Les nouvelles formes digestives d’allergies alimentaires

Julie LemaleService de Nutrition et

Gastroentérologie pédiatriquesHôpital Armand-Trousseau

JPP 2017

Différentes formes d’allergies

Œsophagites à éosinophilesGastroentérites à éosinophilesColites à éosinophiles

Anaphylaxie alimentaire

Entéropathie exsudative

IgE médiée Non IgE médiée

D’après Rothenberg JACI 2004

Maladies à éosinophiles

Entérocolite induite par les protéines (SEIPA)Entéropathie induite par les protéinesRectocolite induite par les protéines

Histoire clinique

• Léa 2 mois

– Allaitement maternel

• Hospitalisation en réanimation

– Choc hypovolémique (vomissements et diarrhées)

– Acidose métabolique

– CRP 25 GB 20 000/mm3 (PNN 15 000/mm3)

Suspicion volvulus laparotomie blanche

• Bilans infectieux et métabolique négatifs

Histoire clinique

• 3 jours plus tard

– Allaitement maternel complété par un hydrolysat extensif de protéines

• 3 heures plus tard – diarrhée profuse- vomissements

– Hypotonie

– Teint gris-bleu sans détresse respiratoire

3 remplissages mais extrémités restent bleues avec SaO2 92%• Méthémoglobinémie 18%

Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires

SEIPA

Järvinen JACI 2013

Passage possible d’une forme à l’autre

Diagnostic forme aigue

Critères majeurs (1) Critères mineurs (3)

• Vomissements 1 à 4h après l’ingestion de l’aliment

suspect l’absence de signes cliniques

évoquant une allergie IgE médiée

1. Un second épisode de vomissements répétés après

l’ingestion du même aliment suspect

2. Episode de vomissements répétés 1-4h après

l’ingestion d’un aliment différent

3. Léthargie extrême au moment de la réaction

4. Une pâleur marquée au moment de la réaction

5. Nécessité d’une consultation aux urgences

6. Une réhydratation intra-veineuse

7. Une diarrhée dans les 24 heures

8. Hypotension

9. hypothermie

Nowak-Wegrzyn JACI 2017

Physiopathologie

Berin JACI 2015

• TNF-α• Modifie la perméabilité intestinale• Active les LT cytotoxique

• Diminution de l’expression du R TGF-β1Diminution de l’effet protecteur du TGF-β sur la barrière intestinale• TGF-β diminué physiologiquement si < 3 mois

déshydratation rapide

Des aliments inhabituels

• Surtout lait mais…

Ruffner JACI 2013

SEIPAune pathologie en augmentation ?

• Retard diagnostic, nombreux diagnostics différentiels

• PLV– Âge médian du premier épisode 20 jours

Age médian du diagnostic 4 mois (3ème épisode…)

• Aliments solides– Age médian du premier épisode - 7 mois

– Age médian du diagnostic - 15 mois (4ème épisode)

• Prévalence Israël– Seipa aux PLV 0,34%

– Allergie IgE médiée aux PLV 0,5%

CFA 2015

Sicherer JACI 2005

Katz JACI 2011

Explorations complémentaires

Ruffner JACI 2013

Donc peu contributif…

• Aspect macroscopique non spécifiqueNormal, muqueuse érythémateuse

• HistologieInflammation non spécifique

Augmentation des cellules mononuclées dans la lamina propriaOedèmesAV partielle parfois

TPO non nécessaire si typique

Bilan allergologique

Endoscopie digestive non recommandée en pratique

Prise en charge-Evolution

• Eviction complète de l’aliment

• Pour le SEIPA au lait

– Hydrolysats poussés de PLV– 20% des enfants réagissent aussi aux hydrolysats

– préparation d’acides aminés

– Risque important de développer d’autres réactions aux aliments

• Après 1 an, rare de développer d’autres allergies

Guibas PAI 2015

Venter Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014

Un TPO particulier

• En général pas avant 12-18 mois VVP

• 0,3g de protéines/kg (max 3g)

• En 3 doses toutes les 45 minutes

• Surveillance 4-8H Caubet JACI 2014

Traitement si réaction

• Remplissage sérum physiologique

– À renouveler si nécessaire

• Corticoïdes IV

• Ondansetron

• Pas d’adrénaline

Sicherer JACI 2005

Holbrook JACI 2013

Evolution

• Dépend du type d’aliment en cause

• Pour le lait– Guérison plus tardive qu’une APLV « standard »

