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nnales de pathologie (2014) 34, 64—69

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ISE AU POINT

es pathologistes et le réseau d’expertiserancais sur les cancers ORL rares :e REFCORpath

athologists and the French network of expertise on rare cancersNT: The REFCORpath

Cécile Badouala,∗, Anne-Catherine Baglinb,c,Michel Wassefc, Juliette Thariatd, Emile Reyte,Francois Janot f, Bertrand Baujatg,les membres du REFCOR

a Service d’anatomie pathologique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, facultéParis Descartes, 20-40, rue Leblanc, 75015 Paris, France

b Service d’anatomopathologie, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rueÉdouard-Vaillant, 94805 Villejuif, Francec Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Lariboisière, AP—HP, faculté demédecine, université Paris Diderot, PRES Sorbonne Paris-Cité, 75010 Paris, Franced Centre Lacassagne-IUFC, université Nice Sophia-Antipolis, 227, avenue de la Lanterne,06200 Nice, Francee Pôle TCCR, clinique universitaire d’ORL, CHU de Grenoble, 1, avenue desMaquis-du-Grésivaudan, 38043 Grenoble 09, Francef Service de chirurgie tête et cou, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rueÉdouard-Vaillant, 94805 Villejuif, Franceg Service ORL-CCF, hôpital Tenon, AP—HP, université Paris-VI, 4, rue de la Chine, 75020 Paris,France

Accepté pour publication le 13 janvier 2014Disponible sur Internet le 22 fevrier 2014

MOTS CLÉSORL ;Cancer rare ;Réseau ;Expertise ;Diagnostic ;Prise en charge

Résumé Les tumeurs des voies aérodigestives sont très diverses, tant sur le plan de leur loca-lisation, que sur le plan histologique. Aussi, cette grande hétérogénéité pose particulièrementdes problèmes lors du diagnostic histologique mais aussi pour la mise en place du traitement leplus adapté. Ainsi, le réseau du REFCOR (réseau d’expertise francais sur les cancers ORL rares)a été créé pour mieux appréhender ces différentes problématiques en proposant une approcheépidémiologique, diagnostique ainsi que des collaborations de recherche. Ce réseau est dédiéà toutes les tumeurs malignes primitives des glandes salivaires, de l’oreille, des fosses nasaleset des sinus et à toutes les tumeurs malignes des VADS autres que les carcinomes épidermoïdes

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : cecile.badoual@egp.aphp.fr (C. Badoual).

242-6498/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.01.006

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Le REFCORpath

conventionnels. Le réseau

sur un site dédié avec lame© 2014 Elsevier Masson SAS

KEYWORDSHead and neck;Rare tumor;Network;Expert;Diagnostic;Management

Summary Aerodigestive tgically. Also, this heterogenfor the establishment of thd’expertise francais sur lescreated to better understaapproach with research cotumors of the salivary glandother than conventional squpathologists and offers, thro© 2014 Elsevier Masson SAS

Introduction

De part leur grande diversité histologique et de localisationanatomique, les carcinomes des voies aérodigestives supé-rieures (VADS) sont parfois difficiles à diagnostiquer. Certes,les tumeurs des VADS correspondent majoritairement à descarcinomes épidermoïdes conventionnels, mais aussi desdifférents sous-types de ces carcinomes (carcinomes épider-moïdes basaloïdes, carcinomes verruqueux. . .) associées àdes particularismes épidémiologiques, cliniques ou histolo-giques. D’autre part, dans certaines localisations, telles quele nasopharynx ou les glandes salivaires, certains types his-tologiques sont rares et parfois méconnus. Il existe ainsi plusde 20 sous-types histologiques différents de carcinomes desglandes salivaires [1—3] avec des évolutions cliniques et pro-nostiques très variables. Les tumeurs malignes de l’oreillesont peu fréquentes et s’accompagnent là encore d’entitéshistologiques différentes en fonction de leur localisationdans le conduit auditif. Enfin, les sarcomes et les mélanomesdes VADS sont exceptionnels et leur prise en charge resteencore mal définie. Il est donc apparu indispensable de créerun réseau des cancers rares en ORL, de mettre en place unebase de données épidémiologique et de proposer des pro-

tocoles thérapeutiques nationaux de ces tumeurs et ceci encollaboration avec d’autres réseaux dédiés, tel celui des sar-comes Le REFCOR, à travers un réseau de pathologistes, leREFCORpath, peut proposer une relecture des documentshistologiques. Enfin la création d’une tumorothèque vir-tuelle permettra à terme de proposer des collaborationsavec des équipes de recherche.

