Les pertes de substances labiales tritissulaires. Techniques de reconstruction et indications

Article original

Les pertes de substances labiales tritissulaires.Techniques de reconstruction et indications

The full thickness defects of the lips. Surgical proceduresof reconstruction and indications

M. Stricker, E. Simon *, F. Duroure

Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, CHU Nancy, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France

Résumé

Les pertes de substances tritissulaires des lèvres, dites de pleine épaisseur, atteignent l’ensemble des structures labiales, interrompant lacontinuité de l’unité labiale. L’axiome classique : réparer la lèvre par elle-même, procure les résultats les plus favorables ; cependant,l’étendue de la perte de substance peut imposer le recours à des lambeaux de voisinage ; l’emprunt pouvant être naso-labio-jugal,labio-mentonnier ou cervical sous-mental. La réimplantation labiale microchirurgicale, technique de choix en traumatologie, quant aurésultat, est malheureusement trop souvent irréalisable, compte tenu des conditions de l’avulsion et de la conservation du fragment avulsé.© 2002 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The full-thickness tissue loss of the lip leads to the loss of lip continuity. The classic principle is to repair a lip with a lip, giving the bestresults. Although the size of tissue lost can force to use local flaps, these could be naso-labio-jugal, labio-mental or submental. Even thoughthe microsurgical labial replantation is the technique of choice, unfortunately, most of the time it cannot be done as a result of the situationand the conservation of the avulsed fragment. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Lèvre; Lambeaux; Replantation; Chirurgie

Keywords: Lip; Flaps; Replantation; Surgery

La perte de substance de pleine épaisseur transfixie lalèvre, interrompant les trois couches tissulaires : cutanée,musculaire, muqueuse.

Le muscle orbiculaire, véritable âme de la lèvre, estl’élément clé auquel sont assujetties peau et muqueuse(Stricker) [1].

Le postulat de base est de réparer la lèvre par la lèvre etdonc de privilégier l’emprunt à la lèvre opposée. Laclassique distinction entre une lèvre supérieure, dessinée etmobile et une lèvre inférieure, plate et inerte, n’est quecaricature. En revanche, le respect du philtrum, régionmédiane de la lèvre supérieure, reste un impératif absolu. Lalèvre inférieure n’est pas un simple comparse ; elle joue unrôle prépondérant dans la pression verticale, ainsi que dansla protrusion labiale avec apposition, en raison de l’interdi-gitation des fibres dans l’orbiculaire inférieur.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (E. Simon).

Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 47 (2002) 449–478

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 2 9 4 - 1 2 6 0 ( 0 2 ) 0 0 1 4 6 - 2

1. Techniques de reconstruction

Les protocoles techniques, s’adressant aux pertes desubstances dépassées, feront l’objet d’un autre chapitre.

Il convient d’envisager les réparations :• au sein de la région labiale :

„ par la lèvre même,„ par la lèvre opposée ;

• par les régions avoisinantes : les joues, la régionsous-mentale ;

• par l’emprunt à distance : le front et le cuir chevelu.

1.1. La suture directe ou chéiloplastie homolabiale(Figs. 1-3)

Peu spectaculaire, elle s’avère pourtant d’une redoutableefficacité pour un préjudice des plus réduit. L’élasticiténaturelle de la lèvre lui confère une faculté d’allongement,d’autant plus marquée que l’on avance en âge et de ce fait,une suture directe est réalisable dès que la perte de subs-tance est inférieure ou égale au 1/3 de la longueur de lalèvre. Par analogie avec la règle du 1/4 édictée par Mustarde

à la paupière, on établit à la lèvre une règle du 1/3, nuancéepar des considérations :

• d’âge, l’extensibilité augmentant au fil des années à lafaveur de la distension tissulaire ;

• de topographie, supérieure ou inférieure, ainsi que parrapport à la commissure ;

• de tonus labial, une lèvre inférieure flaccide et proci-dente s’y prêtant plus volontiers ;

• sachant qu’ il existe une zone interdite : le philtrum.La perte de substance est ramenée à un triangle à pointe

émoussée, voire àun rectangle pour aligner les segments surl’horizontale. La suture en trois plans doit équilibrer lestensions sur la hauteur labiale, une attention particulière estportée sur l’alignement de l’ourlet cutanéo-muqueux. Lemuscle assure le galbe, la peau l’apparence, mais l’ajuste-ment rigoureux de la muqueuse harmonise le modelé.

