Les résultats dans les bons cas en FIV et ICSI en France

Ch Tibi , R Lévy , D Royère , J de Mouzon, Fivnat

objectifs

• Définir les cas favorables• Évaluer leur pronostic en FIV et en ICSI • Chercher une population de référence • Comparison plus objective des centres

Population,Methodes

• Selection de tous les centres ayant adressé leurs fiches ponctions et leurs fiches TEC sur les 2 années et dont le système de numerotation permettait de raccorder:

- les TEC à la ponction dont ils étaient issus ,-et les ponctions successives d’un même couple

• Etude sur 31 058 ponctions en 2004-2005 et 4178 TEC sur 27 centres correspondant a ces critères

• À partir de ces données construction d’une cohorte dont le 1er cycle de ponction était en 2004: 5781 couples

• Analyses statistiques avec tests de chi2 ,analyses multivariées par regression logistique

ETUDES

• Analyse et définition de -Bons cas « à priori « (avant la stimulation)et-Bons cas « à postériori » (avant le transfert)

• Chances de grossesses cumulées (TEC inclus) au moment du transfert et chances globales après 4 tentatives

Bons cas à priori

• Facteurs étudiés:-Age-OPK-Durée d’infertilité-ATCD de grossesse FIV-Taux de FSH-Rang de la ponction

Bons cas à posteriori

• Protocoles longs ,courts agonistes ,et courts antagonistes étudiés séparément

• Facteurs étudiés :-dose de gonadotrophines-durée de stimulation-nombre d’ovocytes-nombre de « bons embryons » totaux-congélation d’embryons-transfert de blastocyste

Bons cas à priori

11,618310,51665.11577>=42

17,847715,94258.6267740-41

22,778420,269811.2345238-39

0,00125,616660,00123,2151421651535-37

30346527,1313137.51154630-34

31,6144828,2129214.8458825-29

2616024,1148261524

p%avec TEC

G cumulp%G/pG frais%ponctsAGE

Bons cas à priori : AGE

0

5

10

15

20

25

30

35

<=24 25-29 30-34 35-37 38-39 40-41 >=42

%G frais%G cum tec

Bons cas à priori

22,119,914922autre

0,00130,527,41613425-34

pCumul TEC

Tx G/PE frais

ponctionsAGE

Les âges entre 25 et 34 ans sont les plus favorables

L’augmentation relative des taux de grossesse grâce aux TEC est de l’ordre de 10% quasi-indépendamment de l’âge

Bons cas à priori

• La durée d’infertilité parait jouer un rôle mineur• Les résultats sont légèrement plus favorables pour les

durées d’infertilité inférieures à 10 ans

ans23,443621,23941862>=10

25,8265823,12383103125-9 ans

26,82778242487103562-4 ans

27,226923,7234987<2 ans

%G/P avec TEC

G cumul TECn

%G/PGrossessesn

ponctionsDurée de stérilité

Bons cas à priori

0,001

p

26692623,4623185,726 617non

28,9128126,2116414,34439oui

%G/P avec TEC

G Cumul TEC

%G/PN grossesses

%N ponctionsATCD Gr FIV

• Le fait d’avoir pu bénéficier d’une grossesse préalable en amp reste un facteur favorable

Bons cas à priori

0,19

p

26708223,4638527 243non

0,00130,835825,12921164oui

p%G/P TEC inclus

G Cumul avec TEC

%G/PN grossesses

n ponctionsOPK

-Les patientes OPK sont des cas favorables (mais l’évolutivité n’est pas signalée)

- Elles font surtout la différence grâce aux TEC (augmentation relative du taux de grossesse de 25%)

Bons cas à priori

24,722,613753>2

0,00127,80,00124,7173031-2

Rang

26,121,13552>8

0,0128,80,00124,77149<8

p%G/P +TEC

p%G/PnFSH

Bons cas à priori

5 et +

4

3

2

1

rang

2591

2477

4206

6831

10472

n

19,7

21,8

22,5

25

24,6

%G/P

0,001

p

22,3

24,3

24,8

27,6

27,9

%G/P+ TEC

0,001

p

Etude du rang de tentative

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 >=5

%G/P%cum G/P(+tec)

Analyse multivariéemodèle sans FSH à J3 (26139 observations)

0,0011,15-1;301,22Rang 1-20,031,02-1,331,16OPK0,0011,21-1,411,30Atcd gr fiv0,690,91-1,151,02Sté <10 ans0,0011,46-1,631,54Âge 25-34pIC 95%OR

• Un 2d modèle incluant la FSH n’a pu retrouver sa significativité OR 1,09 (0,99-1,20) p=0,08 possiblement en raison d’une taille trop réduite de l’effectif

