Recherche clinique

DOI of or1Division d

l’Universit�e duE-U.

2DivisionMurphy VA, A

CorrespondUNM School oAlbuquerque,

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Les r�esultats et le suivi apr�es traitementendovasculaire pour an�evrysme ne sont pasaffect�es par la distance aux centres de soinstertiaires de chirurgie vasculaire

Dusadee Sarangarm,1 Jordan Knepper,1 John Marek,1 Kristen L. Biggs,1 Diane Robertson,2

Mark Langsfeld,1 Albuquerque, Nouveau Mexique, E-U

Introduction : Afin de d�eterminer si l’adh�esion des patients aux protocoles de suivi et si lesr�esultats du traitement endovasculaire pour an�evrysme (EVAR) sont affect�es par la distanceentre le domicile du patient et le centre de soins tertiaires.M�ethodes : Une revue r�etrospective de 136 patients cons�ecutifs op�er�es d’EVAR au VeteransAffairs Medical Center du Nouveau Mexique �etait conduite sur une p�eriode de 7 ans. Lespatients �etaient stratifi�es suivant un domicile situ�e �a moins de 100 miles du centre (groupe 1) etceux vivant au-del�a (groupe 2). Le suivi incluait des visites de consultation et des tomodensi-tom�etries �a 1 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans. Un suivi �etait d�efini commeincomplet si deux rendez-vous ou plus manquaient au cours du suivi. Les taux de survie et decomplications li�ees �a l’endoproth�ese �etaient analys�es pour les deux groupes de patients.R�esultats : Parmi les 136 patients, 10 patients d�ec�edaient de causes non li�ees �a l’an�evrysmemoins d’un an apr�es la proc�edure EVAR, et n’�etaient donc pas inclus dans l’�etude. Parmi lessurvivants, 44% vivaient dans un rayon de 100 miles par rapport au centre de traitement (groupe1), et 56% vivaient au del�a de ce rayon de 100miles (groupe 2). Le suivi moyen �etait de 52,1 ± 25,9mois. Parmi les survivants, 15% avaient un suivi inad�equat, mais il n’y avait pas de diff�erencesignificative dans l’ad�equation au suivi entre les deux groupes. L’incidence des complicationsmajeures, d�efinies par la rupture d’an�evrysme, la conversion en chirurgie ouverte, l’infarctus dumyocarde, et l’accident vasculaire c�er�ebral, n’�etait pas statistiquement diff�erente entre le groupe1 et le groupe 2 (5,0% vs. 11,8%, p ¼ 0,23). Parmi les cinq patients (3,7%) qui d�ec�edaient decauses li�ees �a l’an�evrysme de l’aorte abdominale, trois appartenaient au groupe 1 et deuxappartenaient au groupe 2.Conclusions : La distance au centre de soins tertiaires ne constitue pas un facteur limitant dansl’adh�esion des patients au suivi, la morbidit�e li�ee �a l’endoproth�ese, et la survie, probablementgrace au suivi �electronique des patients du Centre M�edical et �a l’acc�es aux bons de transport.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.05.009.

e Chirurgie Vasculaire, Centre des Sciences de la Sant�e deNouveau Mexique, Albuquerque, Nouveau Mexique,

de Chirurgie Vasculaire, Centre M�edical Raymond G.lbuquerque, Nouveau Mexique, E-U.

ance : Kristen L. Biggs, MD, Department of Surgery,f Medicine, MSC10 5610, 1 University of New Mexico,NM 87131-0001, USA, E-mail: kbiggs@salud.unm.edu

2010; 24: 1075-1081j.acvfr.2011.06.004ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

Depuis son introduction en 1991, EVAR est devenu

une proc�edure de choix pour de nombreux patients

dans le traitement des an�evrysmes de l’aorte

abdominale (AAA).1,2 Actuellement, les cinq

endoproth�eses suivantes sont approuv�ees par la

Food andDrugAdministration et sont sur lemarch�eam�ericain : Medtronic AneuRx et Talent Abdomi-

nal (Minneapolis, Minnesota, E-U), Gore Excluder

(Flagstaff, Arizona, E-U), Endologix PowerLink

1163

1164 Sarangarm et al. Annales de chirurgie vasculaire

(Irvine, Californie, E-U), et Cook Zenith (Bloo-

mington, Indiana, E-U).

