LES SYMPTOMES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX DE LA …medcomip.fr/--31/fmc31/2016-spd-Alzheimer-dr-saidlitz.pdf · COMPORTEMENTAUX DE LA DEMENCE ... •Etude chez 149 patients atteints d’une

LES SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA

DEMENCE

Formation Médicale Continue Gériatrie

11 Février 2016

Dr SAIDLITZ Pascal, Gérontopôle, Toulouse

SPCD: les difficultés

Une situation fréquente…Et grave

Une situation complexe

De nombreux symptômes

Une prise en charge préventive et « curative »…

SPCD: les difficultés

Une situation fréquente…Et grave



Une prise en charge préventive et « curative »… Mais pour quelle efficacité?

Mega MS et al. Neurology, 1996

Comportements

Idées délirantes

Hallucinations

Agitation

Dysphorie / Dépression

Anxiété

Euphorie

Apathie

Désinhibition / Impulsivité

Irritabilité

Comportement moteur aberrant

12

12

47

12

24

18

47

35

35

12

Léger MMSE 21-30

(n = 17)

22

10

60

38

48

8

72

36

42

38

Total (n = 50)

31

8

85

62

54

8

92

31

54

84

Sévère MMSE 0-10

(n = 13)

25

15

55

45

65

0

80

40

40

30

Modéré MMSE 11-20

(n = 20)

Une situation fréquente

% de patients selon les stades de sévérité de la démence

Une situation fréquente

Jost BC et al. J Am Geriatr Soc, 1996

Les SPCD

Sont fréquents (60% à 80%) Peuvent apparaitre QUEL QUE SOIT le stade Certains sont plus précoces que d’autres:

Apathie, dépression, repli sur soi

Sont graves: déclin cognitif autonomie institutionnalisation

Gilley DW et al. Psychol Med, 2004



Le patient (habitudes, histoire de vie,

comorbidités,…)



comorbidités,…)

L’environnement (lieu de vie, locaux,

aidants,…)



comorbidités,…)


aidants,…)

La pathologie démentielle

(modifications neurobiologiques,

troubles cognitifs,…)



comorbidités,…)


aidants,…)






comorbidités,…)


aidants,…)




Troubles psychologiques et comportementaux



TROUBLES COMPORTEMENTAUX

Troubles du comportement moteur • Agitation • Comportement aggressif • Fugue • Comportements stéréotypés • Divagations

Troubles des conduites élémentaires

• Comportement alimentaire • Comportement sexuel • Rythme veille- sommeil

TROUBLES PSYCHIATRIQUES

Troubles de l’humeur • Symptômes dépressifs • Troubles anxieux

Modifications de la personnalité

• Indifférence affective • Désintérêt, démotivation • Anhédonie

Troubles psychotiques

• Idées délirantes • Hallucinations • Paranoïa

Touchon J et al. Consulter-Prescrire-Ed. Masson, 2002


IDÉES DÉLIRANTES – croyances paranoïdes non systématisées, souvent

simples (vol, infidélité) ou plus complexes

– perceptions erronées de la réalité

– phénomène du « fantôme », trouble de reconnaissance de son image (miroir), de l’identification d’une personne, conviction que les personnes à la TV sont présents

– PAS de perception « sensorielle »


HALLUCINATIONS – expériences sensorielles sans perception (visuelle,

auditive, cénesthésique)

AGITATION – activité verbale, vocale ou motrice inappropriée

(fréquence, survenue) au contexte social

– peut être agressive ou non


INSTABILITÉ PSYCHOMOTRICE – déambulation (exploration inadaptée), tasikinésie

(impossibilité à rester assis/allongé), comportements moteurs aberrants

COMPULSIONS – mécanismes compulsifs de comptage, répétitions

gestuelles ou verbales


TROUBLES DES CONDUITES SEXUELLES – généralement réduction de la libido et de l’activité

sexuelle

– parfois perte des convenances sociales (verbale ou physique) qui se traduit par une désinhibition

LES TROUBLES D’ALLURE « PSYCHIATRIQUE » – hyper-émotivité (forte tendance à pleurer)

