La démence et les démences

Le pluriel renvoie à une conception plus récente de la notion : la démence est un syndrome auquel on peut accéder par différentes étiologies.

I) Test-flashII) PréambuleIII) Introduction au concept de démenceIV) Le syndrome démentielV) Les démences « secondaires »

1) Neurochirurgicales2) Infectieuses3) Démences d’origine toxique, métabolique, endocrinienne4) Démences des pathologies inflammatoires5) Démences post-traumatiques

VI) Les démences vasculairesVII) Les démences « primitives », dégénératives

1) Démences dégénératives non-Alzheimer1.1 Démences des pathologies sous-corticales (démence de la maladie de Parkinson et

démence à corps de Lewy)1.2 Démences lobaires fronto-temporales

2) Maladie d’AlzheimerTraitements des troubles cognitifs démentielsVignettes cliniques : correctionBibliographie

I) Test-flash

Difficultés du terrain : on se trouve toujours à la frontière, subtile, arbitraire, entre psychiatrie et neurologie. Exemples de cinq vignettes, relatant autant de cas avérés, typiques, et montrant la difficulté du diagnostic. Ainsi de ce cas combinant symptôme obsessionnels compulsifs, troubles alimentaires, dépression.

II) Préambule : trois personnes célèbres atteintes d’Alzheimer

1) Iris MurdochÉcrivain britannique (1919-99). Éducation à Oxford & Cambridge. Premier roman, Under the net, 1954. Chef-d’œuvre, The sea, the sea, en 1978. Se consacre à l’écriture. Environ 40 romans, essais philosophiques, critique de l’existentialisme, des théories freudiennes sur la sexualité masculine.En 1995, Alzheimer diagnostiqué alors qu’elle a 76 ans. Comparaison de deux phrases, l’une empruntée à The sea, the sea, l’autre à son dernier roman Jackson’s dilemma (1994). Dans ce dernier, la grammaire est d’une très grande pauvreté. La syntaxe reste correcte, mais on observe :

- Une simplification grammaticale ;- Une absence de concepts abstraits ;- Un appauvrissement du vocabulaire ;- Un appauvrissement de la ponctuation.

2) William UtermohlenPeintre américain (1933-2007). Un des plus grands talents du courant figuratif. Snow, Mummers, Cantiques, portraits & autoportraits, natures mortes, tableaux symboliques…1995 : Blue Sky. Il a 62 ans, et vient d’apprendre qu’il est atteint de la maladie d’Alzheimer. Le tableau constitue un autoportrait prostré, voûté, au-dessous d’un vasistas ouvert sur un ciel bleu sans étoile. C’est le même bleu reproduit au sol, et sur son pull-over. On peut suivre l’évolution de la maladie, à travers celle de la représentation de soi, dans sa suite d’autoportraits en 67, 96, 97, 98, 99, 2000 (dernier réalisé). Ils rendent compte de l’évolution de sa capacité pour se représenter une vie qui lui échappe.

3) Ronald ReaganGouverneur de Californie (67-75), président des États-Unis (81-89). Il avait la réputation d’être étourdi, gaffeur.83 : répète un même lapsus au sujet de Bush.

84 : son fils pressent l’existence de troubles ; il s’empêtre dans ses réponses, cherche ses mots, paraît fatigué et perplexe – ces derniers termes constituant une excellente description clinique des débuts de la maladie.86 : ne semble pas savoir qui il est. Il regagne néanmoins sa lucidité à la fin de l’entretien.86 : ne se souvient plus du nom des différents canyons qu’il adorait et connaissait par cœur. D’autres déclarent qu’ils n’ont eu aucun indice suggérant qu’il était malade. Cela relevait-il de l’inattention, de la maladie, d’un trouble caractérisé ?...94 : Alzheimer diagnostiqué, 5 ans après son départ. La maladie s’aggrave progressivement.2001 : vit dans une semi-isolation. Nancy est l’une des seules personnes qu’il reconnaîtra jusqu’au bout.

---PAQUID (Personnes Âgées Quid) est une étude prospective de l’institut d’épidémiologie. La plus ancienne de ses cohortes de personnes de 65 ans et + comprenait 3777 sujets lors de son lancement en 1989. Les sujets sont issus de la Gironde et de la Dordogne, de milieux urbains comme ruraux. Son suivi s’est donc étendu sur 23 ans aujourd’hui.La maladie évolue depuis déjà très longtemps au moment où le diagnostic est posé. Les psychologues criblent les sujets suspectés de démence. Un point a été réalisé tous les deux ans sur la santé physique, mentale, etc. Toutes ont été vues à domicile, afin d’être le plus représentatif possible – les personnes isolées auraient en effet difficilement pu se rendre au centre d’épidémiologie pour les tests.Le psychologue a relevé à chaque fois un bilan neuropsychologique, thymique ; des données biographiques. Les suspects de troubles étaient alors vus par un médecin. L’étude essaie de préciser l’étiologie de la démence.Au début de l’étude, les personnes de la cohorte n’étaient pas malades. À terme, la prévalence d’Alzheimer atteint 10%. PAQUID permet de voir rétrospectivement les symptômes préalables : d’où une courbe qui se lit de droite vers la gauche, et indique le nombre d’années qui précèdent le diagnostic clinique, porté par le neurologue ou le gériatre, d’Alzheimer. Les courbes relèvent ainsi une phase pré-démentielle.DSST (Digital Symbol Substitution Test) : test des codes de Weschler. Permet de mesurer la vitesse psychomotrice en reportant un symbole correspondant à un chiffre. 17 ans avant, il y a déjà une différence de performance entre le groupe contrôle et celui qui sera atteint de démence : on observe en effet un ralentissement très léger, impossible à détecter en clinique, mais néanmoins significatif même s’il reste dans la norme.Sur près de 4 000 personnes, on a près de 400 malades. On suspectait que l’évolution d’Alzheimer était longue ; elle l’est encore davantage. Vingt ans avant, il y a un début de déclin, un processus pré-démentiel.Mesure de la Fluence Verbale Sémantique : « citez un maximum de noms d’animaux en une minute. » Si la différence est moindre que la première, les intervalles de confiance ne se recoupent pas : elle demeure donc significative. Encore une fois, les performances restent dans la norme très longtemps, et sont inaccessibles à l’investigation clinique. La maladie est ainsi très insidieuse ; les signes qui en indiquent les prémices sont infra-cliniques.Plaintes mnésiques ou cognitives. Auto-évaluation (mémoire, trouver ses mots, concentration, calcul). C’est 7 ans avant le diagnostic de démence que le nombre de plaintes commence à augmenter, étant donné que les troubles cognitifs ont commencé depuis longtemps. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la plainte disparaît – on est alors dans les stades avancés de la maladie, ceux de l’anosognosie. Il s’agit ainsi de l’évolution normale de la métacognition.