Des �etudes sugg�eraient une diminution des pertes

sanguines, de moindres dur�ees d’hospitalisation, deplus grandes facilit�es �a la sortie, une moindre

morbidit�e cardiovasculaire, et une diminution de la

morbidit�e p�eri-op�eratoire avec EVAR en comparai-

son au traitement chirurgical ouvert.3-8 Avec EVAR,

les pr�eoccupations incluaient une augmentation

substantielle du prix du mat�eriel, la n�ecessit�ed’imagerie �a long terme avec de potentielles r�e-interventions, une diminution inconnue de la

mortalit�e et de la morbidit�e, et l’am�elioration de la

qualit�e de vie.9-15 De plus, EVAR d�emontrait de plus

grands taux de complications li�ees au mat�erieln�ecessitant une surveillance rapproch�ee en compa-

raison �a la chirurgie ouverte.16-18 En cons�equence,un suivi rapproch�e �a long terme demeure imp�erativedans cette population de patients.

Une �etude de Jones et al. montrait que les

patients qui avaient un suivi incomplet apr�esEVAR avaient une plus grande mortalit�e en compa-

raison aux patients suivis fr�equemment.19 Les fac-

teurs diminuant la compliance aux protocoles de

suivi sontmultiples et peu clairs. Certaines causes de

mauvaise adh�esion incluaient une mauvaise com-

pr�ehension par le patient, une incapacit�e pour rai-

sons financi�eres, physiques ou m�edicales, ainsi quede longues dur�ees d’attente aux consultations et de

longs intervalles entre les rendez-vous.20,21 Les

patients �etaient adress�es pour traitement d’AAA �anotre centre du Veterans Affairs Medical Center

(VAMC) depuis les zones rurales de trois �etatsenvironnants, ce qui soulevait donc des inter-

rogations concernant des insuffisances de suivi pour

les patients du fait des longues distances �a parcourir.Notre �etude testait les hypoth�eses suivantes au sein

de la population d’un centre de soins tertiaires :

� La compliance au suivi post-EVAR est sup�erieurechez les patients vivant pr�es de l’hopital en

comparaison �a ceux parcourant de longues

distances.

� Les r�esultats d’EVAR chez les patients ayant un

suivi incomplet sont inf�erieurs aux patients

ayant un suivi fr�equent.� Les r�esultats chez les patients vivant �a moins de

100 miles d’Albuquerque sont meilleurs que

chez ceux vivant au-del�a de ce rayon.

M�ETHODES

Les r�esultats de 136 proc�edures cons�ecutivesd’EVARs r�ealis�ees au VAMC d’Albuquerque entre

Octobre 1999 et Avril 2006 �etaient revues r�etro-spectivement �a partir d’une base de donn�ees col-

lect�ees prospectivement. Parmi ces 136 patients, 126�etaient en vie un an apr�es la proc�edure et �etaientdonc �eligible au suivi. Donc, les donn�ees de ce

groupe de 126 patients �etaient utilis�ees pour l’ana-lyse du suivi, tandis que les donn�ees de la s�erieenti�ere �etaient utilis�ees pour l’analyse de la distance�a Albuquerque. Le Tableau I r�esume les donn�eesd�emographiques des sujets.

Tous les patients qui �etaient symptomatiques ou

qui avaient un an�evrysme >5 cm �etaient consid�er�espour indication op�eratoire. Les patients avec une

anatomie favorable, comme un collet sous-r�enal�15 mm de long, une lumi�ere aortique de diam�etre�26 mm, une angulation aortique �60�, et des

art�eres iliaques communes sans tortuosit�e excessive

en vue de la fixation proximale et distale d’une

endoproth�ese �etaient propos�es pour EVAR. Les

patients de sexe f�eminin �etaient exclus de l’�etude dufait de la faible taille de l’�echantillon. Les proc�edures�etaient r�ealis�ees via des abords f�emoraux bilat�eraux,avec �echographie endovasculaire et angiographie

pour confirmer le bon positionnement de l’endo-

proth�ese. Toutes les proc�edures �etaient r�ealis�ees pardes chirurgiens vasculaires confirm�es dans une salled’intervention endovasculaire sous imagerie.