– anxiété

– apathie (défaut motivationnel, diminution de l’initiation motrice/cognitive/affective)


LA DÉPRESSION

– tristesse de l’humeur peut se retrouver à tous les stades

– prise de conscience du déclin cognitif/autonomie

– dysfonctionnement neurobiologique

– peu d’idées suicidaires

– attention aux manifestations « cachées » d’un réel syndrome dépressif


LA DÉPRESSION

– tristesse de l’humeur peut se retrouver à tous les stades

– prise de conscience du déclin cognitif/autonomie

– dysfonctionnement neurobiologique

– peu d’idées suicidaires

– attention aux manifestations « cachées » d’un réel syndrome dépressif

Troubles du sommeil ou de l’appétit, ralentissement,

apathie, pleurs, irritabilité, clinophilie, baisse des envies,

plaintes somatiques…


LES TROUBLES DU SOMMEIL – fragmentation du rythme de sommeil fréquente

– phénomène du « coucher » de soleil

LES TROUBLES DE L’APPÉTIT – fréquence de l’anorexie (perte d’appétit), raisons

multiples (DTS, apraxie, sensation de faim,…)

– hyperphagie (quantité excessive, grignotage) ≠ hyperoralité (non comestibles)

Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge?


AGITATION ET MALADIE D’ALZHEIMER

Comparaison: prise en charge comportementale non

médicamenteuse (BMT), Halopéridol (HALDOL°), Trazodone (TRAZOLAN°) et placebo

Teri L. et al. Neurology, 2000


• Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation »

• Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo











La prise en charge nécessite:

– D’ANALYSER le(s) trouble(s) (nature, fréquence, gravité)

– D’ANALYSER l’environnement (lieu de vie, aidants formels et informels)

– De CONNAITRE le patient et sa maladie (histoire de vie, comorbidités, diagnostic cognitif)

La prise en charge est forcément individuelle

Recommandations de PEC

Mai 2009

Recommandations HAS 2009

« Il est recommandé d’utiliser en première intention des techniques de soins appropriées aux troubles du comportement. Elles peuvent permettre de prévenir le déclenchement ou la majoration des troubles et d’éviter le recours à des traitements médicamenteux ».

« Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les symptômes sont d’origine somatique ou iatrogène. (…) Les psychotropes peuvent être utilisés lorsque les techniques de soins appropriées sont d’efficacité insuffisante, notamment quand la sévérité des troubles du comportement met en danger le patient (…).


« Il est recommandé de demander l’avis d’un autre professionnel spécialisé (psychiatre, psychologue, neurologue, gériatre) en cas de comportement difficile à gérer ou à risque d’aggravation à court terme, de désadaptation à l’environnement, de danger pour le patient ou pour autrui. »

Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures.



Echelle d’évaluation: NPI NH

Echelle d’évaluation: NPI NH

Présence, fréquence et sévérité des troubles du comportement Passation par un accompagnant, vivant de préférence avec lui

Explore 10 domaines comportementaux :

– Idées délirantes, Euphorie,

– Hallucinations, Apathie,

– Agitation, Désinhibition / Impulsivité,

– Dysphorie / Dépression, Irritabilité,

– Anxiété, Comportement moteur aberrant.

2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte : Sommeil et Appétit

12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points

Cummings J.L et al. Neurology, May 1997 Robert P et al. Serdi, 1998

Echelle d’évaluation: CMAI



Les interventions non médicamenteuses

Les « techniques de soins » pour aider à prévenir les troubles:

– Reconnaitre les signes avant coureurs

– Mettre en confiance, dans un endroit calme

– Favoriser la compréhension et la participation

– Réorienter régulièrement le sujet

– Savoir détourner son attention au besoin

– Ne pas se mettre « en opposition »


Aucune n’est à mettre en place « en systématique »

Sont à adapter à la situation: • Le sujet (histoire de vie, gouts, personnalité…)

• L’environnement (EHPAD, domicile, professionnels…)

• Au(x) trouble(s) (crise comportementale, situation chronique…)



Type d’études Résultats principaux Références

Intervention multi-domaine - Baisse agitation sans agressivité - Augmentation des intérêts

Cohen Mansfield J et al. J Clin Psychiatry, 2012

Méta-analyse d’interventions sur les aidants

- Baisse fréquence SPCD - Amélioration des réactions

Brodarty H et al. Am J Psychiatry, 2012

Intervention sur les aidants vs placebo

- Baisse troubles dépressifs chez les aidants - Amélioration des réactions

Gitlin LN et al. J Am Geriatr Soc, 2010

Revue de littérature - Intérêt: Activités motrices, animaux de compagnie, touché-massages, thérapies sensorielles, luminothérapie, musicothérapie.

