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Les maladies induites par
le gluten
Daniela Bernic
Nutritionniste-diététiste
Rivière du Loup
2019
Conflits d’intérêt potentiels
Diététiste-nutritionniste en pratique privée pour NutriSimple
Conférencière médicale dans l’équipe de Andréanne Martin Inc.
3
Maladie cœliaque (MC)
- Définition, Classification, Symptômes, Diagnostic, Pathologies
associées
Sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC)
- Définition, Diagnostic
Principales différences entre la SGNC et la MC
Dermatite herpétiforme (DH)
- Définition, Diagnostic, Protocole clinique
Récapitulatif MC, SGNC et DH
Lignes directrices pour le suivi de la MC
Régime sans gluten (RSG)
- Caractéristiques, Particularités, Risques associés.
MALADIES INDUITES PAR LE GLUTEN
Plan de la présentation
4
Au terme de cette section, les participants seront en mesure de:
Reconnaître les formes de présentation de la MC ;
Prescrire des examens et labos permettant de distinguer la
SGNC de la MC ;
Reconnaître le DH et appliquer le protocole clinique ;
Identifier les paramètres à contrôler lors des suivis ;
Appliquer les recommandations des lignes directrices
concernant le diagnostic et le suivi de la MC ;
Énumérer les déficiences nutritionnelles potentielles en
absence du suivi strict du régime sans gluten (RSG).
MALADIES INDUITES PAR LE GLUTEN
OBJECTIFS
5
MALADIES INDUITES PAR LE GLUTEN
6
MALADIE CŒLIAQUE
Terminologie approuvée
Classique
Non classique
Symptomatique
Asymptomatique
Sous-clinique
Potentielle
Réfractaire
À risque génétique
Ataxie
Dermatite herpétiforme
Sensibilité au gluten non cœliaque
MALADIE CŒLIAQUE
Quelques types de présentation
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MALADIE CŒLIAQUE
Terminologie NON recommandée
Typique
Atypique
Silencieuse
Ouverte
Latente
Intolérance au gluten
Sensibilité au gluten
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Entéropathie auto-immune déclenchée par l’ingestion degluten chez un individu prédisposé génétiquement.
Il s’ensuit une destruction progressive de la muqueuse dugrêle en raison de l’inflammation chronique et unemalabsorption des nutriments qui sont alors éliminésdans les selles.
MALADIE CŒLIAQUE
Définition
10
MALADIE CŒLIAQUE
Symptômes gastro-intestinaux
Diarrhée chronique
Constipation
Douleurs abdominales
Malabsorption
Ballonnements
Dyspepsie
Vomissements
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MALADIE CŒLIAQUE
Symptômes extra-intestinaux Anémie ferriprive
Déficience en autres nutriments (Vit. B12, Vit. D, Zn, folate, Vit. B6)
Fatigue
Ostéopénie et ostéoporose prématurée
Enzymes hépatiques légèrement élevées
Aphtes
Aménorrhée
Neuropathie périphérique
Désordres de la thyroïde
Dermatite herpétiforme
Ataxie
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MALADIE CŒLIAQUE
Particularités chez l’enfant
Vomissements avec diarrhée chronique
Retard de croissance
Anomalie de l’émail des dents
Irritabilité
Retard de puberté
Atrophie musculaire
13 DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES
MALADIE CŒLIAQUE
Présence des signes et symptômes
(gastro-intestinaux et/ou extra-intestinaux
Dosage des IgA totaux et des IgA anti-tTG,
sous diète AVEC gluten (en cas de
déficience en IgA, dosage des IgG anti-
DGP/IgG anti-tTG)
Considérer un autre
diagnostic (MC très rare
en cas de typage des
HLA négatif)
POSITIF
NÉGATIF
Biopsies duodénales
POSITIF
MC
NÉGATIF Biopsies duodénales
POSITIF
MC potentielle ?
NÉGATIF
Les personnes cœliaques sont 5 à 10 fois plus à risque d’une déficience en IgA
14 DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICESSérologie
Enfants < 2 ans
IgA tTG ET IgA et IgG DGP
Adultes > 2 ans
IgA tTG
Mesurer IgA totaux:
Si déficience, tester les IgG tTG et
IgG DGP
MALADIE CŒLIAQUE
15
Sous diète avec gluten:
• 1-2 tr de pain régulier 6-8 semaines avant sérologie et 2
semaines avant biopsie
• ½ tr de pain régulier die 3 mois et 1-2 tr de pain régulier
durant 2 semaines avant biopsie*
Approche ESPGHAN pour les enfants symptomatiques afin
d’éviter le plus possible la biopsie:tTG 10X la limite, EMA+ (en Europe), DQ2 ou DQ8 +
Évaluation selon l’échelle de Marsh
DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICESBiopsie
MALADIE CŒLIAQUE
16
Anamnèse avec présence de symptômes de la MC
IgA anti-tTG + (enfant < 2 ans: aussi IgA anti-DGP+)
Biopsie duodénale ( Marsh +II et + infiltration
lymphocytaire)
HLA DQ2 et/ou HLA DQ8
Réponse clinique et sérologique au RSG
DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICESConfirmation par la présence de 4 critères sur 5:
MALADIE CŒLIAQUE
17
Dépistage pour la famille du 1er degré:
Risque augmenté dans la fratrie (20 %)
et 10 % pour les autres membres
HLA-DQ2 homozygote: jusqu’à 26 %
durant l’enfance si parenté au 1er
degré
DIAGNOSTIC: LIGNES DIRECTRICES
MALADIE CŒLIAQUE
18
MALADIE CŒLIAQUE
La face cachée de la MC
Susceptibilité génétique HLA DQ2 ou DQ8
Symptomatique
Anticorps positifs
Lésions histologiques
Muqueuse normale
19
La sévérité des symptômes ne corrèle pas avec
l’atrophie intestinale.