Le VA d’Albuquerque poss�ede une assistance auxtransports et au logement pour permettre la com-

pliance aux rendez-vous de consultation. Des

r�eductions �etaient possibles pour ceux voyageant en

voiture, en bus et parfois en avion. Des vans du VA�etaient disponibles comme autres moyens de trans-

port. Les patients vivant �a plus de 2 heures de trajet�etaient �egalement rembours�es de leurs frais d’hotel

pour la nuit. Chez tous les patients, les rendez-vous

rat�es �etaient consign�es dans la base de donn�ees�electronique du VAMC et �etaient reprogramm�es. Siil n’y avait pas de contact t�el�ephonique, plusieursmessages t�el�ephoniques �etaient laiss�es concernant lerendez-vous manqu�e et la n�ecessit�e de repro-

grammation. Si les tentatives t�el�ephoniques r�ep�e-t�ees ne permettaient pas de contacter le patient, une

lettre �etait envoy�ee �a l’adresse personnelle per-

manente list�ee dans la base de donn�ees �electroniquedu VAMC. Si cette m�ethode de contact demeurait

inefficace, aucune autre tentative de contacter

directement le patient n’�etait faite. D�es lors, une

note �etait consign�ee dans le dossier �electronique afinde contacter le groupe vasculaire d’Albuquerque si

quiconque du syst�eme VAMC entrait en contact

avec le patient.

Tous les patients �etaient suivis en consultation

avec une imagerie �a 1 mois, tous les 6 mois pendant

2 ans, puis tous les ans �avie. Lesmodalit�es d’imagerie

Tableau I. Donn�ees d�emographiques des

patients �eligibles au suivi

Donn�ees d�emographiques Valeur, n

Age (m�ediane ± DS) 71 ± 7,8

Diam�etre de l’AAA (moyenne ± DS) 5,7 ± 1,1

Patients vivant �a moins de 100 miles

d’Albuquerque

44%

Trait�es en urgence 6

Trait�es �electivement 120

Trait�es dans une �etude financ�ee par

l’industrie

11

Trait�es en pratique routini�ere 115

Endoproth�ese utilis�eeAneuRxa 112

Ancureb 8

Excluderc 5

Endologixd 1

aMedtronic AneuRx (Minneapolis, Minnesota).bGuidant Ancure (Indianapolis, Indiana).cGore Excluder (Flagstaff, Arizona).dEndologix PowerLink (Irvine, Californie).

Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats et suivi apr�es EVAR 1165

incluaient des radiographies de l’abdomen sans

pr�eparation (clich�es allong�e, debout, lat�eral, et

oblique), qui �etaient utilis�ees pour confirmer le

parfait positionnement de l’endoproth�ese et une

tomodensitom�etrie abdomino-pelvienne inject�ee.L’�echo-doppler et la tomodensitom�etrie non inject�ee�etaient utilis�es �a la place de la tomodensitom�etrieinject�ee lorsque les comorbidit�es du patient (par

exemple, une insuffisance r�enale) empechaient

l’utilisation de produit de contraste. La n�ecessit�ed’un suivi constant et les risques associ�es �a EVAR�etaient expos�es �a chaque patient avant sa sortie par

l’�equipe et le chirurgien en charge du patient.Meme

si certains patients �etaient soign�es �a leur hopital VA

local ou dans un circuit de consultation plus lointain,

tout le suivi vasculaire, dont les examens d’imagerie,�etaient pris en charge au VAMC d’Albuquerque.

Un suivi �etait d�efini comme incomplet lorsqu’un

patient manquait plus de deux rendez-vous con-

s�ecutifs au VAMC d’Albuquerque. Tous les autres

patients �etaient d�efinis comme �etant suivi fr�equem-

ment. Nous s�eparions arbitrairement les patients

entre ceux vivant « pr�es » duVAMCdans un rayonde

100miles, et ceux vivant « loin » au del�a de ce rayon.Ensuite, nous revoyions r�etrospectivement les dos-

siers �electroniques de l’ensemble des 126 patients

pour d�eterminer leur statut concernant le suivi. Les

dossiers �electroniques du VAMC d’Albuquerque et

des autres VAMCs �a travers les Etats-Unis �etaientrevus. Ceci permettait de renouer le contact avec 19

patients moins 5 qui �etaient perdus de vue. En

l’absence de preuve d�efinitive de d�ec�es ou de

complication connue, ces cinq patients �etaient inclusdans l’analyse et �etaient consid�er�es vivants et

indemnes de complication.

