DOULEURS ET SOINS PALLIATIFS

ROLE DU MG

Dr ABDELMOULA MorchedALGOLOGUE

MLP ENNASR MEDICAL TUNIS

INTRODUCTION

Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

(Société Française d’Accompagnement et des Soins Palliatifs ; SFAP)

SOINS PALLIATIFS GENERALITES

Interdisciplinaires

Soins palliatifs meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès

Associés à la phase terminale de la maladie abandon médical, échec thérapeutique

Absence d’opposition entre « soins palliatifs » et « soins curatifs » continuité entre ces deux types de prise en charge ainsi que leur complémentarité.

DEMARCHE CLINIQUE Trois étapes :

1. Rechercher et évaluer les différents symptômes d’inconfort phase évoluée ou terminale

2. La cause des symptômes : en rapport avec Progression de la maladie

Traitements curatifs ou palliatifs

Une autre pathologie

3. Établir le projet de soins

Évaluation permanente : Des différents symptômes

De l’efficacité des traitements

LA DOULEUR

ECOUTE

EXAMEN CLINIQUE

DOULEUR NOCICEPTIVE

DOULEUR NEUROPATHIQUE

DOULEUR PSHYCHOGENE

EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE

EVS AUTO- EVALUATION

ALGOPLUS HETERO EVALUATION,DOULEUR AIGUE, 5 ITEMS

TROUBLES DE LA COMMUNICATION VERBALE

DOLOPLUS HETERO-EVALUATIO,DOULEUR CHRONIQUE,10ITEMS

DN4 DOULEUR NEUROPATHIQUE,10ITEMS

LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

TOPOGRAPHIE

COMPOSANTE CONTINUE

Brulure,fourmillement,froid douleureux

Allodynie

COMPOSANTE PAROXYSTIQUE

Breve,décharges electriques

EX :

Metastases osseuses,thoracotomie,pancost tobias,

Algie post zosterienne…

DOULEUR NOCICEPTIVE: 3 PALIERS DE L OMS

DOSE PROGRESSIVE

MORPHINE: voie orale, voie transdermique

Effets secondaires: constipation,vomissements,sédation

DOULEUR NEUROPATHIQUE

GABAPENTINE, PREGABALINE,A D TICYCLIQUES

TOPIQUES LOCAUX (capsaisine)

NEUROSTIMULATION TRANS-CUTANNEE

COMPOSANTE PSYCHOGENE

ANTI DEPRESSEURS (irs, irsna)

RELAXATION, SOPHROLOGIE

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

L’ASTHENIE

Inévitable dans les cancers à un stade avancée

C’est une fatigabilité anormale

Faiblesse généralisée difficultés à effectuer certaines

activités

Manque d’énergie labilité émotionnelle/irritabilité

Favoriser le repos, éviter les efforts inutiles

Informer la famille, la conseiller dans l’adaptation aux besoins et désirs du patient (nombre de visites etc.…)

corticothérapie

L’ANOREXIE Les besoins alimentaires sont réduits

Éviter l’acharnement alimentaire

Favoriser l’alimentation par voie orale

Être attentif aux goût et aux habitudes

Fractionner l’alimentation (5 à 6 fois/jour)

Éviter les odeurs fortes

Proposer une consistance plutôt molle (aliments hachés, mixés ou semi liquides)

Enrichir l’alimentation avec du fromage, jaune d’œuf, du lait écrémé)

Utiliser des produits diététiques Aider le patient à manger

LA DESHYDRATATION

Observer le pli cutané perfusion

Observer l’intégrité de la muqueuse buccale problème d’humidification bucco pharyngée soins de bouche

Veiller à laisser la boisson que le patient désire à porter de mains.

LES CONVULSIONS

Crises d’épilepsie généralisées rares

Crises partielles fréquentes

Y penser en cas d’agitation de mouvements anormaux ou de confusion (tableau atypique)

LES TROUBLES DE LA VIGILANCE

Fréquents dans les derniers jours de vie atteinte cérébrale, épuisement, surdosage médicamenteux …

Source de danger chute, fausses routes

Évaluation : ralentissement de l’élocution, somnolence, des troubles de la communication

LES TROUBLES DU SOMMEIL

Fréquents en fin de vie, invalidants,

Liés à une atteinte physique ou à une souffrance psychologique

Évaluation difficultés d’endormissement,

réveils nocturnes

cauchemars, peurs, angoisse

nocturne

Traitement médicamenteux, observance thérapeutique

Réduire les bruits, modifier l’éclairage…

Boisson tiède, massage relaxant

Passage régulier au cours de la nuit (si malade hospitalisé)

LA DYSPNEE

Atteintes pulmonaires, polypnées (++)

Difficultés respiratoires, crainte d’étouffement, cyanose inquiétudes, anxiété

Traitement médicamenteux

Bonne aération et humidification de la chambre

Positionnement confortable

Hydratation + soins de bouche (car la respiration est souvent par la bouche)

Expliquer, rassurer pour diminuer l’angoisse

O2

Relaxation

Exercices respiratoires

L’ANXIETE

La délimitation est subjective entre l’anxiété pathologique et la peur « légitime » associée aux maladies létales comme le cancer (peur des mutilations, des traitements, de la douleur, de la mort)

Dépression, en cas de souffrance psychologique durable

Accorder du temps au patient, écoute ++

Rassurer le patient, explications claires sur sa prise en charge

Identifier et réduire le plus possible les agents stressants

Proposer des techniques de relaxation (intervenant)

LES TROUBLES DU COMPORTEMENT

Agitation avec parfois une confusion

Evaluation : rechercher,

Une rétention d’urine et un globe vésical

Une douleur

Une constipation, un fécalome

Une cause médicamenteuse (corticothérapie, sevrage médicamenteux, surdosage…)

