LES PNEUMOCONIOSES - ASSOCIATION FRANCO … · Affection caractérisée par des signes radiologiques ... ou HTAP systolique >50mm Hg en échographie Evaluation clinique :Dyspnée

LES PNEUMOCONIOSES

Jean-Pierre GRIGNET

DALAT le 10 Novembre 2010

COURS DE PERFECTIONNEMENT

DE TRES NOMBREUSES ACTIVITES PROFESSIONNELLES

EXPOSENT A L’ INHALATION REPETEE ET PROLONGEE DE

PARTICULES QUI INDUISENT DES PATHOLOGIES

RETENONS PRINCIPALEMENT

1 LES PNEUMOCONIOSES DU MINEUR DE CHARBON

2 LES PATHOLOGIES INDUITES PAR L’ INHALATION DE

PARTICULES D’ AMIANTE

19051910

1910 – LES CORONS

L’HABITAT MINIER

LES TERRILS

RECONNAISSANCE DES MALADIES PROFESSIONNELLES

1 TABLEAUX DES MALADIES PROFESSIONNELLES

établis par la Sécurité Sociale, ils comprennent

- Descriptions succinctes des maladies provoquées par le risque

- Délai de prise en charge et éventuellement durée d’exposition requise

- Liste indicative ou limitative des professions incriminées dans ce processus

2 CRRMP (loi du 27011993)

Comité qui statue si une des conditions du tableau n’est pas remplie

1987

PNEUMOCONIOSES

Tableaux concernés (Régime général)

- Silice libre T25 et 91

- Amiante T30 et 30 bis

- Béryllium T33

- Oxydes de fer T44, 44 bis et 94

- Carbures métalliques frittés T70

- Antimoine T73

Silicose au 31.12.2000 . Population totale 13669 (Régime minier Nord - pas de calais)

5472

4501

1843 1853

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1 à 24 25 à 49 50 à 69 70 à 100

IPP

No

mb

re d

e ca

s

Au

31.12.2000

13669

silicoses

Dont 1843

évoluées avec

une IPP

comprise

entre 50% et

69%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1

1 à 24

25 à 49

50 à 69

70 à 100

Au 31.12.2000

13669 silicoses

Dont 1853 très

évoluées avec

une IPP

comprise entre

70% et 100%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1

1 à 24

25 à 49

50 à 69

70 à 100

Au 31.12.2000

13669 silicoses

Dont 5472 peu

évoluées avec

une IPP

inférieure à 25%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1

1 à 24

25 à 49

50 à 69

70 à 100

Au 31.12.2000

13669 silicoses

Dont 1853 très

évoluées avec

une IPP

comprise entre

70% et 100%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1

1 à 24

25 à 49

50 à 69

70 à 100

Tableau 25

Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières minérales renfermant de la

silice

Silicose …

Affection caractérisée par des signes radiologiques

Semi réticulo-micronodulaire diffus

Eventuellement par des signes tomodensitométriques

Micro-nodulation intra parenchymateuse

Ou par des constatations anatomo-pathologies

Nodule fibro hyalin avec particules bi-réfringentes SILICOSE MICRO NODULAIRE DEBUTANTE

SILICOSE MICRO NODULAIRE DEBUTANTESILICOSE MICRO NODULAIRE DEBUTANTE

SILICOSE

ASPECT EN « TEMPETE DE NEIGE »

(Forme nodulaire diffuse)

OUS.. Né en 1929

Durée d’exposition 32 ans

Diagnostic de la silicose en 1957

Fin d’exposition en 19731970 Nodulation diffuse

1990 – Début de confluence basale droite - Arrêt de l’exposition en 1973

1980 Tempête de neige –Arrêt de l’exposition en 1973

2000 – semis nodulaire intra parenchymateux dense


EN TOMODENSITOMETRIE


SILICOSE

FORME PSEUDO TUMORALE

KOW.. né en 1915

Durée d’exposition : 26 ans

Fin d’exposition en 1965

Décédé en 1989

1956 – micronodulation diffuse

1978 - Fin d’exposition 19651989 - Fin d’exposition 1965

– Décédé en 1989

SILICOSE

FORME PSEUDO TUMORALE TRES EVOLUEE

MIER.. Né en 1930

Début d’exposition : 1946

Diagnostic de la silicose : 1960

Fin d’exposition : 1973

Décédé en 1999

1951

1980

1992

Iconographie rx pneumoconioses/mier_0.htm

SILICOSE

LES COMPLICATIONS LEGALES

LA NECROSE ASEPTIQUE (entre 50 et 70 cas par an)

Survient dans les formes pseudo-tumorales.