III) Introduction au concept de démence

« Démence » vient du latin de-mens, « perte de l’esprit ». Le dément est celui qui a perdu l’esprit.Juvénal, Ier siècle : « Même pire que toutes les déchéances physiques, le vieillard n’a plus toute sa tête… » Il y avait alors moins de vieillards, donc moins de déments.XVIIIe-XIXe : démence comme maladie mentale. Chez Juvénal, la démence est identifiée à la vieillesse. Elle devient une maladie mentale. Usage du terme « démence » dans le langage courant, comme synonyme de « folie », sens qu’il a gardé : « C’est complétement dément ».Esquirol, début XIXe, neurologue : distingue démence des psychoses fonctionnelles. Il la définit comme « une affection cérébrale caractérisée par l’affaiblissement de la sensibilité, de l’intelligence, de la volonté. »Fin XIXe : un pas en arrière, l’autre en avant. La démence est associée à l’âge : la sénilité, la démence, sénile, est considérée comme une conséquence « normale », irréductible du vieillissement, et non comme une maladie spécifique. Cette locution, « démence sénile », est encore utilisée par des non-spécialistes.Début XXe : définition de la schizophrénie par Kraepelin qui va parler de démence précoce pour qualifier cette pathologie, ce qui va avoir pour conséquence l’installation d’une « démence de type sénile » chez un adulte jeune. La notion est aujourd’hui totalement caduque : l’expression ne fait plus allusion à des adultes psychiatriques.

1907 : maladie organique décrite sur le plan clinique et histopathologique par Aloïs Alzheimer, et à laquelle il va donner son nom. Lésions atypiques des tissus.1976 : Katzmann fait le lien entre la « démence sénile » et la maladie d’Alzheimer. Cette dernière survient selon lui toujours après 65 ans, point que l’on a rejeté aujourd’hui.Années 80 : démence survient avant 65 ans. C’est là qu’on parlera de démence précoce. On reprend donc la locution de Kraepelin dans un tout autre contexte.Années 90 à aujourd’hui : toutes les expressions précédentes, ou presque, sont caduques, et aujourd’hui sources de confusion et porteuses de représentations péjoratives. Le dément n’est pas un fou, ni la démence un naufrage sénile, encore moins un mécanisme de défense, un refuge contre la vieillesse et la déchéance. C’est une affection, une maladie cérébrale. La démence ne survient pas obligatoirement après 65 ans. La plupart des cas survient après 90, 95 ans, mais on a des cas exceptionnels à 30, 35 ans.Conception actuelle :

- Démence liée à des affections cérébrales, par opposition aux conséquences normales du vieillissement- Il existe plusieurs types de démence :

Définies sur la base de : Leur symptomatologie (critère clinique) L’examen pathologique des tissus cérébraux (critère physiopathologique)

Les différents formes de démence diffèrent selon : L’étiologie Le pronostic Les facteurs de risque La prise en charge

IV) Le syndrome démentiel

C’est le point commun entre ces différents types de démences.La démence : définitionLa démence n’est pas une maladie, c’est un syndrome.

- Un syndrome est un ensemble de signes cliniques.- Un syndrome n’est pas spécifique à une maladie, un même syndrome pouvant être observé dans

plusieurs maladies.- La maladie fait référence à la fois aux symptômes et à la cause physiopathologique de ces

symptômes.Comment définit-on ce syndrome démentiel ?

- Critères diagnostiques figurant dans le DSM.- DSM : Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux.

1) Présence de déficits cognitifs multiples. Ces déficits doivent inclure : Un trouble mnésique

et au moins l’une des atteintes cognitives suivantes : Aphasie : trouble du langage Apraxie : trouble de la réalisation des gestes en l’absence de troubles moteurs Agnosie : trouble de la reconnaissance (objets, personnes…) en l’absence de troubles

sensoriels Atteinte des fonctions exécutives : trouble des capacités de planification, jugement,

raisonnement abstrait, inhibition des comportements automatiques2) Déclin par rapport à un niveau antérieur3) Déficits suffisamment sévères pour retentir sur les activités, sociales ou professionnelles, de la vie quotidienne4) Les troubles ne doivent pas se manifester seulement au cours d’un épisode confusionnel mais doivent perdurer dans le tempsDifférents critères de diagnostic pour LES démences

- Ces critères sont basés sur des conférences réunissant experts internationaux et aboutissant à un consensus.

- Parfois établir pour la recherche et utiles à la pratique cliniqueEx. : nouveaux critères de maladie d’Alzheimer prodromale (ou pré-dementielle) de Dubois et coll. (2007) : critères de Recherche qui ont vocation à être étendus à la pratique clinique s’ils s’avèrent validés.

- Pour certaines d’entre elles (une minorité) existence de biomarqueurs signant la présence de la maladie causant la démence.

Biomarqueur : molécule biologique (protéine, virus…) mesurable dans le sang, l’urine, le liquide céphalo-rachidien, les tissus organiques, etc., signalant la présence de la maladie.

- Le plus souvent : le diagnostic sera basé sur l’examen clinique exclusivement.La démence : un diagnostic difficile→ À établir

- Performances cognitives faibles chez des personnes peu scolarisées présentant des déficits sensoriels (visuels, auditifs…) et/ou très âgées et/ou d’origine étrangère. La plupart des tests neuropsychologiques ne sont pas adaptés à cette population.

- Notion de retentissement dans la vie quotidienne chez une personne âgée. Une notion arbitraire.→ À ne pas confondre avec deux syndromes fréquents chez le sujet âgé :

- Un syndrome confusionnel dû par exemple à une iatrogénie (interaction médicamenteuse : sédatifs-hypnotiques, benzodiazépines, antiépileptiques, antiparkinsoniens, antiulcéreux, anticholinergiques, corticostéroïdes, antihypertenseurs centraux…) ;

- Un syndrome dépressif s’accompagnant de troubles cognitifs et psycho-affectifs trompeurs, proches de ceux rencontrés dans une démence débutante.

(À tel point qu’on parlait encore récemment de démence pseudo-dépressive, même si l’expression n’est plus d’usage.)Recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé) : la consultation d’annonce.L’annonce d’un diagnostic de démence et de sa cause sous-jacente doit faire l’objet d’une consultation spécifique.

- Il est recommandé d’évaluer : La volonté du patient de connaître le diagnostic ; Sa conscience du trouble.

(Il n’y a pas de recette à l’annonce du diagnostic.)- Il est recommandé d’avoir conscience au préalable de différents éléments de vie du patient, tout

particulièrement ses antécédents, son histoire de vie (situation familiale, activité professionnelle), son réseau d’aides mobilisable, etc. ;

- La personnalité du patient doit être prise en compte, ainsi que ses représentations de la maladie, ses craintes et les éléments contextuels (deuil récents, maladie du conjoint, hospitalisation, comorbidités, etc.) ;

- Le vécu de l’aidant doit être pris en considération ;- Il est recommandé de différer l’annonce du diagnostic si des éléments essentiels de ce prérequis sont

manquants ;- En cas de doute sur le diagnostic, il est recommandé de refaire un bilan à 6 mois.

V) Les démences « secondaires »

Démences « neurochirurgicales »

Ce type peut faire l’objet d’une intervention qui peut, sinon guérir, du moins rétablir partiellement le tableau clinique. Ces démences sont donc « curables ». Ex. :

1) Hydrocéphalie à pression normaleEx. d’une patiente de 74 ans. Depuis 10 mois : troubles de la marche, incontinence, urinaire, troubles cognitifs, troubles de l’humeur → syndrome démentiel.→ Amélioration nette des symptômes après ponction lombaire évacuatrice.