Fig. 1. Suture directe par simple avancement.

Fig. 2. Epithelioma (EOA) labial inférieur. Reconstruction par chéiloplastiehomolabiale. A : exérèse EOA en W ; B : aspect postopératoire.

A

B

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De manière à faciliter la mobilisation des moignons, uneincision muqueuse pratiquée à 2 mm au-dessus du sulcusgingivo-labial est prolongée latéralement.

L’exérèse d’un croissant péri-alaire à la manière deWebster [2] permet de prévenir l’abaissement excessif dumoignon externe et l’excès de hauteur de la lèvre réparée. Àla lèvre inférieure, le sillon labio-mentonnier est respecté(Baker et Krause) ou bien esquivé (Fig. 4).

1.2. La chéiloplastie hétéro-labiale

Le transfert d’une unité labiale de dimensions adaptées àla perte de substance, procédé de choix, reconnaît deuxmodalités :

• classique, pédiculée, avec plusieurs variantes ;• non pédiculée, le transfert libre ou greffe composée.

1.2.1. La greffe de lèvre à lèvre selon Flanagin [3] (Fig. 5)Le transfert libre, affranchi de la contrainte du pédicule et

de l’ inconfort inhérent a été rapporté. Le risque vasculaireest important, 29 % de nécrose, de sorte que cette pratiqueest à proscrire.

1.2.2. La taille classique selon Sabattini-Abbe [4-8] (Fig. 6)Le segment labial, destiné àréparer la lèvre opposée, est

porté par le pédicule coronaire labial dont la dispositionhabituelle est très favorable, au quart supérieur de la lèvre,plus proche de son versant postérieur que de l’antérieur. Lelambeau, de largeur égale à la moitié de la perte desubstance, est taillé à l’aplomb de celle-ci, son pédicule sesituant du côté le plus proche de la ligne médiane.

Nous n’ insisterons pas outre mesure sur les piègeshabituels :

• de découpe cutanée : ne pas traverser le sillon mento-labial,

• de dissection de la berge proximale : il importe derepérer sur une berge distale l’emplacement exact dupédicule coronaire, certaines variations basses d’unvaisseau unique pouvant être rencontrées (Fig. 7) ;

• de préparation du pédicule, réduit aux vaisseaux entou-rés d’une atmosphère musculaire protectrice, aprèssection franche de la muqueuse (Fig. 8A) ;

• de chronologie, la lèvre inférieure réparée en premier(Fig. 8B) ;

• de suture du lambeau, la muqueuse d’abord, en troisplans rigoureux du côtéopposéau pédicule, sans risquepour le pédicule de l’autre côté (Fig. 8C).

Le minipédicule, décrit de longue date (Grignon) [9], doitêtre considéré comme la norme actuelle de réalisationtechnique. Il permet en effet un ajustement d’emblée dansles meilleures conditions (Fig. 8D).

Dans l’hypothèse où l’artère est à topographie basse, unpont muqueux sera conservé sur le pédicule, sa densitévasculaire garantit la survie du lambeau.

Dans son acception classique, le transfert était prélevé àla lèvre inférieure pour réparer la supérieure (Figs. 9, 10) ;le prélèvement supérieur n’étant autorisé que dans la régionjuxta-commissurale (Fig. 11). En réalité, le prélèvement estlicite partout, hormis sur le philtrum.

Fig. 3. EOA de la lèvre supérieure (cas dû à l’obligeance du ProfesseurJ. Lebeau). A : exérèse triangulaire ; B : aspect post-opératoire.

A

B

Fig. 4. Reconstruction de la lèvre inférieure par avancement simpleesquivant le sillon labio-mentonnier.

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Fig. 5. Greffe de lèvre à lèvre selon Flanagin.


Le lambeau ne dépasse pas le sillon labio-mentonnier ;dans le cas contraire, la cicatrice devra être brisée à sonniveau (Fig. 12). Le port d’une fronde mentonnière estrecommandé pour éviter des tractions intempestives. Lepédicule est sectionné au dixième jour. La perte de subs-tance doit être prolongée verticalement pour atteindre lalimite latérale de la sous-unité labiale.

