Les risques collectifs : prise en charge des victimes dans

MEDECINE D'URGENCE (AFGSU) – Les risques collectifs : prise en charge des victimes dans les établissements de soins :les plans de secours

29/10/15BOURTOUL Marine L2CR : Juliette PhélipMédecine d'urgence (AFGSU)Pr GARRY18 pages

Les risques collectifs : prise en charge des victimes dans les établissements de soins : les plans de secours

Objectifs pédagogiques :– Acquérir les notions essentielles permettant de faire face dans les meilleures conditions a un afflux devictimes contaminées ou non contaminées, et leur dispenser les soins les mieux adaptés (en fonction del'urgence et/ou de la gravité)– Savoir faire la différence entre les différents risques et leurs spécificités– Connaître le schéma des plans de secours hospitaliers, les plans blancs et le plan blanc élargi afin detrouver sa place dans le dispositif.

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Plan A. Introduction B. Les risques collectifs

I. Le NRCBeII. Les risques technologiques III. Terrorisme IV. Les toxiques industriels V. Alerte et consignes en cas d'évenements de risque majeur VI. Crise sanitaire aigue

C. Le plan NOVI I. Quelle chaîne de secours ? II. Le PMA III. Le plan ORSEC

D. Le plan blancI. Organisation hospitalièreII. Plan blanc grade 1III. Plan blanc grade 2IV. Plan blanc garde 3 V. Plan blanc grade 4 VI. Plan blanc élargi V. Organisation supra-départementale

E. Les plans de secours I. Plan canicule II. Plan variole III. Plan pandémie grippale IV. Plan Iode


A. Introduction

Les plans de secours :– Pré-hospitalier– Le plan blanc (tout établissement de soin se doit d'avoir un plan blanc, déclenché sous la responsabilité

du directeur de l'établissement)– Le plan blanc élargi (nouveau nom du plan départemental, déclenché par le prefet, sous le conseil du

SAMU et des secours)– Futur : le plan ORSAN (pour ORganisation SANitaire)

Cinétique des crises sanitaires :Elle est représentée par un graphique avec en abscisse le temps et en ordonnée la pression des victimes c'est-à-dire le nombre de victime ou les gens qui potentiellement se sentent « victimes » → Lors d'une catastrophe classique (accident de bus, train): on a un grand nombre de victimes concomitantes à la survenue de l’événement, d'où l'importance d'avoir un protocole prédéfini, un ordre hiérarchique, des services prévenus pour prendre en charge rapidement les victimes.→ Sur le mode épidémique (ebola, grippe aviaire, grippe mexicaine) : le nombre de victimes est exponentiel avec le temps.

Importance de l’événement :Elle est déterminée en fonction du nombre de victimes

– Mineure : personne isolée ou impact sanitaire faible– Modérée : quelques personnes ou impact sanitaire réduit (CR : ex : accident de bus)– Majeure : grande population ou impact sanitaire élevé (CR : ex : Tchernobyl, Fukushima, tremblement

de terre important)

B. Les risques collectifs

On les classe en différentes catégories selon leur origine :– Les risques naturels (tremblements de terre, tsunamis, incendis)– Les accidents collectifs – Les accidents industriels – Le terrorisme – Le risque épidémique – Le NRBCe (il regroupe le risque Nucléaire et Radiologique, Biologique, Chimique et les explosions)

I. Le NRBCe

Spécificité des évenements NRBCe :

Accident conventionnel Accident NRBCe

Grand nombre de victimes contemporaines del'accident

Persistance des effets à distance de l’événement initial

Lésions et traumatismes limités aux victimes présentessur les lieux

Risques de contamination ou de contagion par desvictimes à distance du lieu de l’événement

Pas ou peu de risque pour les sauveteurs Les sauveteurs sont exposés aux risques (+++), comme par exemple à Fukushima, Tchernobyl...

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Dans les cas des accidents NRBCe, on a souvent des difficultés à identifier précocement le/les risque(s).→ Possibilité de combinaison de plusieurs risques.Statistiquement, on identifie 3 types de victimes : brûlés, blessés, blastés (les 3B).

II. Les risques technologiques

CR : L'organisation des secours en France repose sur une organisation départementale : 1 SAMU et 1 service d'incendie et de secours par département. Sauf dans les bouches du Rhône, ou il y a 2 service d'incendie et de secours.