La maladie peut être asymptomatique sans
que nous soyons en présence d’une forme
moins sévère de la maladie. Il en résulte des
dommages intestinaux tangibles.
Atrophie sévère: plus de valeurs biochimiques
anormales.
À RETENIR!
MALADIE CŒLIAQUE
20
Plus fréquentes chez les personnes atteintes de MC, mais ne sont pas associés avec l’ingestion du gluten
Diabète de type 1 (surtout chez l’enfant)
Thyroïdite de Hashimoto et maladie de Graves
Présence commune de HLA DQ2 et/ou DQ8
Pathologies associées
MALADIE CŒLIAQUE
21 Pathologies associées
MALADIE CŒLIAQUE
Hyperparathyroïdisme primaire
Maladie d’Addison
Syndrome de Sjögren (prévalence rapportée de 12-14,4 %)
Syndrome des antiphospholipides (14 % des cœliaques)
Arthrite chronique ( prévalence de 1,5-2,5 %)
Arthrite juvénile idiopathique
Troubles de la peau (sauf DH)
Hépatite cœliaque
Myocardite auto-immune
22 Pathologies associées
MALADIE CŒLIAQUE
Troubles psychiatriques et neurologiques ayant potentiellement une association avec la MC
Neuropathie périphérique
Épilepsie
Céphalées (enfants avec MC 3 fois plus à risque)
Syndrome des antiphospholipides (14 % des cœliaques)
Démence
Dépression
Schizophrénie
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Associée faussement à une intolérance, la SGNC
impliquerait une activation du système immunitaire.
Toutefois, l'intestin grêle ne présentant pas d'atrophie
villositaire, ceci rend très peu probable le risque de
malabsorption de nutriments.
Définition
SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE (SGNC)
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Gastro-intestinaux Extra-intestinaux
Douleurs abdominales Malaise général
Ballonnement Fatigue
Diarrhée Maux de tête
Nausées Anxiété
Constipation Éruptions cutanées/dermatite
Aérophagie Douleurs musculaires ou
articulaires
Engourdissements
Symptômes
SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE
25 Différences entre la SGNC et la MC
Réponse immunitaire innée (↑ lymphocytes intra-épithéliaux)
Aucun marqueur biologique (HLA DQ2 ou DQ8 chez 50 % des
individus avec SGNC)
Anti-tTG normaux, anti-gliadines IgA très peu élevés
Biopsie: inflammation de bas grade, absence d’atrophie
Symptômes apparaissent tôt après l’ingestion du gluten et
disparaissent après son retrait: RSG assez strict
Autres composantes alimentaires impliquées: fructanes du blé,
inhibiteurs de l’α-amylase et de la trypsine, caféine, sulfites,
salicylates, caséine
Dx: exclusion MC et allergie au blé, challenge à double insu avec contrôle placebo
26
Manifestation cutanée de la MC lorsque prouvée parbiopsie, il s’agit d’une dermatose bulbeuse auto-
immune caractérisée par un prurit important et une
sensation de brûlure intense.
Zones affectées:
coudes, genoux, nuque, cuir chevelu, haut du dos et
des fesses. La présentation est symétrique.
100 % sont porteurs HLA DQ2.