2) Hématome sous-dural chroniqueEx. : homme de 56 ans. Alcoolique chronique, opéré d’un volumineux hématome sous-dural chronique droit. Généralement : bon pronostic. Récidive dans environ 20% des cas.

3) TumeursPronostic différent selon la nature de la tumeur.Méningiome (tumeur bénigne). Localisation accessible par un geste neurochirurgical.Ex. : femme 58 ans, tumeur frontale gauche. Aphasie, trouble de la mémoire, désinhibition comportementale. Opérée. Récupération partielle. Pronostic favorable. Le lobe frontal droit s’est mis à prendre en charge (IRMf) les fonctions du langage par la rééducation.

Démences infectieuses- Prions : maladie de Creutzfeld-Jacob : maladie de la « vache folle ». Virus très actif, se développant

très vite. Cortex ratatiné, texture spongieuse de la matière grise. Dégradation/grabatisation très rapide : 6 mois à un an.

- VIH : 10 à 20% des patients au stade C (SIDA). Il passe par la BHE. Une fois entré dans le système nerveux, il va faire des dégâts irréversibles. Les traitements sont désormais très efficaces (antirétroviraux). Importance décisive du délai de traitement.

- Syphilis (MST) si non traitée.

Démences d’origine toxique, métabolique, endocriniennes

- Alcool. La consommation chronique d’alcool entraîne une forte carence en vitamine B1 responsable des dommages bilatéraux au niveau de l’hypothalamus, et spécifiquement au niveau des corps mamillaires (région clé dans le circuit de la mémoire et de l’émotion).

Tableau clinique :- Syndrome amnésique très marqué : « oubli à mesure », incapacité à apprendre de nouvelles

informations- Syndrome confusionnel/désorientation- Absence de conscience de troubles- Fabulation, faux souvenirs « cherchant à compenser l’amnésie » de manière involontaire : si on

demande aux patients ce qu’ils ont fait aujourd’hui, ils inventent de fausses reconnaissances ; les patients croient reconnaître des personnes qu’ils n’ont jamais vues

- Émoussement affectif- Hypothyroïdie si non-traitée (traitement désormais très facile)

Démences des pathologies inflammatoires

- Sclérose en plaques : maladie neurologique anti-immune, qui se traduit par une poussée inflammatoire importante, se traduisant par une destruction de la myéline

Grâce à l’efficacité accrue des traitements actuels, la sclérose en plaques est devenue une maladie chronique. Traitements devenus de plus en plus efficaces sur l’intensité et la fréquence des poussées inflammatoires.Troubles cognitifs associés et psycho-affectifs persistants.Évolution vers une démence très rare.

- Maladie de Bheçet- Sarcoïdose

Tableau clinique commun : installation de troubles cognitifs + psychiatriques (hallucination, délires, sentiment de persécution).

Démences post-traumatiques

- Démences secondaires : À un traumatisme crânien sévère ayant entraîné des contusions et/ou un coma et/ou hématome À des traumatismes répétés (« démence du boxeur »)

Le tableau clinique peut prendre toutes les formes possibles en fonction des zones traumatiques.

VI) Les démences vasculaires

Témoignage de la fille d’une patiente atteinte d’Alzheimer. Illustration de la progression par paliers de la démence de type AVC :

- Premier AVC : troubles moteurs ;- Second AVC : troubles « mentaux », càd cognitif (mémoire : ne reconnaît plus son mari), troubles de

l’interaction ;Ce témoignage montre par ailleurs la grande souffrance de l’aidant : charge extrêmement lourde ; isolement de l’aidant (jeune femme seule, le reste de la famille s’est détourné – mari, autres enfants). La pathologie touche ainsi et le patient, et la famille.--Le cerveau est un organe fortement vascularisé par un « arbre vasculaire ».Examen : artériographie (ou angiographie) cérébrale. Injection d’un produit de contraste qui va opacifier le sang à partir de l’artère carotidienne.

L’Accident Vasculaire Cérébral se produit dans deux situations :

- Lorsqu’un obstacle (caillot sanguin par exemple) empêche le sang irriguant le cerveau de passer et le prive de son apport vital en oxygène. Entraîne une ischémie ;

- Ou bien par un écoulement de sang excessif (vaisseau sanguin rompu par exemple).

Les démences vasculaire sont de démences consécutives à une maladie cérébro-vasculaire, càd une maladie qui affecte la circulation de sang dans le cerveau.

Présentation clinique hétérogène selon les patients : du fait de lésions vasculaires cérébrales très variées :- En nombre/étendue (1) ;- Dans leur nature (2) ;

Ex. : lésion ischémique : lésion due à la diminution de l’apport en sang dans une région (artère bouchée par ex.) ;

Lésion hémorragique : lésion due à un écoulement de sang excessif en dehors de son circuit naturel (rupture d’un vaisseau par exemple) ;

- Dans leur localisation cérébrale (3).D’où la difficulté de dresser un tableau clinique strict de symptômes. Il y a néanmoins des constantes :

- Utilisation de l’échelle de Fazekas pour juger de l’étendue/sévérité des lésions vasculaires. IRM : séquences FLAIR. Examen radiologique.

C’est essentiellement la substance blanche qui est affectée. Hypersignaux. (1).- Stade 1 : signaux très localisés autour des ventricules ;- Stade 2 : signaux plus diffus ;- Stade 3 : lésions vasculaires extensives.

Différents types de lésions vasculaires cérébrales (2) :- Lacune : toute petite lésion vasculaire ;- Hématome : apparaît comme une tâche blanche ;- Micro-saignements (micro-bleeds) : peuvent être asymptomatiques, donc pas forcément graves ;- Leuco-encéphalopathie extensive : lésions se chevauchant totalement tellement elles sont diffuses.

Différentes localisations (3). Ex. :- AVC occipital gauche : troubles visuels ;- AVC fronto-temporal gauche : aphasie.

Signes pouvant évoquer un AVC :1. Perte de conscience2. Hémiplégie3. Trouble de la vue4. Troubles du langage5. Vertiges rotatoires6. Maux de tête

Présentation clinique hétérogène néanmoins caractérisée par :- Un début (relativement) brusque : le symptôme est là du jour au lendemain ;- Une évolution « en escalier » : dégradation, stabilisation, dégradation, stabilisation.

Ces AVC sont si fréquents qu’il est rare de ne pas trouver d’IRM qui n’en montrent pas la trace !- Environ 10% des démences du sujet âgé.

Alzheimer représente 2/3 des démences. Le dernier 1/3 recouvre toutes les autres démences. Il est dès lors difficile d’estimer leur prévalence : il faudrait des cohortes très importantes de sujets. On a donc des chiffres approximatifs.

- Parfois associés à une maladie d’Alzheimer : on parle de « démence mixte » (on passe alors à 30%) ;- Facteurs de risque :

Âge ; Hypertension artérielle ; Hypercholestérolémie ; Diabète.

