1

Souffle systolique

Patrick Pladys

Épidémiologie

• 30-50% des enfants• Souvent anxiogène pour parents• Pathologique: 1/10

– SS > H24: 8% pathologique– SS à M6: 12% pathologique

2

CAT

• Anamnèse– ATCD personnels et familiaux– SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope)– Croissance

• Terrain– T21 et CAV– Marfanet anomalies Aortiques– Turner et RAo ou coarctation

• Examen clinique– Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation)– État dentaire

Examen cliniqueAuscultation

• Technique

– Yeux fermés au calme– Analyse séquentielle– Dissocier respiration– Palpation des pouls– Couché, debout– Manœuvres dynamiques

(respiration, Valsalva, exercice…)

– Aires d ’auscultation et de palpation

– Stéthoscope approprié

Aortique

Pulmonaire

(B2)

MitraleTricuspide

3

Qu’est ce qu’un souffle

• Souffle = turbulence audible de 20 à 2000 Hz

• 6 catégories d’intensité de Levine1/6 : recherche attentive sans respiration2/6 : faible mais perçu sans difficulté3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope4/6 : souffle intense ± frémissant5/6 : souffle très intense et frémissant6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope

• holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique

• 2 types– Organiques– Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins

4

Auscultation B1 et B2

• B2– Fermeture des valves Ao et pulmonaires– DB2 physiologique: æ à insp. è à exp.– DB2 large et fixe: CIA– æ B2 avec HTA ou HTAP– è B2 avec RAo ou RP

• B1– Fermeture mitrale et tricuspide– Non perçu il impose l’échographie

• B3 ou clicks

Rétrécissement valvulaire et voies d’éjection

Souffle anorganique

Petite CIV musculaire

IM avec prolapsus + click mésosystolique

Holo

Méso

Proto

Télé

SS

5

Insuffisance pulmonaire ou Aortique

Sténose des VAV ou augmentation du flux dans ces valves pendant systole auriculaire

Proto

Méso

Télé

Relaxation isovolumètrique

SD

+ intense en systole

PCA

Fistule AV

Organique sauf souffle veineux

S Continu

6

Examen clinique, palpation

• Thrill du creux sus sternal– Coarctation de l'aorte,– R ao (valvulaires et sus-valvulaires),– R pulmonaires– Shunts gauche-droite à l'étage pédiculaire : canal

artériel, fenêtre aorto-pulmonaire, truncus arteriosus• Choc de pointe• Recherche de frémissements (organique)• Palpation des pouls (MS D et G, fémoraux,

intercostaux, palmaires)• Recherche d’une HM (surtout si sans SM)

SS fonctionnels, signes +

• Les + fréquents à 3-7 ans• Peu intenses (souvent 1-2/6)• Localisés, irradiant peu• Intensité variable / position, respiration• Doux, de brève durée• B1 normal, ± DB2 variable avec respiration• Variables avec les consultations• æ en hyperdébits (fièvre, æ FC, anxiété, effort)• Limite du diagnostic: anémie, hyperthyroïdie

7

SS fonctionnels, signes -

• pas de cyanose• pas de dyspnée• pas d'hippocratisme digital• pas de gros foie• pas d'œdème• pas d'hypertension artérielle• pas d'abolition des pouls• pas d'hypotrophie staturo-pondérale• pas de PDC ou de malaise à l’effort

Les 2 plus fréquents

• Latéro sternal G de turbulence VG– Mésosystolique, 2-3/6, bourdonnement, musical– Bord gauche du sternum et endapex– Max couché, è debout

• SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire– Proto-mésosystolique modéré, tonalité douce sifflante– Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum,

disparaît avec croissance– 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et dos– Max couché, è debout

8

SS fonctionnelsCAT?