A Marseille on a encore 3 établissements classés SEVESO A Cadarache : site nucléaire. CR : Le site de Cadarache est situé entre 4 départements (Bouches du Rhône, Var, Vaucluse, Hautes-Alpes), ce qui rajoute une difficulté : faire travailler ensemble les secours de différents départements.

Les principaux sites nucléaires français :

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Suite à l'accident de Fukushima Dai-ichi en 2011, l'ensemble des centrales nucléaires françaises ont été réviséeset un investissement de plusieurs milliards d'€ a dû être fait afin de les remettre aux normes. NB : A Fukushima le problème n'est encore pas réglé puisqu'il y a toujours une dispersion de matière radioactive dans l'océan.

Le transport des matières radioactives :

Ces transports, destinés à amener le combustible et à éliminer les déchets de la centrale, se font généralement par train ou par camion et sont vecteurs de risques potentiels qu'il faut prendre en compte.

III. Terrorisme

La « dirty bomb » est une bombe conventionnelle, entourée de matériaux radioactifs (ex : bouteille de gaz + Cs 137 + Co 60 + Sr 90 + Pu 239) destinés à être répandus en poussière lors de l'explosion. Le but principal n'est pas de détruire, mais de contaminer une zone géographique et les personnes présentes en son sein, par des radiations directes (premier effet) et l'ingestion et l'inhalation de matériaux radioactifs qui auront des effets à long terme. En matière de terrorisme c'est la vigilance de tout les citoyens qui compte, ainsi que le renseignement qui peut permettre de déjouer certains attentas.

IV. Les toxiques industriels

Sites industriels et transport de matières dangereuses :

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Le couloir rhodanien (qui longe de nombreuses villes comme Avignon, Valence etc...) est très actif, on y trouvede nombreux sites industriels, des centrales nucléaires, la ligne à grande vitesse du TGV, l'autoroute A7... ce qui en fait une zone à risque non négligeable.

V. Alertes et consignes en cas d’événements de risque majeur

Ces risques peuvent être naturels (feux de forêt, inondations, mouvements de terrain, seismes, phenomenesmeteorologiques dangereux) ou technologiques (installations industrielles « Seveso » ou nucléaires, transports des matières ou des marchandises dangereuses, barrages). Un certain nombre de moyens de surveillance de ces risques peuvent être mis en œuvre, par exemple il existe des gais pour éviter les feux de forêts en période caniculaire, ou encore des capteurs de niveau d'eau pour les zones à risque d'inondation.

En cas de danger le gestionnaire de l'établissement soumis au plan déclenche des moyens d'alerte (sirène, appeltéléphonique, automate, message radio...).

Les consignes générales à respecter lorsque l'on habite autour d'un site potentiellement dangereux sont :

Avant la catastrophe :– Prévoir les équipements minimum : radio portable avec piles, lampe de poche, eau potable, papiers

personnels, médicaments urgents, couvertures, vêtements de rechange, matériel de confinement – S'informer en mairie : des risques encourus, des consignes de sauvegarde, du signal d'alerte, des plans

d'intervention, des points de regroupement – S'organiser avec des groupes de défense civiles– Faire des simulations

Pendant la catastrophe : – Evacuer ou se confiner en fonction de la nature du risque (/!\ ne pas oublier de couper la ventilation en

cas de confinement)– S'informer sur internet ou écouter la radio : les premières consignes seront données par Radio-France et

les stations locales de RFO – Informer le groupe dont on est responsable – Ne pas aller chercher ses enfants à l'école

VI. Crise sanitaire aiguë

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Schéma général : L'accident (ACC) a lieu dans une zone circonscrite par les forces de sécurité et éventuellement les forces de l'ordre. A la sortie, en fonction du vent, on va mettre en place une unité de décontamination puis un poste médical avancé (PMA) qui va être chargé d'effectuer le tri afin qu'ai lieu un transport régulé des patients par le SAMU vers un hôpital adapté. Le but de cette régulation est d'envoyer le bon patient au bon endroit en prenant en compte ce dont il est atteint et les capacités techniques de l’hôpital visé pour qu'il est un maximum de chance de s'en sortir. Le problème principal dans ce genre de situation est lié aux fuites des victimes (le plus souvent les moins atteintes) très rapides, qui risquent de saturer les établissement de proximité. C'est pour cela que en général la régulation essaye d'orienter les patients les plus graves vers des établissements de soins distants du lieu de la catastrophe afin de ne pas les « noyer » dans la masse de monde.

