機能性高体温症を疑う1例

喜界徳洲会病院 初期研修医

牧 秀則

症例

44歳男性

【主訴】

ふらつき 全身倦怠感 食欲低下 発熱

【現病歴】

5月頃から発熱がある。

4-5日前からふらふらして、壁伝いでないと

歩けない。

3-4日前からは食事量が急激に減り水分摂取だけしていた。尿はよく出ていたが口渇感はある。

【既往歴】 高血圧症 クモ膜下出血(2012年 Clipping)

【薬歴】 オルメテック20mg アムロジピン5mg フルイトラン1mg ランソプラゾール

環境

•普段は高校の用務員をしていて、9-15時で簡単な作業をしている

•体温をこまめに計測し、上昇傾向にある時は屋内で休憩している

•家にはクーラーがない

•水分は2L/日程度飲んでいる

よくわからない発熱

本人曰く・・・ 毎年夏になると発熱がある ・自然解熱することが多い ・今年も5月頃から38℃台の発熱が 出たり収まったりしている ・・・・らしい

入院時所見

【vital】

BP 71/41mmHg HR 95bpm

SpO2 97% BT 38.3℃

【身体所見】

頭部：眼瞼結膜貧血(-) 眼球結膜黄染(-)

頸部：頸静脈怒張(-) リンパ節腫脹(-)

口腔内：舌乾燥(+)

頭頚部：副鼻腔叩打痛(-) 項部硬直(-)

肺：air入り良好、左右差(-)

心音：整 雑音(-)

腹部：平坦 軟 腸蠕動正常

圧痛(-) 筋性防御(-) 反跳痛(-)

肝脾叩打痛(-) Murphy徴候(-)

CVA叩打痛(-) Mcburney(-) Lanz(-)

四肢：末梢冷感湿潤(-) チアノーゼ(-)

下腿浮腫(-) 把握痛(-) 関節腫脹(-)

皮膚：皮疹(-) 褥瘡(-) 湿潤(++)

【神経所見】

瞳孔(3+/3+)

上肢barre(右でやや回内）

Mingazzini(筋力低下のため評価不能）

Babinski(-) Chaddock(-)

指鼻(右やや稚拙)

膝踵(両側smooth)

回内回外試験：右やや稚拙

12神経異常はなし

【labo data】

CK 873 Glu 118

LDH 300 CRP 0.22

AST 16 Na 190

ALT 14 K 3.1

ALP 107 Cl 138

TP 7.3 WBC 6200

BUN 99.9 Hb 13.6

Cre 4.30

【尿検査】

尿浸透圧 669 mOsm

pH 5.0

比重 1.030

RBC 1-4/HPF

WBC 10-19/HPF

細菌 (-)

神経所見に関しては・・

•普段と変わりないとのこと

•2009年 SAHから同様の症状

•新規の神経症状はなし

•筋力低下はありそう

身体所見上、熱源は不明・・・

とりあえず、Ｎａがえらいことになっている!

血圧も低いし・・・

身体所見、病歴からは明らかな脱水

→外液補充をメイン

Naの推移

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

1 2 3 4 7 9 11 12 21 25

発熱は続いた

・Na補正後も持続的な37～38℃台の発熱は継続

・途中尿路感染が発覚、加療後も変わらず

・炎症反応は正常

・毎年、夏季に同様の熱が出る

熱源は不明・・

頭部MRI 明らかな異常なし

胸腹部CT 明らかな異常なし

当然身体所見も何もなし・・・

追加検査

TSH 0.642 抗核抗体 陰性

FT3 3.3 ANCA関連 陰性

FT4 1.00 Ig-G 陰性

GH 0.53 Ig-A 陰性

PRL 49.8 Ig-M 陰性

ACTH 38.7 CH5 陰性

ｺﾙﾁｿﾞｰﾙ 22.5 ﾘｳﾏﾁ因子 陰性

ADH 3.2 抗CCP抗体 陰性

尿検査追加

尿中アドレナリン 8.8

尿中ノルアドレナリン 81.7

尿中ドーパミン 506.1

???

カルテを見返すと確かに夏に発熱・・・

「体温日記」 がつけてあった・・・

3-5回程度/日

職場で体温計測されているとのこと

7月の体温変動

36

36.5

37

37.5

38

38.5

39

月毎の平均体温

36.4

36.6

36.8

37

37.2

37.4

37.6

37.8

38

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月

発熱の特徴

•SAHのclipping後からの症状

•7-8月に発熱、9月頃になると引いていく

•気温の上昇に比例している

•日内変動は±1℃程度

•全身状態は比較的良好なことが多い

機能性高体温症

•病的意義が明らかではない不明熱の一種

分類（一例）

■neurogenic fever

■not neurogenic fever

ー小児思春期型

ー成人型（身体的併存症 +/- )

Neurogenic Fever(NF)

•頭部外傷の後に起こる非感染性の不明熱

•頭部外傷後患者の4-37%に起こる

•視床障害によるset pointの異常が原因

“Neurogenic fever”

Agrawal A, Timothy J,Thapa A Singapore Med 2007;

48(6) 492-494

Neurogenic fever

•外傷性脳損傷後に生じた不明熱

• 18歳以上であること

•悪性高熱の除外がされていること

•外傷性脳損傷

「入院2週間後に生存が得られたもの」 Neurogenic fever after traumatic brain injury:an

epidemiologicai study H J Thompson, J Pinto-Martin,

M R Bullock J neurosurg Phychiatry 2003 74:614-619

考察

•来院時の症状は脱水に伴う、高Naによるものと思われる

•熱源は不明だが、明らかにSAHのclippingが関係している

•厳密にはNFの定義にはあたらないが類似 要素がある

•出血もしくは手術が視床に影響した可能性がある

•左前頭葉が体温調節に関わっている可能性がある

結語

•季節性があり、発熱パターンからしても 薬剤性やNFにあたらない部分もある。

•周囲の方からの情報収集（発熱カレンダー）が本当に助けになった。情報収集は大切。

•珍しい症例であり、ＮＦという概念の勉強をすることができた