Les méthodes et les outils de la qualité en santéexternegrenoble.free.fr/pn/biostat.pdf · Le logigramme ... Procédure d’évaluation externe à un établissement de santé,

Les méthodes et

les outils de la qualité

en santé

SOMMAIRE

I - Vocabulaire qualité............................................................................ 3

II - Quelques méthodes......................................................................... 6 Méthode PAQ......................................................................................................................... 7 Programme d’Assurance Qualité ........................................................................................... 7 L’audit .................................................................................................................................... 8 Méthode de résolution de problèmes ..................................................................................... 9 L’analyse mortalité-morbidité.............................................................................................. 11 AMDEC ............................................................................................................................... 12 Le Benchmarking ................................................................................................................. 13 Méthode HACCP ................................................................................................................. 14 Hazard analysis critical control point ................................................................................. 14

III - Quelques outils ................................................................................. 15 Brainstorming ou « remue-méninges » ............................................................................... 15 Q Q O Q C P ........................................................................................................................ 17 Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi........................................................................ 17 Vote pondéré ........................................................................................................................ 20 Matrice multi-critères........................................................................................................... 22 Diagramme cause-effet ou diagramme d’Ishikawa.............................................................. 24 Le logigramme ..................................................................................................................... 26 Diagramme de Pareto et courbe ABC.................................................................................. 28

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................. 30

I - Vocabulaire qualité Accréditation : Procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer que les conditions de sécurité, de qualité des soins et de prise en charge du patient sont prises en compte par l’établissement. Action corrective : Action entreprise pour éliminer les causes d'une non-conformité (ou d'un défaut) existante ou de tout autre événement indésirable afin d'en prévenir la répétition. Les actions peuvent nécessiter par exemple des changements dans les procédures et les systèmes afin d'obtenir l'amélioration de la qualité. AFNOR : Association Française de Normalisation Organisme coordonnant le système français de normalisation. Elle définit l’ensemble des normes qui couvrent l’activité économique française. Amélioration continue de la qualité : Elle repose sur l’existence d’un système reconnu de gestion de la qualité. Elle est obtenue grâce à l’amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l’implication des personnes. Autorisation : Acte administratif pris par une autorité pour permettre la mise en œuvre ou le renouvellement d’une installation ou d’une activité. Certification : Procédure qui sert à faire valider la conformité d’un système qualité aux normes ISO 9000 par un organisme compétent et indépendant et permettant de donner une assurance écrite qu’un produit, un processus ou un service est conforme aux exigences spécifiées. Critère : Enoncé d’un moyen ou d’un élément permettant de satisfaire à une référence. Démarche qualité : Mise en œuvre de moyens de prévision, de prévention et de contrôle de manière progressive afin d’atteindre les objectifs fixés de qualité. EBM : Evidence Based Medicine Médecine basée sur le niveau de preuve.

Enquête de satisfaction : Outil permettant l'évaluation régulière de la satisfaction des patients, portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour. Enregistrement : Document qui fournit des preuves tangibles des activités effectuées ou des résultats obtenus. Evaluation : Processus au moyen duquel on vérifie le niveau d’atteinte de l’objectif par rapport à une référence. Homologation : Procédure administrative permettant de vérifier et de garantir l’aptitude à la fonction pour laquelle certains matériels sont vendus, ainsi que leur sécurité, avant la commercialisation. Indicateur : Donnée objective quantifiée reflétant un ou plusieurs champs de la qualité des soins dont l’exploitation permet de faire le point par rapport à un objectif qualité prédéterminé. Un indicateur s’appuie sur des résultats reposant sur des mesures. ISO : International Organization for Standardization. Fédération mondiale d’organismes nationaux de normalisation de quelques cent pays membres. L’ISO est à l’origine de la publication d’un ensemble de normes qui font référence, au plan international, pour l’assurance qualité : la série des normes ISO 9000. Manuel qualité : C’est "l'image écrite de la politique Qualité de l'entreprise". En effet, en matière de politique Qualité, il décrit l'organisation mise en place pour respecter cette politique. En interne, c'est le document de référence pour le management de la Qualité. Il atteste du niveau d'assurance de la qualité atteint et sert à gagner la confiance du client. Méthode : Ensemble plus ou moins structuré de principes qui orientent les démarches et les techniques employées pour parvenir à un résultat. Non-conformité : Non satisfaction d’une exigence spécifiée. Norme : Spécification technique établie en coopération et avec l’approbation générale de toutes les parties intéressées. Elle est fondée sur les résultats conjugués de la science, de la technologie et de l’expérience. Outil qualité : Moyen conçu pour réaliser de façon efficace un certain type d’action. Il s’inscrit généralement dans le cadre d’une méthode.

Politique qualité : Orientations et objectifs généraux d'une structure concernant la qualité tels qu'ils sont formellement exprimés par la Direction au plus haut niveau. Problème : Différence entre la situation existante et la situation attendue. Procédure / Protocole : Manière spécifiée d’accomplir une activité par une description logique d’une suite d’actions. Doit répondre aux questions : QUOI, QUI, OU, QUAND, COMMENT, POURQUOI Processus : Ensemble des moyens et des activités liés qui transforment les éléments entrants en éléments sortants. Toute activité qui génère un produit ou un service est un processus ou un enchaînement de processus. Ces moyens peuvent inclure le personnel, les finances, les installations, les équipements, les techniques et les méthodes. QQOQCP : Outil qualité qui amène à répondre aux questions : Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi Qualité : Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites de manière durable. L’entité peut être un produit ou un service ; ainsi l’exacte réponse aux besoins exprimés et implicites du demandeur de soins constitue la qualité de l’entité « soin ». Référence : Enoncé d’une attente ou d’une exigence technique ou comportementale permettant de satisfaire la délivrance de soins ou de prestations de qualité. Référentiel : Ensemble de références couvrant un domaine d'activité d'une structure. Système qualité : Ensemble de l’organisation des procédures, des processus et des moyens nécessaires pour mettre en œuvre le management de la qualité. Traçabilité : Aptitude à retrouver l'historique, l'utilisation ou la localisation d'une entité au moyen d'identifications enregistrées.