1.2.3. Les variantes

1.2.3.1. La variante de Burget et Menick [10]. Ces auteursprônent le transfert d’un lambeau de dimensions identiquesà la perte de substance, au nom de la restauration intégralede la sous-unité labiale. Cette modalité a été critiquée, enparticulier par Preaux [11,12] qui la juge illogique etexcessive.

1.2.3.2. Les tailles débordantes. Dans la taille débordanteavec lambeau fourchu (Fig. 13), le prélèvement cutané,médian inférieur, diverge dans le sillon mento-labial, dessinant une fourche à deux dents, d’ampleur et de longueurvariables. Ce surplus d’étoffe permet de galber les seuilsnarinaires et parfois même de désenliser les pieds d’ailepour déployer en dehors les orifices narinaires.

Fig. 6. Lambeau hétérolabial de Sabattini-Abbé. A : dissection du lam-beau ; B : rotation autour de son pédicule.

A

B

Fig. 7. Disposition basse de l’artère coronaire labiale.


Étaler latéralement les dents de la fourche n’est pasrecommandable, la lèvre réparée devient trop haute etaffecte de plus un aspect ondulé à trois vagues.

La taille d’un lambeau trifolié, à foliole centrale verti-cale, intra-mentonnière, est une pratique peu fréquente,nécessitée par certaines mutilations columellaires basses. Larançon cicatricielle labio-mentonnière est affligeante etl’aspect de profil est celui d’un menton « raboté »et rigide.

La taille débordante d’Orticochea (Fig. 14). L’ imagina-tion fertile d’Orticochea a conçu un lambeau labial supé-rieur para-commissural porteur d’un lambeau naso-géniend’amplitude variable. L’ idée est excellente, la réalisationdifficile, l’ indication rare. Nous y eûmes recours en uneoccasion.

1.2.3.3. Les tailles réduites. Le prélèvement cutané peutêtre réduit en hauteur, parfois même la muqueuse est seule

intéressée, garnie d’un matelas musculaire. Tel est le cas dulambeau en fleur de lys de Millard (Fig. 15).

La réparation partielle en hauteur, type Peterson [13], neprocure pas les meilleurs résultats morphologiques. Lacicatrice horizontale barre la lèvre à mi-hauteur, un engor-gement lymphatique persiste volontiers sur le long terme.

1.2.3.4. La technique de Hu [14]. Cet auteur pédiculise lelambeau hétérolabial en ilôt sur l’artère coronaire labialeinférieure, accompagnée d’un étroit pédicule muco-musculaire. Le pédicule artériel est abrité dans un tunnellabial supérieur (Fig. 16).

Les tractions sur le pédicule sont réduites, l’alimentationplus aisée et la tolérance meilleure pour un enfant ou unpatient difficile , mais la rançon cicatricielle est plus élevéeet la lèvre peut être déformée sur le trajet du pédicule.

Fig. 8. Lambeau hétérolabial de Sabattini-Abbé. A : dissection d’unlambeau hétérolabial à pédicule réduit ; B : fermeture du site donneur ; C :mise en place du lambeau ; D : aspect postopératoire.

A

B

C

D


La rançon cicatricielle est parfois élevée, en raison del’évolution hypertrophique de la cicatrice.

1.2.4. Le principe du pivot de réparationLe transfert hétérolabial sert de pivot à une rotation des

moignons labiaux dans les pertes de substance de dimen-sions étendues (Fig. 17) :

• À la lèvre supérieure, le transfert labial inférieurrestaure le philtrum et les moignons latéraux sontamenés à son contact, à la faveur de la résection dedeux croissants péri-alaires à la Webster.

• À la lèvre inférieure, le transfert labial supérieur estdouble ; sis de part et d’autre du philtrum, c’est alors ledouble pivot du procédé de Stein [15] (Fig. 18). Lesdeux lambeaux adossés reconstruisent la partie mé-diane de la lèvre inférieure.

La réparation de la lèvre supérieure est le domainequasi-réservé de la chéiloplastie hétérolabiale. Le prélève-ment labial supérieur, pour réparation de la lèvre inférieure,est plus sujet à caution et de toute manière, le prélèvementphiltral est proscrit. Lorsque la perte de substance estmédiane, le transfert est plus difficile ; dans ce cas Buck adécrit un artifice pour latéraliser la zone à reconstruire endéplaçant le moignon labial latéral vers la ligne médiane,manœuvre complexe pour un avantage modeste ou médio-cre.

