Nom et prénom

Date de naissance (indispensable pour les Titres CESU)

Adresse

Code postal Ville

Messagerie électronique (obligatoire pour le e-CESU)

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@

Collectivité employeur

Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le) Autre : Précisez

Code agent Plurélya / identi�ant de connexion Extranet a (obligatoire)

INFORMATIONS IMPORTANTES

En cas de commande importante, Plurélya se réserve le droit d’attendre l’encaissement du chèque, sauf si c’est un chèque de banque.En cas de commande de plusieurs types de valeurs, merci de joindre un règlement par prestation à l’ordre de Plurélya.Le traitement de vos commandes s’e�ectuant de manière indépendante, les dates de réception peuvent être di�érentes selon les valeurs.

À réception de vos valeurs, veuillez vous assurer du bon état de l’enveloppe, avant d’apposer votre signature.

Le Chèque Lire®

Le Chèque Culture®

Le Chèque Disque®

Le Titre CESU

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Visa Demandeur

Date

Signature

Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux �chiers et aux libertés, et à l’article 34 de cette loi, vous pouvez obtenir communication de vos données et exiger, le cas échéant, que soient recti�ées ou e�acées les informations qui s’avèrent inexactes ou dont la collecte n’est pas justi�ée par le traitement.

Le Coupon Sport ANCV

Les prestations pour les loisirs et services

Célibataire Union libre Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve)Pacsé(e)

15/12/2016 Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS petite couronne et sur le site www.cig929394.frEn partenariat avec Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

PlurélyaConfiez-nous la gestion de vos oeuvres sociales !

50ans1966-2016

PRESTATIONS DEMANDÉES Exercice demandé (mention obligatoire)

PACK SOCLE 01

Année :

Année :

Année :

Année :

Année :

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Pièces à joindre obligatoirement :

Un chèque à l’ordre de Plurélya.

Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 30 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans pour les Chèques Lire®).

Fournir l’avis d’imposition de l’année N-1 sur les revenus de l’année N-2 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14).

Exemple pour 2017 : avis d’imposition 2016 sur les revenus 2015.

Etape 1 : Sélectionnez la participation du PASS Territorial petite couronne selon votre imposition

50 % si impôt en tranche 1 30 % si impôt en tranche 2 20 % si impôt en tranche 3

Date de naissance

Rapide et sécurisé : pré-saisie en ligne avec vos codes de connexion(paiement par carte bancaire et pas de dossier papier à fournir).

21 3LE CHÈQUE LIRE® LE CHÈQUE CULTURE® LE CHÈQUE DISQUE®

Etape 2 : Sélectionnez le type de valeurs que vous souhaitez commander :

Etape 3 : Choisissez le montant des chèques que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Validité des coupures : 2 ans plus l’année en cours.

Avis d’imposition N-1 sur les revenus N-2 (ligne 14 avec intégration de la décote)≤ 1 100 € 1101 à 2 500 € > 2 500 €

15/12/2016 Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS petite couronne et sur le site www.cig929394.frEn partenariat avec Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

Visa Demandeur

Montant demandé Impôt Tranche 1

30 €

Part salarié50 %

Part Plurélya50 %

Impôt Tranche 2 Impôt Tranche 3Part salarié

70 %Part Plurélya

30 %Part salarié

80 %Part Plurélya

20 %

60 €

90 €

120 €

15 € 15 €

30 €

45 €

60 €

30 €

45 €

60 €

9 €

18 €

27 €

36 €

6 €

12 €

18 €

24 €

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42 €

63 €

84 €

24 €

48 €

72 €

96 €

150 €

180 €

210 €

240 €

75 € 75 €

90 €

105 €

120 €

90 €

105 €

120 €

45 €

54 €

63 €

72 €

30 €

36 €

42 €

48 €

105 €

126 €

147 €

168 €

120 €

144 €

168 €

192 €

POUR CHAQUE ENFANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS30 € SUPPLÉMENTAIRES, UNIQUEMENT POUR LES CHÈQUES LIRE

270 € 135 € 135 € 81 € 54 €189 € 216 €

Important : les Chèques Lire, Chèques Culture et Chèques Disque ne sont ni échangés, ni remboursés.

Mode de paiement : chèque bancaire

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4 LES COUPONS SPORT ANCV

Pièces à joindre obligatoirement :Un chèque à l’ordre de Plurélya.Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 20 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans).Fournir l’avis d’imposition de l’année N-1 sur les revenus de l’année N-2 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14). Exemple pour 2017 : avis d’imposition 2016 sur les revenus 2015.

Etape 2 : Choisissez le montant des Coupons Sport ANCV que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Valeur d’un Coupon Sport : 10 €, valable l’année d’émission + 2 ans (au 31 décembre).

5 LES TITRES CESU DU PASS TERRITORIAL

Pièces à joindre obligatoirement : Un chèque à l’ordre de Plurélya.

Etape 1 : Choisissez entre les deux formats de CESU : sous forme de Chéquiers (format papier) sous forme de E-CESU (sur votre espace personnel internet)Possibilité de recevoir des e-CESU (plus informations dans le livret des prestations)Adresse mail obligatoire : _____________________ @ _____________________ (si vous optez pour des e-CESU)

Etape 2 : Choisissez le montant des CESU ou E-CESU que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement(jusqu’à 1 000 € de commande par an et par agent)

Aucune commande inférieure à 125 €. Au-delà de 1 000 € consommé, les suivants sont à prix coûtant.Validité du Titre CESU : jusqu’au 31 janvier de l’année suivante.

Exemple : 10

Nombre de Titres CESU(minimum 5)

Valeur unitaire

Montant de votre règlement à l’ordre de Plurélya

X 25 € = 200 €

Votre commande :X 25 € = €CESU

Montant de votre

commande

Votreparticipation

80 %

250 € X 80 %

€ X %

15/12/2016 Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS petite couronne et sur le site www.cig929394.frEn partenariat avec Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

Montant demandé Impôt Tranche 1

40 €

Part salarié50 %

Part Plurélya50 %

Impôt Tranche 2 Impôt Tranche 3Part salarié

70 %Part Plurélya

30 %Part salarié

80 %Part Plurélya

20 %

60 €

80 €

100 €

20 € 20 €

30 €

40 €

50 €

30 €

40 €

50 €

12 €

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140 €

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200 €

70 € 70 €

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90 €

100 €

80 €

90 €

100 €

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48 €

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28 €

32 €

36 €

40 €

98 €

112 €

126 €

140 €

112 €

128 €

144 €

160 €

POUR CHAQUE EN FANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS20 € SUPPLÉMENTAIRES

220 € 110 € 110 € 66 € 44 €154 € 176 €

120 € 60 € 60 € 36 € 24 €84 € 96 €

Important : les Coupons Sport ANCV ne sont ni échangés, ni

remboursés

Etape 1 : Sélectionnez la participation du PASS Territorial selon votre imposition

50 % si impôt en tranche 1 30 % si impôt en tranche 2 20 % si impôt en tranche 3≤ 1 100 € 1 101 à 2 500 € > 2 500 €

Avis d’imposition N-1 sur les revenus N-2 (ligne 14 avec intégration de la décote)

Mode de paiement : chèque bancaire

Mode de paiement : chèque bancaire IMPORTANT :PAS DE COMMANDE EN NOVEMBRE

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