Les crit�eres examin�es dans notre �etude �etaient lasurvie globale, la n�ecessit�e d’une r�einterventionchirurgicale mineure (toute intervention chirurgi-

cale sauf une conversion en chirurgie ouverte), et la

n�ecessit�e d’une r�eintervention chirurgicalemajeure,

d�efinie par une conversion chirurgicale ouverte.

Afin de calculer la survie et le d�elai �a une

r�eintervention mineure initiale, des analyses par

tables de survie selonKaplaneMeier �etaient r�ealis�ees.Des tests du Log-rank �etaient utilis�es pour d�eterminer

la diff�erence entre ces courbes. Les diff�erences de

distribution �etaient d�etermin�ees par test deWilcoxon

Rank Sum, et les diff�erences entre les variables

cat�egorielles �etaient d�etermin�ees par test exact de

Fisher. Les donn�ees �etaient analys�ees avec le logicielSAS 9.1 (SAS, Inc, Cary, Caroline du Nord, E-U). Un

p < 0,05 �etait consid�er�e comme statistiquement

significatif.

R�ESULTATS

Parmi les 136 patients trait�es par EVAR, 10

d�ec�edaient de causes non li�ees avant le suivi mini-

mum d’1 an ; donc 126 patients �etaient �eligibles ausuivi et �etaient inclus dans notre revue. Parmi ces

126 patients, 55 r�esidaient �a moins de 100 miles de

l’hopital, et 71 r�esidaient �a plus de 100 miles de

notre centre. Le suivi moyen �etait de 52,1 ± 25,9

mois ; Le suivi m�edian �etait de 52,9 mois avec un

minimum de 12 mois et un maximum de 94,5 mois.

Analyse du Suivi

Sur les 126 patients, 107 (85,0%) avaient un suivi

fr�equent et 19 (15,0%) un suivi incomplet. Le suivi

moyen �etait de 41,4 ± 23,0 mois dans le groupe de

suivi fr�equent et 57,5 ± 19,7 mois ( p ¼ 0,004)

dans le groupe de suivi non fr�equent. Dans le groupede suivi incomplet, la m�ediane du mois auquel le

premier rendez-vous �etait manqu�e �etait de 36 ± 19,0

mois avec un minimum de 1 mois et un maximum

de 60 mois. Le plupart des patients du groupe de

suivi incomplet �etaient op�er�es d’EVAR en 2000-

2002, alors que les patients du groupe de suivi

fr�equent �etaient plus �egalement distribu�es dans le

temps (Tableau II). Cinq des 19 patients qui avaient

un suivi incomplet n’�etaient pas revus par la suite �aun autre VA avec imagerie TDM de leur AAA.

Le suivi moyen des patients vivant �a moins de

100 miles d’Albuquerque �etait de 53,7 ± 28,3

mois. Pour ceux vivant au del�a de 100 miles le suivi

moyen �etait de 50,9 ± 24,0 mois, ce qui n’�etait pas

Tableau II. Distribution des patients par ann�eede traitement par EVAR et statut du suivi

Ann�ee d’EVAR Suivi fr�equent Suivi incomplet

1999 8 1

2000 25 7

2001 24 3

2002 9 6

2003 14 1

2004 18 1

2005 6 0

2006 26 0

Total 107 19

Fig. 1. Survie des patients vivant au-del�a de 100 miles

d’Albuquerque (ligne continue) versus ceux vivant �amoins de 100 miles d’Albuquerque (ligne pointill�ee).

Fig. 2. R�einterventions chez les patients vivant au-del�ade 100 miles d’Albuquerque (ligne continue) versus ceux

vivant �a moins de 100 miles d’Albuquerque (ligne

pointill�ee).