Mélanoptysie abondante, de survenue brutale, en

général en dehors d’un contexte infectieux.

Radiologiquement : vidange partielle (niveau hydro-

aérique) ou totale (image d’excavation) d’une ou

plusieurs masses silicotiques.

Risques :

- Inhalation – Insuffisance respiratoire aiguë

- Surinfection secondaire

- Greffe aspergillaire ou tuberculeuse dans la cavité

résiduelle avec hémoptysies

Evolution :

- Comblement spontané de la cavité et

reconstitution de la masse.

- Rétraction de la cavité.

SILICOSE


LA TUBERCULOSE

1964 : 1486 cas 1975 : 736 cas

1965 : 1378 cas 1994 : 74 cas

1973 : 773 cas 1995 : 56 cas

En général, découverte précoce par examen systématique de l’expectoration.

Aspects radiologiques

Modification anormalement rapide des images silicotiques avec apparition

- Infiltrat - Cavernes

Contexte clinique d’altération de l’état

général et d’hémoptysies

1980

19841982

SILICOSE


L’ASPERGILLOME INTRA CAVITAIRE

En général greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle détergée

(Caverne tuberculeuse résiduelle par exemple)

Se traduit cliniquement par des hémoptysies

à répétition et des surinfections.

Le diagnostic repose sur :

L’aspect radiologique

Le séro-diagnosticAspergillome intra cavitaire

(scanner de 1994)

Aspergillome intra cavitaire (scanner de 1994)

1999 Silicose – aspergillome intra-cavitaire

SILICOSE


LE PNEUMOTHORAX

70 à 80 cas par an

S’exprime cliniquement par une douleur aiguë en coup de poignard accompagnée

par une dyspnée intense, une cyanose.

Rarement complet en raison des brides pleurales

Récidivant en raison des lésions emphysémateuses associées

Septembre 1982

1990 1990

SILICOSE


LES SUPPURATIONS BRONCHIQUES

Rarement déclarées

Quelques cas par an

Peuvent survenir dans un contexte

de bronchectasies associées

SILICOSE


L’ INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE

Evolution ultime de l’insuffisance respiratoire

- Hypertension artérielle pulmonaire appréciée par

mesure directe (micro-cathétérisme) par écho-

cardiographie (HTAP systolique)

- Hypertrophie puis dilatation des cavités droites

- Signes électro-cardiographiques

- Signes cliniques (signes tardifs) oedèmes des

membres inférieurs Hépatomégalie avec reflux

hépato-jugulaire

Intérêt de l’oxygénothérapie au long cours

ECG N°1 CPC confirmé par échographie

Axe QRS vertical Bloc incomplet de branche droit Onde S en V6

ECG N°3 CPC typique

Axe QRS vertical

Onde P pulmonaire (HAD)

Onde S en V6

Tachycardie sinusale à 130

SILICOSE

LES ASPECTS PARTICULIERS

L’emphysème peut revêtir différents aspects :

Emphysème diffus

Emphysème périphérique bulleux

Emphysème avec épanchement intra-bullaire

Se traduit sur le plan fonctionnel par un

syndrome obstructif souvent sévère avec

une hématose longtemps respectée.