1.3. L’étoffe labio-naso-jugale

L’étoffe attenante à l’orifice buccal se prête à desdéplacements par avancement ou rotation.

1.3.1. L’avancement transversalIl s’utilise indifféremment de façon uni- ou bilatérale.

L’ incision horizontale, discrètement curviligne supérieure,démarre à la commissure, menée sur une longueur équiva-lente à la dimension de la perte de substance. Une résectiontriangulaire (triangle de Burow) surmonte cette incisiondans l’axe du sillon naso-génien, permettant le glissementmédian. Le protocole initial de C. Bernard (1853) [15-18](Fig. 19) a été perfectionné par Webster [19], Grimm puisFries [20] par une incision inférieure labio-mentonnière,soulignée par une résection triangulaire latéro-sous mentale(Fig. 20).

Meyer, en 1965 [21,22], apporte également une modifi-cation à cette technique d’avancement jugal en plaçantl’exérèse cutanée supérieure, non plus dans le sillon naso-génien, mais le long du vermillon ; ceci permet, selon lesauteurs, de limiter les séquelles cicatricielles (Fig. 21).

Des procédés plus limités d’avancement transversal enVY ont été utilisés : tel celui de Vatanasapt en 1987 [23], deSawada [24] en 1996 (Fig. 22).

1.3.2. L’avancement vertical (Fig. 23)Il procède de la technique en VY et s’adresse donc à des

pertes de substance de dimension moyenne, de préférencemédio-latérales.

+ à la lèvre supérieureL’axe du V se situe dans le sillon naso-labio-jugal.+ à la lèvre inférieure

Fig. 9. Lambeau de Sabattini-Abbé pour un angiome de lèvre supérieure.A, B : résultats à distance.

A

B


Fig. 10. Lambeau de Sabattini-Abbé pour séquelles de fente labio-maxillo-palatine. A, B, C : résultats à distance.

A C

B


Fig. 11. Limite d’utilisation d’un lambeau hétérolabial prélevé àla lèvre supérieure. A, B, C, D : lambeau d’Abbé-Sabattini pour corriger un déficit de la lèvreinférieure.

A C

B D


Fig. 11 (suite). E, F, G : résultats décevants à distance par manque dehauteur du lambeau.

E G

F


L’axe de prélèvement suit le sillon labio-mentonnier.Le lambeau du triangulaire de Tobin [25] est une

rotation-avancement d’un lambeau composite myo-cutanéo-muqueux de triangulaire (depressor anguli oris) pédiculé enilôt sur l’axe vasculaire et sur le nerf mentonnier et taillé entriangle à pointe inférieure dans l’axe du sillon labio-mentonnier (Figs. 24, 25).

Cependant, la préservation du nerf mentonnier, bridé parl’orifice osseux, rend la dissection plus délicate et limitel’amplitude du déplacement. Yilmaz et co-auteurs [26] ontmodifié le protocole en négligeant le nerf mentonnier lorsdu prélèvement. Leur argumentation repose sur le fait que lasensibilité du lambeau provient tout autant de rameauxémanés du nerf buccal que du nerf mentonnier. Dans leurexpérience, l’amplitude de déplacement est grandementaméliorée, la sensibilité est réapparue en quelques mois surtoute la surface du lambeau.

L’avancement transversal dans les pertes de substancesétendues, plus particulièrement à la lèvre inférieure, recons-truit une lèvre :

• amincie et aplatie par défaut d’épaisseur et de sanglemusculaire ;

• inerte et reculée sous l’effet de la tension transversale,parfois même basculée vers le vestibule, par manque desoutien, comme avalée sous la lèvre supérieure ;

• fort peu continente car souvent peu sensible ;• parfois déformée en « bec verseur » par une bride

médiane.Bayramicli a publié en 1997 [27] un lambeau myocutané

labio-mentonnier triangulaire à sommet inférieur s’étendantjusqu’au bord basilaire, très voisin de celui de Tobin, maisdéployé en VY dans l’axe du sillon mento-labial. L’ incisiond’abord sous-cutanée se poursuit en sous-périosté pourrespecter les élèments vasculo-nerveux (Fig. 26).