II - Quelques méthodes

Quelques rappels et conseils pratiques :

• Le but de ces méthodologies est de résoudre un problème o Affichez l’énoncé du problème o Affichez la méthode utilisée

• Chiffrez chaque fois que vous le pouvez • Ne sautez aucune étape

• Demandez son avis au groupe ; c’est le groupe et non l’animateur qui doit résoudre

le problème.

Méthode PAQ

Programme d’Assurance Qualité Objectif : Amélioration de la qualité basée sur l’étude des processus. Méthodologie en 5 étapes : 1. Identification du processus :

• Choix du processus en fonction des priorités de l’établissement. • Constitution d’un groupe de travail représentant les différentes instances. • Définitions d’objectifs, et d’un indicateur global du projet et identification d’acteurs

(QQOQCP) 2. Description du processus :

• Analyse critique du processus ciblé (QQOQCP, logigramme) • Recherche et hiérarchisation des dysfonctionnements.

3. Construction du nouveau processus : • Hiérarchisation des points à améliorer (5M, diagramme cause-effet) • Recherche de solutions (Brainstorming) • Choix d’axes d’amélioration à faire valider par la Direction. • Construction du plan d’actions (QQOQCP)

4. Suivi du processus : • Mise en place d’indicateurs de suivi et suivi régulier de ces indicateurs. • Suivi de l’indicateur global

5. Amélioration du processus

L’audit Définition « Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies, si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et si elles sont aptes à atteindre les objectifs » Objectif : Déterminer la conformité du système : Il permet de mesurer d’éventuels écarts et de déterminer son efficacité. Il peut donner à l’audité l’occasion d’améliorer le système, de déterminer les progrès accomplis et le chemin qu’il reste à parcourir. Il permet de satisfaire à des exigences réglementaires. Méthodologie :

1. Déclenchement de l’audit 2. Préparation

• Recueil de documents • Elaboration du guide d’audit : points à vérifier, questions à poser • Elaboration du plan d’audit : planification, date, heure, lieu, personnes à

rencontrer 3. Réalisation

• Réunion d’ouverture • Visite sur le terrain • Réunion de clôture

4. Rapport • Envoyé de 8 à 15 jours après la réunion de clôture • Envoyé au responsable du secteur audité • Liste les actions à entreprendre • Assure la trace écrite de ce qui a été fait et reste à faire

5. Suivi • Mise en œuvre d’actions correctives • Audit ciblé suivant la même méthodologie • Enregistrement : rapport d’audit

Méthode de résolution de problèmes Objectifs : Méthode basée sur l’approche par les problèmes permettant la transformation des dysfonctionnements en sources de progrès. Méthodologie en 8 étapes : 1. Lister les problèmes :

• Le groupe exprime les sujets préoccupants (Brainstorming)

2. Choisir un problème :

• Retenir un problème prioritaire (Vote pondéré) 3. Identifier les causes possibles :

• Le groupe propose des causes et se base sur des documents qui traduisent la situation en données chiffrées (Brainstorming, diagramme cause-effet)

4. Hiérarchiser les causes :

• Déterminer le poids de chaque cause par ordre décroissant d’importance (diagramme de Pareto)

5. Rechercher les solutions possibles :

• Le groupe propose des solutions (Brainstorming) 6. Choix d’une solution : (matrice multi-critères) 7. Mettre en œuvre la solution :

• La définir : ce qu’il faut faire..(QQOQCP, logigramme) • Diffuser l’information auprès des autres professionnels

8. Mesurer les résultats : • Suivi de l’application des procédures • Suivi des résultats

Le cycle PDCA Objectif : Le cycle PDCA est une méthode qui permet d’exécuter un travail de manière efficace et rationnelle. Il peut être utilisé à un niveau très global comme la conception du projet d’établissement ou de façon très ciblée comme la conduite d’une action d’amélioration. Méthodologie en 4 étapes : PLAN : établir un plan, prévoir Choisir le sujet Fixer des objectifs mesurables et choisir les méthodes pour les atteindre.

DO : exécuter le plan, faire Informer les personnels et les former si nécessaire Mettre en œuvre la méthode retenue. CHECK : vérifier les résultats Evaluer les résultats obtenus - en vérifiant que le travail a été exécuté selon les méthodes définies à l’étape 1 - en vérifiant si les processus mis en œuvre sont conformes aux résultats attendus - en vérifiant que les caractéristiques de qualité concordent avec les valeurs cibles attendues. ACT : engager une action corrective ou pérenniser les résultats obtenus. Si le travail n’est pas conforme aux règles, prendre les mesures correctives. En cas d’anomalies, chercher la cause et prendre des mesures pour en éviter la réapparition. Améliorer les systèmes et les méthodes de travail. Un nouveau cycle PDCA fera suite au précédent pour poursuivre l’amélioration du processus ou pour s’intéresser à un autre processus.

L’analyse mortalité-morbidité Objectif : Analyser des dossiers de patients décédés ou présentant des complications morbides afin de prévenir la survenue d’un événement similaire. Méthodologie : 1. Responsabilité et organisation : Confier l’organisation et l’animation à un médecin du service. 2. Sélection des cas : Tout décès devrait faire l’objet d’une analyse. Chaque service choisit les cas de complication morbide qu’il souhaite analyser. Chaque cas est enregistré sur une fiche de repérage et de suivi. 3. Préparation de la réunion : Le responsable de la réunion établit la liste des patients à étudier à partir des fiches renseignées, issues du PMSI et des certificats de mortalité, et répartit la présentation des dossiers 4. Déroulement de la réunion Il est préférable qu’un secrétaire de séance soit désigné pour compléter la fiche de chaque cas présenté La discussion permet de déterminer si l’événement était évitable. S’il apparaît comme évitable, un professionnel est désigné en séance pour rechercher les causes et proposer des solutions correctives. 5. Archivage : Conserver toutes les fiches de signalement avec le type de complication, son caractère évitable ou pas et les actions engagées. 6. Evaluation de l’efficacité des réunions de mortalité-morbidité. Un suivi du nombre et du type de complications est à faire afin d’évaluer l’impact des actions.