Critères diagnostiques actuels : NINCDS-AIREN, 1993, résultat de consensus d’experts.Démence vasculaire probable :

- Facteurs indispensables :

Démence ; Maladie cérébro-vasculaire :

Signes neurologiques focaux (visibles, aigus à l’examen clinique, sans imagerie) à l’examen : perte de motricité, paralysie faciale, perte de sensibilité… ;

Pathologie vasculaire significative en imagerie ; Relation temporelle entre démence et AVC :

Le syndrome démentiel survient dans les 3 mois après un AVC ; La détérioration intellectuelle doit être en « marches d’escalier » et de début brutal.

- Facteurs complémentaires :

Signes cliniques compatibles : Trouble de la marche ; Instabilité et chute ; Trouble urinaire ; Trouble de la déglutition ou dysarthrie (de l’articulation, des gestes moteurs de la parole) ; Modification de la personnalité et/ou de l’humeur :

- Concept de « dépression vasculaire » (Alexopoulos, 1997) ;- Dépression sans antécédents familiaux, non liée à un événement douloureux

particulier, douleur morale moins marquée, absence de sentiment de culpabilité, d’insight… ;

- Aboulie (perte de volonté, de motivation) ;- Déficits cognitifs tels que : ralentissement psychomoteur et anomalies des fonctions

exécutives.

Le diagnostic repose ainsi sur un trépied fondamental :

Diagnostic

↙ ↓ ↘Clinique Évaluation neuropsychiatrique Imagerie

- Notions de terrain vasculaire- Antécédents d’AVC- Examen neurologique

- Ralentissement et trouble des fonctions exécutives (plus accentués que ceux de la mémoire)- Troubles de l’humeur évocateurs d’atteinte vasculaire :

Syndrome dépressif « vasculaire »

Apathie Perte d’intérêt

- IRM (séquences FLAIR)

Les fonctions exécutives recouvrent la planification, l’inhibition des informations non-pertinentes, le jugement, l’abstraction, l’organisation… C’est l’ensemble des processus cognitifs de haut niveau permettant d’adapter et de guider son comportement. Ainsi ici, c’est la recherche en mémoire qui va être affectée, d’où l’importance de cette distinction exécutif/mnésique, caractéristique. Dans Alzheimer, la mémoire est affectée : les souvenirs sont proprement effacés.

VII) Les démences dégénératives

1) Démences dégénératives non-Alzheimer :

1.1 Les démences des pathologies sous-corticales (démence à corps de Lewy et démence de la maladie de Parkinson)

Toutes sont associées à la substance noire du mésencéphale. Noyaux de neurones dopaminergiques, qui vont innerver, afférenter le striatum. Boucles nigro-striatales déterminantes dans la motricité.Accumulation d’une protéine appelée alpha-synucléine (corps de Lewy) à l’intérieur des neurones. Dégénérescence des neurones de la substance noire et des faisceaux nigro-striés. (Pathologies cortico-sous-corticales : défaut de communication région sous-corticale/cortex.) Déficit en dopamine.

- On parle ainsi de deux types de démence : démence à corps de Lewy, et démence de la maladie de Parkinson.

- Supposée être la 2e cause de démence après la maladie d’Alzheimer (≈15% des démences).- Association d’une maladie neurologique donnant des symptômes moteurs de type extrapyramidaux

(on parle de « triade extrapyramidale ») : Hypertonie : rigidité musculaire. En résulte une posture typique, genoux fléchis, buste penché

vers l’avant ; Akinésie : lenteur et rareté du mouvement ; Tremblement au repos, qui va s’altérer dans l’action, s’accentuer dans le stress (versus

tremblements essentiels, continus).- Et de troubles neuropsychiatriques ;

Troubles cognitifs : Troubles de la mémoire :

Recherche stratégique en mémoire à long terme (faibles performances aux épreuves de rappel libre avec bonnes performances aux tâches de reconnaissance) ; trouble de la récupération plutôt que de l’encodage ;

Mémoire de travail (tâches d’empan) ; Troubles des fonctions exécutives :

Fluence verbale (fluence littérale) ; Flexibilité mentale (test du trail making, Wiconsin) : difficulté à alterner ; Inhibition (Stroop test) : difficulté à écarter les informations non-pertinentes ; Planification (Tour de Londres)

Les patients sont ainsi dys-exécutifs plutôt que mnésiques. Déficiences des fonctions visuo-spatiales ; Troubles de l’humeur et de la personnalité :

Symptômes dépressifs ; Rigidité psychologique : souci de contrôle, perfectionnisme, conformisme ; Aboulie (perte d’intérêt, de motivation) ;

Apathie-fatigue : Omniprésente ; Pourrait découler d’une dégénérescence des cellules innervant le muscle cardiaque

(d’où une « bradycardie » permanente que le repos ne résorbe pas)

La démence de corps de Lewy

- Critères de McKeith et coll. (1996, révision 2005) :

1. Présence d’un syndrome démentiel avec : Déficit mnésique pas toujours au premier plan ni constant aux stades précoces, mais devient

évident avec la progression de la maladie ; Déficits attentionnels, fronto-sous-corticaux et visuo-spatiaux au premier plan.

2. Il faut donc les symptômes cardinaux suivants pour un diagnostic de Démence à Corps de Lewy (DCL) probable et 1 symptôme pour un diagnostic de DCL possible :

Évolution cognitive fluctuante avec variations prononcées d’attention et d’éveil ; Hallucinations visuelles récurrentes, typiquement bien racontées et détaillées (souvent des

animaux) ; Syndrome parkinsonien (càd triade extrapyramidale supra) ;

3. Signes en faveur d’une démence à corps de Lewy : Troubles du sommeil paradoxal : les malades « vivent » leurs rêves, crient, chantent, exécutent

toute une série de gestes – troubles dus à un défaut d’inhibition du système moteur ;

Sensibilité sévère aux neuroleptiques (lesquels accroissent encore le déficit en DA), d’où une grabatisation rapide ;

Déficit des transporteurs dopaminergiques dans les noyaux gris centraux en SPECT (« scintigraphie cérébrale ») ou TEP ;

4. Signes compatibles avec une DCL : Chutes répétées ou syncopes ; Perte de conscience transitoire inexpliquée ; Hypertension orthostatique ; Idées délirantes systématisées ; Hallucinations d’autres types ; Dépression ; Relation préservation des structures temporales médiales en imagerie ; Diminution globale de la perfusion en SPECT/PET avec activité occipitale réduite ; Diminution de perfusion en scintigraphie myocardique (MIBG) Activité lente prédominante en EEG avec anomalies temporales transitoires.

Démence de la maladie de Parkinson

Physiologie très proche de celle de la démence à corps de Lewy : accumulation de la protéine alpha-synucléine et dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire. En résulte un défaut d’inervation au niveau du striatum, etc.

Une scintigraphie cérébrale DATSAN avec injection d’un radiotraceur des transporteurs de la dopamine permet de visualiser l’activité métabolique du cerveau.

Traitement pharmacologique : administration de précurseurs de la DA (ex. L-DOPA).

C’est l’évolution clinique qui permet de distinguer la démence de la maladie de Parkinson de la démence à corps de Lewy.