En 2008, en réponse à un appel d’offre de l’INCa et sousl’égide de la Société francaise d’ORL, le réseau du REFCORa été créé [4]. À partir de 2010, un financement de l’INCa apermis sa mise en place et son fonctionnement. Ce réseaucible toutes les tumeurs malignes primitives des glandes sali-vaires, de l’oreille, des fosses nasales et des sinus et toutesles tumeurs malignes des VADS autres que les carcinomesépidermoïdes conventionnels. Nous présenterons quelquesunes, de facon non exhaustive, des pathologies concernéespar ce réseau et le mode de fonctionnement de celui-ci.

Les tumeurs ciblées par le REFCORLes tumeurs malignes des glandes salivaires

Les glandes salivaires sont classiquement réparties englandes salivaires principales (parotides, glandes sous-mandibulaires et sub-linguales) et accessoires disséminées

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ORpath est constitué de pathologistes experts, qui proposentérisées un deuxième avis, voire un troisième.

s droits réservés.

tumors are very diverse, either in terms of location, or histolo-oses particular problems for the histological diagnosis but alsost appropriate treatment. Thus, the network REFCOR (réseauers ORL rares/French expert network on rare ENT cancers) washese issues, by proposing an epidemiological and diagnosticrations. This network is dedicated to all primary malignantr, nasal cavity and sinuses and all head and neck malignanciesus cell carcinoma. The REFCORpath network consists of experta network of scanned images, a second opinion or even a third.rights reserved.

dans la muqueuse des voies aérodigestives supérieures.Les tumeurs malignes des glandes salivaires, (TGS), repré-sentent 3 à 5 % des tumeurs de la tête et du cou. Leurincidence est inférieure à 1/100 000 habitants, avec un picentre 60 et 70 ans. Il existe en général une prédominanceféminine, bien qu’il y ait une variation, en fonction decertains sous-types histologiques. Les tumeurs intéressantles glandes salivaires sont très variées. Ainsi on retrouvedes TGS épithéliales et/ou myoépithéliales primitives, destumeurs mésenchymateuses, des lymphomes ou des méta-stases (en particulier intra parotidiennes) [1—3,5]. La basedu REFCOR contient principalement des carcinomes primitifsd’origines épithéliales et/ou myoépithéliales, la classifica-tion OMS 2005 [1] en distinguant 24 sous-types différents.Les sous-types histologiques les plus fréquents sont lescarcinomes muco-épidermoïdes, les carcinomes adénoïdeskystiques et les carcinomes à cellules acineuses (Fig. 1). Onretrouve aussi assez souvent des carcinomes ex-adénomespléomorphes et des carcinomes SAI (sans autre indication).Les autres sous-types sont plus rares voire exceptionnels etil est parfois difficile de tous les connaître. Cependant, leuridentification permettra de faire le diagnostic de malignitéet d’ajuster au mieux la prise en charge thérapeutique. De

facon générale la prise en charge des tumeurs malignes estbien codifiée lorsque ces tumeurs sont de petite taille etqu’elles peuvent être réséquées. Le traitement repose alorsprincipalement sur la chirurgie éventuellement complétéepar une irradiation du lit tumoral et/ou des sites de drainageganglionnaire. La prise en charge est en revanche beau-coup plus complexe pour les tumeurs localement évoluéesou métastatiques, pour lesquelles la chirurgie est impossibleou extrêmement délabrante. Les chimiothérapies sont peuefficaces à l’exception des taxanes qui semblent apporter unbénéfice modéré. Plusieurs thérapies ciblées sont en coursd’évaluation.

Les carcinomes des glandes salivaires ont des comporte-ments variables. Le plus souvent, ils sont classés en 2 sous-groupes : bas grade et haut grade de malignité. Cepen-dant, depuis peu, un grade intermédiaire, identifié enfonction du type histologique, est parfois proposé. Pourcertains sous-types histologiques, il existe des gradingsspécifiques (carcinome adénoïde kystique, carcinome muco-épidermoïde. . .).