Silicose et complications emphysémateuses

1991


2001

2001


SILICOSE

LES ASPECTS PARTICULIERS

Adénopathies calcifiées (egg shell)

Aspect des adénopathies hilaires

en coquille d’œuf

Images assez spécifiques de la silicose

Apparition lente, sans symptomatologie

particulière

Complications exceptionnelles

Phénomènes de compression

Risque d’érosion des artères

bronchiques (1 cas mortel)Silicose – egg shell

1980

Silicose – egg shell

2001

Silicose – egg shell

2001

SILICOSE

POLYARTHRITE RHUMATOIDES ASSOCIEE

Seules, les manifestations pleuro-

pulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde

sont reprises dans le tableau 25.

Les manifestations extra-pulmonaires

ne sont donc pas à indemniser au

titre de la maladie professionnelle.

La P.R. peut se manifester sous différentes formes :

-Epanchements pleuraux récidivants ou à bascule

-Poumon rhumatoïde (macro-nodules

périphériques ou confluences « en banane »

prédominant dans les régions axillaires,

d’évolution parfois rapide, se superposant

aux lésions silicotiques – syndrome de Caplan)Silicose et P.R. – syndrome de Caplan

Sil 1964

PR 1978

1999

SILICOSE

FIBROSE INTERSTITIELLE PRIMITIVE

Associée ou non à une silicose

Touche 1/100 de la population minière

Evolution parfois rapide, en 2 à 3 ans

Se manifeste par

- une dyspnée importante d’évolution parfois rapide

- une cyanose

- une hypoxémie sévère (d’abord à la marche puis

permanente) avec en général une hypocapnie

- des paramètres ventilatoires peu perturbés

au début, essentiellement restrictifs

- des râles crépitants aux bases, en fin de

phase expiratoire

- images en verre dépoli ou en rayon

de miel en radio.

Silicose et fibrose interstitielle

1999

SILICOSE

SCLERODERMIE

Pathologie reprise au tableau 25

associée ou non à la silicose

Contrairement à la P.R., l’ensemble

des manifestations liées à la sclérodermie

est à prendre en charge au titre de la

maladie professionnelle (manifestations

viscérales, cutanées, pulmonaires ..)

Se traduit sur le plan pulmonaire par

une fibrose interstitielle en général

sévère pouvant se superposer

aux lésions silicotiques Silicose et sclérodermie

1971

1997

Silicose et sclérodermie Silicose et sclérodermie

1997

SILICOSE - INDEMNISATION

L’indemnisation repose actuellement prioritairement sur leretentissement fonctionnel mesuré et sur les complications.

On pourra donc constater des écarts parfois importants entre lestaux antérieurs qui étaient basés sur des critères radiologiques etles barèmes fonctionnels actuellement utilisés.

Afin de faciliter l’appréciation d’une IPP, une grille d’évaluationregroupant un ensemble de critères a été établie avec un consensusassez large au niveau de la région Nord- Artois – Picardie.

Cette grille n’est qu’indicative.

Enfin, la fixation d’un taux sera basée sur un ensemble cohérent etconcordant de constatations cliniques et paracliniques.

Semi micro-nodulaire

de faible densité

Evaluation fonctionnelle :

- Paramètres ventilatoires normaux

- PaO2 normale (>=75 torrs)

Evaluation clinique : Pas de dyspnée

5 %

Semi nodulaire diffus, de densité

importante sans confluence

ou début de confluence

Evaluation fonctionnelle : VEMS 70 % des théoriques

CPT 70 % des théoriques

DLCO/Va 60 %

PaO2 entre 70 et 75 torrs

Evaluation clinique : Dyspnée d’effort à la montée des escaliers

20%

Réticulomicronodulation

Confluences uni ou bilatérales intéressant au total 4 espaces intercostaux



DLCO/Va < 60 %

PaO2 70 torrs

Evaluation clinique :

Dyspnée discrète au déshabillage et/ou notion

de désaturation oxyhémoglobinée l’effort

40%

Semi nodulaire avec confluences intéressant au total 8 espaces intercostaux



PaO2 60 torrs

Signes débutants de retentissement cardiaque droit (HAD)

ou HTAP systolique >50mm Hg en échographie

Evaluation clinique :Dyspnée au déshabillage

Poussées d’IVD lors des épisodes infectieux

60%

Masses pseudo-tumorales

intéressant au total 12

espaces intercostaux



PaO2 55 torrs

HVD (ECG ou Echographie en

dehors des épisodes aigus)


Dyspnée nette au déshabillage

avec pauses ou dyspnée à la parole.