O’Neil ME et al. Evidence-based Synthesis Program, 2011

Méta-analyse - Niveau de preuve A : interventions multi-domaines pour les aidants - Niveau de preuve B : Stimulation cognitive et interventions multi-domaines pour les aidants

Olazarán J et al. Dement Geriatr Cogn Disord, 2010

Revue systématique de littérature, études randomisées 33 études. Interventions non médicamenteuses, agitation et démence

« Interventions centrées sur les aidants », « soins adaptés à la démence », « entrainement aux techniques de communications » sont efficaces immédiatement et au cours du suivi (6 mois)

Activités et musicothérapie baissent l’agitation « globale » Interventions sensorielles baissent l’agitation « aigue »

Livingston G. et al. Br J Psychiatry, 2014



Sont difficiles à évaluer

Pourraient être efficaces sur certains troubles: Apathie, agitation +/- agressivité, dépression

N’ont pas réellement d’effet indésirable… Même s’il faut éviter la mise en échec et veiller à l’acceptation du patient


Des arguments pour une efficacité: – Interventions basées sur l’aidant

– Interventions ciblant la cognition

– Activités motrices

– Activités sensorielles

Les interventions multimodales, adaptées au patient, semblent les plus pertinentes


Des arguments pour une efficacité: – Interventions basées sur l’aidant

– Interventions ciblant la cognition

– Activités motrices

– Activités sensorielles

Les interventions multimodales, adaptées au patient, semblent les plus pertinentes

Intérêt de développer des unités « spécialisées » dans la prise en charge des SPCD?


Intérêt de développer des unités « spécialisées » dans la prise en charge des SPCD?

PEC non pharmacologique, adaptation de l’environnement, aide aux aidants…

Une PEC globale en unité spécialisée est efficace: - Réduction des SPCD - Allègement/adaptation des psychotropes - Sans aggravation de l’autonomie En hospitalisation (UCC), lieux de vie (UHR, PASA).. Au domicile? (ESA)



Cas de Mr V., 74 ans

Maladie d’Alzheimer à un stade modéré, MMS 17/30 Entré en EHPAD depuis 1 mois, en raison de troubles du comportement (agitation, opposition) envers son épouse

Difficultés depuis l’entrée quotidiennes, Mr V. cherche en permanence à partir, avec une agitation quotidienne, une agressivité régulière

Cas de Mr V., 74 ans

L’équipe de l’EHPAD est en difficulté. Il est introduit un neuroleptique: RISPERDONE 1 mg matin et soir

– Ce traitement parait-il indiqué?

– Quels sont les risques principaux de ces traitements?

Les neuroleptiques: quelles données?

Une efficacité modeste sur certains symptômes productifs: Idées délirantes, hallucinations, Ag/Ag

Maher AR. Et al. JAMA, 2011

Schneider LS. Et al, Am J Ger Psy, 2006

Une place dans la gestion « aigue »

Des effets secondaires non négligeables

Les neuroleptiques: quelle efficacité?