AMDEC Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité. Objectif : Evaluer les risques afin de prévenir les défaillances potentielles.

Méthodologie : • Définir les objectifs et les limites de l’étude • Réunir les acteurs concernés par l’étude • Etablir la séquence des étapes du processus sous forme d’un enchaînement d‘actions • Repérer l’effet de chaque défaillance potentielle sur le processus • Identifier les causes des défaillances potentielles par séquence • Attribuer à chaque défaillance une note selon la gravité (G), la probabilité

d’occurrence (O), la probabilité de non-détection (D). • Calculer la valeur de la criticité (produit des trois notes précédentes) • Choisir la valeur de criticité pour laquelle le risque est acceptable • Engager des plans d’action pour les valeurs de criticité les plus importantes.

Processus : étapes

Défaillances des étapes

Causes de défaillances

Effets des défaillances

G O D Criticité GxOxD

Action corrective

G : Gravité : la gravité dépend du retentissement de la défaillance ; si le défaut atteint à la sécurité des personnes, la gravité sera considérée comme majeure.

O : probabilité d’Occurrence : elle peut être facile à calculer lorsqu’il s’agit d’une défaillance technique, en revanche, pour une défaillance humaine, utiliser le retour d’expérience.

D : probabilité de non-Détection de la non-conformité pendant le déroulement du processus.

L’AMDEC est par essence une « critique » ; il est impératif que cette critique reste constructive et positive pour l’amélioration du processus.

Le Benchmarking Approche par comparaison

Objectif : Mesurer des produits, des services et des pratiques par comparaison avec des structures reconnues comme faisant référence en la matière, appartenant ou non au même secteur d’activité. C’est apprendre des autres en se comparant à eux et en améliorant ainsi son propre fonctionnement. Méthodologie en 8 étapes :

1. Former une équipe de travail : • Réunir 2 à 4 personnes provenant de différents services.

2. Identifier l’objectif et bien définir ce que l’on cherche à comparer • Lister les points à améliorer issus d’une auto-évaluation préalable • Prioriser les mesures à effectuer • Décrire le processus, déterminer les critères utiles à comparer au sein de ce

processus, collecter les informations sur son propre processus puis sur des processus analogues en interne.

3. Identifier les établissements ou structures avec lesquels on réalisera la comparaison 4. Choisir les indicateurs de performance et la méthode de recueil des données

• Lister les critères à analyser auprès des structures qui seront visitées • Planifier les visites

5. Etablir l’écart de performance • Réaliser les visites sur le(s) site(s) de la référence externe, faire une

présentation de son propre établissement • Recueillir les données afin d’établir l’écart de performance • Chercher à identifier les facteurs explicatifs potentiels • Communiquer en interne les résultats obtenus

6. Déterminer des objectifs de performance souhaitable • Construire une matrice de comparaison et identifier les points les plus

performants et ceux qui sont à améliorer • Décliner les recommandations en objectifs et plans d’actions opérationnels

7. Développer des plans d’actions • Conduire les actions et en suivre le déroulement et les résultats

8. Evaluer et ajuster

Méthode HACCP Hazard analysis critical control point

Objectif : Evaluer les dangers potentiels d’un processus et assurer la sécurité des aliments vis-à-vis du consommateur, axer sur la prévention plutôt que sur des contrôles du produit fini.

Méthodologie en 12 étapes : 1. Constituer l’équipe HACCP Equipe pluridisciplinaire possédant les connaissances spécifiques du produit Si nécessaire, possibilité d’ intégrer des experts.

2. Décrire le produit

Description complète de sa composition et de sa méthode de distribution

3. Identifier son utilisation attendue Des dangers peuvent être engendrés par les conditions d’utilisation (restauration collective…) 4. Elaborer un diagramme de fabrication Réalisé par le groupe, il couvre toutes les étapes de l’opération. 5. Vérifier sur place le diagramme établi Confirmer les opérations de production en les comparant, pendant les heures de fonctionnement, au diagramme de fabrication et le modifier. 6. Dresser la liste des dangers associés. Lister tout danger biologique, chimique ou physique envisagé à chaque étape. Analyser les risques au regard de la salubrité du produit. 7. Identifier les points critiques de maîtrise Pour chaque danger, déterminer où et à quel moment une action de maîtrise sera possible et nécessaire 8. Etablir les niveaux cibles pour chaque point critique de maîtrise Etablir des seuils d’acceptabilité pour chacun des paramètres mesurés 9. Etablir un système de surveillance Pour vérifier l’efficacité des mesures préventives 10. Etablir des actions correctives Lors de dépassement de valeurs cibles 11. Préparer la vérification du système Etablir des modalités de vérification : audit interne 12. Etablir un système de traçabilité : enregistrement et documentation sont recueillis dans un manuel.

III - Quelques outils

Brainstorming ou « remue-méninges » Objectif : Séance de travail permettant de produire, en groupe, un maximum d’idées, dans un minimum de temps sur un thème donné. Cette technique est utilisée dans la plupart des étapes de la résolution de problèmes pour : identifier le problème, rechercher ses causes, proposer des solutions à ce problème. Le BRAINSTORMING doit être organisé par un animateur qui doit : Annoncer le but recherché, disposer d’un support pour noter les suggestions qui resteront visibles au groupe de réflexion, animer le groupe en favorisant la production d’idées. Limiter le groupe à 10 personnes. Ne pas évincer une idée par un a priori. Déroulement Ecrire, afficher et expliquer le thème à développer. Le problème est posé sous forme d’une question. 1. La production d’idées : Ecrire les différentes idées exprimées par le groupe sur le sujet, les

numéroter, en souligner les mots clés.

2. L’exploitation des idées produites : Regrouper les idées de même nature, les classer par thème, reformuler les idées peu claires et rejeter les idées hors sujet.

S’ensuit l’utilisation d’autres outils qualité pour résoudre le problème.