C. Le plan NOVI (NOmbreuses VIctimes, ex plan rouge)

Le plan NOVI commence par l'alerte :

CODIS : Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours COSSIM : Centre Opérationnel des Services de Secours et d'Incendie de Marseille CSP: Centre des Sapeurs Pompiers CMIR : Cellule Mobile d'Intervention en Radiologie (alerté systématiquement en cas d'explosion)Port autonomne de Marseille (si le lieu de l'accident se trouve à proximité du port) DDE : Direction Départementale de l'Equipement COZ : Centre Opérationnel Zonal DT-13 : Délégation Territoriale des Bouches du Rhônes. SMUR : Service Médical d'Urgence et de Réanimation

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Le plan NOVI est un plan d'urgence destiné :– à traiter un nombre important de victimes dans un même lieu– à organiser les moyens de secours par rapport a cette concentration de victimes

Chaîne hiérarchique :

Le plan NOVI est déclenché sous la responsabilité du préfet du département(aussi appelé DOS = Directeur des Opération de Secours). Il a à ses ordres leCOS ( = Commandant des Opérations de Secours), directeur du SDIS(Service Départemental d'Incendie et de Secours) qui dirige les secours surle terrain et notamment :

– le DSI (Directeur des Secours Incendie) CR : il s'occupe de la partietechnique

– le DSM (Directeur des Secours Medicaux) CR : C'est un médecinqui a un rôle organisationnel

Auprès de la catastrophe, mise en place d'un ou plusieurs PMA (postemédical avance) : tri des victimes, mise en condition et placement par leSAMU avant évacuation.

I. Quelle chaîne des secours ?

Le but est de prendre en charge l'ensemble des patients, mais on ne peut pas s'occuper de tout le monde au même endroit, il faut alors adapter la prise en charge tout au long de la chaîne.

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Tout commence par le ramassage des victimes qui sont alors conduites dans un PRV (Point de Regroupement des Victimes). A partir du PRV a lieu un premier tri ; les indemnes se rendent dans CARI (Centre d'Acceuil et de Recensement des Indemnes) /!\ attention aux patients qui ne présentent aucune lésion au départ et où une détresse respiratoire survient plus tard, les blessés dans un PMA (Poste Médical Avancé) qui se situe en zone sécurisée et plus à distance de l'incident où ils seront dirigés vers un hôpital adapté, et les morts à la morgue. CR : Si les patients sont décédés sur le terrain, ils sont d'abord laissés sur place pour laisser la justice et les enquêteurs faire leur travail.

II. Le PMA

Après le ramassage, il a transport des blessés vers le secrétariat d'entrée du PMA où a lieu une identification numérique (il s'agit d'un bracelet avec code barre et un code avec des chiffres et des lettres) des victimes qui peuvent par exemple ne pas être conscientes ou ne pas parler la langue du pays où s'est passé l'accident. Le but du passage au PMA est l'identification nominative des victimes à la sortie.

Un tri médical à l'entrée du PMA a également lieu. Les victimes sont alors catégorisées en :– UA (urgences absolues) : avec détresse vitale, la pris en charge doit être < 6h– UR (urgences relatives) : sans détresse vitale, la prise en charge peut alors être différée jusqu'à 36h

/!\ Tout au long, on vérifie l'état des patients et on les re-catégorise éventuellement en UA ou UR.Ensuite, le placement est effectué vers l'établissement de soins avec le plateau technique le plus adapté au patient. L'évacuation se fait par un moyen adapté, après mise en conditions dans le PMA.Les impliqués sont enregistrés, évalues et informés par le CUMP (Centre d'Urgence Médico-Psychologique)

III. Le plan ORSEC (ORganisation des SECours)

Le plan NOVI s'appuie sur le plan ORSEC : soutien au plan d'urgence pour la gestion des catastrophes àmoyens dépassés (CMD)

Le plan ORSEC a 5 services :• Premiers secours et sauvetage, assurés par les sapeurs pompiers (ou marins pompiers à

Marseille)• Soins médicaux et entraide, assurés par la DT-13 (ex DDASS) et le SAMU 13

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• Police et renseignements, assurés par la police nationale et la gendarmerie• Liaisons et transmissions, assurées par le Service de Transmission du Ministère de l'Intérieur

(préfecture)• Transports et travaux, assurés par la DDE

NB : PPI � PPS PPI : Plan Particulier d'Intervention, c'est un plan d'urgence pour les entreprises chimiques à haut risque qui répondent à le directive SevesoPSS : Plan d'urgence pour les autres sites à haut risque

Plan NOVI et risques chimiques :

On commence par le balisage de la zone en zone toxique (zone d'exclusion dans laquelle les secours n'ont pas le droit de rentrer sans équipement spéciaux = ARI -appareil respiratoire isolant- et combinaison étanche) et non toxique.Le nuage de vapeur toxique se déplace en fonction du sens du vent donc il faut y faire très attention → on met le PRV à l'opposé.La circonscription de la zone est tenue par les forces de l'ordre.