Revue systématique de la littérature (sécurité, efficacité)

14 études chez le SA avec démence

3 études pour les symptômes anxieux (Quetiapine)

Maher AR et al. JAMA, 2011






Etude en double aveugle, vs placebo

421 patients. Période de suivi: 36 semaines

MA possible ou probable, avec symptômes « psychotiques « (Hallucinations ou idées délirantes), Ag/Ag

Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006


Temps d’arrêt toutes causes (sem)

Efficacité à CGIC (%)

Temps d’arrêt inefficacité (sem)

Arrêt pour EI (%)

Syndrome Parkinsonien (%)

OLANZAPINE 8,1 32% 22,1 24% 12%

RISPERIDONE 7,4 29% 26,1 18% 10%

QUETIAPINE 5,3 26% 9,1 16% 2%

PLACEBO 8,0 21% 9,0 5% 1%

p = P=0,51 P=0,22 P=0,002 P=0,009 P<0,001



Temps d’arrêt toutes causes (sem)

Efficacité à CGIC (%)

Temps d’arrêt inefficacité (sem)

Arrêt pour EI (%)

Syndrome Parkinsonien (%)

OLANZAPINE 8,1 32% 22,1 24% 12%

RISPERIDONE 7,4 29% 26,1 18% 10%

QUETIAPINE 5,3 26% 9,1 16% 2%

PLACEBO 8,0 21% 9,0 5% 1%

p = P=0,51 P=0,22 P=0,002 P=0,009 P<0,001


Les neuroleptiques: quels risques?

Méta-analyse, 18 études

3353 patients sous NRL vs 1757 sous placebo

Sont analysés: OLA-ARI-RIS-QUE

Sujets MA ou apparentées

Schneider LS. Et al. Am J Geriatr Psychiatry, 2006


Somnolence: OR 2,84 [2,25-3,58] Chutes: OR 0,93 [0,78-1,11] -> Pas augmentation Sp extra-pyramidaux: OR 1,80 [1,35-2,42] pour la RIS Prise de poids: OR 3,42 [1,78-6,56] pour OLA Sp urinaires: OR 1,28 [1,02-1,61] sauf OLA AVC: OR 2,13 [1,20-3,75]

-> surtout RIS: OR 3,43 [1,60-7,32]

Schneider LS. Et al. Am J Geriatr Psychiatry, 2006



Décès sous Neuroleptiques: OR 1.54; IC 95%, [1.06-2.23] Pas d’influence des autres facteurs (sévérité, diagnostic…)

Schneider LS. Et al. JAMA, 2005

Comparativement à Risperidone: HAL: 2,07 [ 1,89-2,26]; QUE: 0,81 [0,75-0,88]

Risque principal en début de traitement, dose / dépendant (sauf QUE)

Huybrechts KF et al. BMJ, 2012


Etude rétrospective, cas-témoins

90 786 patients, MA > 65 ans

Suivis sur 180 jours

Maust et al. JAMA Psy, 2015


Maust et al. JAMA Psy, 2015

Molécule (DCI) Risque de mortalité Nombre de patients à traiter pour 1

DC (n=)

Haloperidol 3.8% 26

Risperidone 3.7% 27

Olanzapine 2.5% 40

Quetiapine 2% 50



Augmentation du risque de mortalité

D’autres EI potentiels, certains connus, d’autres moins

Des risques communs à tous

Mais dont la fréquence varie selon les molécules


Augmentation du risque de mortalité

D’autres EI potentiels, certains connus, d’autres moins

Des risques communs à tous

Mais dont la fréquence varie selon les molécules

COMMENT CHOISIR ?

Neuroleptiques « conventionnels » vs « atypiques »

Cohorte rétrospective de 22 890 sujets âgés de 65 ans recevant un traitement neuroleptique.

Analyse du risque de décès dans les 180 jours

Wang PS. Et al. N Eng J Med, 2005

Neuroleptiques « conventionnels » vs « atypiques »

Risque de décès supérieur sous traitements conventionnels vs atypiques

Wang PS. Et al. N Eng J Med, 2005

Les atypiques ne devraient donc pas en théorie être remplacés par un traitement conventionnel

Les neuroleptiques: le moment du choix

Efficacité modeste

Symptômes “productifs”: idées délirantes, hallucinations, Ag/Ag

Un profil de tolérance variable selon les molecules: Prendre en compte les comorbidités, l’état general…

Privilégier la prise orale, à la dose la plus faible possible

Pour la durée la plus courte possible

Les NRL atypiques (2eme generation): Une efficacité au moins équivalente

Une tolerance meilleure

Focus sur la Quétiapine

Complexité d’utilisation liée à la galénique

Une tolérance meilleure que les autres NRL atypiques: Pas plus de Sp EP, CV et risque d’AVC que le placebo


