Nutr. Clin. MStabol. 1989 ; 3 : 161-163

Les oligo-616ments et les vitamines chez le malade septique

Jean-Fabien Zazzo D6partement d'anesth6sie-r6animation, H6pital Antoine B6cl6re, Clamart.

Les oligo-61Sments (OE) et les vitamines (VIT) ont un r61e capital a jouer chez le malade septique. En effet: 1 °) il existe des relations Stroites entre immunite, OE et VIT; 2 °) les complications septiques surviennent de prSfSrence chez les patients carences ; 3 °) ces carences aggravent le pronostic des Stats septiques; 4 °) l'6tat septique lui-m6me aggrave les carences. Le r61e des OE et des VIT dans l'immunite est connu depuis longtemps (tableaux I et II). La prevalence des carences chez les malades graves est dans l'ensemble mal evaluSe ; elle est elev6e si l 'on considSre que toute denu- trition s'accompagne necessairement d'une carence en OE et VIT; elle existe egalement en dehors de toute d6nutrition s6vSre dans certains sous-groupes de patients (6thylisme chronique, fige avancS, brfilures, diabSte, gros- sesse...). Ces carences aggravent et/ou prolongent les Stats septi- ques essentiellement par l'immunodepression qui en r6sulte mais 6galement par le biais de la diminution des synthSses protSiques, l'altSration des fonctions musculai-

res et en intervenant dans les systemes tampons anti- radicaux libres (figure 1). La diminution des synth6ses protSiques conceme notamment les proteines de la phase aigu~ (proteine C rSactive, haptoglobine, orosomucoide, fibrinogene), les proteines de structure dont depend la cicatrisation, les prot6ines porteuses (incidence sur le transport des medicaments et leur pharmacocinStique). L'alteration des fonctions musculaires (muscles respira- toires, muscle cardiaque) peut compromettre un equilibre ventilatoire prScaire et rendre provisoirement impossible un sewage. Enfin les systemes tampons antiradicalaires dependent directement d'un certain nombre d'OE (fer pour la catalase, cuivre et manganese pour la superoxyde dismutase, s61Snium pour la glutathion peroxydase) ; les VIT A, C et E sont egalement directement concemees. Au cours d'un 6tat septique grave les carences s'accrois- sent en raison tout d'abord des priodtSs thSrapeutiques (elles ne s'imposent pas comme 6tant d'emblee nutrition- nelles) mais 6galement du fair de l'infection elle-m6me : surconsommation de certaines voies mStaboliques, hy-

Tableau I : Incidences connues des carences en oligo-~l~ments sur les fonct ions immunitaires ( H S R = hypersensibifiM retard~e, Ly = lymphocytes, P A I N = polynucl~aires neutrophiles).

Zinc Cuivre Magnesium Fer S~l~nium

Ly T circulants ,, ,, ,, ,,

Reponse Ly mitogSnes ,~ ,~

Tests HSR ,~ ,, "~

Atrophie thymique ,,

Chimiotactisme PMN ~, ,~ ,,

Phagocytose PMN ,, ,, ,~

Complement _--_ ,, ,,

IgG _--_

Correspondance : J.F. Zazzo, d6partement d'anesthesie-r6animation, H6pital Antoine B6clere, rue de la Porte Trivaux, 92140 Clamart.

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J.F. ZAZZO

Tableau H : Incidences eonnues des carences en vitamines sur les fonctions immunitaires.

Vit. A Vit. E Vit. B Folates/B12 Vit. C

Ly T circulants

R6ponse mitogene

Tests HSR

Atrophie thymique

Atrophie spl6nique

Complement

Phagocytose

Chimiotactisme

Bactericidie

Immunoglobulines

Autres x, synthese interferon (s'oppose/t l'immunod6press. des corticoides)

SYNTHESES PROTEIQUES 41~

PROTEINES DE LA REACTION INFLAMMATOIRE CICATRISATION IMMUNOGLOBULINES PROTEINES PORTEUSES (LIAISON PROTEIQUE DES MEDICAMENTS)

EONCTION MUSCULAIRE '~ MUSCLES RESPIRATOIRES MUSCLE CARDIAQUE

DECOMPENSATION DIFFICULTES DE SEVRAGE

SYSTEMES TAMPONS ANTI- RADICALAIRES

1 I I1~' IMMUNODEPRESSION J

COMPLICATIONS

AGGRAVATION ET/OU PROLONGATION DE L'ETAT SEPTIQUE

Figure 1. ConsOquences des carences en oligo-~l~ments et vitamines chez le malade septique.

percatabolisme, sequestration dans le foie, le systeme r6ticulo-endoth61ial ou la moelle [ 1 ]. Le diabete pr6exis- tant ~i la maladie ou l'intol6rance aux hydrates de carbone, observ6e au tours des 6tats septiques graves, s 'accompa- gnent d 'une perte excessive en VIT et OE [2J. Enfin certaines th6rapeutiques utilis6es en r6animation peuvent soit acc616rer ces carences (diur6tiques) soit s 'opposer ~i l 'action de certains 61ements (folates).

Certains 6tats infectieux induisent une carence qui en elle-m6me aggrave le pronostic de l'atfection ; on peut citer entre autres les carences en VIT A au cours d 'une infection a Chikenpox [ 3 ], ou la carence en zinc chez les patients atteints par le virus HIV, au stade ARC [ 4].

En pratique, devant tout etat septique grave, le clinicien

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LES OLIGO-ELEMENTS ET LES VITAM1NES CHEZ LE MALADE SEPTIQUE

dolt ~voquer une carence en OE et en VIT. Elle doit ~tre prise en compte dans les prescriptions d~s les premiers jours de l 'admission m~me si, ~ ce stade, l'assistance nutritionnelle n 'est pas encore envisageable (pour des raisons hemodynamiques, respiratoires ou renales). Les niveaux de suppl6mentation sont real connus et aucune recommandation univoque ne peut actuellement ~tre faite. On peut tout au moins ~ e r que les recommandations de la Food and Drug Administration sont notoirement insuflisantes.

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