Exemple de Brainstorming

1. Thème , problème posé : Comment respecter la confidentialité dans un commissariat de

police 2. Lister les différentes idées 1 Eviter les conversations à voix haute concernant la personne dans les lieux fréquentés 2 Créer des espaces adaptés à la confidentialité 3 Mettre en place des fiches de rappels comportementaux 4 Mettre en place des formations sur l’attitude à tenir par le personnel 5 Mettre en place des formations sur le secret professionnel 6 Mettre en place des procédures de discrétion à adopter lors d’appels téléphoniques 7 Prévoir des déchiqueteuses 8 Informer sur la réglementation en vigueur 9 Préserver la confidentialité du dossier papier (dossier à rabats) 10 S’isoler pour donner des informations 3. Regrouper les idées de même nature Formation du personnel, comportement à tenir :

1 Eviter les conversations à voix haute concernant la personne dans les lieux fréquentés 3 Mettre en place des fiches de rappels comportementaux 4 Mettre en place des formations sur l’attitude à tenir par le personnel 5 Mettre en place des formations sur le secret professionnel 8 Informer sur la réglementation en vigueur

Infrastructure adaptée : 2 Créer des espaces adaptés à la confidentialité 10 S’isoler pour donner des informations

Matériel : 7 Prévoir des déchiqueteuses 9 Préserver la confidentialité du dossier papier (dossier à rabats)

Procédures : 6 Mettre en place des procédures de discrétion à adopter lors d’appels téléphoniques

Q Q O Q C P Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi

Objectif : Cerner le plus complètement possible : un problème, une cause, une solution, une situation. Déroulement Se demander :

De QUOI s’agit-il, de quelle action, phase, opération … ? QUI est concerné, quels en sont les acteurs, quel en est le responsable ? avec quelle

qualification, niveau de formation ? OU se déroule l’action ? notion de lieu (x), distances, étapes,… QUAND se déroule t-elle ? à quel moment ? planning, durée, fréquence… COMMENT est-elle réalisée ? matériel, équipement, moyens nécessaires, manière, modalité,

procédure,… POURQUOI réaliser telle action, respecter telle procédure… ? Et pour chaque question se demander COMBIEN ? investissement, coût.

Exemple QQOQCP

Actualisation d’un planning opératoire

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Extrait de « La démarche qualité dans un établissement de santé » APHP

Vote pondéré Objectif : Technique de sélection finale de propositions en leur donnant un ordre de priorité. Le vote pondéré peut permettre de choisir en groupe la meilleure option possible pour laquelle on n’a pu obtenir de consensus immédiat. Cet outil est souvent utilisé quand le sujet n’est pas complexe Il est d’utilisation rapide et facile. Déroulement 1. Chaque membre du groupe choisit les 3 options les plus importantes à ses yeux. L’animateur pose la question : « Quels sont les 3 problèmes les plus importants ? » 2. Les membres du groupe les classent par ordre d’importance décroissante en attribuant une cotation 3 à la plus

importante, 2 à la suivante… 3. On additionne le total de tous les membres et on retient l’option qui cumule le total le plus élevé. Le classement doit être validé par les participants du groupe.

Exemple de vote pondéré Comment respecter la confidentialité dans un commissariat de police Un groupe de travail de 4 personnes se penche sur les idées citées dans le Brainstorming. 1 Eviter les conversations à voix haute concernant la personne dans les lieux fréquentés 2 Créer des espaces adaptés à la confidentialité 3 Mettre en place des fiches de rappels comportementaux 4 Mettre en place des formations sur l’attitude à tenir par le personnel 5 Mettre en place des formations sur le secret professionnel 6 Mettre en place des procédures de discrétion à adopter lors d’appels téléphoniques 7 Prévoir des déchiqueteuses 8 Informer sur la réglementation en vigueur 9 Préserver la confidentialité du dossier papier (dossier à rabats) 10 S’isoler pour donner des informations

Personnes Idées

A B C D TOTAL

Idée n°1 2 1 3 Idée n°2 1 1 Idée n°3 0 Idée n°4 3 3 3 9 Idée n°5 2 2 Idée n°6 2 2 Idée n°7 0 Idée n°8 1 1 Idée n°9 2 1 3 Idée n°10 3 3

Résultat du vote : C’est la proposition n° 4 qui obtient le plus de points. Une formation sur une attitude à tenir par le personnel est la proposition retenue. Suivront les propositions 1, 9 et 10. Le groupe valide ce choix !

Matrice multi-critères Objectif : Choisir parmi différentes propositions celle à traiter en priorité en fonction de différents critères et de leur importance. Déroulement 1. Choisir différents critères tels le coût, la gravité, le délai, la rapidité d’exécution…

2. Expliquer le système de notation des critères

1=faiblement important, 2=moyennement important, 3=fortement important

3. Sous forme de tableau, attribuer une note à chaque proposition et selon chaque critère

4. Les propositions sont hiérarchisées selon un total décroissant.

Exemple de matrice multi-critères

Le service transport d’un hôpital remarque des dysfonctionnements sur des véhicules de fonction. 1 – Choix des différents critères

• Gravité du problème • Urgence à traiter • Evolution du problème dans le temps

2 - Notation des critères

• 1= peu, faible. • 2= moyen • 3= fort, très important

3 - Tableau

Critères Problèmes constatés Gravité Urgence Evolution Total

Le moteur chauffe 3 3 3 9 La carrosserie rouille 1 2 2 5 Les freins sont mous 3 3 2 8 Le pot d‘échappement est percé

1 2 3 6

L’accélérateur se coince 3 3 3 9 Dans ce cas, les problèmes prioritaires concernent le moteur et l’accélérateur ; ils sont à traiter en priorité.