Mortalité toutes causes confondues moindre que les autres NRL

Maust DT et al. JAMA Psychiatry, 2015

Une efficacité faiblement significative: Comparable aux autres NRL atypiques

Cheung G et al. N Z Med J, 2011 Maher AR et al. JAMA, 2011

Supérieure sur certains SP associés: Anxiété, sommeil

Maher AR et al. JAMA. Sept 2011

Reparlons de Mr V., 74 ans

Sous Risperidone 2 mg/jour, les troubles du comportement s’améliorent

Malheureusement, apparait progressivement un trouble de la marche, d’allure Parkinsonienne

– Peut-on faire « autrement » ?

– Quel(s) autre(s) traitement(s) en relais?

Peu de classes pharmacologiques…

Anticholinestérasiques, Mémantine

Antipsychotiques

Antidépresseurs

Antiépileptiques

Anxiolytiques

hypnotiques

…

Classe pharmacologique

Mécanisme d’action principal Efficacité Etude

Anti-cholinestérasiques Inhibition dégradation de l’Acétylcholine

NPI global Agitation Légers à modérés

Tariot PN et al. Neurology, 2000

Mémantine Antagoniste récepteurs NMDA NPI global Agitation/Agressivité Modérés à sévères

Gauthier S et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2005

Antidépresseurs Inhibition recapture de la Sérotonine

NPI global Agitation, Anxiété

Porsteinsson AP et al. Neurodegener Dis Manag, 2014

Antiépileptiques (Carbamazepine)

Variable (GABA, Glutamate, canaux ioniques)

BPRS globale Agitation/agressivité Stades sévères

Tariot PN et al, Am J Psychiatry, 1998

Neuroleptiques Antagonistes Dopa Amélioration globale (ARI, RIS, OLA, QUE)


Psychotropes et SPCD

Troubles psychotiques, agitation/agressivité: Quels traitements?

Antipsychotiques atypiques/Benzodiazepines

Antidépresseurs (IRS), trazodone

Anti-épileptiques: carbamazepine, gabapentine…

Inhibiteurs des cholinestérases

Mémantine

Dépression et anxiété dans la démence: Quels traitements?

SSRI – Sertraline (50 – 75 mg/j)

– Citalopram (20 mg/j)

– (Fluoxetine, Paroxetine)

SNRI – Venlafaxine (75-150 mg/j)

– Mirtazapine (15-45 mg/j)

Triazolopuridines – Trazodone (150 mg/j)

Benzodiazepine – Alprazolam

– Oxazepam

SPCD: Quelle stratégie de prise en charge?


ANALYSER le trouble:

– Environnement, patient – Le/les troubles: fréquence, gravité, retentissement – A l’aide d’échelles, en équipe/famille – Facteur déclenchant/agravant?

Evaluer l’INDICATION d’un traitement « aigu »: – En fonction du trouble, du patient (et comorbidités),

de l’environnement, de la pathologie – En évaluant la balance bénéfice/risque


SURVEILLER la tolérance: – Vigilance, marche, alimentation

– ECG sous neuroleptiques?

Envisager un traitement « DE FOND » – Ayant une balance bénéfice/risque plus favorable

– En fonction de la pathologie, du trouble, du patient…

Cas particulier de la DCL

Dépôts corticaux et sous corticaux de « corps de Lewy » (agrégats d’alpha-synucléine) Présentation et complications multiples: cognitive, motrice, comportementale Fréquence de troubles du comportement:

Comportements moteurs en sommeil paradoxal Hallucinations

Les hallucinations, surtout au stade léger, sont plus fréquentes que dans MA (p<0,005)

Rockwell E et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2000

Cas de Mme P.

Mme P, 73 ans, couturière à la retraite

Un diagnostic de maladie à corps de Lewy a été porté il y a 1 an: troubles cognitifs modérés, MMSE 18/30.

Légère akinésie avec tremblements aux membres supérieurs

En raison de l’apparition d’hallucinations visuelles, est mis en place un neuroleptique: Risperidone 1 mg par jour

Cas de Mme P.