1166 Sarangarm et al. Annales de chirurgie vasculaire

statistiquement diff�erent ( p ¼ 0,47). Un suivi

fr�equent �etait not�e chez 47 (85%) des 55 patients

vivant �a moins de 100 miles d’Albuquerque. Parmi

les 71 patients vivant au del�a de 100 miles d’Albu-

querque, 60 (85%) avaient un suivi fr�equent. Il n’yavait pas de diff�erence sur le pourcentage de patientsau suivi incomplet entre les patients vivant pr�es encomparaison �a ceux vivant loin ( p ¼ 1,0). Concer-

nant les 11 patients vivant au del�a d’un rayon de 100

miles d’Albuquerque qui avaient un suivi incom-

plet, seuls deux n’�etaient plus revus �a un autre

VAMC avec imagerie TDM de leur AAA. Pour les

huit patients vivant dans un rayon de 100 miles

d’Albuquerque et qui avaient un suivi incomplet,

sept vivaient �a Albuquerque et un vivait �a 64 miles

d’Albuquerque.

Aucune diff�erence statistique n’�etait trouv�eeconcernant la survie (Fig. 1) ni le taux de r�einter-ventions (Fig. 2) pour les patients du groupe vivant �a<100miles en comparaison �a ceux du groupe vivant�a >100 miles. L’incidence des complications

majeures �etait de 11,8% (n¼ 9) pour les patients du

groupe vivant au del�a de 100 miles d’Albuquerque

en comparaison aux 5,0% (n ¼ 3) de ceux vivant

dans un rayon de 100 miles, mais cette diff�erencen’�etait pas statistiquement significative ( p ¼ 0,23).

En comparant les r�esultats des patients qui avaientun suivi incomplet �a ceux qui avaient un suivi

fr�equent, aucune diff�erence statistiquement signi-

ficative n’�etait retrouv�ee en termes de survie (Fig. 3)

ou de taux de r�einterventions (Fig 4). L’incidence

des complications majeures ou des conversions en

chirurgie ouverte �etait similaire dans les deux

groupes, �a 10,5% (n ¼ 10) pour le groupe de suivi

fr�equent versus 9,3% (n¼ 2 ; p¼ 1,0) pour le groupe

au suivi incomplet. Les deux patients qui

n�ecessitaient une chirurgie ouverte dans le groupe

de suivi incomplet vivaient tous deux �a plus de 100

miles d’Albuquerque.

R�esultats Postop�eratoires

R�einterventions Chirurgicales. Dans la s�erieenti�ere, 34 patients n�ecessitaient 52 r�einterventionschirurgicales mineures (angiographie, n ¼ 8 ;

embolisation par coils pour endofuite de type II, n¼16 ; mise en place d’une coiffe proximale ou distale,

n ¼ 13 ; stent, n ¼ 3, pontage, n ¼ 4 ; autres inter-

ventions, n ¼ 8).

Au total, 12 patients n�ecessitaient des r�einter-ventions chirurgicales majeures d�efinies par une chi-rurgie ouverte post-EVAR et un patient refusait la

proc�edure malgr�e l’indication. Trois patients pr�esen-taient une rupture d’AAA apr�es EVAR. Deux de ces

patients �etaient en vie apr�es conversion chirurgicale

ouverte. Le troisi�eme patient �etait converti en chi-

rurgie ouverte mais d�ec�edait de complications apr�estrach�eotomie. Parmi les 12 patients qui avaient une

chirurgie ouverte apr�es EVAR, trois conduisaient au

Fig. 3. Survie des patients avec un suivi fr�equent (lignecontinue) versus ceux avec un suivi incomplet (ligne

pointill�ee).

Fig. 4. R�einterventions des patients avec un suivi

fr�equent (ligne continue) versus ceux avec un suivi

incomplet (ligne pointill�ee).

Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats et suivi apr�es EVAR 1167

d�ec�es. Deux patients convertis chirurgicalement

avaient un suivi incomplet ; un refusait le suivi, et

l’autred�em�enageait.Deuxdecespatients avaientunechirurgie ouverte dans un autre centre, et sur-

vivaient, vivant �a plus de 100 miles d’Albuquerque.

D�ec�es. Cinq patients d�ec�edaient de complications

apr�es traitement d’AAA (3,7%). Trois de ces cinq

patients avaient eu une conversion ouverte apr�esEVAR et d�ec�edaient de complications apr�es traite-

ment chirurgical ouvert r�eussi. Les deux autres

patients avaient eu un traitement endovasculaire

r�eussi pour an�evrysme mais d�ec�edaient de pro-

bl�emes m�edicaux non li�es au cours de la p�eriode de

suivi. Ces cinq patients appartenaient tous au

groupe de suivi complet dans notre revue.