Des troubles métaboliques (sodium, urée, calcium, glucose)

Une atteinte neurologique centrale

Une insuffisance respiratoire

Traiter la cause/correction des troubles métaboliques

LA TOUX

Symptôme peut être passager ou durable, et devenir pénible

La toux est utile quand-elle permet d’expectorer,

devient inefficace et inconfortable chez les patients en fin de vie

Peut provoquer des douleurs, des nausées, des troubles du sommeil

Traitement médicamenteux

Kinésithérapie

Drainages de posture

Éviter les « clapping » trop agressif

SYMPTOMES URINAIRES

Incontinence urinaire/impériosité, pollakiurie (des mictions de petits volumes)

Rétention urinaire/douleur, fièvre, agitation inexpliquée, globe vésical

Soins Chaise percée ou le bassin

Si incontinence : protections, étui pénien , sonde urinaire

Hygiène rigoureuse de la région périnéale

Si rétention urinaire poser une sonde urinaire

Si urétérostomie vérifier le système de drainage urinaire

S’assurer de l’intégrité du tube collecteur

DIARRHEE/CONSTIPATION

La constipation est constante chez les patients alités et/ou sous morphiniques

Constipation suivie de selles liquides ou fausse diarrhée (++ en cas de fécalome)

Traitement médicamenteux observance des traitements (Laxatifs)

Hydrater régulièrement

Conseils hygiéno-diététiques

Lavement (si fécalome)

NAUSEES/VOMISSEMENTS

Étiologies diverses/médicamenteuses (morphine, AINS, chimiothérapie ….)

Position assise après ingestion

Administrer les traitements préventifs dans les délais nécessaires à leur action

Adapter l’alimentation en qualité et en quantité. Les goûts et les dégoûts du patient doivent être respectés.

Proposer des aliments froids en petites collations

TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Il s’agit surtout de fausse route aux liquides provoquant une inhalation avec risque de suffocation et surtout d’infection pulmonaire avec encombrement.

Épaissir les liquides ingérés (avec un produit diététique)

Interrompre un repas si des fausses routes apparaissent et parfois arrêter temporairement ou définitivement toute prise orale

L’ENCOMBREMENT

Souvent dû à une infection pulmonaire, consécutive à des fausses routes, ou à l’agonie

Traitement antisecrétoire (scopolamine)

Diminution du volume de perfusion

Aspirations trachéo-bronchiques (douces, avec sondes de petit calibre)

Positionner le patient de façon à favoriser le drainage des secrétions

Soins de bouche (se débarrasser des secrétions collantes)

TROUBLES DE LA MUQUEUSE BUCCALE

Mycose buccale douleur, gêne à l’alimentation, à la parole et à la communication

Traitement par radiothérapie, chimiothérapie ?

Traitement médicamenteux

Brossage régulier (dents, langue)

Soins de bouche 4 à 6 fois/j

Hydratation régulière, apport hydrique suffisant

Humecter la bouche (compresses humides)

Faire sucer des glaçons

Bâtonnet de glycérine pour les lèvres desséchées

Vaseline en pommade pour éliminer les peaux mortes

SYMPTÔMES CUTANESEn rapport avec l’immobilisation, la dénutrition, la

déshydratation

hygiène rigoureuse

traiter les escarres …

changer fréquemment la literie afin d’éviter les irritations cutanées

Etat de la peau (propre et sèche) - massage doux

- éviter les savons irritants

traiter les mycoses de la région périnéale, sous les seins, dans le dos, conséquence de la macération (transpiration ++)

STRUCTURES

Les soins palliatifs peuvent et doivent se donner partout où un patient les nécessites

1. Les unités de soins palliatifs (USP) Unités intégrées au sein des hôpitaux (CHU)

aménagement des locaux, matériel spécifique

Prise en charge pluridisciplinaire de la personne malade et de son entourage

Assurent la prise en charge des fins de vie particulièrement difficiles et le contrôle des symptômes rebelles

Triple mission Soins

Enseignement – formation des professionnels de Santé ainsi que la famille du patient

recherche

STRUCTURES2. Les Équipes Mobiles de Soins Palliatifs (E.M.S.P.)

Ce sont des regroupements de professionnels (médecins, infirmiers, psychologues, assistantes sociales…), intervenant dans des services hospitaliers qui les sollicitent. Les E.M.S.P. ont un rôle de soins, d’aide technique, de transmission de connaissance.

Interviennent quelque soit le lieu ou le patient se trouve et coopèrent avec nombre d’équipes intra et extra hospitalières.

Les unités fixes ont l’entière responsabilité de leurs patients, alors que les équipes mobiles la partagent avec les soignants des services qui les sollicitent.

STRUCTURES3. Hôpital de jour :

Alternative économique à l’hospitalisation

4. Soins palliatifs au domicile du patient

Lieu privilégié

Assurer une continuité des soins

5. Les soins palliatifs intégrés dans le service d’hospitalisation

Formation de toute l’équipe médicale et soignante.

CONCLUSION

Les soins palliatifs s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille à ses proches, à domicile ou en institution.

Éviter les investigations et les traitements déraisonnables.

Les soins palliatifs meilleure qualité de vie possible, dignité du patient.

Les SP se refusent à provoquer intentionnellement la mort.

Créer des unités de fonctionnement de soins palliatifs.

Développer les petites unités de soins.

Développer l’hospitalisation à domicile.

Développer les équipes mobiles en milieu hospitalier.

Développer la formation continue.

CONCLUSION

Les soins palliatifs sont intriqués avec les soins curatifs.

Les soins palliatifs sont présents dès le début de la maladie

« Les soins palliatifs, c’est tout ce qui reste à faire lorsqu’il n’y a plus rien à faire » (Dr Thérèse VANIER)