Diagramme cause-effet ou diagramme d’Ishikawa

Objectif : Travail de groupe consistant à classer par familles et sous-familles, de façon claire, toutes les causes identifiées d’un effet observé. Le diagramme se présente sous forme d’arborescence en arête de poisson. Déroulement Suite à un brainstorming où les causes sont mises en évidence : 1 - Définir les familles de causes autour des 5M : Main d’œuvre : Qualification, absentéisme, formation, motivation Matériel : Machines, outillage, capacité… Matière : Matière première, documents, données informatiques… Méthode : Règles de travail, procédures, protocoles, façons de faire… Milieu : Infrastructure, espace, bruits, éclairage, température… 2 - Affecter chacune des causes du problème à l’une des familles : Si les causes sont nombreuses à l’intérieur d’une famille, définir des sous-familles ou sous-causes : ex : dans la famille Formation ( formation initiale, formation professionnelle…) 3 - On peut rechercher des causes plus fines ; il s’agit alors de « descendre » dans le détail de chacune des causes principales. 4 - Structure d’un diagramme de cause et effet Sous-cause Cause secondaire S’ensuit l’utilisation d’autres outils qualité pour résoudre le p

Cause principale

Cause principale

EFFE
T
roblème

Exemple de diagramme d’Ishikawa

Problème : désorganisation d’un service de soins. Causes proposées par le groupe : Les lits ne passent pas les portes, mobilier inadapté, manque de protocoles, encadrement insuffisant, manque de formations, architecture pavillonnaire, manque de remplacements, pas de projet de service, organisation sectorielle différente, manque de communication personnels médical/paramédical Tracer le diagramme

s

Pas projet de service

Organisation

Mobilier inadapté

Les lits ne passent pas les portes

Ergonomie

E

Manque de communication

Main d’œuv

xtrait : « L’a

Organisationsectorielle

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Encadremeninsuffisant

Management

ccréditation hospitalière » Des fiches pour agir-Editio

Manque de protocole

architecture

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Manque de formation

Mauvaise

Manque de remplacemen

utilisation du matériel

EMOS

Le logigramme Objectif : Permettre de visualiser les étapes clés d’un processus pour accomplir une activité. Il peut être utilisé pour rédiger une procédure. Déroulement Chaque étape est représentée par un symbole : Début et fin Action du processus Test / question oui, non Document produit ou qui sert à l’action

Entrée

Sortie 1 - Définir le début et la fin du processus 2 - Définir une trame générale du logigramme pour une vision globale 3 - Se demander lors de chaque action quelles sont les options possibles

Exemple de logigramme Administration de substances médicamenteuses par voie générale

non

oui

Prescriptio

Préparation

Médicament disponible ?

Information du patient

Approvisionnement

Selon procédure d’approvisionnement des médicaments

Début :

Administration

Enregistrement

Evaluation des résultats

Surveillance-suivi

Fin de traitement

Extrait de « qualité des soins –une approche iso 9000 »

Diagramme de Pareto et courbe ABC Objectif : Il permet de visualiser de façon simple un ensemble de données qualitatives concernant un même sujet de préoccupation. C’est un graphique à bâtons classant les causes d’un problème par ordre décroissant , afin de mettre en évidence les causes principales du problème sur lesquelles va, en priorité, porter l’effort. Il s’appuie sur la loi des 20/80 : 20% des causes d’un problème génèrent 80% des effets. Déroulement Diagramme de Pareto 1 - Etablir la liste des problèmes (ou causes, ou options…)

Exemple : les différents types de défauts. 2 - Valoriser, quantifier l’importance de chacun d’eux.

Exemple : nombre de défauts trouvés dans chacun des types et les classer par valeur décroissante.

3 - Les représenter par un diagramme en bâtons. Courbe ABC 4 - Calculer la somme cumulée des effectifs décroissants pour chaque type. 5 - Classer les % obtenus des effectifs cumulés. 6 - Tracer la courbe ABC de ces % cumulés, pour identifier les éléments qui constituent 80 %

du problème étudié.

Exemple de diagramme de Pareto

Analyse des dysfonctionnements d’un photocopieur.

Tableau par effectifs décroissants :

Nature des défauts nombre cumul % Bourrages 185 185 50

Taches 113 298 80 Photocopies trop claires 32 330 88 Photocopies trop noires 25 355 95

Dysfonctionnements trieuse

18 373 100

Diagramme de Pareto et courbe ABC

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100120140160180200

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120

nombre de fois % cumulé

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANAES - Méthodes et outils des démarches Qualité pour les établissements de santé. Juillet 2000 ANAES - Manuel d’accréditation des établissements de santé. AP-HP - La démarche Qualité dans un établissement de santé. AM. CHAUVEL - Méthodes et outils pour résoudre un problème. 30 outils pour améliorer la qualité de votre organisation ; Paris : Dunod 1996. P. DURIEUX - Evaluation, Qualité, Sécurité - Guide des principaux termes. Des fiches pour agir - L’accréditation hospitalière Editions DEMOS. D. FROMENTIN, J. BRUN et J. LENGLART - Santé et assurance Qualité – BL 1998. J. BRUN et D. FROMENTIN - Qualité des soins, une approche ISO 9000 - BL 1977. Norme ISO 8402 « Management de la qualité et assurances de la qualité-Vocabulaire » AFNOR 1995.

Information du Patient http://www.uvp5.univ-paris5.fr/staticmed/e-dosmed/cours/information...

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Information du patient

Auteurs F.KOHLER et E. TOUSSAINT

Mise à jour : avril 2004

Correspondance : [email protected] ou [email protected]

Le droit à l'information du patient s'est affirmé au cours des ans . Il correspond à une exigencequi ne fait que s'accroître de la part des patients, suivi dans ce sens par l'évolution tantjurisprudentielle que législative.

L'application de ce droit ne doit pas être vécue comme une limite voire une remise en cause dela nature contractuelle des rapports médecin/patient et établissement de soins/patient mais aucontraire comme une avancée qualitative permettant d'équilibrer le rapport existant entre lepatient et le médecin. L'application de ce droit est un préalable à la responsabilisationnécessaire du patient dans le cadre du processus de sa prise en charge. Sans information réelleet adaptée du patient, il est dérisoire d'évoquer l'obligation légale d'obtenir un consentementéclairé du patient, préalable à la réalisation de tout acte diagnostic ou thérapeutique.