- Démence à corps de Lewy : symptômes moteurs et cognitifs concomitants ;- Démence de la maladie de Parkinson : maladie de Parkinson puis apparition d’une démence après

plusieurs années d’évolution ;- Toutes les personnes souffrant de la maladie de Parkinson n’évoluent pas vers une démence ;- Maladie de Parkinson multiplie par 6 le risque de démence ;- Environ 30% des personnes souffrent de maladie de Parkinson développant une démence ;- La démence de la maladie de Parkinson, lorsqu’elle survient, apparaît après plusieurs années

d’évolution ;- Âge moyen de survenue d’une démence dans la maladie de Parkinson : 72 ans ;- Facteurs de risque de démence chez un malade de Parkinson :

Âge avancé ; Longue durée de la maladie ; Début symétrique ; Présence d’hallucinations ;

« Lune de miel » dans la maladie de Parkinson : au début, les traitements sont très efficaces. De nouvelles thérapies, neurochirurgicales, sont actuellement développées, mais ne peuvent traiter toutes les maladies.

1.2 Dégénérescences lobaires fronto-temporales

Friedrich Nietzsche (1844-1900)

1844 : Naissance à Roecken, près de Leipzig ;1849 : Mort de son père ; atteint de troubles mentaux, incapable de parler, il meurt quelques mois plus tard ;1860-67 : Etudes de théologie et de philologie ; se passionne pour la pensée grecque antique ; excellent musicien ;1868 : Rencontre Richard Wagner ; accident de cheval (trauma crânien ?) ; perte de connaissance ;1869 : Professeur à l’université de Bâle de langue et de littérature grecque ; devient ami de Franz Overbeck, professeur de théologie ;1870 : guerre franco-prussienne ; s’engage comme infirmier volontaire ; attaques de diphtérie et dysenterie ;

1871 : Retour à Leipzig ; rédaction de Naissance de la Tragédie ;1879 : Nouveaux problèmes de santé (violentes migraines) ; cesse son activité d’enseignant ;1880 : genèse de la doctrine de « l’éternel retour », la volonté de puissance, le surhomme ; « Le singe est à l’homme ce que doit être l’homme au surhomme. » Démarre une période d’errance. Ses proches le trouvent déprimé. Lui-même se dit dépressif, sujet à la mélancolie ;1888 : Sils-Maria (Suisse). Sa santé se dégrade à nouveau. Il se sent extrêmement fatigué. Un médecin pose un diagnostic d’ « épuisement nerveux général incurable en partie héréditaire. » Alternance d’états joyeux et dépressifs.1889 : Episode du cheval à Turin ; très affecté, il parlera un long moment à l’animal. Overbeck, alerté par des lettres délirantes ; Nietzsche est dans un état d’ « extrême agitation ». Il chantait et hurlait sans cesse depuis plusieurs jours, prétendant être le successeur de Napoléon pour refonder l’Empire, créer une grande politique. Overbeck décide de le ramener en Allemagne. En gare de Turin, Nietzsche se met à haranguer la foule avec des propos incohérents. À Bâle, interné dans une clinique d’aliénés, où il remercie pour « le bon accueil qui lui est fait ». Il s’identifie aux figures mystiques et mythiques de Dionysos et du Christ. Parle constamment, chante beaucoup, se rappelle constamment ses compositions musicales, ses poèmes. Hyperactivité, agitation constante. « Pendant quelques temps, il sera capable de tenir des conversations, mais celles-ci sont stéréotypées et il ne semble capable que d’évoquer certains souvenirs. »1892 : Au bout de quelques années, sombre dans un silence presque complet et définitif. Végétatif, prostré, mutique. Il sera soigné par sa mère et sa sœur.1900 : Il meurt à l’âge de 56 ans.

Vie énigmatique. Avant ces épisodes délirants, on ne lui connaissait pas ce type de comportement. Beaucoup d’hypothèses pour l’expliquer :

- Neuro-syphilis : traverse la barrière hémato-encéphalique, et crée une forme de démence (aujourd’hui disparu) ;

- Dépression mélancolique ; bipolarité ;- Tumeur au cerveau ;

L’hypothèse de la démence fronto-temporale :- Trauma crânien (facteur de risque) ;- Antécédent chez son père ;- Présence dépressive précédant les modifications comportementales ;- Migraines ;- Survenue des troubles entre 40 et 50 ans ;- Troubles du comportement : agitation, désinhibition, perte des convenances sociales, idées délirantes ;- Perte d’insight ;- Comportement stéréotypés ;- Stade terminal : mutisme, inertie.

Tableau dépressif : pas de souffrance morale, mais tristesse, détachement. D’où la confusion et la difficulté diagnostique, le patient étant souvent orienté en psychiatrie plutôt qu’en neurologie.

IRM : très importante atrophie frontale et temporale (dégénérescence).Scintigraphie : les zones postérieures sont actives ; les zones antérieures sont hypo-actives. Ces arguments d’imagerie vont venir conforter notre diagnostic. Les sillons creusés sont très importants, marqueurs d’une dégénérescence.

Grande pluralité des lésions : physiopathologie très complexe- Anomalie de la protéine tau, qui constitue les microtubules des neurones. En mutant, elle va se

désagréger à l’intérieur du neurone, et créer un taupathie ;- Anomalie de la protéine ubiquité, essentielle dans le fonctionnement cellulaire : marque d’autres

protéines devant être éliminées dans le protéasome, sorte de « poubelle cellulaire ». Elles s’accumulent et créent certaines lésions.

10 à 20% des démences.

Démence la plus fréquente chez les sujets de moins de 60 ans : « démence du jeune homme », apparition entre 45 et 60 ans.

Fréquence chute au-delà de 70 ans.

Génétique :- 40 à 50% des patients ont une histoire familiale de démence ;- 20% seraient héréditaires (transmission systématique générationnelle de la maladie) ;- Identification de mutations au niveau de 5 gènes.

Facteurs de risque connus (il y en a sans doute beaucoup plus) :- Trauma crânien : risque multiplié par 3,3 ;- Maladie thyroïdienne (influence sur la protéine tau).

3 formes cliniques (dégénérescences)- Variant frontal, comportemental :

Démence fronto-temporale ou DFT ; Forme classique, la plus fréquente ; Troubles du comportement au premier plan (c’est une démence du comportement, et non de la

cognition)- Aphasie progressive primaire (APP) :

Apparition progressive d’un trouble du langage, isolé dans un premier temps ; Sans trouble du comportement au début ;

- Démence sémantique : Trouble de la reconnaissance des objets et visages en l’absence de troubles perceptuel ; Troubles du comportement sévères.

Variant frontal (DFT)

- Profil clinique : modification du caractère et conduites sociales perturbées sont les signes cliniques dominants, initialement et tout au long de l’évolution. Il en résulte que le patient arrive très souvent d’abord en psychiatrie : errance diagnostique fréquente.

- Signes cliniques cardinaux : Début insidieux et aggravation progressive ; Déclin précoce des interactions sociales (manque de tact, conduites inappropriées voire

délictueuses) ; Déficit précoce de la régulation des conduites personnelles ; Environnement affectif précoce : indifférence à l’entourage, manque d’empathie, présentation

dépressive sans réelle souffrance morale ; Perte d’insight : le patient n’a pas conscience de ses troubles, ni de leur retentissement.