D. Le plan blanc

Le plan blanc est un plan d'organisation de l'établissement de soin qui vise à répondre à 3 situations sanitairesexceptionnelles : faire face à1. Un afflux massif de victimes (98% des cas de déclenchement d'un plan blanc)2. Un confinement 3. Une évacuation

Exemple du plan blanc en cas d'afflux massif :

L'activation du plan blanc est décidé par le directeur de l’établissement de soins (sur avis du chef du service des urgences et après avoir consulté la CME -Commission Médicale de l'Etablissement)

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10 points importants (/!\ à retenir) :

• Commandement : la mise en place d'une cellule de crise• Moyens humains : maintien sur place, le rappel gradué• Disponibilité des places : un transfert inter-services et inter-établissements, retour à domicile accéléré• Déprogrammation des opérations non urgentes (++)• L'inventaire des moyens disponibles a l'instant t par des services medico-techniques• Le standard est renforcé, les communications sont réservées au seul plan blanc• Renfort si nécessaire par un poste sanitaire mobile (PSM) à differents niveaux :

* Niveau 1 : 15aine de caisses de matériel pouvant prendre en charge 25 blessés classiques de gravité moyenne* Niveau 2 : semi-remorque avec plus de 180 caisses pouvant prendre en charge 500 blessés classiques

• En cas d'afflux massif aux urgences, triage médical strict• Mise en place d'une cellule de communication (vis à vis patients, leurs familles...)• Organisation de la circulation sur le site

Plan blanc et risque NRBCe : dans ce cas on ajoute ces mesures aux précédentes :• Fermeture des issues, entrées filtrées et triées (éventuellement : confinement)• Point de rassemblement des victimes non prises en charge sur le terrain• Mise en place d'un module de décontamination hospitalier (MSH) : PMA chimique• Création après tri d'un double circuit pour les patients (contaminés et non)

I. Organisation hospitalière

Il faut fermer les issues afin d'en garder une seule pour faire passer par cette porte l'ensemble des victimes dirigées vers l'UD puis ils entrent dans le circuit habituel des urgences. Le but est que les victimes contaminées ne propagent pas la contamination dans l'enceinte de l'établissement.

II. Plan blanc grade 1

NB : le plan blanc est à déclenchement graduel en fonction de l'importance de la catastrophe

Il concerne le service des urgences seul :– Déclenchement de la cellule de crise

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– Mise en alerte du service des urgences avec +/- renfort des services hospitaliers – Mise en place des circuits patients et du tri – Répartition géographique des UA et UR prédéfinie – Libération des lits des urgences vers les autres services hospitaliers (ouvertures de lits, regroupement de

patients valides), c'est une étape obligatoire, qui ne soit prendre que quelques minutes– Préparation des autres niveaux du plan

Les 3 secteurs :

Organisation grade 1 :

III. Plan blanc grade 2

Il doit renforcer le niveau 1 :– Extension du service des urgences a des locaux pré-équipés pour la répartition de patients en grand

nombre (O2, brancards, materiels de reserve...)– Prévoir la répartition géographique : séparation des UA et UR : les UA dans le service des urgences, les

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UR dans les locaux dédiés – Rappel du personnel ciblé (personnels des urgences et des différents services qui pourraient apporter

une aide)– Préparation au passage en niveau 3 : évacuation vers les établissements de replis

Exemple d'organisation grade 2 :

IV. Plan blanc grade 3

Fonctionnement de l'hôpital en mode dégradé :– Renforce le grade 2– Arrêt du fonctionnement programmé de l'ETS– Les patients hospitalisés dans les étages : valides, puis les patients allongés stables sont évacués vers les

établissements de repli (plan blanc élargi)– Libération d'une unité de soins, voire ouverture des salles « ORSEC » (O2 mural pour respirateur

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Biotox)– Rappel du personnel, renforcement des services concernés par la pathologie dominante– Déclenchement du plan blanc élargi (évacuation vers les établissements de repli)