DISCUSSION

EVAR �etait de plus en plus utilis�e pour traiter les

AAAs du fait de son association �a une moindre

mortalit�e p�eri-op�eratoire, de plus courts s�ejours hos-pitaliers, et une moindre morbidit�e.3-8 Malgr�e ces

avantages, il n’�etait pas montr�e qu’EVAR �etaitsup�erieur �a la chirurgie ouverte en termes de

mortalit�e li�ee �a l’an�evrysme �a long terme, de qualit�ede vie du patient, et de cout pour le syst�eme de

sant�e.9-15 De plus, les patients trait�es par EVAR�etaient plus susceptibles de pr�esenter des compli-

cations �a long terme, telles des endofuites, migra-

tions, et augmentations de taille des an�evrysmes,

n�ecessitant donc un suivi �a long terme par imagerie

chez ces patients.16-18

Si il �etait rapport�e qu’EVAR et la chirurgie

ouverte pr�esentaient des r�esultats comparables �along terme dans les �etudes cliniques, ces observa-

tions �etaient not�ees dans le cadre de suivis stricts et

r�eglement�es via le syst�eme de suivi informatis�e du

VA national. Meme avec les moyens disponibles

pour strictement surveiller la compliance du patient,

les �etudes cliniques comme l’�etude EUROSTAR

rapportaient que jusque 35% des patients ne se

pr�esentaient pas �a tous leurs rendez-vous.22 Jones

et al. comparaient les r�esultats des patients enrol�esdans les �etudes soutenues par l’industrie aux

patients non inclus dans ces �etudes et ne retro-

uvaient pas de diff�erence en termes de survie et de

taux de r�eintervention.19 De mani�ere similaire �al’�etude EUROSTAR, Jones et al. rapportaient que

33% des patients trait�es par EVAR avaient un suivi

incomplet et que les patients avec un suivi incom-

plet post-EVAR pr�esentaient des taux plus �elev�esde complications fatales que les patients suivis

fr�equemment.

Une zone de pr�eoccupation pour notre centre de

soins tertiaires �etait la distance que les patients

devaient parcourir pour se rendre �a leurs rendez-

vous de suivi. Le VAMC d’Albuquerque est un

centre de soins tertiaires avec une large zone de

recrutement, incluant les v�et�erans du Nouveau

Mexique, de l’ouest du Texas, du sud du Colorado,

et de l’est de l’Arizona. Avec au moins 6 mois entre

chaque rendez-vous et du fait de la grande zone de

drainage, plusieurs barri�eres existaient �a l’adh�esiondes patients au protocole de suivi.

Nous ne trouvions pas de diff�erence significative

en termes d’adh�esion au suivi entre les patients

vivants dans un rayon de 100 miles d’Albuquerque

versus ceux vivant au-del�a de ce rayon. Le r�eseaunational du VAMC est un syst�eme id�eal pour con-troler le suivi des patients trait�es par EVAR quelle

que soit leur distance �a un centre de soins tertiaires

car cela r�eduit les barri�eres s’opposant �a la com-

pliance. Un avantage majeur de ce syst�eme est une

base de donn�ees �electronique qui suit avec pr�ecisionla localisation g�eographique des patients par rapport

1168 Sarangarm et al. Annales de chirurgie vasculaire

�a n’importe quel centre du pays. Une autre raison

expliquant possiblement pourquoi la distance

n’affectait pas significativement l’adh�esion au suivi�etait que les patients jouissant du VAMC n’avaient

pas de barri�eres financi�eres dans l’acc�es aux soins.

En examinant la seconde hypoth�ese, nous ne

d�emontrions aucune diff�erence en termes de survie

ou de taux de r�einterventions chez les patients avecun suivi fr�equent ou incomplet. Puisque seuls 15%

des patients avaient un suivi incomplet, nous

croyions que la taille de notre �echantillon �etaittrop limit�e pour d�emontrer une diff�erence dans les

r�esultats. En fait, les patients avaient un plus grand

suivi dans le groupe du suivi peu fr�equent en

comparaison au groupe du suivi fr�equent. Ceci pou-vait etre li�e �a notre incapacit�e �a r�e-�etablir le contact