Tumeurs malignes de l’oreille

Les tumeurs malignes de l’oreille sont rares et leur priseen charge est parfois difficile. Peu de données sont

66 C. Badoual et al.

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igure 1. Les différents types histologiques les plus fréquents dpidermoïde (×40). B. Carcinome adénoïde kystique (×20). C. Carci×40).he different histological types of some of the most common malig. Adenoid cystic carcinoma (×20). C. Acinic cell carcinoma (×20).

isponibles quand à la répartition épidémiologique de cesumeurs. Ces tumeurs représentent moins de 1 % des can-ers de la tête et du cou. Histologiquement, les tumeurses plus fréquentes dans le conduit auditif externe sontes tumeurs épithéliales, carcinomateuses : les carcinomespidermoïdes, avec quelques variants dont le sous-typearcinome épidermoïde verruqueux, parfois difficilementistinguable des lésions de cholestéatome, ou le sous-ype carcinome épidermoïde basaloïde, qui se distingue

u carcinome épidermoïde conventionnel par la présencee massifs constitués de cellules d’aspect basaloïde, cen-rés par de la comédonécrose et des cellules en palissadesouvent retrouvées autour des massifs tumoraux [1—3]. Auiveau du méat auditif externe on décrit aussi des carci-omes basocellulaires, des carcinomes de type glandulaire’origine annexielle ou des carcinomes d’origine salivaires.es tumeurs de l’oreille moyenne sont représentées pares adénocarcinomes de type papillaire, des tumeurs car-inoïdes et des paragangliomes dont certains peuvent êtrealins. En cas de paragangliome, le bilan doit faire suspec-

er une neuro-endocrinopathie associée. Les classificationse Glasscock-Jackson ou Fisch prennent en compte la locali-ation limitée à l’oreille moyenne, des extensions à l’oreillenterne et au cerveau. Les tumeurs de l’oreille interne sonte plus souvent des carcinomes épidermoïdes (correspon-ant parfois à des kystes épidermoïdes en transformationaligne), des schwannomes malins vestibulaires, des sar-

omes (chondrosarcomes, à distinguer des chordomes), desumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques, desumeurs neuroectodermiques primitives dont les PNET (pri-ary neuroectodermal tumor), des mélanomes malins, des

istiocytomes fibreux malins et des tératomes [5]. Face à larande diversité histologique de ces tumeurs, toute lésionu méat auditif interne ayant une imagerie ou une évolution

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meurs malignes des glandes salivaires (HES). A. Carcinome muco- à cellules acineuses (×20). D. Carcinome épithélial-myoépithélial

salivary gland tumors (HES). A. Mucoepidermoid carcinoma (×40).ithelial-myoepithelial carcinoma (×40).

linique atypique doit être réséquée pour examen anatomo-athologique.

umeurs des VADS autres que les carcinomespidermoïdes conventionnels dans les sitesiblés par le REFCOR

e carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fré-uente des VADS [6—9]. Il existe toutefois de nombreuses

ariantes histologiques, dont le pronostic peut être différentes carcinomes épidermoïdes habituels (Fig. 2) [1].

e carcinome à cellules fusiformesl s’agit de cancer de l’homme de 70 ans associé au tabac, à’alcool qui peut se développer après irradiation. Il s’agit’un carcinome le plus souvent laryngé, plus rarementitué dans l’hypopharynx, se présentant principalementous forme polypoïde. Il contient une double populationellulaire épithéliale, fusiforme et malpighienne. Les cel-ules tumorales fusiformes, sarcomatoïdes ressemblent àes cellules de fibrosarcome ou de sarcome indifférencié. Leronostic est meilleur dans des formes polypoïdes, de stadeeu élevé et pour lesquelles il n’y a pas d’antécédents de’irradiation.

e carcinome épidermoïde verruqueux (ex.umeur d’Ackerman)e carcinome s’observe le plus souvent chez les hommese 60—70 ans, il s’agit d’un sous-type de carcinome épi-ermoïde très bien différencié et kératinisant sans atypieytonucléaire. Les cellules sont régulières et les atypiesxceptionnelles. Les rares mitoses visibles sont localiséesu niveau des couches basales. Les papilles sont épaisses, de

Le REFCORpath 67

entioome

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Figure 2. Variants histologiques du carcinome épidermoïde convforme (×40). B. Carcinome épidermoïde verruqueux (×10). C. Carcincunniculatum (×10).Histological variants of conventional or classic squamous cell carcinsquamous cell carcinoma (×10). C. Basaloid squamous cell carcinom

grande taille, dites en « tapis de haute laine » et sont recou-vertes par une kératose épaisse. Le contrôle local de ceslésions peut être difficile. Ces carcinomes, qui ne donnentpas de métastase, peuvent se transformer en authentiquecarcinome infiltrant.