Ce lambeau est sensible, à muscle innervé, ne déformepas la commissure, ne réduit pas la fente buccale, n’agressepas la lèvre supérieure.

Johansson [28] (Fig. 27) a proposéune technique d’avan-cement en marches d’escalier dont les deux premiersniveaux seuls sont transfixiants. La largeur des marches estégale à la perte de substance ou à la moitié, si le lambeau estbilatéral. La hauteur des marches est celle du déficit.

La taille mentonnière est le plus souvent contre-indiquée : l’avancement vertical de la partie médiane dumenton, en ilôt bipédiculé, mutile le menton qui apparaîtraboté, retroussé en bec à sa partie inférieure.

Ohtsuka [29] a ainsi présenté un procédé d’avancementen VY en pleine zone mentonnière, de faible intérêt,mutilant le menton de façon fort disgrâcieuse.

• Un protocole technique traversant verticalement lementon sur toute sa hauteur a été présenté par Abulafia [30]et s’avère d’un certain intérêt, car il conserve l’équilibrementonnier après réparation de la lèvre inférieure (Fig. 28).

La résection est quadrangulaire, prolongée sur le menton,la technique est à la frontière de la rotation neurovasculaireet de techniques homolabiales.

Les deux lambeaux sont tracés dans le sillon labio-naso-jugal de l’aile du nez au sillon labio-mentonnier jusqu’à1 cm en dehors de la perte de substance. L’orbiculaire estclivé des autres muscles au niveau des modioli. À la partiebasse, l’ incision est cervicale sous-mandibulaire, parallèleau bord basilaire avec un triangle de décharge à l’une ou auxdeux extrémités. La dissection chemine au ras de l’os, enrespectant les nerfs mentonniers.

La compétence labiale est respectée, le capotage de lalèvre inférieure est évité, mais le procédé nécessite dedisposer de deux moignons latéraux, permettant de réparer45 % de la lèvre inférieure.

• Un lambeau labio-mentonnier vertical a été décrit parPark [31]. Son tracé correspond à la branche verticale de la

Fig. 12. Prélèvement du lambeau hétérolabial d’Abbé-Sabattini selon leprincipe du MW.

Fig. 13. Prélèvement d’un lambeau fourchu à taille débordante.


Fig. 14. Perte de substance de la lèvre supérieure secondaire à une morsurede cheval. A : aspect initial ; B : rétraction cicatricielle ; C, D, E :reconstruction selon Orticochea et résultat à distance.

A

B

D

C

E


coronaire labiale inférieure, rencontrée dans 70 % desdissections par Whetzel et co-auteurs [32], il affecte laforme d’un chandelier renversé (Fig. 29).

Tous ces tracés en VY ne sont valables que s’ ils s’effec-tuent dans les sillons, labio-mentonnier et naso-labio-jugal,pour limiter le préjudice cicatriciel et permettre la conser-vation d’une musculature innervée.

1.3.3. Les rotations péri-commissuralesL’ idée générale est d’esquiver la commissure en la

prenant comme centre de rotation.

1.3.3.1. Le procédé d’Estlander [33,34] (Figs. 30-32). Enfait, il déplace la commissure, réduisant la longueur del’hémi-fente buccale, la néo-commissure correspondant aupédicule du lambeau. Une commissuroplastie d’agrandisse-ment est le plus souvent nécessaire après trois mois.

Le transfert se conçoit indifféremment du bas vers le hautou en sens inverse.

1.3.3.2. Le lambeau en éventail (fan flap) de Gillies etMillard [35]. Il tire partie de la disposition tissulaire enéventail péri-commissural.

Fig. 15. Prélèvement cutané réduit, procédé en fleur de lys de Millard.

Fig. 16. Lambeau hétérolabial en ilôt de Hu.

Fig. 17. Principe du pivot de réparation dans les pertes de substance dedimensions étendues.

Fig. 18. Reconstruction de la lèvre inférieure selon le principe du doublepivot.


Fig. 19. EOA labial inférieur. A : aspect initial ; B, C, D : aspect à distanceaprès reconstruction par lambeau de Camille Bernard.

A C

C

D


Fig. 20. Utilisation de l’étoffe labio-naso-jugale par avancement transver-sal.

Fig. 21. Modification de Meyer.

