, où le doigt n’entre pas en contact avec le boîtier, ce qui évite toute conta-mination par des traces de sang issues d’un précédent usage, est très utile dans le cadre du dépis-tage et d’un usage en collectivité.

Choix des appareils de glycémie et de leurs consommablesLe pharmacien doit être vigilant sur son choix en termes de matériel et de consommables, et maîtriser son référencement. Les lecteurs de glycémie font parfois l’objet d’une prescription précise que l’équipe officinale doit respecter, notam-ment à la sortie d’un service de diabéto logie où le patient (souvent diabétique de type I) a été formé sur un appareil précis. Cependant, les généralistes prescrivent souvent à leurs patients diabétique sde type II « un lecteur de glycémie » sans pré-ciser la marque. L’officinal peut faire preuve ici de son expertise.

Facteurs de choixDifférents facteurs motivent le choix de l’appareil :• les besoins du patient ;• les aptitudes à la manipulation

(lecteur sans codage BGStar®, OneTouch® Verio®IQ, One-

Informer le patient

Un lecteur de glycémie permet de réaliser une mesure de la glycémie capillaire.Une différence entre les valeurs obtenues via le lecteur et celles issues de la détermination de la glycémie plasma tique au laboratoire d’analyses médicales est acceptable : ± 20 % pour des valeurs ≥ 1 g/L et ± 0,2 g/L pour des valeurs < 1 g/L. Un seul et même lecteur doit être utilisé pour mesurer sa glycémie car chaque appareil possède des caracté-ristiques propres  : des bandelettes constituées de systèmes enzyma-tiques et de médiateurs spécifiques, des caracté ristiques analytiques spécifiques, des méthodes de calibra-tion différentes sur plasma ou sang total et une sensibilité plus ou moins importante aux variations d’hémato-crite et à la présence de substances interférentes.

Le prélèvement s’effectue sur la face latérale de la dernière phalange d’un doigt.

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Le choix de l’appareil peut être orienté par ses bandelettes.

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Touch® Vita®…) et à la compré-hension du mécanisme ;

• les pathologies associées (une maladie de Parkinson nécessitera des conseils de manipulation spécifiques, une polyarthrite rhumatoïde impli-quera le choix d’un lecteur adapté) ;

• l’évolution des complications (une perte de vision oriente le choix vers un lecteur à écran rétro-éclairé avec un écran de plus ou moins grande taille [Accu-Chek® Nano], compor-tant de gros caractères, voire d’un lecteur parlant [SensoCard Plus®]) ;

• le mode de vie (une personne jeune ou active peut privilé-gier un lecteur discret et/ou moderne, pouvant se connecter sur un smartphone [iBGStar®]).

Appareils spécifi quesCertains appareils sont particuliè-rement adaptés aux diabétiques de type I :• la quantité de glucides ingérée

est indiquée, ce qui permet une adaptation de l’insuline ;

• un stylo autopiqueur à barillet, équivalent de six lancettes, évite d’avoir à changer celles-ci ;

• une cassette où la bande souillée de sang ne rentre pas en contact avec la bande propre

et permet la réalisation de cin-quante glycémies remplace les bandelettes.

Choix des autopiqueurs et des lancettes

F Les autopiqueurs avec lan-

cettes à usage unique, les plus courants, se présentent sous forme de stylo d’environ 10 cm. Différentes embases peuvent y être adaptées afin d’effectuer un prélèvement sur des sites alterna-tifs, et une molette graduée permet de régler la profondeur de pénétra-tion de la lancette, voire sa force. Il est primordial de s’assurer de la compatibilité de l’auto piqueur avec les lancettes utilisées mais la marque de l’auto piqueur peut être différente de celle du lecteur de gly-cémie, ce qui nécessite un conseil adapté. Certains autopiqueurs génèrent peu de vibrations et de rebonds (OneTouch® Ultra-Soft®). Les lancettes sont aujourd’hui de plus en plus fines (diamètre de 0,2 mm/33 G à 0,8 mm/21 G) avec des biseaux triples, enduits de silicone, et fabriquées dans un matériau diminuant les vibrations et la douleur.