Après 15 jours de RISPERIDONE, apparait un trouble de la marche franc, d’allure parkinsonienne, avec des chutes multiples.

Cas de Mme P.

Après 15 jours de RISPERIDONE, apparait un trouble de la marche franc, d’allure parkinsonienne, avec des chutes multiples.

Que pensez-vous du choix du psychotrope?

SPCD: Cas particulier de la DCL

Anti-cholinestérasiques: efficacité sur certains symptômes (apathie, anxiété, hallucinations, idées délirantes)

Troubles moteurs en sommeil paradoxal: améliorés par CLONAZEPAM, MELATONINE, CLOZAPINE

Stinton et al. Am J Psychiatry, 2015

Neuroleptiques formellement contre-indiqués (hormis CLOZAPINE)

SPCD: Cas particulier de la DCL

Anti-cholinestérasiques: efficacité sur certains symptômes (apathie, anxiété, hallucinations, idées délirantes)

Troubles moteurs en sommeil paradoxal: améliorés par CLONAZEPAM, MELATONINE, CLOZAPINE

Stinton et al. Am J Psychiatry, 2015

Neuroleptiques formellement contre-indiqués (hormis CLOZAPINE)

50% des DCL exposées à un neuroleptique développeront une

hypersensibilité (aggravation motrice, cognitive, syndrome malin)



Cas de Mr B., 78 ans

Patient vivant à l’unité ouverte de l’EHPAD

Présente une maladie d’Alzheimer à un stade modéré. MMS récent à 19/30

Ce matin, a présenté une crise aigue comportementale importante: Agitation, hétéro-agressivité, idées de persécution. Aucune mesure de réassurance n’est efficace.


Mr B. n’a jamais présenté de trouble du comportement. Il n’a pas d’autre antécédent important. Son seul traitement est de l’Amlodipine


Mr B. n’a jamais présenté de trouble du comportement. Il n’a pas d’autre antécédent important. Son seul traitement est de l’Amlodipine

Quel traitement médicamenteux pour gérer cette « crise comportementale »?

Traitement de la crise

Agitation sévère SANS AGESSIVITE PHYSIQUE

Si anxiété prédominante: Benzodiazépines à pic d’action rapide et à demi vie courte per os : par ex Oxazepam 25mg (50mg si patient déjà sous benzodiazépines). Si délire et hallucinations prédominants: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par ex Haloperidol 10 à 20 gouttes (+10 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques).


Agitation sévère AVEC AGRESSIVITE PHYSIQUE

Si délire et hallucinations prédominants: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par ex Halopéridol 10 à 20 gouttes (+10gouttes si patient déjà sous neuroleptiques). Si voie orale possible et DANGEROSITE : par ex Loxapine 25 gouttes. Si voie orale impossible et DANGEROSITE : contention physique et administrer Halopéridol ou Loxapine 1/2 ampoule IM (Si AVK = IM à discuter).


Cas particulier de la DCL

Dans le cas où un neuroleptique est indiqué et voie per os possible : CLOZAPINE.

Dans le cas où voie per os impossible : CHLORAZEPATE 50mg IM (longue demi-vie, à éviter dans les autres situations).



Et la Contention?

La contention: une entrave à la liberté d ’aller et venir..?

Déclaration des droits de l’Homme et du Citoyen (1789): « les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droit » « la liberté consiste à ne pas faire tout ce qui nuit à autrui »

Convention Européenne des droits de l’homme (1947): Droit de circulation, du choix de résidence Restriction possible pour: Maintien de sécurité

nationale/publique, l’ordre, protection d’autrui, protection de la santé

Qu’appelle-t-on une contention?

Contention dite ACTIVE…

Contention dite PASSIVE:

« Tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements, qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps, dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ».

