Les scores d'évaluation de la sévérité d'une IRA

Jean-Philippe DELABRE

Quelle fonction rénale évaluer ?

Équilibre acido-basique

Équilibre hydriqueÉquilibre électrolytique

Métabolisme tubulaire

Production hormonale Excrétion des déchets du métabolisme azoté

Quelle fonction rénale évaluer ?

Équilibre acido-basique

Équilibre hydriqueÉquilibre électrolytique

Métabolisme tubulaire

Production hormonale Excrétion des déchets du métabolisme azoté

Définition de l'insuffisance rénale aiguë en pratique clinique

« diminution brutale et persistante du débit de filtration glomérulaire, de la diurèse ou des

deux »

Avant 2002 ...

PAS D'IRA IRA

DéfinitionsÉ

léva

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t > 4

4µm

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Cré

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265

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Réflexions pour une définition consensuelle (I)

Catégorielle

Sensible ET Spécifique

Dichotomique

Sensible OU Spécifique

Réflexions pour une définition consensuelle (I)

D'après Developing a consensus classification system for acute renal failure John A. Kellum COCC 2002

Marqueur théorique fonction de variation de créatininémie et diurèse

Réflexions pour une définition consensuelle (I)

D'après Developing a consensus classification system for acute renal failure John A. Kellum COCC 2002

1 – Pas de sacrifice de la sensibilité pour la spécificité2 – Plusieurs catégories de sévérité

Réflexions pour une définition consensuelle (II)

Comment prendre en compte le type d'atteinte rénale ?

Réflexions pour une définition consensuelle (II)

Types d'insuffisances rénales : Pré-rénale

Rénale

Post-rénale

⇒Des sévérités différentes malgré des paramètres de créatininémie et diurèse semblables

Réflexions pour une définition consensuelle (II)

Types d'insuffisances rénales : Pré-rénale

Rénale

Post-rénale

⇒Des sévérités différentes malgré des paramètres de créatininémie et diurèse semblablesPas de marqueur clinique fia

ble

en réanimation de la cause de

l'insuffis

ance rénale aiguë

Réflexions pour une définition consensuelle (III)

Comment prendre en compte la fonction rénale habituelle ?

Réflexions pour une définition consensuelle (III)

Ne pas considérer des seuils de créatininémie fixes mais des variations par rapport à la fonction rénale de base

Réflexions pour une définition consensuelle (III)

Ne pas considérer des seuils de créatininémie fixes mais des variations par rapport à la fonction rénale de base

Les créatininémies peuvent varier de 20% selon la méthode de dosage utilisée

La classification RIFLE de 2004Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004

La classification RIFLE de 2004Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004

Plusieurs stades

Accepter des variations « physiologiques »

De l'atteinte rénale à l'insuffisance rénale irréversible

Haute sensibilité et haute spécificité

Prise en compte de la fonction rénale antérieure

La classification RIFLE de 2004Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004

Pas de définition de la rapidité

Pas de définition de la persistance d'un niveau d'atteinte rénal défini (excepté au stade de dialyse)

Plusieurs définitions du critère de débit de filtration glomérulaire : variation créatininémie, MDRD, CG

Marqueur épidémiologiqueEric AJ Hoste, Critical Care 2006

Classification AKIN : critères DFGSean M. Bagshaw, NDT 2008

Stade 1 : Élévation de la créatininémie 26.2µmol/L⩾

ou 1,5xcréat de base⩾

Stade 2 : Élévation de la créatininémie 2xcréat de base⩾

Stade 3 : Élévation de la créatininémie 3xcréat de base ou ⩾

créat 354µmol/L avec un élévation de plus de ⩾44µmol/L ou épuration extra-rénale

Classification AKIN : critères diurèseSean M. Bagshaw, NDT 2008

Identiques au score de RIFLE

Excepté qu'il ne faut pas le côter en présence de diurétiques

Applications

A multi-center evaluation of early acute kidney injury in critically ill trauma patients.

Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation.

Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic surgery

A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients.

A multi-centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients.

Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study.

North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria.

Applications :

Pas d'indication de dialyse

Pas d'adaptation médicamenteuse

Pas de modification de prise en charge

⇒ Épidémiologie uniquement

Limites

Difficultés de reproductibilité dans la récupération de la fonction rénale de base

Récupération de la diurèse horaire consommatrice de temps (pour un bénéfice douteux … cf diurétiques)

Comparaisons de DFG, variations de créatininémies non comparables

1 2 3 4 550

55

60

65

70

75

80

85

90

Prévalence journalière moyennede l'insuffisance rénale aiguë selon la

méthodede calcul du RIFLE utilisée

Méthode

%

Que faut-il évaluer ?

Le rein ?

Sévérité de l'atteinte rénale

Potentiel de récupération

Type d'atteinte rénale

Le patient ?

Sévérité du patient atteint d'une insuffisance rénale

Mécanisme d'atteinte rénale

Conclusion

Scores catégoriels : une avancée, à utiliser de préférence aux autres scores

Utilité épidémiologique uniquement pour le moment

Des lacunes à combler : supprimer la diurèse, prendre en compte la rapidité d'élévation de la créatininémie

Introduction de nouveaux biomarqueurs