F Les autopiqueurs avec char-

geur de lancettes à barillet sont des dispositifs commercialisés uniquement par Roche diagnostic (Accu-Chek® Multiclix, Accu-Chek® FastClix). Ils fonctionnent selon le même principe que les précédents.

F Les autopiqueurs monobloc

à usage unique sont très utilisés lors des actions de dépistage à l’officine (Unistick® 2, Accu-Chek® Safe-T-Pro Plus) et à l’hôpital. Ils occasionnent plus de douleur que les stylos mais sont appréciés pour leur petite taille. La rétraction de la lancette après usage facilite son élimination. Certains permet-tent un réglage de la profondeur.

F Quelques autopiqueurs sont

munis d’embout permettant le

prélèvement sur des sites alter-

natifs. La paume de la main reste un site de prélèvement sûr à tout

moment de la journée chez l’en-fant et l’adolescent. En période préprandiale uniquement, le bras et la cuisse peuvent être utilisés. Le choix du doigt reste préférable surtout en cas de risque d’hypo- ou d’hyperglycémie.

Choix des bandelettes ou des électrodes Il ne faut pas faire de confusion mal-gré leurs similitudes physiques : une bandelette n’est pas une électrode (capteur), leur principe de fonction-nement est différent. Le choix de l’appareil peut être orienté par ses bandelettes ou électrodes permet-tant une manipulation plus aisée de par leurs tailles, leurs injections automatiques à l’aide d’un bouton ou une utilisation plus facile ne nécessitant pas de calibrage. Chez les sujets sous antivitamine K, il est intéressant de privilégier des ban-delettes permettant une absorption supérieure de la goutte de sang (elle est plus grosse et plus fluide).

Entretien et contrôle des appareils et consommablesL’entretien du matériel permet d’assurer son bon fonctionne-ment, donc un suivi de qualité de la glycémie.

Les appareils Les appareils doivent être net-toyés à sec ou à l’aide d’un tissu

Lecteurs de glycémie

et interférences

Des concentrations sanguines anor-malement élevées en paracétamol, sali-cylates, acide ascorbique (vitamine C) et xylose peuvent être responsables de résultats de glycémie surestimés.Les seuils au-delà desquels l’inter-férence se manifeste varient en fonction du lecteur et sont inscrits dans les notices des bandelettes.La mesure de la glycémie avant toute prise médicamenteuse peut prévenir la survenue d’interférences.

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Encadré 2. Des numéros verts mis à disposition des patients Un numéro vert, inscrit sur le lecteur, met en relation le patient diabétique avec un service lui apportant des solutions aux problèmes qu’il rencontre, et délivrant gratuitement carnet, piles, lecteur de rechange, solutions de contrôle… Le pharmacien doit pouvoir fournir le même type de service.Numéros des principaux laboratoires de diabétologie : • Abbott : 0800 10 11 56 ;• Aximed : 04 72 16 01 01 ;• Bayer : 0800 34 22 38 ;• Lifescan : 0800 45 94 59 ;• Menarini : 0800 10 26 02.• Roche Diagnostic : 0800 27 26 93 ;• Sanofi- Aventis : 0800 10 52 53.

ou d’un coton-tige légèrement humide, avec des produits non abrasifs. La fenêtre de lecture ne doit pas être oubliée. L’introduc-tion d’eau ou de tout autre liquide à l’intérieur du lecteur risque de l’endommager. Le contrôle des appareils de gly-cémie doit s’effectuer à l’occasion des variations des résultats ou de résultats douteux, et au moins deux fois par an. Il s’opère à l’aide de solutions spécifiques à chaque lecteur, données par le laboratoire aux pharmacies partenaires ou envoyées au domicile des patients sur demande (appel au numéro vert, encadré 2). Ces solutions sont bien souvent au nombre de deux et permettent de vérifier les valeurs hautes et basses de la gly-cémie (le bon fonctionnement du couple bandelette/lecteur).

