LES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

CHEZ LES SOIGNANTS, LEURS DETERMINANTS

PSYCHOSOCIAUX ET LEUR IMPACT SUR

LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Bruno Quintard1, André Lecigne1, Pierre Parneix2, Anne-Marie Rogues2, Laure Vezin1,

Jean-Claude Labadie2, Jean-Pierre Gachie2, Daniel Zaro-Goni2.

1 : Laboratoire de Psychologie EA 526, Université Victor Segalen Bordeaux 2.

2 : CCLIN / CHU Pellegrin-Tripode / Université Victor Segalen Bordeaux 2 .

Recherche co-financée par :

- le Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud-Ouest

- le Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2000

OBJECTIFS DE LA RECHERCHE

Explorer la structure des représentations des I.N. chez les soignants

Identifier leurs éventuels déterminants

- Sociobiographiques (âge, sexe, ancienneté dans le service…)- Psychologiques (traits de personnalité)- Contextuels (taille de l’établissement, structure privée/publique, etc…)

Mettre au jour les liens entre représentations des I.N. et conduitesprofessionnelles effectives des soignants (respect des recommandations)

MODELE D’ANALYSE

Variables contextuelles

Variables « personnelles »

Variables sociobiographiques

-Formation

- Connaissances

- Statut professionnel

Représentations des IN

chez les soignants

Pratiques (recommandations)

METHODE

DEUX ÉTAPES :

EXPLORATOIRE: 248 ENTRETIENS SEMI-DIRECTIFS

SYSTÉMATIQUE: QUESTIONNAIRES STANDARDISÉS À 1119 SUJETS

METHODE / Etape exploratoire

SELECTION DE SUJETS

Croisement de 6 catégories professionnelles :MédecinsSurveillantsInfirmiers (IDE)Aides-soignants (AS)Agents de services hospitaliers (ASH)Administratifs

avec 3 variables contextuelles : Taille de l’établissement de soins (grande / petite) Structure publique / privéeService à risque élevé d’I.N. / faible risque

24 établissements de soins du Sud-Ouest

248 entretiens semi-directifs (durée moyenne : ½ heure)

Protocole / Etape exploratoire

Auto-efficacité : Questionnaire de Walliser et al. (1996)

Satisfaction professionnelle : Questionnaire de Smith et al. (1969)

Lieu de contrôle : Questionnaire de Pearlin et Schooler (1978)

Burn-out : Questionnaire de Maslach et Jackson (1981)

Recherche de sensation : Questionnaire de Zuckerman (1972)

Stress perçu : Questionnaire de Cohen et Williamson (1985)

Questionnaires de personnalité :

Désirabilité sociale : Questionnaire de Crowne et Malowe (1960)

Questionnaire sociodémographique

RESULTATS / Etape exploratoire

ANALYSE DE CONTENU THEMATIQUE CATEGORIELLE.

35 THEMES REGROUPES DANS 5 CATEGORIES SEMANTIQUES

Catégorie 1 (6 thèmes): Considérations générales sur les I.N.

Catégorie 2 (4 thèmes): Caractéristiques des patients.

Catégorie 3 (7 thèmes):  "Causes" (explications médicales des I.N.).

Catégorie 4 (15 thèmes): "Raisons" (obstacles à la prévention des I.N.).

Catégorie 5 (3 thèmes) : Formes de transmission des infections nosocomiales.

QUESTIONNAIRE STANDARDISE DE REPRESENTATIONS DES I. N.