• Pour le poisson-crustacés– Formes persistantes

90% de guérison à 30 moisMoins bon pronostic si IgE

Katz JACI 2011

Pathologies à éosinophiles

Œsophagites à éosinophiles

• La plus fréquente des maladies à éosinophile digestives

• Décrite pour la première fois en 1977 puis oubliée…

• Maladie chronique, immune, médiée par un Ag– Dysfonction de l’œsophage– Caractéristique histologiques > 15 Eo/champ (X400)

• Touche aussi bien l’adulte que l’enfant

• Ratio M/F 3/1

• Terrain génétique prédisposant– 6,8 % cas atteinte d’un autre membre de la famille

Associations génétiques

locus gène pathogénie

2q23 CAPN14 CAPN14 Enzyme protéolytique spécifique de l’œsophage induite par l’IL13Réparation épithéliale

5q22 TSLP TSLP induit une réponse Th2

12q13 STAT6 STAT6 médiateur de l’IL4Raimportant pour le développement Th2

0’Shea Gastroenterol 2017

Physiopathologie

Straumann Allergy 2012

Clinique

Chehade JPGN 2010

Biologie-Bilan allergologique

• NFS– Hyperéosinophilie fréquente– Marqueurs de suivi

• Parfois corrélation Eo sang/muqueuse digestive

• Allergie alimentaire IgE médiée 15-43%– Prick et patch-test = bonne combinaison pour retrouver

allergène• Lait, œuf, blé +++

• Eczéma ou allergie respiratoire 10-70%– Symptômes digestifs variant selon les saisons– 26-37% allergiques à l’herbe, Alternaria– 16-19% allergiques cafard, acariens

Liacouras Current Opin Pediatr 2004

Greenhawt Gastroenterol 2013

EndoscopieSténoses oesophagiennes et troubles de la

motricité

Mégaoesophage

Martín L, J Gastroenterol Hepatol, 2011

Trachéalisation de l’oesophage Stries longitudinales

I) Dilatations des sténoses

Efficace sur sténoses courtes ou longues Possible  chez  l’adulte  et  chez  l’enfant   Traitement Isolé  en  cas  d’échec  du  ttt  médical   ou associé aux médicaments/diététique Techniques utilisées : ballons ou bougies Diamètre  cible  chez  l’adulte  15  a  18  mm  

Ally MR, Dis Esophagus. 2012

Jung KW, Gastrointest Endosc, 2011

Sténoses oesophagiennes

Mais jusqu’à 30% des enfants auraient une endoscopie normale macroscopiquement !!!

FOGD avec biopsies multiples (2-4) de l’œsophage distal ET proximal faire également biopsies estomac et duodénum

HistologieAspects histologiques

Infiltration à éosinophile Micro-abcès à éosino

> 2 a 4 biopsies, distales et proximales

Eosino > 15 Eosino (peak value) X 400 Micro abcès PNE ++

Hyperplasie de la couche basale

Allongement des crêtes papillaires

Chorion remanié : fibrose collagène

Biopsies gastriques et duodénale : normales

> 15 Eo /HPFMicro-abcès à PNELymphocytes intra-épithéliauxHyperplasie de la couche basaleChorion remanié: fibrose collagène

Possible atteinte de l’estomac et duodénum associée

Traitement

Ruffner Curr Allergy Asthma 2017

2 months

Biothérapies ?

Protocole idéal ?

Lucendo JACI 2013

Adultes n=67

Formules AA 6 semaines

6 semaines entre chaque réintroduction

Evolution

• Rechutes fréquentes à l’arrêt des traitements

• Traitements au long cours souvent compliqués

• Evolution spontanée parfois favorable

• Evolution vers l’aggravation

• Complications

– Rupture spontanée de l’oesophage (Sd Boerhaave)

Conclusions

• Oesophagites à éosinophiles– Y penser chez le nourrisson devant un RGO atypique– Y penser chez l’adolescent devant une dysphagie– Maladie chronique, évolutive– Traitement au long cours compliqué

• SEIPA– Encore mal diagnostiqué par méconnaissance– Y penser devant des vomissements incoercibles– Tests allergologiques négatifs– Y penser même de devant des aliments réputés non allergisants– Phase aigue: remplissage vasculaire !!!