Fig. 22. Procédé de Sawada.

Fig. 23. Avancement vertical en VY.


Il contourne la commissure qu’ il enroule en l’arrondis-sant et la déplace dans la direction du prélèvement. Lasuture suit le sillon labio-jugal. Le pédicule est à l’artèrefaciale.

1.3.3.3. La modification de Mc Gregor [36] (Fig. 33). L’au-teur s’attache à réduire au minimum le déplacement com-missural en utilisant le modiolus comme pivot de rotation eten diminuant la hauteur du pédicule, la vascularisationrelevant uniquement de l’artère coronaire labiale. La pertede substance est de forme carrée, mais à angles arrondis etl’éventail est aussi à bords arrondis.

1.3.3.4. Le procédé de Karapandzic [37] (Figs. 34-36). Ledessin de ce procédé figure déjà dans l’Atlas de Von Brunset Dieffenbach avait également utilisé la rotation des moi-gnons, mais la microstomie restait l’ inconvénient majeur.

Le principe reste celui de l’éventail péri-commissural,mais le lambeau conserve son innervation.

Le pédicule est plus large que dans la technique de McGregor, la vascularisation relève de l’artère faciale et de ce

fait, la commissure subit un déplacement plus marqué. Unemicrostomie relative sanctionne tous ces procédés de rota-tion, mais elle est susceptible de s’améliorer avec l’exerci-sation de la sangle orbiculaire.

Fig. 24. Lambeau du triangulaire de Tobin.

Fig. 25. EOA labial inférieur. A : perte de substance initiale ; B : lambeaumusculocutané de Tobin.

A

B


Fig. 26. Procédé de Bayramicli.

Fig. 27. « Step » technique de Johansson.

Fig. 28. Procédé d’Abulafia.

Fig. 29. Lambeau labio-mentonnier de Park.


1.4. L’étoffe naso-génienne

Les lambeaux naso-géniens à pédicule inférieur, initiéspar Von Bruns, ont été développés par Ginestet [38]. Labascule médiale à 90° entraîne la formation d’une« oreille », élévation cutanée au pied de la plicature, défor-mation susceptible d’être désépidermisée ou réséquée àmoyen terme.

Pierce [39] (Fig. 37) a décrit une variante, superposantles deux lambeaux « tête bêche » pour obtenir une épaisseursuffisante et plus récemment Fujimori en 1980 [40] préco-nise la superposition de deux lambeaux taillés en ilôt depleine épaisseur.

Un mode de prélèvement en ilôt, emportant peau, mus-cles et muqueuse, a été rapporté par Campus [41] (Fig. 38) ;le transfert vers la lèvre inférieure s’effectuant par tunnel-lisation. Il en résulte une forte tension sur le pédicule avecmise en péril de l’ innervation, voire de la vascularisation.

1.5. L’étoffe génienne (Fig. 39)

Le lambeau de Platysma de Moschella [42,43].Ce lambeau musculo-cutané et neuro-vasculaire en ilôt

s’ inspire du lambeau de triangulaire. Il est taillé en dehors

de la commissure dans la région génienne basse et permetde couvrir 40 % de la lèvre inférieure. Le tracé est triangu-laire àpointe labiale, situé sur la berge externe de la perte desubstance. Le platysma, portion faciale, est discisé ; l’artèreet le rameau mandibulaire du nerf facial sont repérés etdisséqués.

Le lambeau est basculé de 90° sur sa pointe en ilôtpédiculé sur son bord externe, le platysma est ainsi réorientédans l’axe de l’orbiculaire. La lèvre rouge est reconstruitepar rotation d’un vaste lambeau de muqueuse jugale.

Divers lambeaux composites myocutanés de platysmaont été décrits dans sa portion cervicale, mais l’orientationdu pédicule n’autorise pas un transfert vers les lèvres dansde bonnes conditions.

1.6. L’étoffe cervicale (Fig. 40)

Le prélèvement cervical a connu des fortunes diverses.Les premiers utilisateurs attiraient la partie antérieure ducou, tels Morgan ou Ollier, mais l’ idée d’enjamber la région

Fig. 30. Procédé d’Estlander.

Fig. 31. EOA labial inférieur. A : aspect initial ; B : reconstruction par pro-cédé d’Estlander.