Manque d'hygiène

manuportage

Environnement du patient mal

désinfecté

Abus antibiotiques BMR

Facteur patient

Transmission par soignants

Manque de temps

Manque de matériels

Manque connaissance et formation

SURVEILLANTSADMINISTRATIFS

AGENTS DE SERVICES HOSPITALIERSAIDES-SOIGNANTSIINFIRMIERS

MÉDECINS

Noyau central de la représentation

LEGENDE :

Causes

Pôle patient

Transmission

Raisons

CONCLUSION PHASE EXPLORATOIRE

SAVOIR SOCIAL PARTAGE PAR TOUS LES SOIGNANTS

PRISES DE POSITIONS DIFFERENTES SELON LES STATUTS

IMPACT DE CERTAINES VARIABLES CONTEXTUELLES

PERSPECTIVES

RECHERCHE SYSTEMATIQUE MULTICENTRIQUE : 1500 soignants

VALIDER CES PREMIERS RESULTATS EXPLORATOIRES

LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES

ADAPTER LA PREVENTION AUX LOGIQUES DE CONSTRUCTIONDE CES REPRESENTATIONS

METHODE / Etape systématique

SELECTION DE SUJETS

Croisement de 4 catégories professionnelles :

MédecinsInfirmiers (IDE)Aides-soignants (AS)Agents de services hospitaliers (ASH)

avec 3 variables contextuelles : Taille de l’établissement de soins (grande / petite) Structure publique / privéeService à risque élevé d’I.N. / faible risque

METHODE / Étape systématique

1119 Questionnaires distribués

55 établissements de santé du grand Sud-Ouest

850 Questionnaires retournés (75,9%)

602 Questionnaires exploitables

REPARTITION DE LA POPULATION

SEXESTATUT

Hommes Femmes

TOTAL

ASH 12 93 105AS 7 129 136IDE 16 202 218

MEDECINS 107 36 143

TOTAL 142 460 602

Protocole / Etape systématique

Auto-efficacité : Questionnaire de Walliser et al. (1996)

Satisfaction professionnelle : Questionnaire de Smith et al. (1969)

Lieu de contrôle : Questionnaire de Pearlin et Schooler (1978)

Burn-out : Questionnaire de Maslach et Jackson (1981)

Recherche de sensation : Questionnaire de Zuckerman (1972)

Stress perçu : Questionnaire de Cohen et Williamson (1985)

Questionnaire standardisé de représentation des IN

Questionnaire d’évaluation des connaissances relatives aux I.N.

Questionnaire d’auto-évaluation des pratiques professionnelles

Questionnaires de personnalité

Désirabilité sociale : Questionnaire de Crowne et Malowe (1960)

Noyau central de la représentation des I.N.

Suspicion des usagers vis à vis

établissements

Actions efficaces

Poids des habitudes

Niveaux formation

déséquilibrés

Manque personnel

Diagnostic tardif

Manque financier

Pathologie des patients

Problème organisation

MEDECINS

IDE

AS/ASH

0.68

0.67

0.67

0.80

0.66

0.63

0.70

0.69

0.69

0.79

0.67

0.68

0.72

0.76

0.79

0.62

0.700.710.71

Mque personnel4.18 Diagnostic

tardif4.20

Pathologies patient3.66

Actions efficaces

3.56

Mque connaissances

3.45

Pble corps médical/paramédical

3.46

Obligation résultat

3.52

Surcharge travail3.38

Mque financier3.14

Médiatisation3.49

Mque outils fiables3.41

Niveaux formation

déséquilibrés4.01

Mque matériel3.92

Urgence3.43

Mque temps3.26

Patients non responsables

3.52

Manque info pour le patient (de la

part du soignant)3.76

Patients peu concernés

3.93

Justice3.28

Manque information

3.35

Manque rigueur3.09

Pble habitudes3.48

Suspicion vis à vis établissements

3.81

0.83

0.72

0.72

0.67

0.68

0.70

0.74

REPRESENTATION ASH

-Items renvoyant au  patient -Items renvoyant à l’organisationnel -Items renvoyant au soignant

-Items renvoyant à des considérations générales et à l’impact des I.N.