Définition
DERMATITE HERPÉTIFOORME (DH)
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Dosages sanguins des IgA et des anti-tTG2
associés aux IgA
Dosage épidermique des anti-tTG3 associés
aux IgA
Biopsie cutanée pour confirmation (si +, pas
besoin de biopsie intestinale)
Traitement de 1ère ligne: Dapsone
RSG à vie
Suivi comme la MC
Diagnostic
DERMATITE HERPÉTIFOORME (DH)
28 MC SGNC DH
Incidence Environ 1 % 1-6 % 1/10 000
Immunologie Auto-immune95 % HLA-DQ25 % HLA-DQ8
Immune (innée)50 % HLA-DQ2/DQ8
Auto-immune100 % HLA-DQ2
Symptômes Gastro-intestinauxExtra-intestinauxNon spécifiques et variables
Gastro-intestinauxExtra-intestinauxNon spécifiques et variables
Prurit intensePapules symétriques sur la peau10 % ont sx gastro-intestinaux
Dépistage Dosage IgADosage anti-tTGBiopsie duodénale
Aucun marqueurDx d’exclusion
Dosage IgADosage anti-tTGBiopsie cutanée
Traitement RSG strict, à vie RSG assez strict Durée indéterminée
RSG strict, à vieDapsone
29 Généralités
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
Principaux risques:
Impossibilité d’établir le Dx de MC ou retard de Dx
Risque de MC masquée
Risque de choc à la gliadine à la reprise volontaire ou
involontaire du gluten (acidose métabolique chez l’enfant)
Risque de gain ou de perte de poids
Risque de carences nutritionnelles et monotonie alimentaire
« Le régime sans gluten ne doit pas être entrepris sans
évaluation préalable par un médecin visant à diagnostiquer les
personnes atteintes de la MC. »
30 Généralités
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
« Le régime sans gluten permet, dans la majorité des cas, de
rétablir l’équilibre nutritionnel en favorisant la normalisation de
la muqueuse intestinale et, par conséquent, une absorption
adéquate.. »
31 Céréales à éliminer
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
Blé
Épeautre
Kamut
Seigle
Orge
Avoine régulière
Triticale
32 Bien plus qu’éviter le gluten
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
Industrie alimentaire en pleine
effervescence
Risques nutritionnels ↑
Personnalisation du régime
Évolution des recherches sur le RSG
Suivi continu des risque de contamination
Désinformation ++ sur le WEB
Étiquetage actuel +/- clair pour le consommateur
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Protéines, glucides (fibres)
Fer
Calcium et vitamine D (ostéopénie, ostéoporose)
Vitamines du complexe B
Zinc
Vitamine K (plus rare)
Déficiences nutritionnelles potentielles
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
Qualité nutritionnelle de l’alimentation
prédiagnostic
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Introduction après la normalisation des anticorps anti-
transglutaminases;
Abstention de la consommation d’avoine non contaminée par le
gluten chez les personnes cœliaques présentant un niveau
d’atrophie sévère lors du diagnostic;
Introduction progressive de l’avoine non contaminée par le gluten
avec un suivi biologique et clinique durant la première année.
« Un examen scientifique réalisé par Santé Canada, mené en 2014 et mis à jour en
2015, a permis de conclure qu’il n’est pas nécessaire de limiter sa consommation
quotidienne d’avoine pure non contaminée. La FQMC reconnaît les nombreux
avantages nutritionnels de l'avoine non contaminée dans le régime sans gluten.
Cette céréale apporterait une variété additionnelle dans la diète restreinte des
personnes souffrant de la maladie cœliaque, afin d’accroître leurs choix
alimentaires et améliorer leur état nutritionnel et leur qualité de vie. »
Avoine pure non contaminée
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
35
40-90 % non adhésion stricte rapportée par MD/Dt.P.
Réduction de la qualité de vie après 4 ans de RSG
Élévation des anti-TTG et anti-DGP à la longue
< 20 % biopsie de contrôle
25-30 % des cas: anti-TTG négatif malgré une
persistance atrophie
Lignes directrices
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
Suivi à long terme par MD et Dt.P. nécessaire
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Coûts ↑ des aliments SG
Disponibilité faible des aliments SG dans les regions éloignées
Incompatibilité avec le style de vie
Présence d’autres intolérences alimentaires
Absence des symptômes
Étiquettage incomplet ou incertain
Conseil nutritionnel inadéquat
Suivi médical et nutritionnel irrégulier
Manque de soutien par les proches
Consultation des sources inadéquates d’information
Impossibilité à suivre le RSG du au mode de vie (voyage, affaires)
Niveau d’éducation
Causes de ↓ adhérence
RÉGIME SANS GLUTEN (RSG)
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Dosage IgA anti-TTG (IgG anti-TTG si déficience en IgA) 1 x/an
Environ 50% des anti-TTG chaque 3-4 mois
Normalisation en 6-12 mois de RSG chez 80 %, sérologie
négative après 5 ans chez 90 %
FSC annuelle, dosage régulier vit D
Évaluation nutritionnelle (carences, poids): aux 3-6 mois ou
jusqu’à disparition des carences
Ostéodensitométrie: après 1 an de RSG puis aux 2 ans
Fonction thyroïdienne: 1x/an ou aux 2 ans
Biopsie de contrôle (à éviter chez l’enfant) si réponse clinique
insuffisante avec respect RSG
Outre le RSG strict à vie
MALADIE COELIAQUE
LA NUTRITION, UNE AUTRE PRESCRIPTION!
38
QUESTIONS et RESSOURCES