Le carcinome épidermoïde basaloïdeIl prédomine chez les hommes de 60 à 80 ans. Dans certaines

localisations, l’HPV (human papilloma virus) est impliquédans la cancérogenèse de ce type de tumeur [1,10]. Histolo-giquement, la majorité des cellules sont de type basaloïde,régulières, au noyau ovalaire. Elles s’agencent en lobulesbordés par des cellules s’organisant en palissade. Au centredes nodules on observe souvent des plages de nécrose,réalisant des aspects de comédonécrose. La composantebasaloïde est associée à un contingent de carcinome épi-dermoïde conventionnel in situ ou infiltrant. Ce carcinomeest parfois difficilement différenciable d’un carcinome épi-dermoïde peu différencié.

Carcinome épidermoïde papillaireIl s’agit d’une forme particulière de carcinome épidermoïdese présentant sous forme exophytique, papillomateuse, engénéral de bon pronostic.

Les carcinomes épidermoïdes adénosquameux, acantho-lytiques, cuniculatum sont des sous-types de carcinomesépidermoïdes qui ont des caractéristiques histologiques etcliniques particulières.

En plus des variants de carcinome épidermoïde, ondécrit, au sein des VADS des adénocarcinomes (autresque salivaires), tel que, par exemple l’adénocarcinome debas grade du nasopharynx mais aussi des tumeurs neuro-endocrines dont les types histologiques les plus fréquents

nnel ou classique (HES). A. Carcinome épidermoïde à cellules fusi- épidermoïde à cellules basaloïde (×40). D. Carcinome épidermoïde

(HE). A. Spindle cells squamous cell carcinoma (×40). B. Verrucous40). D. Cunniculatum squamous cell carcinoma (×10).

sont les carcinoïdes atypiques, les carcinomes à petites cel-lules, les carcinomes neuro-endocrines, les paragangliomeset les carcinoïdes typiques.

Tumeurs des sinus

Les cancers du massif facial et des sinus de l’adulte repré-sentent environ 3 % des cancers des voies aérodigestivessupérieures. Les types histologiques les plus fréquents sontles carcinomes épidermoïdes, les carcinomes indifférenciés

nasosinusiens (SNUC), les adénocarcinomes, les carcinomesadénoïdes kystiques, les esthésioneuroblastomes (neuro-blastomes olfactifs) et les mélanomes [1—3,11]. Lescarcinomes épidermoïdes ne représentent qu’environ lamoitié des types histologiques rencontrés. Toutes les autrestumeurs sont très rares, et leur prise en charge est difficileen l’absence de données disponibles dans la littératurereposant sur des séries conséquentes de patients traitésde facon homogène. Parmi les tumeurs des sinus, le SNUCse caractérise par une croissance rapide. Il s’agit de carci-nomes peu différenciés, anaplasiques. Les adénocarcinomesde l’ethmoïde ont pour la plupart un risque professionnelreconnu (exposition à des poussières de bois et de nickel,traitement du cuir). Il n’y a actuellement pas de consensussur d’éventuelles mesures de dépistage. Le traitement estchirurgical et comporte souvent une irradiation adjuvante.Les lymphomes, et les lésions secondaires ont été exclus duchamp de recueil REFCOR.

Le réseauObjectifs du réseau

Les objectifs principaux de ce réseau sont :

68 C. Badoual et al.

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igure 3. Répartition des tumeurs répertoriées dans la base REFCistribution of tumors listed in the REFCOR’s database up to Octob

la création d’une base de données nationale référencantles cas et intégrant des données épidémiologiques, cli-niques et anatomopathologiques ;la mise en place d’un groupe d’experts anatomo-pathologistes (le REFCORpath) pour aider au diagnosticde ces lésions rares ;l’édition de référentiels de recommandations nationales ;la création d’une tumorothèque virtuelle ;la mise en place de centres de référence avec réunions deconcertation pluridisciplinaires de recours « cancers ORLrares » à l’échelon régional et national.

ise en place du réseau

e REFCOR est une association régie par la loi du 1er juillet901. Celle ci comprend des membres de droit et deembres ordinaires. Ce groupe est organisé autour d’un

onseil scientifique et d’un conseil d’administration. Leonseil scientifique a pour mission de sélectionner les pro-ets de recherche clinique et/ou fondamentale qui luiont adressés. Au sein de chaque inter-région, au mini-um 3 des spécialités suivantes doivent être représentées :RL, radiothérapie, oncologie, anatomopathologie, chirur-ie maxillo-faciale, radiologie ou médecine isotopique. LeEFCOR est constitué de centres référents régionaux (CHUt/ou centres anticancéreux), chaque centre étant coor-onné par un médecin expert, coordonnateur régional. Laiste des centres référents et disponibles sur le site Internet :ww.refcor.org. Les cancers rares peuvent être adressés auxédecins référents régionaux pour une prise en charge spé-

ialisée ou pour un avis diagnostique ou thérapeutique. Poures cas difficiles, le médecin référent régional peut deman-er un avis national. Pour cela, une réunion de concertationluridisciplinaire (RCP) nationale a été mise en place depuis011 : les différents médecins référents se réunissent autoures cas, dont les éléments de dossiers anonymisés (scanner,RM. . .) circulent auprès des experts via un site dédié, afine proposer une stratégie thérapeutique consensuelle et/ou