-Items renvoyant à la prévention, la formation

0.68

0.72

0.68

0.72

0.750.63

0.68

0.80

0.72

0.65

0 .61

0.680.60

0.65

0.74

0.62

0.70

Niveaux formation déséquilibrés

4.27

Suspicion vis à vis établissements

3.89

Mque connaissances

3.33

Pble corps médical/paramédical

3.64

Mque personnel4.31

Diagnostic tardif4.10

Pathologies patients

3.49

Actions efficaces3.88

Surcharge travail3.57

Patients non responsables

3.78Manque financier

3.27

Justice3.99

Obligation résultat

3.47

Urgence3.15

Mque matériel3.74

Patients peu concernés

3.72

Mque temps3.27

Manque info pour le patient (de la part du

soignant)3.78

Mque outils fiables3.78

Pble habitudes3.65

REPRESENTATION AS

0.63

0.63

0.72

0.70

0.73

REPRESENTATION IDE

0.610.61

0.62

0.67

Niveaux formation déséquilibrés

4.36

Pathologie des patients

3.94

Actions efficaces4.29

Manque matériel3.76

Pble corps médical/paramédical

3.91

Justice3.59

Culpabilité soignant

3.52

Pble habitudes4.33

Manque info pour le patient (de la part du

soignant)3.81

Manque personnel

4.09

Surcharge travail3.75

0.64

0.74

0.63

0.67

0.64

Suspicion vis à vis établissements

4.21

0.70

0.84

0.70

0.69

0.69

0.69

0.80

0.710.70

0.67

0.68

0.76

0.60

0.73

Niveaux formation déséquilibrés

4.95

Pathologie des patients

4.54

Suspicion vis à vis établissements

4.52

Mque connaissance

3.85

Mque matériel3.99

Manque info pour le patient (de la part du

soignant)3.91

Actions efficaces4.47

Manque financier4.03 Mque personnel

4.08

Pble organisation4.08

Pble corps médical/paramédical

3.53

Pble habitudes4.28

Manque rigueur3.81

Mque outils fiables3.87

Banalisation2.01

0.81

 REPRESENTATION MEDECINS

Questionnaire des connaissances

Questionnaire des pratiques

Problème dû aux situations d'urgence Manque moyens matériels Manque de temps Manque moyens financiers Manque personnels Problème lié à la surcharge de travail Problème lié à une obligation de résultat Protocoles mal adaptés aux pratiques

FACTEUR 1 : REVENDICATION PROFESSIONNELLE

(V.P : 5.73 VT : 12.55)

AS IDE MEDASH

Présence explications externes de type revendication

professionnelle

Absence explications externes de type revendication

professionnelle

Risque noscomial faibleFemmesStatut professionnel ↘Insatisfaction dans l’emploi Stress perçu élevéSentiment de dépersonnalisation

Risque nosocomial élevéHommes Statut professionnel ↗Satisfaction dans l’emploiFaible stress perçuPas de sentiment de dépersonnalisation

FACTEUR 2 :  MISE EN CAUSE DES PRATIQUES

(V.P : 2.70 VT : 10.10)

Suspicion vis à vis des établissements de soins Problème d'organisation dans le travail Différence entre corps médical etparamédical Problème communication entre soignantsManque prise conscience des soignants Banalisation du problème par soignantsSuspicion entre les soignants Problème d'habitudes dans les pratiques Manque de rigueur dans les pratiques

AS ASHIDE MED

HommesPrivé

FemmesPublic

Présence imputations internes mettant en cause des

pratiques

Absence imputations internes mettant en cause des

pratiques

FACTEUR 3 : PERCEPTION DE LA PREVENTION(V.P : 1.74 / VT : 7.78)

Les actions de lutte sont efficaces

Manque de données, de connaissances Manque prise conscience des soignants Banalisation du problème par les soignants Protocoles mal adaptés aux pratiques Manque outils fiables pour estimer le risque Manque d’information

ASH MEDASIDE

PublicFemmesFormation hygiène

PrivéHommesAbsence de Formation hygiène

Prévention perçue comme efficace

Prévention perçue comme inefficace

FACTEUR 4 :   RESPONSABILITE(V.P : 1..51 VT : 6.11)

Culpabilité du soignant Problème lié aux pathologies des patients Manque de données, de connaissances Problème de formation Risque 0 n'existe pas Médiatisation du problème des I.N.