Les droits à l'information et au consentement sont étroitement liés et inter-dépendants. Le droità l'information est par ailleurs un préalable légal rappelé fortement par la Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, indispensable à l'application effective d'autres droitsattribués au patient et relatifs au traitement des informations le concernant tels que droit àrectification, droit à la sécurité des données.

1/ Nature de l'information due au patient :

La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 pose comme principe légal le droit d'une personne d'êtreinformée sur son état de santé. L'obligation d'information incombe à tout professionnel de santédans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sontappliquables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

Sont à distinguer les informations que doit au patient un établissement ou un service de santé,de nature non médicalisée de celles dues par tout professionnel de santé participant à la priseen charge médicale ou soignante du patient et qui seront directement en relation avec l'état desanté du patient:

- L'information due par l'établissement de santé:

Les Lois successives L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux améliorations des relations entrel'administration et le public et L.2000-321 du 14 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations évoquent le droit des personnes à l'informationainsi que le droit d'accès aux documents administratifs. Pour rappel, le dossier du patientconstitue réglementairement un document de nature administrative. C'est la nature même de cedocument qui donne compétence à la Commission d'Accès aux Documents Administratifs(CADA) pour connaître des différents pouvant subvenir entre patients et établissements desanté dans le cadre des demandes d'accès des patients à leurs dossiers. La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 a posé le principe du droit relevant strictement du choix du patient d'un accès directau dossier ou d'un accès par le biais d'un médecin désigné par lui. Ce droit doit pouvoir


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s'appliquer quelque soit le support du dossier et la Loi du 4 mars 2002 a modifié la LoiInformatique et Libertés pour introduire un droit d'accès direct du patient à ses donnéesnominaties médicalisées informatisées.

Les fonctionnaires d'un établissement public ont le devoir de satisfaire aux demandesd'information du public dans le respect du secret professionnel.

Le patient doit recevoir une information claire, compréhensible, et adaptée sur les conditionsde son séjour, des informations d'ordre financier et d'ordre social, des informations surl'identification des acteurs hospitaliers.

La Loi du 4 mars 2002 prévoit en particulier que toute personne a droit, à sa demande, à uneinformation, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les fraisauxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et desoins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéraldoivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions deremboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie

Un livret d'accueil doit être remis au patient.

- L'information due par tout professionnel de santé et relative à l'état de santé du patient

L'art. L 1111-2 : "toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cetteinformation porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention quileur sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risquesfréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autressolutions possibles et les conséquences prévisibles en cas de refus."

Le patient doit recevoir les informations relatives à son état de santé de la part des équipesmédicales et soignantes."Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadrede ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables.Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser."

Une information doit être délivrée à la demande du patient concernant son état de santé et sonévolution mais aussi sur l'ensemble des actions diagnostiques et thérapeutiques proposées aupatient.

L'ANAES précise dans ses recommandations édictées en mars 2000 que: "l'informationconcerne l'état de santé du patient et les soins, qu'il s'agisse d'actes isolés ou s'inscrivant dans ladurée. Elle doit être actualisée au fil du temps. Elle porte tant sur des éléments généraux quesur des éléments spécifiques."

2/ L'information au patient, comment:

La Loi du 4 mars 2002 précise que des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrancede l'information sont établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ethomologuées par arrêté du ministre chargé de la santé

Par arrêté du 5 mars 2004 le ministère de la santé a homologué les recommandations de bonnespratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notammentl'accompagnement de cet accès, élaborées par l'ANAES dans son guide de février 2004.

En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuveque l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues par la Loi. Cette


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preuve peut être apportée par tout moyen

Dans ses premières recommandations de mars 2000 l'ANAES indique que l'information peutprendre une forme orale ou écrite mais doit répondre aux mêmes critères de qualité:

être hiérarchisée et reposer sur des données validées:présenter les bénéfices attendus des soins envisagés avant leurs inconvénients et risqueséventuels, et préciser les risques graves y compris exceptionnels, c'est à dire ceux quimettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale;être compréhensible avec la nécessité de s'assurer de la compréhension de l'information:en terme de modalité, l'ANAES souligne la primauté de l'information orale (dialoguenécessaire) et considère que le document écrit constitue un complément possible n'ayantpas vocation à recevoir la signature dun patient;l'ANAES recommandait par ailleurs, dès ce texte de 2000, que le dossier porte la tracedes informations données au patient afin de contribuer à la qualité de la continuité dessoins. Cette recommandation a pris un caractère réglementaire avec le décret 2002-637du 29 avril 2002 qui en fait un élément obligatoire du dossier.

L'arrêté du 5 mars 2004 rappelle que le droit d'accès direct donné au patient à son dossier nesaurait se substituer au droit de la personne à l'information sur son état de santé. L'informationfait partie intégrante de la relation de soin. Cette information, le plus souvent orale au cours dela prise en charge, permet à la personne de prendre, avec le professionnel de santé, lesdécisions concerenant sa santé, d'éclairer son consentement et de faciliter son adhésion autraitement. Le professionnel de santé a le devoir de communiquer réguliérement à la personneles informations pertinentes concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes d'accès audossier et rendre improbable la découverte fortuite d'informations significatives lorsque lapersonne souhaite accéder à son dossier.

3/ L'information au patient, une obligation légale

L'obligation d'information du patient par les différents personnels participant à la prise encharge des soins, médicaux et paramédicaux s'appuie sur une base légale réaffirmée fortementpar la Loi sur les droits de malades.

C'est la Loi : 91-748 du 31 juillet 1991 qui avait donné une base légale à cette obligation :.

La Loi du 4 mars 2002 a consacré un chapitre à l'information des usagers du système de santéet à l'expression de leur volonté. "Toute personne a le droit d'être informée sur son état desanté. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions deprévention qui leur sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, lesrisques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autressolutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsquepostérieurement à l'exécutiuon des investigations, traitements ou actions de prévention, desrisques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en casd'impossibilité de la retrouver."