Analyse combinée des facteurs favorables à priori

• Identification de sous groupes à très bons résultats : entre 30 et 50% de grossesse par ponction (T frais + TEC)Ex: âge 25-34 ans+rang 1-2+atcdgrossesse FIV

Analyse combinée des facteurs favorables à priori pour le groupe 25-34 ans

50502ouioui1-2>10

36.836.819non

29.525156non

54.636.411ouinon3

26.424.33902non

29.324.9181ouinon

32.330859non

38.336.760ouioui>=3

31.728.17079non

3326.5480ouinon

35.831517non

37.534.432ouioui1-2<10

%g/p cum TEC

%g/p frais

ponctionsOPKAtcd de G FIV

rangDurée infertilité

Facteurs à postériorianalyse univariée

• Étude séparée des protocoles-agonistes courts-agonistes longs-antagonistes

Facteurs favorables tous protocoles:-durée de stimulation 9-12j->=4 bons embryons-cycle avec congélation embryonnaire-2 embryons transférés-transfert de blastocyste

Facteurs à postériorianalyse univariée

• Facteurs selon le protocole:-dose de Gn:<2000 U (prot court ag ou

antag)<2500 U prot long

-nombre d’ovocytes ponctionnés:>14 prot court>9 prot antag ou long

Facteurs à posteriorianalyse combinée prot long dose Gn <2500

16,615,97491

31,731,43385>1non

35,532,92311

41,140,1292>1oui1-3

39,629,2481

47,940,71499>1non

57,952,6571

53,146,2130>1oui>=4

%G cumulés (TEC)

%G/T frais

ponctionsNb E transférés

blastobons E

Facteurs à postériori

• Critère de bon cas à postériori,simple et représentant des effectifs suffisants:

-au moins 4 embryons obtenus-ou 2-3 embryons embryons , mais avec

dose de Gn <2000 (protocole court agoniste ou antagoniste) ou <2500 (protocole long)

Facteurs à postériori

05

1015202530354045

cas favorables n=4989 cas défavorablesn=14254

%g/p frais%g/p cum

Analyse actuariellebons cas definition 1

50,749,31476147614342910total

7

06

76,112,577185

72,726,26876271034

63,022,92343371004373

52,028,543987634912252

32,932,9728195395729101

%G cumulé global

%échec cumulé global

%aband/échec

%aband/cycle

%G/ cycle

abandonséchecsNb G couplesrang

010

2030

4050

6070

8090

1 2 3 4

cas favorablescas intermédiairescas défavorables

Analyse actuarielle:taux de grossesses cumulatifs totaux des bons cas avec le critère favorable à priori (déf1) et le

critère favorable à postériori du cycle1

0102030405060708090

100

1 2 3 4

fav-favfav-défavintermed-favintermed-défavdéfav-favdéfav-défav

Combinaison des facteurs à prioriet à posteriori

• 677/2259 cas favorables à priori le restent à posteriori (30%)

• 365/1560 cas intermédiaires à priori sont favorables à postériori (23.4%)

• 21/135 cas défavorables à priorideviennent faorables à posteriori (15.55%)

Figures bons cas

Corrélations entre taux de succès des bons cas et population entière

Corrélations entre les différents taux de succès

Comparaison population totale / bons caspar centre

Taux de grossesses « fraîches » au cycle 1

05

1015202530354045

1 2 5 7 8 16 4 10 13 14 12 17 15 6 11 9 18 3

Pop entière Bons casCentres

% / ponction

R=0,71,p<0,001

Taux de grossesses par cycle et par centre (population totale vs bons cas)

• il existe une corrélation globale pour le taux de grossesse par cycle des centres entre la population entière et les bons cas

• Mais++Des exceptions existent,(cf centres 17 ou 18),ce

qui rend nécessaire l’étude des bons cas pour valider une comparaison des centres

Comparaison population totale / bons caspar centre

Taux de grossesses cumulées au cycle 1

0

10

20

30

40

50

14 1 7 5 2 12 8 16 10 13 17 4 15 6 11 9 18 3

Pop entière Bons casCentres

% / ponction

R=0,65, p<0,01

Taux de grossesse par cycle et par centre (+cumul TEC) population générale vs bons cas

• La correlation des résultats entre population générale et bons cas est retrouvée

• De même que les exceptions notables de centres avec des résultats plus faibles pour la population générale (inclusion plus large?) mais excellents pour les bons cas.