Sentiment de culpabilitéAbsence de sentiment de

culpabilité

Formation en hygièneAncienneté dans la profession

Absence de formation en hygiènePeu d’ancienneté dans la profession

ASHMEDASIDE

LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES

Variables personnelles et contextuelles :

Formation initiale courte

Satisfaction dans l’emploi faible

Stress élevé

Sentiment de dépersonnalisation

Femme

Risque nosocomial faible

Auto-évaluation des pratiques

professionnelles 

Moindre respect global des règles

d’hygiène

Représentation des IN :

Revendications professionnelles

CONCLUSION

SAVOIR SOCIAL PARTAGE PAR TOUS LES SOIGNANTS

PRISES DE POSITIONS DIFFERENTES SELON LES STATUTS

IMPACT DE CERTAINES VARIABLES ANTECEDENTES SUR :* LES REPRESENTATIONS* LE RESPECT DES RECOMMANDATIONS

PERSPECTIVES

ADAPTER LA PREVENTION AUX LOGIQUES DE CONSTRUCTION

DES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES

Amélioration des connaissances

 Une première perspective appliquée pourrait se centrer sur l’apport de connaissances. Cette perspective n’est certes pas « novatrice » mais elle semble cependant incontournable.

En effet, nous l’avons vu, les résultats au questionnaire de connaissances sont assez satisfaisants dans l’ensemble, mais certains points mériteraient d’être travaillés. Chaque information doit être pensée en terme de cohérence et d’adaptabilité vis à vis des pratiques professionnelles.

La formation doit aussi être renforcée vers certains statuts professionnels comme les médecins, que ce soit au niveau de la formation de base, initiale, ou lors de la formation continue. Au niveau de ces médecins, un axe de travail pourrait s’intéresser à développer des outils spécifiques à leurs pratiques professionnelles.

Travail sur la gestion et la perception du risque

 Les résultats des entretiens sur les perceptions relatives à l’hygiène ont pu montrer une mauvaise appréciation du risque nosocomial chez les soignants (que ce soit par surestimation ou sous-estimation). Nous avons également pu montrer que l’appartenance à un service à faible risque nosocomial est associée à un moindre respect des règles d’hygiène, (ce qui, par exemple, peut se traduire une plus grande difficulté à faire appliquer des règles d’isolement en médecine, en cas de patient porteur de BMR).

La présence importante de l’explication « le risque 0 n’existe pas » suscite aussi quelques questions.

Un axe de travail pourrait être développé autour de la notion de gestion du risque nosocomial chez les soignants. Lors d’une étude, on pourrait s’intéresser précisément à la perception du risque chez les différents soignants mais aussi selon les spécificités professionnelles, à sa définition et à sa maîtrise (qu’est ce que le risque, qu’est qui est « évitable ? », qu’est ce qui est « inévitable ?»).

Travail sur les différentes prises de positions

 

Nous avons pu remarquer, lors de cette recherche, la présence du lien entre représentation des IN et pratiques déclarées. Nous avons également pu apprécier l’importance et le poids des revendications professionnelles comme un des principaux freins.

Il serait intéressant d’effectuer en formation, et ce, en premier lieu, un véritable travail de « déconstruction », afin de lever les résistances entraînées par ces revendications. Ce travail permettrait ainsi d’avancer vers une prise de conscience plus complète dans une démarche préventive.

De même il serait intéressant d’inciter les sujets à réfléchir sur les autres prises de positions évoquées précédemment, telle que la mise en cause des pratiques, l’aspect perception – prévention, et la notion de responsabilité.

Mise en place de formations « engageantes »

 

Nous pourrions également opter pour des « stratégies » permettant d’engager le plus possible chaque soignant sur des intentions comportementales.

Il s’agirait d’amener les soignants à effectuer des actes, en l’occurrence des actes de prévention des I.N. et pour lesquels ils se sentiraient impliqués. Cet engagement ferait suite à une décision prise devant et en accord avec un groupe de collègues (issus des diverses professions de soin).

Ce type d’intervention aurait pour but d’améliorer la compliance, en agissant sur les pratiques et, par rétroaction, permettrait d’intervenir sur les représentations, condition sine qua non d’une véritable intériorisation des recommandations.