En résulte que les patients sont très opposants au traitement. Le patient ne réalise pas ce qui lui arrive, ni en quoi son comportement est déplacé. Familles désarçonnées, désespérées au moment de l’arrivée en consultation : elles ne reconnaissent pas leur proche.

- Troubles du comportement : Trouble de l’hygiène personnelle ; Rigidité mentale, inflexibilité ; Distractibilité et impersistance ; Hyperoralité et changements des goûts alimentaires ; Comportements stéréotypés ; Comportement d’utilisation (ex. : saisir systématiquement une bouteille d’eau devant soi ;

relève d’un manque d’inhibition) ;- Langage :

Aspontanéité, « économie » de parole (diminution de la fluence verbale) ; Propos stéréotypés ; Écholalie ; Persévérations ; Mutisme ;

- Diagnostic : Repose essentiellement sur l’examen clinique et l’anamnèse (patients arrivant tardivement :

démence évoluée) ; Examens complémentaires :

Neuropsychologie :

Déficits significatifs des tests « exécutifs » (planification, flexibilité cognitive, inhibition) ;

En l’absence d’amnésie franche, ou déficit visuo-spatial sévère Imagerie cérébrale : anomalies prédominantes dans les régions frontales ou temporales

antérieures (IRM, SPECT) ;- Critères diagnostiques du variant frontal (Rascovsky et al., 2011 ; anciennement Neary, 1998, encore

parfois présents).

Variant frontal de la DLFJ possible : 3 des symptômes suivants doivent être présents, de façon persistante ou récurrente, et/ou occasionnelle :

A. Désinhibition comportementale précoce (au moins un des signes suivants) :A1. Comportement social inapproprié ;A2 Perte de convenance sociale, des « bonnes manières » ;A3 Actes impulsifs, manquant de tact ;

B. Apathie ou inertie précoceB1 ApathieB2 Inertie

C. Perte précoce de l’empathie ou de la sympathieC1 Réponse diminuée aux besoins et sentiments des autresC2 Diminution de la sociabilité, des relations interpersonnelles, froideur

D. Comportements compulsifs/ritualisés, persévératifs, stéréotypés précocesD1 Simple mouvement répétitifD2 Comportements ritualisés ou compulsifs complexesD3 Propos stéréotypés

E. Hyperoralité et changements alimentairesE1 Changement de goûts alimentairesE2 Gloutonnerie (binge eating), surconsommation d’alcool ou de cigarettesE3 Exploration orale ou consommation de non-comestibles

F. Profil neuropsychologiqueF1 Déficits des fonctions exécutivesF2 Préservation relative de la mémoire épisodiqueF3 Préservation relative des fonctions visuo-spatiales

Variant frontal de la DLFT (ou DFT) probable : tous les signes suivants doivent être présents :A. Critères de DFT possiblesB. Déclin fonctionnel significatif, rapporté par l’aidant ou mis en évidence par la CDR ou autre échelle

d’activitésC. Résultats d’imagerie compatibles avec un variant frontal DFT (l’un ou l’autre)

C1 Atrophie frontale et/ou temporale antérieure au scanner ou IRMC2 Hypométabolisme frontal et/ou temporal antérieur au SPECT ou PET

Critères d’exclusion :- Les déficits sont mieux expliqués par une autre pathologie non-dégénérative ou médicale ;- Les modifications comportementales sont mieux expliquées par un trouble psychiatrique.

S’agit-il de patients psychiatriques dont les troubles s’aggravent ? Importance de ce diagnostic différentiel.

Aphasie progressive primaire (2e forme de DLFT)

- Début insidieux- Trouble dominant le tableau clinique : trouble du langage caractérisé par des difficultés d’accéder aux

mots, un « manque du mot » manifeste dans le discours spontané du patient (lenteur du débit verbal, utilisation de périphrases, néologismes…)

- Inaugure la maladie et reste isolé environ 2 ans (caractéristique : trouble du langage isolé pendant 2 ans)

- Apparition progressive- Le patient a conscience de son trouble, s’en plaint, reste autonome très longtemps- Il n’y a aucune désorientation, ni trouble de la mémoire (sauf matériel verbal), pas de trouble visuo-

spatial, pas d’apraxie sauf bucco-faciale- Évolue souvent vers un tableau de type « fronto-comportemental »

Critères de diagnostic d’aphasie progressive primaire (Gordo-Tempini et coll., 2011)1. La plainte dominante du patient est une difficulté de langage2. Les troubles sont la cause principale du handicap dans les activités de vie quotidienne3. L’aphasie est le symptôme prédominant au début et dans la phase initiale de la maladie

Démence sémantique (3e forme de DLFT)

- Début insidieux et évolution progressive- Déficit dominant le tableau clinique : altération progressive de la mémoire sémantique :

Perte progressive des connaissances, de la compréhension du sens des mots, de l’identité des personnes et des objets

Manifeste dans le discours spontané (discours peu informatif, « vide », hésitations dans l’utilisation des mots, paraphasies sémantiques…) ou bien dans des épreuves sémantiques (un hérisson, est-ce un végétal ou un animal ?), épreuves de reconnaissances de visages célèbres. (C’est le cas également des visages de ceux qui les entourent.)

Dominent dès le début et tout au long de l’évolution de la maladie Les autres aspects du langage (en particulier les fonctions d’articulation et de production) sont

préservés Les autres types de mémoire, comme la mémoire épisodique (souvenirs autobiographiques)

sont bien préservés au début de la maladie Souvent suivi/accompagné de troubles du comportement sévères

Critères de diagnostic de la démence sémantique (Neary, 1990)

A. Début insidieux et progressif (On pensera sinon à un autre type de lésion, de type vasculaire)B. Trouble du langage caractérisé par :

1. Langage spontané fluent, vide2. Perte du sens des mots (objectivé par un trouble des dénominations et de la compréhension)3. Paraphasies sémantiques

C. Trouble gnosique caractérisé par :1. Une prosopagnosie : trouble de la reconnaissance des visages familiers2. Une agnosie associative : trouble de la reconnaissance de l’identité des objets (D’où

l’impression de voir ces objets pour la première fois. Ex. d’une patiente qui ne pouvait pas dénommer une montre, n’en connaissait pas la fonction, assurait n’en avoir jamais vu – alors que les autres fonctions cognitives (orientation, etc.) étaient bonnes.)

D. Répétition de mots isolés et lecture à haute voix préservées

2) Maladie d’Alzheimer

Témoignage d’un pharmacien à la retraite de 65 ans : pertes de mémoire transitoires, moments de confusion. Annonce du diagnostic, et réalisation du caractère inéluctable de la maladie. Si l’on ne connaît plus son passé, continue-t-on à être quelqu’un ?

« La maladie du siècle »En 1901, Aloïsus Alzheimer, un neurologue allemand, décrit ce qui deviendra le premier cas de la

maladie qui portera son nom, Augusta Deter, 50 ans. Tableau clinique incluant altérations cognitives généralisées, troubles du langage, confusion, délire de jalousie (à l’égard de son mari, dont elle était persuadée qu’il la trompait). À sa mort, son autopsie permettra la 1ère description des lésions cérébrales qui « démontreront » la maladie.

