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Nom et prénom
Date de naissance (indispensable pour les Titres CESU)
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Messagerie électronique (obligatoire pour le e-CESU)
p 1/4
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Collectivité employeur
Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le) Autre : Précisez
Code agent Plurélya / identi�ant de connexion Extranet a (obligatoire)
INFORMATIONS IMPORTANTES
En cas de commande importante, Plurélya se réserve le droit d’attendre l’encaissement du chèque, sauf si c’est un chèque de banque.En cas de commande de plusieurs types de valeurs, merci de joindre un règlement par prestation à l’ordre de Plurélya.Le traitement de vos commandes s’e�ectuant de manière indépendante, les dates de réception peuvent être di�érentes selon les valeurs.
À réception de vos valeurs, veuillez vous assurer du bon état de l’enveloppe, avant d’apposer votre signature.
Le Chèque Lire®
Le Chèque Culture®
Le Chèque Disque®
Le Titre CESU
Le Chèque-Vacances à prix coûtant
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Visa Demandeur
Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux �chiers et aux libertés, et à l’article 34 de cette loi, vous pouvez obtenir communication de vos données et exiger, le cas échéant, que soient recti�ées ou e�acées les informations qui s’avèrent inexactes ou dont la collecte n’est pas justi�ée par le traitement.
Le Coupon Sport ANCV
Les prestations pour les loisirs et services
Célibataire Union libre Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve)Pacsé(e)
15/12/2016
PlurélyaConfiez-nous la gestion de vos oeuvres sociales !
50ans1966-2016
PRESTATIONS DEMANDÉES Exercice demandé (mention obligatoire)
Année :
Année :
Année :
Année :
Année :
Année :
08/09/2014
Visa Autorité Employeur Visa Demandeur
Signature et cachet (facultatif pour les Chèques-Vacances à prix coûtant)
Date
Signature
Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX 03.20.12.81.12 [email protected]
p 2/4
Pièces à joindre obligatoirement :
Un chèque à l’ordre de Plurélya.
Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 30 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans pour les Chèques Lire®).
Fournir l’avis d’imposition de l’année N-1 sur les revenus de l’année N-2 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14).
Exemple pour 2017 : avis d’imposition 2016 sur les revenus 2015.
Etape 1 : Sélectionnez la participation Plurélya selon votre imposition
50 % si impôt en tranche 1 30 % si impôt en tranche 2 20 % si impôt en tranche 3
Date de naissance
Rapide et sécurisé : pré-saisie en ligne avec vos codes de connexion(paiement par carte bancaire et pas de dossier papier à fournir).
21 3LE CHÈQUE LIRE® LE CHÈQUE CULTURE® LE CHÈQUE DISQUE®
Etape 2 : Sélectionnez le type de valeurs que vous souhaitez commander :
Etape 3 : Choisissez le montant des chèques que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :
Validité des coupures : 2 ans plus l’année en cours.
Avis d’imposition N-1 sur les revenus N-2 (ligne 14 avec intégration de la décote)≤ 1 100 € 1101 à 2 500 € > 2 500 €
15/12/2016
Visa Demandeur
Montant demandé Impôt Tranche 1
30 €
Part salarié50 %
Part Plurélya50 %
Impôt Tranche 2 Impôt Tranche 3Part salarié
70 %Part Plurélya
30 %Part salarié
80 %Part Plurélya
20 %
60 €
90 €
120 €
15 € 15 €
30 €
45 €
60 €
30 €
45 €
60 €
9 €
18 €
27 €
36 €
6 €
12 €
18 €
24 €
21 €
42 €
63 €
84 €
24 €
48 €
72 €
96 €
150 €
180 €
210 €
240 €
75 € 75 €
90 €
105 €
120 €
90 €
105 €
120 €
45 €
54 €
63 €
72 €
30 €
36 €
42 €
48 €
105 €
126 €
147 €
168 €
120 €
144 €
168 €
192 €
POUR CHAQUE ENFANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS30 € SUPPLÉMENTAIRES, UNIQUEMENT POUR LES CHÈQUES LIRE
270 € 135 € 135 € 81 € 54 €189 € 216 €
Important : les Chèques Lire, Chèques Culture et Chèques Disque ne sont ni échangés, ni remboursés.
Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX 03.20.12.81.12 [email protected]
Mode de paiement : chèque bancaire
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4 LES COUPONS SPORT ANCV
Pièces à joindre obligatoirement :Un chèque à l’ordre de Plurélya.Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 20 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans).Fournir l’avis d’imposition de l’année N-1 sur les revenus de l’année N-2 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14).
Exemple pour 2017 : avis d’imposition 2016 sur les revenus 2015.
Etape 1 : Sélectionnez la participation Plurélya selon votre imposition
50 % si impôt en tranche 1 30 % si impôt en tranche 2 20 % si impôt en tranche 3
Etape 2 : Choisissez le montant des Coupons Sport ANCV que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :
Valeur d’un Coupon Sport : 10 €, valable l’année d’émission + 2 ans (au 31 décembre).
Important : les Coupons Sport ANCV ne sont ni échangés, ni remboursés.
5 LES CHÉQUES-VACANCES À PRIX COÛTANT
Pièces à joindre obligatoirement :Un chèque à l’ordre de Plurélya.Aucune condition de ressources ni de montant maximal. Aucune commande inférieure à 100 €.
Exemple : 20 Chèques-Vacances
120 €
Nombre de Chèques-Vacances(minimum 5)
Valeur des Chèques-Vacances
Montant de votre règlement à l’ordre de Plurélya
X 20 € = 400 €
Votre commande : X 20 € = €Chèques-Vacances
Choisissez le montant des Chèques-Vacances que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :
≤ 1 100 € 1 101 à 2 500 € > 2 500 €
15/12/2016
Montant demandé Impôt Tranche 1
40 €
Part salarié50 %
Part Plurélya50 %
Impôt Tranche 2 Impôt Tranche 3Part salarié
70 %Part Plurélya
30 %Part salarié
80 %Part Plurélya
20 %
60 €
80 €
100 €
20 € 20 €
30 €
40 €
50 €
30 €
40 €
50 €
12 €
18 €
24 €
30 €
8 €
12 €
16 €
20 €
28 €
42 €
56 €
70 €
32 €
48 €
64 €
80€
140 €
160 €
180 €
200 €
70 € 70 €
80 €
90 €
100 €
80 €
90 €
100 €
42 €
48 €
54 €
60 €
28 €
32 €
36 €
40 €
98 €
112 €
126 €
140 €
112 €
128 €
144 €
160 €
POUR CHAQUE EN FANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS20 € SUPPLÉMENTAIRES
220 € 110 € 110 € 66 € 44 €154 € 176 €
120 € 60 € 60 € 36 € 24 €84 € 96 €
Avis d’imposition N-1 sur les revenus N-2 (ligne 14 avec intégration de la décote)
Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX 03.20.12.81.12 [email protected]
Mode de paiement : chèque bancaire
Mode de paiement : chèque bancaire
6 LES TITRES CESU
Etape 2 : Choisissez entre les deux formats de CESU :
sous forme de Chéquiers (format papier) sous forme de E-CESU (sur votre espace personnel internet)
Possibilité de recevoir des e-CESU (plus informations dans le livret des prestations)
Adresse mail obligatoire : _____________________ @ _____________________ (si vous optez pour des e-CESU)
Etape 3 : Choisissez le montant des CESU ou E-CESU que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement(jusqu’à 1 000 € de commande par an et par agent)
Aucune commande inférieure à 125 €. Au-delà de 1 000 € consommé, les suivants sont à prix coûtant.Validité du Titre CESU : jusqu’au 31 janvier de l’année suivante.
p 4/415/12/2016Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX
03.20.12.81.12 [email protected]
Mode de paiement : chèque bancaire
Exemple : 10
120 €
Nombre de Titres CESU(minimum 5)
Valeur unitaire
Montant de votre règlement à l’ordre de PLURÉLYA
X 25 € = 225 €
Votre commande :X 25 € = €CESU
Montant de votre
commande
Votreparticipation
70 %80 %90 %
250 € X 90 %
€ X %
IMPORTANT :
PAS DE COMMANDE EN NOVEMBRE
Etape 1 : Sélectionnez la participation de Plurélya selon le montant sur l’avis d’imposition
30 % si impôt en tranche 1 20 % si impôt en tranche 2 10 % si impôt en tranche 3
Pièces à joindre obligatoirement :Un chèque à l’ordre de Plurélya.Avis d’imposition de l’année N-1 sur les revenus de l’année N-2 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14).