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences etdans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence oul'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doitêtre respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés ci-dessus sont exercés selon lescas par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci recoivent reçoivent


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l'information prévue par la Loi sous réserve des dispositions relatives au droit d'opposition dumineur prévu par la même Loi. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes uneinformation et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit àleur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissantdes majeurs sous tutelle.

La Loi du 4 mars 2002 ( art. L 1111-4) érige cette information comme le préalableindispensable au principe légalisé du choix éclairé dévolu au patient de l'ensemble desdécisions concernant sa santé et donne au patient un véritable statut d'acteur dans la démarchede soins.

« toute personne prend, avec le professionnel de santé compte tenu des informations etpréconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences deses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie endanger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soinsindispensables.

Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans son consentement libre etéclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigationne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou lafamille, ou à défaut un de ses proches ait été consulté.

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'ilest apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'untraitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entrainer desconséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre lessoins indispensables."

Le Code de Déontologie Médicale Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 précise :

Art.34 : « le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller àleur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution.»

Art.35 : « le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille uneinformation loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il luipropose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans sesexplications et veille à leur compréhension.

Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie enconscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves,sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en êtreprévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné lestiers auxquels elle doit être faite. »

Art.36 : « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tousles cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou letraitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de sesconséquences.


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Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que sesproches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. »

Art.64 : « lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ilsdoivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume sa responsabilitépersonnelle et veille à l'information du malade. »

On peut imaginer que la promulgation de la Loi relative aux droits des malades ait commeconséquence une adaptation prochaine du code de déontologie médicale à la nouvellelégislation.

La charte du patient hospitalisé mise en place par la circulaire ministérielle n° 95-22 du 6 mai1995 évoque cette obligation d'information et son application dans les établissements de santé :« les établissements de santé doivent veiller à ce que l'information médicale et sociale despatients soit assurée et que les moyens mis en oeuvre soient adaptés aux éventuelles difficultésde communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l'égalité d'accès àl'information. Le secret médical n'est pas opposable au patient.Le médecin doit donner une information simple, accessible, intelligible et loyale à tous lespatients. Il répond avec tact et de façon adaptée aux questions de ceux-ci. Afin que le patientpuisse participer pleinement aux choix thérapeutiques qui le concernent et à leur mise enoeuvre quotidienne, les médecins et le personnel paramédical participent à l'information dumalade, chacun dans son domaine de compétences.

Pour des raisons légitimes et qui doivent demeurer exceptionnelles, un malade peut être laissédans l'ignorance d'un pronostic ou d'un diagnostic graves.De même, la volonté du patient de nepas être informé sur son état de santé doit être respectée »

La possibilité pour le patient de désigner une personne de confiance à qui sera transmis le droità l'information en cas d'impossibilité pour le patient de l'exercer:

La Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients (art. L1111-6) prévoit la possibilté pourle patient de désigner une personne de confiance, cette désignation est porteuse de droitsd'information pour la personne ainsi désignée qui agit alors au nom du patient. « Toutepersonne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un procheou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle même serait hors d'état d'exprimer savolonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit.Elle est révocable à tout moment.Si le malade le souhaite, la personne de confiancel'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans sesdécisions. »

4/ L'information au patient ; une jurisprudence toujours«attentive» au respect de cette obligation et à sonapplication large :

La jurisprudence a toujours été constante dans son exigence d'une information permettant aupatient de manifester un consentement « libre », «éclairé » et « conscient ».

5/ Des cas particuliers :

- Les dommages résultant d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infectionsnosocomiales:


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La Loi du 4 mars prévoit dans son article L.1142 la mise en place d'une procédure de réglementamiable en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales avecla mise en place des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. La Loi donneun cadre légal à l'information qui doit être délivrée au patient dans ces situations: (artL.1142-4) "toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à uneactivité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée,ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel,l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances etles causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jourssuivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquella personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix."

- Les mineurs et le droit d'opposition à l'information des titulaires de l'autorité parentale:

L'information est due aux titulaires de l'autorité parentale.Néanmoins la charte de l'enfant hospitalisé prévoyait déjà l'information donnée au mineur dèslors que celui-ci est apte à comprendre celle-ci. Le Code de Déontologie indique dans sonarticle 42 que l'avis du mineur doit être recueilli, dès lors que ce dernier est en mesure del'exprimer avant tout traitement important. Le Conseil de l'Ordre précise qu 'il est nécessaire,dans la mesure du possible, de recueillir le consentement du mineur et ce, d'autant plus quecelui ci est proche de la majorité.

La Loi du 4 décembre 1974 relative à la régulation des naissances avait déjà permis auxmineurs de faire échec au droit d'information parental (consultations des centres deplanification ou d'éducation familiale).

La Loi 2001-588 du 4 juillet 2001 dans son article 5 permet à la mineure, en cas de demanded'interruption volontaire de grossesse, de garder le secret à l'égard des titulaires de l'autoritéparentale en étant accompagnée dans sa démarche par une personne majeure. La volonté de lamineure fait échec au refus du titulaire de l'autorité parentale.

Les prélèvements d'organes sur mineurs vivants sont interdits par la Loi (art.L671-4) sauf dansles cas de prélèvement de moelle osseuse au profit du frère ou de la soeur du mineur. Dans cecas l'information donnée au mineur doit être appropriée et donnée également aux titulaires del'autorité parentale mais un refus du mineur fait échec à l'autorisation donnée par les parents etfait obstacle au prélèvement.

La Loi du 4 mars 2002 consacre le droit du mineur de s'opposer d'une manière plus générale audroit parental d'information en ce qui concerne sa santé.

"Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir leconsentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendrelorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personnemineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expréssement à la consultation du ou destitulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, lemédecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cetteconsultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre enoeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas le mineur se fait accompagner d'unepersonne majeure de son choix.".

- Des cas où information et consentement du patient requièrent une forme précisée (procédureécrite)

La recherche biomédicale dite Loi Huriet: 88-1138 du 20 décembre 1988 qui édicte unsupport écrit tant pour l'information transmise que pour le consentement donné.