Rita Hayworth, actrice 1918-1987Une des plus grandes icônes du cinéma de l’après-guerre ; en 1978, à 60 ans, un médecin lui

diagnostique une maladie d’Alzheimer. S’ensuit une prise de conscience collective. Grand retentissement médiatique : c’est la 1ère grande personnalité à déclarer publiquement sa maladie. C’est une star mondiale, elle est jeune (60 ans). Elle va être la victime de préjugés dus à un manque de connaissances : à partir de 1962, il lui est de plus en plus difficile d’assurer les rôles qui lui sont proposés. On attribue ses pertes de mémoire et son épuisement à sa vie décousue et à l’alcool.

Sa fille, la princesse Yasmin Aga Khan : « le naufrage de ma mère a bouleversé ma vie. » Elle se consacre entièrement à sa mère.

Création de la fondation Rita Hayworth consacrée à la recherche sur la maladie d’Alzheimer et au soutien des familles. L’investissement dans la recherche par le gouvernement américain passe de 150 millions de $ à 650 millions.

Première cause de démence : 2/3 des démences.

Prévalence de la maladie en France :- 800 000 personnes- 10% des personnes de 65 ans et +

« Fléau moderne », « fléau épidémiologique », « un des problèmes majeurs de santé publique », « maladie du siècle »

Déclarée « priorité nationale » : plan Alzheimer 2008-2012 (cours jusqu’à mars 2013). Financement de recherches, initiatives de soutiens aux familles. Mais après ?...

2/5 de la population ont une personne dans leur entourage souffrant de maladie d’Alzheimer.

Enquête de l’INPES (Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé) 2010 : 59% des personnes interrogées déclarent craindre de développer la maladie d’Alzheimer. C’est la 3e maladie crainte en population générale, après le cancer et les accidents de la vie courante.

Aujourd’hui : 800 000 cas en France. Prédiction pour 2010 : 1 270 000 cas. L’âge est le facteur de risque prépondérant.

Touche principalement les personnes de + de 65 ans.Âge moyen de diagnostic : 77 ans (les troubles commencent bien avant !)

- Formes précoces (avant 65 ans minoritaires : 5%)- Rareté des formes héréditaires : moins de 1% (ces formes sont très précoces : 30-40 ans)

(Toutes les autres formes ne sont pas génétiques, même s’il y a des facteurs de risque génétiques.)

Facteurs de risque

- Âge : Augmente avec l’âge :

65 à 69 : 1,5% (prévalence) 80 ans et + : environ 20%

- Sexe féminin (facteur contesté aujourd’hui, où on ne le retrouve plus : peut-être était-ce le bas niveau scolaire des femmes des générations précédentes, et donc le manque de stimulation intellectuel, qui jouait)

- Bas niveau d’étude- Allèle epsilon 4 du gène de l’apolipoprotéine E (« apo E ») : incidence + importante, terrain génétique- Facteurs de risque vasculaires (hypertension, antécédent d’AVC, diabète, cholestérol…)- Isolement social (manque de stimulation)

Physiopathologie

2 lésions caractéristiques :

- Les dépôts amyloïdes : agrégation du peptide amyloïde beta à l’extérieur et autour des neurones→ Formation de plaques « séniles » et « amyloïdes »

- Les dégénérescences neurofibrillaires (DNF) : accumulation intraneuronale de fibrilles formées de paires de filaments en hélice composés de protéine tau

→ Désorganisation de la structure interne des neurones

Ces lésions sont cependant présentes chez toute personne âgée ; c’est leur association et leur accumulation qui va provoquer Alzheimer.

Conséquence :- Raréfaction neuronale touchant en particulier les neurones produisant l’acétylcholine- Diminution des connexions synaptiques- Atrophie corticale- Diminution du taux d’Ach dans les synapses (Les médicaments actuels ciblent ce symptôme : on

traite une conséquence, pas la cause)

IRM : sillons très creusés, LCR important.

L’hippocampe : structure clé de la mémoirePrésente dès le début de la maladie des lésions amyloïdes ; atrophie hippocampique présente dès le

stade initial de la maladie

Progression des lésions- Régions péri-hippocampique et hippocampique- Régions associatives (temporales, pariétales, frontales…)- Aires primaires associatives (visuelles, auditives, motrices et somesthésiques)

Test des codes de Wechsler : symptômes très antérieurs au diagnostic

Diagnostic :

- Un interrogatoire attentif de la personne et de ses proches- Des tests neuropsychologiques- Un bilan pour écarter d’autres maladies et aider à affiner le diagnostic

Pris de sang IRM ou scanner cérébral

Il n’y a pas aujourd’hui de biomarqueur spécifique entièrement fiable de la maladie.

Conscience des troubles :

- Conscience des troubles au début de la maladie : Plainte subjective, à l’entourage, au médecin traitant, concernant les oublis dans la vie

quotidienne, moments de confusion dans le temps, difficultés pour trouver ses mots- Alternances de phases de conscience des troubles et de déni, banalisation, minimisation des troubles- Anosognosie : perte de métacognition, capacité à analyser ses propres troubles

Graphiques : échelle de plaintes cognitives & symptomatologie dépressive (CES-D) chez les pré-Alzheimer.

Les troubles de la mémoire :

- Trouble de la mémoire épisodique : la mémoire des souvenirs vécus personnellement, indexés dans un contexte spatio-temporel

Considéré comme le symptôme cardinal sous-tendu par les lésions précoces au niveau de l’hippocampe, empêchant la mémorisation de nouveaux souvenirs.

- Au second plan : déficit de la mémoire sémantique : la mémoire des connaissances- Mémoire procédurale : la mémoire des habiletés motrices, gestes habituels, automatiques (marcher,

danser, faire du vélo, chanter une chanson, jouer d’un instrument…)Préservée dans les stades débutants (en effet, les cortex moteurs postérieurs sont les derniers touchés)

Les troubles du langage :

- Difficultés d’accès aux représentations lexicales : manque du mot, trouble de la dénomination- Ralentissement du débit verbal- Dégradation de l’écriture (test du MMS, qui inclut l’écriture d’une phrase)

Mieux préservés :- Lecture- Capacités articulatoires (→bonnes capacités de répétition)

Les autres troubles cognitifs :

- Troubles de l’attention (attention sélective, attention soutenue)- Troubles des fonctions exécutives (planification, flexibilité, inhibition…)- Troubles de l’orientation spatio-temporelle (→constance d’un état confusionnelle, source d’angoisse)- Avec l’avancée de la maladie :

Troubles praxiques Troubles gnosiques

→ Maladie de la cognition

Les troubles psycho-comportementaux, ou Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Démences (SCPD)

C’est cet aspect qui va poser problème à la famille, rendre difficile la prise en charge à domicile, et inciter au placement en institution.

- Les troubles cognitifs avec les troubles du comportement font la gravité de la maladie- Diffèrent d’un patient à l’autre, mais ont des caractéristiques communes :

Sont fréquents Signalent le plus souvent une rupture par rapport au fonctionnement antérieur du patient. (Ils

marquent l’entrée dans un stade sévère, avancé de la maladie.) Sont souvent fluctuants. Ils peuvent apparaître pendant une certaine période, puis

disparaître et être remplacés par d’autres. Ils évoluent. Sont souvent associés.