Comparaison population totale / bons casPar centre

Taux de grossesses / couple de la cohorte

0

10

20

30

40

50

60

70

1 14 7 8 9 10 2 12 4 15 17 11 3 16 6 13 5 18

Pop entière Bons cas

% / couple

CentresR=0,86, p<0,001

Taux de grossesse par couple et par centre (population totale vs bons cas)

• Les différences entre les centres s’atténuent avec l’étude de cohorte

• La correlation entre population générale et bons cas est retrouvée aussi avec les taux cumulatifs globaux

• Dans les bons cas , le taux de grossesse cumulatif (frais+ TEC) est de l’ordre de 55%.

• Certaines discordances persistent (centre 18) : critères d’inclusion?

Comparaison entre taux de grossesses fraîches et taux cumulé, au cycle 1, population totale,

par centre

0

10

20

30

40

50

1 18 5 17 2 7 4 16 8 10 13 6 11 12 14 15 9 3

Cumulé cyc 1 Pop entière Cumulé cyc 1 Bons cas

%

Centres

R=0,70, p<0,001

Taux de grossesse (transfert frais) vs taux avec cumul TEC par centre

• Le tableau étudie l’apport de la congélation par centre dans la population totale

• La réussite des TEC est globalement comparable entre les centres

• Avec des exceptions en plus ou en moins aisément repérables

Comparaison taux de grossesses fraîches au cycle 1 / taux global par couple de la cohorte,

Population totale, par centre

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 5 7 8 16 4 10 13 14 12 17 15 6 11 9 18 3

Cumulé cyc 1 Pop entière Cumulé cyc 1 Bons cas

%

Centres

R=0,39, NS

Comparaison cycle 1 frais avant les TEC et taux cumulatif global ( population totale)

• Absence de correlation(inclusions , politiques de transfert ,nombre de tentatives par couples, différents selon le centre?),

• Le taux de grossesse (frais) pour un cycle pour la population totale n’est donc pas intéressant pour le couple pour comparer les centres

Comparaison taux de grossesses fraîches au cycle 1 / taux global par couple de la cohorte,

Bon cas, par centre

0

10

20

30

40

50

60

70

1 18 5 17 2 7 4 16 8 10 13 6 11 12 14 15 9 3

Cumulé cyc 1 Pop entière Cumulé cyc 1 Bons cas

%

Centres

R=0,33, NS

Comparaison cycle 1 frais avant les TEC et taux cumulatif global ( bons cas)

• Sur le plan individuel être un bon cas est favorable pour la suite

• Mais +++Le taux de grossesse par cycle (frais) par centre même dans les bons cas ne reflète pas le taux cumulatif global

Relation entre proportion de bons cas et taux de grossesses fraîches au cycle 1,

population entière, par centre

0

10

20

30

40

50

60

70

4 15 8 6 2 9 12 14 13 5 10 16 7 3 11 1 17 18

Bon cas (%) Grossesses (%)

%

Centres

R=0,18, NS

% de bons cas et Taux de grossesse cycle 1 (frais) population générale

-Recruter plus de bons cas n’entraîne pas automatiquement de meilleurs taux de grossesse pour le premier cycle frais:ex: centre 18 et 6 qui ont le même taux de grossesse frais avec une proportion de bons cas presque du simple au double

-pb qualité, Politique de transfert

Relation entre proportion de bons cas et taux de grossesses cumulées au cycle 1,

population entière, par centre

0

10

20

30

40

50

60

70

4 15 8 6 2 9 12 14 13 5 10 16 7 3 11 1 17 18

Bon cas (%) Grossesses (%)

%

Centres

R=0,12, NS

• Pas de relation entre % de bons cas et taux de grossesse cycle 1 (TEC inclus) dans la population totale

Relation entre proportion de bons cas et taux de grossesses cumulées par couple de la cohorte,

population entière, par centre

0

10

20

30

40

50

60

70

4 15 8 6 2 9 12 14 13 5 10 16 7 3 11 1 17 18

Bon cas (%) Grossesses (%)

%

Centres

R=0,25, NS

Comparaison population totale / bons caspar centre

Taux de grossesses cumulées au cycle 1

0

10

20

30

40

50

14 1 7 5 2 12 8 16 10 13 17 4 15 6 11 9 18 3

Pop entière Bons casCentres

% / ponction

R=0,65, p<0,01

conclusions

• La différence entre les centres n’est probablement pas seulement liée à la selection de bons cas.

• D’autres facteurs interviennent:-Politique d’annulation?-Set?-Qualité clinico-biologique..;

conclusions

• Néanmoins ,les bons cas ont un pronostic cumulé de grossesse de l’ordre de 75-80% après 4 tentatives

• L’étude de cette population est un des moyens ,si cela est souhaitable, d’approcher une comparaison transparente des centres.