• Suivi par généraliste• Avis spécialisé si doute• Paraclinique non toujours nécessaire

– ECG– R Pulmonaire de face strict– Échocardiographie

• Peut persister plusieurs années• Pas de CI au sport

SS organiques• Souvent constants, intenses, irradiant• Suspecté sur

– Constants, holosystoliques, intenses, irradiant, æ àorthostatisme , B2 anormal, click

– æ pulsatilité précordiale– Cyanose notamment aux biberons– Dyspnée, Hippocratisme digital– HM, œdème– Hypotrophie staturo-pondérale– Malaises ou PDC– Signes fonctionnels à l’effort– Signes d’intolérance digestive– Douleur thoracique

9

Formes trompeusesd’insuffisance cardiaque

• Formes pseudo-asthmatiforme

• Formes à présentation digestive– Douleur abdominale– Vomissements– Intolérance alimentaire

Principaux diagnosticFréquence

• CIV 38% • CIA 18% • R Pulm 13% • Sténose artérielle pulmonaire 7% • R Aortique 4% • PCA 4% • Prolapsus valvulaire mitral 4% • Autres 4%

10

Principaux diagnostics• Valvulopathies

– IM (holosystolique)

• CIV– irradiant en rayon de roue

• CIA: – peu intense, foyer pulmonaire– DB2 constant

• Maladie de Barlow (prolapsus mitral)– télésystolique assez rauque æ avec accroupissement– Débutant après "clic" mésosystolique

• CMO (ATCD familiaux, Valsalva)• Coarctation aortique

– souffle systolique maximum au foyer pulmonaire– pouls fémoraux -, asymétrie TA MS-MI, æ pouls intercostaux

Souffles diastoliques et continus

• SD ≅ toujours organiques– IAo (bord G du sternum)– RM– Autres cardiopathies congénitales

• S Continus– PCA (sous claviculaire G)– Autres cardiopathies congénitales– Souffles veineux bénins sont fréquents

11

SS + fièvre

• RAA ?• Endocardite sur cardiopathie connue ?• Fièvre + SS fonctionnel ancien ?

Examens paracliniques

12

• RCT normal < 0.55

• Forme cœur:

- Bord Droit OG visible

- pas d’arc moyen G

• Vascularisation pulmonaire

• Malformations vertébrales ?

• Thymus ?

Radiographie pulmonaire

HypoVG

13

ECG

Echo bidimensionnelle

14

Échographie unidimensionnelle

• Exemple : FR du VG– 35 (28-42) %, î sévère: < 25%

Le Doppler

• Principes généraux:Réflexion d’un faisceau d’U-S sur une surf. en mouvement (< 15-

20°):• Si s’approche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq. ì avec vitesse)• Si s’éloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq. î avec vitesse)

â Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand s’éloigne) et vitesse du flux

â Les vitesses permettent calcul:- de gradient de pression (∆P = 4V²)- de débits (Q = Surf. x Vitesse)

15

Le Doppler (2)

• 3 types:– Doppler pulsé:

– Fenêtre d’enregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant d’une profondeur définie

– Avantage: étude des vitesses sur un volume limité– Inconvénient: quand vit. sont > 1.5-2 m/sec: aliasing (sauf

HPRF)

– Doppler continu:– Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau

(csq: enveloppe moins nette)– Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP)

– Doppler couleur:– Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur

Doppler pulsé:Enveloppe

• Flux laminaire: enveloppe nette

Ex: flux Ao desc

• Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets

Ex: flux canal

16

Echographie-Doppler

Cathétérisme cardiaque

• Indication souvent échographique• Mesure par voie veineuse (KT D) ou

artérielle (KT G) de– Pressions – Oxymètrie– Ciné-angiographies

17

Autres

• Angiographie numérisée par voie veineuse• IRM• Scintigraphie myocardique • Electrophysiologique endocavitaire ou

eosophagienne• Enregistrement Holter sur 24H de l'ECG

Coarctation de l’Aorte

18

Canal Artérielparasternal sagital haut

Canal artériel tubulaire

19

AoAP

Apd

Distance = 3.5mm Distance = 2.9 mm

20

Début de fermeture

Hyperdébit pulmonaire