Fréquence des SCPD

- 84% des patients au stade léger de démence de type Alzheimer (score au MMSE entre 21 et 30) présentent un trouble du comportement ;

- 92,5% des patients au stade modéré (score au MMSE entre 11 et 20).

Nature des SCPD

ÉvolutionStade léger Stade modéré

Apathie, manque d’intérêt 47,9 63,5Dépression 36,9 42,7Anxiété 44,3 46,3Agitation, comportement d’opposition (refus de soin, de s’alimenter, d’assurer son hygiène, cris répétitifs)

32,8 44,3

Instabilité, agressivité verbale ou physique 28,3 25,0Comportements moteurs aberrants (déambulations, stéréotypies comportementales, activités répétitives)

14,7 29,8

Idées délirantes : ses thèmes les plus fréquents sont la persécution (vol, préjudice), la non-identification (délire de la présence d’un imposteur ou de sosies), l’abandon, la jalousie)Modification de l’appétit et des comportements alimentaires (patients maigrissent très souvent)Troubles du sommeil, inversion du cycle nycthéméralDésinhibition, attitudes sexuelles incongrues, comportement impudique ou ambivalentHallucinations

Euphorie

Il est très important de repérer ces troubles comme tels afin de pouvoir l’expliquer aux familles.

Traitement des troubles cognitifs démentiels

Dans la maladie d’Alzheimer

Traitements pharmacologiques

- Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, enzyme de dégradation de l’acétylcholine (Ach) : Aricept (1 prise/j, 2 dosages) Exelon (2 prises/j, 4 dosages) Reminyl (2 prises/j, 3 dosages)

Ces trois médicaments entraînent une hausse du taux synaptique d’Ach, et avec elle, de celle de la communication synaptique. Leur efficacité est modérée, mais réelle. Une polémique récente (2011) quant à leur inutilité a été essentiellement induite dans l’objectif d’amener à leur déremboursement. Leur effets sont avérés, même s’ils n’empêchent pas la dégradation, mais ne font que l’atténuer, ainsi que les troubles du comportement.

- Les glutamatergiques : Mémantine, utilisée en bithérapie dans les stades modérés à sévères : Ebixa (2 prises/j, 1 dosage)

Pistes de recherche

- Immunothérapie : injection (passive) ou production (active) d’anticorps amyloïdes- Résultats sur un modèle de souris transgéniques (souris mutées pour le gène codant pour le peptide

amyloïde et qui vont sur-exprimer celui-ci) : chez celles-ci, on observe une destruction des plaques amyloïdes

- Essais thérapeutiques internationaux en cours chez l’humain Déception : pas d’effet ; effets secondaires, parfois grave (cas d’encéphalopathie à Bordeaux).

Cette non-reproductibilité chez l’humain est encore incomprise.- Pexarotel, anti-cancéreux, diminue le déclin cognitif chez les malades. Encore à l’état d’essai.

Les traitements non-pharmacologiques

- Grande variété de prises en charge proposées aux patients ambulatoires- Structure type : accueil de jour, hôpitaux de jour, cabinets d’orthophonie, consultations mémoire- Pas ou peu de preuve de leur efficacité

- La stimulation cognitive :

Technique la plus couramment utilisée Réalisation d’exercice ciblant différentes fonctions ou processus cognitifs :

Mémoire autobiographique Mémoire sémantique Observation spatio-temporelle Compréhension orale, écrite Fluence verbale…

Dimension du groupe (6 à 10 patients)

- La thérapie par « réminiscence »Énonciation de souvenirs autobiographiques, distincts des autres, avec des statuts mnésiques distincts ; souvenirs sémantisés, moins touchés car stockés dans une zone (frontale) moins touchée par la maladie. La réminiscence consoliderait le sentiment d’identité des patients. Exemple d’organisation des séances :

Séance n°1 : raconter par écrit une naissance (date, lieu, noms des personnes présentes, âge, émotions…). Rapporter des photos, faire-part, objets en tous genres…

Séance n°2 : raconter un jour de rentrée, etc. Séance n°3 : raconter des vacances, etc.

- La musicothérapieS’appuie sur les qualités non-verbales de la musique ; pôles productifs et réceptifs, etc.

- Stimulation multisensorielle de SnoezelenÀ l’origine, destinée à la stimulation d’enfants psychotiques avec retard mental.

Dans la démence vasculaire

- Pas de traitement spécifique des troubles cognitifs- Contrôle des comorbidités cardio-vasculaires (anticoagulants, antihypertenseurs, vascularisation,

antidiabétiques, etc.)

Dans la démence à corps de Lewy

- Bonne réponse des inhibiteurs de la cholinestérase ayant une indication dans la maladie d’Alzheimer. Aricept, Exelon, Reminyl

Dans la démence parkinsonienne

- Médicaments antiparkinsoniens dans le traitement des symptômes moteurs- Troubles cognitifs : inhibiteurs de la cholinestérase a montré une certaine efficacité

Exelon (2 prises/j, 4 dosages)

Dans les DLFT

- Certains neuroleptiques contre les troubles du comportement (correctement dosés)- Hors « autorisation de mise sur le marché » en France : Trazodone (antidépresseur inhibiteur de la

recapture de la sérotonine) dans les troubles du comportement

Vignettes cliniques : correction

- Vignette n°1 : dame dont le mari est atteint d’Alzheimer : symptômes fréquents de la maladie- Vignette n°2 : mère de 69 ans, atteinte d’Alzheimer : troubles de la mémoire tels qu’elle est incapable

de se souvenir d’une minute à l’autre de ce qu’on lui a dit- Vignette n°3 : époux souffrant de Démence Fronto-Temporale : (2) (sa désinhibition) est un

symptôme de sa maladie- Vignette n°4 : patient de 59 ans admis sur demande de la famille ; antécédent maniaque (vieux de 20

ans) ; comportement désinhibé, déambulations, interpellations, hyperoralité (aliments exclusivement de couleur blanche)), déprime : démence fronto-temporale la plus probable malgré le manque d’éléments (les troubles du comportement sont spécifiques)

- Vignette n°5 : épouse de 68 ans : depuis son AVC, elle a beaucoup changé ; pertes cognitives ; toujours triste ; anhédonie (se désintéresse de ses fleurs, de ses enfants & petits-enfants) : (1) conséquence ni plus ni moins de l’AVC : Syndrome de Dépression Vasculaire, inhérent à cette pathologie ; pseudo-dépression typique. Elle n’en souffre pas nécessairement ; ça n’est pas forcément une souffrance morale.

Bibliographie

- Actualité sur les démences : aspects cliniques et neuropsychologiques, Éditions Solal- Les démences, Éditions Med-Line- Les démences du sujet âgé, Éditions John Libbey

- Maladie d’Alzheimer   : enjeux scientifiques, médicaux, et sociétaux, Éditions Inserm - Neuropsychologie de la maladie de Parkinson et des syndromes apparentés, Éditions Masson