Les bandelettesLes bandelettes doivent être conservées à l’abri de l’air libre, de l’humi dité et des variations de température. Il est important de refermer le flacon juste après y avoir prélevé

une bandelette (les conditionne-ments unitaires permettent une meilleure conservation) et d’évi-ter de les souiller avec du sang. Si les glycémies paraissent aber-rantes, il faut vérifier la péremp-tion des bandelettes et effectuer des contrôles de qualité avec les solutions ad hoc (conservation 3 mois après ouverture, agiter le flacon avant utilisation et jeter la première goutte) fournies par le laboratoire avec les valeurs hautes et basses. Elles doivent être compatibles avec le lecteur util isé et être jetées au maximum 4 mois après ouverture (la date d’ouverture doit être notée sur la boîte) dans un container dédié au recueil des déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI).

Modalités de prise en charge des appareils et consommablesDe nouvelles dispositions régle-mentaires [1] modifient la prise en charge des bandelettes uti-lisées pour l’autosurveillance glycémique : elles sont désor-mais remboursées à hauteur de 200 bandelettes par an pour les patients atteints d’un diabète de type II sous antidiabétiques oraux et non insulinotraités.

En revanche, les diabétiques de type I (DTI), de type II insulino-traités (DTII) et les enfants de moins de 18 ans bénéficient du remboursement illimité de leurs bandelettes (électrodes). Les diabétiques de type I et de type  II, insulinotraités ou pas, peuvent obtenir un lec-teur remboursé tous les 4 ans et un autopiqueur par an, tan-dis que les enfants de moins de 18 ans bénéficient de la prise en charge de deux lecteurs tous les 4 ans et de deux autopiqueurs par an. Dans le cas particulier du dia-bète gestationnel, un lecteur est pris en charge tous les 4 ans. Cependant, s i une nouvel le grossesse intervient dans les 4 ans, le lecteur prescrit à l’origine doit être réutilisé.

ConclusionL’officinal peut et doit jouer un rôle primordial auprès des diabétiques, comme ses nouvelles prérogatives le lui permettent. Ceci, notamment dans la prévention et l’éducation thérapeutique, en ne négligeant pas le travail en amont et en aval des autres professionnels de santé et en se coordonnant avec eux dans un souci de santé et de pro-fessionnalisme. w

Déclaration d’intérêts :

l’auteur déclare ne pas avoir

de confl its d’intérêts en relation

avec cet article.

L’auteurValérie BATTUPharmacien orthopédiste,

72 rue François-Perrin,

87000 Limoges, France

valerie.battu@gmx.fr

Pour en savoir plus• Association française des diabétiques. www.afd.asso.fr

• Callanquin J, Camuzeaux C, Labrude P. Lecteurs de glycémie, le matériel de maintien à domicile. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2008.

• Joly M, Durain D. Choisir un lecteur de glycémie en milieu hospitalier, référentiels des bonnes pratiques. Société francophone du diabète, 2012.

• Coll. Vidal Recos. Issy-les-Moulineaux: Vidal; 2011.

Référence[1] Arrêté du 25 février 2011 relatif à la modifi cation des conditions de prise en charge des appareils pour lecture automatique de la glycémie, dits lecteurs de glycémie, inscrits au chapitre Ier du titre Ier de la liste des produits et prestations remboursables, prévue à l’article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale. JORF n° 0049 du 27 février 2011, page 3607, texte n° 7. www.legifrance.gouv.fr/affi chTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023631782

Le pharmacien joue un rôle important d’éducation et de conseil dans le cadre de l’utilisation d’un lecteur de glycémie.

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