Signes cliniques d’IVD réversibles sous traitement

OLD avec déambulation

80%

100%Evaluation fonctionnelle :

VEMS < 30 % des théoriques

CPT < 30 % des théorique

PaO2 < 50 torrs

IVD (Dilatation du VD)


Dyspnée permanente

Insuffisance droite décompensée

Oxygénothérapie 24h/24

Masses pseudo-tumorales intéressant

au total 12 espaces intercostaux

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES

LIEES A L’ INHALATION DE FIBRES D’ AMIANTE

Tableau 30Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante

30 A : Fibrose interstitielle pulmonaire

30 B : Lésions pleurales bénignes

- Plaques pleurales ou péricardiques calcifiées ou non.

- Pleurésies exsudatives bénignes

- Epaississement de la plèvre viscérale …

30 C : Cancer broncho-pulmonaire (30A ou 30B préexistant)

30 D : Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péricarde ou du péritoine

30 E : Autres tumeurs pleurales primitives

Tableau 30 bisCancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation des poussières d’amiante

MP 30 C

Carcinome broncho-pulmonaire + plaques pleurales

MP 30 D

Mésothéliome pleural malin primitif

Evolution en général inférieure à 1 an, quel que soit le traitement

Se manifeste par des douleurs thoraciques

par un épanchement parfois inaugural

Par des modifications rapides des images radiologiques

Eléments du diagnostic :

Scanner

pleuroscopie avec confirmation histologique

MP 30 E

Les autres tumeurs pleurales

- bénigne (ex: fibrome pleural)

- malignes (ex: adénocarcinome pleural primitif)

1984 FIN DE TRAITEMENT

L’indemnisation

5% à 100%

MP 30 A – La fibrose pulmonaire

L’indemnisation tiendra compte essentiellement

du retentissement fonctionnel.

L’altération de la fonction ventilatoire

pouvant être modérée, essentiellement

restrictive, et non représentative du

handicap respiratoire réel, l’étude des

gaz du sang au repos et à l’effort sera

l’un des critères principaux d’appréciation

de l’IPP, confrontée à l’observation clinique

L’indemnisation

MP 30 B – Plaques et épaississements pleuraux 5% à 10%

Les plaques non jointives n’ont pas de retentissement sur la fonction

respiratoire.

Les problèmes liés à une BPCO associée ne sont pas à prendre en compte dans l’évaluation du taux d’IPP, cette pathologie n’étant pas reprise actuellement au tableau 30 des MP.

L’indemnisation

MP 30 B – Plaques et épaississements pleuraux Plus de 10%

Un syndrome restrictif lié à la présence de plaques jointives peut donner lieu à une indemnisation supérieure, en fonction du degré d’amputation de la C.V.

MP 30 B – Epanchements pleuraux 15% à 20%

Selon récidives et séquelles >20%

L’indemnisation

MP 30 C – Cancer broncho – pulmonaire 70% ou 100%

L’appréciation du taux sera faite en fonction des possibilités thérapeutiques curatrices (chirurgie) ou palliatives (chimiothérapie ou radiothérapie), en raison de l’extension des lésions.

L’indemnisation

MP 30 D – Mésothéliome malin primitif 100%

L’espérance de survie étant en général inférieure à un an, l’indemnisation doit être totale de façon systématique.

L’indemnisation

MP 30 E – Les autres tumeurs pleurales.

Tumeurs bénignes – (Fibromes) 5% à 15%

Eventuellement plus selon séquelles après traitement.

L’indemnisation

MP 30 E – Les autres tumeurs pleurales.

Tumeurs malignes (adénocarcinome pleural) 100%

CONCLUSION

LE MESOTHELIOME EST LE CANCER SOUVENT LIE A L’ AMIANTE

AU MEME TITRE QUE LE

CANCER DES BRONCHES EST LE CANCER SOUVENT LIE AU TABAC

MERCI DE VOTRE ATTENTION…

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