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n octobre 2013, en fonction du type histologique.13, depending on the histological type.

ne inclusion dans un protocole de recherche. Ces réunionsont effectuées 2 fois par mois [12].

tructuration de la base de données

a base de données du REFCOR permet de colliger au sein dehaque centre des informations socio-démographiques, épi-émiologiques, cliniques et thérapeutiques. Elle permet deenseigner des données de suivi. Elle localise les échantillonsumoraux stockés. Elle a recu l’avis favorable du CCTIRSo 11 337 et l’autorisation CNIL DR 2012-070. Elle a pourremier objectif de permettre des études translationnellesntégrant les informations cliniques et anatomopatholo-iques : pour une histologie donnée, après acceptation du

rojet par le conseil scientifique du réseau, la base permete générer des demandes de relecture à visée scientifiqueui sont adressées à l’anatomopathologiste initial, afin qu’ilnvoie le matériel demandé pour une relecture centraliséet d’éventuelles analyses complémentaires.

rganisation de la relecture par lesnatomopathologistes experts

e réseau REFCORpath regroupe les médecins anatomo-athologistes compétents dans le domaine des cancers ORLares, car le REFCOR contient des lésions très différentesur le plan histologique (Fig. 3) mais aussi anatomiqueFig. 4). À la demande d’un médecin anatomopatholo-iste ou d’un clinicien, chacun des experts peut donnern avis diagnostique lors d’une relecture (2e lecture). Laiste des experts du groupe est accessible sur le site Inter-et de l’Institut national du cancer : http://e-cancer.fr/oins/prise-en-charge-specifique/cancers-rares/. Le circuites prélèvements nécessitant une relecture systématiquest le suivant : les demandes de relecture à visée diag-ostique doivent être faites par l’intermédiaire de laase de données REFCOR. Un courrier est généré pour’anatomopathologiste qui a réalisé la première lecture

Le REFCORpath 69

COR eer 20

Figure 4. Répartition des tumeurs répertoriées dans la base REFDistribution of tumors listed in the REFCOR’s database up to Octob

en lui proposant de choisir un relecteur parmi la listedes experts du groupe. Un remboursement forfaitaire pourcompenser les frais d’envoi est prévu. Si le relecteur estimeque le diagnostic est difficile, un troisième niveau de relec-ture est prévu : la lame est numérisée puis mise sur le siteREFCORpath, afin de permettre une relecture collégiale. Legroupe organise de plus des réunions, au moins bi-annuelles,où les cas difficiles peuvent également être soumis. Uneautre mission du groupe REFCORpath est l’organisation dela relecture des lames des patients inclus dans les proto-coles de recherche. La demande est également faite dansla base de données. Un courrier adapté est généré pour

demander à l’anatomopathologiste qui a réalisé la premièrelecture d’envoyer le matériel nécessaire à l’équipe porteusedu projet. Ce sont les docteurs Anne-Catherine Baglin etMichel Wassef qui sont à l’origine de la réalisation et quisont responsables de la coordination de ce réseau.

ConclusionLes tumeurs des voies aérodigestives sont très variables etcertaines sont rares, voire exceptionnelles. Ainsi la créationdu REFCOR [13], réseau dédié à une meilleure connaissancede la pathologie tumorale, en particulier épidémiologique,permettra de mieux diagnostiquer et traiter ces tumeursORL rares. Le REFCORpath est un groupe de travail consti-tué de pathologistes ayant une expertise en pathologiedes VADS. Il a pour mission d’effectuer des relecturesd’expertise, de colliger des cas pour une tumorothèque vir-tuelle, et de travailler en partenariat avec des groupes derecherche.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflitsd’intérêts.

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n octobre 2013, en fonction de la localisation tumorale.13, depending on the tumor localization.

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12] www.refcor.org13] http://e-cancer.fr/soins/prise-en-charge-specifique/cancers-

rares/