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Le prélèvement d'organe sur un donneur vivant (art. R671-1 ; R671-2 ; R671-3 du codede la santé publique) : le contenu de l'information est précisé et doit porter sur les risquesencourus, les conséquences éventuelles du prélèvement, d'ordre physique etpsychologique, les répercussions éventuelles sur la vie personnelle, familiale etprofessionnelle ainsi que sur les résultats attendus pour le receveur. Le consentementdoit être reçu par le Président du Tribunal de Grande Instance.L'interruption volontaire de grossesse ( art. L 2212-3 du code de la santé publique) : lecontenu de l'information est précisé : « informer celle ci des risques médicaux encouruspour elle-même et pour ses maternités futures, et de la gravité biologique del'intervention qu'elle sollicite....lui remettre un dossier-guide, mis à jour au moins unefois par an .... »Les actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique pour lesquels l'arrêté du 17 octobre1996 prévoit un devis initial et des informations écrites relatives à la nature de l'acteprévu, de l'anesthésie nécessaire, des examens préopératoires indispensables ainsi quedes informations relatives aux dispositifs médicaux implantés ou aux produits injectésLa transfusion sanguine nécessite une information ciblée

A priori : sous forme écrite et avec remise au patient d'une fiche d'information(circulaire n° 98/231 du 9 avril 1998)A postériori : l'art. R710-2-7-1 du code de la santé publique prévoit uneinformation par écrit au bénéfice du patient qui s'est vu administrer un produitsanguin au cours de son séjour

L'assistance médicale à la procréation : la Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 (art.L152-1 du code de la santé publique et suivants) exige une information préalable auconsentement avec la remise d'un dossier guide et une forme écrite de la demande.Le diagnostic prénatal : sa réalisation est prévue par la Loi n°94-654 du 29 juillet 1994qui précise dans son art. L162-17 du code de la santé publique qu'un diagnosticbiologique effectué à partir de prélèvements sur l'embryon ne peut être autorisé qu'à titreexceptionnel et après consentement écrit des deux membres du couple. Le consentementde la femme enceinte doit être recueilli sur un formulaire défini par le ministère de lasanté.

6/ L'information au patient et la procédure d'accréditation:

Le premier des trois référentiels du manuel d'accréditation « Le patient et sa prise en charge »,reprend dans son premier chapitre « Droits et information du patient » (DIP).

Plusieurs références sont ainsi consacrées à l'information du patient :

DIP Référence 1 :

L'établissement inscrit les droits et l'information du patient dans ses priorités.

DIP 1 e : la charte (du patient) ou son résumé est communiqué au patient dès son entrée.

DIP Référence 3 :

Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions du séjour.

DIP 3 a : L'établissement prend des mesures pour faciliter l'expression et la compréhension despatients qui ne peuvent s'exprimer en français.

DIP 3 b : Le patient reçoit des informations pratiques concernant son séjour.

DIP 3 c : Le patient est informé des modalités de sa prise en charge administrative, des tarifs et


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du montant de sa participation financière éventuelle.

DIP 3 d : Le patient est informé de la fonction et de l'identité des personnes intervenant auprèsde lui.

DIP 3 e : L'établissement favorise toute démarche permettant au patient de bénéficier de l'aidedes services sociaux.

DIP Référence 4 :

Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses soins et son état desanté.

DIP 4 a : Le patient ou son représentant légal désigne la ou les personnes qu'il souhaite voirinformée(s).

DIP 4 b : Les professionnels informent le patient ou la(les) personne(s) qu'il a désignée(s) surson état de santé et sur les soins qui lui sont proposés ; ils facilitent la demande d'informationdu patient.

DIP Référence 5 :

Le consentement du patient et/ou de son entourage est requis pour toute pratique le concernant.

DIP 5 a : Le consentement éclairé du patient est requis pour tout acte médical (excepté si sonétat rend nécessaire un acte auquel il n'est pas à même de consentir) ; dans cette démarche, lepatient est informé des bénéfices et des risques des actes envisagés.

DIP 5 b : Le patient inclus dans une recherche biomédicale donne son consentement demanière écrite.

DIP 5 c : Le patient mineur donne son avis, dont il est tenu compte dans toute la mesure dupossible. En dehors de certaines dispositions particulières, les détenteurs de l'autorité parentaledonnent leur consentement de manière écrite.

DIP 5 d : Les représentants légaux de l'incapable majeur donnent leur avis selon une procédureen place dans l'établissement.

DIP 5 e : L'établissement recherche l'expression de l'accord ou du refus préalable du patientpour le don et l'utilisation des produits du corps humain.

DIP 5 f : Le patient exprime son consentement pour les dépistages de certaines maladiesinfectieuses (VIH) ou génétiques.

DIP 5 g : L'entourage du patient est préalablement informé des autopsies (hors recherche légaledes causes de décès) .

DIP Référence 6 :

Le respect de l'intimité et de la dignité du patient ainsi que sa liberté sont préservés tout au longdu séjour ou de sa consultation.

DIP 6 a : Le patient est examiné et peut obtenir les réponses aux questions qu'il pose dans desconditions d'intimité adaptées à un colloque singulier.

DIP 6 d : Le consentement du patient est recueilli pour les visites avec les étudiants.


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DIP 6 e : Les croyances du patient sont respectées. Le patient est informé qu'il peut faire appelau ministre du culte de son choix.

DIP 6 g : Le patient peut à tout moment quitter l'établissement après avoir été informé desrisques qu'il court, sauf si des raisons réglementaires s'y opposent. La demande de sortie d'unpatient contre avis médical est formalisée par l'établissement.

Par ailleurs la référence 9 de ce chapitre rappelle l'obligation d'évaluation et de mise en placed'une dynamique d'amélioration continue de la qualité qui s'impose en la matière àl'établissement.

DIP Référence 9 :

L'établissement évalue le respect des droits du patient.

DIP 9 a : L'établissement évalue le respect des droits du patient.

DIP 9 b : L'établissement met en place une politique d'amélioration du respect des droits et del'information du patient.

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E. Toussaint et F. Kohler - avril 2004