ANAES, 2000

La contention physique: un constat

Prévalence:

Dans les services de court séjour: 18 à 22%

Sujets âgés: 3 fois plus de risque d’être attachés durant leur séjour

En institution ou en long séjour: 20 à 84% ANAES, 2000

Les circonstances de la mise en place:

Chutes ou craintes de chutes (80% à 90% en USLD)

Troubles comportementaux (déambulation excessive, agitation)

Motif médical (perfusion, sonde...) Hamers JP et al. J Adv Nurs, 2004

Huizing A.R et al. BMC Geriatrics, 2006

Cas de Mr H., 69 ans

Mr H., vit en EHPAD depuis 15 jours

MA modérément sévère. Traitements: Risperidone, Amlodipine

Mr H. présente une déambulation quotidienne avec agitation motrice. Il a du mal à rester à table aux moments des repas


Mr H., vit en EHPAD depuis 15 jours

MA modérément sévère. Traitements: Risperidone, Amlodipine

Mr H. présente une déambulation quotidienne avec agitation motrice. Il a du mal à rester à table aux moments des repas

L’équipe soignante décide de mettre en place une contention pelvienne au fauteuil « pour sa sécurité

et celle de l’environnement »


Qu’en pensez-vous?

Quelle discussion éthique faut-il avoir?

Recommandations HA S 2009

Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures.

Avec un protocole de suivi et de surveillance

Discussion éthique autour de la contention dans les SPCD

Au préalable: concertation pluridisciplinaire (famille? Patient?)

Au quotidien: formation/information des soignants (prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse des SPCD)

Analyse de la balance bénéfice/risque, la tolérance de la contention

Au quotidien: une réévaluation régulière de la contention, alternatives?

Discussion éthique autour de la contention dans les SPCD

Doit rester une exception, n’être utilisée qu’en dernier recours

Dans l’objectif de mettre en place des mesures « non pharmacologiques » ou de réaliser des soins nécessaires

Être prescrite par le médecin

Induire une surveillance rapprochée de tolérance et efficacité

Selon les cas: être expliquée (patient, famille, personne de confiance)

Sur le plan éthique, la contention physique

Sur le plan éthique, la contention physique

Chez les majeurs non protégés, peu/pas de cadre légal La restriction de liberté, pour des raisons de sécurité (patient OU

environnement), nécessite concertation, information, surveillance, réévaluation

Sécurité Liberté

Utilité d’un « programme » d’évaluation de la contention?

Formation initiale sur 2 jours et réunions mensuelles concernant la contention:

- Baisse du nombre de contention mises en place à 6 mois

- Baisse de l’agitation à 6 mois et 12 mois (échelle Agitation de la C&M)

Testad I et al. J Clin Psychiatry, 2010

EN CONCLUSION

La prise en charge des SPCD repose sur

Une connaissance globale: patient, aidants, environnement, maladie

Les SPCD sont complexes, souvent multifactoriels. Les limites de l’environnement sont à évaluer

Une évaluation initiale et continue du symptôme (échelles)

Derrière une agitation peuvent se cacher une douleur, des hallucinations, des idées délirante…

Les mesures non pharmacologiques

Une efficacité difficile à démontrer

Doivent être privilégiées autant que possible

Sont adaptées au patient, ses goûts, son histoire de vie…

Les mesures non pharmacologiques

Une efficacité difficile à démontrer

Doivent être privilégiées autant que possible

Sont adaptées au patient, ses goûts, son histoire de vie…

Et les habitudes de la structure

Les thérapeutiques médicamenteuses

Peu de niveaux de preuve « suffisants »

Des consensus d’experts, des habitudes et expériences de prescription

Des effets secondaires NON NEGLIGEABLES

Les thérapeutiques médicamenteuses

Peu de niveaux de preuve « suffisants »

Des consensus d’experts, des habitudes et expériences de prescription

Des effets secondaires NON NEGLIGEABLES

Un consensus entre le patient et l’environnement

Un choix de la balance bénéfice/risque

La contention physique

Doit être évaluée, discutée, prescrite, surveillée N’est à mettre en place qu’en dernière intention Présente certains risques: Escarres, confusion, agitation,

inconfort Un programme « d’information, d’éducation » sur la

contention, peut permettre: De réduire son utilisation (ou de l’optimiser) De réduire certaines de ses complications De réduire certains troubles du comportement

Merci de votre attention

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