A

B


Fig. 32. EOA labial inférieur. A : aspect initial ; B : reconstruction par lam-beau d’Estlander, associé àun lambeau de langue. Aspect à distance.

A

B

Fig. 33. Procédé de Mc Gregor.

Fig. 34. Les procédés de rotations péri- et para-commissurales.


Fig. 35. Carcinome de la lèvre inférieure. A : aspect initial ; B : pertede substance des 2/3 de la lèvre inférieure ; C : dissection respectant leséléments vasculo-nerveux selon Karapandzic ; D, E : aspect à distance.

A

B

C

D

E


Fig. 36. Carcinome de la lèvre inférieure. Reconstruction par rotationpéri-commissurale selon Karapandzic. A : aspect initial ; B : aspect final.

A

B

Fig. 37. Procédé de Von Bruns et procédé de Pierce.

Fig. 38. Lambeau en ilôt de Campus.


mentonnière par un lambeau uni- ou bipédiculé n’estapparue qu’ensuite avec Schmid en 1947.

À ce jour, le procédéde choix est le lambeau sous-mentalbitissulaire, emportant le platysma, vascularisé par l’artèresous-mentale, branche de l’artère faciale et décrit par Martinen 1990 [44-46] (Fig. 41). La zone donneuse est réparée parsuture directe. La palette cutanée est amenée sur la lèvre partunnellisation.

Le pédicule est disséqué jusqu’à l’artère faciale, souscouvert de la dissection du rameau mandibulaire du nerffacial. Les deux lèvres sont accessibles à ce procédé et parailleurs, un transfert libre avec anastomoses vasculaires estenvisageable.

1.7. Le front et le cuir chevelu [47] (Fig. 42)

Le lambeau en jugulaire de Léon Dufourmentel, bienconnu, rend d’ indiscutables services dans certains délabre-ments.

Des lambeaux chevelus, étroits et longs, prélevés dansl’axe d’un vaisseau, ont été abondamment utilisés parWilson [48] en chirurgie réparatrice de la lèvre supérieurechez l’homme. Les lambeaux à distance seront envisagésdans le cadre des lèvres dépassées, qui font l’objet d’unautre chapitre.

1.8. Reconstruction microchirurgicale

Plusieurs lambeaux micro-anastomosés ont été décrits, lapréférence allant pour de nombreux auteurs au lambeauanti-brachial, mais nous sortons ici du cadre des pertes desubstance limitées des lèvres.

1.8.1. Réimplantation labiale [49-57] (Fig. 43)Nous ferons une place à part à la réimplantation labiale

microchirurgicale, qui peut donner d’excellents résultats,lorsque le fragment avulsé est conservé dans de bonnesconditions.

La suture microchirurgicale ne pourra être qu’artérielle,ceci compte tenu de l’absence de veines committantes desartères coronaires labiales [58]. La souffrance du segmentréimplanté par défaut de drainage veineux est la règle,l’utilisation de sangsues permet d’évacuer le trop plein et depasser le cap dangereux des premiers jours.

L’expérience montre que le résultat est de très bonnequalité, tant sur le plan esthétique que fonctionnel.

2. Indications

La réparation des pertes de substance de pleine épaisseurfera appel à des procédés différents suivant la localisationinférieure, ou supérieure.

2.1. Lèvre inférieure (Fig. 44)

2.1.1. Pertes de substance suturablesDe même qu’au niveau de la lèvre supérieure, une perte

de substance dont les dimensions seront inférieures au tiersde la lèvre pourra bénéficier d’une suture directe. La pertede substance sera ramenée à un triangle pour les portionslatérales et à un W ou à un rectangle pour la portionmédiane, ceci dans le but d’éviter un excès de hauteur.

2.1.2. Pertes de substance non suturables directementLes pertes de substances supérieures au tiers de la

longueur de la lèvre inférieure ne peuvent bénéficier d’unesimple suture, le recours à une autoplastie devient néces-saire.

Le problème général de la lèvre inférieure est le muscle,celle-ci devant être projetée, tonique, continente (sensible)sous peine de ptôse et de recul.

Si la reconstruction de la lèvre inférieure représente unchallenge morphologique plus simple que celle de la lèvresupérieure, la lèvre inférieure participe à l’harmonie globalede la région labiale et sa fonction n’est pas négligeable pourla continence salivaire et la potrusion serrée (pursing).