avec cinq des 19 patients de ce groupe et �a notre

assomption que ces cinq patients �etaient en vie et

en bonne sant�e. En r�ealit�e, �etant donn�e que

40,4% des patients de l’�etude d�ec�edaient au cours

de la p�eriode de l’�etude de toutes causes, certains

de ces patients �etaient susceptibles d’etre d�ec�ed�eset pourraient cr�eer une diff�erence en termes de sur-

vie et de taux de r�einterventions dans le groupe de

suivi non fr�equent. Une autre raison pour laquelle

la dur�ee de suivi �etait plus longue pour les patients

au suivi peu fr�equent �etait le fait que la plupart de

ces patients avaient �et�e trait�es par EVAR en 2000-

2002 et aucun en 2005-2006, alors que les patients

suivis fr�equemment �etaient distribu�es �egalement

dans le temps. Donc, les EVAR r�ealis�es au cours

des derni�eres ann�ees avaient plutot diminu�e la

dur�ee de suivi moyen dans le groupe de patients sui-

vis fr�equemment.

Concernant la troisi�eme hypoth�ese, nous ne

trouvions pas de diff�erence en termes de survie ou

de taux de r�einterventions chez les patients vivant

dans un rayon de 100 miles d’Albuquerque en

comparaison �a ceux vivant au-del�a de ce rayon. Cecicorroborait nos analyses selon lesquelles il n’existait

pas de diff�erence dans le degr�e de suivi entre ces

deux groupes.

Au total, ces r�esultats sugg�eraient que la distance�a un centre de soins tertiaires ne repr�esentait pas unfacteur limitant dans l’adh�esion du patient aux

protocoles de suivi. De plus, le syst�eme m�edical VA�etait �equip�e d’une base de donn�ees �electroniques dedossiers compr�ehensive et il existait moins de bar-

ri�eres �economiques dans l’acc�es aux soins des

patients. Notre �etude sous-tend �egalement qu’un tel

syst�eme pourrait grandement am�eliorer le suivi des

patients trait�es par EVAR. Nous parvenions �a un

pourcentage de patients avec suivi incomplet

inf�erieur �a la moiti�e du taux publi�e dans la

litt�erature actuelle. D’int�eret, ceci ne se traduisait

pas par une am�elioration des r�esultats pour les

patients, meme si cela pourrait etre li�e �a une popu-

lation de v�et�erans plus malades que la population

g�en�erale.23

Les potentielles limites de cette �etude incluaient

les biais inh�erents aux �etudes r�etrospectives et �a la

faible taille de l’�echantillon qui pourraient contri-

buer �a des erreurs statistiques de type II. Nous assu-

mions que les donn�ees du syst�eme VAMC �etaient �ajour et compl�etes concernant les r�esultats, et

n’essayions pas en cons�equence de r�e-�etablir un

contact direct avec les patients dans le groupe de

suivi non fr�equent ou d’utiliser d’autres moyens

pour d�eterminer le statut vivant ou mort des

patients (c.�a.d, bases de donn�ees de mortalit�e,n�ecrologies, etc.). Les r�esultats obtenus �etaient ceuxd’une population de v�et�erans et pourraient ne pas

s’appliquer �a la population g�en�erale. D’autres �etudessur les facteurs d�eterminant une mauvaise adh�esiondes patients aux protocoles de suivi et l’effet du suivi

sur les r�esultats devraient etre conduites dans

d’autres institutions pour confirmer nos r�esultats.

CONCLUSION

Au VAMC d’Albuquerque, seul un patient sur sept

trait�e par EVAR avait un suivi incomplet, meme si

plus de la moiti�e de notre population de patients

vivait au del�a d’un rayon de 100 miles du VAMC.

Aucune diff�erence n’�etait trouv�ee en termes

d’adh�esion au protocole de suivi entre ces deux

groupes. En cons�equence, les r�esultats n’�etaient pascorr�el�es au statut du suivi du patient ni �a la distanced’un centre de soins tertiaires. Ceci sugg�ere que les

patients peuvent etre trait�es en s�ecurit�e par EVAR

dans les centres de soins tertiaires et parvenir �a un

suivi fiable. D’autres �etudes �evaluant les barri�erespotentielles �a l’adh�esion des patients aux protocoles

de suivi sont n�ecessaires pour aider �a la s�election des

bons candidats pour EVAR.

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