V. Plan blanc grade 4

Les capacités de l'établissement sont dépassées, il fonctionne alors comme un PMA→ Rappel de tous les personnels disponiblesL'établissement doit s'organiser :

– Tri en amont des urgences– Sectorisation de l'établissement par pathologie – UA réparties dans les locaux plan blanc, blocs... – UR transférées directement dans les étages en fonction de leur pathologie dominante – Impliqués : circuit court – Tri d'aval pour les évacuations (plan blanc élargi)

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VI. Plan blanc élargi (ex départemental)

Organisation :

CR : les hôpitaux militaires sont classés hors plan blanc élargi (Mais ils peuvent quand même accueillir des patients s'ils ont des places disponibles)

VII. Organisation supra-départementale

La régulation est pyramidale : départementale puis zonale (SAMU de CHU autre que celui du département dela catastrophe), puis nationale (le SAMU national coordonne les places des différentes zones).Les renforts ont le même type d'organisation :

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– Renforts départementaux 1h– Renforts départementaux limitrophes 2 à 3h– Renforts nationaux

Exemple de prise en charge sur Marseille :

Exemple de prise en charge dans le 13 :

E. Les plans de secours

I. Plan canicule

Prise en charge de patients en grand nombre, victimes d'une exposition à une température élevée pendant unepériode prolongée, sans période de fraîcheur suffisante pour permettre à l'organisme de récupérer.5 axes :

– La mise en oeuvre de mesures de protection des personnes à risques hébergées en institutions– Le repérage des personnes à risques isolées – L'alerte (INVS Institut de Veille Sanitaire)– La solidarité: organisation de toutes les structures pour palier aux faiblesses des points 1 et 2 – La communication : point météo et conseils

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Organisation de la prise en charge hospitalière :– Ouverture de lit dédiés– Planning aménagé en période de vacances scolaires

II. Plan variole

Le but est de faire face a l'introduction intentionnelle du virus de la variole.→ Risque : pandémie mondiale avec taux de mortalité élevé→ Objectif : vaccination de la population française en 15 jours (60 millions de doses)Actuellement le vaccin n'est pas obligatoire car comme il s'agit d'un vaccin vivant atténué, il y a des risques graves et pour une maladie considérée comme éradiquée ça ne vaut pas le coup. Mais le risque potentiel est prisen compte

III. Plan pandémie grippale

Le but est de faire face à une pandémie du virus sur une population vierge de tout contact avec ce virus.→ Risque : pandémie mondiale et dysfonctionnement des moteurs de nos sociétés→ Objectifs en matiere sanitaire :

– Prise en charge graduée des patients atteints (maintien à domicile des patients ne présentant pas de signes de gravité, hospitalisation des patients présentant des signes de gravité dans les zones de haute densité virale)

– Prise en charge des patients non atteints par le virus dans les zones de basse densité virale – Malgré un absentéisme lié à la pandémie virale et l'absence de vaccin – Protection du personnel

→ Objectifs pour le reste de la société : maintenir le fonctionnement des circuits vitaux pour le fonctionnementde la société.Organisation départementale subaigue : exemple de la grippe

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IV. Plan Iode

Le but est de faire face aux risques induits par l'inhalation d'iode radioactif en cas d'accident nucléaire danscertaines centrales nucléaires.→ Risque : inhalation de particules d'iode qui se fixent sur la thyroïde et peuvent induire des cancers de lathyroïde à long terme(mutations)L'iode non radioactifs ingéré de manière préventive empêche la fixation de l'iode radioactif (iode 131) : inhibition compétitive → saturer les récepteurs et ainsi empêcher l'iode radioactif se s'y attacher.Objectifs en matière sanitaire :

– Distribution en moins de 2h de comprimes d'iode aux populations exposées– Dans les établissements de soin, il existe une déclinaison du plan iode avec distribution au personnel,

aux malades et aux visiteurs d'iode dans les mêmes conditions de temps

Conclusion

→ Grande complexité des plans de secours (multiplicité des plans et des intervenants)→ Moyens importants → Nécessité de la part des gestionnaires une connaissance parfaite des schémas et des ressources afin d'optimiser leur utilisation→ Nécessité de la part des acteurs de terrain d'une bonne connaissance de ces plans afin de s’intégrer dans la chaîne de secoursMais les limites :

– Tous ces plans sont lourds à mettre en place– En cas de catastrophe majeure : fuite des valides vers les établissements de santé, d'où une difficulté

pour les secours de rejoindre les lieux de l'accident.

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