• Pour une perte de substance inférieure au 2/3, lareconstruction est effectuée par un lambeau hétérola-

Fig. 39. Lambeau du peaucier de Moschella.


Fig. 40. Angiome labial inférieur. A, B: aspect initial ;C, D : exérèse, reconstruction par un lambeau cervical ;E : aspect à la fin de la croissance.

A

D

B

E

C


bial : Estlander lorsque la mutilation est latérale ; Abbélorsqu’elle est médiane le prélèvement devant respecterle philtrum et les arcs de Cupidon.Une autre solution efficace est l’utilisation de lambeaud’avancement en VY dont la sensibilité est conservée.

• Pour un déficit supérieur au 2/3 mais respectant lescommissures, nous retenons l’ indication du procédé deStein.

• Pour une perte de substance totale sans conservationdes commissures, l’emprunt labial est hors de question.

Il est alors nécessaire de recourir aux tissus de voisi-nage : lambeaux nasogéniens bilatéraux et procédé deCamille Bernard ou à distance, notamment cervical.

2.2. Lèvre supérieure (Fig.. 45)

2.2.1. Pertes de substances suturablesLorsque la perte de substance est inférieure au tiers de la

longueur totale de la lèvre supérieure, le procédé de choixsera la suture directe en trois plans ; la perte de substanceétant ramenée à un triangle remontant haut dans le sillonalo-génien pour la partie latérale, à un rectangle pour lapartie paramédiane.

2.2.2. Pertes de substances non suturables directementIl s’agit de mutilations dont les dimensions sont supé-

rieures au tiers de la lèvre, ou de dimension plus limitées,mais intéressant la région philtrale. Le recours un lambeauhétérolabial sera nécessaire.

La chéiloplastie hétérolabiale est l’ indication majeuresoit en réparant en totalité la perte de substance, soitassurant le rôle de pivot à la réparation, complétée par unWebster ou une rotation.

Celui-ci sera prélevé àla partie médiane ou paramédianede la lèvre inférieure à pédicule minimum sevré vers le 15e

jour pour les pertes de substances médianes ou paramédia-nes (Abbé) (Fig. 46) ; latéral dans le cas contraire (Estlan-der). Une commissuroplastie pourra être réalisée secondai-rement .

• Pour une perte de substance comprise entre les deuxtiers et les 4/5 à commissures conservées, l’associationde deux procédés tels qu’un lambeau hétérolabial pourla partie médiane et d’avancement pour les portionslatérales évitera une mutilation excessive de la lèvreinférieure (Fig. 47).

• La reconstruction de la totalité de la lèvre supérieure àl’aplomb et au-delà des commissures n’est pas raison-nablement envisageable par la chéiloplastie hétérola-biale.

P. Tessier, raisonnant par analogie avec les paupières et letransfert hétéropalpébral de Mustarde, avait proposé latransposition totale de la lèvre inférieure.

Fig. 41. Lambeau sous-mental selon Martin.


Fig. 42. A : amputation par éclat d’obus de l’étage inférieur de la face ; B :réparation par lambeau temporal bipédiculé de Dufourmontel ; C : aspectfinal.

A C

B


Fig. 43. Amputation labiale supérieure par morsure de chien. A : aspectinitial ; B: replantation microchirurgicale, aspect à 7 jours ; C, D, E :résultat à 12 mois.

A

D

E

B

C


Fig. 44. Arbre décisionnel devant une perte de substance tritissulaire de la lèvre inférieure.

Fig. 45. Arbre décisionnel devant une perte de substance tritissulaire de la lèvre supérieure.


Fig. 46. EOA labial supérieur (cas dû à l’obligeance du ProfesseurJ. Lebeau). A, B : aspect initial ; C : exérèse, reconstruction par lambeau deSabbatini-Abbé ; D : aspect final.

A

B

C

D Fig. 47. EOA étendu de la lèvre supérieure (cas dû à l’obligeance duProfesseur J. Lebeau). A : aspect initial ; B : exérèse emportant les 2/3 dela lèvre ; C : lambeau d’Abbé associé àun lambeau jugal ; D : aspect final.

A

B

C

D


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Documents

Les pertes de substances labiales tritissulaires. Techniques de reconstruction et indications